OBSERVATION V
(THIERRY, Cité par MALGAIGNE. — Traité des fractures
et luxations, p. 1061.)
Rolaltion autour de l’axe vertical et de l’axe longitudinal. —
Astragalectomie. — Amputation.
Il s’agit d'un postillon qui était tombé de cheval, le pied pris sous l'animal.
Au-dessous de la malléole interne apparaissait sous la peau une saillie osseuse lisse, arrondie, limitée en bas par un bord convexe qui semblait être le bord de la poulie astragalienne ; mais au-dessus et en arrière de cette saillie, on en sentait une autre placée entre la malléole interne et le tendon d'Achille.
D'ailleurs le bord externe du pied était fortement relevé, le talon porté en haut et en arrière. Il y avait là assurément une luxation de l’astragale, mais de quelle espèce? Sans pouvoir répondre à cette question, M. Thierry fit à tout hasard des essais de réduction et, n'ayant point réussi, se résolut à attendre.
Bientôt des eschares se formèrent et en tombant laissèrent à nu l’astragale, on vit alors que la saillie postérieure était constituée par la tête de l'os, dont l'extrémité postérieure s'était portée en avant et en dehors, entre le calcanéum, le cuboïde et le scaphoïde, et en même temps la trochlée s'était renversée en dedans. Le tibia reposait sur la face latérale interne devenue supérieure du corps de l'os, le bord interne de la trochlée devenu supérieur était exactement reçu dans l'angle rentrant de la malléole interne avec le reste de la mortaise,
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Chose remarquable, quelques fibres du ligament interosseux existaient encore et durent être divisées pour opérer l'extraction de l'astragale. Du reste, des accidents graves obligèrent plus tard à revenir à l’amputation qui du moins sauva le malade.
OBSERVATION VI GuÉriN Alphonse, cité par DELORME.
(Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques, XX VII, p. 649) Luxation par rotation autour de l’axe transversal.
A la suite d’une pression sur l'extrémité inférieure des os de la jambe et d’un mouvement de rotation du pied, un homme présente un déplacement de l’astragale. Un pharmacien, aidé de deux hommes cherche à rebouter le pied sans succès.
Des internes de Saint-Louis, trouvant sur le dos du pied une saillie, pensent à une luxation de l’astragale. Des tractions combinées à des pressions directes, firent disparaitre la saillie.
Le lendemain, Alphonse Guérin, ue trouvant aucune déformation, crut que l'os avait repris sa position normale. Des accidents inflammatoires graves le forcèrent bientôt àrecourir à l’amputation de la jambe, et on trouva l’astragale fracturé au niveau du col.
La tête était subluxée sur le scaphoïde. Quant au fragment postérieur, il présentait en arrière sa surface calcanéenne. Celle-ci était verticale et placée sur le plan de la surface postérieure du tibia. La face supérieure de l'os était antérieure, et c’est sur le bord postérieur de l’astragale que reposait la mortaise péronéo-tibiale.
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En outre, la mortaise péronéo-tibiale et le corps de l’astragale retourné avaient été portés ensemble immédiatement
derrière la surface astragalienne postérieure du calcanéum.
Il y a lieu de se demander la part qui revient aux manœuvres de réduction.
OBSERVATION VII (résumée).
(GAY (d'Arles). — Gazette des hôpitaux).
Luxalion par double rotation de l’astragale. — Amputation
Un maçon, travaillant sur une planche, à la hauteur de huit mètres, tombe sur un monceau de pierres de roc, destinées à la construction.
Il présente une luxation du pied droit, la plante du pied regardant en dedans, le bord externe devenu inférieur, et le pied tellement incliné qu'il forme presque un angle droit avec la jambe.
En examinant ce membre, on trouve un peu en avant de la malléole externe un bord saillant à concavité regardant la malléole, et au-dessus une surface plane et lisse qui parait être la face supérieure de l’astragale, c’est-à-dire la poulie astragalienne portée en dehors, dirigée obliquement de dedans en dehors et d'avant en arrière, mais que l’on ne peut sentir dans toute son étendue.
Le diagnostic est : luxation de l’astragale en dehors, diagnostic qui n’était pas exact, car ce qu'on prenait pour la poulie astragalienne était la facette articulaire de la face inférieure de cet os.
Pas de déchirures de la peau, ni de fracture des malléoles, l’astragale est immobile. Réduction inutilement tentée. On
arrive cependant à ramener le pied dans l’abduction presque à sa position normale.
Les jours suivants, fièvre, apparition d’un phlegmon, ecchymose. Amputation nécessaire.
Examen du pied. — La peau Re incisée laisse voir la face inférieure de l’astragale devenue supérieure, de telle sorte que cet os a été renversé sur lui-même, maisila en même temps fait un mouvement de rotation tel que sa partie antérieure est devenue interne et sa partie postérieure s’est portée en dehors.
Ainsi donc, la peau une fois enlevée, nous apercevons la face inférieure de l'astragale, sa rainure dirigée dans le sens du pli du cou-de-pied ; la tête de cet os renversé est située en dedans, la partie interne et supérieure de la circonférence de cette tête étant en contact avec la partie supérieure de la surface concave du scaphoïde.
La grande facette articulaire astragalienne regarde la malléole externe. Fracture dela partie postérieure de l’astragale, le quart postérieur environ.
