OREILLE (pATiioLociE

La paroi inférieure de la caisse, qui est creusée en goullicre, csl en rajiport direct avec le golfe de la veine jugulaire, par les trous dont elle est criblée elle donne passage au rameau de Jacobson et à l'artère tympanitjuc. Dans l'olorrhéc de la caisse elle est conslanunent baignée de pus, condition favorable pour la propagation de rinnamuiation.

La paroi supérieure de la caisse est directement en rapport avec la base de la cavité criuiicnue. Klle est mince et écailleuse et ne présente parfois qu'un millimètre d'épaisseur. Cbez l'enfant il existe même une fissure à celle paroi par laquelle s'engage un repli de la dure-mère et qui laisse passer quelques arlérioles. Celle communication cesse avec la vie fœtale, mais les perluis qui donnaient passage à quelques vaisseaux persistent seuls et entretiennent une communication avec la cavité crânienne. Que cette partie de la caisse soit atteinte d'ostéite ou de carie, on comprendra combien seront fréquentes les complications cérébrales.

La paroi interne est celle qui sépare l'oreille moyenne du labyrinthe. C'est dans son épaisseur que se trouvent les fenêtres ovales et rondes qui font communiquer la caisse avec le vestibule et le limaçon. C'est aussi dans le voisinage de cette paroi (|ue se trouve l'aqueduc de Fallope dans lequel passe le nerf facial. Une suppuration qui aurait envahi le canal ne trouverait aucun obstacle pour gagner le cerveau. La paroi interne de la caisse est en rapport avec la trompe d'Euslaclie, qui n'est séparée du canal carotidien que par une lamelle osseuse très-mince. Par la scissure de Glaser, elle communique avec l'articulation temporo-maxillaire; enfin la paroi postérieure de la caisse est en rapport avec les cellules mastoïdiennes qui communiquent avec elle, et c'est par cette ouverture que les inflammalions de la caisse se propagent si facilement aux cellules. Lorsque le pus contenu dans la caisse ne trouve pas rapidement une issue au dehors il peut, par le voisinage des organes que nous avons rapidement indiqués, se propager soit au cerveau, soit aux méninges, ou bien pénétrer dans le sang et donner lieu à Tinfeclion purulente.

La muqueuse de la caisse qui a suppuré pendant longtemps se trouve rouge, fougueuse, saignante; ou remarque à sa surface des granulations ou des petites tumeurs qui peuvent devenir des polypes.

La carie et la nécrose envahissent assez souvent les parois osseuses de l'oreille moyenne à la suite de l'otite purulente, le seul mojen de s'en assurer serait l'exploration par le stylet; mais ce moyen a l'inconvénient de réveiller des douleurs très-fortes, et en déplaçant un séquestre on peut provoquer les accidents les plus graves : l'examen à l'aide du stylet doit donc être fait avec une grande prudence et une grande réserve.

On trouve souvent dans l'oreille interne des malades qui ont succombé avec une olile purulente des tumeurs perlées au:^quelles on a donné le nom de chole^téatomes ; elles sont composées en grande partie de cholestérine, et on y voit des grandes cellules épilhéliales. Ces petites tumeurs perlées sont un néoplasme dont le développement a dù augmenter beaucoup la gravité de l'otile purulente de la caisse.

Nous devons signaler encore dans la caisse du tympan la présence des granulations tuberculeuses, affection plus rare qu'on ne l'a cru autrefois et plus fré qp.ente qu'on ne le pense aujom-d'hui.

Symptômes. Les deux premiers symptômes qui appellent l'altention son l'écoulement de l'oreille et la fétidité de l'odeur qui s'en exhale. Les liquide

sécrétés sont du pus et du sang; la sécrétion purulente n'est pas toujours assez abondante pour couler du méat externe, elle est retenue alors au fond de la caisse et il faut, pour se rendre compte de son abondance, aller la cbercher à l'aide d'un pinceau de ouate ou de charpie. D'autres fois, et c'est surtout chez les enfants, le liquide est mélangé de mucosités et de pus, il s'écoule au dehors et son acidité ne tarde pas à excorier la peau du conduit et à développer une rougeur inflammatoire. Djns ce cas le liquide est aussi muqueux que purulent, mais on peut constater un grand nombre de globules de pus qui ne permettent pas de considérer l'affection comme une manifestation calarrhale. La couleur du liquide varie depuis le gris jaunâtre jusqu'au vert clair. L'odeur qu'il exhale est parfois d'une fétidité repoussante, surtout lorsque l'inflammation à envahi le périoste et la table osseuse, et lorsqu'il y a une carie superficielle de l'os ; l'odeur est alors celle que l'on observe dans lè cas de nécrose des os.

La suppuration de la caisse amène le développement de bourgeons charnus formés d'un tissu très-vasculaire. Ils saignent au moindre contact, et même sous l'influence du moindre effort. Ces liéraorrhagies, qui sont bornées souvent à quelques gouttes de sang, peuvent prendre la forme et les caractères des épistaxis et nécessiter l'intervention chirurgicale. Enfin dans les cas les plus graves elles peuvent être le symptôme d'une lésion de la carotide et nécessiter la ligature de ce vaisseau pour prévenir une mort foudroyante.

Quand on examine la caisse après avoir soigneusement délergé le pus, on contâtes une rougeur très-vive due à l'extrême vascularisalion de la partie malade. Tantôt on aperçoit le fond de la caisse à travers une perforation plus ou moinsgrande du tympan, d'autres fois cette membrane ainsi que les osselets ont disparu, et on peut voir dans toutes ses parties la paroi interne de la cavité tympanique.

Quelquefois, au début de la maladie, on pourra constater une rétention de pus dans la caisse sans que la rup ure du tympan ait encore eu le temps de se produire; dans ce cas la membrane du tympan parait repousséc au dehors, elle est convexe, et présente l'aspect gris perlé qui caractérise la présence du pus.

Le moindre contact du fond de l'oreille est en général très-douloureux lorsqu'il existe de l'otite purulente, mais les douleurs sont aussi spontanées, lancinantes, et prennent dans ce cas le caractère rémittent ou intermittent de la névralgie. Elis sont parfois d'une violence extrême et no laissent pas au malade un instant de repos. Ces douleurs sont surtout atroces dans certains cas de propagation de l'inflammation aux cellules mastoïdiennes. On ne peut pas se faire une idée des souffrances des malades lorsqu'on n'a pas été appelé à les

soigner.

Les douleurs s'accompagnent souvent de vertiges, de vomissements et de troubles norveux. Les vertiges sont dus à une action réflexe lorsque l'otite n'occupe que l'oreille moyenne et les cellules mastoïdiennes, mais, lorsque l'inflammation a envahi l'oreille interne, ils sont la caractéristique d'une lésion du labyrinthe. Us prennent un caractère giratoire spécial, si ce sont les canaux demicirculaires qui se trouvent atteints. Les vomissements peuvent également tenir à une action réflexe, mais ils sont aussi très-fréquemment la conséquence d'iin état bilieux déterminé par la douleur, l'insomnie, et la fièvre pi accora- ' pagne toujours un état aussi grave.

