Des maladies de l'oreille

g IV. Pathologie. I. Généralités. La connaissauce des maladies de l'oreiUe qu'on a désignée sous le nom très-bien choisi d'otologic est une science toute moderne.

Si, depuis André Ycsale, c'est-à-dire depuis le commencement du seizième siècle, la plupart des anatomistes tels que Fallope, Eustache, Varole, Casserius, Valsalva, Ruyscli, Cassebohm, Colugno, Scarpa, Monro, qui ferme la liste des auteurs du siècle dernier, ont laissé des travaux importants sur l'anatomie de l'oreille, il faut reconnaître que la pathologie avait été peu étudiée et que la thérapeutique n'avait d'autre règle que l'empirisme.

Les travaux de Saissy, de Deleau, d'Itard, de Menière, de Triquet, de Bonnafont, de Dupiay, en France, ont fjit faire un grand pas à l'étude des maladies de l'oreille. Mais il faut reconnaître que c'est principalement à l'étranger que le • mouvement scientifique s'est accentué.

Qu'il me suffise de citer en Angleterre les publications de Toynbee, de Jearsley, I de (icorge Pilcher, de Field; en Allemagne celles de Kramer, de de Trœltsch, j de Moos, de Hartmann, de Weber-Liel ; en Autriche, celles d'Urbantschitsch, t de Gruber et de Politzer; en Italie celles de de Rossi, de Sapolini; en Amérique 1 celles de Knapp, de Turnbull, de Saint-John Roosa, de Clarence Blake, de John Green, de Samuel Sexton, de Cornélius Agnew, de Rumbold, d'Albert II. Buck, de Webster, de la Société d'otologie américaine ; enfin les journaux les Arcliiv fiir Ohrenheilkunde, les Annales des maladies de roreille et du larijnx, la lievne mensuelle de laryngologie et d'otologie, Y American Journal of Otology^ les Archiv of Otology, publications périodiques de Berlin, de Paris, de Bordeaux et de New-York, qui enregistrent chaque jour les faits importants qui intéressent cette branche des sciences médicales.

L'élude plus précise de l'otologic a permis d'établir une classification plus exacte et plus scientifique des maladies de l'oreille. Wilberg, en 1795, est le

uiiion (le celle de

roreille.

llaitl a a(lo|)lé aussi celto classification singulière, mais ce n'est qu'à force de talent qu'il a pu en dissimuler les inconvénients. Ces auteurs avaient clé conduits à adopter cette classification par cette erreur que toute lésion identique n'entraîne pas le même trouble dans la fonction, et que la guérison de la lésion n'amène pas toujours la cessation de la surdité, et cette appréciation était certainement due à l'insuflisancc des moyens d'exploration. Ricdel a classé un peu plus tard les maladies de l'oreille, suivant qu'elles occupent les parties plastiques, sensibles et irritables.

Dcleau a divisé les maladies de l'organe de l'ouïe suivant les causes morbides qui engendrent la surdité. Celte division a pour conséquences dus répétitions continuelles. Saunders, Saisy et Franck ont adopté l'ordre anatomique, mais ils ont accordé une trop grande importance aux produits morbides.

C'est à Kramer que nous devons la classilicalion qui est généralement adoptée aujourd'Ilui et qui est basée exclusivement sur l'étude de la lésion. C'est d'après cette métbode (jue nous allons étudier successivement les différentes régions de l'oreille et les maladies dont elles peuvent être le siège, mais il est tout d'abord essentiel de passer en revue les moyens d'exploration de l'oreille et d'appréciation de l'intégrité ou des troubles de sa fonction.

L'appréciation du degré de conservation ou d'altération de la sensibilité du sens de l'ouïe doit être l'objet de la première préoccupation du médecin en présence d'une maladie de l'oreille. Il doit constater, non-seulement le degré de sensibilité de l'organe, mais la manière dont les ondes sonores sont perçues. M. Cupdeville, dans son travail sur l'examen des signes fournis par l'examen fonctionnel de l'oreille (Capdeville, Paris, 1864), arrive à ces conclusions trèsjudicieuses :

1'' Que, lorsque l'affection est exclusivement limitée à l'appareil conducteur des sons, la perception crânienne reste constamment supérieure à l'audition par la voie normale.

2° Lorsque l'oreille interne participe à l'affection ou en est le siège exclusif, les deux modes de perception se trouvent simultanément et également atteints.

La localisation du siège de la dysécée n'offre donc pas un simple intérêt de curiosité, elle est surtout importante au point de vue du pronostic et du traitement : aussi ne devra-t-on pas négliger les données qui pourront nous être fournies par l'examen des signes fonctionnels. Les moyens dont nous nous servons pour apprécier le degré d'audition sont : la voix, la montre, les diapasons, et certains appareils de pbysique appelés acoumètres.

La voix ne donne que des indications très-incerlaines parce qu'elle n'est pas la même cbez tout le monde, et parce que chez une môme personne elle peut varier de timbre, d'élévation, d'intensité ; et d'ailleurs comment faire entrer cette appréciation dans le langage scientifique? Etant variable avec chaque individu, connuent établir un point de comparaison?

La montre donne deux éléments d'appréciation, le bruit de l'échappement et celui de la sonnerie, l'uniformité constante de ces bruits permettra certain3ment de s'en servir comme terme de comparaison, mais on n'aura pas encore l'exactitude désirable, parce que l'aptitude à entendre certains sons n'est pas la môme chez tout le monde. On rencontre tous les jours des j)ersomics qui ont

OREILLE (l'ATiioLOGiE). 15j

l'ouïe excellente, qui entendent parlailement la voix à une assez grande distance, qui ne perdent rien de la conversation la plus diflicile à suivre et qui cependant entendent Ircs-raaliëchappement de la ntiontre à cause de l'absence de sonorité, et à cause de l'uniformité toujours constante de ce bruit. H sera donc toujours nécessaire de faire chaque fois l'expérience avec l'écliappement et avec la sonnerie, et chaque fois qu'on voudra signaler par ce procédé le degré d'audition, il fimdra faire connaître la distance à laquelle la montre dont on à fait usage est entendue à l'état normal.

Le diapason donne un bruit uniformément égal, à la condition de recevoir pour entrer en vibration un choc toujours mathématiquement semblable. C'est I là toute la difficulté, mais elle est assez grande pour que ce moyen d'ap- I préciation soit le plus souvent infidèle. Il faudrait également pour chacun déterminer la distance maximum à laquelle il peut être entendu à l'état normal ; le diapason présente donc les mêmes incertitudes que la montre.

Le microphone, qui permet d'augmenter l'intensité d'un bruit faible en multipliant les éléments magnétiques, et le téléphone, qui le transmet, nous offrent un moyen précieux de mesurer la sensibilité de l'ouïe.

Le premier instrument construit d'après ce principe est l'audiomètre de Hughes. Il se compose d'une bobine induite mobile entre deux bobines d'induction fixes. Les générateurs de l'électricité sont deux éléments Bunsen reliés à une clef de Morse servant d'interrupteur. Le courant passe dans les deux bobines situées à 30 centimètres de distance; l'une porte 9 mètres de fil, l'autre dOO mètres. Les bobines sont roulées de telle sorte que les courants qu'elles induisent sur la bobine médiane mobile contenant aussi 100 mètres de fil et reliée à un téléphone soient de sens inverse. La clef de Morse se manœuvre à la main, de telle sorte que le bruit produit en appuyant sur le bouton pour fermer le courant est transmis au téléphone.

La bobine médiane est mobile sur une règle graduée, divisée en 200 parties. Si on la fait glisser, on rencontrera un point zéro où les courants d'induction de I sens inverse, induits sur la bobine mobile, se feront équilibre; le téléphone ] restera muet. Mais, si on rapproche la bobine médiane d'une des bobines fixes, i le téléphone donnera un bruit qui ira en augmentant.

i Les bobines n'ayant pas la même longueur de fil, celle qui porte 100 mètres aura une influence plus grande que l'autre. Cette inégalité a pour résultat de I porter du côté de la bobine de 9 mètres le zéro de l'échelle, et de donner, par i suite, un plus grand développement à la graduation, ce qui a permis de diviser la règle portant la bobine mobile en 200 millimètres.

Le point où on commence à percevoir le bruit de l'interrupteur indique le degré de sensibilité qu'on chiffre d'après les 200 divisions de la règle.

Il est intéressant de passer en revue les moyens qui avaient été préconisés avant les découvertes électriques modernes pour arriver à une appréciation aussi exacte que possible de la sensibilité auditive.

