CHAPITRE Y

Lésions trophiques des organes des sens.

A. Lésions de l’œil.

Sommaire : a. Notions anatomiques et physiologiques. — Expériences relatives au nerf sympathique, au trijumeau. — Du nerf optique et de ses lésions.

Les lésions trophiques qui peuvent affecter l’organe de la vision doivent être divisées, au point de vue de leur exposition, en deux catégories, suivant qu’elles trouvent leur origine dans la partie centrale ou dans la périphérie du système nerveux.

Avant d’entrer dans cette étude, nous allons jeter un regard rapide sur la physiologie des nerfs de l’œil, et surtout sur l’influence qu’ils exercent dans les phénomènes de la nutrition.

Nous passons soùs silence ce qui a trait, dans le même ordre d’idées, aux parties des centres encéphaliques d’où naissent ces nerfs. Les notions acquises jusqu’ici ne nous paraissent pas suffisamment confirmées ; de même les nerfs moteurs, 3*, 4", 6° paires, n’ont pas lieu de nous arrêter. On ne connaît rien de particulier sur leur compte ; on ignore si des troubles trophiques succèdent à leur paralysie.

Les nerfs qui président véritablement à la nutrition de l’appareil visuel sont le grand sympathique et le trifacial. La part qui revient à chacun d’eux a été différemment établie suivant les époques et d’après les auteurs.

Arnozan. 21

Expériences relatives au grand sympathique. — Le grand sympathique tient sous sa dépendance la circulation du globe oculaire, mais non pas exclusivement, comme nous le verrons plus loin. La section ou la paralysie de ce nerf détermine des troubles congestifs oculo-pupillaires, bien étudiés par Pourtour du Petit, Dupuy d’Alfort, Breschet, Cl. Bernard, Brown-Séquard. Ils consistent en myosis, rétraction du globe oculaire, diminution de la fente palpébrale, dilatation de tous les vaisseaux de l’oeil et de la moitié correspondante de la tête; rougeur du sang; abaissement de la pression artérielle ; augmentation de la température du côté opéré ; exagération de la sensibilité; persistance des mouvements réflexes.

Il ne faudrait pas croire que ces troubles peuvent durer indéfiniment ; au bout de quelques semaines, il s’établit une certaine suppléance ; toutefois, celle-ci n’est pas absolue. Les troubles de congestion peuvent disparaître, mais le myosis persiste, ainsi que M. le professeur Panas l’a signalé le premier.

L’excitation électrique ou mécanique du sympathique produit des effets inverses (vaso-constricteurs). Elle fait remonter la pression artérielle et la tension intra-oculaire, soit par gêne de la circulation veineuse (Adamück), soit par augmentation de la sécrétion (von Hippel) ; ces phénomènes restent limités au côté sur lequel on opère.

Jusqu’à Sinitzin (1) on avait donné la prépondérance au grand sympathique dans les phénomènes de nutrition de l’oeil. Cet auteur a démontré, au moyen de blessures de la cornée sur des animaux dont le cordon du grand sympathique avait été coupé, que cette section préalable a une influence préservatrice sur le développement de l’inflam-

(1) Sinitzin. Centralblatt, 1871, p. 161 et suiv.

mation, et que la section, après le développement de l'inflammation, modère celle-ci; d’où il conclut, sans rien présumer davantage, qu’il faut attribuer au grand sympathique et au ganglion cervical supérieur des propriétés trophiques.

Tchisstosserdoff , dans un travail plus récent, n’admet pas ces résultats; il les trouve basés sur des observations fausses.

Expériences relatives au trijumeau. — A la suite de la section du trijumeau, Magendie reconnut le premier un ensemble de phénomènes, qu’il désigna sous le nom d’oculo-nutritifs.

On connaît suffisamment les intéressantes leçons et les expériences de Cl. Bernard sur ce sujet ; il a fait ressortir toute l’importance du ganglion de Gasser au point de vue du rôle trophique. Il a bien vu que la section du sympathique cervical, faite en même temps que celle du trijumeau, s’oppose au développement des troubles oculaires.

Ceux-ci sont primitifs ou consécutifs. Parmi les premiers, l’insensibilité au toucher, l’absence de clignement, le trouble cornéen, l’ophthalmie, l’étroitesse de la pupille sont les plus remarquables ; les seconds commencent 36 ou 48 heures après l’opération : ramollissement de la cornée, destruction, fonte, perforation, évacuation et atrophie de l’œii, rougeur de la conjonctive, chémosis; myosis plus considérable que celui produit par la section du sympathique ; abaissement de la température; aucune douleur.

Donders et Snellen ont attribué ces troubles à l’absence declignement, ou à l’action despoussières. MaisCl. Bernard

If leur a objecté que ces lésions devraient aussi avoir lieu dans la paralysie du facial; or, il n’en est jamais ainsi. L illustre physiologiste en conclut que la 5e paire, a^tane

influence directe sur la nutrition de l’œil. Tchisstosserdoff attribue ces lésions à la perte d’humidité de la cornée, et à l’absence de protection du globe oculaire. Il a vu toutes les lésions classiques de la section des trijumeaux se produire après l’arrachement de la glande lacrymale, tout en . ayant soin de tenir les paupières ouvertes.

Schiff et Meissner arrivent isolément à trouver que les lésions oculaires sont produites par la blessure du ganglion de Gasser, ou par celle de la partie interne de la branche ophthalmique de Willis.