Les troubles nerveux sont l'insomnie, une excitation maladive produite par la

2W OUEILLE (pathologie).

souffrance et enfin, lorsque l'oloriliée a envahi l'dpaisseur des os, une paralysié par compression ou par destruction du nerf facial. Celte paralysie sera plus ou moins incurable suivant la gravité et la durée de l'alfection.

On comprendra faiilement qu'au milieu de désordres aussi considérables l'affaiblissement ou les perversions du sens de l'ouïe doivent être considérables. La surdité existe toiijours à des degrés différents suivant les altérations de Toreille moyenne. Kilo n'est pas cependant toujours en rapport avec l'étendue des lésions. On constate en effet souvent que la surdité est plus considérable chez des malades qui n'ont qu'une perforation limitée et étroite de la membrane du tympan que chez ceux chez qui la membrane a été détruite et qui ont perdu complètement la chaîne des osselets. On comprend que dans le premier cas lës ondes sonores se trouveront arrêtées par un débris du tympan, ou par une membrane très-épaissie, que les osselets, ne recevant plus les ondes sonores dans les conditions physiologiques, ne les transmettront pas, tandis que, lorsque tous ces organes de transmission, devenus défectueux, ont disparu, les ondes sonores se répandent dans la caisse et vont mettre en vibration les membranes des fenêtres rondes ou ovales.

La surdité n'est complète et absolue que lorsque l'inflammation purulente de la caisse a gagné l'oreille interne. Il arrive parfois que les malades se plaignent d'être plus sourds après la suppression de la suppuration de l'oreille et entendent mieux lorsque l'écoulement se rétablit. On peut supposer que dans certaines positions la goutte de muco-pus transmet l'onde sonore à la manière du tympan artificiel de Toynbee ou de la boulette de coton de Yearsley. Dans d'autres conditions, si l'audition est plus mauvaise lorsque l'écoulement est tari, cela tient parfois à ce que la muqueuse, quia été le siège d'une sécrétion abondante, se gonfle et s'œdématie lorsque cette sécrétion vient à cesser, et offre un obstacle au passage des ondes sonores, et à ce qu'elle diminue lorsque la sécrétion revient. Cette coïncidence de l'amélioration passagère de la sécrétion en même temps que l'aggravation de l'état maladif est bien faite pour inspirer des illusions aux malades et aux familles, et pour leur faire croire que les écoulements d'oreille sont plus salutaires que nuisibles. Je n'ai pas besoin d'ajouter qu'il n'en est rien et que, si l'audition est un peu moins bonne immédiatement après l'arrêt brusque de l'écoulement, elle ne tarde pas à s'améliorer lorsque la guérison est durable et lorsque la membrane muqueuse est revenue à ses conditions ordinaires.

Ce ne sont pas les malades atteints d'otorrhée qui se plaignent le plus souvent de bourdonnements. Ces aberrations sensorielles sont au contraire l exception dans cette maladie. Lorsque les bourdonnements existent, ils sont toujours caractérisés par des bruissements ou des sifflements. Ce sont les bruits produits par une compression exagérée du liquide labyrinthique. On ne les observe en général que lorsque la chaîne des osselets n'a pas été détruite. Les osselets sont comprimés par le gonflement de la muqueuse qui les enveloppe et ils transmettent celte pression à l'oreille interne.

L'inflammation suppurative de l'oreille moyenne ne reste pas toujours, comme nous l'avons indiqué, confinée à la caisse du tympan, on la voit souvent gagner les cellules mastoïdiennes et donner lieu à des complications Irès-graves sur lesquelles nous aurons spécialement à revenir. D'autres fois ce sont les méninges qui sont envahies. Cette propagation se fait :

V Par l'intensité de l'inflammation de l'oreille;

OREILLE (pathologie). 245

2» Piir propagation directe de l'inflammation chronique à tout le rocher;

3° Par propagation de pus à travers l'oreille interne, sans qu'il y ait de carie, sans même que le tympan soit perforé;

A" Par propagation du pus à travers la fissure où s'insère le muscle interne du marteau ;

5<* Par phlébite;

6° Par carie et perforation de la voûte de la caisse du tympan ; 7" Par carie de la paroi postérieure de la caisse ; S** Par carie de la paroi antérieure de la caisse ; 9° Par carie de la paroi inférieure ; 10" Par atrophie osseuse.

Guerder [Annales des maladies de Voreille et du larynx, t. II, p. 305) a publié des observations intéressantes sur ces différentes complications.

Une des complications les plus fréquentes de l'otorrhée est le phlegmon périauriculaire ; si elle est moins fréquente chez les enfants qui sont l'objet de soins attentifs, il ne se passe pas de mois sans que nous en constations quelques cas chez les enfants pauvres qui ne se trouvent pas dans des conditions hygiéniques suffisantes. L'inflammation se propage en décollant la partie cartilagineuse du conduit auditif et en envahissant le tissu cellulaire périauriculaire. Le gonflement phlegmoneux se produit derrière le pavillon et au-dessous de lui. Il se développe très-rapidement et atteint des proportions considérables. Quelquefois le phlegmon se termine par résolution, mais le plus souvent la fluctuation apparaît et, comme le pus trouve en cette région une peau très-dure, il fuse tout autour de l'oreille avant de pouvoir se réunir en une collection unique. La rougeur, le gonflement, la fluctuation, la douleur très-cruelle qu'accuse le malade, sont les caractères de cet accident.

Nous devons mentionner parmi les complications de l'otorrhée la production des polypes, auxquels nous consacrerons un chapitre spécial.

L'otite purulente chronique se développe assez rapidement, soit qu'elle succède, comme nous l'avons vu, à une otite aiguë, soit qu'elle soit l'expression d'un état dialhésique. Une fois établie, cette affection a une marche lente et parfois une ténacité désespérante. Il n'est jamais permis de prévoir l'époque probable de la guérison lorsque l'otorrhée a duré déjà un certain temps. Le mémoire de Guerder nous donne sur la durée de la maladie une statistique intéressante. Sur 70 cas qui sont analysés on trouve que la durée a été :

^ , Cas.

De 3 mois à 1 an, dans Iy

De 1 an à '2 ans 5

De 2 ans à û ans !.!.'.'.'.*.' 5

De 5 ans à 4 ans , »>

De 4 à 10 ans 9

De 10 à 20 ans ^

De 20 à 50 ans *..**' 15

De 3i) à 40 ans .'.*.'*.*!* 5

Plus de 40 ans 3

Ainsi donc 5 fois l'otorrhée aurait persisté plus de quarante ans, et 15 fois de vingt à trente ans. Guerder trouve que les 70 malades peuvent être classes suivant leur âge, savoir :

De 10 à 20 ans ^"n

De 20 à 30 ans

De 30 à 40 ans il

De 40 à 50 ans .7

De 50 à 60 ans .*.".* i .' I ! S

246 OREILLE (pathologie).

Si nous ne savions pas la fréquence extrême de l'otorrliL-e chez l'enfant, on poun ait, croire que c'est de dix à trente ans qu'on l'observe le plus. C'est en effet dans celte période que la guéiison est la plus longue, mais nous ne devons conclure de ce relevé qu'une chose, c'est que l'otorrliée peut se manifester à tout âge, bien qu'elle soit le plus souvent une maladie de 1 enfance.