Itard avait imaginé un appareil auquel il avait donné le nom d'acoumètre. Il se composait d'un cercle métallique suspendu que venait frapper une bille d'ivoire ; la distance à laquelle l'onde sonore était perçue représentait la sensibilité de l'organe. Cette distance était déterminée par les degrés d'un arc de cercle qui permettaient d'apprécier jusqu'où on pouvait éloigner la bille pour produire le son perceptible le plus faible [voy. Acoumêtre).

Un bon acoumêtre clinique, écrit Guerder {Revue de Volologie dans ce%

OriElLLK (i-ATIIOLOGllO.

dix dernières années, Annales des maladies de l'oreille, etc., t. 1, p. ZbH) doit satislaire à tlts conditions très-complexes. 11 doit être d'un maniement l'acile et rapide, permettant d'a|iprécier non-seulement l'intensité d'un son ou le nombre de vibrations produites par seconde, mais mesurer le timbre, la hauteur et la rapidité avec laquelle les sons diflérents se succèdent. Kn effet, une oreille saine doit entendre indifférenmient tous les sons musicaux et bruits.

Conta {Arch. f. Ohr., Bd. 1, p. 107), reconnaissant la difficulté qu'il y a à apprécier l'intensité d'un son, avait cherché à déterminer la durée d'un'son ; au lieu de mesurer à quelle distance un diapason peut être entendu, il comptait le temps durant lequel le môme son était perçu par l'oreille. Pour cela il mettait le diapason en communication directe avec l'oreille eu introduisant l'extrémité conique du diapason dans un tube en caoutchouc dont l'autre extrémité était placée dans l'oreille. Cette méthode a l'inconvénient de faire pénétrer dans l'oreille, outre les vibrations sonores, les vibrations matérielles du tube de transmission, ce qui peut être une cause d'erreur pour une oreille très-affaiblie. Elle est aussi défectueuse parce qu'elle comporte des expériences multiples de contrôle, et enfin elle oblige d'admettre l'appréciation personnelle du malade dont les perceptions sont faibles, manquent de précision, et par conséquent sont le plus souvent infidèles [voy. Diapasoîs).

Méthode de Magnus. Pour remédier aux inconvénients que je viens de signaler, Magnus faisait frapper le diapason par unebille de bois; on pouvait en la projetant de la même distance provoquer un choc toujours de même intensité. De plus, il avait fixé sur une table le diapason et pour en réunir le plus possible les ondes sonores il disposait un cornet acoustique qui coiffait pour ainsi dire le diapason et communiquait par un tube acoustique les ondes sonores à l'oreille. Cet appareil n'est pas d'un maniement très-rapide et très-facile, il est donc loin de réaliser les desiderata.

Acoumètre de Politzer {Arck. f. Ohr., Bd. V). Politzer a fait construire un acoumètreen se servant de matériaux absolument identiques pour fabriquer toute une série de diapasons dont les portées constituantes offrent même forme et même poids. Les acoumètres de Politzer vibrent à l'unisson. Ils se composent d'nn petit cylindre de métal enchâssé dans un massif en caoutchouc et contre lequel vient frapper un petit marteau. Les instruments donnent le Jo*. Les harmoniques qui accompagnent le son fondamental sont de si faible intensité ([u'elles n'influent pas sur la portée de l'audition. La portée de l'ouïe normale mesurée à laide de cet instrument serait, d'après Politzer, de 15 mètres.

Nous reprocherons à cet instrument, qui peut rendre des services, d'abord de ne donner qu'un seul son, ensuite de représenter l'ouïe normale par une portée beaucoup trop étendue, ce qui rend l'appréciation d'un affaiblissement relatif très-difficile.

Acoumètre de Kessel {Arch. f. Ohr., Bd. X, p. 275). Voulant remédier aux inconvénients des acoumètres qui ne donnent qu'un son, Kessel a fait construire un instrument sur le mécanisme des boîtes à musique. Les sons sont produits par des lames métalliques qui sont mises en vibration par un cylindre tournant garni de pointes. La transmission des sons à l'oreille se fait par un tube en caoutchouc. Pour constater la sensibilité à travers les os du crâne on se sert d'une baguette métallique dont une des extrémités est fixée à la plaque qui supporte les languettes métalliques. Nous n'avons pas employé cet appareil;

OREILLE (pathologie). 155

Kessel assure qu'il lui a été très-utile pour le diagnostic des affections de la caisse du tympan et celles du labyrinthe.

Méthode de Blake{Trans. of the Ann. of. American Soc, iSl^). Cette méthode a pour objet de déterminer la part de l'audition qui revient à l'appareil nerveux de l'oreille, et celle que l'on peut attribuer à son appareil de transmission. L'appareil de Blake est, composé de verges vibrantes de Kônig formant une série qui s'étend depuis le son correspondant à 27 000 vibrations jusqu'à celui correspondant à 100000. L'intervalle de deux verges est de 5000 vibrations.

Nous empruntons à Guerder l'analyse de ce procédé {Annales des maladies de Voreille, etc., t. III, p. 365). Après avoir d'abord constaté l'acuité auditive de ioreille à examiner à l'aide de la voix, de la montre et du diapason, Blake emploie les verges disposées à une distance de 3 pouces de l'oreille. Comme base de ses recherches, l'auteur part de ce principe que, pour les tons élevés, l'étendue de la perception du labyrinthe dépasse la force de transmission de l'oreille moyenne qui oppose, jusqu'à un certain point, une barrière à la transmission des sons. Suppposons que la force de perception de l'oreille interne ait conservé toute son intégrité, les lésions de l'oreille se signaleront par une diminution dans son pouvoir transmitif. Cette diminution ne peut naturellement que se limiter dans l'étendue du champ qu'occupe le pouvoir de transmission.

Pour établir ces limites Blake fît d'abord des expériences sur des oreilles normales, et il obtint le résultat que les limites du pouvoir de transmission étaient de 40000 vibrations. Une autre série de recherches fut entreprise pour déterminer les limites de la perception de l'oreille interne, et il arriva à reconnaître que l'oreille normale percevait un son de i 00 000 vibrations. Une élévation ou un abaissement entre les limites normales de la faculté auditive pour les sons élevés indique l'augmentation ou la diminution de l'obstacle fourni par l'appareil de transmission, la force de perception du labyrinthe restant toujours la même.

Sercette {Arch. f. Olir., t. VI, p. 276) a cherché à déterminer l'intensité du son en mesurant le degré de tension de l'air expiré pendant l'émission de la voix. Il a appelé l'instrument qu'il a inventé maxima phonometer; il consiste en une sorte de porte-voix muni d'une embouchure dans laquelle on parle et dont l'autre ouverture est fermée par une membrane de c iontchouc lâchement tendue et dont l'écartemcnt fait dévier une aiguille sur un cadran et indique la tension du courant d'air. Cet appareil n'a pas été vulgarisé par la pratique.

Cet aperçu des efforts qu'on a faits pour réaliser un instrument (|ui puisse déterminer le degré de sensibilité de l'oreille montre combien ces efforts ont été jusqu'à nos jours infructueux : aussi la voix, le diapason et la montre n'en demeurent-ils pas moins les moyens les plus universellement employés pour apprécier la surdité. Mais, s'ils peuvent fournir des points de comparaison préi cieux, leurs observations, n'étant pas uniformément vraies pour tous les indi- I vidns, ne peuvent être employées avec précision dans le langage scientifique.

II. Exploration de l'oreille. A la simple insjiection on ne découvre que l'orifice du conduit auditif. Si on projette le tragus en avant et le pavillon de l'oreille ^n arrière, on élargit le conduit auditif, mais l'œil ne peut découvrir qu'une «etite partie de son étendue, à moins que le conduit ne soit dilaté d'une manière xceptionnelle. Sa courbure d'ailleurs, et chez l'adulte les poils qui en garnisnnt l'entrée, ne permettent pas de distinguer l'intériein- du conduit, à plus

> ORRII.LE (pathologie;.

forte raison la surface de la membrane du tympan. On est donc obli-^é de se serv. d'instruments dilatateurs et d'appareil à éclanaye pour projeter da'us le coudui une lumière sulfisante.

On dilate le conduit en prenant soin de le redresser par une légère traction à 1 aide des spéculums. Ils sont de deux espèces, bivalves ou pleins. Les spécu lums d'Itard et de Kramer font partie de l'outillage habituel de tout médecin et je n'ai pas besoin d'en faire la description. Ils sont d'un maniement facile et permettent une exploration superficielle du conduit auditif, mais ils ont l'inconvénient d'occuper toujours une des mains de l'opérateur, et d'être entraînés par leur propre poids quand on cesse de les tenir.

