OREILLE (pathologie

l/appliculion de pommades irrilanlcs et lu cautérisation au perclilorure de fer conseillées par le médecin, n'entravent point les progrès de la lésion.

A l'entrée du malade dans le service, on constate sur l'hélix de l'oreille gauche une tumeur allongée, occupant un peu plus de la moitié supérieure de la circonférence externe du pavillon de l'oreille, ayant G centimètres de long sur 1 1/5 de large; elle est cependant plus large à la partie moyenne qu'aux extrémités. La base en est indurée et adhère au cartilage ; le relief de la tumeur, à la surface de l'hélix, est à peine d'un demi-oenlimèlre. Les bords ,ont bien limités, durs, rougeùlres ; ils avancent en avant sur la racine de I hélix. La surface est rugueuse, mamelonnée, irrégulière ; elle présente par places de légères anfractuosités, et elle est recouverte de croûtes, noirâtres à la partie supérieure, grisâtres à la partie inférieure; du reste, il n'y a pas de suintement; elle est complètement sèche.

Cette tumeur n'est jamais le siège de douleurs marquées; le toucher, la pression, ne sont point sensibles. Quand on enlève les croûtes qui en recouvrent la surliice, celle-ci est ulcérée et exposée au contact de l'air; à peine le malade perçoit-il alors en ce point quelques légers picotements. Quelquefois cependant, dit-il, il a éproiîvé quel([ues élancements tout autour de l'oreille, mais jamais sur le point affecté.

L'état général n'est d'ailleurs pas mauvais, à part quelques troubles cérébraux consécutifs à son attaque d'apoplexie. 11 n'y a pas d'engorgement ganglionnaire.

Les caractères de cette tumeur sont trop nettement accentués pour permettre un seul instant de doute sur sa nature : aussi poso-t-on immédiatement le diagnostic : cancroïde du pavillon de l'oreille.

Demarquay, en présence de ce fait, se propose d'exciser avec les ciseaux toute la partie de l'hélix sur laquelle repose la tumeur, mais, effrayé de cette opération, quelque bénigne qu'elle doive être, le malade quitte la Maison de santé peu de jours après son entrée.

Je dois à mon ami, le docteur Témoin, l'observation suivante; elle n'a pas encore été publiée et elle présente par l'analyse histologique de M. Malassez un intérêt tout particulier. Elle m'a été remise au mois de mars 1875.

Lymphadénome du pavillon de l'oreille opéré par le docteur Témoin à Néro7ide. Madame A., mariée, ayant eu plusieurs enfants, d'une bonne santé habituelle, si ce n'est qu'elle est atteinte de catarrhe bronchique. Elle est âgée de cinquante-sept ans, et a cessé de voir ses règles depuis treize ans. Depuis ce temps, elle n'a eu aucune perte, aucune bémorrhagic. 11 y a trois mois, elle s'aperçut qu'elle avait à l'oreille, à la partie externe du bord libre du pavillon, une petite tumeur grosse comme une lentille, indolore. Instinctivement elle y portait les mains, la tiraillait. Elle a grossi jusqu'à avoir le volume d'un œuf de pigeon, reste toujours indolore même au toucher. Il y a un mois, ennuyée de la voir augmenter, elle se décida à consulter.

Cette tumeur, située au-dessus du lobule de l'oreille droite et continuant le bord livre du pavillon, à forme ovoïde, le grand axe dirigé de haut en bas, était uniformément d'un rouge violacé, la rougeur allant en diminuant sur les limites de la tuméfaction. Au toucher elle semblait semi-dure, on eut dit une tumeur graisseuse, avec un début d'inflammation phlegmoneuse, mais pas de douleur, pas d'élancement, pas de sensibilité extraordinaire au loucher.

Je pensai néanmoins qu'il allait se faire un abcès, écrit M. Témoin.

OREILLE (pathologie). 175

Quelques jours après même état ; je prévins alors la malade qu'il faudrait enlever la partie malade.

La malade crut pouvoir se passer d'une opération, et fit piquer la tumeur au moyen d'une épingle pour faire sortir le contenu. Il ne sortit qu'un peu de sang, mais à partir de ce moment la tumeur fut le siège de petits élancements irréguliers ayant pour siège la piqûre.

L'accroissement continua à se faire à peu près dans les mêmes proportions. Trois semaines après, un matin, sans cause spéciale, une hémcrrhagie se fit par la piqûre; le soir même perle de sang, le lendemain matin la malade voulut s'habiller, lava la tumeur, et fît reparaître l'hémorrhagie qui, cette fois, fut considérable.

La malade effrayée m'envoie chercher, décidée à se laisser opérer.

J'enlevai la tumeur avec des ciseaux courbes, en faisant comprimer au-dessous et au-dassus par un aide, pour éviter une nouvelle perte de sang.

Après la section cinq petites artères, placées entre le derme et le cartilage, donnèrent abondamment, et, comme il était impossible de les lier, j'appliquai de la ouate imbibée de perchlorure de fer.

Depuis il y a eu un peu de gonflement au-dessous de l'oreille avec douleurs, mais tous ces symptômes ont disparu, la surface de la plaie est comme cuite par le perchlorure; je suis au quinzième jour et il n'y a pas encore de suppuration réparatrice, mais il n'y a ni douleur ni fièvre.

La tumeur, adressée au laboratoire de M. Ranvier, a été examinée par M. Malassez, qui a rédigé la note suivante :

« Cette tumeur rentre dans la catégorie des lymphadénomcs. Elle présente, en effet, un fin réticulum très-net sur des coupes minces tiaitées par le pinceau; et dans les mailles de ce réticulum on peut voir sur les parties de la coupe non traitées par le pinceau de nombreuses cellules rondes, ayant environ 9 millièmes de millimètre, et se rapprochant beaucoup comme aspect des cellules lymphatiques. »

Ces tumeurs sont ordinairement malignes, récidivent sur place et se généralisent. C'est donc un cancer au point de vue clinique.

Les tumeurs solides du pavillon de l'oreille n'exigent pas toutes au môme degré l'intervention chirurgicale. L'importance de l'opération étant proportionnée au volume de la tumeur, on devra adopter l'opération pour règle aussitôt que la nature de la tumeur aura été bien déterminée. Lorsqu'elles ont atteint un certain volume elles occasionnent des difformités ridicules ou repoussantes, et les malades se résignent d'autant plus volontiers à une intervention que l'opération est de celles qui ne sauraient être suivies d'accidents bien sérieux.

Si pour les tumeurs graisseuses le chirurgien peut temporiser et attendre les sollicitations des malades, il n'en est pas de même pour les tumeurs malignes. D'après Velpeau, la rapidité de leur développement est un caractère distinctif de leur nature; aussitôt que le mal est reconnu il fiiut intervenir. Peut-on en effet être sûr que le lendemain les ganglions lymphatiques voisins ne seront pas envahis et ne viendront pas compromettre le succès de l'opération?

^ Le malade de Velpeau était âgé de soixante-sept ans, la tumeur était du volume d'une aveline, de consistance charnue; elle avait été enlevée une première fois par un médecin, mais s'était reproduite, et en deux mois son volume était devenu supérieur à celui de la première tumeur ; l'excision fut pratiquée.

17i OREILLE (pathologie).

Le inaladc do Sédillot élait âgé de cinquante-cinq ans. Le mal se développait, pour ainsi dire, sous les yeux du chirurgien, avec une rapidité effrayante. En trois semaines le cancroïde avait détruit la totalité du pavillon, le conduit auditif allait être envahi, une intervention rapide et énergique était nécessaire. Des cautérisations au fer rouge amenèrent une guérisun qu'on n'eût peut-être pas obtenue par un autre procédé opératoire.

Deniarquay se proposait de pratiquer avec des ciseaux l'excision de toute la portion de l'hélix sur laquelle reposait la tumeur, mais le malade iie voulut pas s'y soumettre.

Le procédé opératoire ne saurait être déterminé d'avance, mais je crois résumer les opinions des maîtres que je viens de citer en affirmant qu'une opération est nécessaire et qu'il faut enlever ou détruire la tumeur le plus tôt possible.

Dépôts godttedx. Les concrétions tophacées du pavillon de l'oreille ont été observées depuis le commencement de ce siècle par Ideler [Journal d'Uufeland, vol. XIII. Berlin, 1818); par Fauconneau-Dufresne {Allas d'anatomie path. de Cruveilhier, 4« livr.) ; par Scudamore [A Leller to D' Chambers on the NatureandProper Treatment of the Gout, 1839); par Charcot [Sur les concrétions de Voreille externe chez les goutteux, in Comptes rendus de la Société de biologie, 3° série, t. II, p. 47, 1861), mais c'est à Garrod que nous devons la détermination très-exacte de la nature de ces concrétions [La goutte, sa nature et son traitement, p. 82). D'après lui, ces dépôts, comme ceux des jointures, seraient composés d'urate de soude. Sur 17 goutteux présentant des concrétions Garrod a constaté qu'elles siégeaient aux oreilles seulement sur 7 malades; aux oreilles et au voisinage des jointures sur 9, et que 1 seul en avait sur différentes parties du corps sans en avoir aux oreilles. Ces dépôts s'observent généralement dans la gouttière ou sur le bord de l'hélix sous la forme de grain s blanchâtres gros comme des grains de mil. Quelquefois uniques, d'autres fois ils sont assez nombreux. Ils semblent prendre naissance à la surface du cartilage, tant ils sont peu mobiles. Cependant, quand on les enlève, on reconnaît qu'ils sont contenus dans une petite poche de nouvelle formation. Ils ont parfois la dureté du cartilage ou d'une concrétion pierreuse, d'autres fois leur substance est molle et se laisse aplatir. Quand on l'extrait, elle a l'apparence de la matière sébacée, d'autres fois elle est crayeuse et dure. J'ai observé bien souvent ces petits dépôts des pavillons chez des personnes qui avaient eu des accès dégoutte, et d'autres qui n'en avaient pas encore souffert, mais dans les familles desquelles la goutte était traditionnelle. Ils m'ont permis quelquefois de déterminer plus exactement la nature diathésiquc de la maladie.

D'après Garrod, les concrétions du pavillon peuvent augmenter et devenir superficielles, la peau alors s'amincit. Je n'ai jamais remarqué qu'ils fussent le point de départ d'un travail inflammatoire et que leur élimination fût spontanée.

TuMEDRS LIQUIDES. Ccs tumcurs sanguines ou séro-sanguines ont été désignées sous les noms d'hsematomes ou othaematomes. Elles ont été décrites également par Jarjavay sous le nom d'hématocèles du pavillon [Anat. chirurg.,t. I, p. 522). Eu 1833 elles avaient été signalées par Bird sur les aliénés. En 1842 Bilhemme en communiqua une observation à la Société médicale d'émulation. La même année Cossy en publia trois observations dans les A rchives générales de médecine. Merland en a fait en 1874 le sujet de sa Thèse inaugurale. Achille Foville a publié un Mémoire sur ces tumeurs dans \es Annales médico-psychologiques de 1859 ; Bonnafont [Traité des maladies de l'oreille, p, 116) ; en Angleterre, Sliff

OREILLK (pATHOLOGtE). 175

(Medico-Chimrg. Review, ii\n\iev 1878); Toynbee {Maladies de V oreille,^. 58); en Allemagne, Vircliow [Die krankhaften Geschwulste, t. I, p. 155); de Ti-œltsch {Traité pratique des maladies de 1 oreille, p. 55); aux États-Unis, E.-R. Hun {American Journal of Insanity, juillet 1870); Saint-John Roosa {Practical Treatise of the Diseuses of the Ear, p. 107); en Italie, de Rossi {Le malattie dell'orecchio, p. 22).

Tels sont les auteurs qui ont consacré à ces tumeurs les travaux les plus importants. L'othcematome ayant été observé tout d'abord chez les aliénés, on a considéré cette affection comme étant liée aux troubles cérébraux. Aujourd'hui on n'admet plus cette étiologie exclusive. Pour ma part j'ai eu l'occasion de l'observer un certain nombre de fois, et "toujours chez des personnes saines d'esprit. Il y a peu de temps encore j'ai eu l'occasion aux Sourds-Muets d'en traiter 1 cas chez un enfant de quatorze ans. Merland, Toynbee et Saint-John Roosa en ont également observé un certain nombre de cas chez des personnes saines d'esprit. Hun en a observé 2 dans ces mêmes conditions, et 24dans l'asile auquel il est attaché. Sur ce nombre il y avait 25 hommes et 1 seule femme. Parmi ces 24 malades, 8 étaient atteints de paralysie générale, 6 de mélancolie, 4 de manie aiguë, 4 de manie chronique et 2 de démence. L'othicmatome peut être le résultat d'un traumatisme. L'oreille est en effet plus particulièrement exposée aux violences de toute nature. On a cru que chez les aliénés les coups en étaient presque exclusivement la cause, et on expliquait ainsi comment l'oreille gauche, qui est plus exposée aux soufflets, en était atteinte beaucoup plus souvent que l'autre. Mais on a observé également dans les asiles des tumeurs du pavillon sans qu'il y ait eu la moindre violence. Virchow et l'aliéniste Louis Mayer {Archives de Virchow, t. XXXIII, p. 457) ont fait observer depuis peu que les grands traumatismes de l'oreille produisent rarement l'othaBmatome, qui se développe souvent au contraire sous l'action de violences insignifiantes.

De Trœltsch fait cette remarque curieuse qu'on observe l'othœmatome comme ornement plastique et régulier sur les statues antiques d'athlètes et de lutteurs et de quelques demi-dieux, surtout célèbres par leur force, tels que Hercule ou Pollux. On a observé fréquemment les tumeurs de l'oreille chez les boxeurs anglais. L'othœmatome peut se développer spontanément et sans cause occasionnelle, et c'est dans ces circonstances que son étiologie paraît particulièrement intéressante. On a admis que ces tumeurs avaient par leur développement quelque analogie avec les bosses sanguines des nouveau-nés; qu'il se faisait dans le tissu cellulaire à la surface du cartilage un travail morbide, une sorte de ramollissement au milieu duquel "le sang se répandait brusquement par la rupture de quelque vaisseau. Cherchons si les expériences si intéressantes qui ont été faites sur les relations du système nerveux et de la circulation de l'oreille ne pourraient pas nous donner la clef de ces troubles pathologiques. Claude Bernard a déterminé l'action du ganglion cervical du nerf grand sympathique

Fig. 10.

- Hématome du pavillon de l'oreille.

176 OREILLE (patholocib).

sur la ciriuilation du pavillon. 11 a coiistalé tjue, loi-siiii'on pique el lorsqu'on irrite ce ganglion, roreille de l'animal se congestionne au point de laiie croire que le sang va s'échapper et se répandre hors des vaisseaux.

Les travaux de Vulpian {Contractililé des vaisseaux de l'oreille chez les lapins [Gazette meV/., 1857, n" 1 ]) ; ceux de Schiff sur le même sujet {Comptes rendus de l'Acad. des se., t. XXXIX, p. 508, 1854), démontrent que l'artère centrale de l'oreille chez le lapin est animée d'un mouvement rhytlimique indépendant de celui du cœur, et on a appelé cette artère un cœur artéricd accessoire. Ces mouvements des artères de l'oreille dépendraient delà partie cervicale de la moelle épinière ; si on la détruit, ils cessent; si on en détruit une moitié, ils cessent dans l'oreille correspondante. D'après le même auteur, quand on coupe le nerf grand sympathique au cou, les mouvements rhythmiques de l'artère correspondante sont aholis. Il serait peut-être téméraire de conclure trop vite de ces expériences physiologiques si intéressantes et d'affirmer que l'othaeinatome se développe sous l'influence d'un trouble du système nerveux ; la chose est cependant possible, et quelques faits cliniques me portent à admettre cette explication. Je me souviens, entre autres faits, d'avoir été consulté pour un jeune garçon de douze ans chez lequel l'oreille gauche devenait turgide, violette et chaude pendant les heures de la digestion, puis cette congestion excessive se dissipait et l'oreille conservait à peine une rougeur plus marquée que de l'autre côté. Je trouve dans le livre de Saint-John Roosa (p. 112) des expériences de Brown-Séquard qui confirmeraient de tout point l'explication précédente de la production des othaematomes.

D'après Brown-Séquard, lorsqu'on coupe chez un animal le corps restiforme ou la colonne la plus large de la moelle allongée, on produit une hémorrhagie sous cutanée de l'oreille qui survient douze ou vingt-quatre heures après. Cette hémorrhagie serait suivie de gangrène. Le plus ordinairement l'hémorrhagie se produit dans la fosse scaphoïde. Brown-Séquard a également observé que la section du nerf sciatique, par sou action réilexe sur la moelle, produisait parfois les mêmes résultats. Il pense que les maladies de la base du cerveau, qui ne produisent pas longtemps la folie, sont les causes des tumeurs sanguines de l'oreille. Saint-John Roosa ajoute que dans l'espèce humaine la gangrène n'est pas toujours la conséquence de l'épanchement du sang parce que probablement la peau offre une résistance plus grande.

Quelle que soit la cause première qui le produise, l'olhœmatome peut se développer dans toutes les anfractuosités du pavillon, mais on l'observe le plus souvent dans la fosse scaphoïde sous la forme d'une tumeur arrondie, molle et fluctuante, de grosseur variable, pouvant atteindre le volume d'un œuf de poule, et dans ce cas le pavillon tout entier est envahi, ainsi qu'on en trouve un exemple dans l'ouvrage de Saint-John Roosa, d'après le docteur Hun.

D'après Toynbee le développement des tumeurs sanguines de l'oreille présenterait quatre périodes :

l» Une période d'hyperémie ou d'inflammation préalable qui se manifeste par de la congestion et une élasticité moindre du cartilage ;

2" Une période d'épanchement, le sang se répand brusquement dans les tissus, c'est en quelque sorte une apoplexie;

30 La période d'enkystement; au bout d'un temps relativement court la résorption commence, les saillies réapparaissent, niais altérées dans leur forme. Celte période peut durer des années;

OREILLE (pathologie). 177

.i« Induration permanente, résorption complète des parties et parfois atrophie de l'oreille.

La lenteur avec laquelle les othœmatomes guérissent spontanément, la possibilité devoir se développer des déformations du pavillon d'un aspect repoussant et gênant pour la fonction, doivent déterminer l'intervention chirurgicale. On a proposé la ponction, l'incision, le séton.

La ponction est insuffisante parce que le liquide ne tarde pas à se reformer.

L'incision, un peu large, permet d'évacuer le liquide et les dépôts qui peuvent s'être produits dans la poche sanguine. 11 faudra avoir grand soin d'interposer une mèche de charpie entre les lèvres de la plaie pour éviter la réunion immédiate de la peau qui se produit si facilement dans cette région, et permettre au sac de se fermer de dedans en dehors. C'est le traitement que j'ai toujours employé et qui m'a donné les meilleurs résultats.

Le séton pourra être très-utilement appliqué lorsque la poclie sera très-volu • mineuse, mais il nécessite deux incisions et par son contact plus prolongé il peut provoquer plus facilement des accidents ; enfin il entraîne la suppuration de toute la poche, tandis que par une simple incision elle est souvent limitée à une petite surface.

Il faut redouter dans tous les cas l'érysipèle et maintenir les parties malades à l'abri du contact de l'air par le pansement de Lister.

IV. Conduit auditif. AiîSENCE DU CONDUIT AUDITIF. On obscrvc quelquefois chez les personnes qui sont atteintes de déformations ou d'absence congénitales du pavillon l'absence du conduit auditif-, cette difformité est cependant une exception assez rare. Toynbee mentionne trois exemples d'absence du conduit dans son Catalogue consacré à i'analomie pathologique de l'oreille. Bonnafont cite l'observation d'un enfant qui n'avait ni pavillon ni conduit auditif; toutefois la partie de la peau qui correspondait à l'ouverture du méat externe était légèrement plissée et présentait un petit enfoncement. Une aiguille introduite à travers la peau ne décela la présence d'aucun conduit et ne rencontra toujours qu'une surface osseuse [Traité des maladies de l'oreille, p. 122).

Impëiu-oration 1)1- CONDUIT. L'occlusion du conduit auditif peut être congénitale ou acquise. Lorsqu'elle est congénitale, elle peut-être occasionnée par un opercule cutané qui, sans trace de cicatrice, oblitère le méat et se continue avec la peau du cou et de la joue. Après s'être assuré par une ponction exploratrice de la présence du conduit et après avoii-^reconnu que l'oreille est sensible et que, par conséquent, les organes internes sont bien conformés, on pourra songer à rétablir les voies naturelles. Si l'opercule siège au méat externe, le diagnostic ne présentera aucune difficulté. 11 n'en sera pas de même, si la cloison occupe les parties profondes du conduit auditif et surtout le voisinage du tympan. La profondeur à laquelle on observera l'obstacle, l'insensibilité au toucher à l'aide d'un stylet, l'absence de cette sensation spéciale qu'on provoque en pressant sur le tympan, la forme et l'apparence de la membrane qu'on apercevra, seront des éléments précieux d'appréciation. Quoi qu'il en soit, le diagnostic nécessitera toujours une grande habitude de l'examen de l'oreille et une certaine habileté.

Pour rétablir les voies naturelles, il suffira, dans les cas simples, de pratiquer avec le bistouri une incision cruciale et, lorsque l'obstacle siégera au méat, de réséquer les quatre petits lambeaux triangulaires, puis de maintenir pendant quelque temps l'ouverture à l'aide de morceaux d'éponge préparée ou avec des

MOT. ENC. 2« s. XVIf. A a

17« OREILLE (pathologie).

tontes de cliarpie. Si la cloison est profonde et voisine de la membrane du tympan, il faudra craindre de léser celte membrane et les organes de la caisse. On a proposé dans ce cas de substituer la cautérisation au bistouri ; je pense que cette pratique entraîne les mômes inconvénients, qu'avec les caustiques on ne sait pas exactement ce que l'on détruit, et qu'on s'expose à des désordres et à des lésions graves de la caisse.

Triquct rapporte deux observations d'enfants chez lesquels il a détruit des voiles membraneux du conduit auditif [Leçons clin, sur les mal. de Voreille, p. 237). Dans ces deux cas il a réussi en faisant simplement une incision cruciale avec le bistouri, et en cautérisant fortement après avec le crayon de nitrate d'argent. Pour Bonnafont [Traité des mal. de Voreille, p. 127) deux indications principales doivent être remplies avant de porter l'instrument dans l'oreille :

h S'assurer du degré de sensibilité du nerf auditif afin de juger s'il est encore apte à profiter des bénéfices de l'opération;

2° Reconnaître la nature des tissus qui forment la cloison et qui peuvent être membraneux, charnus, cartilagineux ou osseux.

Voici l'Exposé de son procédé opératoire :

« Le bistouri, si étroite que soit la lame, ne peut agir à une profondeur de plus d'un centimètre; plus loin il n'opère que comme un instrument piquant, et alors mieux vaut donner la préférence à un trocart dont la pointe dépasse peu la canule. C'est aussi cet instrument que j'ai préféré en y associant l'emploi du nitrate d'argent proposé pour la première fois par Leschcvin.

« Si la cloison est minceet ne dépasse pas 3 ou 4 millimètres, il n'est point nécessaire, il serait même imprudent de laisser le caustique en permanence, le tuyau de Leschevin ne pouvant borner son action du côté du tympan. Des cautérisations répétées, suivant les préceptes de Fabrice, tous les deux jours jusqu'à la chute de l'eschare, suffiront dans ce cas. Mais il faudra, avant de commencer une nouvelle cautérisation, avoir la précaution de s'assurer, à l'aide d'un stylet boutonné porté au fond de la plaie, si le tympan n'est pas à découvert, ce qui l'exposerait à recevoir l'action du caustique, inconvénient qu'il faut avoir bien soin d'éviter. Ce temps de l'opération demande une grande habitude et ne peut être bien exécuté qu'autant que le conduit est assez éclairé pour que la vue de l'opérateur puisse distinguer au milieu des chairs dénudées et rouges la branche du marteau qui s'articule avec la membrane. La couleur de cet osselet contrastant avec la rougeur des parties environnantes est le seul signe infaillible qui annonce qu'on est arrivé jusqu'à la membrane du tympan ».