La cinquième paire a une influence énorme sur la nutrition de l’œil; influence bien plus considérable que celle du grand sympathique. Cette influence est également la même pour ce qui a trait à la tension intra-oculaire. Mais ce qu’il y a de plus -ntéréressaut encore, c’est que l’excitation d’un seul nerf détermine l’augmentation de tension dans les deux yeux à la fois, c’est tout le mécanisme de l’ophthalmie sympathique. Ces résultats, que fournit l’expérimentation sur les animaux, sont confirmés par une observation de Hirschberg (1) ; une paralysie des 2e, 3°, 6e paires droites, sans lésions du sympathique, et avant qu’il y eût des troubles nutritifs, a produit une hypotonie très considérable dans l’œil du côté malade.

La section du grand sympathique et l’atropinisation ne modifient pas cette augmentation de pression intra-oculaire que provoque l’excitation de la 5° paire.

On peut légitimement conclure de là que l’augmentation de pression est sans rapport avec l’augmentation de sécrétion. Le trouble consiste uniquement en une augmentation de la circulation. Aussi Von Hippel (2) etGrünhagen admet-

(1) Hirschberg. Centralblatt, 1875, n° 6, p. 82.

(2) Hippel. Arch. fur ophthalm., 1. XIII, lor fasc., 49-64.

tent-ils l’existence de fibres vaso-dilatatrices dans les trijumeaux. D’après des expériences de M. Bacchi. l’excitation (sur la branche de Willis) n’agit que par l’intermédiaire du grand sympathique ; après la section de celui-ci l’effet ne se produit plus.

M. Laborde a modifié le procédé de section de la 5° paire qu’employait Cl. Bernard; il attaque le nerf par la base du crâne par une opération qui lui est propre, et il parvient à utiliser des sections partielles qui amènent des troubles de la cornée, également partiels, bornés à la zone d’insensibilité obtenue à la suite de la section.

L’évolution de l’altération trophique offre trois périodes : phase prodromique, phase d’état, phase de réparation. L’auteur, qui place ses animaux opérés dans des conditions telles que les traumatismes, favorisés par l’insensibilité cornéenne, ne peuvent être invoqués, démontre que c’est bien la section nerveuse qui est la cause originelle, essentielle, de l’altération trophique, et non pas, comme on l’a prétendu, les conditioos indiquées par Snellen.

En outre, M. Ranvier a démontré à la Société de biologie (1879) que les sections partielles des nerfs de la cornée faites en pratiquant une incision courbe parallèle à une partie de sa circonférence ne déterminaient de lésions que dans le secteur correspondant à l’incision.

Du nerf optique et de ses lésions. — Nous voulons faire une remarque toute spéciale pour ce qui concerne le nerf optique.

Ce tronc nerveux a de telles connexions avec les hémisphères cérébraux et l'appareil mésocéphalique, que beaucoup d auteurs le considèrent à part des autres nerfs. On a beaucoup discuté, et l’on discute encore au sujet de sa structure : les uns ne veulent y voir qu’un prolongement.

une expansion de la masse de l’hémisphère; les autres s’efforcent de le rattacher au t3^pe général des nerfs crâniens. En fait, il y a beaucoup de bonnes raisons pour et contre l’une et l’autre opinion, quand on se borne aux considérations anatomiques. Mais sur le terrain de l’interprétation clinique, les arguments sont plus nombreux en faveur de la première hypothèse. Nous voyons fréquemment, en effet, le nerf optique participer, d’une façon immédiate et primitive, aux lésions encéphaliques, soit au point de vue fonctionnel, soit au point de vue des lésions matérielles. Dans certains cas même, ces troubles, ces lésions de nerfs optiques servent à établir le diagnostic des affections centrales.

D’autre part, il lui arrive souvent de subir pour son propre compte, tout comme le ferait telle ou telle partie de l’hémisphère, des altérations de nutrition, sans que d’autres parties du cerveau paraissent atteintes.

Que de fois, en effet, une atrophie du nerf optique, parfaitement constatée à l’ophthalmoscope, se développe sans que, plus tard, à l’autopsie, on trouve trace de lésion au delà du chiasma ? Il faut souvent des années pour que l’atrophie remonte jusqu’aux origines apparentes du nerf, et cependant, il ne reste, pour ainsi dire, plus alors qu’un cordon fibreux dont les éléments nerveux et les vaisseaux ont presque complètement disparu.

Voilà pourquoi nous n’insisterons pas sur les atrophies du nerf optique et de son expansion, la rétine, bien que dans la pathologie du cerveau et de l’œil, cette lésion soit tout à fait fréquente. Elles constituent des lésions individuelles, souvent absolument seules, et quand elles sont contemporaines de celles des centres, elles marchent de pair avec celles-ci, ou quelquefois même les précèdent et les annoncent. Telles sont : l’atrophie grise des papilles,

liées aux affections tabétiques ; l’atrophie blanche, qui se rattache à différentes manifestations morbides intraencéphaliques.

b. — Lésions oculaires dans les maladies de l'encéphale.

En dehors des lésions atrophiques du nerf optique, les troubles de nutrition que peuvent déterminer dans l’œil les maladies de Y axe encéphalo-médullaire lui-mème, sont relativement assez rares.

Pour ce qui a trait aux lésions trophiques nées sous l’influence de maladies de l’encéphale, nous trouvons à peine, ça et là, quelques observations.