M. Bonnafont, pour remédier à cet inconvénient, a fait supprimer les deux valves qui forment le manche du spéculum d'iLard, et a fait construire un petit spéculum dont les valves s'écartent par la pression d'une vis. Il se maintient dans l'oreille, quand il est ouvert sans qu'il soit utile de le tenir, et donne ainsi à l'opérateur la liberté de ses deux mains (fig. 1).

Les spéculums bivalves ont l'avantage de pouvoir pénétrer dans tous les conduits auditifs et de les dilater sans provoquer une pression douloureuse. Ils ont l'inconvénient de laisser les poils se placer entre les valves et de moins bien réfléchir la lumière que les spéculums pleins: aussi la plupart des chirurgiens donnent-ils la préférence à ces derniers. Ils sont en argent, assez légers pour se maintenir par la pression des parois des conduits auditifs. Les meilleurs modèles sont ceux de Gruber et de Toynbee.

Fig. i.

Fig. 2.

Fig. 5. — Spéculum de Toynbee.

Le premier a la forme d'un entonnoir allongé, son orifice est arrondi. On comprend que la forme conique soit un obstacle à la pénétration facile dans le conduit auditif qui, n'ayant pas lui-même la forme ronde, subit une certaine pression.

Toynbee a modifié le spéculum de Gruber en lui donnant une forme plus allongée qui se rapproche de celle d'un entonnoir ; il a adopté aussi pour l'orifice la forme ovalaire, qui s'adapte mieux à celle du conduit auditif. Le chirurgien devra posséder une série de trois ou quatre spéculums de diamètres progressifs pour pourvoir à toutes les éventualités.

Pour remplacer le rayon solaire qui est le meilleur éclairage, mais dont on peut bien rarement profiter, on a imaginé un grand nombre d'appareils à éclairage, tous très-ingénieux, mais qui ne présentent pas les uns sur les autres de tels avantages qu'ils méritent ici une description particulière. De Trœltsch se

OREILLE (pathologie). lo'

sert dune lanii.c ordinaire munie d'un réHecteur et d'un miroir percé d'un trou à son centre comme l'ophthalmoscope, et dont il se sert de la môme manière.

Fig. 4.

De Rossi se sert pour projeter la lumière de rophllialmoscope binoculaire de Giraud-Teulon et le trouve bien supe'rieur au simple miroir. Ces deux réflecteurs montés sur des manches sont tenus à la main, mais, lorsque le chirurgien devra pratiquer une opération, il pourra remplacer avec avantage ces instruments par le large miroir en usage pour la laryngoscopie et qui est fixé sur le front de l'opérateur à l'aide d'une bande de tissu élastique, représenté par la figure 4.

Depuis 1867 on a imaginé un certain nombre d'instruments auxquels on a donné le nom d'otoscopes. L'endoscope de Desormeaux en a donné peut-être l'idée première, car pour tous le principe est le môme.

L'otoscope de Brunton, connu aussi sous la dénomination d'oloscope anglais, me paraît avoir réalisé un véritable progrès. Aucun instrument n'est plus précieux pour l'examen de l'oreille.

11 donne un éclairage tellement brillant que, lorsqu'on a l'hab tude de s'en servir, aucune des parties du conduit auditif et de l'oreille moyenne n'échappe au regard de l'observateur, et le diagnostic acquiert une netteté et une précision aussi grandes que possible. Cet instrument grossit les objets à la manière d'une trcs-forle loupe

Fia:.

OHEILLE (pathologie).

cl coiumuniquc aux parties la coloration delà lumière dont on fait usa^^c 11 ne laut pas perdre de vue ces deux conditions pour apprécier 1 état des olJ „ avec toute 1 exactitude dés.rable. I/otoscope fi,. 5 se compose d'un oculaire A n m^ a une lentdle dont le loyer lumineux est projeté en 0; d'un cylinTe n^a ique coupe obliquement par le miroir 1} perce à son cei.t,-e d'un trou uour laisser passer le rayon visuel; d'un pavillon collecteur E <iui reçoit la lumière

d'une lampe placée dans le voisinage, enfin d'un spéculum analogue à celui de Toynbee placé à son extrémité G cl dans lequel j'ai fait pratiquer une ouverture 1) j)our pouvoir intioduirc un stylet et louclier les parties que l'on veut examiner.

C'est sur le principe de cet instrument que Weber-Liel {Monalssckr . f.

Ohr., no 10, 4876) a fait consti •uire son microscope auriculaire qui donne un grossissement de treize diamètres.

Ces instruments excellents pour l'examen de l'oreille ne peuvent pas être employés pendant une opération, mais ils permettent mieux qu'aucun autre de s'assurer si le but qu'on se proposait est complètement atteint.

J'ai fait construire un appareil pour les opérations qui complète très-bien l'otoscope; il permet d'avoir la lumière réfléchie pour voir à l'aide de l'otoscope, et une lumière directe trèsintense pour opérer (fig. 6).

il se compose d'une lampe à essence minérale munie d'une lanterne construite selon le principe du réflecteur de Mandl, ayant un miroir concave et une lentille biconvexe, disposition qui donne une lumière trèsvive.

Cette lampe est placée sur l'extrémité d'une tige qu'on élève et qu'on abaisse à volonté et qui est arrêtée par une vis à pression , laquelle tige descend dans le pied; à la hauteur d'une table ordinaire se trouve un petit plateau sur lequel on dispose tous les instruments dont on aura besoin pendant l'opération.

Un chirurgien de Boston, J. Blake, a fait à l'aide du spéculum plein un petit instrument qui est un véritable otoscope et qui mérite une mention particulière à cause de sou utilité pour les opérations (fig. 7). 11 se compose d'un spéculum en caoutchouc durci semblable à ceux de Tolitzer ; à l'orifice se trouve placé, sur une tige iiiétalliipic tournante, un jjrisme ([in projette à la partie inférieure du

Fiff. G.

OREILLE (pathologie).

spéculum les rayons lumineux qu'il reçoit d'un miroii' métallique qui est monté sur une tige mobile.

11 est très-important de constater le degré de relâchement ou de tension de la membrane du tympan, enfui la mobilité du manche du marteau. Le docteur Siegle(de Stuttgard) a inventé en 1864 un instrument fort ingénieux (fig. 8). 11 se compose d'une petite caisse métallique montée sur une tige. Elle est munie d'un côté d'une lentille et de l'autre d'un spéculum garni à son extrémité pointue d'un caoutchouc qui s'applique exactement sur les parois du conduit ; d'un tube en caoutchouc par lequel le chirurgien fait le vide dans la caisse

Fis. 7.

l'ic 8.

en aspirant l'air qui s'y trouve, enfin d'un miroir à l'aide duquel on projette sur la lentille la luuiicrc d'une lampe.

Dansées derniers temps on a adapté à l'otoscope de Brunton le système du spéculum de Sicgle, ce qui permet de voir plus facilement les mouvements de la membrane du tympan.

Gellé a cherché à étudier les mouvements de la membrane du tympan à l'aide de petits manomètres placés dans le conduit auditif. Chaque mouvement i de la membrane du tympan est signalé et représenté par une élévation ou un j abaissement de la colonne liquide. Ce procédé d'exploration, plus ingénieux I qu'utile, n'est pas indispensable pour déterminer la mobilité de la membrane j du tympan et de la chaîne des osselets : aussi il est très-peu employé.

L'examen de l'oreille n'est pas complet tant qu'on ne s'est pas assuré de la perméabilité des trompes d'Eustache et de l'état de ces conduits naturels.

L'examen rhinoscopique permettra d'apprécier les altérations et les lésions des orifices pharyngiens de ces conduits {voij. Rhinoscopie). Le cathétérisme avec insufflation permettra de reconnaître leur perméabilité et de pratiquer l'auscultation de l'oreille.

Tous ceux qui s'occupent des maladies de l'oreille doivent savoir manier trèsexactement le cathéter. H est destiné quelquefois à faire pénétrer dans la trompe des })réparations médicamenteuses; il sert d'autres lois à faire faire à l'oreille moyenne une sorte de gymnastique, qui peut rendre de grands services pour rétablir la souplesse perdue de l'oreille moyenne et des chaînes des osselets.

Les médecins sont restés fort longtemps sans savoir utiliser au point de vue thérapeutique les dispositions de la trompe d'Eustache. Valsai va en connaissait la conformation anatomique, mais Bartholomeus Euslachius (1562) est le premier qui ait étudié ces conduits et les ait décrits avec soin.

■100 (HIKILLK (i-athologik).

il appartenait à un étranger à la médecine, à un njaîtredc j)oste de Versailles, de faire le premier le catliétérisme de la trom|)e d'Kuslache. Guyot se servait d'un tube en élain qu'il introduisait par la bouche. Eu 1724 il soumit son opération au jugement de l'Académie des sciences. En 1741, un Anglais, Archibald Cleland, proposa de faire passer la sonde par le nez. Notre métiiode de traitement moderne était désormais instituée.

