Troubles sensitifs dans les Lésions corticales

On donne en général l'absence de troubles sensitifs comme un caractère important des lésions corLicales de la zone motrice. C'est vrai dans la plupart des cas, mais non dans tous. Certains faits que j'ai observés à l'Hôpital- Général ont attiré mon attention sur ce point, et j'ai pu réunir un certain nombre d'observations dans lesquelles la sensibilité était altérée de diverses manières, quoique la lésion n'atteignît que la zone motrice de l'écorce ^

Je citerai les suivants comme exemples :

1 . Charcot et Pitres ^. Les deux membres du côté gauche sont inertes et flaccides ; la sensibilité n'y est pas éteinte, mais il paraît y avoir des erreurs de localisation des sensations ; car si l'on pince fortement l'avant-bras gauche, par exemple, la malade porte la main droite sur le bras paralysé et le frotte avec énergie tant que dure le pincement. Les membres du côté gauche sont sensiblement moins chauds que ceux du côté droit. — Ramollissement cortical dans le domaine des deuxième et troisième branches méningiennes de l'artère sylvienne droite (pariétale antérieure et pariétale moyenne) ; altération surtout marquée au niveau des deux tiers inférieurs des deux circonvolutions ascendantes ; s'étend, en s'atténuant insensiblement, sur le pied de la deuxième frontale et sur le lobule pariétal inférieur.

2. Charcot et Pitres ^ Diminution des réflexes : vaste foyer de ramollissement occupant : le cinquième inférieur et le tiers supérieur de la pariétale ascendante, le lobule pariétal supérieur et inférieur en totalité ; les deux tiers

1 Ces faits sont intéressants à rapprocher des expériences physiologiques de H. Munk, que nous avons rapporlées plus haut. '^ Charcot et Pitres ; Obs. vi du premier Mémoire. ^ Jbid. ; Obs. VII du premier Mémoire.

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postérieurs de la première temporale, la moitié postérieure du lobule do l'insula.

3. Gharcot et Pitres ', La sensibilité est un peu émoussée du côté droit : ramollissement occupant le pied de la troisième frontale, la frontale et la pariétale ascendantes sur toute leur étendue, les deux digitations postérieures de l'insula de Reil et le lobule pariétal inférieur.

4. Dreyfus^. Hémiplégie droite primitivement bornée au membre supérieur, avec douleurs vives et légères contractures, puis s'étendant au membre inférieur; anesthésie des membres paralysés : ramollissement des deux circonvolutions centrales ascendantes, surtout de l'antérieure et de la portion avoisinante des deuxième et troisième frontales.

Je pourrais encore citer les Observations de Lépine% de Geipke*, de Berdinel et Delotte, et l'une de celles de la troisième partie ^ ; mais dans ces faits la lésion était trop profonde pour qu'on puisse en tirer quelque conclusion.

Sans insister sur ce point, je me contente de le signaler à l'attention jusqu'à nouvel ordre; l'explication de ces cas ine paraît être dans ce fait que la lésion dans toutes ces Observations atteignait le lobe spénoïdal dans son écorce ou dans les fibres blancbes qui s'y rendent.

On peut alors les rapprocher des faits de Hutchinson '^ cités par Ferrier. Cet auteur ce a cru reconnaître que dans les traumatismes crâniens, la contusion du lobe sphénoïdal s'accompagnait de troubles de la sensibilité tactile du côté opposé da corps ». Mais nous ajouterons avec de Boyer : « Nous croyons qu'il est prudent, quant à présent, d'attendre des faits nombreux avant de se prononcer ''» .

1 Charcot et Pitres ; Obs. ix du premier Mémoire.

2 Dreyfus; Soc. Anat., octobre ]^1Q. — Rev.mens., 1877, pag. 392. '■' Lépine ; Soc. Anat. — Revue mens., 1877, pag. 392.

■^ Gelpke; Arcli. cler fleilkunde, 1876, — Revue mens., 1877, 389. ^ Obs. XXI. — Voy. aussi daas la 3« partie les faits relatifs à la ©oexistence de l'aphasie et de l'hémianesthésie.

^ Hutchiasou; Med. Times and Gaz., 1875, pag. 165. ' Cl. de Boyer ; Thèse citée, pag. 175.