Si la cloison offre une épaisseur plus considérable, voici le procédé que M. Bonnafont a mis en usage :

Après avoir sondé l'obstacle et reconnu son épaisseur, il introduit le trocart dans le conduit auditif jusqu'à ce que la pointe appuie sur la cloison. La canule de l'instrument étant graduée, il mesure la distance qu'il y a de la pointe du trocart jusqu'à la saillie de l'antitragus, puis, se rappelant l'épaisseur mesurée de la membrane, il enfonce le trocart jusqu'aux deux tiers de la profondeur. Il retire alors la tige de l'instrument en laissant la canule en place, et par son moyen il introduit dans les tissus un petit fragment de crayon de nitrate d'argent qu'il empêche de sortir en appliquant à la surface de la membrane une boulette de coton. Après dix ou douze heures on reconnaît si l'action du caustique est suffisante. Après la chute de l'eschare on peut faire ainsi d'autres applications successives.

OREILLE (pathologie). 179

Ce procédé a l'inconvénient d éveiller de très-vives douleurs ; la précision avec laquelle il semble pouvoir être exécuté n'est que théorique. L'appréciation de l'épaisseur de la membrane est difficile. L'introduction du trocart au tiers de son épaisseur seulement me parait irréalisable, car la membrane ne présente pas un plan très-résistant, elle cède sous la pression avant de se laisser traverser. Comment donc savoir si on est à 1, 2 ou 3 millimètres de profondeur? Je ne saurais donc conseiller ce procédé.

Lorsque je me suis servi des caustiques pour détruire un diaphragme cutané des parties profondes du conduit auditif, c'est au caustique de Canquoin que j'ai eu recours. J'ai fait préparer avec de la farine de froment, du chlorure de zinc et du chlorhydrate de morphine, de petites flèches qui offrent une dureté suffisante. J'entame légèrement la surface cutanée de l'opercule avec un bistouri pointu ou une aiguille à cataracte et je place entre les lèvres de cette très-petite plaie une flèche que je fais un peu pénétrer par une légère pression. Au bout d'une heure l'action est complète, la peau est flétrie et d'un blanc grisâtre. On peut renouveler tous les jours ces applications, qui ne provoquent pour ainsi dire pas de sensation douloureuse à cause de la morphine qui entre dans la composition des flèches caustiques.

J'ai eu l'occasion d'observer plusieurs fois l'oblitération du conduit par un tissu cellulo-fîbreux à mailles assez larges ; derrière se trouve la membrane du tympan, qui est déprimée sur le fond de la caisse; les osselets existent, mais la caisse contient très-peu d'air, autant que j'ai pu m'en assurer par le cathétérisme pratiqué sans que l'auscultation de l'oreille puisse fournir des données trèsprécises. L'observation suivante présente à ce titre quelque intérêt :

En 1869, notre regretté confrère le docteur Dubois m'amena une de ses clientes qui avait une imperforation du conduit auditif du côté gauche. Le pavillon était bien conformé, mais au fond de la conque il y avait une simple dépression à la place du méat externe. La peau était lisse et ne présentait aucune trace de cicatrice. La malade percevait les sons très-élevés par l'oreille imperforée, le diapason, la sonnerie d'une montre, étaient entendus, mais le langage n'était pas compris. L'insufflation de la trompe d'Eustache faisait percevoir un petit bruit à l'auscultation de l'oreille qui me permettait de croire à l'existence de l'oreille moyenne et à l'intégrité de l'oreille interne. Quoique l'oreille droite fût excellente, cette dame était poursuivie parla préoccupation de devenir sourde par la perte de la seule oreille qu'elle possédait. Elle avait conscience que l'oreille gauche avait une certaine vitalité, et elle désirait ardemment qu'on fît une tentative de restauration.

Une ponction avec une aiguille de trocart me permit de déterminer l'existence du conduit auditif et de pénétrer à une profondeur de 5 centimètres, n'osant pas pousser plus profondément l'instrument. Mais je pus me convaincre en même temps que je n'étais pas dans une cavité, que la pointe de mon instrument n'était pas libre. Je consentis néanmoins à faire les tentatives qui m'étaient demandées • à l'aide d'un bistouri très-fin je divisai la peau par une incision cruciale. Derrière se trouvait un tissu cellulo-fibreux que j'enlevai en rasant les parois osseuses du conduit. J'arrivai ainsi peu à peu jusque sur la membrane du tympan que je reconnus plus à la sensation de malaise spécial que le contact de l'instrument provoquait qu'à ses caractères physiologiques. Elle apparaissait en effet comme une peau rouge saignante, irrégulière par ses connections avec le tissu cellulo-fibreux que j'avais coupé ou arraché; l'écoulement de sang, assez

180 OREILLE (pathologie).

abondant d'abord, ne fut pas difficile à arrêter. L'opérée entendait d'une façon imparfaite, mais qui lui paraissait cependant merveilleuse. Klle distinguait en effet là parole à haute voix et la sonnerie de la montre à une certaine distance du pavillon. J'espérai un succès, mais j'avais compté sans l'activité réparatrice de la région. Peu de jours après, en effet, la mèche de charpie était chassée par les bourgeons charnus qui s'étaient produits, ils furent détruits à [)lusieurs reprises par des caustiques : le nitrate d'argent, la pàtc de Canquoin, la pâte de "Vienne, furent employés. Des fragments de laminaria et d'éponge préparée furent placés dans le conduit pour le maintenir ouvert. Ce traitement fit naître des douleurs atroces qui ne laissaient plus de repos à la malade, et nous fûmes obligés de l'abandonner : en quelques jours le conduit fut de nouveau fermé et le méat oblitéré par du tissu cicatriciel. J'ai revu cette dame un an après cette tentative infructueuse, elle croyait que l'épreuve qu'elle avait subie n'avait pas été complètement inutile, car elle entendait quand on lui criait à l'oreille. J'ai pensé que ce degré d'audition, si imparfait qu'il fût, devait cependant lui être précieux pour reconnaître la direction des sons.

On observe quelquefois l'occlusion du conduit auditif par une nouvelle membrane cicatricielle à la suite de l'inflammation avec ulcération du conduit ; l'observation que j'ai publiée dans les Annales des maladies de roreille, juillet 1878, en est un exemple intéressant.

Il s'agissait d'un homme d'une quarantaine d'années qui était venu à ma clinique réclamer mes soins pour un phlegmon périauriculaire avec abcès ouvert dans le conduit auditif. La région mastoïdienne était très-tuméfiée et le malade y ressentait des douleurs lancinantes très-cruelles. Ces souffrances, qui le privaient de sommeil depuis quelques jours, avaient développé un état saburral trèsmarqué ; le malade avait une fièvre assez forte et un malaise qui ne me rassuraient pas. Il n'y avait pas d'œdème et pas encore de pus collectionné. La région mastoïdienne était le siège d'un phlegmon. Je fis appliquer de l'onguent raercuriel et des cataplasmes. Des purgatifs, renouvelés plusieurs jours de suite, combattirent l'état saburral. Le malade ne put revenir à la clinique que onze jours après, l'inflammation plilegmoneuse avait disparu ainsi que la douleur. T. était guéri, mais il n'entendait plus de ce côté. Je constatai que le conduit auditif était fermé par un tissu épais, rouge, de formation nouvelle, et assez résistant pour ne pouvoir être déchiré par la pression d'un corps mousse.

Je fis une ponction pour déterminer la direction du conduit auditif, la membrane fut ensuite divisée avec un bistouri effilé, et les deux lambeaux furent successivement enlevés. Ils étaient formés par un tissu dense, épais, et qui criait sous le tranchant du bistouri. Le conduit auditif était rempli par uii liquide jaunâtre, séreux, qui s'écoula â lïot. Il ne me parut pas contenir du pus.

Une mèche fut placée dans le conduit auditif pour maintenir l'ouverture, mais les douleurs forcèrent le malade à la retirer et peu de jours après le conduit auditif était complètement fermé comme avant l'opération. Tout était donc à recommencer; la membrane, de nouvelle formation, fut enlevée de nouveau avec le bistouri, et une cautérisation énergique avec le nitrate d'argent fut pratiquée aussitôt après. Un morceau de laminaria fut placé dans le conduit pour en maintenir les parois écartées, mais les douleurs qu'il provoqua obligèrent le malade à le retirer pendant la nuit ; le lendemain il ne put l'introduire, et vingt-quatre heures après le conduit auditif était de nouveau bouché par une

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membrane cicatricielle. L'ouverture fut rétablie une troisième fois. Je pris alors soin d'enlever tout le tissu cicatriciel, la peau du conduit auditif dans sa partie qui avait donné naissance à la membrane de nouvelle formation, et dans une étendue d'environ 1 centimètre. Un morceau d'éponge préparée aussi voluniii neux que possible fut placé dans le conduit auditif. La pression douce de I l'éponge n'éveilla pas les mêmes douleurs et amena une dilatation du conduit qui permit de bien apprécier l'état de l'oreille externe. Le conduit auditif et la membrane du tympan étaient tapissées d'un muco-pus blanchâtre. Leur surface j était rouge et irritée. Des infections avec la décoction de tête de pavot additionnée de borax ne tardèrent pas à calmer cet état inflammatoire. Il fallut prendre grand soin de maintenir des morceaux d'éponge de même volume, car la I moindre diminution était suivie du rétrécissement du conduit auditif. Des cautérisations avec le nitrate d'argent activèrent le développement d'une nouvelle < couche d'épithélium. Le 14; février, un mois après la première opération, le résultat était enfin excellent. L'otite avait cessé, et le tympan apparaissait un peu épaissi avec l'apparence grisâtre du papier huilé, les osselets présentaient les traces d'un peu d'engorgement vascnlaire ; l'audition était redevenue bonne, la montre était entendue à 50 centimètres ; la peau du conduit était reformée, le malade pouvait être considéré comme guéri. Pendant dix-huit mois cet état s'est maintenu, mais vers le 10 juillet 1879 cet homme a été repris d'une otite I avec ulcérations du conduit, et il est revenu à ma clinique le conduit presque entièrement fermé. J'ai dii débrider la cicatrice, faire faire de nouvelles applications I d'éponge. Les résultats de ce traitement ont été de nouveau excellents.

Corps étrangers. Aucune cavité naturelle n'est plus sujette par sa situation au développement ou à l'introduction des corps étrangers. Pour la clarté de l'exposition, on les a divisés en corps étrangers développés dans le conduit • auditif et corps étrangers venus du dehors ; ceux-ci se subdivisent en corps inertes et en insectes ou corps vivants.

Les corps étrangers qui se développent dans les conduits auditifs sont les bouchons de cérumen ou d'épiderme.

Les bouchons de cérumen se développent quelquefois lentement et ils sont i dus au défaut de soins de propreté. C'est ainsi qu'on les rencontre fréquemment chez les enfants et les jeunes gens, surtout chez ceux de la classe ouvrière qui sont occupés dans les ateliers oïl il y a une certaine poussière. Les poussières s'attachent au cérumen et lui font acquérir rapidement une certaine densité. Pour nettoyer l'oreille on se sert, le plus souvent, d'un linge roulé sur un petit bâton, on extrait ainsi une petite partie de cérumen, mais on en repousse une plus grande dans le voisinage de la membrane du tympan. Après quelques tentatives aussi infructueuses le conduit auditif se trouve complètement rempli, et la pression du corps étranger sur la membrane du tympan occasionne, outre la surdité, un malaise spécial et quelquefois du vertige. Ces corps étrangers, assez mous pour la plupart, peuvent acquérir la dureté de la cire. Le plus souvent ils n'occasionnent d'autre malaise que de la surdité, et les personnes, ne sachant comment expliquer la difficulté d'entendre, attendent souvent longtemps le retour de l'audition dçs seuls efforts de la nature. Ils tirent fréquemment le pavillon et le conduit au dehors, et le bien-être passager qu'ils en éprouvent les confirme dans l'espérance que leur surdité cessera spontanément au premier jour. La production de ces bouchons cérumineux est facilitée à un certaiji âge soit par le rétrécissement de la partie la plus externe du conduit

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auditif, soit par le développement des poils. Dans le premier cas, le cureoreille ne pénètre pas assez prolbudénienl, dans le second les poils s'opposent à un nettoyage suffisant, ils se brisent, se mêlent au cérumen, et iornient avec lui une matière dure qu'il est difUcile ou douloureux d'arracher. Les bouchons de cérumen peuvent aussi se développer très-rapidement et en quelques heures, c'est toujours à la suite d'un refroidissement, ils sont dus à l'excitation ou rinflamuiulion des glandes cérumineuses. La sécrétion se produit rapidement en grande abondance et, ne trouvant pas vers l'orifice du conduit un écoulement toujours facile, se répand dans la partie profonde du conduit et le remplit, puis se dessèche et durcit peu à peu.

Les bouchons cérumineux n'offrent pas la môme importance que ceux qui sont formés de fragments épidermiques. Ceux-ci se présentent aussi sous deux formes différentes : tantôt ce sont des fragments d'épiderme qui sont détachés des parois du conduit et repoussés maladroitement au fond; tantôt ils ont une formation spéciale qu'il faut bien connaître. Dans certains états pathologiques des conduits auditifs que l'on peut rattacher à la diathèse herpétique sans que l'oreille présente un aspect dartreux bien caractérisé, l'épiderme prend un épaississement tout à fait anormal et se détache à la fois dans toute la circonférence, présentant un tube épidermique que l'on pourrait comparer à un morceau de doigt de gant. Retenu dans le conduit par quelques adhérences, il ne tombe pas au dehors. Une nouvelle couche d'épiderme ne tarde pas à se développer aussi épaisse que la première et à se détacher de même. Cette seconde membrane enserre la première qu'elle plisse en la comprimant. Elle est elle-même refoulée par une nouvelle couche détachée, et ainsi de suite jusqu'à ce que le conduit se trouve complètement bouché. Ces évolutions se sont faites lentement sans que les malades aient eu d'autre sensation que quelques démangeaisons jusqu'à ce qu'ils soient devenus tout à fait sourds. On remarque alors que la perception crânienne est intacte alors que les sons ne peuvent plus pénétrer par le conduit auditif. Les malades, aussitôt qu'ils s'aperçoivent qu'ils n'entendent plus bien, cherchent à enlever l'obstacle avec le cure-oreille. Ils enlèvent la surface seule du bouchon et crépissent pour ainsi dire leur muraille. Leurs efforts sont rapidement arrêtés par la sensation douloureuse qu'ils éprouvent, en pressant sur le bouchon ils compriment le tympan, et provoquent tous les malaises qui en sont la conséquence. Si on examine légèrement le conduit auditif, on remarque qu'il se termine par une surface unie, grise, ressemblant un peu à un tympan fibreux, et, si on n'a pas une certaine habitude de l'examen de l'oreille, on ne remarque pas que le conduit auditif est moins profond qu'il ne devrait l'être, que cette surface que l'on prend pour le tympan n'est pas véritablement une membrane, qu'on n'y distingue pas la saillie du promontoire, celle du manche du marteau. C'est ainsi qu'on a pu croire à une surdité durable alors qu'elle n'était que mécanique et passagère. Qu'on ne croie pas que ce sont là des observations possibles, mais rares : il m'a été donné bien souvent de constater de semblables erreurs. Je fus consulté il y a quelques années par la veuve d'un chirurgien célèbre qui depuis très-longtemps avait cessé d'entendre d'une oreille. On n'avait jamais bien déterminé la cause de la surdité, et, quoiqu'elle datât de près de vingt ans, elle venait faire chez moi une dernière tentative de guérison. Le conduit auditif se terminait chez elle par une surface grisâtre très-unie, très-dure, et sur laciuelle un examen attentif ne faisait pas reconnaître un tympan altéré. L'examen de l'oreille saine me fit juger tout

OREILLE (pathologie). 18^

de suite que le conduit de l'autre côté était moins profond. La perception crânienne était intacte, la perception auriculaire était absolument nulle.

Il y avait une obstruction épidermiquc par imbrications successives qui rem^ plissait si bermétiquement le conduit auditif que le cure-oreille ou même un stylet ne pouvaient passer entre sa surface et celle du conduit, et qu'd était impossible de le décoller pour le prendre par derrière et l'extraire. Dans ces conditions un courant d'eau énergique n'ayant aucune aotion, je me mis à sculpter pour ainsi dire la malade à l'aide d'une curette métallique, prenant soin à chaque instant d'imbiber la surface avec de l'huile d'amandes douces. Ce ne fut pas sans beaucoup de peine et sans de vives doideurs que je parvins dans la première séance à extraire une bonne partie du bouchon qui remplissait le conduit auditif. Mais les douleurs que j'occasionnais m'obligèrent à remettre au lendemain la fin de cette opération. Je fus assez heureux alors pour enlever tout à fait le bouchon, et rendre à cette dame l'ouïe dont elle était privée depuis si longtemps.

Un autre exemple, non moins intéressant, mérite encore d'être cité. Je fus consulté, il y a aussi quelques années, par une dame âgée de quatre-vingts ans qui était sourde depuis très -longtemps et ne savait pas se résigner à cette infirmité. Ses enfants, qui ne conservaient pour elle aucune espérance de giiérison, la précédèrent dans mon cabinet pour me prier de ne pas la faire renoncer à toute espérance, mais de ne rien tenter qui put ébranler une santé aussi excellente pour l'âge de cette dame. Ma surprise fut extrême lorsque, après avoir enlevé les bouchons épidermiques qui remplissaient les conduits, je fus assez heureux pour constater que l'audition n'était pas perdue, et que cette dame entendait trèsbien son entourage.

Ces exemples prouvent que les obstructions des conduits peuvent persister très-longtemps sans déterminer des malaises et des troubles autres que la surdité. 11 n'en est pas toujours ainsi, et les sensations que les malades éprouvent peuvent parfois faire croire, à des lésions profondes de l'oreille, et même à des troubles cérébraux. Outre la sensation de plénitude et d'obstruction des conduits les malades se plaignent de malaises, de vertiges, de bourdonnements, de douleurs névralgiques, qui sont d'autant plus intenses que la compression du tympan est plus forte, mais qui disparaissent tous avec l'ablation des corps étrangers. Les malaises sont un état nauséeux que l'on provoque en comprimant doucement la membrane du tympan avec un corps mousse comme un petit manche d'ivoire ou un pinceau de ouate bien serré et dur. Les vertiges sont dus à une compression un peu plus forte. Combien de fois n'ont-ils pas été pris pour des troubles labyrinthiques et cérébraux! J'ai été consulté il y a peu de temps par une artiste de l'Opéra qui depuis plusieurs mois était atteinte de vertige et de douleurs névralgiques de tout un côté de la tète. Elle avait été traitée par des purgatifs, et était désespérée par la pensée d'être obligée de renoncer à sa situation. Tous les symptômes morbides disparurent avec l'ablation d'un bouchon de l'oreille. Bertrand, dans sa thèse inaugurale sur la maladie de Ménière (Thèse, p. 38), rapporte une observation recueillie dans le service de Tillaux. Il s'agissait d'un homme d'une santé assez bonne, mais très-sujet au vertige et très -nerveux. Il entrait à l'hôpital Lariboisière avec tous les symptômes delà maladie de Ménière, et on resta convaincu qu'il en était atteint jusqu'à ce qu'on lui eût enlevé un bouchon épithélial comprimant le tympan, après l'ablation duquel tous les symptômes disparurent.

ORKILLE (i'ATnT)LOGiE).

Les bourclonnemeiits qu'on observe lorsqu'il y a obstructions cérumineuses sont (les bruissements lorsque la pression sur le tympan n'est pas considérable, et des bruits musicaux ou labyriutliiqucs lorsque la pression du tympan est transmise à l'oreille interne par la chaîne des osselets.

Corps étrangers vernis du dehors. Il serait trop long et tout à fait inutile de faire rénuméralion de tous les corps étrangers qui ont pu être extraits des conduits auditifs et dont les variétés sont infinies ; on peut les diviser en quatre classes :

1° Les corps durs et inertes : petits cailloux, perles de verre, fragments d'os, de bois, etc.;

2" Corps mous que l'humidité développe : végétaux (haricots, pois), boulette de papier, etc.;

3" Corps qui cheminent dans le conduit par le fait de leur sti-ucture : épingles, épis de graminées, etc.;

A'^ Corps vivants : larves nées dans l'oreille, insectes venus du dehors.

Les personnes qui prennent des bains froids, et en particulier des bains de mer, ont quelquefois des petits caillons dans les oreilles si elles ne prennent pas la précaution de les boucher avec du colon avant de se mettre à l'eau.

C'est surtout chez les enfants qu'on observe la fréquence de ces corps étrangers. Les petits enfants les introduisent eux-mêmes, soit qu'ils y prennent quelque plaisir, soit qu'ils y soient provoqués par quelque démangeaison. 11 y a peu de temps une jeune mère m'apportait un tout jeune enfant qui, pendant un séjour sur les bords de la mer, s'était rempli les oreilles avec de petits silex. Le plus souvent ce sont les enfants qui se font entre eux cette mauvaise plaisanterie, et le nombre de corps étrangers de cette nature que je suis appelé à extraire est chaque année considérable.

Chez les grandes personnes c'est toujours le besoin de se gratter qui fait introduire des corps qui se cassent dans l'oreille ou qui échappent à la main, comme les épingles. Les chirurgiens militaires sont appelés parfois à constater la simulation de la surdité par l'introduction de corps étrangers.

Champouillon en a publié une observation intéressante {Gaz. des hôp., 27 juillet 1874), c'est celle d'un artilleur qui, pour ne pas être conservé sous les drapeaux, prétexta une surdité considérable. L'examen de l'oreille fit reconnaître la présence d'un petit silex qu'il avoua s'être introduit dans l'oreille pour faciliter la simulation. L'observation n'indique pas quelles furent les manœuvres employées pour extraire le corps étranger, mais on constata une perforation du tympan, et peu de temps après se déclarèrent des symptômes graves de méningite avec paralysie faciale auxquels le malade ne tarda pas à succomber. A l'autopsie on trouva du pus dans les méninges et dans l'oreille interne : donc LmAammation avait été le point de départ de ces accidents mortels. Les renseignements qu'on avait recueillis portèrent Champouillon à croire que ce soldat s'était lui-même blessé le tympan en poussant le corps étranger à l'aide du tuyau de sa pipe. Les corps végétaux ou mous qui gonflent par l'humidité déterminent parfois des douleurs et un malaise assez grand, d'autres fois ils passent inaperçus, et séjournent fort longtemps dans l'oreille d'une manière inofl'ensivc. Je me souviens d'avoir été consulté par une liimille créole qui avait pour domestique une négresse de vingt ans. Elle était sourde d'une oreille, et avait de ce côté une otorrhée. Le conduit auditif était rempli par une humeur noirâtre, et contenait un corps bivalve d'un aspect tout à fait insolite. Après nn certain nombre de tentatives je parvins à l'extraire, et fus fort surpris de Irouvei un

OREILLE (pathologie). 18.)

pois. Cette jeune femme se souvint aussitôt que, dix ans auparavant, un enfant lui avait introduit un pois qu'on n'avait pu extraire, mais elle croyait qu'il avait été entraîné par la suppuration. Malgré une période aussi longue, elle put recouvrer l'audition.

Les épis de graminées peuvent pénétrer dans l'oreille chez les personnes qui se couchent sur le foin ; leurs pointes peuvent déterminer des lésions graves et ces corps étrangers restent rarement indifférents. Le malaise qu'ils causent fait naître dans l'esprit des malades la pensée d'un danger, et provoque quelquefois des inquiétudes qui développent l'hypochondrie. Bonnafont {Traité des maladies de l oreille, 144) en rapporte une observation intéressante, et moi-même j'ai eu l'occasion d'observer des faits tout à fait semblables.