Quand on parcourt les ouvrages sur les maladies de l'oreille, on est frappé du nombre considérable de procédés qui ont été proposés pour le catliétérisme des trompes d'Eustaclic : chaque auteur a le sien dont il vante l'excellence à l'exclusion de celui de tous les autres ; cependant, si on y regarde de pi-ès, on reconnaît que la plupart ne diffèrent entre eux que par une manœuvre d'une importance bien secondaire.

11 me suffirait donc de décrire le procédé qui me paraît le meilleur, si les différences que l'on rencontre dans la conformation du nez, dans la direction de la cloison et des cornets, ne donnaient, par exception, à quelques-uns de ces procédés une utilité. Le chirurgien qui rencontrera un obstacle à pratiquer le cathétérisme pourra trouver dans un des procédés dont nous ne recommandons pas habituellement l'usage le moyen de pénétrer.

Nous allons donc passer en revue les procédés qui nous paraissent devoir être mentionnés de préférence, et présenter une modification de quelque utilité.

Procédé de Boyer [Traité des maladies chirurgicales, t. V[, p. 331). Ce chirurgien se servait d'une sonde en argent d'une longueur de 4 pouces, ayant un diamètre d'une ligne et demie, et présentant à son extrémité une courbure de 36 degrés.

11 recommande d'introduire horizontalement la sonde dans la fosse nasale, en lui faisant parcourir le méat inférieur, la convexité tournée en haut. Lorsque la sonde est arrivée à l'extrémité postérieure du méat, on lui fait exécuter un mouvement de rotation en haut et en dehors vers l'orifice de la trompe d'Eustache.

Ce procédé est excellent, c'est celui qui est le plus pratique et dont on se sert le plus généralement. Nous avons simplement amélioré l'outillage et donné quelques indications qui en rendent l'application plus précise.

Procédé d'itard [Traité des maladies de l'oreille, t. 11, p. 159). Mou ' illustre devancier à l'Institution nationale des sourds-muets a modifié un peu la sonde de Boyer. Elle est un peu plus longue et munie d'un anneau qui indique toujours la direction du bec de la sonde quand elle est dans les fosses nasales. La figure ci-joinle me dispense de la décrire.

Fig. 9. — Sonde d'Uard.

Le procédé d'Itard est le même que celui de Boyer ; seulement Ilard a cru donner une indication plus précise en recommandant d'introduire la sonde à une profondeur égale à la distance qui sépare le bord de la luette du bord dentaire supérieur. Il suffirait donc préalablement de mesurer cette distance pour savoir sur chaque sujet à quelle profondeur la sonde doit être poussée. Disons tout de suite que cette précaution est désagréable aux malades, et qu'elle est inutile.

OREILLE ^pathologie). 161

Procédé de Deleau {Recherches pratiques sur le traitement des maladie.^ de l'oreille). Ce procédé diffère surtout par la nature de l'instrument. La sonde de Deleau est en gomme élastique et munie d'un mandrin métallique. Son introduction a lieu par le procédé de Boycr, seulement, après avoir introduit dans le pavillon l'extrémité du mandrin, Deleau fait glisser la sonde dessus et la fait pénétrer ainsi un peu plus avant, puis il retire le mandrin. Lorsque la narine présente un obstacle à l'introduction de la sonde, Deleau conseille de la faire pénétrer par la narine opposée en exagérant suffisamment la courbure de la sonde. Cette indication a son utilité, et nous verrons qu'elle peut également recevoir son application avec la sonde d'argent. Deleau donnait la préférence à la sonde de gomme parce qu'elle peut pénétrer plus profondément, ensuite parce qu'elle ne provoque pas de douleur.

Nous n'acceptons pas le procédé de Deleau parce que la dureté du mandrin est aussi désagréable que celle de la sonde d'argent ; parce qu'en retirant ce mandrin on a beaucoup de chances de déplacer la sonde et de faire perdre à son extrémité l'ouverture de la trompe d'Eustache; enfin parce que les sondes en gomme ne présentent pas au point de vue de la propreté la même sécurité que les sondes en argent.

Le procédé de Gairal décrit par les auteurs ne différant presque pas de celui de Boyer, nous croyons inutile de le rapporter ici.

Procédéde Kramer. Il consiste à introduire la sonde comme dans le procédé de Boyer et d'Itard, mais, lorsqu'elle arrive derrière le voile du palais, Kramer continue à pousser l'instrument jusqu'à la paroi postérieure du pharynx ;*arrivé là, il l'attire en dehors en lui faisant décrire un mouvement de rotation sur son axe; le bec franchit le bourrelet postérieur de la trompe d'Kustache; eu continuant cette manœuvre jusqu'à faire un quart de conversion, le bec revient à la face postérieure du voile du palais, et là le chirurgien, par un mouvement de projection en haut l'introduit dans la trompe.

Le procédé de Kramer, qui a été adopté, en le modifiant un peu, parMenière, par Toynbee, par de Trœltsch, le premier en pénétrant dans la trompe aussitôt qu'il a senti le bourrelet muqueux du pavillon, le second en ramenant légèrement le cathéter en avant sans se préoccuper du bourrelet muqueux, enfin l'otologiste allemand en retirant simplement la sonde dans une étendue de 8 à 15 millimètres, ce procédé, dis-je, a l'inconvénient d'exciter le pharynx, de provoquer de la toux, sans avoir sur le procédé de Boyer un véritable avantage.

Procédé de Bonnafont [Traité théorique et pratique des maladies de V oreille). Les sondes dont se sert M. Bonnafont sont un peu différentes de celles d'Itard. Elles sont uniformément calibrées au lieu d'être coniques, leur diamètre est assez étroit, leur courbure est de 31 degrés, enfin elles présentent sur les côtés du pavillon deux œillets qui permettent de mieux déterminer la direction de la pointe. Ces sondes sont aujourd'hui d'un usage général. Voici la description que l'auteur donne de son procédé :

Le chirurgien, placé au côté opposé à celui dans lequel il veut introduire la sonde, saisit cette dernière entre le pouce, le doigt indicateur et le médius, le bec tourné en bas. Il relève eusuite l'extrémité du nez avec le pouce delà main gauche, si le cathétérisme s'opère du même côté, pendant que de la droite il engage l'extrémité de la sonde dans l'ouverture des fosses nasales, en côtoyant le plancher au-dessous du cornet inférieur. A mesure que la sonde s'engage elle

mCT. ENC. 2* s. XVII, à i

102 OREILLE (p ATHOLOCIE .

esl ramenée ù une position liorizonlale et enfoncée au niveau de l'embouchure (lu canal, ou, pour les débutanls, jusqu'à ce qu'elle trouve un vide formé par le pliarynx : alors je fais exécuter un mouvement de rotation par lequel la sonde décrit un arc de cercle de 60 à 65 degrés au moyen duquel la pointe se trouve ramenée en haut et en dehors. Lorsque le bec de la sonde rencontre le vide formé par la limite du plancher des fosses nasales, il faut aussitôt faire exécuter le mouvement de rotation indiqué, et tirer la sonde à soi de 5 à 6 millimètres. On sent alors que le bec porte sur une légère éminence arrondie formée par la paroi postérieure du pavillon de la trompe. 11 suffit alors de relâcher l'instrument en continuant à le retirer, aussitôt le bec de la sonde glisse sur l'obstacle, et il s'engage de lui-même dans la trompe où on l'enfonce en prolongeant un peu le mouvement de rotation. On reconnaît que la sonde est bien dans la trompe : à l'impossibilité de la faire tourner dans aucun sens, à ce qu'elle ne gêne nullement le malade dans la prononciation, à ce qu'elle reste complètement immobile dans le mouvement de déglutition. Une fois posée, la sonde est maintenue à l'aide d'une petite pince qui serre les ailes du nez.

Ce procédé ne diffère pas de celui de Boyer pour la partie essentielle, l'introduction de la sonde. La dépression de la narine et l'application de la pince me paraissent des complications inutiles et désagréables pour le malade.

La modification importante et vraiment utile qui appartient à Bonnafont est l'introduction de bougies en gomme filiformes à travers le cathéter d'argent. Ces bougies dans certains cas peuvent rendre de véritables services.

