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Le membre gauche est fléchi sur le bassin en abduction très accusée et légère rotation en dehors. L’axe du fémur est écarté de la ligne médiane. La région trochantérienne est déprimée et on sent le grand trochanter dans la profondeur.
La région de l’aine est bombée légèrement, et on trouve plus de résistance que du côté sain.
La région des adducteurs est très saillante. Les muscles sont tendus. Légère ecchymosé dans les deux aines.
La mensuration faite depuis l’épine iliaque antérieure et supérieure jusqu'à la malléole externe indique un raccourcissement de trois centimètres du côté gauche. Par contre, la mensuration faite en dedans, depuis la partie interne du pli de l’aine jusqu’à la malléole interne donne un allongement de cinq centimètres du même côté.
Toute la région de la hanche était douloureuse à la pression. Le toucher rectal était aussi douloureux à la pression au niveau de la région obturatrice. La contracture musculaire ne permettait aucun mouvement. Ê
Pendant le sommeil chloroformique, la flexion et l’abduction étaient possibles ; l’extension et l’adduction étaient très limitées. La résistance de la région des adducteurs ne disparaissait pas ; et pendant la rotation du fémur, on ne pouvait que difficilement percevoir, au milieu des parties molles, le mouvement de rotation imprimé au corps de l'os.
On avait ainsi des signes suflisanits pour diagnostiquer une luxation obturatrice. Maïs le toucher rectal CONRAS le diagnostic d’une manière directe.
En introduisant dans le rectum deux doigts, et en les dirigeant en avant et en dehors, on pouvait sentir le corps du fémur, qui pressait contre le muscle obturateur interne, et même percevoir très nettement ses mouvements pendant la rotation.
Le lendemain, M. le Professeur Van Iterson obtint facilement la réduction. |
OBsERvVATION VI
Luxation ovalaire récente de la hanche. — Réduction. . (Kümmer, de Genève. — Revue d’Orthopédie, 1891, Paris). Théodore M...., âgé de dix ans, nous consulte le 15 novembre
1890. La veille, en tombant d’un arbre, il avait fait une chute de trois mètres. La branche, sur laquelle se trouvait l'enfant, venant à casser, celui-ci tomba sur ses pieds et fut renversé en arrière et à droite. Il fut transporté à lhôpital.
Assisté de M. le D' Gauthier, je procédai à la narcose,: qui nous permit de faire un examen complet et indolore, ainsi qu’une réduction facile.
Abduction forcée, — Mouvements actifs nuls. — Douleur au moindre mouvement,
Distance du milieu de la symphyse au milieu de l’interligne articulaire interne du genou: 34 centimètres à droite, 31 centimètres à gauche.
Circonférence du haut de la cuisse : 41 centimètres à droite, 34 à gauche.
Distance de l’épine iliaque antérieure et supérieure à la pointe du grand trochanter : 7 centimètres à gauche, 16 centimètres à droite.
A la partie supéro-interne de la cuisse, couleur bleuâtre de la peau, s'étendant jusqu’au pli inguinal.
Sous les adducteurs, vers le trou ovale, on sent une résistance ronde, dure, qui bouge, dès qu’on imprime au fémur des mouvements de rotation. En appuyant vigoureusement sur cette résistance, pour en explorer les contours, on entend, au moment où M. Stéphaui fait une rotation en dehors, un bruit qui indique que la tête est rentrée dans la cavité. En effet la jambe reprend sa position normale. 3
Culottes plâtrées pendant trois semaines ; puis massage, mouvements actifs et passifs.
Deux mois et demi après, guérison complète.
OBsERVATION VII
Luxation ovalaire récente de la hanche. Réduction.
Lauenstein. — Centralblatt für chirurgie, 1889, n° 10.
Le nommé L..., matelot, âgé de 34 ans, est admis, le 28 octobre 1888, à l’hôpital maritime pour une luxation.
Il était occupé, dans la cale du vaisseau, à ramasser les colis qu’on lui jetait du pont. Tout à coup, pendant qu'il était penché eu avant, il reçoit sur la région sacrée plusieurs sacs, ayant ensemble un poids d'environ 200 kilog., qui le projettent en avant.
IL était étendu à terre, les cuisses modérément écartées, et s’appuyait à la fois sur les genoux et les coudes, lorsque plusieurs autres sacs tombèrent sur la partie postéro-inférieure de sa cuisse droite, et de là sur la partie supérieure de sa cuisse gauche.
En dehors de cette luxation de la hanche, dont il ne se plaignait que très peu, il présentait une entorse tibio-tarsienne.
