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Nous avons opéré de deux façons distinctes :
nous avons d’abord produit la luxation sans inciser préalablement les téguments, mais alors nous avons toujours rencontré une difficulté dont on ne se rend guère compte à priori. Toujours aussi, nous avons obtenu, en agissant ainsi, des luxations compliquées : La peau se déchirait, donnant passage à la tête métatarsienne, et l'effort produit pour arriver à ce résultat étant toujours très violent, il nous est arrivé d'obtenir, dans la grande majorité des cas, en même temps que la luxation, des fractures de la phalange et des délabrements multiples du côté des ligaments et de toute la région périarticulaire. Nous avions là une idée de la luxation
compliquée de plaie, plutôt qué de la luxation
ordinaire. Encore est-il que nous devons reconnaître que, maintes fois, il nous a été impossible de produire la luxation en agissant ainsi, c'est-àdire sans avoir d’abord attaqué les téguments.
Nous avons ensuite opéré différemment : ainsi que le faisait Brunache, nous incisions préalablement la peau; en procédant ainsi on peut beaucoup mieux suivre la marche des lésions qui se produisent successivement.
Dans tous les cas, nous avons vu, ainsi que Brunache, et après lui M. Paulet l'avaient avancé, que la luxation ne peut se produire tant que la gaine du tendon du fléchisseur reste intacté. Et
l’on oblient beaucoup plus facilement la luxation
si l’on a incisé d'abord cette gaine, car elle est
pie
très résistante, et 1l faut le plus souvent un effort considérable, au cours de la luxation, pour arriver à la rompre.
Nous avons pu luxer la phalange sur le métatarsien par deux mécanismes différents : 1° en portant l’orteil dans l'extension que nous augmentions progressivement jusqu’à ce que nous soyons arrivé au point que nous voulions atteindre. A l'extension nous joignions une légère abduction ; 2° nous avons également produit la luxation en soulevant la phalange jusqu’à faire passer la partie postérieure sur la tête métatarsienne, tout en la maintenant dans la rectitude ou en aidant le déplacement par une simple et très légère flexion. (Voir fig. 2 et 3, p. 23 et 24.)
C'est surtout le premier procédé que nous avons mis en usage, le second nous ayant d’ailleurs toujours présenté beaucoup plus de difficultés.
Nous allons examiner les divers degrés de Îla luxation par extension forcée : notre phalange est dans une extension que nous augmentons progressivement.
La gaîne du tendon fléchisseur étant rompue, celui-ci ne tarde pas à glisser sur la tête du métatarsien pour se porter à son côté. Nous l'avons presque toujours vu se porter en dehors et se loger entre le premier et le deuxième métatarsien. Nous pouvons même, pensons-nous, poser en règle générale qu'il se porte toujours de ce côté; nous ne l'avons vu qu’une seule fois se porter en dedans.
ra VA En continuant l’extension on voit le ligament glénoïdien se rompre au niveau de ses attaches métatarsiennes, et les fibres des muscles adducteur et court fléchisseur d’une part, abducteur et court fléchisseur de l’autre se déchirer au niveau de leurs fibres les plus tendues, c’est-à-dire au niveau de la tête du métatarsien qui alors, n'étant plus retenue, fait saillie en avant.
A ce moment la surface articulaire de la phalange est encore légèrement en rapport avec la tête métatarsienne et cependant la phalange se maintient en extension. Elle est luxée, mais incomplètement. (Fig.4.) Poussons-la encore légèrement
Fig. 4.
Coupe de luxation simple incomplète-
et la partie postérieure de la phalange arrive alors à quitter complètement la surface articulaire de la tête du métatarsien. Elle repose sur la face dorsale de cet os. La luxation est complète. (Fig. 5.) Pendant que nous augmentions l'extension de l’orteil, que devenait le ligament glénoïdien ? Nous l'avons laissé au moment où il venait de se rompre à ses Insertions mélatarsiennes. Ensuite,
TT D à mesure que la phalange est montée sur la tête du métalarsien, il a suivi, entraînant ses sésa-
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Fig. 5.
Coupe de luxation simple complète.
La phalange est arrivée sur le dos du métataasien, mais les sésamoiïdes sont encore en rapport avec la partie supérieure de la surface articulaire de la tête mévabarRIenne?:
moïdes qui ont ainsi parcouru, après la phalange, le chemin qu'elle avait suivi elle-même. Lorsque celle-ci est rendue sur le dos du métatarsien, les sésamoïdes arrivent à la partie supérieure de la surface articulaire métatarsienne.
Dans la luxation telle que nous venons de la décrire, les ligaments latéraux sont tendus, souvent très tendus, et quelquefois même quelquesunes de leurs fibres sont rompues, mais c’est le cas le plus rare, et en général les ligaments latéraux n'ont pas eu à souffrir. Nous avons enregistré, plus
TS haut, la rupture d’une partie des fibres des muscles sésamoïdiens. ji - Une lésion que l’on observe encore dans quelques cas est la fracture de la cavité glénoïde. - Toutes ces lésions que nous avons observées sur
PSC T les cadavres, après avoir produit artificiellement des luxations du gros orteil, se retrouvent également dans les luxations qui se produisent sur le vivant. M. Lagrange qui a pu faire l’autopsie d’un homme mort le lendemain du jour où il s'était luxé ses deux gros orteils, a, dans l'examen qu'il a fait des articulations métatarso-phalangiennes de ces orteils, noté des lésions en grande partie analogues : «€ au pied gauche, la cavité glénoïde de la phalange du gros orteil est fracturée à sa partie inférieure en plusieurs morceaux. Le ligament glénoïdien est complètement rompu, les ligaments latéraux subsistent. Le tendon fléchisseur a gardé ses rapports, il glisse sur la face inférieure de la poulie articulaire du premier métatarsien. » — Au pied droit, ce tendon fléchisseur était luxé en dehors.