De Graefe (1) signale des ulcérations de la cornée dans V encéphalite des enfants. L’affection débute par de la photophobie, du larmoiement, un trouble au centre de la cornée; puis survient un ulcère, qui peut aboutir à la destruction complète de la membrane transparente. Rien, dans tout cela, ne rappelle les ulcérations de la cornée, que Donders et Snellen ont mis sur le compte de l’action irritante des poussières, et du défaut de clignement. Aussi se trouvet-on naturellement amené à penser avec Cl. Bernard que ces troubles sont la conséquence d’un défaut de l’innervation.

La photophobie, dont il est question, le larmoiement exagéré indiquent une perturbation dans les filets nerveux de la cinquième paire, dont les rameaux périphériques aussi bien que la portion centrale originelle doivent participer à l’inflammation diffuse de l’encéphale.

Quoi qu’il en soit, l’affection ne gagne généralement pas les deux yeux à la fois.

(1) De Graefe. Ulcér. cornée en encéph. entants. Arch. für ophth., -t. XII, 2® part., p. 100.

C’est vers le deuxième ou le quatrième mois après la naissance que ces lésions se produisent. D’ordinaire, les petits malades succombent soit de dépérissement lent, soit de broncho-pneumonie.

Le professeur Panas cite, dans ses « leçons sur l’inflam « mation des membranes internes de l’œil », une va~iété de choroïdite parenchymateuse que Knapp décrit sous le nom de choroïdite sarcomateuse ; elle est liée à des lésions neuro-paralytiques et se rencontre dans certaines épidémies de méningite cérébro-spinale.

c. — Lésions oculaires dans les maladies de la moelle.

Quant aux maladies de la moelle épinière, en dehors des atrophies optiques qui accompagnent ou précèdent le tahes dorsalis, comme l’a démontré Argyll Robertson, et le mal de Pott comme l’a établi Abadie, on ne rencontre que des lésions provoquées par l’éléphantiasis des Grecs.

Cette dernière maladie atteint primitivement le système nerveux central (la moelle) et les troubles extérieurs qui la caractérisent sont simplement la conséquence de l’affection nerveuse.

L’influence de cette perturbation centrale sur les yeux est encore peu connue.

Chisholm de Charleston, un des premiers, les étudia sur une malade de sa clientèle. Le résultat de ses remarques est consigné dans un article publié par Ophthalmic Hospital Reports , T. 6, 2e partie , p. 126-130, sous le titre : An disease of the corneæ in a case of extensive cutaneus Anesthetica (éléphantiasis Grœcorum anœstheticum).

(1) Abadie. Atroph. des nerfs optiques dans le mal de Pott. Soc. chir., 1876.

La Klinische Monatsblatter fur Augen-Heilkunde de 1872 contient également une observation de Pedraglia : Affections morphiliques des yeux. Cet auteur fait remarquer qu’avant les travaux de Cari Wolff (1), Stendrer (2) et Chisholm (3), personne ne s’était occupé de cette question : Des maladies des yeux dépendant de la lèpre.

Voici le résumé de l’observation de Chisholm :

Homme de 44 ans, ayant successivement perdu, sans douleurs ni gonflement, les os de toutes ses phalanges. Les métatarsiens commençaient à se nécroser, ainsi que le faisait prévoir une sensation de mobilité des os au milieu des parties molles ; les plaies se cicatrisaient rapidement ; santé bonne ; sensibilité perdue partout , sauf au niveau des membres inférieurs; forces du sujet normales; les yeux se couvrirent de pannus cornéens très épais, en forme de bourrelets. La vue était presque entièrement perdue. Tout autour de la cornée, la conjonctive offrait un épaississement de 3/4 de pouce; on y voyait quelques vaisseaux. Le reste de la conjonctive, la sclérotique, le fond de l’œil étaient sains. Cette affection cornéenne s’était développée sans inflammation, sans douleur. Depuis que la vue est perdue, une forte lumière fatigue l’œil, les larmes coulent en abondance. Sur l’œil droit, la lésion n’occupe que la moitié de la hauteur de la cornée : le tiers supérieur est transparent et 'net. Quand le malade regarde en bas, la chambre antérieure paraît avoir ses dimensions normales : la pupille est contractile, très-sensible à l’atropine. Cette dernière propriété permet de la dilater jusqu’au niveau de la portion transparente de la cornée, ce qui permet alors la vision. Cet homme n’a pas eu la syphilis, et le traitement mixte dont il a été abreuvé, n’a produit aucun résultat. La maladie va toujours croissant.

Pedraglia (4) rapporte deux observations :

(1) Cari Wolff. In Archives de Virchow.

(2) Stendrer. Beitrâge zur pathologie die Lepra mutilans.

(3) Chisholm. Loc. citato.

(4) Loc. cit.

Obs. 1. — Eléphantiasis remontant à cinq ans. Tous les doigts et une partie des orteils sont perdus. Le malade est aveugle depuis deux ans. Paupières épaissies, sans cils ; globes atrophiés, douloureux à la pression, mobiles ; conjonctive anémiée, jaune sale ; cornées diminuées de moitié, transformées en une masse d’un blanc laiteux, opaques, inégales, raboteuses.

Obs. 2. — Le malade semblerait avoir une conjonctivite pustuleuse ; cet aspect est dû à des espèces de ptérygions, avec épaississement jaunâtre et brillant de la conjonctive. La cornée est trouble, l’iris, sans synéchies, est paresseux Le peu de vision qui reste est obscurci par des larmes abondantes.

