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duisent ces variations, indiquent d’une façon évidente que la désassimilation de la graisse doit présenter une notable activité. Dans l’amaigrissement même le plus rapide, la graisse ne se retrouve pas à l’état libre dans les sécrétions; elle ne peut donc s’éliminer que par les poumons el la peau, et très probablement à l’état d’acide carbonique et d’eau. » |

La matière sèbacèe contient 30 pour 100 de graisse

en nature (Beaunis, Physiologie, t. IX, p. 210), la propor-

tion est bien moindre dans la sueur, mais nous venons

de voir que c’est à l’état d’eau et d'acide carbonique que

cette élimination se ferait.

M. Sappey nous donne le parallèle suivant entre la

sécrètion urinaire et sudorale (Anatomie, t. II, p. 561) :

Le rapport intime entre la transpiration et la sécrétion sudorale n’est pas seulement physiologique; il est aussi anatomique... Seulement dans l’appareil urinaire les tubes sont reliès dans un seul faisceau placè sur le trajet d’un des plus grands courants artériels de l’économie, tandis que dans l’appareil sudorifère ces tubes se trouvent disséminés sous l’enveloppe cutanée et appendus comme des globules aux dernières divisions de l’arbre aortique. Lorsqu'un de ces appareils cesse de fonctionner ou se ralentit dans son action, l’autre redouble d’activité, afin de le suppléer. Le vieillard transpire moins et urine plus. L'homme qui vit sous un climat chaud transpire beaucoup, au contraire, et urine

peu. »

Ainsi nous voyons que le rôle de la sécrétion sudorale

et sébacée est vraiment énorme êt qu'il est absolument

logique d'attribuer aux troubles de cette sécrétion le défaut d’excrètion de la graisse et son accumulation sous les différentes formes d'obésité, de lipome diffus et même de lipome circonscrit, car avec les auteurs citès nous croyons à l'identité de toutes les productions graisseuses anormales. Nous avons déjà vu que cette manière de voir est celle de Virchow, Billroth, qui ne voient aucune raison pour envisager d’une façon distincte des produits pathologiques dont la structure anatomique et l'étiologie sont identiques. Par quoi, en effet, se distingue un fragment de la couche adipeuse sous-cutanée d’un obèse et un lipome diffus? Ou quelle différence y a-t-1l entre un lipome circonscrit et une production graisseuse du même aspect, de la même structure lobuleuse, comme on en voit à l'épiploon chez les obèses? Quant aux différentes variétés de lipome : lipome vrai, pseudo-lipome diffus, œædème rhumatismal, leur identité est admise par tout le monde, par M. Mathieu, M. Desnos, M. Bucquoy, etc. Les mêmes variètès se rencontrent très fréquemment chez le même individu, du reste l’observation suivante de M. Potain ne laisse place à aucun doute à cet égard (Société médicale des Hôpitaux. Séance du 10 juillet 1891) :

« Un vieillard arthritique présentant un grand nombre « de ces tumeurs (pseudo-lipomes) prit froid un jour ; il « eut des-frissons avec une douleur vive de la cuisse. Le « lendemain matin, au point douloureux, était apparue « une tumeur considérable, du volume d’une orange; le « surlendemain, elle diminua de moitiè. Il fallait donc « penser à une fluxion séreuse. Je pris un fragment de

Do.

« cette tumeur, ainsi que d’autres fragments appartenant « à quelques-unes des anciennes tumeurs de ce malade. « Dans la tumeur récente je trouvai des cellnles adipeuses « volumineuses et claires; dans les tumeurs anciennes je « trouvai des cellules adipeuses, plus petites, mais plus « nombreuses et moins claires. Dans le premier cas, on « constatait une sorte de bouffissure des cellules, il sem- « ble qu’en vieillissant cette hypertrophie des cellules « (pseudo-lipome) fait place à une hyperplasie cellulaire « (lipome vrai). Le malade étant mort, les tumeurs exa- « minées avaient la structure du lipome. »

