OBSERVATION XXV

Pleurésie gauche. Péricardite. Rhumatisme articulaire. Phlébite.

La nommée Ollier, Jeanne, âgée de trente-trois ans, dévideuse de laine, entre le 12 septembre 1869 à l’hôpital de la Pitié, et est couchée au n® 28 de la salle Sainte-Glaire.

Cette malade dit jouir d’une bonne santé habituelle; elle est accouchée le 3 août. Depuis lors elle tousse un peu. Une leucorrhée abondante est le seul signe de chlorose que nous lui ayons trouvé.

La misère qu’elle a subie dans ces derniers temps est venue débiliter encore un tempérament lymphatique très nettement accusé.

Elle dit n’avoir jamais eu de rhumatisme ; cependant son père serait rhumatisant et à plusieurs reprises aurait souffert d’attaques aiguës de rhumatisme articulaire,

Début. Il y a quinze jours, elle fut prise de fièvre, d’inappétence; courbature générale, mais aucune douleur musculaire ou articulaire.

Huit jours après, elle prend le lit, car il est survenu dans le côté gauche un point de côté violent ; la fièvre s’est exagérée, des sueurs profuses la fatiguent beaucoup ; en même temps la toux augmente. A cette même date se rattache l’apparition de battements de cœur violents et persistants. Survient, quelques jours plus tard, delà surdité qui rend, à son entrée, l’interrogatoire difficile. A aucun moment elle n’a eu mal à la gorge.

Le 10 septembre on lui a appliqué un vésicatoire au côté gauche de la poitrine.

Etat à Ventrée. Pâleur et décoloration des tissus ; sueurs profuses sans odeur bien accusée ; pouls à 100, fort, vibrant, régulier.

L’appétit est conservé ; diarrhée.

La malade accuse une douleur d’ailleurs fort vive occupant toute la partie externe du côté gauche de la poitrine. La dyspnée est grande ; la malade ne peut se tenir couchée sur le côté droit. La voix est courte, un peu cassée.

Percussion : Matité occupant tout le côté gauche de la poitrine jusqu’au sommet; elle est complète et s’étend en avant jusqu’au niveau de la clavicule.

Absence complète des vibrations thoraciques à gauche ; effacement marqué des espaces intercostaux.

Auscultation : Souffle tubaire occupant en arrière toute la hauteur du poumon, plus intense au sommet et surtout en avant, sous la clavicule. Egophonie dans toute la hauteur du poumon, surtout dans la moitié supérieure. Aucun mélange de râles.

Le poumon droit ne présente rien d’anormal; la respiration y est seulement un peu rude, puérile.

Cœur : La matité ne peut être nettement limitée ; mais l’impulsion est vive. Il semble qu’il soit un peu dévié, car le maximum des bruits delà pointe siège au niveau du bord gauche du sternum. On ne voit pas nettement battre la pointe.

Les claquements valvulaires sont un peu sourds à la base. A la pointe frottement péricardique assez marqué, inégal, manquant pendant un certain nombre de contractions. Aucun souffle qui puisse faire croire à une endocardite.

Souffle vasculaire au cou coïncidant avec la systole ventriculaire.

Rien du côté de l’abdomen ni du côté des jointures; pas d’autre lésion appréciable ailleurs.

— Nous avions donc affaire à une pleurésie avec épanchemenf, n’ayant pas eu un début brusque comme les épanchements aigus de la poitrine. Ici, huit jours de fièvre et d’inappétence avaient précédé l’apparition du point de côté et l’augmentation concomitante de la toux et de la dyspnée. La malade ne se rappelle pas avoir été exposée au froid.

En môme temps étaient survenus des troubles cardiaques, mais l’observation fait défaut sur leur nature réelle. Etait-ce le début de la péricardite que nous constatons aujourd’hui ? était-ce seulement

quelques palpitations attribuables à la fièvre? C’est ce qu’on ne peut déterminer.

La quantité du liquide épanché dans la plèvre, le déplacement du cœur, l’oppression extrême et l’état d’anémie de la malade semblaient indiquer la thoracentèse. Mais la contradiction était dans l'état du péricarde. N’allons-nous pas avoir affaire à une poussée rhumatismale vers les séreuses, et dès lors la thoracentèse, quoique pouvant amener un soulagement immédiat, n’aurait-elle pas été promptement suivie, à cette époque de la maladie, de récidive ? On s’abstint.

— Le traitement consista en : chiendent nitré; julep avec feuilles de digitale, 0,05 ; vésicatoire sur la région du cœur; le vésicatoire, appliqué il y a deux jours sur la partie postérieure du dos, n’est pas séché. — Une portion.

14. — L’épanchement semble avoir augmenté dans la plèvre ; le souffle tubaire ne s’entend plus que dans le tiers supérieur de la poitrine; en bas, la respiration s’entend encore, mais très éloignée.

Un épanchement s’est fait depuis hier dans le péricarde. Disparition des frottements et éloignement des bruits du cœur qui sont devenus très sourds. L’impulsion à la main est moins vive.

Même état de la dyspnée. 120 pulsations ; sueurs.