Terminaison. La gucrison est la terminaison la plus fréquente lorsqu'on apporte dans le traitement une persévéïance et nue ténacité à toute épieuve. Cependant il faut avoir présents à l'esprit les nombreux cas de mort par propagation de l'inflammation aux méninges ou au cerveau. Nous en avons indiqué le mécanisme, il ne faut pas oublier non plus que la terminaison fatale peut se produire d'une manière soudaine et imprévue. Je me rappelle avoir donné des soins à une jeune femme qui se destinait à être sage-femme et qui vint réclamer mes soins pour améliorer l'audition et faire cesser un écoulement qui, par l'odeur qu'il répandait autour d'elle, pouvait être un obstacleà sa carrière. Elle était en traitement depuis quelques mois lorsqu'un matin elle fut prise de vertiges et d'une hémorrhagie de l'oreille à laquelle elle succomba peu de temps après. Je fus appelé, mais j'arrivai trop tard pour lui donner mes soins. Celte jeune femme avait succombé à la perforation de la carotide interne par la carie du tissu osseux environnant.

Le pronostic de l'otorrliée est toujours grave. Sans chercher à effrayer les familles, il faut leur faire pressentir une éventualité lâcheuse qu'on ne saurait prévoir. L'otorrhée est encore une maladie grave parce qu'elle entraîne fatalement la perle partielle ou complète de l'ouïe. En présence des désordi es matériels qu'elle détermine il est bien rare que le sens de l'ouïe soit conservé. Le plus souvent l'audition est médiocre et souvent très-mauvaise.

Traitement. L'otite purulente chronique peut être, comme nous l'avons établi, la conséquence d'une otile aiguë catarrhale, mais le plus souvent elle survient et est entretenue par des modifications profondes de la santé, et par des influences constitutionnelles. C'est ce qui explique la résistance de quelques otorrhées à tous les traitements, et le plus souvent la durée considérable de cette affection. On ne devra donc jamais instituer un traitement sans rechercher les conditions générales de la santé et sans chercher à les modifier. Il est difficile de prévoir toutes les médications qui pourraient être utiles, nous ne pouvons que formuler d'une manière très-sommaire quelques indications. On prescrira donc pour les scrofuleux les préparations d'iodure ou de phosphate de fer, les bains avec les eaux-mères de Salis-de-Bcarn ou de Salins, les bains de Baréges ou aromatiques ; pour les herpétiques les préparations sulfureuses ou arsenicales, les alcalins dans un certain nombre de cas; chez les personnes seulement anémiées les reconstituants tels que le fer et le quinquina. Les eaux minérales sont les modificateurs les plus actifs de l'économie et les véritables médications des maladies chroniques. Chez quelques malades, ce sont les eaux sulfureuses des Pyrénées, et en particulier celles de Baréges, qui seront préférables par leur haute theimalité et leur action Irès-aclive pour la réparation du système osseux. Ceux à qui les eaux sulfureuses ne conviennent pas pourront très-utilement se servir des eaux chlorurées sodiques arsenicales comme les

eaux de la Bourboule.

Le traitement local doit chercher à prévenir la stagnation des liquides punilents de l'oreille, et il doit les modifier par des applications directes sur la muqueuse, éteindre les granulations et tarir la sécrclion. Le traitement local externe

OREILLE (pATUOLOCiE> 247

consistera en applications sur l'apophyse masloïdc soit pour faire absorber par celte région des médicaments résolutifs comme l'iodure de potassium, soit comme révulsifs. Ce sont alors des vésicatoires, des boutons de feu, des cautères et des moxas. Ces moyens extérieurs seraient impuissants, si on ne cherchait à atteindre et à modifier directement les parties malades. Au premier rang se placent les injections. Elles ne sont pas acceptées par tout le monde, mais elles m'ont paru si utiles que je n'hésite pas à en ùnve la base de ma médication. Les injections seront dès le début calmantes et délersives, composées de décoctions de Heurs de mauve ou de racine de guimauve, un peu plus tard devront être astringentes pour diminuer la quantité du liquide sécrété. Elles peuvent être faites avec la décoction d'écorce de chêne, de tannin, de thé, de roses rouges de Provins. On pourra les rendre plus actives en y faisant ajouter une solution de borax ou de sulfate de '/inc.

Si l'odeur des sécrétions est très-forte, il y aura lieu de se servir d'injections dites purifiantes, telles que les solutions de chloral dans la proportion de 1/100*, celles de teinture d'iode, de sulfate de zinc, d'acide phénique ou d'acide thymique, enfin d'acide borique. On devra bien recommander de nettoyer les oreilles avant de faire les injections.

Lorsque les injections ne réussissent pas et semblent augmenter la sécrétion purulente, il y a lieu de revenir aux applications locales, telles que les poudres de bismuth, d'alun. Elles ont l'inconvénient de produire dans les conduits des croûtes qui deviennent très-dures et empêchent la su[»puration de s'écouler. On pourra porter au fond du conduit du coton iodé de Méhu, et l'y laisser jusqu'à ce qu'il soit revenu à sa coloration habituelle. Le traitement qui me paraît réussir le mieux consiste à nettoyer avec soin le conduit auditif matin et soir, et à faire ensuite une application à l'aide d'un pinceau d'un mélange au tiers d'acide borique et de vaseline. Celte préparation agit comme topicjue, et met les parties malades à l'abri du contact de l'air.

Lorsque les applications diverses que nous venons d'indiquer ne semblent pas améliorer, l'état des parties malades il est souvent utile d'en modifier la surface par des cautérisations légères. La solution de nitrate d'argent est le moyen le plus employé. Elle sera plus ou moins forte selon les cas, mais celle qui m'a paru le mieux réussir est la solution au ^0^ qu'on applique avec un pinceau. On devra aussitôt après arrêter l'effet du caustique avec une injection légèrement salée. On a autsi fait usage de solutions au sulfate de cuivre ou de sulfate de zinc. La suppuration prolongée détermine souvent le développement de bourgeons charnus qui pourraient devenir des polypes; il y a lieu de détruire ces néoplasmes et d'en arrêter au plus vite le développement. Le caustique qui me parait le mieux agir est le chlorure de zinc, mais on ne saurait dans cette région l'employer liquide, à cause de l'impossibilité sous celte forme d'en bien limiter les effets. Pour remédier à cet inconvénient, j'ai fait l'aiie avec un mélange de farine de froment et de chlorure de zinc de petites llèclies d'un centimètre et demi qui, en outre, contiennent cliacune un centigramme do chlohydratc de morphine. On coupe ces petites flèches avec des ciseaux pour leur donner la forme la plus utile pour le cas particulier. On les applique sur les parties qu'on veut modifier et on les laisse un quart d'heure au moins, puis on les enlève soit avec des pinces, soit avec une douche d'eau tiède. Crâce à la morphine, ces petites applications ne provoquent aucune douleur. Les parties cautérisées deviennent blanchâtres, et les tissus malades se trouvent le plus

'^^S ORElLLli (i'atiiologie).

souvent Irès-lieureiisemcnt modiliés. Ces aiiplicalions ne peuvent donner lieu à aucun accident.