Tout ce qui précède, croyons-nous, est de nature à confirmer les théories de Grosch. Mais existe-t-il des faits positifs établissant l'influence d’un trouble nerveux sur l'accumulation du tissu graisseux ? Des faits semblables existent. Tout d’abord il y à toute une classe de malades chez lesquels l’évolution de la lipomatose est liée à l’évolution des symptômes nerveux variables. Ainsi nous trouvons dans nos observations des tabétiques (Obs. LIT, LIX, LXXIX, LXXX); dans deux cas, douleurs fulgurantes et symptômes pseudo-tabètiques (obs. LXXIIT et XC) ; un paralytique général (LXX); la sciatique est très frequente ; dans trois cas l’évolution de la maladie est liée à des troubles menstruels, en plus des symptômes nerveux graves (cas de Boucher, Dartignolles, Koettnitz). Notre cas personnel (XC) et celui de Koettnitz (LXXIIT), sont particulièrement intéressants ; car ici la maladie évolue avec une gravité exceptionnelle, des troubles pseudo-tabètiques. Dans le cas de Koettnitz: douleurs dans les membres, faiblesses, éblouissements, pertes de

se

connaissance, {roubles de la marche, un neurologiste célébre porte le diagnostic d’une affection médullaire.

Dans notre cas nous trouvons la syphilis et l’alcoolisme comme antécédents, comme troubles concomitants amaurose, diplopie, troubles de la marche, perte absolue du sens génilal (symptôme important dans le tabès, d’après M. Fournier), enfin des douleurs quasi-fulqurantes. Nous croyons qu’il n’est peut-être pas téméraire d’attribuer dans ces deux cas la lipomatose à une affection de la moelle, affection ayant intéressé les centres sécrétaires de la moelle. Nous croyons même en avoir une preuve dans l’observation de M. Thibierge (LXXXI) ; hystérie, attaques convulsives, pertes de connaissance, lipome diffus pseudo-éléphantiasique du membre supérieur, à l’autopsie-cancer du cerveau (nous savons qu’il existe des centres sudoripares corticaux. Beaunis. Physiologie, t. 1], p. 193). Nous rattacherons à ces observations, l’observation suivante de M. Bouchard qui prouve bien le lien qui unit les affections nerveuses avec les fonctions des glandes cutanées (maladies par ralentissement de la nutrition). « J'ai observê une jeune fille chez laquelle des crises « épileptiformes alternaient avec l’acnè. Après chaque « attaque l’acné disparaissait totalement, pour reparaître « ensuite graduellement et arriver à défigurer la malade « jusqu’au jour où éclatait enfin un nouvel accès ». Dans deux cas de Blizard Curling (LVII et LVII) la lipomatose coexiste avec l’atrophie de circonvolutions cèrèbrales.

Le malade de Buchterkirch et Bumke (LXI) voit l'apparition des lipomes succèder à une contusion de la inoelle

us et se faire en peu de jours sons les yeux du médecin, Pareille étiologie existe dans le premier fait observé dans la science, celui de Hagnier. Une malade de M. Mathieu a une arthrite vertébrale qui amène une incurvaton de la colonne, de la compression médullaire et consécutivement la lipomatose. Des faits semblables ont été observés dans les expèrimentations physiologiques : M. Ranvier observe de l’œdème après la section du nerf ischiatique; MM. Laborde et Leven, après la section du même nerf chez le lapin et le cobaye, ont constaté la paleur et la sècheresse de la peau, des ulcérations, la chute des cheveux et des ongles; Joseph à vu une atrophie des bulbes pileux succéder à l’extirpation du nerf cervical chez le chat. En clinique nous voyons souvent des - dépôts graisseux, des troubles trophiques se faire au niveau d’un membre paralysé. Un fait du plus haut intérêt est l’expérimentation tentée par Rosenstirn (obs. LXVI); le malade, porteur de lipomes symétriques, est soumis à des injections sous-cutanées de pilocarpine ; la sudation s'établit, mais la sueur manque complètement sur les portions de la peau qui recouvrent les lipomes.

