OBSERVATION XV

Méningo-encéphalite diffuse. — Foyer de ramollissement rouge sur le pied des deux premières frontales : quatre attaques apoplectiformes avec convulsions unilatérales et hémiplégie transitoire ; à la cinquième attaque, chute, fracture du crâne ; mort dans le coma et avec hyperthermie (fig. 8 et 9, PI. V ; G fig. 3, PI. Yl).

La femme Aigon, née le 3 mai 1824, est entrée à THôpital- Général le 24 mai 1879 et y est morte le 16 juin suivant.

Elle a fait auparavant un séjom- à l'Hôpital Saint-Eloi, sur lequel M. le D'' Gaizergue, chef de clinique médicale, a bien voulu nous donner les renseignements suivants :

a Elle est entrée à la clinique médicale le 20 avril 1879 ; elle est mariée et a un enfant. — .Elle a eu une première attaque sans paralysie à une époque indéterminée. — Une deuxième attaque, survenue au commencement de février environ, l'a laissée paralysée du côté gauche pendant vingt-quatre heures. — Troisième attaque le 17 avril ; elle reste deux jours sans connaissance; depuis lors, idées délirantes, parle de mariage, etc.

» Etat constaté à Saint-Eloi le 20 avril. — Faiblesse du côté gauche. La malade est habituellement couchée sur ce côté. Diminution de la sensibilité de ce côté ; à la cuisse notamment, elle ne sent pas les piqûres d'épingle. Elle entend des voix pendant la nuit, mâchonne et fait des mouvements de succion. Elle présente des espèces de phénomènes cataleptiques: garde ses membres supérieurs dans la position où on les met, mais plutôt par oubli de les remettre en place. Souvent en extase, regarde à l'infini. Ce qui domine, c'est l'état mental : idées de mariage ; s'imagine avoir 18 ans. — 8 mai, œdème de la jambe gauche.»

A son entrée à l'Hôpital-Général, plaies au tiers inférieur des deux jambes. — Pommade à l'iodoforme.

1"'' juin. A 9 heures du soir, la malade étant couchée, les voisines s'aperçoivent qu'elle se plaint et ronfle. M. Brousse, interne du service, appelé, constate des convulsions dans la moitié gauche du corps, surtout le bras et la face ; écume abondante à la bouche» Déviation conjuguée de la tête et des yeux à gauche. Face hideuse par les convulsions. Pouls fort et vibrant; chaleur de la peau intense. Respiration stertoreuse et ronflante. — • 20 sangsues derrière les oreilles; sinapismes ; lavement purgatif. — Les convulsions persistent jusqu'à une heure avancée de la nuit.

2. Los convulsions dans les membres ont cessé ; do temps en temps quelques mouvements dans la face gauche. Paralysie du bras et de la jambe à gauche. Quand on la pince, la malade paraît sentir des deux côtés ; seulement elle retire les membres droits et pas les gauches. Elle est sans connaissance; elle entend cependant un peu quand on crie et fait effort pour répondre sans pouvoir y parvenir. — Quelquefois mouvements convulsifs dans les paupières gauches, qui se ferment, et angle de la bouche, qui se soulève. Dans l'intervalle, souvent l'œil gauche est fermé, tandis que le droit est ouvert. Souvent les deux orbiculaires des paupières se contractent ensemble. — 30 gram. huile ricin avec une goutte huile de croton.

Le soir, la malade a repris connaissance ; elle répond, mais avec peine, aux questions qu'on lui fait. Toujours contractions dans le côté gauche delà face. Paralysie très-marquée le&membre supérieur gauche. Chaleur assez forte. Pouls fréquent et fort. — Le purgatif a beaucoup agi.

3. Les convulsions ont entièrement cessé; il y a au contraire paralysie gauche de la face, qui est tirée à droite. La malade met la main gauche sur la tête et se tient un peu sur ses jambes ; remue bien la jambe gauche dans son lit. En somme, amélioration considérable.

Le soir, elle peut se lever et marcher dans la salle. Elle remue bien son bras gauche et peut serrer avec cette main.

