AVANT-PROPOS

Le rhumatisme articulaire aigu n’est pas plus le rhumatisme que la phthisie pulmonaire n’est la tuberculose. Mais de même que l’on va chercher au sommet du poumon le critérium le plus certain quand on veut démontrer la nature tuberculeuse d’une tumeur, de même on a toute raison d’interroger les articulations quand il s’agit de rattacher au rhumatisme une maladie ou un symptôme.

C'est en effet l’arthrite qui constitue l’accident le plus fréquent et le mieux caractérisé de l’affection rhumatismale aiguë ; c’est elle que l’on est habitué à considérer comme son expression la mieux déterminée et la plus aisée à reconnaitre, à tel point qu’il est difficile de ne pas voir se présenter à l’esprit la phlogose des articulations quand on vient à prononcer ce mot ; rhumatisme.

Ce n’est cependant qu’un symptôme du rhumatisme, ou plutôt ce n’est qu'une des maladies de cette affection générale. Le rhumatisme n’est pas une maladie des jointures, s’accompagnant ou non d’un appareil fébrile, pouvant avoir ou n’avoir pas de complications viscérales : c’est une affection générale, dans laquelle rentrent, toutes au même titre, des lésions multiples, vers tous les organes. Au milieu de toutes

ces lésions, qu'elle ne domine que par sa plus grande fi'é- ({uence, se range l'arthrite, mais, au point de vue de la pathologie générale, il faut la considérer comme l’égale de la détermination la plus rare et la moins étudiée.

Un seul phénomène, la fièvre, est constant dans le rhumatisme aigu , fièvre qui a ses caractères propres, et qui tient alors sous sa dépendance des lésions et des localisations multiples. A un degré plus ou moins accusé, on la retrouve toujours ; autour d'elle se groupent les nombreuses localisations du rhumatisme, mais elle les précède et les voit éclore. Elle peut du reste exister indépendamment de toute autre manifestation, et Graves enseigne que, même isolée ainsi, on peut la reconnaitre aux caractères généraux qu'il indique et que nous i-appellerons plus loin. Ce serait, dans ce cas, le rhumatisme réduit, en quelque sorte, à sa plus simple expression, mais en même temps à son expression nécessaire et primitive.

Les localisations viscérales qui se rattachent à cette fièvre rhumatismale sontnombreuses. Ce sont d’abord les inflammations des séreuses, et en particulier des séreuses articulaires ; l’endocardite, la péricardite, la pleurésie, la péritonite, la méningite ; les manifestations sur le tube digestif, l’entérite, la dysentérie ; les manifestations sur Eappareil respiratoire, la pneumonie, la bronchite; sur l’appareil urinaire, la néphrite; sur le système nerveux, les différentes formes de rhumatisme cérébral et spinal, la chorée, la névralgie ; sur la peau, les érythèmes, etc.

Voilà déjà une bien longue énumération, et nous sommes incomplets.

Comment, au milieu de toutes ces localisations, reconnaitre l'affection rhumatismale ? Comment arriver à préciser la nature de toutes ces lésions si diverses en apparence par le siège de leur évolution et leur caractère anatomo-physiologiques ? La clinique a rassemblé un certain nombre de principes généraux ({ui peuvent servir de guide dans cette diagnose et que nous allons essayer de grouper et de décrire.

Il serait à désirer que les caractères que Graves a assignés

à la fièvre rhumatismale fassent absolus. Comme elle est l’accompagnement constant des maladies rhumatismales, il suffirait, pour en établir la nature, de reconnaître ces caractère.s et d’en tirer des conclusions. Malheureusement il n’en est pa.s ainsi, et si, par exemple, les sueurs profuses et spéciales, qui sont le trait le plus marquant de cette fièvre, peuvent, dans certains cas rares, mettre sur la voie, elles ne suffisent pas pour préciser un diagnostic et le rendre certain. Il faut donc chercher ailleurs le critérium nécessaire.

Comme nous le disions en commençant, ce critérium sera l’arthrite pour un grand nombre de faits. Nous avons quitté le caractère essentiel de l’affection pour entrer sur le terrain des localisations, et parmi celles-ci il est tout naturel que nous choisissions la plus fréquente et celle qui en même temps est le mieux caractérisée en tant que maladie rhumatismale. L^arthrite sera donc, dans la plupart des cas, un moyen précieux de diagnostic, soit que nous la voyions précéder la manifestation qu’il s’agit de déterminer, soit même que nous la trouvions dans les antécédents du malade.

