DES

LUXATIONS COXO-FÉMORALES

Exposition, limites et division du sujet.

Gomment les luxations de la hanche (1) peuventelles intéresser d'une manière toute spéciale la pratique des accouchements? C'est ce qui va ressortir du simple énoncé des faits.

Le bassin de la femme normalement conformée, est en rapport si intime de configuration et de capacité avec le volume et la forme du fœtus qui doit le traverser, que la moindre désharmonie entre ces deux éléments peut troubler la régularité de l'accouchement et même compromettre, d'une façon plus ou moins

(4 ) Luxation coxo- fémorale, luxation de la cuisse ou du fémur, luxation de la hanche sont autant d'expressions synonymes qui, aujourd'hui, ne prêtent à aucune équivoque. Je les emploierai donc indifféremment dans le cours de ce mémoire. Il est bon de remarquer, toutefois, que la première ( la plus longue et la moins euphonique) est, en langage anatomique, de beaucoup la plus précise.

grave, les résultats de celle importante fonction. Toute cause capable de déformer le bassin mérite donc de fixer très-sérieusement Inattention du médecin.

Les luxations du fémur, dites congénitales et spontanées, c'est-à-dire celles qui dalentde la vie intra-utérine et celles qui se sont produites consécutivement à la naissance en dehors d'un traumatisme, constituent précisément l'une de ces causes. J.es observations faites de nos jours ne permettent à cet égard aucun doute. On conçoit, dès lors, combien il importe à l'accoucheur d'être édifié, non-seulement sur le caractère et le degré de la déformation pelvienne, mais encore sur les anomalies ou les complications que celle-ci pourrait faire naître dans l'acte de laparturition. D'ailleurs, il est parfois appelé, au sujet des jeunes filles affectées d'une telle infirmité, à se prononcer sur le danger ou l'innocuité probable d'une maternité future; et cette circonstance rend également très-nécessaire une connaissance approfondie de ta question.

Indépendamment des luxations originelles ou de naissance et des luxations diles spontanées auxquelles je viens de faire allusion, il en est d'autres encore qui reconnaissent pour cause une violence extérieure; ce sont les luxations traumatiques .

Les déplacements du fémur sur l'os iliaque peuvent donc se produire dans trois conditions différentes et constituer ainsi, au point de vue étiologique, trois catégories de luxations. Ces différences d'origine ne sont du reste, pas toujours les seules oui justifient, une semblable distinction. Les symptômes physiques, QH fftâftr tionnels, les désordres anatomiques, la gravité variable du pronostic et la diversité dès moyens thérapeuti-

ques établissent le plus souvent aussi, entre ces trois groupes de luxations, des dissemblances très- accusées.

De nombreux dissentiments se sont élevés entre les palhologistes au sujet des luxations des deux premiers groupes. Aujourd'hui, si plusieurs des points litigieux ont été résolus, il en est d'autres qui subsistent encore. Entreprendre ici une discussion sur tant d'opinions divergentes, serait tout à fait hors de propos. Je me bornerai, en conséquence, à exposer sommairement les détails qui peuvent me permettre de mieux délimiter mon sujet.

La luxation congénitale, à la différence des autres sortes de luxations, n'est ordinairement accompagnée d'aucune lésion inflammatoire ou autres qui indiquent l'existence actuelle d'une maladie articulaire. Il semble que tout se borne au déplacement des os, et l'individu affecté n'offre aucun autre symptôme que ceux qui résultent de la disjonction des surfaces articulaires.

Dans la luxation spontanée, au contraire, c'est une maladie apparente, à symptômes bien déterminés, qui provoque le déplacement des os- Ainsi, l'hydarthrose, les arthrites aiguë et chronique, les fongosités synoviales, les caries osseuses, etc., sont autant d'affections qui relâchent peu à peu ou détruisent les liens articulaires, altèrent les surfaces de contact et, finalement, produisent la disjonction des os. De là, la qualification de pathologigues que Malgaigne imposait à ces luxations improprement dites spontanées.