Ces troubles nutritifs de l’œil, et leur localisation dans la cornée et dans les parties qui l’avoisinent immédiatement, sont en rapport avec la distribution des filets nerveux.

Nous savons, pour l’avoir surtout appris de Cl. Bernard, que dans certains cas, la cornée peut conserver sa sensibilité, alors que la conjonctive a perdu la sienne, et ré-‘ ciproquement la cornée peut cesser d'être sensible, tandis que la conjonctive l’est encore. Ce fait tient à ce que la conjonctive tire ses filets sensitifs surtout des nerfs ciliaires directs, branches du nasal, tandis que la cornée reçoit les siens du ganglion ophthalmique. Or, ici il y a mélange intime des fibres venues delà cinquième paire, avec celles que fournit le grand sympathique ; de sorte que dans le cas d’une lésion du trifacial, et en particulier des branches du nasal, les régions qui reçoivent exclusivement leur innervation de cette source seront anesthésiées complètement ; tandis que celles qui reçoivent une certaine quantité de filets du sympathique (et c’est le cas de la cornée) conservent au moins en partie leur sensibilité.

D’après cette considération, dans les troubles oculaires qui accompagnent la lèpre, la lésion nerveuse doit porter sur le grand sympathique, caries troubles occupent sur-

tout la cornée, et la partie immédiatement contiguë de la conjonctive. Il faut aussi remarquer que dans l’observation de Chisholm on est frappé de cette photophobie intense, dont était atteint le sujet qui avait presque complètement perdu la vue. Le larmoiement abondant, qui est noté dans cette observation, est également signalé par Pedraglia. Ces deux phénomènes qui, dans l’état normal, sont sous la dépendance de l’excitation du trijumeau, semblentnous autoriser à penser que ce nerf n’est pas détruit dans l’affection en question.

On signale encore la chute des cils sans blépharite, et une inflammation du tractus uvéal, avec dégénérescence de l’iris. Cette affection oculaire, qui n’arrive qu’à une période avancée de la maladie générale, est d’une dé-

Isespérante ténacité : elle résiste à tous les moyens employés contre elle.

Nous avons rapporté, comme les auteurs de ces observations les lésions oculaires de la lèpre à une altération spinale. Cette altération existe en effet, comme nous l’avons vu plus haut. Mais la névrite lépreuse est aussi très fréquente ; et ; nous ne voudrions pas affirmer que dans ces cas les lésions nerveuses périphériques n’aient pas eu une grande part à la production des troubles oculaires. Quelle que soit du reste l’interprétation, ils n’en relèvent pas moins d’une maladie du système nerveux, et devaient à ce titre être mentionnés. Des autopsies minutieuses pourront seules juger de pareils faits.

d. — Lésions -oculaires consécutives aux lésions des nerfs.

Sommaire : Affections du grand sympathique, du trijumeau. — Zona ophthalmique. — Kératites (neuro-paralytiques, diffuses, etc.). — Ophthalmie sympathique. — Glaucome.

Affections du grand sympathique. — Les lésions trophiques dépendant du défaut d’action du grand sympathique n’offrent pas une grande importance, ni une grande fréquence. A part les troubles congestifs, qui durent plus ou moins longtempts, et qui ne constituent pas une véritable inflammation, on a noté l’atrésie permanente de la pupille qui ne cesse pas alors même que les troubles circulatoires ont disparu, grâce aux suppléances des différentes parties du système vaso-moteur. La persistance de cette modification pupillaire a été signalée, pour la première fois, par M. le professeur Panas (1).

Ajoutons cependant que M. Nicati (2) a communiqué à la Société de biologie un fait où un herpès fébrile avait été la conséquence d’une paralysie du grand sympathique.

Affections du trijumeau. — La 5e paire joue un rôle plus considérable dans l’apparition des Lsicns trophiques de l’œil. Ces lésions peuvent se ranger sous trois chefs qui se rapportent soit à la région du globe oculaire qui est atteinte, soit au mécanisme du processus pathologique : 1° lésions de la cornée ; 2° ophthalmie sympathique; 3° glaucome. Ces différentes manifestations peuvent reconnaître pour cause soit des inflammations, soit des traumatismes,

(1) Panas. Bulletins de la Société de chirurgie. 1868.

(2) Nicati. Bulletins de la Société de biologie, 1877.

soit des compressions, soit des états névralgiques prolongés de la 5e paire, et en particulier de la branche opthalmique de Willis.

1° Les lésions de la cornée comprennent le plus grand nombre des troubles trophiques de l'œil.

a.) Zona ophthalmique . — Ivanoff a insisté sur la similitude des lésions de l’herpès cutané et de la kératite phlycténulaire : inflammation circonscrite liée à une altération des filets nerveux correspondants, devenant le centre d’une accumulation de cellules, et se détruisant souvent.

Gosetti (1), auquel nous empruntons ces détails, étend la dénomination d'herpès aux éruptions phlycténulaires, pustuleuses et scrofuleuses. Comme Ivanoff, il admet que les phénomènes nerveux sont dus au gonflement et à l'irritation des nerfs ; en effet, dès que le nodule s’est transformé en ulcère ouvert, les accidents douloureux cessent.