Tympan artificiel. Chaque fois que la membrane du tympan est perforée dans une plus ou moins grande étendue, la caisse ne se trouve plus prolé-ce contre les influences extérieures. Elle subit l'action du vent et des poussières. D'autre part, depuis plus de deux siècles, attribuant les troubles fonctioimels à la persistance de la perforation de lamembiane du tympan, les chirurgiens ont cherché à y remédier en obturant l'ouverture accidentelle à l'aide d'une membrane artificielle. Les premières tentatives remontent à Marins Ikuzer en 104U et à Lesclievin en 1763. En 4848, Yearsley {Ihe Lancet) proposa l'application d'une boulette de coton humide au niveau de la perforation ou dans la caisse, si la membrane est détruite, et il obtint chez quelques malades une amélioration très-sensible de la fonction.

En 1855, Toynbee, en étudiant les conditions des résonnances des sons dans la caisse du tympan, arriva à cette conclusion que cette cavité est un instrument de renforcement du son dont les conditions musicales sont tout à fait détruites, si une onverture permet à l'onde sonore de s'écouler librement au dehors. Ainsi, par exemple, si on applique un diapason en vibration sur la tête, le son qu'il émet cessera d'être perçu au bout de quelques instants, mais, si alors on ferme le conduit auditif de' manière à le transformer en une cavité close, la personne percevra de nouveau le son du diapason qu'elle avait cessé d'entendre. Il est certain d'autre part que, si la perforation de la membrane du tympan n'abolit pas le sens de l'ouïe, à ce point que bien des personnes qui ont une perforation plus ou moins grande perçoivent encore très-convenablement la conversation, cette lésion ne saurait laisser à la fonction auditive les conditions normales, et doit entraîner toujours une certaine dvsécée. « Le cours de mes investigations, écrit Toynbee (p. 171), m'amena à essayer la construction d'une membrane artificielle du tympan qui, c'était mon espérance, pourrait remplacer la membrane naturelle, au moins dans la fonction de clore la cavité tympanique et d'en rendre les parois résonnantes. » Son tympan artificiel se compose de deux plaques d'argent extrêmement fines, d'environ 0'",0015 de diamètre, entre lesquelles serait placée une petite feuille de caoutchouc vulcanisé ou de gutta-percha, et portant un fil d'argent fixé à la plaque externe. La membrane de caoutchouc vulcanisé a 2 centimètres de diamètre, ce qui donne au chirurgien la facilité de tailler une membrane suivant la forme qui lui paraît désirable, et de laisser à volonté la plaque d'argent soit au centre, soit près de la circonférence. Le fil d'argent est assez long pour que le malade puisse retirer le tympan, mais pas assez pour être visible extérieurement. Pour appliquer le tympan artificiel il suffira de l'introduire doucement après l'avoir trempé préalablement dans de l'eau chaude; on aura la preuve que la membrane est arrivée à oblitérer la perforation aussitôt que le malade sentira un faible bruit de bouillonnements. Toynbee recommande d'apporter le plus grand soin à la taille de la membrane de caoutchouc : il faut, en effet, qu'elle ait les dimensions de la partie interne du conduit ; trop grande elle gênerait, trop petite elle n'obtiendrait pas les résultats désirés. Il est incontestable que parfois l'application du tympan de Toynbee donne lieu à une amélioration merveilleuse de l'audition, mais elle n'est le plus souvent que passagère, soit que l'appareil ne puisse se maintenir en place, soit qu'il irrite les parties avec lesquelles il est en contact.

Comment agit le tympan artificiel? Suivant Duplay et conlruircment à Topi-

OREILLE (pathologie). 249

, nion de Toynbce, le caoutchouc n'agit nullement en oblitérant la perforation, s mais en modifiant avantageusement certaines conditions défavorables, par

exemple, en rétablissant la continuité de la chaîne et en faisant passer plus d librement les ondes sonores au labyrinthe, comme agit la boulette de coton de i Yearsley, et comme une légère pression sur la membrane du tympan au niveau

du manche du marteau améliorait elle-même le malade qu'a observé Ménière

(Kramer, p. 526).

La facilité avec laquelle le tympan artificiel de Toynbee se déplace a fait apporter à cet appareil un certain nombre de modifications. Miot a proposé de le remplacer par une petite rondelle de baudruche gommée destinée à être collée sur la perforation. Cette application est toujours difficile et imparfaite, et les substances employées ont l'inconvénient de se ramollir par Thumidité et la chaleur de la caisse.

DernièrementGiampietro (deNaples) a proposé un nouveau tympan artificiel qui consiste en un disque de caoutchouc ovoïde ayant deux surfaces, un bord, une lige; surface interne plane, lisse, s'appuyant sur les débris du tympan ou sur le fond du méat ; à la surface externe est soudé ini fil métallique très-fin, roulé en spirale de manière à former un ressort à boudin. Après sept ou huit tours de spires, ce fil se divise en deux branches très-fines tenues écartées par un ressort fixé à l'une d'elles. Deux petites sphères lermment ces branches. Pour j)lacer l'appareil, l'auteur tient les deux branches rapprochées dans les mors d'une pince et l'introduit ainsi à la surface de la perforation contre les parois de laquelle il est hermétiquement appliqué, 11 lâche alors les deux branches ({ui se trouvent écartées et maintenues en place par la pression qu'exerce le ressort. Le ressort à boudin permet un déplacement élastique dans l'effort de se moucher, etc. Le défaut de tous les tympans artificiels est de ne pas être maintenus, ou de provoquer une irritation qui empêche de les supporter. Le nouveau tympan G iampietro est-il exempt de ces inconvénients? Nous ne le croyons pas, quoiqu'il ne nous ait pas encore été donné d'en faire l'essai.

Dans ces derniers temps, le docteur Czarda a donné dans le journal Wiener medizinische Presse, 1881, la description d'un nouveau tympan artificiel auquel il donne le nom de tympan antiseptique.

La matière qui sert à confectionner ce tympan artificiel n'est autre que la « soie proteclive » de Lister, à laquelle on associe le makintosli et le papier parchemin.

La soie protective est universellement reconnue comme parfiiitement antiputride et non irritante; d'un autre côté, des expériences spéciales, exécutées par l'auteur, ont démontré que les trois matières ci-dessus conduisent bien le son: de là ridée de les appliquer à la protection de l'oreille dont la membrane a été détruite. On sait que le caoutchouc de Toynbee et les boulettes d'ouate de Yearsley ne sont pas exempts d'inconvénients.

Dans une bande de soie simple ou double on découpe un morceau de dimensions convenaoles. On le renforce par des petits disques de makintosli ou do papier parchemin, que l'on y fixe à l'aide d'une matière collante (gomme collodion), ou d'un fil de soie imprégné d'acide borique ou d'un fil d'ai f^ent trèsfin. L'introduction dans l'oreille a lieu au moyen d'un tube conducteur.