Jusqu'ici, comme on voit, la distinction entre ces deux groupes de luxations est des plus claires et des mieux justifiées. Mais voici d'autres particularités qui, au premier abord, tendent à obscurcir singulièrement

la question. D'une part, en effet, d'après certains observateurs, il existerait des luxations fémorales certainement 'postérieures à la naissance, et qui offriraient une exacte ressemblance avec les luxations originelles, c'est-à-dire qu'elles se produiraient en dehors de toute maladie antérieure ou concomitante de l'articulation, et par le simple fait d'un relâchement des ligaments de la jointure. Ces luxations, ne différant en rien, si ce n'est par leur époque d'apparition, des luxations de naissance, ont dès lors été comprises dans le môme groupe et sous la même dénomination que ces dernières.

De là, ce singulier contre-sens étymologique qui applique l'épithète congénitale à une infirmité produite plus ou moins longtemps après la naissance. D'autre part, s'il est généralement vrai qu'on ne constate chez le nouveau-né aucune maladie actuelle dans les articulations coxo-fémorales disjointes, il n'existe pas moins quelques faits incontestables qui démontrent péremptoirement que celte règle n'est pas absolue, et que la luxation peut être due (au moins exceptionnellement) à une maladie de l'article, comme on l'observe pour la luxation spontanée postérieure à la naissance. 11 résulte de ce fait qu'en prenant l'expression : spontanée dans le sens qui lui est généralement attribué en pathologie articulaire, on exclut arbitrairement du second groupe de luxations, des disjonctions articulaires qui reconnaissent une même origine morbide et qui n'en diffèrent que par l'époque à laquelle elles se sont produites (période de la gestation).

Ainsi, d'un côté, la signification du mot congénital a eié très-abusivement étendue à certaines luxations de date postérieure à la naissance, tandis que de l'autre,

par un abus tout contraire, on a conventionnellement restreint celle du mot spontané. Dans le premier cas, on n'a pas tenu compte de l'époque d'apparition de la luxation; c'est le caractère étiologique ou l'absence de maladie articulaire qui a servi de base à la composition du groupe. Dans le second, au contraire, le caractère étiologique ou l'existence d'une affection de la jointure a été sacrifié, et c'est l'époque d'apparition du déplacement, soit avant, soit après la naissance, qui a servi de limite aux deux classes.

Il est inutile de faire remarquer combien un tel procédé est défectueux et jette d'obscurité dans l'histoire pathologique des luxations congénitales et spontanées. Heureusement, pour la question que je dois spécialement traiter dans ce travail, toute cette terminologie vicieuse ne présente qu'un médiocre inconvénient. Que les luxations du fémur soient produites ou non par une maladie articulaire, qu'elles apparaissent avant ou après la naissance, leur influence sur le développement et la conformation du bassin, de même que sur la grossesse et l'accouchement, sans être absolument semblable dans tous les cas, est cependant d'ordinaire tellement analogue dans ses effets, que l'on peut, sans nuire à la clarté de la description, les confondre dans une histoire générale.

Si parfois l'on constate dans les déformations pelviennes des différences très-notables, c'est le plus souvent, en effet, à des circonstances étrangères au caractère coxalgique ou congénital de la luxation qu'il convient de les rapporter.

Bien plus, les luxations traumatiques elles-mêmes peuvent exercer sur la conformation du bassin une semblable influence. 11 suffit, pour cela, que le dépla-

cernent du fémur se soit effectué dans l'enfance, ou tout au moins avant là complète soudure des pièces composantes de l'os iliaque. Ce genre de luxations, au point de vue des accouchements, est donc susceptible de produire des effets entièrement comparables à ceux des luxations congénitales ou spontanées. Quant aux disjonctions accidentelles qui se produisent tardivement, elles n'agissent guère sur la conformation du bassin que par la claudication qu'elles déterminent, et celte action se réduit à des altérations très-limitées.

La claudicatio'n, cependant, de quelque source qu'elle provienne, qu'elle dépende d'une malformation de la tête fémorale ou de la cavité cotyloïde, ainsi que Palletta (1) en a relaté de beaux exemples, qu'elle soit lé résultat d'une ankylose du genou, d'une amputation de la jambe ou d'une paralysie, etc., la claudication, dis-je, peut également provoquer des altérations dans la forme du bassin. Ce n'est, il est vrai, qu'à la condition d'avoir une date très-ancienne ou même de remonter aux premières années de la vie. Mais, chose intéressante à constater, les déformations dues à ce vice fonctionnel ne sont pas sans offrir, à l'intensité près, une certaine ressemblance avec celles qui succèdent aux luxations fémorales du premier âge.