Pro'cédé de Triquet [Leçons cliniques sur les maladies de l'oreille, p. 94). Ce procédé consiste à introduire la sonde le bec dirigé en haut. La concavité de la sonde se trouve dirigée en haut et en dehors, la convexité s'appuyant sur la cloison, et le bec profondément engagé sous le cornet inférieur. On fait glisser la sonde doucement, lentement, sans effort ni violence, dans le méat inférieur, qui offre une véritable cannelure naturellement formée par le cornet ; on arrive ainsi peu à peu jusqu'à l'extrémité postérieure du méat inférieur où, rencontrant le pavillon élargi de la trompe, l'instrument s'y introduit sans aucune hésitation.

Ce procédé se base sur ce fait anatomique que le méat inférieur et l'embouchure de la trompe se trouvent sur le même plan, sur la même ligne prolongée, et qu'ils ne sont séparés que par une distance de 5 millimètres. ïriqùet était obligé de se servir de sonde à faible courbure. Son procédé a l'inconvénient de provoquer parfois une excitation très-vive de la muqueuse nasale, et d'être souvent très-douloureux. 11 est quelquefois impraticable, lorsque le bord interne du cornet inférieur est très-rapproché du plancher des fosses nasales, il est alors impossible d'introduire la sonde. Enfin on ne sait pas exactement si on a dépassé le méat et si on tombe juste sur l'orifice tubaire. Ce procédé permet d'arriver sur la trompe sans provoquer les contractions des muscles du pharynx et les nausées qui en sont la conséquence, la sonde ne va pas s'égarer dans la fossette de Rosenmùller.

Le procédé de Triquet mérite donc d'être conservé et il rendra parfois de vrais services lorsque les procédés plus habituels ne seront pas possibles.

Sapolini a publié {Gazette médicale de Turin, 1878) un procédé qui par sa grande simplicité séduit tout d'abord. L'instrument est introduit lo bec tourné en bas et appuyé sur le plancher. La convexité de l'instrument se trouve eu haut et dirigée vers la cloison. Il est poussé doucement et la maui doit s'arrêter au moindre obstacle pour donner aux contractions nerveuses le

temps de cesser. L'iustrumeiit est poussé doucement jusqu'à ce qu'il rencontre la paroi postérieure du pharynx. On tourne alors un peu le bec vers la paroi externe; on ordonne au malade de laire le mouvement de déglutition, et la sonde s'engage d'elle-même dans l'orifice tubaire par la contraction des muscles staphylins. Nous trouverions le procédé excellent, si le mouvement de déglutition amenait toujours l'introduction de la sonde dans la trompe, mais nous n'hésitons pas à déclarer qu'il manque de précision.

Citons encore le procédé de Griiber {Lehrbuch fur Ohrenheilkunde. Vienne) que Tillaux a adopté en lui donnant une légère modification. 11 consiste à introduire la sonde le bec en bas, à la pousser jusqu'à la paroi du pharynx, à la ramener alors jusqu'au bord postérieur du voile du palais, à la repousser de nouveau de deux lignes vers le pharynx : à ce moment elle se trouve en effet au niveau de la trompe.

Tillaux {Traité d'anatomie topographique, 1875) adopte ce procédé en recommandant pour plus de précision de rechercher le bord postérieur de l'aponévrose palatine, qui donne une sensation osseuse à laquelle succède aussitôt une sensation de mollesse ; c'est à ce moment qu'on fait exécuter à la sonde le mouvement de rotation. Ces deux procédés n'ont qu'une précision théorique, ils exigent un va-et-vient difficile à mesurer et toujours désagréable aux malades.

Nous passons sous silence un assez grand nombre d'autres procédés, chaque chirurgien auriste ayant pour ainsi dire le sien, parce qu'aucun d'eux n'a réalisé un véritable progrès.

Mais après une énumération longue, quoique aussi incomplète, il est bon d'indiquer le procédé pour ainsi dire classique que l'on apprend sûrement en quelques séances et qui offre une précision suffisante sans nécessiter la recherche de points de repère difficiles souvent à déterminer.

Prenez le pavillon du cathéter le bec dirigé en bas. Introduisez-le dans la rainure externe de l'aile du nez en la déprimant doucement. Tout en poussant la sonde relevez la main à la hauteur de l'aile du nez, afm que le bec de la sonde ne quitte pas le plancher de la fosse nasale. Aussitôt que vous sentirez que la sonde perd sou point d'appui sur la cloison et tombe dans le vide derrière le voile du palais, faites décrire en dehors au bec de la sonde un arc de cercle de 90 degrés. Le bec de la sonde ne pourra se placer que dans l'orifice de la trompe ou dans la fossette de Rosenmùller. Si l'auscultation de l'oreille ne vous donne pas la sensation de la pénétration de l'air dans la caisse, retirez la sonde de quelques millimètres, elle éprouvera un léger soubresaut et sera dans la trompe. Ce procédé est si facile que je l'ai appris à un certain nombre de malades et à un très-grand nombre de personnes étrangères à la médecine qui ont pu ainsi continuer les soins que j'avais commencés.

Il est très-peu de malades chez lesquels le cathétérisme ne soit pas praticable par suite d'une déformation du nez, je puis dire que je n'en ai pas rencontré plus d'un sur mille chez lequel j'aie été obligé de renoncera cette opération.

Mais tous les malades ne sont pas aptes à apprendre à faire sur eux-mêmes le cathétérisme, ou n'ont pas toujours auprès d'eux quelqu'un qui puisse le pratiquer. D'autre part, l'auscultation de l'oreille est devenue un des moyens les plus précieux de diagnostic : on s'est donc appliqué à chercher un procédé qui permît de faire pénétrer à volonté de l'air dans les caisses des tympans.

L'expérience de Valsalva, que tout le monde connaît, consiste à faire un effort d'expiration, la bouche et le nez étant hermétiquement fermés. Dans l'état phy-

16i OHKILLK (pathologie).

siologiqiie on sent en faisant cet effort un claquement se produire dans les oreilles par l'éloignement brusque des membranes des tympans, et une sensation de plénitude de la caisse qui dure quelques instants. Lorsque la membrane du tympan se trouve perforée, cette sensation n'a pas lieu et le malade entend un bruit de trompette qui est perçu par ceux qui l'entourent, il suffit pour cela que la trompe soit perméable. L'insufflation par le procédé de Valsalva a l'inconvénient de déterminer une congestion passagère et parfois du vertige. Pour obvier à cet inconvénient le professeur Polilzer (de Vienne) eut l'idée en ] ^G3 de faire pénétrer de l'air dans les caisses en insufflant violemment de l'air dans le nez pendant l'acte de la déglutition: l'air se trouvant confiné dans le pharvnx d'une part par le mouvement de déglutition, et d'autre part par l'occlusion des narines, pénètre dans les trompes dont la déglutition fait entrebâiller l'orifice.

Pour déterminer le mouvement de déglutition Politzer fait avaler à ses malades une gorgée d'eau. L'insufflation a lieu à l'aide d'une poire encaoutcbouc munie d'un tube en caoutchouc qui se termine par une petite canule en os.

Ce procédé a été adopté par les médecins du monde entier parce qu'il est facile, et parce qu'il n'est besoin ni d'habileté ni d'habitude pour le mettre en pratique. S'il est utile pour faire des insufflations quand les trompes sont très-largement perméables, il devient tout à fait inutile lorsqu'il y a un rétrécissement ou un simple engouement des trompes. Il est tout à fait insuffisant lorsqu'il est nécessaire de rendre soit à la membrane du tympan, soit à la chaîne des osselets, une partie de la souplesse perdue. Nous croyons qu'il ne faut en faire usage que pour entretenir un état satisfaisant obtenu par le cathétérisme à l'aide de la sonde; que lui demander plus, ce serait se payer d'une illusion. Les praticiens qui, pour plus de commodité, ont remplacé le cathéter par la poire, se sont, peut-être sans s'en douter, réduits à l'impuissance. Nous devons signaler encore deux inconvénients du procédé de Politzer. D'abord l'air pénètre aussi bien dans l'oreille saine que dans l'oreille malade, ensuite il n'est pas rare d'en constater l'introduction dans la poitrine ou dans l'estomac. Draguinis [Aixh. fur Ohrenheilkunde, mars 1875) a cru remédier à ces inconvénients en laisant faire une insufflation par le procédé de Valsalva et en Aiisant en même temps avaler la salive au même moment. Il augmente la pression de l'air en faisant, au même moment, comprimer les joues. Ce procédé a les mêmes ■ inconvénients que celui de Valsalva.

Lucc-e [Virchow^s Arch. fur patholog. Anat., Bd. LXIV) ayant observé chez un malade qui avait perdu une partie du nez que, lorsqu'on fait prononcer la lettre A, le voile se relève et la trompe devient béante, propose d'insuffler de l'air avec un ballon en faisant prouoncer cette lettre.