Cet auteur confirme par sa propre expérience l’importance des troubles dans le territoire du nasal. Si les filets ciliaires seuls sont pris, la conjonctive seule est le siège de l’éruption, et la cornée n’offre qu’un léger trouble ; l’éruption frontale peut être alors très forte, et les troubles cornéens font défaut.

Gosetti fait observer avec Horner et Hermann Schmidt que des phlegmasies des voies respiratoires supérieures (nez, lèvres) peuvent s’accompagner d’herpès cornéen. Probablement, dans ces cas, on a affaire à une action qui se généralise et s’étend sur les branches terminales du trijumeau.

(1) Gosetti. Herpès cornéen et ses variétés. Annali di ottalmologia t. IV, l*r fasc.

Coppez, de Bruxelles (1), n’admet pas le rôle que l’on fait jouer au nasal dans l’apparition du zona ophthalmique; d’après lui, il n’y a jamais d’éruption sur la paupière supérieure, et le zona ophthalmique n’est qu’une névrite périphérique, dans la production de laquelle les centres n’ont aucune influence. Cette névrite est toujours la conséquence d’un agent extérieur.

b.) Kératites. — 1 °Kératite neuro-paralytique . — Cette forme se caractérise par des suppurations interstitielles dans les lames de la cornée, et par l’aspect serpigineux que présente la petite collection purulente ; celle-ci aboutit, en général, tout auprès du centre de la cornée. Il n’y a pas besoin d’insister sur ses tendances envahissantes, et d’appeler l’attention sur sa gravité ; en peu de temps, dans les cas graves, elles détruit les couches superficielles et profondes de la cornée, laissant l’œil exposé à tous les accidents des perforations. La lésion nerveuse, qui détermine ces troubles de nutrition, est variable; on est encore peu fixé sur sa nature, mais il est probable que c’est une névrite portant sur les branches périphériques de la 5° paire sous la dépendance d’un état général.

2° Kératites diffuses. — Treitel (2) a publié une intéressante observation de kératite aboutissant à un large ulcère de la cornée et dûe à une compression des nerfs ciliaires par une tumeur intra-orbitaire qui agissait en même temps sur le nerf optique. Celui-ci était atrophié dans toute sa portion comprise entre le globe oculaire et le trou optique; mais nous pouvons négliger cet état pathologique,

(1) Coppez, de Bruxelles. Annales d’oculistique, t. LXXV, p. 33.

(2) Treitel. Kératite neuro-paraljtique. Arch. f. ophth., t. XX.

car on sait que le nerf optique lui-même est sans influence sur les phénomènes nutritifs du globe. Dans le cas présent, la lésion ulcérative de la cornée est beaucoup plus étendue que dans l’ulcère neuro-paralytique. Elle consiste d’abord en un trouble général de la cornée qui offre bientôt un aspect blanc, laiteux, puis se décompose, se ramollit en une bouillie épaisse; après sa chute, celle-ci laisse une perte de substance plus ou moins étendue, qui peut, si elle est profonde, se terminer par une perforation, ou bien favoriser le développement d’un staphylôme de la cornée, etc. Après la réparation (quand elle a lieu), ces accidents laissent des opacités de la cornée, des leucomes, en rapport avec la lésion primitive. On a remarqué que ces opacités étaient plus particulièrement indélébiles lorsqu’elles succédaient à des pertes de substance survenues par le fait de lésion du trifacial.

Les compressions ne sont pas les seules causes qui peuvent déterminer de semblables accidents.

Brière (du Havre) (1), rapporte une très intéressante observation qu’il intitule : « Kératite réflexe consécutive « un traumatisme de la région périorbitaire du même « côté. » Le sujet de l’observation fit une chute de cheval. Le coup porta sur le voisinage de l’.œil droit; au troisième jour, l’œil devint douloureux , et le quatrième, une lésion profonde et étendue occupait tout le centre de la cornée,

; qui se ramollit, s’exfolia sans inflammation ; tout autour

(! de l’eschare, la sensibilité normale était conservée. Il n’y avait ni larmoiement ni photophobie.

; L’auteur, à cause de ces considérations, se refuse à admettre l’existence d’une lésion du trijumeau, et pense que le trouble trophique de la cornée est sous la dépendance

(.1) Brière. Annales d’oculistique, 1879.

d’une modification de l’irrigation vasculaire. Il établit un réflexe, qui aurait pour voie centripète le frontal externe, et qui retentirait sur les vaisseaux par l’intermédiaire du sympathique.

La guérison survint avec une merveilleuse rapidité et avec une perfection non moins admirable ; cinq jours après la chute de l’eschare, il ne restait plus qu'une petite opacité du volume d’un grain de millet, qui, disjoint complètement, disparut quelques jours après.

Brière, qui s’en rapporte à son expérience et à la thèse de Reclus (1), éloigne l’idée d’une dégénération du trijumeau et s’en tient à la théorie vaso-motrice. Nous laissons cette interprétation pour ce qu'elle vaut ; nous ferons seulement remarquer que cette rapidité dans l’évolution de la lésion et sa restitution complète n’ont rien de bien surprenant ; nous l’avons vue souvent offrir la même rapidité chez des animaux auxquels on avait sectionné le trijumeau dans le crâne.

