CHAPITRE I

coup d'oeil historique sur les luxations congénitales ET SPONTANÉES DU FÉMUR, CONSIDÉRÉES AU POINT DE VUE DES ACCOUCHEMENTS.

L'étude des altérations pelviennes qui sont la conséquence des luxations soit congénitales, soit spontanées du fémur, exigeait, on le comprend, comme condition indispensable, que ces luxations fussent préalablement connues. Il en est de même, et à bien plus forte raison, de la connaissance des particularités que peut, en pareil cas, présenter l'accouchement. Or, s'il est vrai qu'Hippocrate n'a pas ignoré l'existenee des luxations de naissance, ainsi que plusieurs passages de son Traité des articles en témoignent d'une façon non douteuse, il est vrai aussi que les notions du père de la médecine étaient, sur ce point, fort limitées. Aussi confond-il dans une description commune les luxations traumatiques et les luxations originelles.

Après Hippocrate, il faut traverser de longs siècles pour trouver quelques données plus précises. A. Paré admet les luxations congénitales et dit quelques mots

de leurs causes (I). Mais là se bornent les notions qu'il en possède.

Malgré le fait de Kerkringius (Obs. 61e — Observationes anatomicœ, etc. Amsterdam, 1670, in-4°), le premier bien constaté à la dissection, Palletta, en 1788, ne savait pas encore distinguer des autres cette cause de claudication originelle. Ce n'est qu'en 1820, dans son livre intitulé : Exercitationes pathologicœ (Mediolani, in-4°, p. 90), qu'il eut lui-même l'occasion delà reconnaître dans une autopsie d'enfant âgé de quinze jours.

En réalité, c'est à Dupuytren (2) qui, en 1826, lut à l'Académie des sciences un mémoire sur la claudication dépendant d'une luxation originelle du fémur, qu'il faut rapporter la grande impulsion donnée denos jours à l'étude de cette espèce pathologique. A partir de cette époque, les travaux se multiplient non-seulement sur l'anatomie et l'étiologie de ces luxations, mais encore et surtout sur leur thérapeutique. C'est à ce genre de publications qu'il convient de rapporter spécialement les mémoires, les livres et les communications académiques dont les auteurs sont Delpech, de Montpellier, Breschet, Humbert et Jacquier, Caillard-Billionière, Bouvier, J. Guérin, Ph. Boyer, Parise, Cruveilhier, Pravaz, de Lyon, etc., etc.

Voilà donc les luxations congénitales du fémur partout étudiées, et bien connues dans leur plus importants détails. C'était un premier et indispensable progrès à réaliser pour arriver à la solution de la question, considérée au point de vue des accouchements. Les

(1) A. Paré. Œuvres complètes, édit. Malgaigne, t. II, p. 350.

(2) Dupuytren. Rép. gin. d'anat. et de physiol., 1826, t. III, p. 82, et Leçons de clinique chirurgicale, 1. 1, p. 125.

voies étant ainsi préparées, un second progrès ne tarda pas à s'accomplir.

Déjà Dupuytren avait abordé, dans son mémoire, l'examen des déformations pelviennes; mais il n'y avait attaché qu'une très-médiocre importance. Il s'était, en effet, hâté de conclure que, « dans ces luxations, le bassin acquiert les dimensions les plus favorables à l'exercice des viscères qu'il renferme, et qu'il est aussi propre à recevoir, à conserver et à transmettre au dehors Je produit de la fécondation que chez les personnes les mieux conformées. » C'est à M. Sédillot que revient le mérite d'avoir le premier, en 183o, particulièrement étudié ce point intéressant d'analomie pathologique et d'avoir indiqué, en même temps, les causes principales ou le mécanisme de ces déformations (1). Après la publication de son mémoire se suc (Tilèrent, à de courts intervalles une série de travaux sur le môme sujet, les uns ne traitant que la question purement analomique, les autres renfermant à la fois la description des altérations pelviennes e^ le mécanisme suivant lequel elles se produisent. C'est ainsi que parurent, en 1839,1e mémoire de G. Yrolik senior (2), le rapport de Gerdy à l'Académie de

(1) Le mémoire de M. Sédillot, adressé à l'Académie des sciences, fut é,garé. Il renfermait douze observaiions, dont les deux premières furent publiées dans Je Journal des connaissance* medicoJchirurgicaïes, fév. 1 836, et les autres d'ans le journal Y Expérience, déc. 1838 eljan'v." 1839, etc. Ce mémoire avait pour titre : Anatomic pathologique des luxations du fémur en haut cl en dehors, ou iliaques, congénitale.:, traumatiques ou par coxalgie. (Voir Sédillot, Contributions à la chirurgie, Paris, 1868, t. I, p. 296.) .