Grûber {Monatsschrift fur Ohrenheilkunde, 1875, n" 10) a constaté que la pénétration de l'air était plus facile, si à la lettre de Lucas on substituait les mots hic, hac, hoc. Le docteur Houstan {Bulletin de la Société de chirurgie, -4 octobre 1876) a proposé un procédé ingénieux. On prend un tube de verre coude dont une des extrémités est tenue dans la bouche, tandis que l'autre est introduite dans une des narines ; on bouche l'orifice des fosses nasales en comprimant les ailes du nez sur le tube de verre : il suffit alors de souffler dans le tube pour faire pénétrer de l'air dans les trompes. Nous le répétons, tous ces procédés peuvent avoir leur utilité, mais ils ne sauraient être substitués aux insufflations à l'aide de la sonde.

Auscultation de l'oreille. L'auscultation de l'oreille, déjà indiquée pai

OREILLE (pathologie). '^65

laennec (Traité de V auscultation médiate, t. III, p. 535), est le complé- ,nent nécessaire de l'insufflation des trompes et des caisses des tympans. Sans I auscultation le médecin ne peut pas se rendre compte du degré de permeal)ilité de la trompe et des conditions où se trouvent la caisse et la membrane du

ivmpan. , ,

" L'auscultation peut être faite en appliquant l'oreille sur celle du malade, ^()it en les réunissant toutes les deux par un tube en caoutchouc muni a ses oUrémilés d'un embout en os, et auquel on donne le nom d'otoscope. J'ai fait ajouter à cet instrument un ressort qui le maintient en place et laisse au médecin le libre usage de ses mains. L'auscultation de l'oreille doit être ^'ludiée au point de vue des bruits que l'insufilation produit dans la trompe t dans la caisse el au point de vue de la transmission des vibrations par les du crâne.

Lorsqu'on ausculte l'oreille saine par un des procédés indiqués ci-dessus, Il perçoit un bruit doux ou un léger sifflement qui est suivi presque aussitôt rnn bruit de cbo;; sur la membrane du tympan. Lorsqu'il est sec, le choc indique toujours une diminution dans l'état de sécrétion de la membrane du vinpan ; on le constate lorsqu'il y a une otite sèche ; enfin on le perçoit encore liez le vieillard.

Lorsque le calibre de la trompe est rétréci, le bruit est généralement plus lur, incomplet; en même temps la main sent une certaine résistance pour pro- I ter l'air qui ne trouve pas un libre passage.

On perçoit souvent en auscultant l'oreille des râles plus ou moins fins. Il faut • mt d aboi'vl distinguer s'ils se produisent à l'orifice tubaire; cette région présentant me grande richesse glandulaire contient toujours une certaine humidité. L'entrée Ida trompe donne également lieu à des bruits de trompette par suite des vibraions imprimées au cartilage du pavillon: l'ostocope indiquera si ce bruit vient li> l'orifice interne ou d'une perforation du tympan. Dans ce premier cas on ulendra le bruit sans percevoir le soulTle de la caisse, il sera lointain et on (ura conscience que la sonde est mal placée ou que la trompe n'est pas perin'able; dans le second cas le sifflement sera plus franc, plus net, el on l'en- L iidra, pour ainsi dire, dans le tube de l'oloscope.

L'emploi delà douche d'air combiné avec l'inspection directe de la membrane lu tympan donnera de précieuses indications. On pourra constater si la caisse ontient une grande quantité de mucosités; si la trompe devient perméable, les

ûpitations cesseront après un certain nombre d'insufflations et l'aspect du \nipan deviendra plus clair et se rapprochera de l'état normal. Oiipeut aussi par >■ procédé s'assurer du degré de mobilité delà membrane du tympan, et contater la présence des adhérences entre cette membrane et la muqueuse de la •aisse.

L'auscultation peut nous permettre de constater aussi la transmision des )ndes sonores à travers les os du crâne.

Macli [Zur Théorie des Gehôrorg.) a démontré que les ondes sonores sont lansmises au labyrinthe par les os et qu'elles s'échappent au dehors par les induits auditifs. Si un des orifices est bouché soit au niveau de la trompe, soit

i niveau du conduit externe, celui qui ausculte l'oreille ne percevra pas la uèmc intensité du son que du côté sain. En se servant d'un otoscope à trois )ranches, l'une placée dans l'oreille de l'observateur et les deux autres dans les •reilles du patient, si on fait vibrer un diapason sur le sommet de la lele, on

166 OREILLE (pathologie).

percevra les ondes sonores plus facilement du côté libre que du côté où il y aura un obstacle soit pathologique, soit mécanique.

Si l'auscultation de l'oreille n'a pas encore donné tous les résultats qu'on peut en attendre, c'est certainement un moyen précieux et d'un grand secours pom- le diagnostic des diflcrenles lésions de l'organe de l'audition.

III. Pavillon de l'oreille. Le pavillon de l'orcille, qui est destiné à recueillir les sons et à faciliter leur pénétration dans le conduit auditif, peut cependant faire défaut sans que la sensibilité auditive soit considérablement altérée. L'absence du pavillon a été signalée par Oberteuffer, Meckel {Handbuch der path. Anat., t. I, p. 400), par Samuel Cooper [{Dict. de ch. praL, t. H, p. 237), et, à notre époque, tous les ouvrages sur les maladies de l'oreille en rapportent quelques cas.

L'absence du pavillon peut être accidentelle, mais c'est seulement lorsque elle est congénitale que cette difformité présente quelque intérêt; dans ce cas elle est toujours le résultat d'un arrêt de développement; elle coïncide le plus souvent avec d'autre malformations telles que le bec-de-lièvre, la division du voile du palais et de la \oûte palatine. Nous avons en ce moment à l'institution nationale un enfant qui présente du côté gauche un pavillon rudimentaire formé par une languette cartilagineuse représentant la partie supérieure du pavillon avec conservation du conduit auditif ; chez cet enfant il y a une division congénitale du voile du palais et de la voûte palatine. La surdité est chez lui de naissance. Lorsque l'absence du pavillon est complète, on observe trèssouvent l'absence ou l'oblitération du conduit auditif.

On observe l'arrêt de développement de toutes les parties du pavillon de l'oreille, mais ce sont surtout celles qui sont voisines de la conque et du conduit auditif qui présentent le plus souvent ces malformations. Elles ont pour siège le Iragus, l'anlitragus, qui ne sont plus représentés que par une bride cutanée. Le reste du pavillon se trouve alors le plus souvent contourné et enroulé sur lui-même. Nous ne rappellerons que pour mémoire les pavillons surnuméraires mentionnés par Cassebohm et par deRossi {Maladies de V oreille, p. 19).

Le pavillon de l'oreille a ses caractères de beauté, de distinction ou de difformité, et il présente des différences très-marquées suivant les espèces et les races. Une des difformités les plus désagréables, bien qu'elle ne nuise pas à l'audition, est la longueur démesurée du lobule. Boyer dut en faire l'incision chez un enfant chez lequel le lobule descendait jusqu'au cou. Magellan cite des peuplades de l'Amérique du Sud chez lesquelles cette partie de l'oreille descend jusque sur la poitrine (Bonnafont, p. 107).

Les maladies chroniques du pavillon peuvent déterminer des difformités qui pourront porter atteinte à l'audition ; nous les mentionnerons à propos de chacune d'elles.

Plaies, Contusions. En raison de sa situation extérieure et proéminente, le pavillon de l'oreille est plus particulièrement exposé aux blessures ou aux traumatismes. Ils peuvent être produits par des instruments tranchants, par des projectiles de guerre, enfin par une chute sur un corps dur, ou par la chute d'un corps sur l'oreille.

Les instruments tranchants divisent le pavillon d'une manière plus ou moins complète. D'après Bonnafont, si le lambeau tient encore au reste du pavillon, le chirurgien doit réunir comme pour les plaies des autres parties. On tentera

OREILLE (pathologie). 16'

même la réunion, si on est appelé assez à temps, lorsque le lambeau ou même le pavillon entier seront complètement séparés. Les chances de réunion seront peu nombreuses, maison pourra encore espérer, tandis que, si un projectile a détaché le pavillon, même en arrivant au moment de la blessure, il n'y aura rien à attendre.

Pendant la construction du palais du Trocadéro, j'ai eu l'occasion de soigner un ouvrier maçon chez lequel tout le pavillon et une partie de la peau du cou avaient été arrachés par la chute d'une pierre. Le pavillon pendait sur le cou retenu par un lambeau de peau, et l'oreille présentait une plaie hideuse. Une suture au fil d'argent réunit exactemeiU les parties, et une mèche de charpie fut placée dans le conduit auditif pour en maintenir l'ouverture. La réunion par première intention se fit presque sur toutes les parties, et le malade guérit sans difformité sensible, et en conservant l'intégrité de l'audition.