Corps vivants. On a admis de tout temps la possibilité de voir se développer des larves dans le conduit auditif par le dépôt d'œufs de mouche à l'orifice. Chez les malades atteints d'otorrhée, l'écoulement a pai'fois une odeur fétide et des plus acres qui appelle les mouches. Les ouvrages anciens contiennent un grand nombre d'observations de ce genre qu'on trouve indiquées dans Morgagni. Bérard a constaté dans l'oreille l'existence d'un ver de la mouche carnassière; ce ver sortit de l'oreille attiré par un morceau de viande qu'on plaça sur le conduit auditif (observation rapportée par Bonnafont, p. 156). Mascarel a publié l'observation suivante qui est assez courte pour pouvoir être reproduite ici [Annales des maladies de V oreille) : « Un cultivateur âgé de quarantecinq ans, peu soigneux de sa santé, était atteint depuis huit jours d'un léger écoulement de l'oreille gauche consécutif à un abcès, lorsque |)ar une chaude et orageuse journée du mois d'août il s'endormit dans un fossé pendant environ deux heures. Quelques jours après il ressentit des bourdonnements et une démangeaison vive accompagnés de surdité. Ce fut vers le huitième jour après le sommeil passé dans le fossé que cet homme se présenta à mon examen. Quel ne fut pas mon étonnement lorsqu'on explorant le conduit auditif j'aperçus une masse de vers blancs du volume de la pointe d'un fuseau, grouillant les uns sur les autres avec une grande vivacité ! Ces vers volumineux ayant atteint leur complet développement, il me fut facile, à l'aide d'une curette, de les extraire. Quinze ou seize asticots furent successivement retirés sans difficulté. Malheureusement le tympan ctailperforé, et les injections émollienles d'abord, détersives ensuite, firent disparaître peu à peu l'écoulement de l'oreille, mais l'ouïe resta faible de ce coté, sans bourdonnements». J'ai moi-même été appelé à donner des soins à un industriel, directeur d'une fonderie en Egypte, dont la santé avait été très-cprouvée par le climat d'Afrique. C'est probablement sous l'influence d'un mauvais état général qu'il avait été atteint d'une otorrhée qui résistait à tous les traitements, et s'accompagnait de vertiges. Quelques semaines avant son arrivée à Paris, il avait extrait de son oreille par une injection trois asticots de la grosseur d'un grain de blé, qu'il avait conservés dans l'alcool.

Outre les insectes qui naissent et se développent dans les conduits auditifs on en observe parfois venus du dehors. Un malade atteint d'un phlegmon du conduit auditif me fut adressé par le docteur Labbé. Il venait de faire un voyage d'agrément dans le Tyrol et à Vienne. Pendant le mois de septembre, dans une excursion dans la montagne, il aperçut un insecte qui, après avoir fait deux fois le tour de sa tête en volant, se précipita comme une flèche dans son oreille gauche. 11 éprouva une vive douleur. Le soir il fit quelques injections qui ne firent rien sortir et n'apaisèrent pas le malaise qu'il éprouvait; l'oreille ne tarda

1^0 OREILLE (rAîHOLOGiE).

pas à s'enllammer et à devenir douloureuse. 11 consulla ù Vienne un médecin qui n'aperçut rien, lui assura que l'insecle devait être sorti et lui prescrivit un traitement antiphlogistique. Peu de jours après, à son arrivée à Paris, le conduit auditif était le siège d'un véritable phlegmon. Il était impossible, à cause du gonflement, d'introduire un spéculum, et il s'écoulait du conduit un pus épais et grisâtre. Je prescrivis un traitement pour combattre cette inflammation, et peu de jours après M. X., qui est à la tète d'alîaires importantes, put rentrer chez lui où il continua à se soigner. 11 revint quelque temps après me faire constater sa guérison et m'ap[3rit qu'il avait fait sortir par ses injections des fragments d'un insecte noir (pattes et ailes) qui avaient quelques ressemblances avec une sauterelle.

Faut-il extraire au plus vite les corps étrangers des conduits auditifs? Il ne peut y avoir de doute à cet égard ; même lorsque l'extraction est difficile et douloureuse, il faut la faire dans le plus bref délai. Si j'ai rapporté en effet plusieurs observations dans lesquelles des corps étrangers ont pu séjourner de nombreuses années sans déterminer d'autres accidents que la perle momentanée de l'ouïe, je pourrais en citer d'autres dans lesquelles des accidents formidables en ont été la conséquence. Bonnafont rapporte une observation de Sabatier dans laquelle une boule de papier causa la perte du malade. On constata à l'autopsie un abcès du cerveau dont le foyer communiquait avec la caisse du tympan par suite d'une affection du rocher. La boulette de papier se trouvait dans la caisse du tympan baignée de pus, et on reconnut qu'elle avait été le point de départ des accidents. On pourrait multiplier ces malheureux exemples; il n'en est pas besoin pour affirmer qu'il ne faut pas temporiser. Le moyen le plus simple d'extraire les corps étrangers, celui qui ne m'a jamais fait défaut, est Pinjection d'eau tiède. Cette injection doit être prolongée pour être toujours efficace, elle doit avoir une énergie en rapport avec la résistance. La seringue qui est employée par bien des médecins ne remplit pas ces deux conditions essentielles. Il faut suspendre l'injection pour la remplir, et cela suffit pour donner au corps étranger le temps de se consolider de nouveau dans le conduit. Pour avoir à l'aide de la seringue un effet suffisamment énergique il faut faire un effort violent et brusque qui expose le chirurgien à blesser le malade. Je me sers d'une pompe à jet continu et à réservoir, pouvant marcher pendant quelques minutes, manœuvrée par un bras du levier qui donne au jet la force que l'on désire, et qui peut projeter l'eau à une hauteur de 15 mètres. Avec cet instrument aucun corps étranger ne résiste, et après en avoir enlevé un nombre considérable je n'ai jamais constaté le moindre accident.

Lorsque le corps est mobile et libre dans le conduit, il tombe dès le premier jet dans la cuvette placée sous l'oreille du malade. Lorsqu'il est mou et peut être divisé, il est immédiatement dissous ou brisé et chassé au dehors. Lorsque le corps remplit très-exactement le conduit, lorsqu'il est dur, le jet de l'eau dilate un peu le calibre en comprimant les parties molles, s'introduit par derrière et le projette assez vite au dehors. Enfin, pour les corps étrangers épidermiquiimbriqués et si fortement comprimés, il est nécessaire parfois de les ruginer, el le jet d'eau les fait sortir lorsque les éléments en sont un peu dissociés.

On a dit que la douche pouvait provoquer la syncope : cela est vrai, si la membrane du tympan reçoit directement le choc et si l'eau est froide, mais je ne l'ai jamais observée. La douche a provoqué très-rarement entre mes mains des vomissements, mais tous les autres moyens, eu conq^rimant le tympan, pourraient

OREILLE (pathologie). 187

avoir les mêmes résultats. Je le répète, avec l'injection je n'ai jamais échoué, et, comme il n'existe pas un seul procédé aussi inoffensif , c'est celui auquel on doit toujours avoir recours. Après cette déclaration, je ne dois signaler que pour mémoii-e les autres moyens préconisés. Les curettes de Vidal (de Cassis), celles de Leroy (d'ÉtioUes), font partie de toutes les trousses chirurgicales. On manœuvre ces instruments en les introduisant derrière le corps étranger, mais on s'expose i le repousser et à le faire pénétrer dans la caisse du tympan en crevant la membrane. Les anciens secouaient leurs malades, il les faisaient sauter, leur administraient des sternutatoires. Dans le Midi les nageurs qui sont incommodés par l'eau introduite dans l'oreille appliquent un caillou sur l'orifice du conduit et, en penchant la tête, frappent sur la petite pierre avec un autre caillou. Vidal (de Cassis) a vu sortir ainsi un fragment de corail qui provoquait de vives douleurs [Traité de pathologie externe). Presque tous les auteurs conseillent dans ce cas d'introduire préalablement dans l'oreille un corps gras et glissant comme de l'huile ou de la glycérine.

On a inventé un grand nombre de pinces pour saisir et extraire les corps étrangers. Elles ne peuvent servir que lorsque le corps étranger est mou, ou consistant comme une boulette.de coton ou de papier. Elles n'ont pas prise sur le cérumen qu'elles écrasent, et sur les corps durs comme un petit caillou qu'elles ne peuvent pas saisir, et qu'elles repoussent pour le plus grand dommage du malade.

Sapolini a imaginé un instrument qui se compose d'une sonde aplatie, mince et creuse, en acier, renfermant dans son intérieur une petite lame élastique en acier dont l'extrémité arrondie, poussée hors de la sonde, se plie et forme un levier transversal comme dans la curette de Vidal (de Cassis). Ce levier élastique, mû par un manche à vis, en rasant le corps étranger, arrivera sur ses bords, et en lui imprimant alors des mouvemenis de latéralité on pourra le faire passer entre le corps et les parois du conduit; en continuant encore on pourra le faire passer de l'autre côté du corps et en saisir l'extrémité. Cet instrument d'un maniement difticile devra échouer bien souvent.

J'ai trouvé dans la Médical Press and Circular, 21 avril 1875, le moyen suivant qui paraît ingénieux : on prend un crin de cheval d'une longueur de 6 pouces et plié en double à son extrémité de façon à former une anse. Le malade étant placé sur le côté, cette anse est introduite le plus profondément possible : on lui imprime alors tout doucement un mouvement de torsion. Au premier ou au deuxième tour le corps étranger est entraîné au dehors avec l'anse. C'est un moyen assez ingénieux et qui est dans tous les cas assez inoffensif. Je dois encore signaler le procédé de Lôvvenberg qui se sert des agglutinatifs. Lorsque les injections ont échoué, il conseille de tremper le bout d'un pinceau de charpie très-fin dans de la colle forte récemment préparée, d'appliquer ce pinceau au contact du corps étranger et de le laisser environ une heure avant de le retirer. Le corps fortement adhérent au pinceau sort avec lui. Lorsque le conduit est humide, on remplace la colle forte par du plâtre ou du ciment (fier/, klin. Wochenschr., 1872, no 9).

Lorsque les insectes sont vivants dans le conduit auditif, on a conseillé de les faire périr d'abord avec une décoction de millepertuis ou des injections de vapeurs de chloroforme. Je pense que celte précaution est inutile et que la douche d'eau tiède les fera toujours sortir.

Eczéma. L eczéma doit trouver ici une ]» lace spéciale parce que, s'il est par-

188 ORKILLK (i'atiiologie).

fois généralisé et atteint l'oreille en même temps que d'autres parties du c.ovp<, on le rencontre souvent exclusivement limité aux conduits auditifs chez des personnes qui n'en ont jamais eu aucune autre manifestation.

L'eczéma se manifeste sur l'oreille dans sa forme simple, mais on l'observo également dans ses formes composées, l'eczéma impétigineux et l'eczéma heipétiforme. Tout en renvoyant à l'article spécial Eczéma pour l'étude générale de celte maladie, je rappellerai qu'on reconnaîtra cette dermatose aux caractères suivants : 1" rougeur de la surface malade ; 2" démangeaisons ; 3" sécrétion de sérosité citrine en couche séchant et empesant le linge ; A° état ponctué du derme produit par les orifices enflammés des glandes céiumineuses.

D'après Devergie [Traité des maladies de la peau, i^. 242), l'eczéma de l'oreille serait plus fréquent chez la femme que chez l'homme, et sedévélopperait surtout dans l'adolescence et à l'âge critique. Il se manifeste le plus souvent sur le pavillon, mais il n'est pas rare de le trouver limité au conduit auditif ou ayant envahi l'oreille moyenne. Les parois tuméfiées du conduit auditif viennent en ohstruer l'ouverture, les malades ne résistent pas aux pénibles démangeaisons qu'ils ressentent, et l'introduction de corps durs, comme épingles à cheveux et cure-oreilles, est une cause nouvelle d'irritation et exaspère les douleurs. Celles-ci se produisent tantôt d'une manière sourde et continue, d'autres fois elles reviennent avec la forme névralgique, tantôt d'une manière irrégulière, tantôt à des heures réglées. Le gonflement des tissus obstrue l'orifice du conduit auditif, et les liquides sécrétés baignent la surface du tympan et contribuent à la propagation de l'affection à l'oreille moyenne. Lorsqu'on parvient à éclairer le tympan, on constate que cette membrane est épaissie, que la couche externe est macérée, que la lumière n'est plus réfléchie sous la forme du triangle lumineux et qu'elle présente une teinte tout à fait opaque.

Dans sa forme aiguë l'eczéma du conduit détermine une surdité passagère par le gonflement des tissus et l'altération accidentelle du conduit. Dans sa forme chronique il ne supprime pas aussi rapidement la sensibilité auditive, mais son action lente n'est que plus redoutable pour l'oreille moyenne et pour l'oreille interne. La peau du conduit auditif est fendillée et rouge, et quand on enlève les lambeaux épidermiques qui s'en détachent on met à nu des tissus rouges et qui saignent facilement. Sur la surface de la membrane du tympan, qu'on constate très-épaissie, au point d'union du manche du marteau une vascularisation beaucoup plus marquée, une sorte de pannus. Les bourdonnements sont pénibles, quelquefois insupportables. Les bruits sont de deux sortes : les uns se manifestent par des battements isochrones au pouls, ce sont des bruits vascu 1 aires ; d'autres ressemblent au pincement d'une corde métallique, au bruit d'une cloche, etc., en un mot, ils sont musicaux; ces derniers sont peutêtre plus pénibles encore.

Les malades les accusent d'être la cause de leur surdité, qui est parfois considérable, tandis qu'ils ne sont comme elle que des manifestations maladives. Pour quelques-uns les bruits extérieurs occasionnent une véritable souffrance, ils sont altérés dans leur timbre, et discordants. Quelques malades se plaignent de sifflements. Si on étudie le degré de tension de la membrane du tympan, ou reconnaît qu'il est exagéré, soit par le gonflement de la couche externe, soit par un état de tension spasmodiqiie des muscles intrinsèques de l'oreille. Si l'eczéma revient à l'état aigu, il n'est pas rare d'observer une diminution notable dans l'intensité du bourdonnement, qui disparaît même quelquefois. On ne sau-

OREILLE (pathologie). 189

rail expliquer ce changement que par une dérivation congestive de la partie centrale vers la périphérie. C'est peut-être d'après le même principe qu'agissent sur l'oreille les pommades irritantes et les vésicatoires.

Causes. Les causes de l'eczéma de l'oreille sont mal déterminées, c'est surtout dans les conditions du tempérament et les prédispositions diatliésiques qu'il faut les rechercher. Je pense que le tempérament lymphatique et les mauvaises conditions générales de nourriture ou d'habitation y prédisposent particulièrement; je l'ai observé cependant chez des gens riches, chez des femmes au tempérament sanguin, ayant une carnation superbe, et qui n'avaient point eu de manifestations de cette maladie ailleurs qu'aux oreilles. On a dit qu'une nourriture trop relevée, que l'usage fréquent des mollusques, des crustacés et même du poisson de mer, y prédisposaient et contribuaient à faire éclater les manifestations diatliésiques dartreuses. Cela est plus particulièrement vrai chez les individus au tempérament sanguin chez lesquels il y a, chez eux ou chez leurs ascendants, des antécédents de goutte.

L'eczéma de l'oreille est d'une ténacité plus grande encore que celui des autres parties du corps. Gela tient sans doute à la difficulté de le modifier par un traitement topique. Je ne l'ai jamais vu disparaître spontanément, et j'ai eu l'occasion de soigner des malades qui en étaient atteints depuis plusieurs années. Il m'a toujours paru que la guérison était d'autant plus lente et plus difficile qu'on avait attendu plus longtemps avant de réclamer des soins. Aussi je ne saurais négliger de prolester contre cette croyance très-répandue que les maux d'oreille qui s'accompagnent d'écoulements sont quelquefois des dérivatifs salutaires qui disparaissent aux époques critiques, et qu'il faut respecter. Il ne faut pas perdre de vue que l'eczéma a une certaine gravité par les modifications qu'il fait subir aux organes de l'audition et la surdité qui en est fatalement la conséquence. On ne saurait donc trop se hâter d'instituer un traitement. Les indications en seront différentes suivant que la maladie se manifestera à l'état aigu ou à l'état chronique.

A l'état aigu : on prescrira des dérivatifs sur le tube digestif à l'aide de purgatifs salins, l'usage des eaux minérales alcalines de Vais ou de Vichy ; localement des lotions ou des injections plusieurs fois par jour avec de la décoction de mauve ou de pavot chaude, et aussitôt après une application, à l'aide d'un pinceau, d'un mélange d'huile camphrée 50 grammes et de chlorhydrate de morphine dissous 20 centigrammes.

Si la maladie paraît devoir passer à l'état chronique, des lotions alcalines devront remplacer les applications émoUientes. On se servira de solutions de plus en plus fortes en commençant par 4 grammes de bicarbonate de soude pour un verre d'eau chaude. Rillietet Barthez recommandent des applications de goudron ; Wilde fait badigeonner les surfaces malades avec une solution de gulta-percha dans du chloroforme, répétant cette application jusqu'à ce qu'on ait obtenu un revêtement complet qu'il faut renouveler aussi souvent qu'il s'écaille (Toynbee, p. 36). De Trœltsch recommande de saupoudrer les parties malades avec de la poudre d'amidon. Ces différentes pratiques, bonnes pour l'eczéma du pavillon, ne sauraient avoir la même utilité contre l'eczéma des conduits. Les pommades comme les applications de poudres ont l'inconvénient d'empêcher 1 écoulement des liquides morbides. Les injections et les lotions ont au contraire l'avantage de maintenir les parties malades dans un état de propreté toujours très-salutaire.

lîO OREILLE (pathologie).

Il est quelquefois nécessaire de modifier les surfaces malades, on attendra de bons effets de la solution suivante :

Eau distillée 50 grammes.

Nitrate <l'arir(Mil ^

Laudannm de Sydenliam •.. \

Ce liquide caustique ne provoque une cuisson ni d'aussi longue durée, ni aussi vive qu'on pourrait le supposer.

Pour obéir au préjugé populaire qui consiste à croire qu'il faut attirer l'humeur au dehors, les mères ont une grande tendance à appliquer dos vésicatoires aux enfants atteints d'eczéma. C'est là un bon moyen de développer et de provoquer la maladie, mais qui ne saurait la guérir.

Le traitement local resterait trop souvent insuffisant, si, recherchant les causes générales et premières de la maladie, on ne s'appliquait pas à les combattre. Le malade devra exclure de son régime tous les excitants, prendre des bains d'amidon, de gélatine ou de sulfure de sodium, suivant les indications.

Yoici une formule de bain que je dois à mon ami le docteur Blache et qui m'a paru produire d'excellents effets :

Sulfure de sodium . . .

Chlorure de sodium . .

Sous-carbonale de soude

Suivant l'âge des malades.

Il est des cas dans lesquels la maladie se manifestera avec ses caractères herpétiques proprement dits sans qu'il soit possible de rattacher son apparition aux diathèses scrofuleuses, goutteuses ou rhumatismales. Il faudra alors avoir recours aux modificateurs de l'économie dont l'expérience nous a montré l'efficacité. L'arsenic, le mercure, l'iodure de potassium, senties plus énergiques et les plus employés. Wendt a vanté la poudre de Plummer dont voici la formule :

âa 20 ceuligr.

8 grammes.

Le malade doit prendre un paquet trois fois par jour. Cette médication doit être réservée pour les sujets vigoureux.

La médication thermo-minérale sera toujours très-efficace et souvent nécessaire. Les eaux minérales sulfureuses, chlorurées-sodiques, alcalines et arsénicales, sont celles auxquelles on devra recourir suivant les indications.

Otites parasitaires. Les parasites végétaux qu'on observe à la surface du conduit auditif, et qui ne manquent pas d'y déterminer une inflammation, appartiennent à deux espèces, l'aspergillus et le microsporon. Ils méritent chacun une description particulière.

Aspergilhis. Mayer en 1 844 est le premier qui ait signalé la présence du microphyte dans l'oreille humaine [MiiUers Arch., p. 401). Pacini (Florence, 1851), Schwartze [Arcliiv. f. Ohrenh., 1865), ont publié d'intéressantes observations. C'est à Wreden (de Saint-Pétersbourg) que nous devons la première et la plus complète description de cette affection. Son mémoire, publié d'abord dans les ArcMv. f. Ohrenh., 1866, a été l'objet d'une communication au Congrès international de Paris en 1867. Lévi a publié [Annales des maladies de roreille, etc., t. I, p. 67) une observation intéressante.

âk de 25 à 60 gr.

Calomel

Soufre doré d'antimoine.

Sucre blanc

Pour 12 paquets.

OREILLE (pathologie). 191

Quand on examine à l'aide d'un grossissement de 300 diamètres une masse parasitaire enlevée de l'oreille, on constate qu'elle est formée de trois parties; ce sont :

1° Le mycélium, qui est composé d'un lacis compact de filaments stériles qui sont courbés horizontalement et diversement ramifiés ;

2° Des filaments fertiles en réceptaculaires plus . forts que les précédents et I qui se terminent par un renflement sphérique ;

3" Les spores répandues en grand nombre parmi les filaments. La figure ci-jointe qui représente les éléments histologiques recueillis sur le i malade de Lévi donnera une idée exacte de chacune de ces parties. On voit : 1" Le mycélium M est un lacis de filaments diversement ramifiés, souvent en étoiles ; dans l'intervalle des ramifications on voit des corpuscules sphériques S (sporules). Ces filaments f,s (filaments stériles, d'après Wreden), sont transparents et incolores; ils renferment à leurs extrémités de petites granulations fines ; leur contour est simple, leur contenu limpide et homogène, leur largeur est de 0™,0015 à 0™,003;

2° Des filaments plus gros f,f, interrompus de distance en distance par des sporules ; leur largeur est de 0"'™,004 à 0'"™,006. Sur les côtés de ces filaments on voit des corpuscules sphéi iques assez volumineux qui paraissent s'y attacher (spores), s, p. Leur contour est double ; on y remarque par-ci par-là des cloisons cellulaires transversales. Je n'ai pas trouvé à l'extrémité de ces filaments, que "Wreden appelle filaments fertiles, les renflements sphériques (capitules ou sporonges) signalés par cet auteur;

3° Des sporules isolées, de différentes grandeurs, amoncelées en groupes irréguliers ou disposées en forme de chaîne;

4" Des cellules épithéliales recouvertes et comme incrustées de sporules et de petits filaments ;

5" Une masse de corpuscules sphériques ovoïdes, remplis de granulations sporanges. Les sporules examinés à la lumière réfléchie présentent une teinte noirâtre assez claire. Le champignon que nous avons décrit est donc Vaspergilhis nigricans. Wreden décrit deux variétés d'aspergillus : le nigricans et le flaveî^cens, qui présentent chacun les signes distinctifs suivants : les cellules hasales de Vaspergillus nigricans entourent le réceptacle de tous les côtés, en sorte qu'il apparaît garni d'une couronne complète de chaînes de spores, tandis que le réceptacle de Vaspergilhis flavescens est toujours libre de cellules basâtes et par conséquent de chaînes de spores dans son quart ou son cinquième inférieur. Les chaînes de Vaspergilhis nigricans sont en outre constamment plus longues que celles de Vaspergillus flavescens. La forme du réceptacle est généralement sphérique et rarement transverso-ovale chez VaitpergiUus nigricans, tandis que la forme oblongue ovale prédomine dans Vaspergillus flavescens. Enfin la couleur du capitulum à la lumière réfractée est d'un brun foncé dans Vaspergillus nigricans, et d'un jaune clair pour le flavescens.

^ Je n'hésite pas, comme Wreden, à considérer la présence du parasite dans l'oreille comme une entité morbide spécifique indépendante de l'inflammation

Fig. 11

192 OREILLE (pathologie).

du conduit auditif parce que celte inflammation ne se présente pas avec ses caractères habituels; il en a été ainsi dans les observations publiées par Wreden. La maladie a débuté par une injection opiniâtre des vaisseaux du manche du marteau, puis par l'apparition d'une fausse membrane envahissant toute la surfilée du tympan, se développant en cinq jours au plus, augmentant la dysécée et s'accompagnant de bourdonnements et d'otalgie. Les malades ont quelqueiois aussi un léger suintement, mais il n'a aucun des caractères d'un écoulement muco-pnrulent.