Mais il s’en faut encore de beaucoup que l’arthrite suffise à résoudre le problème. Il peut, en efï’et, se présenter deux cas : ou bien l’arthrite ne surviendra que secondairement à l’apparition des localisations sur les viscères, ou même elle fera complètement défaut. De là une aifficulté à laquelle peut s’ajouter l’objection suivante : à savoir qu’une concomitance dans les maladies ne prouve pas absolument l’analogie pathogénique, et que telle lésion organique peut très bien apparaître et terminer son évolution dans le cours d’un rhumatisme articulaire sans qu’on puisse en conclure qn’il y a unité d’origine entre ces deux maladies.

Ni la fièvre, trouble essentiel, ni l’arthrite, localisation la plus fréquente, ne peuvent donc nous suffire dans cette investigation , et nous devons chercher ailleurs le guide qui nous fait encore défaut.

Ce guide, nous le trouvons dans les caractères généraux

(les maladies rhumatismales, caractères que nous allons rapidement exposer.

(3n a donné comme caractère propre à l’affection rhumatismale la prompte résolution des inflammations, lesquelles ne se termineraient jamais par suppuration. De nombreuses observations sont venues démontrer, pour l’arthrite en particulier, que cette règle était loin d’être absolue. Cependant le fait n’en reste pas moins comme très général.

A côté se range riiifluence constante, au début des accidents rhumatismaux, du froid qui serait, suivant M. Bouillaud, la cause essentielle et unique de ces accidents, et à laquelle il faudrait ajouter la prédisposition constitutionnelle du sujet à être impressionné par cette influence. Nous ne trouvons pas là un moyen diagnostique suffisant, car il est impossible, eu clinique, de rattacher au rhumatisme toutes les maladies à frigore :

Le caractère le plus essentiel des maladies rhumatismales c’est l’erratisme. Et cet erratisme est constatable dans l’économie et dans l’organe.

Dans l’économie, c^est cet erratisme qui a longtemps servi de base à la doctrine de la métastase considérée comme un transport de l’humeur rhumatique. C’était une mauvaise interprétation d’un fait vrai. Un caractère de l’affection rhumatismale c^’est en effet de parcourir l’économie entière et d’avoir un retentissement, soit successif, soit simultané, sur la plupart des organes. Tantôt elle débute par les articulations et, tout en y demeurant fixe, envahit le cœur et le poumon ; tantôt au contraire elle apparait primitivement dans un organe pour envahir d'autres organes, ou secondairement les articulations. Très rarement l’affection est limitée à un organe, elle est simultanément ou successivement multiple.

11 en résulte que les manifestations rhumatismales seront rarement isolées. Prenons un exemple : on verra plus loin dans notre vingt-cinquième observation l’histoire d’une malade qui, à son entrée, présente les signes d’un épanchement pleural et d’une péricardite; en dehors de tout antécédent rhumatismal per-

soiinel â la malade, en dehors de toute constatation d’une marclie et d’un début particulier dans ces inflammations, cette concomitance des deux maladies fit à elle seule prévoir la possibilité d’une influence rhumatismale, et l’apparition ultérieure d’une arthrite vint démontrer qu’on avait supposé juste.

A côté de cette union et de cette marche parallèle, l’alternance a la même valeur. C’est ainsi que l’on sera en droit de diagnostiquer la nature rhumatismale d’une pneumonie, par exemple, lorsqu’elle présentera dans sa marche des alternatives de haut et de bas correspondant avec des variations en sens contraire dans une inflammation articulaire. C’est cette alternative dont l’observation XXII nous offre un frappant exemple.

Ainsi l’influence rhumatismale s'exerce sur toute l’économie; cette influence erre sur tous les organes ; elle peut les frapper successivement ou simultanément , présenter ces singulières alternatives dans l’intensité de l’inflammation occupant deux ou plusieurs organes, ou faire marcher de front plusieurs maladies analogues. C’est un des caractères généraux du rhumatisme aigu qui ont le plus de valeur.

A côté de cet erratisme dans V organisme vient se placer V erraiisme dans un organe. Prenons un exemple :

Deux individus se trouvent exposés à la même influence du froid. Tous deux prennent une pneumonie. Mais l’un deux est rhumatisant, l’autre ne l’est pas. La pneumonie n’aura pas la même marche et ne présentera pas les mêmes signes dans les deux cas.

L’un prendra une pneumonie franche; le poumon enflammé passera par les trois périodes classiques, et cette inflammation pourra se terminer par la suppuration dans la partie de l'organe primitivement atteinte.