Bonnafont cite un certain nombre de cas de plaies du pavillon par blessures de guerre qui ont guéri rapidement sans présenter aucune complication.

Les contusions du pavillon par suite de chutes ou de coups sont très-fréquentes, La richesse vasculaire du pavillon rend les ecchymoses particulièrement volumineuses. Si la peau n'est pas déchirée, le sang s'amasse dans l'épaisseur des tissus et surtout à la surface du cartilage, et arrive quelquefois à combler toutes les cavités et même à former des bosses arrondies.

Le cartilage est souvent fracturé, le plus souvent dans la partie supérieure du pavillon. Lorsque la réunion ne se fait pas exactement ou lorsque les parties solides du sang épanché ne sont pas complètement résorbées, il se produit de véritables difformités. D'après de Trœitsch, le pavillon se rétrécit dans sa longueur et dans sa largeur, il se bombe davantage en certains points, se plisse en d'autres, les différentes saillies et enfoncements qui s'y trouvent à l'état normal s'effacent de manière que tout l'organe est comme recoquevillé. Les boxeurs anglais présenteraient fréquemment ces difformités.

Inflammation. L'inflammation simple ou phlegmoneuse du pavillon de l'oreille est toujours occasionnée par l'insolation, par un traumatisme, par des brûlures, par une piqi\re d'insecte ; cette dernière cause est assez fréquente.

Ces différentes formes de l'inflammation du pavillon ne présentant pas des caractères spéciaux, il suffit de les mentionner.

Ekgelures. Triquet est le premier qui ait consacré à l'engelure du pavillon un chapitre spécial {Leçons cliniques sur les maladies de Voreille, p. 10). Miot ( Traité des maladies de Voreille, p. i 26) les considère comme le résultat exclusif de l'action du froid et n'accorde pas à l'influence générale de la constitution du sujet la part qu'elle mérite dans la production de ces accidents.

On appelle engelure un engorgement de la peau d'aspect rouge et quelquefois bleuâtre qui se manifeste à l'état aigu, mais le plus souvent présente la marche lente de l'état chronique. Lorsque l'hyperémie de la peau est très-considérable, il se produit des crevasses et même des ulcérations. Les engelures apparaissent à l'automne pour ne disparaître qu'aux premières chaleurs du printemps. Elles sont le triste apanage des constitutions faibles et débiles; j'ai eu trop souvent l'occasion de les observer dans les classes aisées de la société pour croire, comme on l'a écrit, qu'elles soient le lot presque exclusif du pauvre. On les observe souvent dans les maisons d'éducation. Ce sont toujours les enfants scrofuleux qui en sont atteints : je considère en effet la scrofule comme la cause première, la source originelle de cette affection. Le plus souvent les engelures de l'oreille

iC8 OREILLK {pathologie).

se développent cliez les enfants qui présentent un certain embonpoint, et cette coloration du visage qui ne dénote pas la véritable santé, mais à travers laquelle on leconnaît un tempérament lymphatique. Un point rouge bleuâtre apparaît sur le lol)ule le plus souvent, et s'étend à tout le pavillon ; la peau est tendue et un peu luisante, on constate une chaleur insolite, les malades accusent un sentiment de cuisson, des démangeaisons qui les portent d'une manière irrésistible à se gratter quelquefois jusqu'au sang. Ces démangeaisons se reproduisent surtout la nuit et provoquent l'insomnie; les malades inquiets changent constamment de place, recherchant toujours le contact d'un objet froid (|ui les calme pour quelques minutes, mais la réaction ne tarde pas à se produire, et l'irritation de la peau n'en devient que plus forte, les malades ressentent de véritables battements. Quelquefois il se produit sur la peau du pavillon de petites bulles de sérosité, analogues à celles que provoque une application vésicante et, si l'épiderme est déchiré, on observe des ulcérations qui ne tardent pas à se creuser; les engelures à ce degré sont de véritables maladies. L'insomnie et la douleur déterminent l'inappétence; les malades maigrissent, leur santé se détériore, et cet état d'affaiblissement, réagissant encore sur le mal, le rend plus tenace et plus douloureux. Les manifestations morbides que je viens d'indiquer pourront se propager au conduit auditif et même à Li membrane du tympan et produire un affaiblissement notable de l'audition. J'ai eu l'occasion d'observer une fois l'occlusion presque complète du conduit auditif par des brides cicatricielles provenant d'ulcérations qui avaient persisté pendant longtemps. Au xpremières chaleurs les engelures guérissent spontanément, mais, si le gonflement a été considérable, il ne disparaît pas toujours entièrement. Il reste alors des difformités toujours fort désagréables. Si les engelures se sont propagées au conduit auditif, le gonflement des tissus amène un rétrécissement du conduit qui empêche les ondes sonores de pénétrer jusqu'à l'oreille moyenne et provoque la surdité. Lorsque des ulcérations existent sur le pavillon, on voit suinter une sérosité roussâtre parfois brune et d'une odeur très-fétide. Il se forme des croûtes épaisses que les démangeaisons font arracher, et qui se renouvellent aussitôt. Triquet a signalé l'apparition de la gangrène du pavillon de l'oreille comme une conséquence de ces ulcérations, il ne m'a pas été donné d'observer cette fâcheuse complication.

Les engelures ne sauraient être confondues avec l'érysipèle. Cette affection présente une marche plus rapide. Elle peut se reproduire à de fréquents intervalles, mais ne présente pas la persistance des engelures. Elle s'accompagne, comme nous allons le voir, de symptômes douloureux, de chaleur, de battements, mais ne présente pas ces démangeaisons si pénibles et si caractéristiques.

On ne confondra pas davantage l'engelure avec une des affections herpétiques du pavillon; l'eczéma seul, par les ulcérations qu'il présente et l'écoulement qui se produit à sa surface, pourrait avoir quelque ressemblance, mais l'eczéma provoque peu de douleur, son apparition et sa marche le feront d'ailleurs toujours distinguer des engelures.

L'âge sera aussi un élément de diagnostic : l'eczéma ne se manifeste que rarement dans l'enfance, tandis que les engelures sont presque exclusivement une maladie de cet âge ; enfin la présence de manifestations semblables sur les mains et les pieds viendront confirmer le diagnostic.

Les engelures apparaissent aux approchés de l'hiver, et nous ne saurions mettre en doute l'influence du froid ; cependant nous sommes loin de croire a

I OREILLE (pathologie). 169 son oction exclusive. Elles apparaissent le plus souvent, en effet, avant les grands froids : nous pensons donc que la constitution et le tempérament sont les véritables causes des engelures, et que les froids n'en sont que la cause occa- ■ sionnelle. J'ai eu comme Triquet l'occasion d'observer plusieurs fois la trans- : mission héréditaire des engelures.

11 n'est pas rare qu'elles disparaissent spontanément à l'époque de la puberté, I mais il ne faudrait pas compter exclusivement sur les transformations qui ' s'opèrent à cet âge, et je recommande particulièrement de se défendre contre une temporisation dont j'ai constaté bien des fois les désastreux effets.

Qu'il suffise de rappeler que les engelures peuvent provoquer la surdité par j altération de l'oreille moyenne, l'apparition de bourdonnements quelquefois I incurables, l'occlusion partielle ou complète du conduit auditif qui ne disparaît I pas toujoui's après la guérison. Toutes les éventualités fâcheuses obligent donc

ià intervenir.

Le traitement des engelures de l'oreille doit être avant tout un traitement 1 général et réparateur; l'huile de foie de morue et, si elle ne peut être acceptée, ) lei préparations iodurées, seront la base du traitement. Ai-je besoin de recom- 1 mander une alimentation tonique et de se préserver du froid? Le traitement ) local consistera dans l'application de préparations astringentes comme l'acétate ! de plomb, le borax, l'alun, soit en pommades, soit en lotions ; des badigeonnages renouvelés tous les deux ou trois jours avec de la teinture d'iode pure m'ont I rendu les plus grands services. Sous l'influence de cette applicalion j'ai obtenu I rapidement de nombreuses guérisons. Lorsque les engelures sont ulcérées, il faut avoir recours à des lotions fréquentes faites avec une décoction chaude de feuilles de noyer et de têtes de pavot, et fiiire des embrocations avec de la glyj cérine ou du baume de Fioravenli ; si la sécrétion du pavillon est abondante et fétide, on devra faire des lotions avec de l'eau phéniquée ; enfin il est essentiel que les malades aient les oreilles couvertes jusqu'après complète guérison. Erysipèle. L'érysipèle aigu prend souvent pour point de départ de ses mi- ! grations le pavillon de l'oreille ; on ne saurait cependant ranger celle maladie parmi j les affections spéciales des organes de l'audition, quoique la surdité puisse en être la conséquence. C'est surtout lorsque l'érysipèle se manifeste sur le pharynx ou j envahit consécutivement la muqueuse naso-pharjngienne que l'inflammation atteint l'oreille moyenne, y détermine la surdité et des bourdonnements quelquefois incurables.