Certains cas exigent un mode de fixation spécial. Quelquefois aussi on a besoin d'exercer une certaine pression sur la chaîne des osselets.

Dans ces circonstances, l'auteur a fait construire un support légèrement éias-

2î)0 OREILLl!! (pathologie).

lique, en acier inoxydable, qui se dislingue de celui de Giampielro en ce que le malade peut le poser lui-même, et qu'on peut le retirer de l'oreille avec beaucoup plus de lycilité : il suffit d'exercer une traction à l'extérieur (à l'aide d'un fil, d'une pince ou d'un crochet) pour que les branches divergentes de l'appareil se ferment ; dans le tympan de Giampietro cette manœuvre est bien plus compliquée. A ce suppoit d'acier on fixe le tympan artificiel avec un fil d'argent.

Le tympan artificiel peut dans un certain nombre de cas améliorer l'audition, et il me paraît particulièrement indiqué lorsque la destruction de la membrane du tympan est partielle; il faut reconnaître cependant qu'aucun des instruments imagines jusqu'à ce jour ne réalise toutes les conditions désirables, savoir : la facilité d'introduction, la stabilité dans le conduit auditif et l'innocuité complète. La boulette de coton recommandée par Yearsley m'a quelquefois donné de bons résultats, on peut l'appliquer dans le cas de perte complète du tympan et des osselets, et son innocuité permettra toujours d'en essayer l'usage.

VIL Polypes ds l'oreîlle. Les productions morbides qu'il faut ranger sous ce nom ne difièrent ni par leur aspect ni par leur structure des lésions du même ordre qui se développent dans les fosses nasales, le pharynx, à la surface de la glotte et dans toutes les cavités tapissées d'une membrane muqueuse. Ces tumeurs empruntent dans le milieu où elles se développent des caractères histologiques qui appartiennent aux tissus dans lesquels elles auront pris naissance. Ce sont les éléments histologiques qui dotmeront la forme que ces tumeurs devront revêtir. On a donc réuni sous la dénomination de polype, qui ne préjuge rien et qui depuis longtemps est acceptée dans les traités de chirurgie, des productions morbides qui diffèrent par leur origine et par leur nature, mais qui ont toutes pour caractère de faire une saillie plus ou moins considérable et de s'accompagner d'une suppuration de l'oreille. (]e sont les éléments histologiques seuls qui peuvent permettre de classer les différentes espèces de polypes ; il n'est pas cependant sans intérêt de passer en revue les appréciations des auteurs sur ce sujet.

Les polypes de l'oreille, suivant Itard, sont pour ainsi dire vésiculeux, fongueux, mous, d'un rouge vif, et pédicules, ils saignent au moindre attouchement; d'autres ont une couleur rouge pâle, une large base et un tissu très-dense. Triquet [Leçons cliniques sur les maladies de l'oreille, 1''^ partie, p. 177) réserve le nom de polype aux tumeurs qui siègent dans la caisse du tympan et qui tirent leur origine des os mêmes du rocher, il désigne sous le nom de fongueux ceux qui prennent naissance sur la muqueuse. Pour de Trœltsch [Traité pratique des maladies de Voreille, p. 460) leur structure est lobaire ou en grappe, ils s'insèrent par une large base ou par un mince pédicule. Leur volume est extrêmement variable; tantôt ils remplissent tout le conduit auditif et dépassent quelquefois le méat sous forme d'un champignon, tantôt on ne les découvre qu'après des recherches minutieuses, gros comme un grain de chènevis, caclu's au fond de l'oreille dans une masse de pus. Lorsque ces néoplasmes sont situés très-profondément, ils sont très-mous et très-rouges et ressemblent quelquefois à une fraise, et leur surface arrondie est couverte de petites bosselures. S'ils s'avancent jusqu'au méat, ils sont couverts d'une peau épaisse, de sorte qu'au premier abord on peut les considérer comme une partie intégrante du pavillon ou une petite excroissance de cet appendice.

Menière et Bonnafont s'en occupent surtout au point de vue des symptômes et du traitement. Duplay {Traité élémentaire de path. externe, t. IV, p. 154) distingue, sous le rapport de leur structure, les vrais polypes et les granulations et fongo^itcs du tissu conjonctif. Pour ïoynbee il existe trois variétés : 1° le polype cellulaire IVamboisé; 2° le polype fibro-gélalineux ; 3Me polype cellulaire globuleux.

Steudener {Arch. fur Ohrenheilkunde Bd IV, p. 205) a donné une classification anatomique, aujourd'hui généralement adoptée. 11 les divise : 1° en polypes Kiuqueux; 2" libreux; 3° et en myxomes. Buck [Transactions of the American Otological Society , 1870) a ajouté une quatrième variété aux Irois précédentes: I c'est l'angiome. C'est celte classification que nous adopterons également.

Les polypes de l'oreille sont assez fréquents; llissel {Uebsr Ohrpolypen. Inaugural Dissertation. lialle, 1869) a fait le relevé dans sa thèse de toutes les observations de polypes publiées, et il a trouvé le chiffre de 280 cas de polypes sur 7943 malades atteints de maladies de l'oreille. Lange [Annales des maladies de l'oreille, iSn, p. 283) fait remarquer à ce propos que beaucoup de polypes naissants passent inaperçus à un examen rapide et sont pendant quelque temps à l'état de granulations.

Siège. Les polypes de l'oreille peuvent se développer, soit dans la caisse du tympan, soit dans le conduit auditif. Il faut reconnaître toutefois que les polypes de la caisse sont beaucoup plus fréquents. Toynbee et Wilde ont vu au contraire les polypes naître beaucoup plus fréquemment dans le conduit auditif, et principalement à la paroi postérieure.

Les véritables polypes, pour Triquet [Leçojis cliniques sur les maladies de Voreille, p. 177), siègent dans la caisse, et c'est des os mêmes qu'ils tirent leur origine et leur point d'implantation.

Pour de Trœltsch [Traité pratique, p. 461), c'est le conduit auditif qui est le siège le plus rare des polypes. Lorsqu'ils y siègent, c'est le plus souvent au pourtour de la membrane du tympan. Lorsqu'ils naissent de la membrane du tympan, c'est presque toujours de la circonférence. De Trœltsch a eu l'occasion d'observer un polype qui était dû à la transformation de la membrane du tympan, dont tous les éléments y étaient représentés, mais ces tumeurs sont rares, et celles qu'on observe le plus généralement sont développées soit dans la couche externe, soit dans la couche moyenne, et alors ceux-ci renlerment des éléments libreux en plus grande abondance.

Nous avons eu l'occasion d'observer des polypes dans les différentes parties de l'oreille externe et de l'oreille moyeime, mais nous considérons les polypes de l'oreille moyenne comme de beaucoup les plus fréquents. Un examen attentif du point d'implantation du pédicule nous a démontré que 8 fois sur 10 c'est la caisse qui est le point de départ. Tantôt la membrane du tympan se trouve détruite dans la plus grande partie de son étendue, tantôt, après l'ablation de la tumeur, on constate que le tympan présente un pertuis, à travers lequel on aperçoit un fragment de pédicule. Dans ce cas, la tumeur, après avoir fait saillie à travers l'ouverture tympanique, prend l'expansion fibro-vasculaire qui vient remplir le conduit auditif.