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La cuisse était modérément fléchie, sans rotation, et en assez forte abduction. Bien que la cuisse fût, à la vue, un peu élargie dans sa partie moyenne, néanmoins on remarquait tout de suite l'absence du grand trochanter. :
Le bord extérieur du membre présentait à 13 centimètres audessous de l’épine iliaque antérieure et supérieure. un angle obtus bien visible, auquel répondait un angle saillant à la partie interne du membre. Au niveau de cette saillie, il y avait une ecchymose de l'étendue de la main, tandis que la région des adducteurs, surtout dans sa partie supérieure, était notablement œdématiée.
Le bord externe du membre qui, au premier coup d'œil, était très dévié en dedans, coupait, en prolongeant vers le haut la ligne qu'il représentait, la moitié de l’espace compris entre l’ombilic et le flanc gauche. ;
‘Le malade fléchissait et étendait de lui-même le genou, tandis que la cuisse n’accusait que de très légers mouvements de flexion et d'extension.
La mensuration, faite dans le décubitus dorsal, depuis l’épine iliaque antérieure et supérieure jusqu’à la malléole externe, accusait un raccourcissement de 5 centimètres du membre malade.
Il s'agissait, sans aucun doute, d’une luxation obturatrice, et je considérai comme superflu de recourir au toucher rectal, comme l'indique Treub, pour sentir la tête fémorale.
La réduction fut facilement obtenue sous le chloroforme. Je fléchis plusieurs fois la cuisse, puis en exerçant une traction sur la cuisse, je fis la rotation en dedans et l’adduction. Enfin, j'étendis la cuisse; la tête réintégra la cavité cotyloïde avec un frottement très net. Le membre avait recouvré ses contours normaux.
OBsERVATION VIII
Luxalion ovalaire irréductible, ancienne de quatre mois. — Résection de lu tête fémorale et réintégration du col dans la cavité cotyloïde.
(Hôtel-Dieu, — Service de M. le Professeur Tillaux).
Le nommé Jean-Baptiste Wel..., âgé de 53 ans, journalier, né à Warcq (Meuse), est entré le 20 mai 1892 à l’Hôtel-Dieu, salle St-Côme, lit NC 2.
Antécédents. — Ni syphilis, ni tuberculose. Aucun accident ganglionnaire ni pleural, ni pulmonaire, Pas de rhumatisme, pas d’alcoolisme. Artères. souples. Cœur régulier (55 pulsations). A eu dix enfants, tous vivants et bien portants. Mère bien portante.
Le 10 février dernier, poussant à la roue une voiture chargée (2000 kilogs), il fit un faux pas et tomba sur le dos. La voiture passa alors sur la partie externe de sa cuisse droite, vers son milieu, n’y produisant qu’une légère excoriation. Mais d’emblée, sous l'influence du traumatisme, le membre prit la position dans laquelle nous le trouvons aujourd’hni.
La luxation fut sûrement méconnue dans les premiers jours. Aucune tentative ne fut faite pour la réduire.
Au bout de huit semaines, inquiet de ne pas voir revenir les mouvements de sa cuisse, le malade se rendit à Verdun, auprès du Dr Lescuyer. Celui-ei reconnut la lésion, et envoya le malade à M. le professeur Tillaux.
État actuel, — 8 juin 1892.
Malade couché. — Lorsque le malade prend de lui-même au lit
la position de repos, le membre inférieur tout entier se présente de la manière suivante :
Flexion à 60°. — Rotation en dehors (L’angle de flexion indiqué ici est celui fourni par l’axe du fémur et la verticale abaissée du pubis).
L’abduction est considérable. Le genou repose sur le bord même du lit. La rotation en dehors est assez prononcée pour que la face externe du fémur repose seule sur le plan du lit.
Dans cette position de repos, l’axe fémoral prolongé en haut se porte très en dedans, et vient couper la ligne médiane à mi-chemin de lombilic et de la symphyse pubienne.
Les mensurations donnent les résultats suivants
1° Si, le malade étant toujours couché et gardant sa position dite de repos, on dispose les membres inférieurs de telle façon que les deux épines iliaques se trouvent sur une même horizontale, on irouve une différence de 20 centimètres entre les deux membres. Cette mesure est prise de l’épine iliaque antérieure et supérieure au talon du même côté.
> Si. le malade restant toujours couché, on lui ltisse prendre sa position ordinaire. sans chercher à ramener les épines iliaques à l'horizontale, on constate que l’épine du côté malade s’abaisse de 8 centimètres au-dessous de celle du côté sain — et que, par conséquent, il n'existe plus qu’une différence de 12 centimètres dans la hauteur des deux talons.
Au palper, on constate que la tête fémorale déplacée est fortement refoulée en dedans. On la trouve à la partie interne du triangle de Scarpa, sous l'insertion des muscles adducteurs, confinant à la ligne médiane, dont elle n’est pas séparée par plus d’un travers de doigt. Pour la bien palper, il faut même soulever le scrotum du côté correspondant, c’est donc, en quelque sorte, par le périnée qu'on arrive sur elle.