Dans sa forme chronique, que l'on désigne sous le nom d'érysipèle à répétition, cette maladie est liée intimement à la diatlièse scrofuleuse. Le pavillon de l'oreille est un de ses sièges de prédilection. Cette maladie parait plus fréquente chez la femme, et sa périodicité semble avoir quelques rapports avec celle des époques menstruelles. Triquet {Leçons cliniques sur les maladies de V oreille, p. 4), en signalant les accidents que peut déterminer la perforation du lobule de l'oreille, indique l'érysipèle,- et a publié plusieurs observations intéressantes. La plupart des auteurs qui ont écrit sur les suites des maladies de l'oreille n'en font pas mention ; je crois cependant que l'érysipèle chronique de l'oreille mérite d'être étudié au même titre que les affections herpétiques du pavillon. L'apparition de l'érysipèle de l'oreille est généralement précédée des troubles j généraux que l'on observe lorsque cette maladie a pour siège toute autre partie du f corps. Dès le premier ou le second jour le pavillon de l'oreille devient chaud et rouge, ses replis naturels s'effacent par le gonflement, quelques vésicules remplies

170 OREILLE l'ATHOLOGIE).

de sérosité apparaissent à la surface et donnent lieu à un suintement jauhâtre Le conduit auditif est complètement Louché et les ondes sonores ne pénètrent plus. Les ganglions lymphatiques voisins s'engorgent et provoquent de la douleur dans tout le côté malade. Vers le cinquième ou le septième jour tous les phénomènes s'amendent et les malades recouvrent peu à peu leur santé habituelle.

A un degré plus grave on observe des phlyclènes brunâtres et des plaques gangreneuses, mais le plus souvent la période de résolution présente un temps d'airét, la rougeur et le gonflement persistent et déterminent une déformation du pavillon et quelquefois l'occlusion du conduit par la réunion de ses parois. D'autres fois c'est une otorrhée très-rebelle, et il est aisé de concevoir les troubles de l'audition qui peuvent en être la conséquence.

L'érysipèle de l'oreille reparaît souvent avec une ténacité extrême; j'ai donné des soins à une femme qui, chaque année, en était atteinte trois ou quatre fois. Une cause occasionnelle légère, comme un coup, une piqûre, l'action du froid, en provoquait le retour, mais c'était surtout aux époques menstruelles qu'apparaissaient ces érysipèles limités. L'usage de préparations anières et un régime tonique et reconstituant parvinrent à en éloigner le retour.

L'érysipèle de l'oreille présente une certaine gravité par les troubles de l'audition qu'il provoque. Il détermine des bourdonnements qui tiennent à une vascularisation plus grande de la muqueuse de la caisse du tympan, ou à une congestion du labyrinthe. L'occlusion du conduit auditif par le gonflement de ses parois persiste quelquefois et nécessite l'usage de petits appareils prothétiques ; enfin l'olorrhée qui en est souvent une complication peut déterminer une surdité incurable.

Le traitement de l'érysipèle de l'oreille ne diffère pas de celui qu'on applique lorsque cette affection se manifeste sur d'autres parties. Je me suis bien trouvé de douches pulvérisées avec de l'eau chaude. Il est utile aussi de recouvrir les parties malades avec un corps gras comme la glycérine bien neutre ou l'huile d'amandes, et enfin de mettre l'oreille à l'abri de l'action de l'air. Le malade devra se soumettre à un traitement prophylactique qui puisse prévenir le retour de ces accidents.

Lorsque le gonflement des parties malades persistera après la guérison, des douches sulfureuses et l'application d'une pommade composée de 2 à 4 grammes de borax pour 30 grammes d'axonge pourront être très-utiles ; enfin contre l'occlusion du conduit je me sers de fragments d'éponge préparée qu'on place matin et soir ; le gonflement de l'éponge par l'humidité suffit pour rétablir les voies naturelles lorsqu'il n'y a pas de cicatrices.

Le pavillon peut être le siège d'affections herpétiques; l'eczéma aigu et chronique et le pityriasis sont celles qu'on observe le plus fréquemment. Ces maladies peuvent se manifester dans les conduits auditifs, envahir la caisse du tympan et provoquer une dysécée quelquefois incurable. Pour ne pas nous exposer à des redites nous les décrirons à propos des maladies des conduits auditifs.

Tumeurs. Les tumeurs qu'on observe sur le pavillon de l'oreille sont solides ou liquides. Les tumeurs solides sont graisseuses (lipomes), fibreuses, cancéreuses (épithéliomes et cancers), cartilagineuses, et enfin formées par des dépôts spéciaux et qu'on observe chez les goutteux. Les tumeurs hquides sont hématiques ou kystiques. Les différentes variétés de tumeurs solides sont assez rares, si j'en

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juge par ma propre expérience el par le petit nombre de faits rapporle's seulement par quelques auteurs.

Lipome. Je pense qu'il faut rapporter à cette variété certaines tumeurs molles, élastiques, qui semblent se développer dans les pays où le goitre est endémique. D'après la relation du docteur Campbell à la Société médicale de Calcutta en {Dictionnaire en 30 vol., t. XXII, p. 552), un grand nombre des babitants i de la vallée de Nipal seiait alieint de tumeurs sur un des points du pavillon. On les rencontre surtout chez les individus affectés de goitre, maladie commune dans le pays. Deux de ces tumeurs enlevées par le docteur Campbell attiraient fol lement le pavillon en bas, couvraient le méat auditif et gênaienl l'audition. Elles étaient inégales, charnues, et d'un tissu que l'auteur compare au mammary sarcoma.

TuMECRS FiBKEDSES. Ou pcut ranger dans celle catégorie les excroissances rondes, dures, fibreuses, qui se produisent à la fois des deux côtés du lobule en prenant naissance dans les orifices de perforation. D'après Wilde [Practical Observations on Aurai Sur ger y, p. i64), elles atleignent parfois un volume excessif. Knappen rapporte une observation dans le Medic. Record, New-York, 1" décembre 1874.

FiBBOMES, CA^CR0ÏDES, Cakcers. Ccs ti'ois variétés, qu'il faut comprendre sous la dénomination de lumeurs malignes, sont moins rares que l'on ne pourrait le croire. Velpeau des hôp., 1874), Sédillol [Comptes rendus de V Académie des sciences, juillet 1869), Demarquay {Gaz. des hôp., septembre 1869), ont publié sur le sujet des observations intéressantes. Les tumeurs malignes, dit Demarquay, offrent celle particularité qu'elles prennent un accroissement rapide, et que quelques mois suffisent pour rendre indispensable l'ablation de celte production. C'est le contraire dans le cancroïde des lèvres, dont l'évolution est très-lente.

L'observation de Demarquay, rédigée el publiée par son interne M. Digaud, tiendra lieu avec avantage de toute description.

Cancroide du pavillon de V oreille. X... âgé de soixante-dix ans, entre à la Maison municipale de santé dans le service de Demarquay, le 12 juillet 1869. Malgré son âge, cet homme-est encore assez robuste =

Il y a trente ans, on lui a fait l'amputation de la jambe pour une tumeur blanche du cou de-pied. A la main gauche, les deux dernières phalanges du doigt indicateur ont été enlevées à la suite d'une carie de ces os. Il a donc eu des accidents scrofuleux assez graves.

11 n'accuse aucun antécédent cancéreux dans sa famille. Au mois de février dernier, il a eu une hémiplégie à droite, de laquelle il reste encore maintenant un léger affaiblissement.

Depuis deux ou trois ans, à la partie moyenne de l'hélix, du côté gauche, une pelile verrue qu'il arrachait souvent avec l'engle et qui se reproduisait ensuite, toutefois sans augmenter de volume. Plusieurs fois il l'a cautérisée lui-même avec l'acide nitrique.

^ Mais il y a sept ou huit mois cette petite tumeur s'est étendue : elle a changé d'aspect. Sous l'influence de l'irritation de l'ongle et de l'acide nitrique il s'est formé une croûte brunâtre dont la base est dure et dense.

Si l'on enlève celle croûte avec l'ongle, la surface ulcérée, rougeâtre, devient un peu douloureuse, et elle est le siège d'un écoulement de sang. D'abord grosse comme un haricot, elle acquiert bientôt un volume double el même triple.