15. Même état général et local. Aucune modification dans l’épanchement pleural et péricardique. La douleur du côté a disparu . — Vésicatoire en arrière du poumon gauche.

16. La malade dit avoir été prise avant la nuit d’une douleur au poignet gauche. On constate, en effet, un gonflement considérable de cette articulation ; les mouvements y sont très douloureux.

— Nous voyons donc aujourd’hui une nouvelle localisation rhumatismale, l’arthrite, survenant dix-neuf jours seulement après le début de la maladie, douze jours après le début probable de la localisation pleurale. Dès lors la nature rhumatismale de l’affection , qui était soupçonnée est absolument démontrée.

— En même temps , on constate une notable amélioration dans l’état du péricarde. Les battements sont beaucoup plus superficiels, quoique ti’ès voilés encore.

La fièvre n’a pas subi de modifications.

Même état de la fièvre. 120 pulsations. — Traitement : sulfate de quinine, 75 centig. en trois fois.

A la visite du soir, l’inflammation rhumatismale a envahi le coude gauche.

17. La poussée vers les articulations s’est étendue au poignet droit. Moins de gonflement qu’à gauche.

Etat stationnaire de la pleurésie et de la péricardite. Dypsnée toujours très intense. Sueurs. — Sulfate de quinine, 1 gr.

18. L’arthrite occupe toujours les mêmes articulations; le gonflement est limité au poignet gauche. Le souffle tubaire descend plus bas ; il semble qu’il se soit fait une légère résorption du liquide pleural.

. 19. Douleurs dans la continuité des membres inférieurs ; la “pression des cuisses est douloureuse.

Bruits du cœur et fièvre sans modification.

Fièvre très intense. 120 pulsations. ‘

20. La malade se plaint d’une douleur très vive dans le cou; les mouvements de rotation et de fiexion de la tête sont douloureux (rhumatisme des articulations des vertèbres cervicales). La douleur a disparu sous le poignet droit: elle persiste dans le poignet, le coude gauches et les masses crurales.

Souffle tubaire toujours très intense dans toute la hauteur du poumon.

Cœur : Bruits un peu sourds, pas de souffle appréciable. La fièvre est tombée ; 98 puis.

21. On entend à la base du poumon droit quelques frottements. Le souffle tubaire persiste à gauche. B^^aucoup moins d’oppression ; éloignement des bruits du cœur, pas de souffle des orifices.

Douleurs au cou , dans les masses crurales ; gonflement persistant du poignet gauche, peu douloureux ; aucune douleur à droite.

22. Amélioration persistante. Fièvre et dyspnée moindre. L’appétit reparaît.

Même état du poumon et du cœur.

Bouffissure de la face surtout du côté gauche. Sueurs abondantes : Rien dans les urines.

23. Un phénomène nouveau semble s’être surajouté. Le gonflement, qui était lirnité au poignet droit dont les mouvements étaient devenus peu douloureux, s’est étendu. Tout le bras gauche est notablement augmenté de volume. En même temps une douleur très vive est excitée par la pression du pouce le long du trajet de la basilique ; sur ce trajet on sent un cordon dur qui roule sous le doigt. Aucune douleur dans le membre, excepté sous l’influence de cette exploration.

Nous avons affaire à une phlébite rhumatismale; elle est survenue sans amener aucune modification dans l’état général. La fièvre n’a pas augmenté; il n’y a pas eu de frisson. La malade n’a pas conscience de cette nouvelle manifestation, elle ne se plaint pas, elle a un peu d’appétit.

L’épanchement pleural est toujours accusé par un souffle tubaire persistant. Cependant la dypsnée est un peu moindre. Sueurs nocturnes.

2 octobre. — Vésicatoire sur la paroi thoracique gauche.

3. — Frottement péricardique rugueux a la pointe; bruits cardiaques encore éloignés. Le gonflement du bras a diminué, mais le cordon veineux et la douleur sur son trajet persistent; 90 pulsations.

Vésicatoire à la région cardiaque.

5. — Bruits péricardiques manifestes ; mais le vésicatoire a amené une diminution de l’épanchement.

Le murmure respiratoire reparaît à la partie supérieure du poumon gauche. A ce niveau, frottements pleuraux humides. Pouls : 110.

Visite du soir. — Diarrhée très abondante. L’ouïe est moins dure qu’au début. Pour la première fois depuis son entrée, la malade a entendu la cloche de l’horloge placée dans la salle.

6. L’épanchement pleural diminue rapidement ; le sommet est libre.

Le cordon veineux est moins dur. Douleurs provoquées par la palpation.

7. — Matité remontant encore jusqu’à la partie moyenne du côté gauche.

Respiration tubaire, peu marquée du reste, au-dessus du niveau de la matité; frottements pleuraux, gargouillants, humides.

Moins de diarrhée. Quelques nausées; on supprime la digitale.

L’œdème du bras a beaucoup diminué.

8. — Même état général. Le frottement péricardique s’entend dans une moindre étendue.

Epanchement pleural stationnaire.

9- — Engourdissement de la main droite dans le territoire du nerf cubital. Le 5 octobre on avait déjà constaté une diminution de la douleur au pincement, au bord interne de la main.