A partir de ce jour, la paralysie va toujours en disparaissant. Le 5, cependant, on constate un peu d'incertitude dans la direction du bras gauche ; elle a de la peine à trouver ma main, que je lui présente pour la serrer. Mais elle promène dans la salle, reprend la vie ordinaire dans l'infirmerie. Son état mental seul reste ce qu'il était antérieurement.

Le 13 juin, vers 6 heures soir, elle tombe et se blesse gravement à la tête, au front et à l'occiput. Bosse au front avec légère ecchymose au-dessus du sourcil droit ; en arrière, plaie peu étendue au niveau de la bosse occipito-pariétale du côté droit. — A partir de la chute, somnolence très-marquée ; on ne peut pas attirer et fixer l'attention de la malade. Insensibilité presque complète. Paupière gauche obstinément fermée. — Sinapismes ; lavement purgatif.

A 9 heures, semble un peu mieux ; la connaissance paraît un peu revenue ; elle tire la langue (avec peine) quand on le lui demande. Bras gauche inerte. Anesthésie de ce côté. A droite, la sensibilité paraît conservée. La malade ne parle pas.

Le 14, plus fatiguée. Ne répond pas aux excitations extérieures ; a vonai plusieurs fois dans la nuit des matières verdâtres. Chaleur à la peau ; pouls fréquent. Sensibilité obtuse des deux côtés, encore un peu conservée à droite. — 20 sangsues aux apophyses mastoïdes.

Le soir, elle est plongée dans un coma dont on ne peut la tirer. Respiration stertoreuse. Paralysie gauche très-manifeste. Tête et yeux déviés à droite. Sensibilité abolie des deux côtés. — T. 40°, 7 ; P. à 100. — Exagération des réflexes musculaires (contractions par excitations mécaniques, par la percussion) dans le bras paralysé.

15. Très-mal. Hoquet ce matin. Pas de déviation de la tête et des yeux. Déglutition se fait encore bien. Bosse du front à peu près disparue. — T. 40^,3 ; P. à 96. — Bouche ouverte, paupières fermée^Traits déviés à droite.

Le soir, respiratiou stertoreuse plus marquée. Insensibilité complète. — T. 40", 8; P. 104 Les phénomènes comateux s'accentuent de plus en plus. Il s'écoule une écume blanche par la bouche, et la malade succombe le 16, à 2 heures matin.

Aittopsie le 1 7, à 8 heures matin. — Tête : Aplatissement marqué de la portion supérieure et moyenne de la région occipitale. En arrière et un peu à droite, traces eccliymotiques de la plaie qu'elle s'était faite en tombant. En incisant le cuir chevelu, on trouve une infiltration sanguine au-dessus du péricrâne. Au niveau de la scissure lambdoïde, le péricrâne est fort adhérent aux os et maculé de taches sanguines. Le péricrâne enlevé, on remarque que les deux sutures occipito -pariétales sont rendues très -apparentes par du sang coagulé dans leurs interstices. De plus, elles paraissent un peu disjointes.

De l'angle supérieur de l'occipital part une fissure dirigée suivant la bissectrice de l'angle postérieur et supérieur du pariétal droit et longue d'environ 3 centim. De l'extrémité antérieure de cette fissure en partent deux autres : la première n'est qu'une simple fêlure dirigée obliquement en avant et en dedans, et se termine en mourant tout près de la ligne médiane, après un trajet d'environ 2 cenlim. La seconde, la plus importante, se dirige un peu obliquement d'avant en arrière et de dedans en dehors vers la suture occipito-pariétale droite, qu'elle rejoint après un trajet de 5 centim. environ ; de là, elle se dirige vers la partie postérieure de l'apophyse mastoïde, où elle paraît se terminer, en suivant la suture occipito-pariétale, à quelques millimètres en avant. A un demi-centim. avant que cette fissure

rejoigne la suture occipito-pariétalc, il se détache une troisième fissure qui va vers la suture occipilo-pariojtale par un trajet de 15 millim. Les os du crâne sont minces, papyracés, se brisent en éclat sous les coups de marteau.