Causes. Ou ne saurait expliquer le développement de i'aspergillus de l'oreille sans admettre l'introduction de spores et leur germination. Le malade de Lévy était un soldat qui, lorsqu'il était de service, se tenait sur du foin moisi. Pour Wreden les spores d'aspergillus mêlées à d'autres moisissures sont souvent suspendues dans l'atmosphère des chambres. Il a pu en constater la présence dans les poussières de la chambre de la malade qui fait l'objet de l'observation n^" 9.

Une fois introduit, le développement de I'aspergillus a besoin de conditions particulières de réceptivité du tympan, sans cela on observerait cette affection bien plus fréquemment, mais nous devons reconnaître que ces conditions nous sont inconnues.

Symptômes. Nous ne reviendrons pas sur les symptômes objectifs que nous avons décrits en indiquant les caractères physiques et le développement de I'aspergillus.

Les malades ressentent une douleur parfois très-vive dans le fond du conduit auditif. Ils deviennent très-rapidement sourds et quelquefois la surdité est trèsconsidérable, ils se plaignent de la sensation de compression du tympan. Il est à remarquer que, si l'arrachement de la fausse membrane provoque une très-vive douleur, la chute spontanée ou provoquée amène un soulagement instantané pour ainsi dire. Il peut arriver toutefois qu'une seconde fausse membrane succède à la première et fasse renaître les douleurs.

Marche. Le développement de I'aspergillus a une durée de une à six semaines. Wreden a vu des récidives pendant trois mois. En général ce n'est que vers le cinquième jour que la fausse membrane tend à se détacher et qu'il est possible de l'enlever.

Diagnostic. L'examen microscopique seul pourra donner les caractères de I'aspergillus, l'examen de la fausse membrane à l'œil nu ne pouvant donner que de simples présomptions. 11 sera nécessaire de renouveler l'examen à l'aide du microscope, c'est par ce moyen seul qu'on pourra se rendre compte de la disparition complète du parasite.

Traitement. Le traitement devra nécessairement être tout local. On devra employer les préparations les plus propres à détruire le microphyte. Les substances dont l'action a paru la plus efficace à Wreden sont la solution d'hypochlorite de chaux, celle d'arsénite de potasse, les applications de nitrate d'argent. C'est ce dernier moyen qui m'a paru le plus actif et le plus sûr. Quelques applications, à l'aide d'un pinceau, d'une solution au quart de nitrate d'argent ont toujours déterminé la destruction du champignon dans le temps le plus court.

La solution de nitrate d'argent a l'avantage sur les liquides acides de limiter son action aux surfaces touchées. Pour être plus siir d'avoir atteint toutes les parties malades on devra ensuite faire pratiquer des injections,

OREILLE (pathologie). 195

ou des instillations, soit avec la liqueur de Fowler, soit avec une solution phéniquéc au dixième.

Microsporon. La seconde variété de l'otite parasitaire est déterminée par le microsporon. C'est l'élément analomique du pityriasis {voy., pour l'étude des éléments histologiques, Microsi-oron).

Triquet a eu le mérite d'appeler l'attention sur le développement du pity-

i riasis dans l'oreille, mais il n'a pas consacré à cette affection le chapitre spécial

i qu'elle comporte.

Le pityriasis est une affection de la peau caractérisée par une exfolation de

I l'épiderme, avec ou sans changement de couleur du derme, mais qui s'accom-

I pagne toujours d'une démangeaison assez vive. D'après la coloration on a décrit quatre variétés de pityriasis : alba, ruhra, versicolor, nigra. C'est la première de ces variétés que j'ai eu l'occasion d'observer dans l'oreille. Le pityriasis alhu ou capitis est très-tenace, c'est celui du cuir chevelu, de la barbe et des

] parties du corps plus particulièrement couvertes de poils. Il se manifeste dans

1 l'oreille à l'âge où les poils acquièrent plus de développement et de consistance,

I c'est-à-dire entre quarante et soixante ans.

Symptômes. La surface de la peau est légèrement fendillée et se trouve

i recouverte de petites écailles blanchâtres. On constate, après les avoir enlevées,

1 que le derme est épaissi et présente une teinte rosée. Une nouvelle couche épidermique ne tarde pas à se développer et donne à l'oreille un aspect rugueux.

! Les parois du conduit sont un peu tuméfiées et le conduit se trouve ainsi diminué. Les débris épidermiques qui sont repoussés au fond de l'oreille par le

j grattage forment sur le tympan des dépôts qui ont l'aspect de fausses mem-

I branes. Le conduit se trouve tapissé par une matière blanche d'aspect caséeux qu'une simple injection suffit pour enlever. D'autres fois l'exfolation de l'épiderme se fait par de véritables lambeaux. On trouve le derme épaissi et la sécrétion cérumineuse paraît diminuée ou tarie. Les malades se plaignent de chaleur et de démangeaisons. Ces malaises semblent augmenter pendant la digestion . L'oreille paraît se congestionner à ce moment ; les malades ont des sensations de bruits, qui sont caractérisés par des battements isochrones au pouls, des

! bourdonnements, des bruits de cloche ou de sifflet.

Causes. Le pityriasis est très-souvent héréditaire. Le tempérament lymphatique semble y prédisposer particulièrement. Cette affection ne m'a jamais paru

I exclusivement limitée au conduit auditif. Le cuir chevelu étant toujours atteint, il est probable que le germe a été projeté dans l'oreille, ou porté par les doigts des malades.

Diagnostic. On distinguera le pityriasis de l'aspergillus par le siège de ce:* affections, ainsi que par leur aspect. En effet, l'aspergillus se développe sur le tympan et le fond du conduit, tandis que le pityriasis progresse de dehors en dedans sur les parois des conduits.

Pronostic. Le pityriasis est une affection tenace qui a toujours une durée de plusieurs mois. La diminution du calibre du conduit auditif, l'épaississe- I ment du tympan, l'engorgement de la chaîne des osselets, sont les altérations de l'oreille que l'on observe lorsque cette aflection a été longtemps négligée. Ces altérations sont suffisantes pour justifier la surdité et les bruits anormaux dont, i les malades se plaignent.

Traitement. Pour toutes les maladies de la peau il est essentiel d'étudier les conditions générales de la santé du malade. Il n'est pas besoin de rappeler

DICT. ENC. 2' S. XVn. *T

194 OREILLE (l'ATHOLOciE).

que les médications arsenicales et sulfureuses sont celles auxquelles on a le plus souvent recours, mais dans le cas spécial qui nous occupe je dois plus particulièrement insister sur le traitement local.

Je recommande d'abord de faire soigneusement couper les poils des conduits, afin que les débris épidermiques puissent être facilement enlevés, et que les médicaments puissent mieux être appliques sur les parties malades.

Des lotions sulfureuses soit avec l'eau naturelle de Clialles, soit avec une solution de sulfure de sodium, m'ont rendu souvent de grands services.

J'ai obtenu également de bons effets d'injections matin et soir avec de l'eau tiède additionnée par demi-verre de dix gouttes de la solution suivante:

Eau de Cologne JOO grammes.

Sublimé ^

Le bromure de potassium soulage les malades en diminuant les ardeurs et les démangeaisons.

Lorsque l'affection est guérie, le tympan conserve souvent une rigidité qui provoque une certaine dysécée. Le catbétérisme avec insufflation des caisses rendra dans ce cas aux organes une certaine souplesse et permettra de rétablir la sensibilité auditive.

Otite syphilitique. Les auteurs ont mentionné la transmission des accidents vénériens, comme la blennorrhagie, par le transport du virus au conduit auditif et à l'oreille moyenne, mais aucun n'a décrit l'otite syphilitique comme une manifestation des accidents secondaires, se développant spontanément, comme on l'observe, par exemple, pour l'iritis syphilitique. J'ai eu plusieurs fois l'occasion de traiter ces manifestations tardives de la syphilis, et elles me paraissent mériter une mention spéciale.

L'otite syphilitique porte un cachet qui la fait reconnaître parfois avant que les confidences des malades aient pu frapper l'attention et permettre de déterminer sa nature. Les signes qui la caractérisent sont le début rapide et peu douloureux de la maladie, l'état spécial des parois des conduits auditifs et la nature de la sécrétion.

Les deux conduits sont ordinairement simultanément atteints, les parois sont tuméfiées, mais ne présentent pas ce gonflement phlegmoneux qu'on observe dans l'otite simple. La peau est fendillée et rouge, le tympan est humide ou baigné de pus, rouge et éraillé. Le méat du conduit est le plus souvent rétréci, et il est difficile d'éclairer le tympan sans faire souffrir le naïade.

Le produit de la sécrétion commence par être complètement transparent comme de la sérosité, il se teinte bientôt légèrement en jaune, et prend les caractères du muco-pus très-liquide. Il a toujours une odeur particulière très-désagréable. Les malades que j'ai observés se plaignaient d'éprouver depuis quelques jours un affaiblissement de l'audition, une sensation de plénitude de l'oreille, des démangeaisons des conduits, ils avaient un écoulement qui était survenu depuis peu.

Les deux observations suivantes rapportées sommairement compléteront l'exposé des symptômes.

Observation 1. M. X., âgé de dix-neuf ans, habitant Bellevue,me fut conduit par ses parents le 19 janvier 1875. Ce jeune homme, qui avait les apparences d'une bonne santé, devenait de plus en plus sourd et n'entendait plus l'échappement

OREILLE (pathologie). 195

d'une forte montre qu'à une très-petite distance de l'oreille. Il souffrait peu, mais se plaignait d'une plénitude de l'oreille ; il ressentait depuis quelques jours un bourdonnement semblable à un bruit de moulin lointain. 11 éprouvait des démangeaisons des conduits d'où s'écoulait un pus sanieux et fétide. Les conduits étaient rouges et l'épiderme exfolié par places leur donnait une teinte irrégulière, la respiration nasale était gênée par des croûtes dans le nez, le pharynx était tuméfié et rouge, les amygdales volumineuses présentaient cette apparence grisâtre de la plaque muqueuse. La peau était couverte d'une roséole très-confluente, enfin il y avait deux plaques muqueuses à l'anus. Ce jeune homme me fit l'aveu qu'il avait contracté six mois auparavant un chancre qui n'avait pas été soigné.

Observation II. La personne qui fait l'objet de cette seconde observation est une femme, concierge, âgée de trenle-cinq ans, elle se plaignait de gêne et de douleurs dans les oreilles depuis quelques jours, elle n'entendait plus l'échappement de ma montre, et il fallait crier de très-près et assez fort pour se faire comprendre.

Les deux oreilles étaient atteintes, mais du conduit gauche seulement s'écoulait un liquide transparent et très-fétide. De ce côté les parois du conduit étaient rouges, tuméfiées, fendillées. Du côté droit la peau était rouge, tuméfiée, elle présentait aussi quelques fentes à demi couvertes de croûtes, mais il n'y avait pas d'écoulement. Les membranes du tympan avaient l'aspect louche du catarrhe de la caisse. La gorge était rouge, les amygdales étaient grosses et ulcérées à leurs faces internes, la peau était couverte d'une roséole en voie de disparition. Cette femme me fit la confidence qu'elle avait eu des boutons aux parties génitales, et que son mari avait également été malade. Dans les deux cas, la nature des affections auriculaires ne saurait être contestée. L'otite s'est manifestée en même temps que la roséole et que les plaques muqueuses. Elle guérit et disparut sous l'influence d'une même médication.

La durée de l'otite syphilitique ne dépasse pas en général celle des autres accidents concomitants. Elle guérit le plus souvent sans laisser de trace, les tympans et les conduits reprennent leurs conditions ordinaires ; j'ai constaté cependant quelquefois la persistance de la surdité due soit à un état catarrhal des caisses, soit à un certain degré d'épaississement des tympans.

Je n'indiquerai pas ici le traitement général, qui est celui de la syphilis, je me bornerai à mentionner les bons et rapides effets produits par des frictions sur les apophyses mastoïdes avec la pommade à l'iodure de potassium, les injections émollientes ; plus tard l'insufflation des caisses a dû compléter le traitement.

Otite vésicdledse ou Herpès vesicularis. L'herpès de l'oreille a été si^^nalé pour la première fois par Rayer (rraiie des maladies de la peau, p. 269). Mais, comme tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet, il ne considère cette affection que comme une variété de siège, et n'en donne pas une description spéciale. Les tiaités des maladies de l'oreille n'en font pas mention.

J'ai eu l'occasion de voir un grand nombre de malades qui étaient atteints d'éruption d'herpès vésiculeux exclusivement limité à l'oreille. Lorsque la maladie a pour siège le pavillon, elle est des plus bénignes, et quelques soins suffisent pour la guérir; lorsqu'elle envahit le conduit auditif, elle devient des plus douloureuses. Elle est alors le plus souvent confondue avec l'inflammation simple du conduit auditif, quoiqu'elle en diffère essentiellement

196 OREILLE (pathologie).

par sa l'ormo, par sa nature, par sa marche et par son traitement. L'herpès auriculaire mérite donc la place spéciale que nous lui donnons ici.

Cette aflection est caractérisée par une éruption de vésicules développées sur une base enflammée, constamment réunies en groupe, de manière à former des plaques vésiculeuses de dimensions variables, séparées les unes des autres par des intervalles dans lesquels la peau reste saine. Devergie {Traité théorique et pratique des maladies de la peau, t. 1, p. 339) en décrit deux formes: Tune à vésicules relativement volumineuses, l'autre à vésicules très-fines, formant une plaque rouge sur laquelle on les aperçoit à peine.

L'éruption apparaît tantôt sur le pavillon seulement, le plus souvent c'est sur la face antérieure du lobule ; tantôt c'est sur la partie supérieure du pavillon et sur la face postérieure, elle est plus rarement limitée à l'intérieur de la conque. Lorsque l'éruption à pour siège seulement le pavillon, les vésicules contiennent le premier jour un liquide jaune citrin qui ne tarde pas à devenir louche et à se dessécher, formant ainsi de petites croûtes brunes. L'éruption s'accompagne rarement de fièvre, les malades se plaignent d'un gonflement et d'une cuisson très-vive du pavillon. L'herpès se comporte sur l'oreille comme sur les lèvres ; il est l'expression d'un trouble général passager, mais de peu d'importance ; lorsqu'il apparaît dans le conduit auditif, son évolution n'est plus la même.

Le développement de l'éruption se fait avec une grande rapidité, sans que les malades puissent en indiquer exactement la cause. Ils se réveillent avec un mal d'oreille très-violent sans avoir éprouvé la veille le moindre malaise. Comme dans toutes les inflammations de l'oreille, les douleurs se manifestent avec des exacerbations. Le ganglion placé devant le tragus se développe et devient trèsdouloureux. Les ganglions sous-maxillaires se prennent également, la mastication est très-difficile. Le conduit auditif est complètement bouché par le gonflement et le rapprochement de ses parois, les vésicules qui les couvrent sont grisâtres par la macération de leur surface. Le moindre contact est très-douloureux ; lorsque l'éruption a envahi la membrane du tympan, les malades ressentent des bourdonnements.

L'éruption d'herpès ne survient jamais sous l'influence d'une cause occasionnelle et locale, on l'observe toujours à la suite d'un trouble des voies digestives, état bilieux, embarras gastrique, etc.

Cette maladie est plus fréquente chez l'adulte, elle se produit aussi chez l'enfant et même le nouveau-né.

Un examen attentif permettra toujours de reconnaître l'herpès de l'oreille. Son aspect, sa forme, sa durée et sa marche, le feront distinguer de l'otite catarrhale, de l'otite eczémateuse ou furonculeuse. L'éruption vésiculeuse de l'herpès ne peut être confondue avec aucune autre, à la condition de l'examiner à son début, plus tard les vésicules se crèvent et s'effacent, et les caractères sont moins évidents. L'herpès de l'oreille étant toujours l'expression d'un trouble général de la santé, on ne devra pas se borner à un traitement local. Les purgatifs salins seront administrés à plusieurs reprises, on donnera de l'eau de Vais ou de Vichy. Le traitement local est destiné à modérer la douleur. Des injections chaudes de décoction de tête de pavot, des applications d'huile morpKinée, des cataplasmes de farine de lin et enfin des applications d'onguent napolitain autour de l'oreille, seront les moyens les plus utiles et les plus efficaces.

L'herpès de l'oreille ne dure pas beaucoup plus de huit jours lorsqu'il est

traité dès son apparition, mais il peut donner naissance à une otite chronique et durer très-longtemps : je ne saurais donc trop recommander une médication prompte et efficace.

Otite goutteuse. - Je désigne sous le nom d'otite goutteuse une inflammation de nature spéciale, capricieuse dans son évolution comme la poussée rhumatismale qui envahit soit le conduit, soit le pavillon, et qui précède ou accompagne l'attaque de goutte.

L'inflammation de l'oreille de nature goutteuse n'atteint pas seulement le conduit auditif, elle se manifeste souvent sur le pavillon. En même temps que d'autres manifestations de la goutte se produisent du côté des articulations et du côté des reins, les malades se plaignent d'accidents inflammatoires de l'oreille auxquels ils ne peuvent assigner une cause accidentelle. Le conduit auditif est rétréci par la tuméfaction de ses parois qui sont recouvertes de vésicules d'herpès, une sécrétion muco-purulente ne tarde pas à se produire, elle est fdante, glaireuse, et plus muqueuse que purulente. La peau et le tissu cellulaire sous-jacent du pavillon sont quelquefois très-congestionnés, gorgés de sang, la couleur est d'un rouge foncé, la peau est tendue, luisante, comme si elie allait se rompre ; cependant il ne se produit aucune crevasse, aucune ulcération, et sa surface n'est point le siège d'une sécrétion d'humeur comme dans le conduit auditif. Cette inflammation ou cette fluxion si intenses se manifestent à la manière des érysipèles. Elles se produisent presque soudainement, et par une poussée analogue à celle qu'on observe sur les articulations. Les malades sont tourmentés par des douleurs atroces qui s'irradient en avant sur le trajet des branches du facial, et en arrière sur l'occiput et sur le cou. Ces douleurs prennent la forme névralgique, elles ont des exacerbations suivies de quelques instants de calme et d'apaisement. Les malades ont peu de fièvre, mais l'insomnie et la douleur ne tardent pas à provoquer un état saburral qui est très-fréquent durant les accès de goutte. L'alimentation est du reste très-pénible à cause de la difficulté d'écarter les mâchoires, et les malades sont fatigués encore par le goût et l'odeur de la sécrétion humorale de l'oreille qui, passant par la trompe d' Eustache, pénètre dans la gorge.

L'otite goutteuse présente comme l'accès de goutte une période d'invasion durant laquelle les malades éprouvent tous les symptômes que je viens d'énumérer, elle ue dure souvent que vingt-quatre heures, d'autres fois elle se prolonge pendant deux et trois jours.

Lorsque la fluxion est complète, il y a une sorte de période d'état durant laquelle il semble que les organes se soient, pour ainsi dire, accoutumés au trouble morbide; les douleurs moins fortes sont plus continues, et elles présentent moins les exacerbations si cruelles de la première période. Après vingtquatre ou quarante-huit heures la résolution commence à se produire, le gonflement et la rougeur diminuent, puis disparaissent, la sécrétion du conduit est de moins en moins abondante et la maladie marche vers la guérison.

L'otite goutteuse ne saurait être confondue avec les autres formes de l'inflammation de l'oreille externe, les conditions dans lesquelles elle se produit le plus souvent éveilleront tout d'abord l'attention, mais il pourra se faire que l'attaque de goutte ait ete tres-passagère, que le malade, ne songeant pas à un lien possible entre ses diflerentes manifestations morbides, n'en ait pas tenu compte, même dans ce cas il sera encore possible de distinguer l'otite goutteuse. Les affections qui pourraient avoir avec elle quelque resemblance sont : l'otite simple catar-

*98 OREILLE (pathologie).

rhale, 1 erysipéle de l'oreille, l'engelure du pavillon. L'otite catarrhale est le plus souvent déterminée 'par une cause occasionnelle que les malades ont reconnue, elle est toujours limitée à la caisse et au conduit, et n'envahit jamais le pavillon de l'oreille. L'érysipèle envahit le pavillon et trcs-wrement le conduit auditif, qui est le plus souvent bouché par le gonnement des tissus du méat, mais qui n'est pas le siège de la sécrétion qu'on observe dans l'otite goutteuse ; le caractère migrateur de l'érysipèle le fera toujours reconnaître. Dans l'érysipèle, même lorsque la fluxion est très-forte, on n'observe pas les douleurs si pénibles dont se plaignent les malades dans l'otite goutteuse. L'engelure, à première vue, pourrait présenter quelques ressemblances embarrassantes, même rougeur du pavillon, même tension des tissus, même envahissement fréquent du conduit auditif; mais cette affection ne se développe que dans les grands froids. Elle passe rapidement à l'état chronique, et la durée est indéterminée, les douleurs sont plutôt des démangeaisons que des élancements très-douloureux, un examen attentif ne permettra pas une longue hésitation.

L'otite goutteuse n'est grave que par les souffrances qu'elle provoque, mais sa terminaison est habituellement heureuse; je n'ai jamais observé des complications cérébrales dans le courant de cette maladie.

Le traite^nent sera général et local, on devra faire prendre aux malades de eaux alcalines d'abord, puis les préparations de colchique reconnues les plus efficaces. Chez un malade auprès duquel j'avais été appelé par le docteur Bucquoy, le vin d'Andurand nous a donné de très-bons résultats. Les douleurs si vives de l'otite goutteuse exigent une médication locale. Des lotions calmantes avec la décoction de pavot, des applications narcotiques dans le conduit auditif, quelques révulsifs sur l'apophyse mastoïde, si l'inflammation du conduit paraît excessive, sont les moyens journellement employés; ils donnent un peu de calme, abrègent la durée de la maladie, mai§, il faut le reconnaître, ne sauraient la faire avorter.

L'otite phlegmoneuse peut se produire chez l'enfant comme chez l'adulte ; il m'a paru que chez l'enfant elle était le plus souvent le résultat de la propagation d'une inflammation diffuse ou circonscrite au tissu cellulaire souscutané. Chez l'adulte elle paraît le plus souvent d'emblée et sous l'influence de causes très- diverses. Il m'a été donné aussi de l'observer chez des sujets syphilitiques à une période éloignée des accidents primitifs. Le début par les parties profondes, et très-probablement par le périoste, me porte à croire que l'inflammation se déclare dans des tissus préalablement modifiés et altérés.

Les causes qu'on a indiquées sont très-nombreuses. Les traumatismes directs, les tentatives maladroites ou malheureuses pour extraire des corps étrangers, l'action d'un courant d'air froid, celle de l'eau froide et en particulier de l'eau salée pendant le bain de mer, sont les causes les plus fréquentes qu'il m'ait été donné d'observer.

L'otite phlegmoneuse peut survenir comme complication d'une érysipèle, d'une rougeole, d'une variole. Elle a été signalée par Bordier {Archives gén. de médecine, 1867, t. I, p. 181), dans le cours du choléra.

Le début de la maladie est généralement marqué par de la chaleur, de la cuisson, et même des démangeaisons. Le gonflement des parois du conduit auditif ne tarde pas à en oblitérer l'ouverture. Les douleurs augmentent rapidement, elles sont exaspérées par les mouvements de la mâchoire. Elles ne laissent ni repos, ni sommeil. 11 n'est pas rare qu'elles prennent la forme rémittente

OllKILLE (pATHOLOGIEj. 199

de la névralgie, elles s'irradient alors dans la mâchoire et suivent la direction des branches du nerf facial. Un empâtement de toute la région périauriculaire apparaît bientôt, et le pavillon de l'oreille semble repoussé par le gonflement du tissu sous-jaceut. Cette inflammation aussi douloureuse ne saurait se produire sans une réaction générale plus ou moins forte, les malades ont une fièvre parfois ardente, et le manque de sommeil ne tarde pas à provoquer un état saburral. Après quelques jours la suppuration se manifeste. 11 n'est pas habituel qu'elle se fasse jour par le conduit auditif, et cela n'a guère lieu que lorsque l'otite furonculeuse ou glanduleuse a été le point de départ de l'inflammation plus profonde. C'est derrière le pavillon de l'oreille qu'on voit apparaître le plus souvent la fluctuation. Le tissu cellulaire lâche qui unit le cartilage à l'os se trouve facilement traversé ou envahi, et il se fait un véritable décollement du pavillon.