La question n'est pas plus avancée pour ce qui a trait aux centres corticaux sensoriels. Nous citerons, à ce point de vue, les observations suivantes :

1 . Baumgarten ' . Hémiopie latérale gauche : kyste apoplectique dulobe occipital droit, du volume d'un marron, recouvert par les trois circonvolutions occipitales ramollies.

2 et 3. Bastian-Fiirstner^. Perte unilatérale de la vision du côté opposé aux lésions du lobe occipital : thrombose de la cérébrale postérieure (Bastian); méningo-encéphalite chronique (Fiirstner).

4. Glynn^. Cécité complète et subite : caillot de la cérébrale postérieure gauche ayant causé un ramollissement étendu des lobes occipital et temporo-sphénoidal à gauche.

5. Glynn *. Névrite papillaire double ; la malade voit moins bien de l'œil gauche et entend des bruits dans l'oreille gauche. Un peu de ptosis de la paupière gauche et pupille gauche plus contractée que la droite ; névralgie au-dessus de l'oreille et violents bourdonnements, toujours à gauche ; amblyopie complète de l'œil gauche. Goût et odorat abohs. Amélioration par l'iodure de potassium. La malade est regardée comme hystérique et meurt subitement. Circonvolutions affaissées et abcès circonscrits, de deux pouces de long, comprenant la partie antérieure de la première temporo-sphénoïdale, s' étendant en dedans et en bas vers la base du cerveau.

6. Wernicke ^. Surdité verbale : ramollissement par thrombose de la première et d'une grande partie de la deuxième temporo-sphénoïdale gauche.

7. Broadbent". Cécité verbale : lésion de la première temporale et surtout ramollissement étendu à l'extrémité supérieure de la scissure de Sylvius.

1 Baumgarteri, cité par Readu, deuxième Revue, pag. 325.

^ Bastian-Furstner, cité par Ferrier, Gulst. LecL, pag. 132.

3 Glyna; Brlt. med. Journ., 1878, pag. 473, Obs. i. '' Glynn ; Obs. iv du même travail.

^ Wernicke; cit. Ferrier, Gulxt. Lect., pag. 133. ^ Broadbent ; Med.-chir. Transaot., 1872.

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8. Kohler et Pick '. Perte de la parole et de l'ouïe, méninges opalescentes sur le lobe temporal gauche; circonvolutions du lobe temporal gauche assez ramollies, ainsi que la troisième frontale gauche.

9. Kohler et Pick^ Malade entend sans comprendre et comprend la mimique. Pachyméningite à gauche et caillot qui comprime le lobe temporal et la troisième frontale gauche.

Cl. de Boyer ajoute encore un fait de Magnan , dont nous avons déjà parlé; mais nous sommes , comme dans le cas précédent , en pleine aphasie ^ et non plus dans les centres sensoriels.

A ces observations, citées par Cl. de Boyer, nous ajouterons les deux suivantes, dues à Huguenin :

10. Pluguenin*. Homme de 56 ans, ayant perdu la vue de l'œil gauche depuis trois ou quatre ans : atrophie du nerf optique à gauche , de la bandelette, etc., jusqu'aux tubercules quadrijumeaux antérieurs et postérieurs gauches; corps genouillé externe gauche plus petit et dégénéré ( rien dans la comparaison des corps genouillés internes ). L'écorce du lobe occipital présente des deux côtés un «défect » notable, beaucoup plus marqué à droite qu'à gauche. A la surface de l'hémisphère droit, les circonvolutions sont, sur l'étendue d'une pièce de 5 fr. , plus minces; l'espace qui les sépare les unes des autres est plus grand; l'écorce est plus mince que dans le voisinage et dans les circonvolutions centrales. L'atrophie s'étend assez loin vers en bas ;

> Kohler et Pick ; Prag. VieHeljahr. f. d. prakt. Heilk., 1879, B. 141.

'■* Kohler et Pick ; même travail.

-* On remarquera que daas plusieurs Observations ci-dessus, une lésion unilatérale gauche avait entraîné la perte bilatérale rtelavue ou de l'ouïe. Il y a peut-être là quelque chose à rapprocher de l'aphasie, dont la lésion siège également à gauche.