Hutchinson (2) cite un cas où la destruction de la cornée fut immédiate et soudaine à la suite d’une paralysie de la 5° paire chez un sujet syphilitique. La conservation de la sensibilité normale dans le voisinage de la cornée ne nous émeut pas davantage, car nous pouvons supposer que certains filets du trijumeau ont été épargnés à côté de ceux qui ont été atteints, et nous rappellerons que nous avons indiqué les deux sources différentes d’où la cornée peut tirer sa sensibilité.

Nous tenons simplement à faire observer qu’on a peutêtre dans ce cas trop promptement mis de côté l’influence et le rôle des nerfs crâniens. Cette remarque nous paraît

(1) Reclus. Th. agrégation. Paris, 1877.

(2) Hutchinson. Ophthalmic Hospital Reports, t. VI.

d’autant plus fondée, que les troubles vaso-moteurs, dus à la suspension d’action du sympathique, ont été considérés non seulement comme peu propres à favoriser la destruction des parties, mais encore comme capable de retarder ou d’empêcher le développement de cette destruction.

Chez une femme hystérique, qui avait été frappée à plusieurs reprises d’anesthésies plus ou moins durables de toute une moitié du corps, von Hippel de Krenigsberg (1) a vu plusieurs fois survenir des kératites diffuses avec perte de substance ; la cornée se troublait, l’épithélium tombait, la chambre antérieure diminuait de capacité, la pupille devenait irrégulière et l’œil était congestionné ; enfin le tonus descendait au-dessous de la normale.

Cette femme avait des hémorrhagies par la conjonctive après les attaques de névralgie qui accompagnaient les poussées d’anesthésie. Lorsque le sang épanché ne se résorbait pas, les accidents que nous avons décrits se dévelopi paient; s’ilse résorbait, l’oeil n’était pas atteint ; l’occlusion I desyeux avec du collodion ou des emplâtres n’empêchait ( pas le développement de ces accidents.

Des phénomènes analogues survinrent chez une autre femme à l’occasion d’une névralgie du trijumeau : la conjonctive gauche (côté anesthésié) était injectée; l’ulcéraj tion occupait le tiers inférieur de la cornée; il y avait un hypopion ; le clignement était perdu, l’iris restait fixe ; finalement, il y eut perforation de la cornée et leucoma avec adhérences iriennes.

M. Coursserant (2) a vu un fait semblable : alternatives périodiques de destruction et de réparation de la cornée;

I (1) Von Hippel. Troubles nutritifs des yeux par lésion du trijumeau. ’y Arch. für ophth., t. XIII.

(2) Coursserant. Gaz. hebd., 1876, p. 678.

Arnozan.

érysipèles spontanés et successifs, en coïncidence avec une paralysie complète et douloureuse du trijumeau.

Les paralysies du trijumeau par traumatisme du crâne et lésions ostéitiques de la base du crâne (Horner(l), par productions syphilitiques (Hutchinson (2), peuvent également produire des lésions ulcératives ou inflammatoires de la cornée. Ajoutons, en passant, que ces mêmes lésions ont été vues à la suite « d’odontalgies ou de tentatives d’extraction de dents, » par Hutchinson et d’autres ophthalmologistes après lui.

Les paralysies du trijumeau s’accompagnent aussi d’autres troubles trophiques que nous signalons : atrophies choroïdiennes et rétiniennes, atrophie du nerf optique, synchysis du corps vitré (Hutchinson), atrophie des muscles masticateurs (portion dure de la 5°paire). Nous n’avons vu nulle part indiquées les atrophies des muscles de l’œil sous l’influence des lésions de la 5° paire; elles ne paraissent pas cependant invraisemblables si l’on songe que le trijumeau fournit à chaque muscle de l’œil quelques filets, qui doivent probablement servir à sa nutrition en même temps qu’ils président à la sensibilité et au sens musculaire, et si l’on se rappelle que la paralysie d’un ou deux muscles droits peut suivre le zona ophthalmique.

2° Ophthalmie sympathique.

Ce n’est pas sans une certaine réserve et sans une prudente retenue, que nous abordons maintenant l’ophthalmie sympathique pour la signaler au nombre des lésions trophiques de l’œil. Malgré les nombreux travaux auxquels

(t) Horner. Gorresp. Bl. fur Schweiz Aerzte, 1875.

(2) Hutchinson. Ophth. hosp. reports, t. IV et V.

cette redoutable complication des lésions oculaires a donné lieu, la question de sa pathogénie est loin d’être fixée. — Nous ne parlerons pas de la théorie de Mackenzie, dans laquelle l’oeil sympathisant agirait sur l’autre par les vaso-moteurs, par les nerfs sensitifs et par le nerf optique.

— La théorie de la transmission par le nerf optique, ruinée autrefois par celle de H. Müller, qui attribuait tout à la 5° paire, trouve actuellement de tels défenseurs que tout est remis en question à ce sujet.

Ce serait faire un long récit historique, sans conclusion possible, que d’énumérer les arguments et les objections des deux partis. Aussi nous nous contenterons d’exposer brièvement les lésions qui caractérisent l’ophthalmie sympathique.

«C’est presque toujours sous forme d’irido-cjœlite, dit M. le professeur Panas (1), que se montre l’ophthalmie SA^mpathique, et la variété la plus fréquemment observée est celle dite plastique, plus rarement sous la forme séreuse.

— Rheindorf est le premier qui ait parlé d’irido-kératite sympathique; A. de Graefe , à son tour, a signalé la rétino - choroïdite ; enfin, Galezowski parle de kératite interstitielle reconnaissant la même origine. Toutefois, la réalité de ces dernières manifestations sympathiques demande encore confirmation. »

Jacobi cite un cas de décoloration prématurée, des cils limitée aux paupières d’un œil affecté d’ophthal mie sympathique.