L'otite phlegmoneuse est grave par la fièvre qu'elle provoque, par les douleurs excessives qui l'accompagnent et l'état général de la santé qu'elle altère profondément, mais je n'ai jamais observé d'accidents qui aient eu un danger sérieux, comme on en observe lorsque l'inflammation a gagné les cellules mastoïdiennes et la caisse du tympan. Les troubles fonctionnels ne sont aussi que passagers, et on peut compter sur le rétablissement de la fonction auditive.

Si on est appelé dès le début des accidents inflammatoires, une application de sangsues pourra être fort utile, surtout si l'inflammation phlegmoneuse n'est pas le résultat de la propagation d'une affection catarrhale ancienne. Dans ce dernier cas, c'est plutôt à un vésicatoire qu'il faudra avoir recours. Des purgatifs seront administrés coup sur coup à titre de dérivatifs et pour faire cesser l'état saburral.

Des applications autour de l'oreille d'onguent napolitain belladonné et des cataplasmes bien chauds apporteront un rapide soulagement. Si les douleurs prenaient la forme névralgique, le valérianale d'ammoniaque trouverait une application très-utile. Des injections chaudes de décoction de tête de pavot seront renouvelées toutes les deux heures. Enfin on devra appliquer dans le conduit du coton imbibé d'huile morphinée.

Aussitôt que la fluctuation sera manifeste il faudra lui donner jour par |une incision suffisante pour permettre le facile écoulement du pus. Cette incision sera faite derrière le pavillon et parallèlement à sa rainure ; ordinairement aussitôt que le débridement est fait les douleurs s'apaisent, les troubles généraux disparaissent, et on ne tarde pas à obtenir la guérison.

Otite furonculeuse et Otite glanduleuse. Ces deux variétés ne diffèrent entre elles que par leur siège anatomique. Dans le premier cas l'inflammation se développe dans le derme ou dans le tissu cellulaire sous-jacent; dans le second cas, c'est le tissu propre des glandes, si nombreuses en cette région, qui est le siège du travail inflammatoire.

Le plus souvent le furoncle est petit, arrondi, de la grosseur d'un petit pois, acummé à son sommet, il arrive très-vite à maturité et s'ouvre spontanément en laissant échapper une goutte de pus jaunâtre, épais. Quelquefois le furoncle est assez volumineux pour obstruer toute la lumière du conduit auditif, le gonflement s'étend jusqu'au pavillon, qui devient rouge et œdémateux.

Dans l'otite glandulaire la tuméfaction est partielle, elle apparaît sous la forme d'un certain nombre de petites élevures, grosses comme une tète d'épingle, ayant une petite tête blanchâtre par laquelle s'échappera une goutte de j)u.v

200 OREILLE (pathologie).

D'autres fois, l'inflammation ayant envahi un certain nombre de glandes, l'ouverture spontanée ou artificielle donne issue à un petit bouibillon.

Le furoncle du conduit dure peu, il s'ouvre en général au bout de vingtquatre ou quarante-huit heures. L'otite glanduleuse dure plus longtemps, et on ne doit guère compter sur la guérison avant un septénaire. Tous' les deux provoquent à une chaleur, à une démangeaison, et même à une cuisson douloureuse. Ces douleurs, assez vives parfois, ne cèdent que lorsque l'ouverture s'est produite. Elles occasionnent de l'insomnie, mais on observe peu de réaction générale, telle que fièvre, etc.

On s'accorde à attribuer ces inflammations à une cause accidentelle, telle cpie le froid, un courant d'air, etc. ; je crois qu'il faut en chercher les causes dans les troubles des voies digestives, et en particulier du foie. Toutes les causes qui déterminent la production des furoncles sur le reste du corps provoquent ceux de l'oreille. On les observe après l'application d'un certain nombre de vésicatoires, à la suite de la jaunisse, après un état saburral prolongé, à la suite des piqûres anatomiques et des causes diverses qui peuvent provoquer dans l'organisme la production du pus. D'après Triquct {Leçons cUniqueH, p. 266) la diathèse herpétique déterminerait souvent au début de ses manifestations des otites glanduleuses. Lôwenberg a avancé récemment que le furoncle est déterminé par la présence d'un microphyte. Nous n'avons pu vérifier l'exactitude de cette assertion, et nous n'acceptons pas cette théorie dans sa généralisation. Jearsley [Deafness Practically JUustrated, p. 86) a insisté sur le lien qui existe entre les affections du conduit et les troubles de l'estomac. On devra donc tout d'abord administrer un éméto-cathartique ou un ou plusieurs purgatifs, puis on mettra le malade à l'usage de l'eau de Vichy et en particulier du puits Lardy. Localement des applications de cataplasmes ou de linges imbibés de décoction de fleurs de sureau, quelques injections avec la décoction de têtes de pavot, amèneront la petite suppuration terminale dans le délai le plus court. On devra s'empresser d'ouvrir les petites tumeurs le plus tôt possible pour soulager le malade, mais il est difficile quelquefois d'apprécier le point où la fluctuation est le plus marquée, et de bien enfoncer le bistouri dans le point le plus avancé et le plus favorable. Quand la piqûre n'a pu pénétrer dans le pelil abcès, le pus se fait jour par un autre point; cependant la ponction n'a pas été inutile, le débridement de la peau, en faisant cesser la tension, apaise la douleur, et l'écoulement de sang qui se produit diminue sensiblement le gonflement. Il va sans dire qu'un traitement contre la diathèse herpétique sera établi toutes les fois qu'on pourra la reconnaître ou la soupçonner.

Otite catarrhale. L'inflammation catarrhale du conduit auditif externe est une des maladies les plus fréquentes. Si les affections de l'oreille ont pu être comparées à celles de l'œil, c'est assurément dans ces affections externes qu'il faut chercher le rapprochement. L'otite et l'ophthalmie cavarrhales se manifestent chez le nouveau-né quelquefois simultanément et toujours dans des conditions identiques. Le plus souvent c'est Faction du froid, d'un courant d'air, qu'il faut accuser ; mais cette maladie peut se produire avec la forme épidémique et contagieuse. En général on n'observe que peu de symptômes précurseurs, on remarque danj; l'oreille de l'enfant un mucus glaireux qui coule au dehors et lâche son bonnet, i'enî'ant a été inquiet et agité, mais ses cris n'ont pas trahi une véritable douleur, la maladie a débuté d'une manière insidieuse. Cependant, si elle persiste quelques jours, la santé de l'enfant ne tarde pas à s'en ressentir, il devient

OREILLE (pathologie). 201

pâle et dépérit. La sécrétion, d'abord inodore, prend une odeur fade de souris, ^ très-repoussante. Transparente d'abord, elle se colore en jaune citrin. Elle i devient très-acide et la peau du pavillon, qui en est baignée, devient rouge et

irritée.

: Les poi'ois des conduits sont rouges, tuméfiées et accolées, on reconnaît à la surface des ulcérations superficielles.

! J'ai dit que l'otite catarrhale pouvait présenter une virulence qui peut la faire jDomparer à l'oplithalmie purulente. Le liquide sécrété, d'abord muqueux, devient purulent, l'inflammation gagne les parties profondes, et, si le mal n'est pas promptement conjuré, il se produit des lésions irrémédiables. Combien de fois la surdi-mutité n'a-t-elle pas d'autre cause? On ne doit donc jamais assez réagir contre ces traditions populaires qui font regarder ces flux d'oreille comme ies crises salutaires. On s'imagine que ces écoulements permettent à l'économie le se débarrasser de ce qu'elle peut avoir d'impur, et on ne se demande pas si 3e n'est pas au détriment de l'organe que cela se produit.

Le pronostic n'est donc jamais indifférent, et ces affections, le plus souvent oénignes, doivent être traitées dès leur apparition avec tous les soins qu'on appor» :erait à une maladie grave. Je dois encore signaler la déplorable habitude de oresque toutes les nourrices de traiter les affections calarrhales des nouveau-nés en projetant de leur lait dans les conduits auditifs. Le lait se caille lu contact de l'humeur acide, et devient lui-même une cause nouvelle d'inlammation.

Chez l'enfant qui a passé le premier âge, et chez l'adulte, l'otite catarrhale lu conduit auditif externe a rarement la même gravité. On n'observe plus cette /irulence que j'ai signalée chez le nouveau-né, et l'affection se propage rarement ;ous forme d'épidémie. L'otite est le plus souvent le résultat d'un refroidissement, fl'un violent courant d'air, comme celui qu'on ressent en mettant la tête hors de a portière d'un wagon en marche. Les malades cherchent à se tenir la tête cliauiemenl, ils éprouvent une douleur sourde et continue, exaspérée de temps en ,emps par un élancement qui se produit à la manière de la névralgie dentaire.

Le conduit auditif est d'abord complètement bouché par la tuméfaction de ses parois. Lorsque la sécrétion s'établit, le gonflement diminue et avec lui cette ;ension douloureuse si pénible. Le liquide sécrété est blanc, filant, glaireux. .1 est si abondant, qu'il sé reproduit pendant qu'avec un pinceau de charpie )u de coton on s'occupe de le retirer. 11 y a rarement de la (ièvre, mais les iouleurs provoquent l'insomnie, l'inappétence, et un malaise général en est rapilement la conséquence.

En général l'otite catarrhale simple est une maladie bénigne chez l'enfant et jhez l'adulte, elle dure rarement moins de dix jours et souvent persiste encore e vingtième. Elle s'accompagne d'un notable degré de surdité et provoque pendant quelque temps une gêne ou un trouble de la fonction; mais, si la maladie a îté simple, si l'inllammation est restée limitée au conduit externe, on peut être iertani (ju'il n'y a rien à redouter pour l'organe de l'ouïe et que l'audition •edeviendra aussi bonne qu'auparavant.

Le traitement consistera chez le nouveau-né en applications de cataplasmes, în lotions très-souvent répétées à la surface du pavillon, et en injections dans le :<mduit avec la décoction de tête de pavot aussi chaude qu'elle pourra être supportée.

Lorsque le gonflement aura cessé, et que le flux catarrhal se sera établi, on

'iO'i OREILLE (pathologie). .|

fera utilement des injections légèrement astringentes en ajoutant à la décoction., de pavot une petite quantité de borax; s'il y a douleur, on appliquera dans ht conque du coton imbibe d'imile morphinée. Aussitôt que la douleur aura cessé on remplacera la décoction de pavot par une solution de chloral au iOO"*' qu'on injectera cbaude et lentement à l'aide d'une petite seringue. Enlin, lorsque les douleurs auront complètement cessé, on pourra chercher à hâter la. guérison en appliquant, après chaque injection, à l'aide d'un pinceau, un. mélange au SO"** de glycérine et d'alun.

Chez l'enfant et l'adulte on ne manquera pas de faire dès le début, et de^ répéter tous les deux ou trois jours, une dérivation légère sur le tube digestif, , à l'aide d'un purgatif doux, tel que l'huile de ricin ou une eau magnésienne; naturelle. On appliquera derrière l'oreille, et* sur l'apophyse mastoïde, unemouche de Milan qu'on laissera agir pendant deux ou trois jours. Les mêmes» moyens locaux seront utilisés pour calmer l'inflammation et la douleur. Si celle-ci prend la forme névralgique et rémittente, on pourra utilement faire usage une ou deux fois par jour du valérianate d'ammoniaijue, qui est un antipério-dique puissant et qui a sur le sulfate de quinine l'avantage de ne pas congestionner l'oreille. Si l'affection catarrhale avait quelque tendance à passer à l'état chronique, les balsamiques à l'intérieur, quelques injections avec le sulfure de sodium dissous dans de l'eau comme pour un bain, des injections répétée» avec une décoction de feuilles de ronces additionnée de borax, des injections d'eau chloralée à 15 et 20 pour 100, enfin des applications de glycérine et d'alun, ou d'une solution faible de nitrate d'argent, suffiraient pour déterminer assez promptement la guérison.

Sécrétion du conduit auditif, ses modifications. De tout temps on a accordé une importance considérable à la sécrétion du conduit auditif, et la plupart des; traités d'otologie indiquent l'exagération ou la suppression de celte fonction comme une des causes les plus fréquentes de surdité. Au commencement de ce siècle un médecin écossais, Thomas Buchanam, a publié divers ouvrages sur l'importance de la sécrétion cérumineuse, et il considère que cette sécrétion joue un rôle très-important et tout à fait indépendant des sécrétions de la peau. Si nous considérons cependant que la peau du conduit auditif a conservé les caractères anatomiques de celle des autres parties du corps, nous serons portés à conclure que chez les personnes qui ont la peau humide, dont les glandes sont facilement excitées et donnent un produit de sécrétion abondant, la sécrétion cérumineuse participera de cette disposition générale ; qu'elle sera beaucoup moins abondante au contraire chez les personnes dont la peau est sèche et chez lesquelles les glandes sudoripares et sébacées sécrètent peu. De Trœltsch {Traitédes maladies de V oreille, p. 81) considère la sécrétion du conduit comme plus liée à l'état général de la peau qu'à la fonction spéciale de l'audition. La vérité est-elle bien dans l'exagération de ces deux manières de voir? De ce que quelques . personnes entendent bien, quoique la sécrétion du conduit soit à peu près nulle, doit-on conclure que ce produit de sécrétion est accessoire et presque inutile? ' Je pense que la sécrétion cérumineuse peut être comparée à la sécréUon des larmes. Elle est le produit de glandes spéciales, et comme la sécrétion de la membrane muqueuse des paupières elle est destinée à maintenir, par son évaporation constante, une certaine humidité à la surface externe du tympan. Elle empêche cette membrane, qui est humide à l'intérieur, de se dessécher a sa surface externe, et de subir ainsi les conditions physiques de retraclilite

OREILLE (pathologie), 203

des tissus organiques. Elle entretient par cela même cette souplesse merveilleuse

sans laquelle les ondes faibles ne traverseraient pas l'oreille moyenne. Les ' sécrétions du conduit externe concourent aussi avec les poils de cette région à ' affréter et à fixer les poussières qui iraient sans cela se déposer sur le tympan,

eine manqueraient pas d'y déterminer des états msrbides ou tout au moins des

troubles sensoriels.

Les troubles de la sécrétion cérumineuse se manifestent, soit par la diminution ou la disparition, soit par l'exagération de cette sécrétion. Tout le monde a * constaté que dans les maladies inflammatoires du conduit la sécrétion cérumi- ' neuse cesse par l'oblitération passagère des conduits excréteurs. Je crois qu'il ne ' m'a pas été donné d'observer une seule affection à forme sèche de la caisse et du conduit sans diminution ou disparition du cérumen. Cette diminution esl-elle ''^ cause, ou est-elle seulement un phénomène consécutif? Je ne saurais exactement faire la part qui lui revient dans la genèse des troubles de l'oreille et la surdité, mais je suis de ceux qui pensent qu'aucune fonction n'est inutile et que, pour paraître secondaires, certaines fonctions ne jouent pas moins un rôle important, soit pour le mécanisme, soit pour la conservation de l'organe. Toutes les fois que la sécrétion cérumineuse est tarie, sans s'arrêter exclusivement à cette manifestation maladive, il y a lieu d'en tenir compte et d'appliquer ses soins à la faire reparaître.

De tout temps on a conseillé l'emploi de différents baumes pour rappeler cette sécrétion, et depuis la découverte de la glycérine on a cru pouvoir la substituer aux différentes préparations préconisées. Je ne crois pas que cette innovation ait été heureuse, et je n'ai pas observé que la glycérine ait un effet salutaire, d'abord parce que ce produit n'est pas toujours neutre, et dans ce cas il est un peu irritant et dessèche la peau. Lorsque la sécrétion cérumineuse se trouve tarie par un état maladif du conduit, il est bien évident qu'il ne faut songer tout d'abord qu'à traiter la cause première, mais il arrive aussi, dans certaines affections de l'oreille, comme les otites sèches de la caisse, que l'absence de sécrétion soit due j^à un état d'atonie des glandes : dans ce cas l'action spéciale diaphorétique du Jaborandi m'a porté à essayer son alcaloïde. Quelques gouttes d'une solution de 5à 10 centigrammes de chlorhydrate depilocarpine dans 30 grammes d'eau, versées le soir dans les conduits auditifs, m'ont toujours donné les meilleurs résultats sans provoquer la moindre gêne ou le moindre accident.

J'ai fait aussi utilement usage d'un mélange dont les éléments ont eu de tout temps une certaine notoriété, c'est l'huile d'hypéricum et la teinture de musc. Celte dernière préparation y figure pour un vingtième. Elle a sur la précédente formule l'inconvénient d'encrasser le conduit auditif et de nécessiter un nettoyage de temps en temps.

L'exagération de la sécrétion cérumineuse a été considérée par bien des auteurs comme le résultat d'une inflammation. Rau {Traité d'otologie, 1856) la regarde comme la terminaison de l'érythème. Sans croire que l'exagération du cérumen ait toujours été précédée d'un état aigu, il est naturel de penser que les hyperémies, les irritations inflammatoires ou congestives, peuvent amener ce trouble passager. Le plus souvent quelques soins de propreté suffisent. Nous verrons, à l'occasion des corps étrangers, les moyens d'enlever les bouchons cérumineux de l'oreille lorsque leur volume et leur dureté ne permet plus de se servir du cure-oreille.

204 OREILLE (patholooie).

TuMEuiis OSSEUSES, le conduit audilii" peut être le siège d'exostoses qui pan leur développement rétrécissent ou oblitèrent le conduit auditif et provoquent une. surdité plus ou moins complète. Ces tumeurs sont-elles relativement rares commecertains auteurs le prétendent? Triquet n'a eu que trois fois l'occasion d'em observer. Bonnafont, Nicot, en citent chacun trois exemples. Moos {Arcliivcs of Ophthalmolo(j7j and Olology, vol. XI, p. 36) les croit relativement fréquentes et a eu trois fois seulement l'occasion d'en observer chez des malades qui venaient le consulter pour des affections catarrhaies de l'oreille moyenne. Toynhee (Maladies de V oreille, p. 120) eu relate 9 observations et indique par dès figures les formes et les situations des différentes variétés. Ces tumeurs doivent passer souvent inaperçues, d'abord parce qu'elles se développent sans douleur, et ensuite parce que les malades ne se résignent à une intervention chirurgicale que lorsque les deux oreilles sont atteintes et lorsque la surdité est pénible.

J'ai eu l'occasion d'en observer un certain nombre de cas, et je suis porté à croire que les exostoses du conduit sont aussi fréquentes que celles des autres parties du corps, si elles ne le sont pas davantage.

On peut les diviser en deux classes : les congénitales et les acquises. Les tumeurs congénitales se développent lentement, on ne peut expliquer leur production que par l'hérédité, elles arrivent peu à peu à remplir le conduitl auditif et à provoquer une surdité complète.

Le docteur James Patterson Cassells, de Glasgow, dans une communication» récente au Congrès de Londres, divise les tumeurs osseuses du conduit auditif! externe en deux espèces : l'une appelée hyperostose, c'est de l'hyperplasie, l'autre exostose, qui est une production nouvelle.

L'hyperostose n'est jamais observée tant que le conduit externe n'est pas complètement ossifié; l'exoslose apparaît avant la complète ossification du' conduit; l'exostose naît d'un point voisin de l'union du canal osseux au canal! membraneux ; l'hypérostose n'est vue que dans la partie interne, ou l'extrémité ; osseuse du conduit auditif externe. L'hyperostose est toujours une tumeurconique, jamais pédiculée; celle de l'exostose est toujours pédiculée et déforme variable. L'hyperostose présente la dureté de l'ivoire; l'exostose, avant que la tumeur se soit complètement ossifiée, peut être percée jusqu'à une certaine profondeur. L'hyperostose est immobile sous la pression; l'exostose est mobile, même lorsque l'ossification est complète. L'hyperostose est indépendante de toute autre affection de l'oreille et peut exister avec l'ouïe normale, la surdité qu'elle provoque est due à son grand développement ; l'exostose est toujours accompagnée d'un trouble auditif qui peut être mécanique, mais qui est dû en général à une affection de l'oreille.

Les exostoses qui prennent naissance dans le conduit auditif seraient le plus souvent, d'après Toynhee, occasionnées par la diatlièse rhumatismale ou goutteuse. Triquet pense que, comme les exostoses des autres parties du corps, elles se développent sous l'influence de la syphilis.

S'il est difficile d'admettre comme production des exostoses l'influence rhumatismale, qui p;ira)t à Toynhee une des plus fréquentes en Angleterre, il n'en est pas de même pour la goutte, qui laisse après elle des engorgements mous à la surface des os, qui plus lard peuvent se solidifier et subir la transformation osseuse.

Les tumeurs osseuses peuvent se développer sur toute la surface du conduit auditif. Tantôt elles sont uniques, et, en grossissant, viennent pour ainsi dire se

ORKILLE (pathologie). 205

mouler sur la paroi du conduit ; tantôt elles sont multiples et, en s'accolanf, laissent entre elles de petits espaces par lesquels on peut introduire un stylet et déterminer leur sie'ge exact d'implantation.

Les tumeurs osseuses du conduit auditif peuvent acquérir la dureté de l'ivoire. Elles sont alors exclusivement formées par un tissu osseux, blanchâtre et compacte. Ces tumeurs ne peuvent être modifiées que par l'intervention chirurgicale, mais le plus souvent elles ne sont pas aussi denses et aussi dures et sont composées d'éléments qui permettent d'espérer leurs modifications et leur guérison.

L'opération pour l'ablation de l'hyperostose n'est justifiable que lorsque la surdité ne peut être expliquée que par sa présence, ou bien lorsqu'il existe une sécrétion de l'oreille dont l'écoulement est gêné par cet obstacle .

Les divers traitements qui ont été employés sont l'ablation, la destruction par cautérisation, la dilatation et enfin l'application de préparations résolutives.

L'ablation des tumeurs osseuses du conduit auditif à l'aide de la tréfme, de la gouge, etc., n'est pas sans inconvénients, car il se développe aussitôt après une inllammalion qui peut gagner les parties profondes et provoquer les accidents les plus graves.

Suivant Patterson Cassells l'opération pour l'hyperostose se fait mieux à l'aide du foret mécanique employé par les dentistes, tandis que pour l'exostose le meilleur instrument serait la gouge, parce que la tumeur peut être extirpée en une fois.

Deux opérations pratiquées à l'aide du dental engine ont eu un succès complet. L'une a été exécutée par le docteur Arthur Matthewson sur une jeune fille de vingt ans (irc/j. f. Ohrenheilk., Bd. XII, p. 312), l'autre par le docteur Georges Field, de Londres, sur un médecin de trente-deux ans, et sur les deux oreilles [the Lancet, july 1878). Le galvano-cautère, sans mettre le malade à l'abri des accidents, l'expose cependant moins que la tréfine ou la gouge, et c'est à lui que j'ai toujours recours pour la destruction des tumeurs osseuses de l'oreille toutes les fois que l'intervention chirurgicale m'a paru indispensable.

La dilatation du conduit est le procédé auquel il faut toujours avoir recours, au moins à titre d'essai, car il ne compromet rien. Bonnafont propose de la faire à l'aide de mandrins de plus en plus gros que l'on fait pénétrer à travers le point le moins obstrué jusqu'à la membrane du lympan et qu'on laisse pendant quelque temps. Victor Bremer (de Copenhague) propose l'emploi du laminaria {Annales de^malndiesi de V oreille, 1878, page 316) qui lui aurait donné de bons résultais. Toynbêe a obtenu la résorption de la tumeur à l'aide d'applications d'iode, soit à la partie postérieure de l'oreille, soit à la surface même de la tumeur. Enfin dans tous les cas on ne saurait négliger de faire prendre de riodure de potassium, qui est dans la plupart des cas le médicament le plus efficace.