(2) G. Vrolik sen. Essai sur les effets produits dans le corps humain par lu luxation congénitale et accidentelle non réduite du fémur. Traduction du hollandais. Amsterdam, t839, in-4/' avec 4 pl.

médecine (t); le chapitre, de Rokilansky relatif au bassin coœalgique, et faisant partie de son Manuel clanatomic pathologique (2); le livre de G. G. T- Litzmann, ayant pour titre : Du bassin oblique ovalaire, pàrticulièrement de celui qui résulte d'une coxalgie unilatérale (3); celui du docteur Ernest Gurlt, sur quelques déformations du bassin humain, produites par maladies des articulations (4); enfin, les mémoires plus récents de M. Hubert de Louvain (5), et de Leuoir (6), ainsi que les deux publications du professeur Giamb. Fabbri, de Bologne, ayant pour titre, l'une : Description d'un bassin oblique ovalaire de Naegele avec luxation congénitale iliaque des deux fémurs, etc.; et l'autre : Des déformations produites dans le bassin par divers genres o\e claudication (7).

(1) Gevdy. Rapport sur deux Hémoires de Pravaz; journal Y Expérience, t. |Y, et Bull, de l'Acad. de méd., j 830, t. IV., p.

(2) Rokitansky. Handbuch der patholog . anat.; Band 2, S. 300.

(3) Lilzmann. Dos schdrg-ovale Becken mil besonderer ' Be'rii'cksichtigung seiner Entstehung im Gefolge cinseitiger coxalgie. Kiel, 1853, in- fol. m. 5 liUi. %&ïï.

(4) E. Gurlt. Ueber einige durcli Erkrankung der Gclenkverbindungen vcrursachle Misst'altungén des mcnscMichen lîeckens. Berlin, 1854, in-fol. [Mit funfTafeln Abbildungen und einer Tabelle.)

(5) L.-J. Hubert. Mécanisme du développement du bassin, et de la vroduction de ses principales anomalies. Bruxelles, 4856, in-4°, p. 49.

(fi) Lenoir. Déformation du bassin par cals difformes et par luxations accidentelles ou spontanées, non réduites, des os propres de cette cavité ou des os qui l'avoisinent. [Arch. gén. de méd., 1859, t. XIII, 5e série, p. 5 et 182); et Atlas complémentaire, etc., 1800,

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F'(7)' G. Fabbri. Dcscrizione di una pelvi obliqua-ovale di Naegele con hissaxione congenila iliaca dei due femori; e considerazioni inlorno aile cause e al modo di prodursi d elle de for mit à che vi sono. Bologna,'l86l, in-4. — Dette deformilà che derivano alla pelvi da diverse manière di zoppicamento . Bologna, 1864, in-4, con lav.

Ces divers travaux, la plupart très-importants, et presque tous accompagnés de nombreux dessins, ont puissamment concouru à élucider la question d'influence des luxations fémorales sur le développement du bassin. Toutefois, comme on le verra, il est des points intéressants que les auteurs ont laissé presque complètement dans l'ombre. La plupart d'entre eux ont confondu dans une même description les bassins à luxation traumatique ancienne , ceux dont la luxation était congénitale et ceux qui étaient affectés de luxation spontanée. Bien plus, non-seulement cette étude a été faite d'après des bassins déformés par des luxations anciennes, quels que soient leur caractère et leur origine, mais encore d'après des bassins d'hommes ou de femmes indifféremment. A vrai dire, il était difficile qu'il en fût autrement, car les bassins réunis dans les musées ou les collections particulières sont loin de présenter toujours leur état de provenance. J'ajouterai, d'ailleurs, que cet inconvénient est de peu d'importance. Les causes déformatrices du bassin à luxation fémorale sont, en effet, exactement les mêmes dans les deux sexes. Et Rokitansky, en vertu de cette similitude, n'a pas hésité à confondre sous la dénomination de bassins coxalgiques ceux qui offrent les déformations caractéristiques soit de la luxation congénitale, soit de la luxation traumatique ancienne, soit enfin de la luxation spontanée. Gurlt et Fabbri ont également adopté, au moins d'une façon implicite, cette manière de voir, puisque dans le tableau des mensurations pelviennes que chacun d'eux publie à la fin de son propre travail, on voit figurer des bassins d'hommes et, sans aucun doute, aussi des bassins à luxation traumatique.