Il est vraiment regrettable que l’accord ne puisse se faire entre les ophthalmologistes. Car, au point de vue

(i) Panas. Leçons sur les inflammations des membranes intérieures, lro édit., p. 187.

pratique, si les voies de transmissions étaient connues on pourrait savoir quel est celui des deux nerfs, trijumeau ou optique, qu’il importe de sectionner pour empêcher la production des accidents sympathiques.

3° Glaucome.

Nous invoquons ici cette dernière forme de troubles trophiques, en considération de quelques observations fournies par certains auteurs dont l’autorité est incontestable. Hutchinson (1) cite le fait suivant :

Attaques de névralgies ioitenses, toujours bornées au côté gauche de la face. Glaucome de l'œil gauche survenant pendant une de ces attaques. — Ni les deuts, ni l’œil lui-même n’ont jamais été douloureux, jusqu’au jour où l’accident commença à se développer. Inflammation de cet œil. La névralgie guérit; l’œil reste faible, avec des photopsies, sans douleur. Tout à coup, pendant une attaque, le malade se présente avec un état glaucomateux de l’œil gauche. On fit une large iridectomie. Les douleurs cessèrent, les cornées, qui s’étaient opacifiées, redeviennent transparentes, et la guérison se compléta.

Nous 7Ven dirons pas d’avantage; des faits semblables reçoivent encore l’appui de l’autorité de Donders, auquel nous devons la théorie nerveuse du glaucome.

Inutile d’énumérer ici les différentes altérations qui constituent cette lésion ; le nom seul de celle-ci suffit pour rappeler les éléments dont elle se compose et les caractères qui la distinguent. I

(1) Hutchinson. Loc. cit.

B. — Lésions de l’oreille.

Sommaire: De l’othématome. — Est-il Une lésion trophique ?

Dépend-il d’une lésion des nerfs ou des centres.

On a décrit (1) chez les aliénés et spécialement chez les paralytiques généraux des lésions spéciales du pavillon de l’oreille, dont la nature a été très vivement discutée : il s’agit d’une tumeur sanguine que l’on désigne sous le nom à'othématome.

Une tuméfaction de l’oreille, tantôt générale, tantôt limitée à la fossette qui sépare l’hélix de l’anthélix, apparaît rapidement. Elle peut même acquérir dès le premier jour son entier développement. Elle est rouge ou bleuâtre, luisante, chaude, presque toujours, mais non constamment douloureuse : d’où le nom d’erysipèle de l’oreille que lui avaient donné quelques anciens auteurs. Cette tumeur est fluctuante ; si on l’incise peu de temps après sa formation, elle laisse écouler du sang presque pur; plus tard, elle donne issue à une bouillie rougeâtre, de plus en plus épaisse à mesure que l’on tarde à l’ouvrir; abandonnée à elle-même, elle suppure rarement. Son évolution régulière est la suivante : la consistance augmente peu à peu, la rougeur pâlit, le pavillon de l’oreille subit les déformations les plus singulières ; des sillons et des saillies irrégulières se développent qui changent absolument la conformation normale, rétrécissent l’entrée du conduit auditif et gênent ainsi l’exercice de l’ouïe. Hypertrophié, déformé, absolu-

(1) Foville. Recherches sur les tumeurs sanguines du pavillon de l’oreille chez les aliénés. Gaz. hebd., 1859.

Voy. aussi thèses de Merland, 1853. Kuhn, Strasbourg, 1864.

ment méconnaissable, le pavillon, dans les cas les plus graves, arrive à ne plus constituer qu’une sorte de tumeur dont les contours bizarres échappent à toute description, et dont la consistance est celle du cartilage.

La dissection de ces tumeurs à diverses périodes de leur évolution montre qu’elles sont constituées par un épanchement de sang entre le périchondre et les cartilages de l’oreille. Le sang se résorbe, le périchondre décollé donne naissance à des produits cartilagineux qui s’accumulent d’une façon désordonnée et amènent la déform ation définitive de l’oreille (4).

L ' othèmatome est-il une lésion trophique. — Les premiers auteurs qui ont étudié cette lésion l’ont considérée comme ' la conséquence d’une altération de la nutrition chez les paralytiques généraux. Les objections n’ont pas tardé à surgir.

Les aliénistesse partagent en deux camps, les uns considérant l’hématome comme une lésion trophique, les autres comme une lésion traumatique.

Les violences extérieures ont certainement une influence. En surveillant les gardiens, en exigeant qu’ils ne saisissent pas les malades par les oreilles, en évitant à ceux-ci les frottements prolongés sur un oreiller trop dur, on réussit, comme l’a fait M. Magnan (2), à rendre l’hématome beaucoup plus rare. Est-ce à dire que le traumatisme est lacause unique de cette lésion?Nous nele pensons pas. Les contusions de l’oreille ne sont pas des accidents exceptionnels ; l’hématome n’en est jamais la conséquence, sauf chez les paralytiques généraux ou chez les lutteurs de

(1) Coss3r. Mémoire cité par Foville.

(2) Magnan, Communie, orale.

profession (1), que leurs efforts prolongés exposent à des troubles de la circulation céphalique.