Rétbécissement du conduit. Le conduit auditif peut être rétréci au point de ne pas permettre l'introduction des ondes sonores, et, quoique l'oreille proprement dite soit saine, la surdité n'en est pas moins considérable. Très-souvent, c'est le gonnement du tragus et de l'anlitragus qui vient fermer l'orifice du conduit, d'autres fois legonllement peut avoir pour siège le périoste ou la peau, ie n'ai pas à m'occuper ici des maladies aiguës qui, par le gonflement qu'elles provoquent, amènent le rétrécissement passager du conduit auditif, mais des déformations permanentes qui déterminent la surdité.

Le gonflement du périoste est le résultat d'une périostite avec dépôts plastiques

20« OREILLE (pathologie). |

à la surface de l'os qui pourront plus lard déterminer le dévelopj eraent d'un^ exostose. * * ^

Le rétrécissement par gonHement de la peau est le plus souvent la conséquencedes affections herpétiques de l'oreille; nous avons déjà indiqué combien elles J sont tenaces, et leur durée explique les transformations que subit la peau du con- 4 duit ainsi que le tissu cellulaire sous-jacent.

Les préparations iodurées trouveront un emploi utile contre le gonflement duu périoste, qu'il soit de nature syphilitique ou le résultat d'une simple inflammation Elles devront être employées à l'intérieur et être en même temps appliquées ^ autour de l'oreille et sur la partie tuméfiée.

Même après la guérisonde l'affection qui a provoqué le gonflement delà peaua du conduit il sera souvent profitable de faire à sa surface des applications de« calomel, soiten pommade, soit mélangé avec de la glycérine ; celte médication m'ai été plusieurs fois d'un véritable secours ; mais il arrivera souvent que toute médication restera impuissante et qu'il faudra avoir recours à un traitement! mécanique ou chirurgical.

On a propose de faire la résection du tragus et de l'antitragus, mais je nepenscJ pas qu'il soit indispensable de pratiquer cette opération, et pour mon compte je« n'y ai jamais eu recours.

Pour dilater le conduit auditif j'ai employé le laminaria, mais c'est un boiss trop dur qui provoque par son gonflement un véritable malaise et même de lai douleur. L'éponge préparée est'mieux supportée, quoiqu'elle fatigue aussi beaucoup les malades. Il est nécessaire cependant d'en faire un usage continu, si on ne veut pas perdre en peu de temps les bons résultats déjà obtenus. On ne« permettra donc aux malades d'enlever leurs fragments d'éponge que pendant t quelques instants, et ils ne devront pas tarder à les remplacer aussitôt que laa douleur aura cessé. On arrivera ainsi graduellement à une dilatation suffisante et durable qui permettra le rétablissement de la fonction auditive. l

La déformation des tissus pourra cependant être assez ancienne pour qu'il ne soit plus possible de les faire revenir à un volume satisfaisant. Ce sera l'occa-'L sion alors de faire usage de ces petites conques en argent qui permettent aiùij ( ondes sonores de pénétrer jusqu'à l'oreille moyenne, mÊtt

Elles doivent avoir, pour être supportées, exactement la direction du conduit, .1i et n'être pas trop volumineuses ! pour que les parois ne se trouvent pas tropplji comprimées. Le fabricant devra donc prendre l'empreinte de l'oreille def| chaque malade. Les conques que l'on achète toutes faites ont rarement cette fU justesse et cette précision que je recommande, elles ne tardent pas à provoqua rt j de la gêne et même de la névralgie, et les malades n'en peuvent plus fture usage. | \ Les petites conques ne doivent pas être conservées dans l'oreille pendant plus de ?l { deux ou trois heures; il faut, comme les lunettes, les réserver pour le moment où elles seront particulièrement nécessaires.

V. Membrane du tympan. Quoique la membrane du tympan, profondément située, paraisse à l'abri de toute violence, les plaies et les déchirures ne sont pas rares et on les observe dans les conditions les plus différentes. Tantôt la rupture est produite par une action agissant de dehors en dedans ou de dedans en dehors, tantôt elle a pour cause une action indirecte comme un coup, une chute, une fracture.

Les ruptures de la membrane du tympan peuvent être déterminées par une

OREILLE (pathologie). 207

jàqûre ou une blessure de cet organe. Je fus consulté, il y a quelque temps, pour un collégien qui, ayant introduit un porte-plume pointu dans le conduit, eut le bras poussé par un camarade : le bout du porte-plume avait perforé la membrane et pénétré jusque dans la caisse. Presque à la même époque j'ai constaté une lésion analogue chez une jeune fille qui s'était blessée le tympan en voulant se gratter avec une aiguille à tricoter.

Ces faits ne sont pas rares et on pourrait en réunir de nombreux exemples. Dans ces cas la blessure du tympan rappelle la forme de l'instrument qui l'a produite. On a signalé aussi la rupture du tympan à la suite de l'introduction brusque de liquide dans le conduit, chez les baigneurs, par exemple, lorsqu'ils plongent d'une grande hauteur. Dans ce cas la rupture est-elle produite par le choc de l'eau, ou par la pression violente de l'air brusquement comprimé ? c'est ce que je ne saurais décider. On observe, en effet, des ruptures du tympan à la suite de la compression violente de l'air contenu dans le conduit, par exemple, à la suite d'un soufflet appliqué brutalement sur l'oreille. Le même effet se produit encore sous l'influence de détonations d'armes à feu ; les artilleurs, et surtout ceux qui manœuvrent des pièces de marine, y sont particulièrement sujets.

On a accusé les injections trop fortes d'avoir pu produire la rupture de la membrane du tympan, et cet accident a certainement pu avoir lieu lorsqu'elles ont été faites sur un jet très-fin dans un conduit absolument vide. Les injections n'ont jamais provoqué cet accident lorsque le choc de l'eau a été dirigé avec précaution et surtout lorsqu'il s'est trouvé amorti par la présence d'un corps étranger. On ne devra donc jamais en faire sans avoir auparavant examiné l'oreille avec un éclairage suffisant.

On observe aussi fréquemment des ruptures du tympan sous l'influence de l'action violente de l'air agissant de dedans en dehors. On a signalé des ruptures à la suite de l'effort par le procédé de Valsalva, des insufflations de Politzer ou à l'aide du cathéter. Je ne puis admettre la possibilité de ces accidents que lorsque la membrane du tympan a subi déjà un travail morbide d'amincissement qui a diminué beaucoup sa force normale de résistance. Je n'ai jamais observé ces accidents, et à ma clinique, où lecatliétérisme est fait à un grand nombre de malades chaque fois, et de temps en temps par des mains moins habituées, je n'ai jamais eu à les déplorer.

C'est encore sous l'influence de la pression atmosphérique que se produisent les ruptures des tympans dans les ascensions en ballon, lorsque l'aérostat s'élève rapidement à des hauteurs considérables. La colonne d'air qui presse la membrane du tympan se trouvant subitement affaiblie elle ne peut plus faire équilibre à la tension de l'air contenu dans la caisse.

On a signalé de semblables ruptures chez les enfants atteints de coqueluche. Il n'est pas très-rare, lorsque la maladie est grave, de voir le sang jaillir par les oreilles au milieu d'une quinte très-forte. Ces faits ont été observés aussi dans les épidémies de coryza et pendant le vomissement. On a indiqué également que la rupture du tympan pouvait se produire dans le courant d'un accès d'asthme; je me l'explique plus difficilement, parce que dans cette affection ce •ont les inspirations qui sont surtout difficiles.

Dans la pendaison et la strangulation on observe le plus souvent la rupture dn tympan ; cette lésion est toujours due à des épanchements sanguins dans les caisses. Les injections liquides et en particulier celles qui sont pratiquées

■^08 OREILLE (pa THOLOCIE).

l'aide d'une solution de nitrate d'argent peuvent amener des déchirures du tympan, et doivent être faites avec une grande réserve.

Les causes indirectes qui peuvent provoquer la rupture du tympan sont dtf coups, les chutes d'un lieu élevé, les fractures, il semble diflicile d'expliquei comment les coups, les chutes et tout ce qui produit la commotion du tympan, puissent déterminer la rupture, c'est pourtant ce qu'on observe. Je ne mentionnerai que pour mémoire les déchirures du tympan dans les fractures du locher, ei dont on trouve des observations dans tous les traités de chirurgie.

U blessure du tympan provoque une douleur généralement Irès-vive quij déterminé quelquefois la syncope. En général elle ne dure pas longtemps, eh la membrane du tympan redevient insensible, si un travail inHammatoire n'esis pas la conséquence du traumatisme.

Le signe objectif est l'hémorrhagie de l'oreille ou l'otorrhagie. Elle n'apparaîli le plus souvent que par un suintement sanguin peu abondant, d'autres (ou cependant l'écoulement de sang est assez considérable. Duplay cite le cas d'uae< petite fille chez laquelle une hémorrhagie se produisit pendant trente-six heure» à h suite d'une blessure du tympan par une petite flèche de papier. En général» l'hémorrhagie ne tarde pas à s'arrêter. Mais elle est d'autant plus abondante que la blessure du tympan est située plus près du manche du marteau. Ont sait, en effet, que c'est dans cette partie que se trouvent les vaisseaux les plua volumineux.

Les formes des blessures du tympan varient avec les instruments qui les ont produites. Elles sont linéaires, étoilées, triangulaires, etc. Lorsque la déchirureu est provoquée par une pression exagérée de dedans en dehors ou vice versâji c'est, d'après Duplay, dans la partie postérieure de la membrane, en arrière dut manche du marteau, qu'elle se produit. C'est en effet dans cette partie que* l'épaisseur du tympan est le moins considérable, c'est elle par conséquent quii offre le moins de résistance.

Si le corps viilnérant a atteint la partie la plus voisine du marteau, il n'esi pas rare d'observer une fracture de l'extrémité du manche de cet osselet. Ona aperçoit alors le fragment osseux suspendu dans l'épaisseur du lambeau diw tympan.

La blessure du tympan s'accompagne toujours d'un certain degré de surdité,*, soit par l'hémorrhagie qui se produit souvent dans la caisse, soit par l'ébraiile-^ ment que subit la chaîne des osselets. La surdité est plus ou moins grande* suivant la cause qui a produit la blessure, elle se dissipe souvent au bout de 'f quelques jours, d'autres fois elle persiste toujours.

Diagnostic. Le diagnostic des blessures du tympan est en général facile; ; après avoir bien détergé par le lavage le conduit auditif il est aisé de recoa- naître la perforation du tympan et d'en apprécier la forme. Le diagnostic pourra cependant présenter de réelles difficultés lorsque la déchirure aura été produite o par un traumatisme indirect. La perte de connaissance, les troubles du cerveau ' caractérisés surtout par de la dépression, l'écoulement de sang par l'oreille et quelquefois l'écoulement d'un liquide séro-sanguin, pourront faire supposer une fracture du rocher alors qu'il n'y aura qu'une simple rupture du tympan. Duplay pense qu'un certain nombre de fractures du rocher terminées par la guérison n'ont été que des blessures du tympan.

Pronostic. Les blessures du tympan, lorsqu'elles ne présentent aucune complication, n'ont aucune gravité. Elles guérissent en peu de jours et ne laissent

ORKfLLE (pathologie). 209

aucune trace; il est quelquefois impossible après leur gudrisoad'en reconnaître la place et le point où la cicatrisation s'est faite.

iMais, toutes les fois que la blessure est de quelque importance, un travail inflammatoire ne tarde pas à se produire. La muqueuse de la caisse du tympan s'enflamme en même temps que la membrane, et celte complicalion peut devenir assez grave. Il suffira de mentionner les fractures du rocher avec déchirure du tympan pour faire apprécier la gravité de l'accident lorsqu'il y a une lésion osseuse; mais la déchirure du tympan se trouve alors n'avoir plus qu'une importance bien secondaire.

Traitement. Le traitement des blessures du tympan est des plus simples. Il suffira d'appliquer au fond du conduit un tampon de coton non pressé. Triquet proposait de réunir les lambeaux à l'aide d'un petit fragment de baudruche trempé dans une goutte de collodion. Outre la difficulté qu'on rencontre à appliquer cet opercule, il a encore l'inconvénient de provoquer des douleurs assez vives. Puis il est difficile d'extraire le corps étranger lorsqu'on croit que la cicatrisation est faite. L'hémorrhagie de l'oreille n'exige le plus souvent aucune intervention. Elle ne m'a jamais présenté une importance assez grande pour m'inspirer des inquiétudes.

Les malades devront garder un repos absolu et pour obtenir la guérison la plus prochaine ils devront garder le silence, s'abstenir de se moucher un peu fort et de crier, afin d'immobiliser le tympan et de donner à ses lambeaux le temps de se réunir ou de se réparer.

Inflammation du tympan. Myringite. La situation de la membrane du tympan, qui sépare l'oreille moyenne de la caisse et qui ne présente qu'un écran d'une très-mince épaisseur, sa constitution même, qui est formée intérieurement par l'expansion de la muqueuse de la caisse, extérieurement par celle de la peau du conduit et la lamelle fibreuse intermédiaire qui lui sert de charpente, la prédisposent aux affections qui se produisent dans la caisse et dans le conduit auditif. Ces considérations ont porté de Trœltsch à regarder la myringite primitive comme plus rare que les auteurs ne l'ont écrit. Si on cherchait à faire un rapprochement entre l'organe de la vision et celui de l'ouïe, on pourrait trouver plus d'un point de ressemblance entre la cornée et la membrane du tympan. Toutes deux sont le siège d'hémorrhagies, de congestions, d'inflammations. Ces dernières peuvent être diffuses, phlycténulaires, inlerlamellaires; les deux organes peuvent présenter des ulcérations; les méthodes mêmes de traitement pourront fournir des applications utiles dans les affections de l'oreille et de l'œil. Nous pensons que l'inflammation de la membrane du tympan peut être primitive et doit être étudiée dans la forme aiguë et chronique.

Outre les causes traumatiques Bonnafont considère que les états congestils de l'oreille moyenne ou de toute la région auriculaire peuvent déterminer l'inflammation d\i tympan. Il signale également les injections irritantes, l'abus du cure-oreille, les corps étrangers. Une des causes les plus fréquentes est certainement l'action du froid, l'exposition à un fort courant d'air, comme lorsqu'on met la tête à la portière d'un wagon pendant la marche d'un train rapide. Les injections d'eau h-oide dans les conduits auditifs provoquent souvent des myringites; l'introduction de l'eau après un bain froid et surtout après un bain de mer est aussi une cause fréquente d'inflammation. J'ai observé enfin que les personnes sujettes à des troubles gastro-hépatiques y étaient particulièrement prédisposées.

DicT. ENc, y g. XVII. U

iJlO OkKlLI.K (pathologie).

La myriiigite débute brusquement par des symptômes bien accusés; c'est tout au plus si les malades éprouvaient un peu auparavant un certain malaise. D'après de Trœltsch etDuplay elle débuterait généralement au milieu de la nuit par des douleurs atroces siégeant au fond de l'oreille accompagnées de chaleur, de pulsations et de bourdonnements violents. Ces symptômes locaux ont un retentissement sur le système nerveux, et il n'est pas rare d'observer des vertiges, des nausées et même des vomissements. Il est encore un symptôme sur lequel le docteur Henri Géneau de Mussy a appelé mon attention, c'est la toux myringétique. Elle est provoquée par la sens.ition de picotement ou de clialouillemeut de la muqueuse de la gorge ; il va sans dire qu'elle ne s'accompagne d'aucune expectoration, puisqu'elle n'est qu'un phénomène réflexe. L'excitation nerveuse que produit la myringitc est assez forte pour que les malades aient parfois de la lièvre, de l'agitation et même du délire.

L'examen de l'organe montre la membrane du tympan fortement hyperémiée. On la dirait injectée artificiellement ; des vaisseaux volumineux apparaissent sur le trajet du marteau jusqu'à l'ombilic, on en aperçoit d'autres qui serpentent du cercle tympanique vers le centre; quelquefois ils sont assez fins pour ne pas être aperçus sans un grossissement, alors la membrane du tympan présente une teinte rosée qu'elle n'a jamais à l'état normal.

La phlogose continuant, la membrane du tympan perd la transparence normale par le gonflement de la couche dermique, elle prend l'aspect du verre dépoli, un peu plus tard la surface devient humide, l'épiderme se gonfle et se détache, et le derme apparaît rouge, tuméfié et ramolli. Dans plusieurs cas de Trœltsch a observé l'ulcération et la perforation de la membrane, quelquefois des ecchymoses sous-cutanées. Il fait remarquer que ces taches sanguines ont mie marche à peu près constante, du milieu ou des parties inférieures de la membrane vers son bord postéro-supérieur ; Wendt les a vues migrer vers la périphérie. L'inflammation se développe parfois dans l'épaisseur même de la membrane; elle paraît interstitielle ou interlamellaire. 11 ne tarde pas à se former de petits abcès qui se font jour au dehors et déterminent souvent une perforation du tympan dont la forme représente nettement leur volume. Wilde % signalé des abcès qu'il est parvenu deux fois à inciser avec une aiguille à sataracte, et à guérir avant qu'ils eussent eu le temps de déterminer la perforation {Arch. fur Ohrenheilkunde, XII, II, p. -137). Ils ont été étudiés également par Boeck {Ueber Abscesse im Trommelfell, in Arch. fûrOhrenh., 11, p. 155), qui a cru remarquer que les malades percevaient mieux le tic-tac d'une montre lorsqu'ils indinaient la tête du côté malade, ce qui pour Duplay [Maladies de l'appareil auditif, p. 77) s'expliquerait par la pression de ces petits abcès sur la chaîne des osselets. J'ai observé également la forme pustuleuse de la myringite, qui n'a été signalée par aucun auteur. Vers la partie supérieure et dans le voisinage du promontoire on aperçoit une petite pustule rouge sur une base très-congestionnée qui prend la forme acuminée grisâtre des pustules dans lesquelles il se développe du pus. Il est rare que ces petites collections purulentes guérissent sans laisser des traces, le plus souvent on observe un certain degré d'épaississement et des taches grisâtres qu'on a pu comparer à l'albugo.

L'inflammation reste rarement limitée à la membrane du tympan, le plus souvent elle se propage au conduit auditif, et donne lieu à une oUte externe ; les parois du conduit se tuméfient alors, et il est difficile d'apprécier l'état de

OREILLE (pathologie). 211

la membrane du tympan, et de déterminer exactement le point de départ de l'alTection. Les douleurs si vives de la myringite se calment et disparaissent lorsque l'écoulement se produit; celui-ci va en diminuant et se tarit peu à peu, mais la membrane ne retrouve que longtemps après ses conditions physiologiques. Ell<î reste épaissie et blanchâtre, le manche du marteau est moins apparent. Cet état persiste assez longtemps alors même que les bourdonnements ont cessé, et que l'ouïe a recouvré son acuité à peu près normale.

Le diagnostic de la myringite est facile au début lorsqu'on a observé les premières manifestations de l'inflammation, il est plus difficile lorsque l'inflammation a gagné le conduit auditif ou la caisse du tympan. Dans ces deux cas il est difficile de déterminer si l'affection a débuté par un catarrhe purulent de la caisse ou par une otite externe.

Le pronostic de la myringite, lorsqu'elle est exempte de complications, n'est pas grave, cette affection guérit sans laisser un affaiblissement appréciable de l'ouïe.

Traitement. Malgré les assurances d'un pronostic favorable, on ne saurait apporter trop de soin au traitement de cette affection, afin d'obtenir la résolution et d'éviter la formation des abcès interlamellaires si souvent suivis de perforations. Si le malade éprouve quelque fatigue du côté des voies digestives, on devra le purger plusieurs jours de suite et lui faire boire ensuite, des eaux alcalines. Je n'hésite pas, même dans les cas qui ne présentent pas de gravité, à faire une révulsion derrière l'oreille avec une mouche de Milan; j'en ai toujours constaté les bons effets. Des injections émoUientes et l'introduction dans le conduit de coton imbibé d'une préparation calmante complètent le traitement. Le malade devra garder la maison, se tenir bien chaudement, éviter tout effort, toute secousse, soit dans l'action de se moucher, soit pendant la toux, pour éviter de détermier la perforation du tympan.

MïRiNGrrE CHRONIQUE. La myringite chronique succède le plus souvent à l'inflammation aiguë de cette membrane. Elle peut se produire aussi d'emblée, alors elle se développe sans douleur et les malades ne se douteraient pas de leur maladie, s'ils n'éprouvaient pas de la surdité et quelquefois des démangeai sons. Il arrive parfois que les douleurs et les autres symptômes de la myringit c aiguë se réveillent, mais c'est toujours passagèrement.

Après la surdité le symptôme le plus important est l'humidité ou l'écoulé^ ment. Les malades s'aperçoivent que l'oreiller est taché par un liquide collant et jaune, bientôt ce liquide prend une odeur repoussante, il est d'un blanc jaunâtre et assez épais. A l'examen de la membrane du tympan on constate une sulïusion rouge tantôt uniformément répandue, d'autres fois limitée à une partie de son étendue ; une vascularisation dans le voisinage du manche du marteau (jue l'on pourrait comparer par ses dispositions et sa forme au pannus de l'œil.

La membrane est épaissie; elle est parfois fongueuse en certains endroits, molle et indolente à la pression d'un stylet mousse ; d'autres fois elle a, d'après Bonnafont (/oc. ci7.,p. 319), une dureté cartilagineuse. Le plus souvent la membrane est terne, déprimée, sans brillant; lorsque la myringite a duré assez longtemps il se produit une exfoliation de la couche épidermique, de petites ulcérations et des végétations poly penses ; celles-ci sont en général très-petites, mais leur présence suffit le plus souvent pour entretenir indéfiniment l'inflammation. Nassilof [CentraMatt, n" 11, 1867) a décrit une forme de myringite dans laquelle on observe à la surface dénudée du tympan des pro-

OliKILLK (pathologie).

ductions analogues à des villosités, et que Kessel {Arcli. jur OhrenheUkundc) et lui ont désignée sous le nom de myringite viileuse. Il est aisé de comprendre que, si pendant quelque temps l'inflammation est . restée limitée à la membrane du tympan, lorsque la suppuration a acquis une certaine importance, le travail morbide se propage soit au conduit auditif, soit à la caisse du tympan. Dans le premier cas il n'est plus possible de distinguer la myringite de l'otite externe, dans le second il se fait le plus souvent des perforations, et l'inflammation de la membrane se transforme en un catarrhe purulent de la caisse. Je ne m'occuperai pas à présent de ces deux complications.

Ganses. C'est dans les conditions générales de la santé qu'il faut chercher les causes de la myringite chronique toutes les fois qu'elle ne succède pas à un état aigu. La diathèse scrofuleuse en provoque l'apparition et en entretient la durée. La diathèse herpétique est une cause fréquente de myringite chronique, mais le pins souvent ses manifestations se produisent sur les parois du conduit auditif avant d'envahir la membrane du tympan. Il en est de même de la syphilis dont j'ai décrit ailleurs les manifestations dans l'oreille externe, de même aussi pour l'inflammation parasitaire décrite par Wreden. Wilde regarde la myringite chronique comme plus fréquente chez les femmes de quinze à trente ans, et comme étant liée le plus souvent à des troubles utérins. On a invoqué comme causes fréquentes de la myringite les affections éruptives et inflammatoires si fréquentes chez les enfants. Kramer a publié une statistique sur ce sujet qui me paraît se rapporter plus à l'otite moyenne qu'à la myringite proprement dite.

Pronostic. La forme chronique de la myringite ne permet pas un pronostic aussi favorable que dans la forme aiguë. La durée de l'écoulement, les modifications qui se produisent, les conditions de la membrane du tympan, provoquent une surdité qui peut devenir considérable.