Les polypes de l'oreille s'observent à tout âge. J'en ai opéré sur de tout jeunes enfants, et comme il y a une corrélation intime entre l'olorrhée et les productions, on peut dire que c'est de cinq à dix ans qu'on les observe le plus souvent.

Los polypes se développent à la suite d'otorrhécs anciennes, mais après avoir

252 ORElLLli: (pathologie).

pris naissance clans le cours de celle affeclion ils contribuent à l'cntrelenir soil en augmentant la production du pus, soil en empêchant la cicatrisation dei iiicézalions qui se sont formées dans le voisinage. Les auteurs ne sont pas d'accord sur la question de savoir si les polypes sont accompagnés d'altérations graves du système osseux. Kessel {Arch. /'. Ohrenheilkunde, Bd IV, p. 187) affirme que c'est chose rare; Wieden, au contiaire, que les polypes de la caisse sont toujours liés à la présence de la carie d'une de ses parois. Molle {Annales des maladies de Voreille, 187G, p. 209) croit que le développement eu la reproduction des polypes de l'oreille sont toujours dus à une liyperémie sangume ou à un exsudai plastique. Nous croyons que l'inflammation peut justifier toutes les productions morbides du conduit auditif, et expliquer leur récidive et leur multiplication. L'iiyperémie est bien réicmeiil initial de l'inflammation, mais elle n'est que l'élément primordial. T;mtôt en effet c'est à la suite d'otorrhées qui ont duré longtemps qu'on voit apparaître la production polypiforme ; la cause alors est évidente. En détergeant les surfaces malades ou y observe des ulcérations sur lesquelles naîtront des végétations comme on en observe à la surface de toutes les plaies ulcérées, et qui deviendront plus tard des polypes. D'autres fois le polype semble être la cause de l'otorrhée, et ce qui le prouve, c'est que son ablation est suivie d'une prompte guérison. Si on recherche alors le point d'implantation, on voit qu'il est circonscrit et très-limité. On est porté à croire qu'un follicule glandulaire enflammé, un petit phlegmon, ont été les points de départ de la tumeur. Nous avons accepté la classification de Steudener, qui est aussi celle qui est admise par la plupart des auteurs et entre autres par Duplay [Traité élémentaire de pathologie externe, t. IV, p. 156). Cette classification en polypes muqueux, fibreux, myxomes, et en angiome suivant Buck, n'est pas à mon avis différente au fond de celle de Toynbee, elle caractérise seulement avec plus de précision les variétés hislologiques. Le polype muqueux n'est autre que le cellulo-vasculaire, le fibreux, le polype cellulofibreux; le myxome est celui dans lequel on rencontre ces différentes productions anatomiques; l'angiome ne serait autre que le vèsiculeux.

Les polypes muqueux sont souvent le produit de transformation de fongosilés du conduit auditif. Au début ils sont rouges, granuleux, et ont une assez large Lase. Ils prennent plus tard une apparence blanchâtre, deviennent mous, se déchirent et saignent facilement. J'ai plusieurs fois constaté leur structure, mais je rapporterai avec plus d'autorité l'analyse hislologique faite par le professeur Robin, et que je trouve dans l'ouvrage de Triquet.

On distingue facilement à la coupe du conduit pathologique une portion superficielle épaisse de 1 /2 millimètre, grisâtre, plus dense et moins transparente que le tissu sous-jacent. Ce dernier est mou, assez élastique et d'aspect gélatiiiiforme. Il est constitué par une trame de fibres lamineuses, les unes isolées, les autres en nappe, entre-croisées en tous sens, n'étant pas entre-croisées de fibres élastiques et circonscrivant des mailles assez lâches. Celles-ci sont remplies par une grande quantité de substance amorphe, transparente, uniformément granuleuse, se coagulant au contact de l'acide acétique qui la rend grisâtre, très-grenue, et lui enlève la transparence. Dans cette substance amorphe, entre les fibres, se trouvent de nombreux noyaux sphériqucs larges de 4 à G millièmes de millimètre, ayant tous les caractères des éléments dits cysloblastions ; on y trouve aussi quelques rares leucocytes.

Celte structure est celle des végétations fongueuses avoisinant les tumeurs

OKEILLE (pathologie). 25d

îi blanches, si ce n'est toutefois que les noyaux embryo-plastiques et les corps (J fibro-plastiques qui abondent dans ces végétations manquaient dans ce polype, s Le tissu de la surface était formé de faisceaux de fibres lamineuses ayant la i texture serrée et le mode d'entre-croisement qu'il présente dans le chorion des 1 muqueuses et du derme, mais était presque dépourvu de fibres élastiques. Il

renfermait pourtant plus de capillaires que le tissu mou gélatiniforme sous-

jacent.

Les polypes fibreux ou cellulo-fibreux sont d'une consistance beaucoup plus dense, ils sont implantés par une ou plusieurs racines et leurs pédicules pénètrent profondément et prennent naissance sur la table osseuse elle-même. Ils présentent tantôt des masses arrondies et dures, d'autres fois ils ont la forme d'une véritable bandelette qui fait saillie à l'extérieur du conduit auditif.

Comme la variété précédente, ils sont formés d'une enveloppe qui présente les caractères histologiques de la muqueuse, mais, au lieu de contenir un grand nombre de cellules arrondies et transparentes enfermées dans les mailles de tissu fibreux, on reconnaît que les éléments fibreux de la tumeur sont en beaucoup plus grand nombre que dans la variété précédente.

Voici du reste l'analyse microscopique d'un polype que j'ai eu l'occasion d'opérer, et qui a été laite à l'aide d'un grossissement de 450 diamètres. La tumeur longue de 5 centimètres et demi présentait une trame extérieure, cellulolibreuse. En examinant les éléments constitutifs, on reconnaissait : 1" des fibres étroites et allongées; 2° des noyaux et des granulations moléculaires; 3" en certains points, un commencement de régression graisseuse; Tétiior faisait disparaître les corpuscules granuleux ; enfin des corps fusiforraes à nucléoles punctiiormes ayant environ 1/40^ de millimètre de diamètre.

D'après Steudener la troisième variété à laquelle on a donné le nom de myxonic serait constituée par plusieurs couches d'épilhélium pavimenteux recouvrant de petites papilles, et d'un stroma constitué par une matière amorphe, complètement homogène, infiltrée de mucus et traversée par des anostomoses réticulées de cellules fnsiformes et étoilées et par des fibrilles minces formant des réseaux à larges mailles. Dans l'épaisseur on rencontrerait des vacuoles formant de véritables petits kystes, et çà et là des cellules ayant l'apparence des leucocytes. Dans le pédicule on trouve quelquefois des filets nerveux (Meissner), tandis que la tète en est toujours privée. L'angiome que Buck a décrit comme une variété de polype de l'oreille est la tumeur que Yirchow a nommée angioma cavernosum à cause des \acuoles sanguines qu'elle contient, il serait composé par des vaisseaux de nouvelle formation, ou de vaisseaux dont les parois auraient des éléments déformation récente. Cette variété de tumeur crait assez fréquente, mais le cas rapporté par Buck serait le seul exemple publié comme tumeur polypeuse de l'oreille.