D'ailleurs, comment expliquer la fréquence beaucoup plus grande de l’hématome du côté gauche, dans l’hypothèse d’une étiologie purement traumatique (2) ? Gomment expliquer le siège spécial de l’épanchement au-dessous du périchondre et non au-dessous de la peau '! Comment surtout expliquer ces faits ou des lésions vasculaires ont été observées simultanément au niveau des paupières ou sur d’autres points de la face? (3)

En laissant aux violences extérieures le rôle très imporant de cause déterminante, il faut donc reconnaître que les paralytiques généraux sont prédisposés par le fait même de leur maladie à la formation de ces tumeurs sanguines. Quelques auteurs avaient pensé que la dégénérescence athéromateuse des artères préparait localement l'apparition de l’hématome. Browne s’élève contre cette assertion, mais accepte celle de Virchow et de Meyer qui ont décrit un ramollissement préalable du pavillon ou dans d’autres cas une dégénérescence enchondromateuse avec perte de l’élasticité (4),

L'othémcitome dépend-il d’une lésion du sympathique ou de l’encéphale ? — Parmi les lésions si variables qui peuvent compliquer celles de la périencéphalite diffuse, on ignore absolument quelle est celle qu’on doit rendre res-

(1) Jarjavay. Anat. chirurg., 1. 1, p. 521.

(2) Browne. Othæmatome on lhe insane ear. West ri'ding lunatic Asylum Report, 1875, p. 149.

(3) Obs. de Marcé, cité par Foville, et obs. de Robertson, cité par Browne.

(4) S. Duplay. Path. externe, t. IV, 30.

ponsable de l’othématome. S’agit-il d’une lésion centrale? d’une lésion de nerf périphérique ?

Le sympathique cervical tient sous sa dépendance la circulation de l’oreille. Il est inutile de rappeler les expériences de Claude Bernard qui ont mis ce fait en évidence.

La paralysie des vasomoteurs d’une moitié de la face, la dilatation des vaisseaux, dans toute la région, et en particulier pour l’oreille la turgescence et l’augmentation de chaleur, suivent la section ou la ligature du cordon sympathique.

Tous les physiologistes sont d’accord sur ces points, ils le sont moins au sujet des effets consécutifs de la section du nerf. Stirling (I) a constaté que l’oreille du côté correspondant s’hypertrophiait, que les poils y devenaient plus '$ longs et plus forts ; Brown Séquard (2) a observé des phénomènes inverses. Quoiqu’il en soit, après une période de dilatation vasculaire, l’oreille subit des modifications nutritives chez les animaux dont on a coupé le sympathique cervical.

Est-ce à un phénomène du-même ordre, à une paralysie vaso-motrice que l’on doit chez l’homme l’apparition de l’hématome ? Il ne parait pas en être ainsi.

Les rares exemples de paralysie du sympathique ne paraissent pas s’accompagner chez l’homme de phénomènes très accentués du côté de l’oreille. Weir Mitchell, qui en a observé une section dans une plaie par arme à feu, ne les mentionne pas ; Eulenburg et Guttmann, dans leur traité de la pathologie du sympathique (3), relèvent seulement dans quelques observations la rougeur de

(1) Stirling. British med. Journal, 1876.

(2) Brown-Séquard. Journ. phys., 1864.

(3) Eulenburg et Guttmann. Pathol, du sympath , traduction itaenne de Manzi, p. 17 et suiv.

l’oreille du côté où le nerf est paralysé ; ils ajoutent que la température s’élève dans le pavillon chez les sujets atteints de goitre exophthalmique. Mais on voit rarement signalés des symtômes très graves, tels par exemple que ceux que l’on observe du côté de l’œil. Les maladies du sympathique paraissent donc chez l’homme n’avoir pas une influence très directe sur la nutrition de l’oreille.

Les filets du système cérébro-spinal qui se rendent à l’oreille ne semblent pas non plus devoir y déterminer des lésions spéciales. Elle est bien exposée par le fait de leurs lésions à des zonas, à des éruptions pemphigoïdes, etc. Mais bien que M. Gellé (1) ait récemment décrit une inflammation qui y surviendrait sous l’influence du nerf trijumeau, rien ne nous autorise encore avoir une intervention de ce nerf dans la production de l’hématome.

Quant aux lésions centrales qui seraient en jeu, quelques expériences de M. Brown-Séquard (2) sont à ce sujet du plus haut intérêt. A la suite de lésions du corps restiforme près du bec du calamus scriptorius, chez des cobayes, ces animaux ont présenté des hémorrhagies dans le pavillon de l’oreille du côté correspondant à la lésion, quelquefois dans les deux oreilles. L’altération se produit presque toujours au même point, le plus souvent les parties ainsi compromises sont frappées de gangrènes sèches, et tombent pour ainsi dire en poussière, laissant à leur place une échancrure déjà cicatrisée dans le bord libre du pavillon.

Il y a évidemment une analogie ti'ès nette entre ces phénomènes et l’hématome des aliénés. Ces expériences prouvent que des lésions limitées au bulbe peuvent déterminer

(1) Gellé. Gaz. hebd., 1877, p. 779.

(2) Brown-Séquard. Acad, médecine, 1869.

des troubles considérables de la circulation de l'oreille. Or, on sait que le bulbe est loin d’être indemne dans la paralysie générale : c’est sans doute à ses altérations qu’il faut imputer les tumeurs sanguines que nous venons d’étudier.