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La tête fémorale paraît avoir conservé sa forme arrondie, elle roule sous le doigt (très peu) dans les mouvements imprimés à la cuisse. Il résulte de cette position nouvelle de la tête fémorale que la cuisse paraît bombée à sa partie supérieure et interne. Le diamètre transversal est sensiblement augmenté.
Le grand trochanter ne dessine plus de saillie normale. On le trouve comme enfoncé au milieu des masses musculaires tendant à gagner la cavité cotyloïde.
A noter que les vaisseaux fémoraux ont gardé leur position normale. L’artère bat à 9 ou 10 centimètres de la partie de la tête fémorale la plus accessible au doigt.
Malade debout. — Dans cette position, la rotation en dehors est à peu près compensée par une rotation en sens inverse du tibia sur le fémur. La flexion persiste, mais moins accentuée. L’abduction reste considérable, et constitre ici le signe prédominant.
Elle est telle qu’il existe entre les deux malléoles un écart de 25 centimètres.
Le malade réussit à poser simultanément les deux talons sur le sol, mais il ne le fait qu'au prix d’un abaissement du bassin, abaissement compensé par une courbure concave à gauche de la colonne lombaire.
Le pli fessier est abaissé de quatre travers de doigts et presque complètement effacé.
Mouvements. — A. — Les mouvements provoqués, le malade étant au lit, sont des plus limités, et tout de suite douloureux. On sent que la tête fémorale est emprisonnée, et a perdu à peu près toute mobilité.
B. — Les mouvements spontanés sont des plus difficiles. Sans canne, le malade ne peut marcher. Il marche, maïs avec difficulté quand il va d’un lit à l’autre. On remarque alors qu'il porte lentement en avant la jambe malade, puis brusquement en avant la jambe saine, ne pouvant, sans souffrir et risquer de tomber, prendre appui sur son côté malade. - j
Avec deux cannes, il marche plus facilement mais toujours avec une grande lenteur, et en conservant le même degré prononcé d’abduction (écart de 25 centimètres).
Troubles trophiques. — A noter seulement une atrophie sensible de la cuisse droite.
Circonférence de la cuisse.
Côté gauche sain : 42 centimètres.
(Mesure prise à 10 centimètres de la rotule). Côté droit malade : 40 centimètres.
Opération le 9 Juin. — Après deux tentatives impuissantes de réduction par la force au moyen des mouflles, l'opération sanglante
a été pratiquée par M. Tillaux. avec l’aide de M. over en présence de MM. Ollier et Ch. Nélaton.
Incision de 10 centimètres, parallèlement et en arrière du relief formé par le tendon du grand adducteur, depuis le pli génito-crural. Cette incision conduit directement sur la tête fémorale. Plusieurs tentatives sont faites pour la libérer et la réduire. Mais complètement bridée par les tissus voisins, elle ne peut être mobilisée.
La résection de la tête est pratiquée au niveau de son insertion au col, à l’aide du ciseau et du maillet.
Après cette extraction, rien n’est plus facile que de mettre le membre inférieur dans la rectitude, et le col fémoral vient de luimême se placer dans la cavité cotyloïde.
Celle-ci présente relativement peu d’altération, il n’est pas nécessaire d’y toucher.
Suites opératoires. Simples. Apyrétiques. — Le membre a été maintenu dans l’extension combinée à la traction continue par le procédé de M. Tillaux.
L'appareil a été maintenu jusqu'aux premiers jours d’août, et par conséquent le membre a été complètement immobilisé jusqu’à cette époque.
Le malade est resté couché pendant tout le mois d'août et a pu pendant ce temps faire au lit des mouvements.
partir du commencement de septembre, il se lève et marche presqu’aussitôt, d’abord avec deux béquilles, puis après une quinzaine de jours avec deux cannes.
Il quitte l’hôpital à la fin de septembre, pour rentrer chez lui.
Etat à la sortie. Inspection. — Aucune déformation apparente. Il faut y regarder de bien près pour trouver peut-être un peu d’aplatissement de la région trochantérienne.
Les mensurations ont montré que, les membres étant parallèlement placés dans la rectitude, il n’y avait aucune différence entre l’un et l’autre côté, tant pour la longueur, que la circonférence,
Le malade exécute tous les mouvements dans des limites étendues.
La rotation s'exécute normalement.
La flexion de la cuisse sur le bassin peut être poussée jusqu’à l'horizontale.
L'abduction et l’adduction s’exécutent comme du côté sain.
Le blessé exécute ces mouvements volontairement et avec force.
La marche est facile. Le malade se sert habituellement d’une canne, mais il peut s’en passer.
Rien ne trahit, à l'inspection du malade, quand ïil marche, l’opération subie.
SM NL