Les caractères anatomiques que je viens d'indiquer suffiraient pour déterminer le siège de ces tumeurs. 11 est théoriquement exact, et l'observation le démontre, qu'on rencontrera les deux premières de ces vaiiétés dans les parties profondes du conduit auditif et dans la caisse du tympan, tandis que les autres pourront se développer dans la région des glandes, c'est-à-dire dans les deux tiers externes du conduit.

Chacune des variétés anatomiques afftcte une forme spéciale. Les polypes qui prennent naissance dans la caisse du tympan, les polypes muqueux, sont d'un aspect plus rouge. Au commencement de leur développement, ils ont la forme de végétations rouges et saignantes, puis, en s'allongeant, ils prennent

254 OREILLE (pathologie).

cette apparence transparente qui leur a lait donner par quelques auteurs le nom de gélatineux. Ils ne se présentent jamais sous la lornie de masses résistantes. Ils ont, au contraire, une tendance à augmenter beaucoup, et oilrent la loime de languettes qui fout saillie hors de l'oreille.

Les polypes fibreux se présentent sous la forme de masses irrégulières, séparées entre elles, mais groupées les unes pi-cs des autres. Leur densité est toujours assez grande. Ils sont implantés par un ou deux pédicules, et le plus souvent prennent naissance sur la table osseuse elle-même.

Les polypes qui se développent dans l'appareil glandulaire ont un aspect globuleux et contiennent, comme nous l'avons vu, des petits kystes. Ils pourraient prendre des dimensions considérables, si la gêne qu'ils occasionnent n'empêchait les malades de différer une opération.

Symptômes. Nous avons vu que les polypes de l'oreille s'accompagnent toujours d'une otite purulente et que, s'ils en étaient presque toujours la conséquence, ils pouvaient dans quelques cas en être la cause. L'écoulement a une fétidité extrême, et qui rappelle l'odeur de la suppuration des surfaces osseuses. Cette fétidité est des plus pénibles pour les malades, car ils deviennent pour les autres et pour eux-mêmes un sujet de répulsion.

Au début du développement des tumeurs polypeuses, les malades ont quelquefois de la fièvre. Ils éprouvent des douleurs profondes qui s'accompagnent d'un malaise assez pénible pour provoquer des défaillances. Ces troubles nerveux sont dus à la pression qu'exerce la tumeur sur le tympan. Ils ont quel(iue analogie avec ceux que détermine la présence de corps étrangers : on peut, en effet, déterminer ce malaise en exerçant une pression légère sur le manche du marteau: il n'y a donc aucun doute, ce sont des phénomènes de compression.

Ces symptômes ne persistent pas très-longtemps, soit que le tympan se soit habitué au contact, soit que la pression elle-même ait cessé. On voit quelquefois, en effet, les polypes diminuer sensiblement de volume après une hémorrhagie du conduit auditif. Lorsque les troubles nerveux ont cessé, les malades se trouvent dans un état relativement satisfaisant et, si la tumeur ne fait pas des progrès très-sensibles, ils tolèrent quelquefois leurs polypes pendant plusieurs années. Mais, il faut le reconnaître, c'est là l'exception ; sous l'influence de la suppuration fétide de l'oreille la santé s'altère, l'appétit disparaît, la fièvre s'allume; elle est tantôt continue, tantôt elle se produit avec les carnctères des accès intermittents. Ces symptômes caractérisent souvent l'ostéite profonde, et les malades ne tardent pas à tomber dans l'état cachectique de la fièvre de suppuration. D'autres accidents plus graves peuvent encore se produire. L'inflammation qui a donné naissance au polype peut atteindre soit l'oreille interne, soit les méninges, et donner lieu à des accidents rapidement mortels. Ces faits ne sont pas rares et un assez grand nombre d'observations ont été publiées.

La fonction auditive ne saurait rester intacte en présence de lésions aussi profondes. Dès le début, et aussitôt que le polype a acquis un certain volume, l'ouïe paraît abolie. Le degré de surdité peut-être un moyen de reconnaître si la tumeur a pour siège le conduit auditif externe ou la caisse du tjmpan. Dans le premier cas, les ondes sonores sont arrêtées, mais elles peuvent être transmif" par les os du crâne et en particulier par l'apophyse masloïde; mais, lorsque polype a son siège dans la caisse, l'audition est toujours momentanément abolie.

• Dès le début, les malades se plaignent de bourdonnements parfois assez

OREILLE (pathologie). ;255

pénibles. En général ces bruits sont caractérisés par des battements isoclirones à ceux du cœur. C'est en effet l'impulsion du sang dans des vaisseaux de nouvelle formation qui les produit, et il est facile de le vérifier en exerçant une pression sur les gros vaisseaux du cou, laquelle fait diminuer et quelquefois disparaître les battements de l'oreille.

Les polypes de l'oreille sont faciles à reconnaître, et cependnnt la confusion ne sera pas toujours impossible avec un corps étranger. J'ai rapporté à propos des corps étrangers du conduit auditif l'observation d'une jeune négresse de dix-huit ans qui avait depuis plusieurs années dans l'oreille un haricot dont la présence déterminait de l'otorrhée. La tumeur bilobée avait toutes les apparences d'un polype; la recherche du point d'implantation aurait pu seule en indiquer la nature.

Les accidents graves et quelquefois mortels qu'on a observés prouvent qu'il n'y a pas lieu de temporiser. On a cité quelques cas de polypes vésiculeux, ayant un pédicule très-mince, qui auraient été entraînés par une simple injection, mais ces faits sont tout à fait exceptionnels, et ils n'appartiennent qu'à une variété de polype qui est assez rare. Avant de procéder à l'opération, il sera toujours utile d'examiner le degré d'audition, afin de pouvoir annoncer l'amélioration probable de l'ouïe. La perception des vibrations sonores sur les os du crâne permettra d'affirmer que la sensibilité n'est pas perdue et que le succès de l'opération est certain.

Je ne chercherai pas à faire le diagnostic différentiel des polypes avec toutes les autres tumeurs de l'oreille; je crois qu'un examen attentif suffira toujours pour reconnaître ces différentes affections; mais je ne saurais mettre trop en garde contre les causes d'erreur lorsque ie polype occupe un point inaccessible à la vue, comme la caisse du tympan, sans destruction de la membrane, ou les .cellules mastoïdiennes, ce qui est plus rare.

Marche, terminaison. Les polypes de l'oreille, suivant les causes qui les .ont fait naître et leur point d'implantation, marchent très-lentement ou avec une rapidité qui étonne. Quelquefois ce développement est hâté par une tentative incomplète d'excision. Si la section n'a porté que sur l'extrémité de la tumeur, on voit quelquefois son développement devenir beaucoup [)lus rapide. Saissy, Kramer, Toynbee, Schwarlze et Gottstein, ont signalé la chute spontanée des polypes, et j'ai eu l'occasion d'en observer moi-même quelques exemples. Le pédicule dans ce cas se rompt d'après Moos par inflammation, et d'après Kramer par atrophie. Gcrdy a indiqué le développement de dépôts calcaires ou osseux dans les polypes de l'oreille.