Quoi qu'il en soit, les nombreuses recherches des savants contemporains sur les déformations que produisent, dans le bassin, les luxations de la hanche ont éclairé, d'une façon très-satisfaisante, la plupart des points importants qui s'y rattachent; et, sous plus d'un rapport, la concordance remarquable des diverses descriptions entre elles témoigne que la science est bien près d'être, à cet égard, définitivement fixée.

Mais, pour entreprendre la solution du problème relatif aux accouchements, il fallait envisager encore le sujet à un autre point de vue, c'est-à-dire rechercher cliniquement l'influence que les disjonctions du fémur peuvent exercer sur la grossesse et sur la parturition. Or, ici tout devient incertitude, par la pénurie des travaux spécialement entrepris dans cette voie.

La connaissance précise des déformations produites dans le bassin par les luxations fémorales étant d'acquisition tout à fait contemporaine, on conçoit aisément que les anciens ne pouvaient avoir sur la question clinique que des vues très-incertaines et souvent erronées. Confondant entre elles la plupart des causes de claudication originelle ou de l'enfance, ils ont dû rapporter plus d'une fois à ce vice fonctionnel les difficultés de l'accouchement qui dépendaient de toute autre circonstance. Cette réserve faite, il n'est pas moins fort intéressant de jeter, dans les ouvrages d'une autre époque, un coup d'œil rétrospectif au sujet de c^tte question spéciale.

Quelques-uns pensaient, avec Mauriceau, que « les boiteuses ont quelquefois les os du passage mal conformés (1), » et ils se bornaient à laisser ainsi pres-

(4) Mauriceau. Traité des mal. des femmes grosses, etc., 740; 7* édit., 1. 1, p. 260.

sentir que l'accouchement pouvait en être entravé.

D'autres, distinguant, avec pltis de raison, lés boiteuses déhanchées des autres, disaient, avëc Ph. Peu", que « les boiteuses sont plus eri danger t|Uë les bossues, et leur enfant aussi; principalement celles qui ont les cuisses trop écartées l'une de l'autre, ou les

hanches luxées en dehors Pour peu qu'elles soient

avancées dans leur terme, ajoute le même auteur, elles battent le pavé de leur ventre, ce qui les empêche de porter leur fruit jusqu'au bout. » Puis comme exemple, il rapporte l'observation suivante, qui mérite d'être reproduite :

« Je me souviens, dit-il, qu'étant nouvellement établi, on me proposa d'épouser une jeune personne, belle, riche, fort spirituelle, fille d'un père que j'honorois beaucoup, mais petite et qui boitoit tout bas d'un côté. Les suites que j'en appréhendois contribuèrent à m'empêcher de conclure ce mariage. Un de nos aspirants en chirurgie, plus hardi que moi et peut-être plus infortuné, en devint amoureux et la prit pour femme. Elle devint grosse par maiheur, et si incommodée qu'elle ne pouvoit sortir. Pour peu qu'elle le fît, son ventre touchoit à terre, et elle tomboit dessus au moindre faux pas. Ses fréquentes chutes la firent aliter. Les accidents survinrent, son enfant mourut et elle aussi, enceinte d'environ huit mois (1). »

Plus près de nous Jacobs se range également de l'opinion de Peu et de Mauriceau. « Les femmes boiteuses, remarque-t-il, peuvent avoir le bassin vicié,... et dans le boitement par dislocation du fémur le bas-

(4) Peu. La pratique des accouchements, Paris, 1694, p. 407.

sin, mal conformé, peut rendre l'accouchement difficile (1). »

Lamotte, au contraire, combat plaisamment cette doctrine ten lançant, à l'adresse de Peu, un trait qui ne manque pas de malignité. « Quoique, dit-il, la demoiselle qu'on lui destinait pour femme, et qu'un autre épousa, fût boiteuse, et qu'elle eût eu un accouchement des plus mauvais, est-ce une raison convaincante pour inférer que toutes les boiteuses soient sujettes à un tel malheur? 11 est à craindre qu'un dépit amoureux n'ait porté cet auteur à répandre ce trait malin sur toutes celles qui souffrent cette incommodité (2) »

Entre ces deux opinions opposées, nous en trouvons une autre, à notre avis, beaucoup plus juste, et qui consiste à admettre ou à rejeter l'existence d'une déformation du bassin, selon l'époque à laquelle s'est manifestée la claudication. Voici comment Levret l'a formulée dans son livre intitulé : L'art des accouchements (in-8°, 1766, p. 13) : « Les femmes bossues et les boiteuses qui, dans leur jeunesse, n'ont pas subi de ramollissement dans les os, accouchent pour l'ordinaire aussi facilement que celles qui ne sont pas contrefaites ou claudicantes, si ces difformités ne leur sont survenues qu'après l'âge de la puberté; il est rare qu'il en arrive autant à celles à qui la claudication est arrivée en bas âge. »

Gomme on le voit, l'opinion des accoucheurs des derniers siècles au sujet des difficultés que la claudication et la dislocation des hanches peuvent susciter

(4) Jacobs. École pratique des accouchements, in-4°, 4785, p. 39 et 239.