L'astragale est enclavé entre le calcanéum, le scaphoïde et l'extrémité des os de la jambe. Les ligaments latéraux internes et externes sont déchirés : les ligaments astragaloscaphoïdiens seuls retiennent cet os, mais sont tordus sur eux-mêmes. N
OBSERVATION VIII /personnelle)
Luxalion ancienne de l’astragale par rotation double. — Déformation du pied el difficulté de la marche. — Astragalectomie.
Louis D.., 41 ans, garçon de magasin tombe le 23 mai 1899 en bas d’une échelle, d'une hauteur de 3 à 4 mètres. A la
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suite de cet accident, il entre dans un hôpital, où le chef de service diagnostique une fracture de jambe et la place dix jours dans une gouttière et trois semaines dans un appareil plâtré.
Le malade sort de l'hôpital le 4 mai suivant. Il essaie de reprendre son travail, mais en vain; au moindre effort, son pied se gonfle, s’œdématie ; des douleurs surviennent; enfin il boite, et ne marche qu'avec difficulté. Ennuyé de cette infirmité, il entre à l'hôpital de la Charité le 31 octobre, dans le service de M. le professeur Duret.
A l'examen du malade, voici ce qu'on constate :
Le pied gauche présente un élargissement assez marqué de la région du cou-de-pied; les parties molles sont œdématiées. La plante regarde en dedans : il y à une adduction très nette du pied avec un peu d’équinisme.
Les mouvements actifs sont abolis. On peut cependant faire produire au pied malade quelques mouvements très limités de flexion et d'extension ; mais les mouvements de rotation de l’avant-pied sur l’arrière-pied sont impossibles.
Dans la marche, le membre repose uniquement sur son bord externe ; l'axe du talon et du tendon d’Achille descend en dedans, et la plante est en rotation interne.
A l'exploration manuelle, on constate sur la partie externe du pied, en avantet un peu en dedans de la malléole, dans la région médio-tarsienne, une saillie anormale correspondant à l'endroit où devrait se trouver l’excavation sous-astragalienne; à un centimètre tout au plus en arrière de cette saillie, le doigt a la sensation d’une arête vive, paraissant être un des rebords de la poulie astragalienne.
Du côté interne, le tubercule du scaphoïde s’est déplacé et rapproché de la malléole iaterne : sa distance de cette malléole est de 1 centimètre plus courte que du côté sain; en arrière, une dépression, mais peu marquée.
Que fallait-il conclure de ces données ?
Le rapprochement du scaphoïde et de la malléole interne
indiquait que la tête de l’astragale avait quitté sa loge: c'était donc elle qui faisait saillie au niveau de l’excavation astragalo-calcanéenne ; il y avait rotation de l’astragale autour de son axe vertical. |
Mais ce n'était pas tout. Qu'était cette arête qu'on sentait contre la malléole externe, juste au-dessus et un peu endedans de la tête. Ce n'était pas le rebord externe de la poulie, qui se trouve plus éloigné de la tête et ne se continue d’ailleurs pas avec elle : c'était le rebord interne et il y avait en même temps une rotation autour de l'axe antéro-postérieur.
Une radiographie, prise d’ailleurs quelque temps après l'examen, démontra d’ailleurs la véracité du diagnostic, au moins quant à la rotation de l’astragale autour de son axe vertical ; nous la reproduisons plus loin.
Que faire donc dans ce cas. Essayer de réduire ? Chacun sait combien est rapide l'irréductibilité dans ces luxations. Une astragalectomie était indiquée, elle fut faite le 7 novembre 1899.
Le chirurgien pratiqua, sur le côté externe du pied, une incision de 8 à 10 centimètres, commençant en avant du péroné et descendant jusqu’à l'intervalle osseux des quatrième et cinquième métatarsiens : cette incision tombe directement sur la saillie de l'os dévié; puis, à l’aide d’une rugine, il décolle tous les tissus, soulève les tendons extenseurs et péroniers et découvre les os, dont il détache le périoste.
Le diagnostic est reconnu exact.
Le chirurgien sectionne alors les ligaments externes.
Une seconde incision, conduite sur le côté interne du pied, encadre la malléole et va jusqu'aux parties profondes ; elle permet de couper les ligaments internes et postérieurs. L'extraction de l’astragale est rendue difficile par le retournement de l’'os,et ce n’est qu'après l'avoir morcelé qu'on peut l’extraire en plusieurs fragments à l’aide du davier de Farabœuf.
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On introduit un drain dans la cavité, tamponne à la gaze iodoformée, suture la peau et applique sur le membre un appareil plâtré.
Les suites opératoires sont excellentes : pas de fièvre, pas de douleurs, pas de suppuration.
Le malade, revu quelques mois après, se dit fort amélioré par l'opération qu'on lui a faite ; il marche plus facilement et obtient de son pied des mouvements beaucoup plus étendus qu'auparavant; malheureusement, il ressent encore de temps en temps des douleurs qui le gènent dans l’accomplissement de son travail.
La jambe malade est naturellement raccourcie, et le coude-pied élargi.
Circonférence du cou-de-pied :
Côté sain... 25 centimètres.
Côté malade 28 —
Distance de la malléole externe à la plante :
Côté sain... 5 centimètres.
Côté malade 3 centimètres 1/4.