Voyons maintenant quelles sont les objections que nous pouvons élever contre cette théorie.

Kéættnitz, tout en rendant hommage aux brillantes vues de Grosch, met en doute sa statistique. Il ne croit pas à cette loi de localisation et pour contre-balancer la statis— tique de Grosch s’appuie sur les statistiques de Lutzau, Meerbeck et Ehrenwall. D’après ces auteurs les lipomes se verraient aux extrémités bien plus souvent que ne le pense Grosch. Or, en examinant de près nous voyons

Ph

que sur les 78 cas de Lutzau, les 52 cas de Meerbeck (Ehrenwall ne donne pas de statistique détaillée), nous trouvons 20 caë, où les extrémitès sont seules prises, ce qui nous fait 15,5 0/0 (Grosch donne 13 0/0 pour la partic supérieure des bras et 6,86 0/0 pour les cuisses, c’està-dire 10,5 0/0 en moyenne). Nous voyons que l’écart n’est pas si grand. Mais nous avons les statistiques de Brohl, de Hennigsen (109 cas), de Wedel (81 cas), de Ebhrmann (30 cas), de Stoll (139 cas), toutes absolument favorables à la manière de voir de Grosch. Nous savons du reste que Broca, M. Bucquoy, etc., indiquent absolument dans le même ordre les lieux de prédilection du lipome : cou, nuque, tronc, extrémités, En analysant les 90 cas rassemblès par nous, nous trou- à vons : siège non indiqué — 7 fois; tout le corps est pris 33 fois (39, 7 0/0); le tronc — 37 fois (44,5 0/0), la partie supérieure des bras et les épaules —— 30 fois (36 0/0); le cou — 29 fois (35 0/0); la nuque — 27 fois (32,5 0/0), la cuisse — 27 fois (32,5 0/0), l’avant-bras — 14 fois (16,8 0/0), la jambe — 9 fois (10,8 0/0); une seule fois nous trouvons la main, la paupière, le scrotum, la tête, la face. En tenant compte, comme le fait Grosch, de l’étendue comparative de ces régions, nous obtenons un tableau identique à celui de Grosch.

Une objection est faite par Plettner (Dissert. inaug. Halle, 1889); il se demande, pourquoi, si la théorie de Grosch est vraie, n’observe-t-on pas de récidive après l’ablation de ces tumeurs. Il est facile de répondre à cette objection : la cause ayant produit les lipomes peut ne plus exister depuis longtemps.

en

M. Siredey en présentant son malade à la Société des hôpitaux exprime des doutes sur le rôle présumé du système nerveux dans la production des lipomes : « la symé- « trie des lipomes est une preuve contre leur origine « nerveuse; Car, dans ce dernier cas, les lipomes comme « les autres dystrophies nerveuses (zona, amyotrophie) «ne devraient pas forcèment être symétriques, mais « répondre rigoureusement à la distribution des rameaux « nerveux. Or, les lipomes ne sont nullement distribuës « suivant le trajet des nerfs. Ils ne coïncident pas avec « une modification appréciable de la sensibilité ou de la « motilité, avec aucune autre dystrophie. Dans les trou- « bles variès du système nerveux on n’a jamais constaté « la présence des lipomes sur le territoire isolé d’un « nerf. »

Pour nous cette objection n’existe pas. En effet, dans certaines observations nous voyons des troubles trophiques coïncider avec la lipomatose, ou une lésion nerveuse amener les deux phénomènes à la fois (Obs. XLIV, XLVIIL, LVI, LXIII, LXIV, LXVI, LXXX, etc.). Ensuite dans d’autres observations les lipomes occupent le trajet connu d’un nerf : intercostaux (Obs. XLVII), cubital et radial (Obs. LXVIII, LXIX), crural (Obs. XC). Grosch qui prévoit cette objection dit que les lipomes sont symètriques parce que les glandes le sont et la symétrie des lipomes est ainsi commandée non par la symétrie de la lésion nerveuse mais par la symétrie de la lésion glandulaire.