Voilà donc toute une série de causes susceptibles d'engendrer dans le pelvis des déformations spéciales qui offrent entre elles, soit une grande similitude, soit de frappantes analogies. En les disposant approximativement, d'après le degré de leur intensité d'action sur le développement du bassin, on arrive au résultat suivant :

(1) Pàilèlta. Adversaria ckirnrtjica, 1 7^8 ; el Kxercilatiovcs jxitholoyicœ, 1 820. Milan, in-4°.

4" Luxations congénitales

ou originelles, intra-utérines, de naissance.

on pathologiques,

2° ( Luxations spontanées graduelles, (postérieures à la naissance) | coxalgiques.

3° Luxations traumatiques [ dans la fosse iliaque]. (datant de l'enfance ou, du moins, antérieures à la puberté).

[ indépendante d'une"!

. luxation fémorale. J

(originelle ou acquise^ mais antérieure à la puberté.)

5° a. Luxations fémorales (tràumàtiques bu spontanées)

b. Claudication \ ^ost'érieur'es a fa puberté.

(indépendante (Tune luxation fémorale)

De toutes ces causes de déformation pelvienne, les deux premières seules rentrent directement dans mon sujet, et c'est de leur influence sur l'accouchement que je m'occuperai d'une manière spéciale. Mais, afin de rendre cette étude plus complète et de ne pâs séparer, d'une façon trop absolue, des éléments sous plus d'un rapport tout à fait comparables, je m'appliquerai à les rapprocher, tôules les fois que je pourrai le faire sans nuire à la clarté des descriptions.

Cette comparaison s'imposera, eti quelque sorte, d'elle-même, lorsque je traiterai du mécanisnte suivant lequel le bassin subit des altérations de foriiie par le fait des luxations congénitales et spontanées. La claudication, en effet, est un vice fonctionnel commun à

toutes les infirmités que je viens d'énumérer, et elle en relève directement, soit à titre d'élément secondaire, soit au contraire à titre d'élément principal ou presque exclusif. Il en sera de même encore, lorsque je considérerai l'influence que la claudication peut exercer sur la grossesse et sur l'accouchement.

Outre l'intérêt particulier que présentent les luxations spontanées et de naissance, sous le rapport de la parturition, ces déplacements du fémur offrent encore à d'autres points de vue une importance que je dois signaler.

A. Puisque des enfants peuvent naître avec des luxations datant de la vie intra-utérine, il est naturel de se demander si, pendant le travail de l'accouchement, cette circonstance ne serait pas de nature à imposer au médecin des précautions spéciales. Assurément, en cas d'intervention, surtout lorsqu'il s'agit d'effectuer la version pelvienne, on devrait s'appliquer avec un soin particulier à ne pas aggraver, par des tractions trop fortes ou mal dirigées, l'état morbide déjà existant. Mais ce précepte perd toute valeur pratique, si Ton considère que la luxation originelle, déjà très-difficile à reconnaître après la naissance, le sera nécessairement bien plus encore lorsque le fœtus est renfermé dans les parties maternelles. On peut même dire qu'un tel diagnostic serait, le plus souvent, absolument impossible.

B. Si l'on en croit certains auteurs, tels que, A. Paré, J.-L. Petit, et plus près de nous, Capuron, Langstaff, etc., les luxations congénitales seraient ordinairement la conséquence d'un accouchement par les

pieds et des mauvaises manœuvres de l'accoucheur. Une telle opinion, très-certainement, n'est pas seulement exagérée comme le voulait Malgaigne, mais je la crois encore très- voisine d'une erreur; et l'histoire toire rapportée par Capuron, à l'Académie de médecine, d'une jeune fille de onze ans atteinte d'une double luxation congénitale de la hanche, ne me paraît point faite pour la confirmer. Quoique, dans ce cas, l'enfant se soit présenté, pendant l'accouchement, par le siège avec les membres inférieurs relevés sur le devant du tronc, et que la sage -femme, pour l'extraire, ait appliqué dans le pli des aines ses doigts recourbés en crochets, je ne vois rien là qui ne soit de pratique vulgaire et généralement très-innocente. Les autres faits invoqués à l'appui d'une telle étiologie ne sont d'ailleurs pas plus démonstratifs. Il n'y a donc pas à se préoccuper dans l'accouchement d'un accident de ce genre, et les règles de prudence dont l'accoucheur ne doit jamais se départir pendant une opération, suffisent pleinement à le garantir d'une semblable éventualité.