■' Huguenin; Eia Bsitr. z. Physiol. d. Grosshirnrinde. Correspondenzhlalt f. Schwoizer Arzte, 1878, il. Anal, in Centralbl. f. Nervenheilk., 1879, II, 8.

elle a cependant entièrement disparu au-dessous du sillon de l'hippocampe.

il. Huguenin ', Femme de 42 ans ; n'y voit que trèspeu depuis une variole qu'elle a eue dans sa jeunesse. Atrophie bilatérale des mêmes parties; atrophie corticale extrêmement marquée.

A l'exemple de Huguenin lui-même, nous nous abstiendrons de formuler encore aucune conclusion sur ce point, mais, avec lui, nous engagerons tous les médecins à faire avec soin les autopsies d'aveugles et de sourds ^.

Pour les centres de la circulation et des diverses fonctions viscérales, les faits cliniques sont extrêmement peu nombreux. NothnageP, Seeligmiiller et d'autres ont signalé des faits d'hémiplégie avec participation du sympathique; mais pour la localisation du point de l'hémisphère qui correspond à ces cas, on ne pourrait citer que l'observation de Berger *, dans laquelle la paralysie, limitée au bras et à la face gauche, avec attaques d'épilepsie partielle, pouvait faire supposer une lésion corticale bien limitée; mais l'absence d'autopsie enlève toute valeur à ce fait.

5. Applications chirurgicales des Localisations corticales 5.

Je n'ai pas l'intention de traiter ce sujet dans tous ses développements : mon incompétence absolue sur de

^ Huguenin ; même travail.

2 Voir dans la 3'= partie (Obs. vu) un fait dans lequel une lésion du pli courbe gauche coïncidait avec une cécité à peu près complète.

•* Nothnagel ; Virch. Arch., tom. LXVIII.

''' 0. Berger ; Neuropatholog. Nolizen zur Semiotik der cerebralen Hémiplégie. — Centralbl. f. Nervenheilk., II, pag. 266.

5 Ch. Paris ; Indications de la trépanation des os du crâne au point de vue de la localisation cérébrale. Thèse Paris, 1876. — Lucas Championnière ; Des localisations cérébrales, rôle qu'elles peuvent jouer dans le diagnostic et le traitement. (Journ. de méd. et de chir. prat., octobre 1876.) — Des indications tirées des localisations cérébrales pour la trépanation du crâne. [Acad. de Méd., 9 Janvier 1877.) — La trépanation guidée par les

pareilles questions me Tintcrdit, et do plus je crois que le sujet n'est pas encore suffisamment mûri. Je me contenterai de rappeler sommairement les faits principaux déjà réunis pour cette étude, et d'émettre à la fin quelques propositions provisoires.

Broca a fait d'abord une première application de nos connaissances sur le siège de la lésion dans l'aphasie, dans une observation restée célèbre * . — • Chez un individu devenu aphasique après un traumatisme sur le crâne, à gauche, il appliqua une couronne de trépan, fit écouler une assez grande quantité de pus crémeux et blanc. — Le malade mourut cependant : la désorganisation profonde était déjà trop avancée.

Dans le fait de Proust et Terrillon, on se sert des données récentes sur les localisations corticales. Chez un sujet atteint de monoplégie brachiale et de paralysie faciale du côté opposé à un traumatisme sur le crâne, on applique une couronne de trépan et on obtient la guérison. — Seulement il y avait ici enfoncement des os du crâne, et la connaissance des localisations corticales n'a été évidemment que d'une utilité secondaire.

Bientôt après, Lucas Championnière présentait une observation analogue, plus ancienne que la précédente. Il y avait paralysie du membre supérieur et aphasie , mais il y avait aussi une plaie extérieure, et on trouva une fente sur l'os et un enfoncement du crâne qui pouvaient indiquer

localisations cérébrales. {Journ. de méd. et de chir. prat., février 1877.) — Proust et Terrillon; Contribution à l'étude des locali&ations cérébrales, etc. (Acad. de Méd., novembre 1876; Soc. de Chir , ihid.) — Pozzi ; Des localisations cérébrales et des rapports du crâne avec le cerveau au point de vue des indications du trépan. {Arch. gén. de méd., 1877, 4.) — Proust et Tillaux; Progrès méd., 1877, 29. — Soc. Chir., 26 déc. 1877, 9 et 23 janv. 1878 : Le Dentu, Desprès, Lucas Championnière, Le Fort. — Soc. Anat., 11 janvier 1878. Discussion h propos du fait de Bide : Ilouel, Charcot, Desprès, Berger et Landouzy.