Traitement. Nous avons dit que les affections diathésiques et les conditions générales de l'économie avaient une part considérable dans la production d.; l'inflammation chronique de k membrane du tympan, c'est donc à un traitement général approprié et reconstituant qu'il faudra d'abord avoir recours : l'huile de morue, l'iodure de potassium, le fer, l'arsenic, pourront être utilement prescrits.

Schwarze {Arch. fur Ohrenheïlkunde, t. II, p. 266) a recom nandé de pratiquer dès le début de la myringite la paracentèse delà membr me du tympan, afin de supprimer la tension exagérée, et d'éviter la suppuration par le dégorgement des vaisseaux que ce débridement provoque. Nous ne ) ensons pas que cette pratique doive être toujours employée dès le début de l'afliection.

Il est très-important d'obtenir le plus tôt possible la guérison de la suppuration du tympan. On devra donc nettoyer avec soin le conduit auditif par des injec tions chaudes et émollientes d'abord. On fera appel ensuite à des préparatioii> astringentes comme le thé, la décoction de feuilles de ronces, de roses de Provins, etc. On pourra y ajouter, pour en augmenter l'action, du borax, de l'alun ou du tannin. Si l'écoulement est très-fétide, on devra avoir recours aux préparations dites antiseptiques : le chloral, l'acide thymique ou l'acide borique, seront injectés en solutions, ou seront appliqués directement sur la membrane du tympan. Pour obtenir la cicatrisation des ulcérations, il pourra être uxessaire de modifier les surfaces malades avec des solutions plus ou moins

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concentrées de sels de cuivre ou de zinc, de teinture d'iode, et enfin de nitrate d'argent. On a aussi conseillé les applications de sous-acétate de plomb ou de pci'chlorure de fer. Il faut prendre soin de ne pas laisser à la surRice du tympan une certaine quantité de ces préparations, qui couleraient et seraient une cause d'irritation pour les parties déclives.

Lorsqu'il y a des végétations il est indispensable de les détruire. Bonnafont propose de les atteindre en se servant do crayons de nitrate d'argent assez petits pour ne pas remplir tout le conduit auditif et pour n'être appliqués que sur les parties qu'on veut toucher. L'arrachement des végétations qu'on a conseillé est une méthode très-douloureuse et très-dangereuse. On ne sait pas en effet, exactement, ce qu'on peut entraîner, et il a pu arriver de déchirer la membrane tout entière. J'ai fait préparer de petites flèches de chlorure de zinc et de pâte de froment additionnés d'un centigramme de morphine qu'on applique sur les végétations et qui les détruisent en quelques instants et sans douleur.

Dégénérescences du tympan. Les affections inflammatoires de la membrane du tympan laissent souvent après leur guérison des modifications organiques des tissus qui sont le point de départ de véritables dégénérescences. Trois formes me paraissent mériter plus particulièrement une description : la sclérose du tympan, l'épaississement fibreux et le développement de plaques calcaires.

Sclérose. Le nom de sclérose est donné d'une manière générale à certaines transformations avec induration des tissus. Je crois que ce nom peut désigner très exactement dans l'oreille une affection caractérisée par la transformation et l'opacité des éléments organiques qui constitaent les couches internes et externes de la membrane du tympan. C'est celte altération qui, à son début, est désignée par Triquet {Leçons cliniques den maladies de r oreille, t. H, p. 295) sous le nom de nubéculc, de nuage, de leucome. Je n'ai trouvé nulle part une description sulfisante de cette lésion, c'est donc avec le souvenir des nombreux malades que j'ai eu l'occasion do soigner que je vais lu faire connaître.

La sclérose du tympan me paraît anatomiquemont constituée par le développement de cellules graisseuses, soit entre la couche externe et la moyenne, soit entre celles-ci et la couche interne. Cette dernière disposition serait la plus fréquente; on l'observe surtout lorsque l'altération du tympan est consécutive à une affection catarrhalc de la caisse.

H n'y a guère que les affections inflaunnatoires chroniques, qu'elles soient de nature catarrhale, rhumatismale ou herpétique, qui me paraissent donner lieu à cette dégénérescence ; mais ce n'est pas pendant le cours de ces affections qu'elle se produit, c'est plus ou moins longtemps après leur guérison. Il semble que les conditions trophiques de la membrane aient été profondément modifiées.

Dès le début, la sclérose du tympan apparaît sous l'aspect d'un petit nuage floconneux, se développant en un ou plusieurs points de la membrane, quelquefois au milieu, mais le plus souvent de la périphérie au centre. L'envahissement se fait peu à peu et, lorsque la membrane est atteinte dans toute la surface, elle présente un aspect gris-blanchâtre, elle parait notablement épaissie, et le manche du marteau, qui a conservé sa position, se trouve comme enchâssé dans son épaisseur.

Les phénomènes subjectifs sont la surdité, qui est en rapport avec le degré de développement, et les bourdonnements. Ceux-ci sont un bruissement doux au commencement, plus tard un sifflement plus ou moins aigu qui tourmente

214 OREILLE (i-atuolocie).-

les malades. 11 peut cependant arriver, lorsque le développement de la sclérose s'est fait lentement et lorsqu'il ne s'est pas produit de compression du labyrinthe par la rétraction de la membrane, que le bruit fasse défaut. C'est en général dans ces cas que les malades attendent très-longtemps avant de réclamer des soins, et qu'on observe l'opacité complète de la membrane. Le di;ignostic est intéressant pour se rendre compte de la manière dont s'est produit le processus morbide; on ne pourrait guère confondre la sclérose avec la plaque calcaire, c'est donc seulement avec l'épaississemcnt fibreux qu'il faut la distinguer. L'aspect granuleux et pour ainsi dire cotonneux de la membrane sera sa caractéristique lorsque la membrane du tympan sera tout à fait envahie ; lorsque l'affection sera dans sa période de développement les parties saines du tympan lui donneront u n aspect toujours aisé à reconnaître et à déterminer.

La sclérose du tympan présente une certaine gravité par la marche envahissante et par la surdité qu'elle détermine, on ne saurait donc trop tôt commencer le traitement. Elle est curable quand un traitement est appliqué dès le début, il est tout au moins possible d'en arrêter les progiès et de combattre la rigidité qu elle occasionne, et par conséquent de rétablir, au moins en partie, la fonction. Le traitement devra consister en instillations de liquides tièdes ayant la propriété de faire résorber les néoplasmes de la sclérose. Les préparations qui m'ont paru surtout efficaces sont l'iodure de potassium et le sulfate de soude. On pourra donc successivement en essayer les effets en solutions faibles dont le malade introduira le soir quelques gouttes dans les conduits auditifs au moment de se coucher. A la dose de Oe',10 pour 20 grammes d'eau distillée, elles ne m'ont jamais paru irritantes.

Ce traitement local doit être complété par des insufflations répélées dans la caisse des tympans. Ces insufflations seront faites avec une certaine énergie, elles agissent comme une sorte de gymnastique et rendent peu à peu au tympan la souplesse et l'élasticité perdues.

La sclérose du tympan n'étant pas la conséquence immédiate des affections qui ont pu la déterminer, il est rare qu'il soit encore nécessaire de faire faire un traitement général. Lorsque la sclérose a envahi tout le tympan et provoqué un épaississement notable de cette membrane, les traitements ci-dessus indiqués restent souvent impuissants. C'est dans ces cas qu'on a proposé la perforation chirurgicale du tympan à laquelle nous consacrerons un chapitre spécial.

Epaississement fibreux. Cette dégénérescence de la membrane du tjTupan est toujours la conséquence d'une inflammation chronique. Nous avons indiqué plus haut les caractères et les causes de la myringite chronique et nous n'avons pas à y revenir ici. En même temps que le processus inflammatoire, la vascularisation de la membrane disparaît; maison observe alors des Iractus fibreux qui semblent les remplacer; sont-ce les vaisseaux eux-mêmes oblitérés, sont-ce des exsudats fibrineux qui se sont faits dans leur voisinage? Nous avons vu que dans la myringite un groupe de vaisseaux apparaissait longeant le manche du marteau, que d'autres beaucoup plus fins présentaient une arborisation dirigée du centre de la membrane ou de l'extrémité du manche du marteau vers la périphérie. C'est aussi suivant cette direction que nous apercevons les filaments de la trame fibreuse du tympan, dont les couches ont subi cette transformation. Le tympan, qui a été ainsi modifié dans sa structure, a un aspect grisâtre, une teinte louche uniformément répandue. Quand on l'examine avec un verre grossissant, avec l'otoscope de Brunlon, on reconnaît les stries uniformément

OREILLE (pathologie). 215

juxtaposées qui composent cette membrane. Quelquefois la concavité du tympan est sensiblement diminuée, Taspiration pneumatique démontre que sa mobilité est moindre.

Il est aisé de comprendre que des modifications aussi considérables doivent altérer sensiblement les conditions de la transmission des sons. Itard (t. II, p. 1 52) , qui a classé les maladies de l'oreille par les formes de surdité plutôt que par les altérations qui les produisent, a pu écrire avec raison « qu'il y avait beaucoup de surdités avec épaississement du tympan et peu par épaississement ». Il est certain que les affections de l'oreille moyenne qui déterminent l'épaississement fibreux du tympan agissent également sur les autres organes de la région, et que les modifications du tympan ne peuvent plus être seules responsables de la surdité; mais je pense avec Bonnafont qu'il est possible dans un certain nombre de cas que la rigidité de la membrane du tympan soit seule capable d'arrêter les ondes sonores. Il peut se faire aussi que la rigidité du tympan puisse se surajouter à d'autres causes, et être pour une part considérable dans la production de la surdité.

L'épaississement du tympan ne contribue pas seulement à produire la surdité, mais il occasionne aussi des symptômes subjectifs très-pénibles. Il est très-rare que cette transformation du tympan ne s'accompagne pas de bruissements que les malades comparent àunecbute d'eau, au bruit du vent dans les feuilles et parfois au sifflet d'une locomotive. Ces bruits sont déterminés par la pression labyrinthique que la membrane du tympan exerce par l'intermédiaire du manche du marteau. Ils sont parfois incessants, et sont un véritable supplice par leur intensité et leur continuité. Chez d'autres malades ils sont assez faibles pour être couverts par les bruits extérieurs, mais ils se font entendre aussitôt que le calme est profond. Ces bruits sont certainement pour les malades plus pénibles que la surdité ellemême.

Le diagnostic de l'épaississement fibreux du typan est facile, l'uniformité de l'épaississement et l'aspect strié ne permettent pas de le confondre avec la sclérose du tympan. Mais le diagnostic ne doit pas se borner à déterminer la nature de la dégénérescence du tympan, il faut rechercher avec soin les causes qui l'ont produite afin de pouvoir apprécier les chances de guérison. L'épaississement qui a été occasionné par une myringite externe est bien moins grave que celui qui sera survenu sous l'influence d'une affection de l'oreille moyenne. Dans ce cas en effet il y aura de grandes présomptions pour que la surdité ne soit pas liée seulement à l'état de la membrane. C'est après avoir bien apprécié toutes ces conditions que le traitement sortira des formules empiriques, et qu'on pourra l'instituer d'une, manière scientifique et en amionçant au malade lee chances de succès qu'il peut offrir ; ce qui est la seule manière de mériter la confiance de ceux qui viennent nous abandonner le soin de leur santé.

Dans les cas favorables, avant de songer à une intervention chirurgicale, on devra essayer les insufflations répétées et énergiques de la caisse du tympan pour récupérer, si cela est possible, la souplesse perdue. Quelques applications sur la membrane du tympan peuvent être d'utiles auxiliaires. C'est dans ces conditions que les huiles, celle de millepertuis entre autres, ont pu être utilement conseillées. Elles seront appliquées pendant la nuit pour ne pas augmenter la surdité, et enlevées le matin à l'aide d'un petit pinceau de blaireau.

Le premier signe de l'amélioration est la suppression du bourdonnement. Dans ce cas on ne tarde pas à constater que le pouvoir auditif devient de plus

'^••^ OREILLE (pathologie).

en plus grand. Les nombreux succès que j'ai obtenus par celte manière de procéder m'ont rendu très-réservé sur la perforation chirurgicale conseillée par M. Bonnafont et d'autres, et dont j'aurai à apprécier la valeur et les chances de succès.

Plaques calcaires du tympan. Il n'est pas rare d'observer cette forme de dégénérescence de la membrane du tympan. Elle se développe quelquelois au milieu d'un tympan qui a conservé ses apparences normales, d'autres fois c'est à la suite de la myringite chronique. Dans certains cas elle est symptomatique de dépôts analogues dans la caisse du tympan. Elle se produit tantôt par plaques isolées multiples ou uniques, d'autres fois ces plaques apparaissent tout autour du cercle tympanique. Toynbee en a observé qui couvraient toute la membrane du tympan. La dégénérescence calcaire peut se produire à tous les âges. Elle ne paraît pas liée particulièrement à la diathèse goutteuse, et les dépôts pierreux du tympan doivent être de tout autre nature que ceux de la goutte.

Les dépôts calcaires du tympan entraînent des degrés variables de surdité suivant leur étendue et leur siège. Ils peuvent donner lieu à une surdité presque absolue lorsqu'il s'en produit sur l'étrier. Lorsque la membrane n'est envahie que dans une petite étendue, il n'est pas rare de constater que la sensibilité auditive n'est pas notablement diminuée. La dégénérescence calcaire du tympan est une lésion incurable. Lorsqu'elle est peu étendue on ne saurait songer à enlever la plaque calcaire, puisque l'audition est encore bonne ; lorsque la membrane tout entière est envahie, il est rare que l'oreille moyenne ne le soit pas aussi, et l'opération serait inutile.

Relâchement de la membrane du tympan. Les auteurs n'ont pas tous admis le relâchement du tympan. Kramer déclare que cette modification n'existe pas; cependant Menière en admet l'existence ; Duverney, Saissy, Beck, ne la considèrent que comme une paralysie ou la déchirure du muscle tenseur du tympan; Bonnafont (loc. cit., p. 505) en publie une observation. Pour lui le relâchement se produirait à la suite d'un épanchement de l'oreille moyenne. Toynbee [loc. cit., p. 163) en cite trois observations, et admet comme cause de cette altération : 1" les effets d'un rhume ordinaire, produisant l'hypertrophie de la couche muqueuse; 2° l'inflammation des couches fibreuses, et il propose une médication antipblogistique. Je viens de rapporter ces diverses opinions pour montrer combien les faits ont été mal observés. Depuis l'invention du spéculum pneumatique de Siègle le relâchement de la membrane du tympan a pu être étudié d'une manière plus précise.

Le relâchement de la membrane du tympan se présente sous divers aspects. M. le docteur Szwykowski m'a présenté un de ses compatriotes atteint d'un certain degré de surdité, plus marquée surtout du côté gauche. De ce côté la membrane du tympan était tellement relâchée qu'elle était projetée au dehors à chaque expiration et attirée dans la caisse à chaque inspiration. On pouvait donc compter les inspirations en observant les mouvements de la membrane.

J'ai eu l'occasion d'observer à ma clinique un malade qui présentait une dépression en infundibulum de la membrane du tympan, on aurait dit une perforation taillée à l'emporte-pièce. Cependant l'expiration ne laissait pas passer d'air, et sans l'aspiration à l'aide du spéculum de Siègle on aurait pu croire que les bords de la perforation avaient contracté des adhérences avec les parois de la caisse. Quand on faisait l'aspiration la dépression se retournait à la manière d'un

OKEILLE ^pathologie). 217

loigtde gant. Ces deux observations sommaires donneront une idée des relâîhemenls extrêmes de la membrane du tympan; avec ces indications on pourra reconnaître les étals intermédiaires.

Je pense que les causes du relâchement de la membrane du tympan sont imltiples. Sans nier celles qui ont été indiquées par les auteurs, je pense qu'on )Ourrait expliquer plus facilement cette modification par la dépression de la nembrane par le poids de la colonne atmosphérique. On sait en effet que, orsque la trompe d'Eustache se trouve bouchée, la contre-pression ne pouvant )Ius s'exercer à la surface interne du tympan, cette membrane cède peu à peu i la pression extérieure, et vient s'accoler sur le fond de la caisse; si cette iisposition a duré longtemps, les fibres de la lame moyenne se trouvent allongées ;t la membrane semble avoir perdu toute élasticité, tout ressort ; si, par le fait l'une ulcération ou de toute autre cause, une petite partie des tuniques externes )u internes se trouve détruite, la pression atmosphérique fera céder d'autant plus acilement la membrane amincie et lui donnera la disposition que j'ai indiquée jIus haut. On peut admettre avec Uonnafont qu'un épanchement de la caisse iyant relâché et repoussé la membrane au deliors laisse la caisse dans un état ie flaccidité lorsque le liquide a disparu.

Les personnes qui ont un relâchement du tympan sont affectées d'un notable iegré de surdité. Elles parviennent par l'eiïort de Valsalva à améliorer 'ouïe, mais le premier mouvement de déglutition fait perdre aussitôt ce jien-être de quelques secondes. Cette obligation de pousser incessamment de l'air ians les oreilles devient une gêne extrême. En général les malades ne se plaignent pas de bourdonnements, mais les bruits leur sont désagréables et ils Entendent faux les notes de musique. Cette remarque m'a été faite quelquefois par les musiciens pour lesquels ce trouble de l'oreille était un véritable supplice.

Je ne connais aucun cas dans lequel le relâchement de la membrane du tympan ait disparu spontanément. C'est une modification de l'oreille qui reste m général stationnaire, et qui n'a de gravité que par la gène qu'elle produit et es troubles de l'audition qu'elle provoque.

Le traitement doit varier avec les causes du mal. Toynbee recommande une •évulsion sur l'apophyse mastoïde dans le cas d'inflammation, des applications le nitrate d'argent lorsque les lamelles fibreuses sont affaiblies. Bonnafont a )ratiqné la paracentèse du tympan et a obtenu une amélioration très-notable, .a cicatrisation de la plaie, qui est très-rapide, détermine avec la production l'un tissu cicatriciel une rétraction qui peut faire cesser le relâchement du ;ympan. J'ai obtenu de bons effets en faisant faire des injections dans les conduits ludilifs avec une solution de sulfate de zinc, en faisant comme le conseille Toynbee des applications sur le tympan d'une solution de nitrate d'argent, îniin en portant sur la membrane du tympan relâchée et préalablement aspirée ui dehors un petit pinceau trempé dans du collodion élastique. On sait que 'évaporation de cette substance est très-rapide, et qu'en se solidifiant elle rétracte les tissus sur lesquels elle est placée. On pourra ainsi maintenir )endant un temps, dans une attitude satisfaisante, la membrane du tympan, et )ermettre aux fibres qui la composent de recouvrer leur tonicité.

Perforation chirugicale du tympan. Cette opération, indiquée au seizième siècle par Riolan, qui cite l'observation d'un sourd qui avait recouvré l'ouïe à h suite d'une perforation accidentelle du tympan, fut proposée en 1720 par iCheselden, le même auquel la chirurgie est redevable de l'opération de la pupille

218 OREILLE (pathologie).

arlilicielle. C'est sans doute le souvenir de ce fait qui faisait dcrire à Porta {Précis de chirurgie pratique, t. II, p. 480) : « Lorsque lepaississemerit de h membrane est considérable, il reste à savoir s'il n'y serait pas permis de fairir une petite ouvertuie ». En 1801, Astley Cooper pratiqua cette opération pour l;! première fois. En 1806, Ilimly en Allemagne, après en avoir démontré dans se i cours le manuel opératoire, pratiqua la première opération sur un sourd. Eli, fut faite depuis cette époque par tous les cliirurgiens qui s'occupèrent de>3 maladies de l'oreille, et parmi eux je dois citer Itard, Saissy, Richerand, beleauu Gair'al, Ménière, Fabrizi. Les indications de cette opération ne se trouvant paj suffisamment établies, elle fut tentée dans des conditions très-diverses et avec de< .résultats souvent très-médiocres. Aussi était-elle presque abandonnée lorsqïii Bonnafont et Miot en France, Schwartze et Grûber en Allemagne, publièrent dans ces derniers temps sur ce sujet des travaux importants.

On a conseillé la perforation chirurgicale du tympan dans deux ordres di lésions de l'oreille moyenne : 1° dans les affections aiguës de la caisse, soi^i pour faire cesser la douleur, soit pour prévenir une complication et mettre fin un état grave; 2"^ dans un certain nombre de modifications de l'oreille moyenn* pour faire cesser la surdité lorsque rintégi:;ité du nerf acoustique a été constatée Examinons chacune de ces indications : il est de règle de faire la paracentèse d\ii tympan dans les abcès de la caisse ; il est des cas, rares, il est vrai, oii les abcès de 1:1 caisse se vident dans le pharynx par la trompe d'Eustache, mais ce sont des fait.i exceptionnels, et le plus souvent le premier effet de la phlegmasie est de bouche; l'orifice interne de la trompe. Dans ce cas c'est la membrane du t}Tiipan quii cède soit à la pression qu'exerce l'épanchement, soit aux altérations que l'in flammation lui fait subir, il se fait une perforation qui livre passage au pus diii l'oreille moyenne. Cette ouverture spontanée se fait quelquefois longtemp» attendre, à cause de la résistance de la membrane tympanique, et jusqu'à ce qu'elll se produise les malades ressentent des douleurs atroces. Quelquefois l'inflainii mation de l'oreille moyenne se complique d'accidents cérébraux très-gravess Dans ces conditions on ne saurait rester spectateur inactif des souffrances, e« compromettre la santé des malades par une temporisation coupable. Tous lee auteurs sont unanimes pour conseiller l'ouverture artificielle du tympan, quu met rapidement fin aux douleurs et aux accidents de l'oreille. 11 n'en est plua de même lorsque la maladie n'a plus la même importance. Schwartze conseilW la paracentèse dans le catarrhe aigu de la caisse du tympan toutes les fois quei l'épanchement est assez abondant pour repousser la membrane en forme d'anw poule. Il pratique une incision de 2 à 4 millimètres et recommande dd faire des lavages dans la caisse du tympan. On a conseillé la perforation danai les hémorrhagies de l'oreille moyenne, à la condition d'intervenir peu de temp» après l'accident. De Trœltsch n'est pas de cet avis ; cette opération est, suivami lui, sans utilité, car le sang se coagule aussitôt au contact de l'air. 11 exprima la crainte que dans ce cas la perforation puisse amener la suppuration. On f proposé la perforation de la membrane du tympan dans le cas d'oblitératioDi complète de la trompe d'Eustache. Schwartze fait observer que cette oblitératiori est rare, et il en met même en doute la possibilité sans autres troubles du côtiti de l'oreille interne, mais il ne rejette pas la perforation lorsque l'oblitération' delà trompe est bien complète.

Wilde a recommandé la perforation contre les bourdonnements, lorsque ce» bruits anormaux sont produits par la compression de la chaîne des osselets et diii

OREILLE (pathologie). 219

labyrinthe. Cette pression est le plus souvent déterminée par l'hypertrophie de la membrane interne du tympan. Les bruits perçus sont des bruissements, comme j'ai eu l'occasion de l'indiquer ailleurs. Joseph Grùber {Wiener mecUcin. ZeiL, 1864, t. XII et XVI) propose la perforation dans le cas d'adhérences anormales de la membrane du tympan. De Trœltsch et Schwartze pensent que cette opération peut être utile, mais il est difficile de déterminer dans ce cas ce qui appartient à l'oreille moyenne et ce qui est dû à une affection plus profonde.

La paracentèse du tympan se trouve contre-indiquée toutes les fois qu'on peut admettre des lésions des osselets qui auraient provoqué la soudure ou l'engorgement des articulations de l'oreille, et en particulier de l'étrier ; toutes les fois que la surdité est héréditaire ou dépend du progrès de l'âge, en un mot, toutes les fois que les antécédents du malade ne permettent pas d'espérer une amélioration suffisante.

