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on s’est servi de moyens fournissant une force énorme, comme dans le cas de Michon où l’on employa le tourniquet de J.-L. Petit. Dans ce même cas, Malgaigne avail conseillé de repousser la phalange au moyen d’un poinçon enfoncé dans la partie postérieure de celle-ci ; ce moyen ne fut d'ailleurs pas mis en pratique.

On a ensuite réuni la méthode de traction et d'’impulsion : pendant qu'un aide lire sur la phalange luxée, le chirurgien la repousse avec ses deux pouces appuyés contre son extrémité postérieure qu'il fait glisser ainsi sur le métatarsien.

Ces différents procédés, employés par des chirurgiens qui ignoraient la cause de l’irréductibilité des luxations des orteils, devaient donner des résultats bien divers, satisfaisants dans certains cas, Mais aussi laissant bien à désirer dans d’autres. Cest ce qui est arrivé. Lorsque le praticien a eu affaire à une luxation simple, n'offrant aucun degré de complexité, la luxation s’est réduite facilement, souvent même on pourrait dire presque seule ; ce sont les cas de Notta, Baffos, Michon dans un cas. Mais tous les efforts ont été vains lorsqu'il s’est agi d’une luxation complexe. Nous en avons des exemples dans les cas de Dupuy, Brunache, Williams, Michon, Collette.

Et dans la plupart de ces cas, le manque de réussite est venu précisément de l'ignorance de la cause de l'irréductibilité, car en agissant comme

ils le faisaient, les praticiens, au lieu d'aller vers la réduction, compliquaient insciemment la luxation.

Etant arrivés à déterminer la nature des lésions et des complications qui peuvent se produire dëns la luxation métatarso-phalangienne du gros orteil on devait se baser sur cette connaissance nouvelle pour trouver un moyen nouveau de réduction.

M. Farabeuf indiqua le traitement pour les luxations du pouce, et supposant, avec raison, que la cause d’irréductibilité des luxations du gros orteil, était la même que pour le pouce, il fit bien prévoir que le même traitement devait leur être applicable. M. Paulet confirma cette manière de voir, partagée d’ailleurs actuellement par la plupart des chirurgiens.

Quand on se trouvera en présence d’une luxation du gros orleil, on devra :

Si la phalange est en extension, la ramener le plus possible en arrière sur le dos du métatarsien tout en la maintenant dans l’extension. Ceci fait, on la fera glisser d’arrière en avant, en rasant avec elle le dos du métatarsien. Elle chassera devant elle les sésamoïdes qui glisseront, eux aussi, passeront sur la tête métatarsienne et descendront au devant d’elle. On ne rabattra la phalange que lorsque sa surface articulaire sera arrivée en rapport avec la partie supérieure de la tête métatarsienne.

Dans le cas où l’on se trouverait en présence

RL CDR d’une luxation dans laquelle la phalange serait restée parallèle à sa position normale, on commencerait par la mettre en extension forcée. On se trouverait alors dans les mêmes conditions que précédemment et l'on procéderait de la même manière pour la suite de l'opération.

Cette méthode employée dans le cas snake par M. Vignard a donné de bons résultats.

Voici le passage de l'observation relative au traitement : « Le malade couché, je me plaçal devant le pied malade que je fixai en le prenant de la main gauche. Avec la main droite je saisis fortement l’orteil entre mon pouce placé parallelement à sa face inférieure et les autres doigts repliés sur la face dorsale du pied, de facon à ce que la phalangine de mon index correspondit au bord supérieur de la cupule et fût en contact avec la face supérieure du métatarsien. Ceci fait, Je commençai par porter l'extension aussi loin que je pus, c'est-à-dire jusqu’à ce que l'angle formé en haut par l’orteil et le métatarsien fût arrivé à 90e et même moins.

Alors, tout en maintenant l'extension et sans faire aucune traction, je pressai d’arrière en avant avec la phalangine de mon index sur la partie postérieure de la phalange de l'orteil, et presque immédiatement, je sentis la résistance céder, la phälange de l’orteil glisser en avant, deux ou trois craquements doux se produire et les os reprendre leurs rapports normaux.

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L'opération n'avait duré que quelques secondes. et sans douleurs bien vives pour le malade. »

M. Bourgeois réduit également, par ce procédé : « Le malade étant placé sur son lit, nous nous plaçons à son côté droit, puis embrassant la plante du pied droit avec les doigts de la main gauche, nous appuyons le pouce gauche au niveau du déplacement articulaire. La main droite saisit le gros orteil, le pouce placé sur la face supérieure de la deuxième phalange, et produit un mouvement d'extension forcée du gros orteil. Nous dépassons l'angle droit et c’est alors qu'entre en jeu l’action du pouce gauche qui exerce une poussée énergique dans l’angle aigu formé par le premier métatarsien et par la phalange de l’orteil. Lorsque l'extrémité luxée de celle-ci est parvenue au dessus de la têle métatarsienne, le pouce gauche ne quitte pas sa place maïs la main droite redresse l’orteil et le ramène facilement dans sa position normale. » -

Ce mode de traitement, employé dans ces cas, a donc été d’une efficacité qui n’est pas douteuse, et nous pensons qu’on devra toujours, dans les luxations du gros orteil, essayer d’abord de ce procédé. Mais, si on se trouvait en présence d’une luxation qui résisterait à toute tentative de réduction, soit que son irréductibilité aurait été compliquée par des manœuvres antérieures et mal dirigées, soit que l’impossibilité de réduction dût être attribuée à tout autre cause, quelle serait la

Enr pee conduite à tenir? Quelle méthode également devrait-on suivre dans une luxation déjà ancienne dont l’irréductibilité serait compliquée, comme cela arrive généralement dans les luxations datant déjà de quelque temps, d’adhérences fibreuses et de rétraction musculaire? En résumé, quelle conduite devrait-on tenir en présence d’une luxation qu’on ne pourrait réduire par aueun des moyens pratiques ordinaires ?

Deux alternatives se présentent alors : Laisser persister la luxation ou la traiter par une opération.

V. — TRAITEMENT DES LUXATIONS MÉTATARSO-PHALANGIENNES DU GROS ORTEIL NON RÉDUITES PAR LA MÉTHODE SANGLANTE

Une luxation métatarso-phalangienne du gros orteil non réduite par les procédés ordinaires estelle justiciable d’une opération ?

I faut d’abord remarquer que deux cas bien distincts peuvent se présenter : celui d’une luxation récente datant de quelques jours, et celui d’une luxation datant de plusieurs semaines ou de plusieurs mois, en un mot, une luxation déjà ancienne.

Nous pensons que dans les luxations de la première catégorie, le traitement rationnel indiqué plus haut se trouvera rarement en défaut ; mais, avant de porter un jugement sur les différents cas qui peuvent se présenter, voyons d’abord quelle a été la conduite des chirurgiens qui ont eu à traiter des luxations rebelles aux tentatives. ordinaires de réduction, puis nous tâcherons d’apprécier les avantages ou désavantages qu'aura

présenté le traitement dans chacun de ces cas, en nous basant sur les résultats obtenus.

Il faut encore ici faire une distinction entre les luxations irréductibles sans complication de plaie et les luxations irréductibles et compliquées de plaie.