C. Enfin, la parturition se relie encore à l'histoire des luxations fémorales sous un autre rapport. J'ai trouvé, en effet, dans le cours de mes recherches, plusieurs observations de luxations spontanées du fémur produites, chez des femmes récemment accouchées, par une arthrite suppurée. Cette disjonction des os, assurément favorisée par l'état puerpéral, mériterait peut-être une étude spéciale. Mais les faits me semblent trop peu nombreux encore pour qu'on puisse l'entreprendre avec fruit. En traiter ici serait, d'ailleurs, hors de propos. Comme pour les deux états pathologiques (A. et B.) dont je viens de parler, je me borne-

rai, dès lcrs, à cette simple mention et je n'y reviendrai point (1).

Ainsi délimité, le sujet que je vais aborder se trouve donc réduit à Yêtùde des influences que les luxations congénitales et spontanées dû fètiiur peuvent exercer sur la conformation du bassin1, de mène que sur la grossesse et sur V accouchement.

J'ajouterai, relativement aux variétés de luxations fémorales eri arrière; eh haut; en avant ou en bas, que les nombreux bassins que j'ai observés, de même que ceux dont la description se trouve dans les auteurs, n'ont jamais1 présenté d'autres variétés de disjonclion que celles qui caractérisent tepèce iliaque. C'est, en conséquence, ce genre de bassins, les seuls connus jusqu'à ce jour, que j'aurai exclusivement en vue dans mes descriptions.

(1) Voici le sommaire cte trois 'de ces observations :

Obs. I. — Femme de 31 ans, affectée, le lendemain de son accouchement, d'inflammation pelvienne. Formation d'ûri abcès susiriguihaL Production d'une luxation spontanée. Morte, dans le marasme, trois mois après l'accouchement. A l'autopsie, la téle fémorale fut trouvée dans la fosse iliaque, au-devant de la grande échancrurc sciaiique. [Àr'ck. gén. de mëd., 18i3, Ie série, t. II, p. -178. j

Obs. II. — Luxation spontanée du fémur chez une femme récemment accouchée. Vaste abcès iliaque. Mort, tôle fémorale lù'xeé sûr la partie antérieure de la fosse iliaque. [Soc. anal., 1838, t. XIII, p. 122.)

Obs. II). — Dame de 22 ans; abduction. forcée de la cuisse pendant le travail de l'accouchement; inflammation et suppuration pelviennes consécutives. Luxation spontanée du fémur en haut et en dehors, itéductlon vingt-six mois après l'accident. Guérison. (Humbei t et Jacquier. Obs. sur la manière de réduire l'es luxations. Paris, 1835, p. 121.)

Je diviserai ce travail en sept chapitres qui comprendront:

Le premier, une esquisse historique de la question ,

Le second, une étude des déformations pelviennes produites par les luxations du fémur soit congénitales, soit spontanées;

Le troisième, l'examen des causes, du mécanisme el du développement de ces mêmes déformations;

Le quatrième, l'exposé clinique des influences exercées par les luxations sur la grossesse et sur l'accouchement.

Dans le cinquième, je déduirai du caractère et du degré de ces influences le pronostic relatif aux accouchements.

Le sixième renfermera le diagnostic des luxations fémorales et des altérations du bassin.

Enfin, le septième sera consacré à l'examen des indications pratiques qu'on peut déduire soit de la connaissance des observations analomiques, soit surtout de celle des observations cliniques (1).

(1) Je relaierai, en outre, dans le cours et â là fin de celle thèse, deux ordres d'observations : les unes analomiques, c'est-à-dire comprenant la description et les mensurations de divers bassins ; les autres, cliniques, c est-à-dire renfermant l'exposé des particularités offertes par là grossesse et l'accouchement, chez des femmes atteintes de luxation fémorale ou de simple claudication.

Pour prévenir toute confusion entre les unes et les autres, j'appliquerai à chaque groupe non-seulement un numérotage spécial, mais encore un caractère typographique dirtérent.

La première observation anatomique, p. 29,présehtera, en regard des mensurations du bassin mal conformé, celles d'un bassin normalement développé.