(2) Lamotte. Traité complet des accouch., in-8°, 4765, t, I, p. 559.

dans l'accouchement, est des plus divei génies, et si l'on consulte sur ce point les auteurs modernes, ou rencontre la môme diversité de vues. J'ai déjà cité le sentiment de Dupuytren qui était aussi celui de Palletta et de Camper. Pour ces chirurgiens, la luxation fémorale ne provoquait aucune difficulté dans la parturition. Beaucoup d'accoucheurs contemporains sont également de cet avis.

Mais il en est d'autres qui conservent, au contraire, des doutes sur la facilité avec laquelle accoucheraient les femmes atteintes deluxation de lahanche. Quelques cas incontestables de difficultés graves apportées dans la parturition par le fait de cette infirmité sont bien propres, en effet, à jeter sur ce point de l'incertitude dans l'esprit. Le fait de Peu que je viens de rapporter, un autre de Fabbri et plusieurs exemples du même genre cités par M. Blot dans une discussion à la Société de chirurgie (1), démontrent que la luxation de la hanche n'est pas toujours pour la grossesse et l'accouchement aussi innocente que beaucoup de médecins l'ont pensé. Lenoir a d'ailleurs avancé cette opinion plus théorique que réellement appuyée sur des faits, à savoir, que si les luxations doubles permettent, comme l'a dit Dupuytren, un accouchement facile, il n'en est plus de même des luxations unilatérales. Celles-ci, en déterminant un rétrécissement oblique du bassin, pourraient au contraire amener de réelles complications dans l'exercice de la parturition.

En face de tous ces dissentiments, quelle opinion convient-il d'adopter? Par quels moyens est-il possible dVrriver à une exacte connaissance de la réalité? C'est là une double question que je tenterai de résoudre à

(\) Gaz. des Hôpitaux, 4 865, p. 251.

l'aide des observations cliniques que je me suis efforcé de réunir. Jusqu'ici des travaux de ce genre n'ont pas encore été entrepris; c'est un chapitre spécial presque entièrement à créer. A l'exception de quelques éléments disséminés, et en particulier d'un travail de mon excellent ami et ancien collègue d'internat, le docteur Lefeuvre (1), ainsi que d'une thèse du docteur Chanoine (2) sur une question afférente à ce sujet, aucune publication n'a été faite sur cette matière. Pour arriver à élucider ce point de pratique, j'ai dû non- seulement utiliser les observations éparses que j'ai pu rencontrer dans les livres, mais encore rechercher avec un égal soin des observations inédites, pour les ajouter à quelques autres quej'avais déjà recueillies moi-même, soit pendant mon clinicat à la Faculté, soit dans la pratique civile (3).

(1) Lefeuvre. Des luxations congénitales du fémur au point de vue des accouchements. Paris, thèse, 1 8G2.

(2) Chanoine. Considérations sur les altérations du bassin produites parle raccourcissement des membres inférieurs. Thèse, Paris, 1867.

(3) Je dois ici particulièrement remercier M. Depaul, qui a bien voulu mettre à ma disposition, non-seulement sa collection de l'hôpital des Cliniques, mais encore plusieurs photographies dont j'ai utilisé le dessin au chapitre Diagnostic. Je remercie également MM. Danyau, Sloltz (de Strasbourg), Blot et Tarnier pour les témoignages d'estime ou d'amitié dont ils ont bien voulu m'honorer, en m'offranl, les uns, le secours de leur bibliothèque, les autres, des observations inédites précieuses, qu'on trouvera reproduites dans le cours de ce travail.

A la suite de ces noms, tous si honorés dans la science, je suis heureux d'inscrire encore ceux de deux internes, aussi laborieux que distingués , qui ont bien voulu me prêter le concours de leur talent de dessinateur, M. Jos. Reoaut, mon interne, et M. Alex. Barély, interne de M. Parrot, mon collègue à l'hospice des Enfants- Assistés.