Quant aux troubles trophiques qui devraient accompagner la lipomatose, Grosch croit avec raison que ces

MALE troubles n’ont pas besoin d’être ni très manifestes ni très durables pour amener une diminution ou perversion de la sécrétion; au contraire, un trouble profond intéressera en même temps le tissu graisseux sous-cutané et aménera sa destruction. Pour notre part nous croyons que ces troubles peuvent disparaître ou s’atténuer après la formation du lipome, et d’autre part ces troubles sont rarement signalès parce qu’ils sont rarement cherchés.

Aussi Croyons-nous que l’origine myélopathique d’un grand nombre de lipomes symétriques est indiscutable et que le mécanisme de leur production indiqué par Grosch est très vraisemblable.

Pourtant nous croyons devoir formuler une objection tirée de l’étude de l’étiologie des cas que nous avons rassemblés. Nous croyons que cette théorie ne s’applique pas à tous les cas, En effet, en analysant 90 observations, nous voyons que dans 20 cas, nous pouvons subordonner avec certitude l’évolution de la lipomatose à une influence nerveuse (Obs. IL, VIII, XXXIX, XLVI, XLVIII, LIL, LIV, LVI, LVIIE LIX, LXIY, LXVHI, LXIX, LXX, LXXIIT, LXXVI, LXXX, LXXXI, XC), les 23 cas observés chez les alcooliques et trois cas chez les syphilitiques peuvent être également rattachès avec vraisemblance à cette même influence. Pour les 44 cas restant, tous les renseignements étiologiques manquent dans 13 cas, 14 fois aucun trouble de la santè n’a pas prècèdé la maladie et dans 17 cas, nous trouvons l’êtiologie suivante : rhumatisme chronique, obésitè, coliques hépatiques, coliques néphrètiques, migraines, épistaxis. 1° Toutes ces maladies sont l'expression d’un même trouble de la nutrition,

qu’on l’appelle diathèse arthritique, ou ralentissement de la nutrition, peu importe. Ce qui est important à retenir, c’est la parenté étroite de l’obésitè avec les maladies citées, parenté depuis longtemps admise par toutle monde. Il nous semble qu’il est facile pour un individu, prèdisposé par l’état de sa nutrition à fabriquer de la graisse, de devenir lipomateux. Ce n’est pas certes, l’occasion qui lui manquera, car croyons-nous, il y a ici plusieurs facteurs importants d’un ordre différent à considérer. Ainsi chez les rhumatisants, ce sera l’influence du froid. Cette influence est indiscutable ; nous avons vu dans l’observation de M. Potain, avec quelle rapidité vraiment remarquable le froid peut agir : du jour au lendemain, apparaît un œdème, une infiltration graisseuse qui s'organise en lipome un mois plus tard. Ici, il s’agit vraisemblablement d’un trouble local de la circulation occasionné par le froid (Grosch dirait d’un trouble de sècrètion locale, causè par l’action du froid sur les nerfs glandulaires, opinion également soutenable).

Pour les cas où toute notion étiologique semble manquer, il est rationnel de faire intervenir l’action du traumatisme. Nous avons vu l’importance attribuèe à ce facteur par les cliniciens français. Il est entendu qu’un traumatisme ne saurait à lui seul faire venir un lipome, mais si ce même traumatisme agit, surtout habituellement et continuellement, sur un individu prédisposè par une des causes que nous savons au développement du tissu adipeux, l'apparition du lipome n’a rien de surprenant.

Pour expliquer la symétrie dans ces cas, nous n’avons

d’autres ressources que faire remarquer l’action fréquen ment symétrique du traumatisme, et la symêtrie généralement observée dans la disposition du tissu adipeux dans

l’économie.