DIAGNOSTIC

C’est un des points les plus importants de ce travail; du diagnostic en effet dépend une bonne réduction ou une opération bien conduite. Nous ne nions pas sa difficulté : certes dans un pied déformé, tuméfié, les lésions ne sautent pas immédiatement aux yeux ; mais le chirurgien, qui aura une connaissance profonde de l'anatomie normale du cou-depied, saura reconnaître une saillie ou une excavation anormales qui le mettront sur la voie. En cas d’incertitude, la radiographie pourra lui être d’une grande utilité, comme nous le montrerons plus loin. En attendant nous croyons avantageux de faire voir comment on distinguera par les moyens ordinaires d'exploration, les luxations de l’astragale par rotation des diverses lésions traumatiques du pied.

Une entorse ne peut laisser longtemps le diagnostic en suspens ; la déformation qui existe dans

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les deux cas est toute différente: dans la luxation, c’est le squelette lui-même qui est déformé; dans l’entorse, la déformation n'est due qu’au gonflement et à l'infiltration des parties molles, gonflement qui en général apparaît beaucoup plus vite que dans les luxations. De plus, dans l’entorse, les mouvements physiologiques sont possibles, quoique douloureux : ils sont impossibles, ou tout au moins très limités, dans les luxations sur place.

Les fractures malléolaires ne peuvent également donner lieu à confusion : la douleur est localisée à quelques centimètres au-dessus des malléoles ; elle peut être réveillée à distance. On peut parfois imprimer un léger mouvement au fragment inférieur. Enfin, pas de saillies, ni de vides anormaux; les mouvements provoqués du pied sont possibles.

Les fractures du calcanéum sont caractérisées par une douleur sur les côtés de cet os ou sous la plante du pied, un écrasement du talon, de la crépitation osseuse.

Pas de déformations sur le dos du pied.

Avec les fractures du scaphoïde, le diagnostic devient déjà plus délicat : la présence d’une saillie au milieu de la face dorsale du pied, son raccourcissement et son épaississement peuvent faire songer à l'existence d’une luxation de l’astragale par rotation ; l’intéressante observation publiée dans la thèse de notre ami Paublan nous indique les moyens de diagnostic : dans la fracture du scaphoïde, la saillie dorsale correspond aux deuxième et troisième cunéi-

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formes. Les mouvements tibio-tarsiens sont normaux, l’avant-pied au contraire est mobile anormalement.

Les fractures de l'astragale compliquent souvent les luxations du même os. Quand elles existent seules, on les distinguera à la présence de saillies osseuses irrégulières et mobiles, à la crépitation, parfois très marquée (sac de noix), au rapprochement des malléoles du sol.

Luxations. — Le diagnostic entre les diverses luxations du pied a été particulièrement étudié par Delorme : nous aurons à faire à son travail de fréquents emprunts.

Les luxations du calcanéum sont reconnaissables à la sailie formée par le calcanéum dévié et à la conservation des mouvements du pied.

La luxation du scaphoide en haut se distinguera par les mêmes signes que la fracture ; on pourra reconnaître, en outre, la forme de l'os. La luxation en bas pourrait faire croire à un déplacement de l’astragale, si celui-ci n'avait conservé ses connexions avec la mortaise tibio-tarsienne et avec le calcanéum.

La luxation tibio-larsienne aurait comme signes communs, avec les luxations de l’astragale par rotation, la déformation du cou-de-pied, la position vicieuse du pied, la difficulté des mouvements de flexion et d'extension.

On reconnaîtra la luxation de l’astragale sur place aux signes suivants : l’axe de la jambe sur le pied

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n'est pas ou est un peu dévié. On trouve une dépression en arrière du tubercule scaphoïdien ; les mouvements de l’avant-pied sur l’arrière-pied sont gênés ou anormaux ; on peut reconnaître la tête de l’astragaleluxée enavant ou en arrière des malléoles..

Dans la Zuxation sous-astragalienne, on peut avoir comme dans la luxation par rotation la tête de l’astragale luxée, sentir une dépression en arrière du scaphoïde, mais il y aura en plus dans la luxation parrotation un déplacementdela poulieastragalienne, la sensation d’arêtes anormales formées par ses rebords ; l’axe de la jambe sur le pied sera peu dévié ; les mouvements tibio-tarsiens conservés, quoique douloureux, dans la luxation sous-astragalienne, seront impossibles dans la luxation par rotation.

Comment distinguer une énucléation ? On sait que dans cette dernière variété, l’astragale sort de sa loge soit en avant, soit en arrière : il y aura donc en avant ou en arrière de la mortaise une forte saillie, formée par le corps et la tête de l’os déplacé. Souvent il y aura une plaie, à travers laquelle paraîtra une partie de l'os.

On a signalé aussi des énucléations en dehors ou en dedans ; ces faits sont rares et caractérisés par la sortie de l’astragale à travers une plaie latérale.

Il faudrait, pour être complet, faire le diagnostic différentiel entre chaque variété de luxation par rotation : nous ne ferions que répéter ce qui a déjà été dit au chapitre des symptômes, aussi nous y renvoyons.

Rôle de la radiographie

Nous n'avons voulu nous servir dans la recherche du diagnostic-que des moyens ordinaires à la portée de tous ; dans les cas douteux cependant, il nous reste encore un procédé d'exploration, découvert seulement depuis quelques années et qui a déjà rendu d'immenses services à la chirurgie et aux malades : nous voulons parler de la radiographie.

Pour les cas ordinaires, entraînant un diagnostic certain, il n’en est évidemment pas besoin, mais il y en à d’autres où le plus habile praticien ne sait à quelle lésion il a affaire ; chez ces malades, par exemple, qui, à la suite d'un traumatisme, ont présenté les signes d’une entorse du pied: et qui, plusieurs mois après ne peuvent encore marcher, leur membre restant déformé et impuissant ; c’est là qu'est le trromphe de la radiographie. Destot, dans l'Écho médical de Lyon, a déjà montré, à l’aide de ce procédé, combien étaient plus fréquentes qu’on ne le croyait les fractures et les luxations de l’astragale. Il faudra donc savoir y recourir dans les cas douteux, non pas que la radiographie donne toujours des reproductions fort nettes des déplacements de l’astragale ; dans ce massif épais qu'est le tarse, les os superposés apparaissent souvent peu distincts aux yeux de l'observateur, mais il y aura au moins quelques détails qui mettront sur la voie

du diagnostic,

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Les rotations autour de l'axe vertical et transversal sont surtout celles qui ont le plus à bénéficier de ce moyen d'exploration. Dans les rotations autour

de l’axe longitudinal, l'os bouge peu et son déplacement apparaît moins distinct.

La radiographie aura encore son utilité dans le traitement en nous faisant voir, dans les luxations anciennes, les productions osseuses de nouvelle formation qui s'opposent à la réduction.

Après l’astragalectomie, on pourra assister, grâce à elle, à la formation d’une néarthrose.