L’autre prendra une pneumonie rhumatismale, c'est-à-dire une pneumonie à marche capricieuse, irrégulière. Nous ne voulons pas dire que le rhumatisant ne pourra pas prendre une pneumonie franche, mais il est prédisposé par sa constitution à prendre celle que nous décrivons. La fluxion inflammatoire

occupera aujourd’hui telle portion de ce poumon et demain telle autre; là où s’entend aujourd’hui du râle crépitant, dans vingt-quatre heures s’entendra du râle redux, nous n’aurons pas eu de souffle tubaire; au point où l’on perçoit le souffle tubaire, demain la respiration normale sera revenue; et rarement cette forme de pneumonie arrivera à suppuration. Comme nous voyons les diverses articulations prises successivement, nous verrons les deux poumons ou les diverses portions de l’un d’eux se prendre et guérir successivement ; il y aura en un mot, (UTatisme de la maladie dans l’organe, comme il y a erratisme de l’affection dans l’économie.

Ainsi, voici un premier caractère de l’affection rhumatismale^ l'erratisme dans l’organisme et dans l’organe que nous pouvons appeler la mobilité dans le lieu.

Un autre phénomène généi’al très caractéristique de l’affection rhumatismale, c’est ce que nous appellerons la mobilité dans le teïnps. Et par là nous entendons qu’il y a désordre absolu dans l’apparition successive des localisations du rhumatisme aigu ; aucune de ces localisations n’a un temps fixe d'appal'ition.

Le rhumatisme aigu débute ordinairement par l’arthrite, mais ce fait est loin d’être constant. Il peut en effet se présenter quatre cas ;

Ou bien les douleurs articulaires précèdent et accompagnent les manifestations viscérales ;

Ou bien les douleurs articulaires, de très courte durée, soiq suivies de manifestations viscérales graves, et ayant une évolution longue;

Ou bien les douleurs articulaires n’apparaissent que postérieurement aux manifestations viscérales ;

Ou bien, enfin, elles font défaut complètement et les manifestations viscérales seules dénotent l’existence du rhumatisme aigu.

A l’appui de chacune de ces propositions, nous pourrions apporter de nombreuses et remarquables observations qui nous sont personnelles ou qui nous avaient été obligeamment com-

muniquées; malheureusement le temps nous manque pour développer chacune d’elles.

Ainsi nous ne prenons qu'une seule localisation, Tarthrite,, et nous voyons combien de variations l’époque de son apparition peut nous offrir. Il y a donc désordre absolu, au point qu'il n’est plus possible de décrire au rhumatisme aigu une marche régulière. C’est ce désordre même dans le moment de l'apparition des phénomènes qui constitue, suivant nous, un des plus importants caractères de l’affection rhumatismale.

De tous ces faits que nous venons d'exposer, il résulte que l'on peut donner du rhumatisme aigu la définition suivante :

C’est une affection générale, fébrile, dans laquelle rentrent des lésions et des sym'ptômes multiples qui, réunis ou séparés, affirment leur nature rhumatismale par les deux grands caractères cliniques que nous avons indiqués : la mobilité dans le lieu, et la mobilité dans le temps.

Nous aurions voulu faire du rhumatisme une étude plus générale, étudier, par exemple, chacune de ces formes que nous avons indiquées, si différentes par le moment de l’apparition, par la durée ou l’absence de l’arthrite. Nous devons cependant restreindre notre sujet, et nous ne voulons faire l’étude que de l’une de ces formes, celle où différentes localisations peuvent précéder la localisation articulaire aiguë.

Ainsi limitée, cette question a encore son importance. Au point de vue des doctrines qui ont régné sur la nature du rhumatisme, elle renverse la théorie de la métastase des articulations sur les viscères en nous montrant les viscères primitivement atteints dans certains cas; au point de vue du diagnostic, elle nous montre les formes variées que peut revêtir le début du rhumatisme articulaire aigu, et nous prévient d’une cause d’erreur possible; elle a pour le pronostic de certains phénomènes une valeur très grande ; elle peut enfin fournir pour le traitement des indications utiles.

Il est bon que le médecin ait présents à l’esprit des faits de ce genre, et nous verrons dans plusieurs de nos observations l’influence qu'a pu avoir sur le traitement à suivre ou à éviter le diagnostic de la nature vraie de ces localisations viscérales siu’venant d’emblée.

L’ordre que nous avons adopté est le suivant : nous passerons successivement en revue chacune des localisations du rhumatisme, et nous rassemblerons les faits dans lesquels on l’a vu se montrer avant la localisation sur les jointures. De cette façon nous aurons démontré que le rhumatisme articulaire aigu peut être précédé de manifestations multiples, et, d’une façon plus générale, qu’il y a une mobilité extrême dans l’ordre d’apparition des phénomènes, ce qui constitue, nous le répétons, un des grands caractères de l’affection rhumatismale.