Dure-mère fortement colorée en noir au niveau des fosses occipitales. Quand on incise la dure-mère, il s'écoule un liquide séro-sanguinolent assez abondant. Arachnoïde avec opacités et traînées blanchâtres disséminées. De plus, les méninges sont fortement adhérentes en certains points du cerveau; en ces points, elles entraînent l'écorce ramollie quand on les enlève. Ces adhérences sont surtout marquées au niveau : 1. des lobes antérieurs, 2. du foyer de ramollissement qui va être décrit, et 3. d'une zone diffuse, sur rhémisjjhère droit, tout autour du fond de la scissure de Sylvius.

Hémisphère droit. — Consistance générale diminuée. Sur ce même hémisphère, foyer de ramollissement rouge occupant : de haut en bas, le tiers inférieur de la première frontale et la moitié supérieure de la deuxième ; d'arrière en avant, les deux tiers postérieurs de ces deux circonvolutions. Petits points apoplectiques autour de la lésion. — En épaisseur, la lésion apparaît sur la coupe faite sur le tiers moyen des frontales ; elle occupe la partie superficielle des faisceaux supérieur et moyen ; surtout marquée dans la substance blanche par un fort piqueté violacé, plus serré dans le faisceau frontal supérieur, plus disséminé en même temps que plus réduit dans le faisceau frontal moyen. La lésion continue sur les coupes suivantes, que l'on fait très-rapprochées, diminue à la quatrième et disparaît à la cinquième, immédiatement avant la frontale ascendante. Absolument rien sur la coupe qui passe par le milieu de cette dernière circonvolution.

Rien dans le reste de cet hémisphère ni dans l'hémisphère gauche, qui est plus ferme.

Il y a, dans cette Observation importante, plusieurs points qui méritent de fixer l'attention.

D'abord les cas de méninge-encéphalite diffuse sont rarement aussi utiles que celui-là pour la question des localisations cérébrales* . Ici, on peut bien mettre en rapport les symptômes observés et le siège des lésions.

^ Voy. sur ce point, outre les Observations de Magnan (dcyà citées dans la 2e partie), le travail du D"" Dufour dans les Annales médico-psijchol.

Je laisse de côté les accidents terminaux et les lésions qui les ont produits (fractures du crâne, coma, etc.), pour insister seulement sur l'altération ancienne et sa symptomatologie.

Les phénomènes, dans chacune des attaques apoplectiformes qu'a présentées la malade, ont été ceux d'une paralysie transitoire avec épilepsie hémiplégique la dernière fois. C'est au foyer de ramollissement situé dans le lobe frontal qu'on doit, je crois, attribuer ces symptômes. On a donc là un bel exemple de lésion corticale type.

Un fait cependant à remarquer, c'est le siège précis de ce foyer, qui est un peu en avant de la zone motrice. Il est situé, non au niveau de la frontale ascendante, mais au niveau du pied des frontales. Or, cette région n'entre pas d'une manière positive dans la zone motrice' . Notre observation prouve qu'il faut l'y comprendre. Seulement, comme c'e'st tout à fait la limite de cette zone, les phénomènes moteurs produits étaient extrêmement peu marqués et de peu de durée.

Les troubles intellectuels correspondaient aux lésions (adhérences, etc. ) des lobes frontaux. Gela n'a rien d'extraordinaire, pas plus que les attaques apoplectiformes successives qu'a présentées cette femme.

Ce qui est moins classique, ce sont les troubles de la sensibilité (anesthésie), les phénomènes cataleptiformes et l'incertitude dans la direction du bras, notés à divers moments de son histoire; ce sont là des phénomènes qui ne sont pas absolument rares dans les lésions cérébrales et spécialement dans l'encéphalite. Nous y reviendrons plus loin à propos de l'Observation xxi, dans laquelle nous les trouverons beaucoup plus marqués et plus curieux.

1 Gharcot et Pitres l'y font figurer avec le mot peut-être.