1 Broca; Arch. d'anlhrop., 1876, tom. V, pag. 244. — Gh, Paris, Pozzi, loc. cit.

la trépanation. La guérison suivit cette opération. Seulement il est évident que le chirurgien a eu, pour déterminer le lieu de l'opération, d'autres éléments que la doctrine des localisations cérébrales.

Le fait plus récent de Proust et Tillaux est plus remarquable encore, parce que le chirurgien a dû ouvrir un abcès intra-cérébral , plonger le bistouri dans la masse même du cerveau, opération audacieuse qu'on n'avait pas permis à La Peyronie de faire, et que Dupuytren a faite sans pouvoir sauver son malade.

Le sujet était atteint d'hémiplégie et de perte de la parole, à la suite d'une lésion osseuse correspondant précisément à la région motrice corticale. La trépanation n'amena aucun soulagement ; M. Tillaux enfonça son bistouri dans le cerveau, et il sortit une cuillerée à bouche de pus. Le malade parla immédiatement après. — Les lésions étaient cependant déjà très-profondes, et le malade succomba.

Ce fait, tout remarquable qu'il est, présentait encore des signes extérieurs qui facilitaient le diagnostic, de telle sorte que l'indication du siège du trépan n'a pas été uniquement tirée des localisations cérébrales.

Il me semble évident que les faits nécessaires pour poser des conclusions précises sont encore trop peu nombreux. Ce sont là des pierres d'attente, et il serait prématuré d'en rien déduire.

En tout cas, les locahsations cérébrales ne suffisent pas à indiquer la trépanation, dont les indications et les contreindications restent soumises aux règles classiques. (Voyez le Rapport de Gosselin à l'Académie de Médecine.)

De plus , ces applications chirurgicales restent subordonnées à la possibilité d'une détermination précise, chez le vivant, de la position des divers centres moteurs. Des travaux importants ' ont été déjà entrepris sur ce sujet ;

^ Oa trouvera dans le travail cité de Pozzi une liste des travaux parus sur cette question. Nous mentionnerons ici : Ch. Féré; Arch. de physioL, 1876, 3. — Broca; Rev. d'anthrop., V, n» 2. — P. de laFoulhouze, Thèse

mais ]e ne crois pas qu'on soit arrivé à des résultats assez précis et assez absolus encore.

C'est une voie ouverte et un chapitre à faire.

Depuis notre dernière édition, tous les travaux récents sur le trépan et les localisations cérébrales ont été résumés et critiques par M. Scliwartz dans une Revue générale dont nous reproduisons l'alinéa suivant, servant de conclusion.

(( En résumé, emploierons-nous davantage le trépan primitif depuis que nous avons à notre disposition la connaissance des localisations cérébrales ? D'après l'exposé des différentes opinions que nous venons de passer en revue, il semble que la réponse ne doive pas encore être positive. En tout cas, si nous ne pratiquons pas plus souvent l'opération primitive , nous le ferons avec plus de précision dans les indications; ce n'est d'ailleurs que dans de rares cas que l'on pourra se baser exclusivement sur la doctrine des localisations pour pratiquer la perforation du crâne. Peut-être les cas eux-mêmes deviendront-ils plus fréquents à mesure que se perfectionneront la connaissance des fonctions de l'écorce et les méthodes de pansement * . »

Paris, 1876.— Nous avons donné (PI. II, fig. 1,) la correspondance des circonvolutions cérébrales et des sutures crâniennes d'après Ferrier.

^ Schwartz ; Du trépan appliqué aux traumaiismes du crâne. [Revue génér., in Rev. des Se. méd., tom. XIV.) — Voy. aussi l'art. Crâne du. Dict. encyclop. et le nouveau cliapitre ajouté par Tillaux à sou Traité d'Anatomie chirurgicale.