Les procédés employés pour la perforation du tympan sont nombreux. Himly, qui pratiquaun des premiers cette opération en 1797, se servait du trocart, mais il déclare que dans ces conditions la perforation ne tarde pas à se fermer. Astley Cooper se servait également d'un trocart fin qu'il prenait soin d'enfermer dans une canule. 11 commençait par appliquer la canule sur le point qu'il avait choisi pour l'opération, puis il poussait le trocart aussitôt qu'il sentait que la canule était appuyée sur le tympan. Cette opération faite en deux temps avait le grave inconvénient de faire doublement souffrir les malades pai" la pression de la canule, et ensuite par la ponction ; le point d'élection choisi par Astley Cooper était la partie inférieure de la membrane. Par son procédé, un peu embarrassant dans la manœuvre, était-il toujours sûr d'atteindre la partie où il voulait faire la ponction, et le moindre mouvement du malade ne pouvait-il pas faire déplacer les instruments? Saissy,Itard,Lafaye, employèrent des instruments plus volumineux pour empêcher une cicatrisation trop rapide, mais ne purent parvenir à maintenir l'ouverture qu'ils avaient faite. Deleau songea le premier à faire subir au tympan une perte de substance pour en empêcher la cicatrisation. Son instrument se compose d'un trocart dont la pointe est contournée comme un tire-bouchon. Ce trocart est logé dans une canule dont l'extrémité est taillée en bords tranchants. La canule par un mouvement de rotation sort dans la première moitié de son parcours de la canule ; dans la seconde moitié elle y rentre en attirant à elle la membrane quelle a fixée à son extrémité, et vient l'appliquer surl'emporte-pièce de la canule qui taille ainsi une rondelle. L'instrument de Fabrizi se rapproche du précédent. Comme lui il a une canule dans laquelle est introduit un trocart qui se termine en une petite tige à la manière d'un petit tire-bouchon, cette pointe ne dépasse guère les bords de la canule. En imprimant à la canule un mouvement de rotation le pas de vis pénètre dans la membrane du tympan, et en exécutant la rotation complète le trocart fait faire, comme dans l'instrument de Deleau, une section circulaire et à l'emporte-pièce. Cet instrument a l'avantage sur le précédent de saisir dès le premier contact la membrane et de ne plus la lâcher jusqu'à ce que la section soit faite. Fabrizi assure qu'il a pratiqué un certain nombre de perforations, et que les ouvertures artificielles ont pu être conservées.

Gairal ne se servait pas de trocart, mais d'une canule emporte-pièce à laquelle il avait fait donner l'incurvation du conduit auditif, ce qui exigeait une canule pour chaque oreille. Ce procédé douloureux et incommode avait encore l'incoii-

vénient de ne pas couper le tympan sous Ibrme de rondelle, mais d'v faire une, simple incision.

Kramer (p. 165) se servait exclusivement d'une canule à bords tranclianlf qu'il appliquait vers le tiers antéro-inférieur de la membrane du tympan. Une. pression accompagnée d'un mouvement de rotation suffisait pour faire agir l 'emporte-pièce et déterminer une perforation circulaire.

Procédé de Bonnafonl (p. 372). Nous devons à Bonnafont les travaux le» plus importants publiés en France sur la perforation cbirurgicale du lynipaQ Son perforateur tient par son mécanisme de ceux de Fabrizi et de Deleau. Il se<| compose d'une tige métallique terminée par une spirale, cette tige est placée dans une canule dont l'extrémité se termine par un tranchant circulaire très-acéré. La spirale de la lige dépasse le bord de la canule de 4 milU.i mètres.

Le malade étant assis, le conduit auditif dilaté par le spéculum bivalve ét ^ bien éclairé, on l'habitue à supporter la pression sur le tympan d'uni stylet boutonné. Le malade étant immobile, on dirige l'instrument sur le poinW qu'on veut perforer. On traverse alors d'un coup sec la membrane du tympan et! on continue en tournant la tige. Celle-ci en pénétrant applique la membrane^ sur la canule qui la coupe en rondelle. En retirant la canule on ramène laa partie excisée. Bonnafont avait d'abord adapté à son instrument un ressort dontl la détente imprimait à la canule un mouvement de rotation rapide. Ce ressort-; avait l'inconvénient de développer une force toujours égale et de ne pas proportionner la pression à la résistance du tympan, si bien que la section n'avait pass toujours lieu lorsque la membrane très-épaissie offrait une assez grande résis-tance. Il y a renoncé aujourd'hui.

Les difficultés qu'on rencontre à maintenir la perforation avaient fait proposer par Richerand l'emploi du nitrate d'argent. Cette méthode avait été adoptée parr Meuière, qui se servait d'un crayon de nitrate d'argent pointu et mince. Gec ! crayon, après avoir été préalablement humecté, était appliqué sur le point qu'oni voulait perforer, et quelques mouvements de rotation suffisaient pour hâter lai destruction de la membrane. Ménière affirme que, par ce procédé, il a toujours f réussi à faire la perforation; et qu'il en a obtenu de bons résultats. Je reprocherai à ce procédé de nécessiter un temps assez long, et de provoquer par la.i pression sur le tympan de très-vives douleurs. Enfin ces perforations phiss pénibles et plus douloureuses ne présentent pas les avantages que Ménière leurr attribue de n'avoir pas la même tendance à se cicatriser.

Bonnafont a voulu substituer la pâte de Vienne au nitrate d'argent. 11 pratique la cautérisation profonde de la membrane à l'aide d'une petite cuveltB;' qu'il remplit préalablement de caustique et qu'il applique ensuite sur le^ tympan. 11 se produit une eschare qui se détache quarante-huit heures? après et provoque par sa chute l'ouverture du tympan. Ce procédé a l'inconvé-nient de ne pas bien limiter l'eschare, le caustique pouvant s'étendre et couler. Il est aussi d'une application incertaine, la cuvette ne pouvant pas être appli- quée et maintenue dans le point choisi d'avance. La méthode de paracentèse • du tympan par les caustiques est aujourd'hui tout à fait abandonnée.

Pour maintenir béante la perforation du tympan on a eu recours à d'autres • procédés.

De Trœltsch (p. 588) propose de tailler un lambeau dans la membrane du t tympan, de le fixer contre une partie préalablement avivée de la caisse ou du

OREILLE (PATHOLOGIE). 221 ionduit afin de l'y souder, mais il ne dit pas s'il a mis à exécution ce procédé it s'il lui a donné de bons résultats.

Dans une communication intéressante au Congrès médical international de Paris de 1867, Wreden {Comptes rendus du Congrès international, p. 616) sroposa pour maintenir l'ouverture du tympan, non-seulement de perforer la iiembrane, mais de réséquer le manche du marteau. Les vaisseaux par lesquels a nutrition du centre de la membrane s'effectue sont ceux qui suivent le manche du marteau. En enlevant donc celui-ci on rend très-difficile la cicatrisation de l'excision. La résection du manche du marteau permet de pratiquer ine excision plus large, et on sait que la perforation occupant les deux tiers [le la membrane ne s'oblitère presque jamais. Wreden fait enfin remarquer que lans les otorrhées, lorsque le manche du marteau est exfolié ou détruit, la olution de continuité de la membrane ne se ferme jamais. Wreden présenta au Congrès un instrument qu'il nomme sphyrotome destiné à réséquer le manche du mar'teau et à retirer le fragment osseux avec le lambeau de la membrane qui y adhère. Le sphyrotome se compose de ciseaux concaves afin de ne plus laisser échapper le marteau une fois saisi, et d'une pince à extrémités mousses placée immédiaement au-dessous. Une canule qui les enveloppe et que l'on pousse avec un levier fait à la fois fermer les ciseaux et la pince. Avec cet instrument la partie réséquée ne peut tomber dans la caisse, et la chaîne des osselets ne peut en aucune manière être disloquée.

Pour prévenir la cicatrisation du tympan, dans le cas oii il est nécessaire de maintenir béante l'ouverture artificielle, on a eu depuis longtemps l'idée de placer dans les lèvres de la plaie des corps étrangers qui maintiendraient la perforation. Saissy conseillait d'introduire des cordes à boyau, des tiges de plomb; Yearseley des bourdonnets de charpie ; Philipeaux de petites bougies en caoutchouc. Les accidents qui furent la conséquence de ces applications obligèrent à y renoncer. En 1845, Frank avait eu l'idée de placer dans l'ouverture tympanique une petite canule en or. En 1868, Politzer fit construire de petits oeillets en caoutchouc durci qui étaient maintenus en place par une rainure dans laquelle venaient se placer les lèvres de la plaie, il parvint ainsi à maintenir béante une perforation pendant près de six mois, mais comme toujours le succès ne fut pas durable. L'application de l'œillet de Politzer ne se fait pas sans difficultés. Quelque léger qu'il soit, il a une tendance à être entraîné par son propre poids. Sa chute dans le conduit auditif est sans inconvénient, mais il n'en est pas de même de son introduction dans la caisse du tympan, |ui peut donner lieu aux accidents les plus graves. Pour remplir le même but, Bonnafont a fait construire plusieurs instruments ingénieux. C'est d'abord une canule en argent de la longueur du conduit auditif, et terminée par deux ailerons montés sur deux tiges dont l'extrémité opposée fait saillie à l'ouverture extérieure. Quand ils sont ouverts ils forment deux saillies qui dépassent a canule et empêchent le retrait de celle-ci. Quand ils sont fermés ils disparaissent dans la canule. Cet instrument a l'inconvénient de tous ceux qui ont été placés dans une ouverture du tympan, il détermine des accidents qui ne permettent pas d'en continuer l'usage.

Dans ces derniers temps, Bonnafont a fait construire deux instruments fort ingénieux dont nous trouvons la description dans le travail de Lévi sur les moyens proposés pour maintenir ouverte une perforation chirurgicale de la membrane du tympan [Annales des maladies de l'oreille, t. I, p. 551). L'un

222 ORKILLK (pathologie).

de ces instruments construit par Matliieu permet de perforer le tympan au moyeu d'un emporte-pièce et de fixer en même temps une petite canule dans l'ouverture faite à la membrane ; mais cette canule ne présentant qu'un rebord qui i'enipcche de pénétrer dans la caisse peut aisément tomber dans le conduit auditif. L'autre instrument se compose d'un trocart coudé dont la canule en aluminium de 3 centimètres de longueur et de 3 millimètres de diamètre traverse la membrane avec la pointe de l'instrument. Cette canule est munie d'une rondelle qui limite la pénétration du trocart. Elle a dans son intérieur de petites ailettes qui sortent quand elle est introduite et qui la retiennent dans l'ouverture du tympan,

Voltolini a proposé d'introduire un petit anneau d'or ou d'aluminium pour établir une communication entre l'oreille externe et la caisse. J'emprunte encore sa description au travail de Lévi. Voici comment opère le chirurgien de Breslau : Il fait une incision de chaque côté du manche du marteau qui commence tout près de la courte apophyse et se prolonge sans aller trop loin vers l'extrémité I spatuliforme. 11 embrasse l'osselet ainsi dégagé sur un petit anneau brisé creux [ dont les deux extrémités sont taillées en biseau, et dont la convexité présente une ouverture ovalaire. Une pince spéciale est destinée à placer l'anneau sur le manche du marteau et à le serrer sur cet osselet. La première application de cet ap])areil a été faite sur une femme de cinquante-six ans, tourmentée par des bourdonnements et qui n'entendait qu'à l'aide d'un fort cornet acoustique. L'opération fut suivie d'une suppuration qui ne dura que peu de temps. Quatre semaines après l'opération les bruits avaient cessé presque complètement ; l'amélioration de l'ouïe était notable ; huit mois après l'anneau était toujours supporté sans gêne et sans accident. Voltolini a appliqué son anneau un certain nombre de fois, mais nous ne savons pas quels ont été exactement les résultats.

L'application de l'anneau de Voltolini n'est pas facile, et elle ne sera possible que lorsque le manche du marteau restera bien visible, lorsque la membrane du tympan ne sera pas déprimée sur le fond de la caisse, et que lorsque celle-ci aura conservé ses dimensions normales : toutes conditions qui sont l'exception dans le cas d'épaississement du tympan.

J'ai exposé les conditions dans lesquelles la perforation du tympan avait été proposée, et les procédés opératoires par lesquels elle a été faite. Parmi ces divers procédés il est nécessaire de faire un choix; je commencerai par déclarer que j'ai renoncé tout à fait à l'emploi des caustiques, leur emploi étant toujours très-douloureux et leurs résultats ne me paraissant pas sensiblement préférables aux autres procédés.

On ne saurait faire la perforation du tympan dans tous les points de la membrane. C'est dans le segment antérieur qu'on s'exposerait à blesser la corde du tympan, la blessure de ce nerf serait très-douloureuse et pourrait provoquer de graves accidents.

Lorsqu'il n'y a pas utilité à réséquer le manche du marteau, il faut en éviter le voisinage, car la pression exercée à sa surface pourrait avoir un retentissement fâcheux sur le labyrinthe par la pression des osselets, et pourrait même provoquer la disjonction de ces os. Le segment postérieur du tympan présente un espace suffisant et n'a pas dans son voisinage des organes qu'on puisse craindre de léser. C'est donc celte région qu'on devra choisir pour pratiquer la paracentèse .

Lorsqu'il s'agira simplement de donner issue au liquide de la caisse, une simple incision à l'aide d'un petit couteau suffira, et celui qui sert pour la cataracte

•| OREILLE (pathologie). "226

iv sera l'instrument le plus commode. Si au contraire il est nécessaire de faire une I» large incision pour donner passage aux ondes sonores, on pourra se servir des n Hivers instruments indiqués plus haut et en particulier de celui de Bonnafont; SI mais on ne devra pas oublier que, quoi qu'on fasse, on ne parviendra pas à main- « tenir toujours l'ouverture qu'on aura pratiquée. Je ne connais pas un seul fait iC dans lequel la perforation partielle du tympan ait pu être conservée. Dans ce cas j la perforation peut faire beaucoup d'honneur au chirurgien qui provoque ^ instantanément une amélioration très-sensible; mais ce n'est pas immédiatement Il qu'on peut juger les résultats de cette opération, c'est quelques mois après qu'il |i faut seulement les apprécier. Combien de malades m'ont dit qu'après avoir été i passagèrement améliorés ils étaient devenus beaucoup plus sourds ! C'est qu'en I effet le tissu cicatriciel qui se forme est beaucoup plus dense, et il détermine I une rétraction de la membrane du tympan qui reproduit la pression qu'on i avait précisément voulu faire cesser. Nous examinerons à propos des affections de la caisse si je traitement moins brillant et moins prorapt de la dilatation ne donne pas des résultats plus durables et par conséquent meilleurs. Pour moi, je pratique fort rarement cette opération dans le cas d'épaississement simple du tympan. Je partage l'opinion de de Trœltsch et de Schwarlze, qui déclarent que jusqu'à présent un résultat durable n'a été constaté par les auteurs dignes de foi que dans un très-petit nombre de cas.

VI. Inflammations de l'oreille moyenne. De tOUtCS les affections de l'organe

de l'ouïe, les inflammations de l'oreille moyenne sont de beaucoup les plus fréquentes. Tantôt elles sont déterminées par le milieu dans lequel le malade se trouve place, tantôt elles preiment naissance dans les conditions générales de santé de l'individu lui-même. Dans ce dernier cas elles peuvent être le résultat de la propagation d'une maladie du voisinage, ou bien être l'expression d'une dialhcse. On comprend par cet aperçu sommaire les variétés de nature et de forme que l'inflammation de la caisse du tympan pourra présenter. Elle pourra se produire à l'état aigu ou chronique, se manifester par une sécrétion abondante ou par une simple humidité ; le produit de sécrétion sera catharral, purulent, séreux, hémorrhagique. Il pourra déterminer des modifications profondes des organes contenus dans la caisse du tympan ou entraîner des lésions graves de ces organes, comme la perforation du tympan, la perte des osselets.

Pour présenter le tableau le plus complet de ces variétés si multiples, nous décrirons l'otite catarrhale aiguë, l'otite catarrhale chronique, l'otite purulente aiguë, l'otite purulente chronique ou otorrhée.

Otite catarrhale aiguë. L'otite catarrhale se manifeste à tous les âges, elle est cependant plus rare dans la seconde moitié de la vie. En 1869, Parrot l'a signalée chez les nouveau-nés {Société médicale des hôpitaux de Paris, 9 avril 1869), et à la même époque Baréty et Renaut publiaient un travail important sur le même sujet. Duverney avait déjà signalé la fréquence de l'otite de la caisse du tympan chez les jeunes enfents, de Trœltsch considère qu'elle est assez fréquente pour se produire deux fois sur trois. Wreden rapporte que sur 80 autopsies il a trouvé 14 fois l'oreille moyenne atteinte d'affection catarrhale {Archives de physiologie, mai 1869).

Si on considère que la caisse du tympan n'est pas vide au moment de la naissance, mais remplie par un bourrelet muqueux et par une matière colloïde spéciale, que ces éléments se résorbent et disparaissent peu de jours après la

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naissance, on comprendra que l'oreille, en subissant celte transformation devienne très-sensible aux influences extérieures, et que l'otite soit aussi Iré' quente que la conjonctivite catarrhàle.

L'alhrepsie cbez les nouveau-nés s'accompagne babitnellement de catarrhe de l'oreille moyenne, et on ne saurait dans ce cas invoquer une cause extérieure " car l'aliection de l'oreille disparaît avec les accidents gaslro-iiitestinanx. J'ai é appelé il y a peu de temps auprès d'un nouveau-né qui, à la suite de cliang ments de nourrice répétés et justifiés, présentait les symptômes de l'atlirepsie Des lotions émollientes dans l'oreille et le sein d'une bonne nourrice modifièren Irès-promptement l'alfeclion de l'oreille moyenne, qui disparut assez rapidemen sans laisser de trace quoique la membrane du tympan ait été déchirée. Dupla attribue la fréquence de l'otite moyenne cbez les nouveau-nés au mouvement d nutrition extrêmement actif qui s'opère à ce moment de la vie, et comme l'athrepsie est caractérisée par l'inflammation de la muqueuse gastro-intestinale, on peut admettre que d'autres muqueuses, et en particulier celle de la caisse, puissent participer à cette disposition morbide.

Plus tard l'otite moyenne aiguë a souvent pour cause une maladie générale. On l'observe pendant les fièvres éruptives, la rougeole, la scarlatine et la variole. Pour Cordier l'otite catarrhàle existe chez tous les malades atteints de rougeole. Elle peut être légère et ne se manifester par aucun symptôme. Dans cette maladie la muqueuse du pharynx est toujours affectée particulièrement. Dans la fièvre typhoïde et par conséquent dans le typhus il se produit des otites moyennes aiguës. On a observé également l'otite' catarrhàle comme complication delà pneumonie, de la bronchite et de la pleurésie. Les violences exercées sur la membrane du tympan provoquent l'inflammation de la caisse. J'ai eu occasion de l'observer à la suite de perforations traumatiques du tympan. L'introduction d'un liquide dans la caisse, soit comme agent thérapeutique, soit accidentellement, pendant le bain de mer ou de rivière, ou pendant l'usage de la douche nasale, a pu également développer l'otite moyenne. Buck [Diagnostic et traitement des maladies de F oreille, p. 152) signale l'administration de la quinine chez les enfants comme ayant pu développer l'inflammation de l'oreille moyenne. Il en a observé un cas chez un enfant de trois à cinq ans chez lequel l'administration de 30, puis de 40 centigrammes de sulfate de quinine, avait déterminé cliaque fois de vives douleurs d'oreille.

. ; L'inflammation de la caisse peut être consécutive à celle de la membrane du tympan lorsque celle-ci a été interstitielle et a déterminé une perforation de cette membrane. Elle survient le plus souvent à la suite ou en même temps qu'une inflammation de la muqueuse de la gorge ou de la région noso-pharyngienne. Elle est déterminée alors par l'action du froid. Elle peut aussi se produire dans le courant des fièvres éruptives ou des affections spécifiques telles que la syphilis ou la diphthérie, soit que l'inflammation ait gagné la caisse du tympan par la trompe d'Eustache, soit qu'elle se soit développée en même temps que les manifestations de ces maladies.

L'otite catarrhàle de la caisse du tympan est une des complications les plus habituelles de la phthisie pulmonaire. On l'observe très-souvent dans la période ultime de la maladie, mais il n'est pas rare de la constater même au premier degré de cette affection. Je l'ai observée bien souvent au début de cette maladie, et la guérison m'a paru intimement liée à celle de la maladie pulmonaire. Que l'otite se produise au début de la tuberculisation pulmonaire ou aux périodes

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ultimes de cette affection, elle est presque toujours liée aux altérations que subit la muqueuse naso-pliaryngienne. Pourieux (thèse inaugurale, 1874) a constaté sur 400 malades 23 lois l'otite de l'oreille moyenne, ce qui fait environ 6 fois sur 100. Mais l'otite qu'on observe chez les tuberculeux est-elle simplement catarrhale, ou est-elle tuberculeuse? En un mot, y a-t-il une otite tuberculeuse? Les deux opinions ont été soutenues. Mais l'otite tuberculeuse est aujourd'hui généralement admise. Ces miinifestations de la diatlièse tuberculeuse ne s'observent pas seulement chez l'homme, les études de Schutz {Tuberculose de l'oreille chez le porc, in Arcli. de Virchow, t. LXVI, p. 93) ne laissent pas de doute sur la nature de ces manifestations au moins chez cet animal.

Les maladies chroniques qui provoquent des modifications considérables de l'état du sang prédisposent aux affections catarrhales de l'oreille moyenne. Je citerai entre autres l'albuminurie et le diabète. Je ne pense pas, comme pour la tuberculose, qu'il y ait un lien intime entre ces maladies et l'otite, mais celle-ci se développe comme une complication fréquente des premières.

Anatomie pathologique. Kutschariantz, de Tiflis (Arch. f. Heilkunde, Bd. X, p. 119), a étudié l'intlammation de l'oreille moyenne chez 300 enfants d'âges différents. Après avoir examiné quel était chez le fœtus et le nouveau-né l'état normal de l'oreille moyenne, il a recheiché les altérations que subissaient les parties de l'oreille dans le cours de l'inflammation.

A quatre mois de la vie utérine, l'oreille moyenne ne contient aucune cavité. Trois replis transparents, riches en vaisseaux, dont le plus grand a été décrit par de Trœltsch, remplissent la cavité du tympan. Ils sont baignés par un liquide aqueux, gluant, qui remplit les espaces qu'ils laissent entre eux. A cinq mois les replis commencent à diminuer. Vex's six ou sept mois les deux replis les plus petits n'existent plus. A la naissance la caisse est pleine d'un liquide transparent, et il n'y a pas de vide. Kutschariantz a constaté deux ordres de lésions: 1" tantôt elles ont pour siège le liquide de la caisse; 2" tantôt les parois. D'après l'examen de 200 cas il a constaté : 1" l'inflammation c.itarriiale légère avec chute partielle de l'épithélium; 2» l'inflammation catarrhale intense, gonflement considérable de la muqueuse, chute complète de l'épithélium. Otite purulente avec ulcération de la muqueuse de la caisse.

Cordier a indiqué les lésions que l'on observe dans le cours des affections éruptives, mais, n'ayant fait les autopsies que de malades qui avaient succombé avec des complications graves du côté de l'oreille, il a trouvé plusieurs fois du pus occupant l'oreille moyenne et les cellules mastoïdiennes. Nous aurons à revenir sur ses observations à propos de l'otite purulente aiguë.

Fanton a publié trente observations parmi lesquelles six lui appartiennent les autrès ont été relevées dans différents auteurs, elles démontrent les rapports qui existent entre l'inflammation de l'oreille moyenne et les lièvres exanlhématiques. Les lésions que l'on constate à l'autopsie sont :

1" Dans la rougeole, du boursouflement, de la tuméfaction, une sécrétion visqueuse et épaisse qui ne peut s'échapper par la trompe d'Eustache, et exerce une compression sur les organes contenus dans l'oreille moyenne. La' scarlatine et la variole donneraient presque toujours lieu à la production d'une otite suppurce.

Dieulafoy a appelé l'attention sur le catarrhe de l'oreille moyenne dans le cours de l'albuminurie. Dans ce cas, il ne se fuit pas, comme dans les cavités séreuses