Traitement. Les méthodes de traitement auxquelles on pourra recourir sont . la cautérisation, l'arrachement, et la section de la tumeur.

Les auteurs sont unanimes pour reconnaître que les caustiques sont insuffisants pour détruire les polypes de certaines dimensions, mais leur application est •efficace lorsciu'il ne reste plus à détruire que le pédicule que les instruments n'ont pu enlever. Toynbee recommande un mélange de potasse et de chaux pour détruire les polypes cellulo-vasculaires, mais ses observations n'indiquent pas le mode d'application, et son procédé nous est imparfaitement connu.

Triquct aurait obtenu de bons effets du chlorure de zinc. L'application du chlorure de zinc pur m'a paru d'un maniement assez difficile pour limiter la cautérisation, soit en étendue, soit en profondeur. Pour éviter ces inconvénients je remploie en flèches contenant une petite quantité de morphine qui les rend

ii56 OUlilLLE (pathologie).

presque insensibles. Sous cette forme c'est un excellent caustique qui est sans danger.

Le nitrate d'argent a toujours été considéré comme un des meilleurs causliques de l'oreille, mais on peut lui reprocher de ne pas détruire les tissus assez profondément et d'être insuffisant dans un certain nombre de cas. Lorsque la cautérisation est trop superficielle, elle a même l'inconvénient de réveiller l'activité vitale des tissus, et de provoquer parfois de très-vives douleurs. J'ai remarqué aue dans quelques cas la reproduction de la tumeur est plus rapide. Mais lorsque la cautérisation doit être très-superficielle, le nitrate d'argent est un excellent agent. On pourra l'employer en solutions qu'on appliquera avec un pinceau ou bien sous la forme de petits crayons assez minces pour pénétrer jusqu'au fond du conduit. L'acide chromique concentré a une action puissante pour détruire les productions charnues d'un petit volume ; la facilité avec laquelle il détruit les végétations du derme devait le faire essayer pour le traitement des polypes de l'oreille. Son application doit être faite deux fois par semaine en prenant grand soin d'éviter de toucher les tissus sains, et quand on agit sur les parties profondes on ne doit pas négliger d'enlever avec un tampon d'ouate tout l'excès du médicament. L'application de l'acide chromique provoque souvent de vives douleurs, et son action n'est pas toujours assez profonde pour détruire des polypes. C'est donc un médicament trop infidèle pour qu'on puisse l'employer avec confiance.

Il en est de même pour les injections interstitielles de perchlorure de fer employées par Glarke, Urbantschitsch {Traité des maladies de l'oreille, p. 325). Après s'en être servi avec succès ils ont eu des accidents douloureux qui les ont fait renoncer à cette méthode.

Luc8B a préconisé l'emploi du sulfate de cuivre appliqué en cristaux; l'action de ce sel paraît être insuffisante.

Scultet et Pierre de Marchettis se servaient du cautère actuel pour détruire les polypes rebelles. Le fer rougi au feu est d'un maniement très-difficile et même dangereux dans l'oreille, la chaleur rayonnante peut déterminer des accidents graves, et depuis longtemps aucun chirurgien n'y a recours ; mais, si le cautère actuel est et doit être rejeté, il n'en est pas de même du galvano-cautère. Celui-ci a l'avantage de pouvoir être introduit à froid et d'être ..nauffé au contact des parties qu'on veut brûler. La cautérisation est instantanée, c'est là un moyen excellent et auquel on devra avoir recours toutes les fois qu'on aura •un appareil à sa disposition.

« L'heureuse influence, dit Kramcr, exercée par le laudanum de Sydenham sur les polypes des fosses nasales, a engagé quelques médecins d'en tenter l'application sur ceux de l'oreille. Pour ma part, je l'ai employé contre les polypes mous et contre ceux qui sont plus fermes, et jamais je n'en ai retiré de bons effets. Il m'a semblé au contraire que les polypes « grandissaient au contact de •ce stimulant )>.

A côté des caustiques doit se placer l'exposé d'un moyen qui peut trouver dans quelques cas son application. Je veux parler de la mortification du polype par la compression. Ce procédé ne peut s'appliquer qu'aux polypes mous et vasculaires, une compression assez énergique exercée à leur base amène souvent •assez vite leur désorganisation par arrêt de lu circulation, et leur chute. On pourra se servir pour cette pression d'une petite pince à artère. On saisira dans ce cas le polype le plus près possible de son pédicule et on laissera la pince à demeure pendant quelque temps. Ce procédé est assez incommode; on peut

OREILLE (pathologie). 257

aussi exercer la compression contre la paroi du conduit : on introduit pour cela entre la paroi du conduit et le polype un fragment de bois de laminaria ou d'e'ponge préparée ; le gonflement que l'humidité du conduit leur fait subir permet d'obtenir une compression suffisante. Ce procédé, qui ne peut être appliqué que dans quelques cas assez rares, a l'inconvénient d'être assez douloureux.

Les méthodes d'extirpation des polypes de l'oreille sont l'an achement et l'excision. L'arrachement est la méthode qui était la plus employée autrefois, et : tous les auteurs qui ont écrit il y a vingt ans sur les affections de l'oreille se sont . servis de ce procédé. Telle était la pratique de Kramer, d'Itard, de Toynbee, de 1 Triquet, qui pour la plupart ont fait construire des pinces d'un mécanisme ingénieux pour saisir le polype et l'arracher. Menière se servait d'une simple curette ! qu'il introduisait derrière le polype, il la retirait en lui faisant subir un mou- 1 vement de bascule qui entraînait le polype en l'arrachant. 11 déclare dans la 1 traduction de Kramer qu'il ne s'est jamais servi d'autres instruments. I L'arrachement se pratique en saisissant fortement le polype entre les mors d'une pince et en le tordant sur lui-même jusqu'à ce que son pédicule se soit rompu. L'arrachement est une opération dans laquelle le chirurgien procède aveuglément, sans se rendre un compte assez exact du point d'implantation de la tumeur. Si 1 cette implantation a lieu sur la membrane du tympan, ou même au niveau du cercle tympanique, il provoquera des déchirures du tympan qui pourront amener la perte des osselets. Si l'implantation a lieu dans la caisse ou sur le périoste du conduit, la torsion pourra déterminer l'arrachement du périoste du conduit onde la caisse et provoquer des accidents sérieux. Ces inconvénients et ces dangers, mieux appréciés aujourd'hui, ont fait réserver l'arrachement pour les cas tout à fait exceptionnels, et la plupart des otologistes l'ont rejeté pour lui préférer l'excision ; c'est aussi la méthode opératoire que j'apphque exclusivement.

L'excision peut être pratiquée par écrasement ou par la section à l'aide de l'instrument tranchant.

Fabrizi avait déjà proposé la ligature, et il la pratiquait à l'aide de deux petites canules contenant chacune une anse de fil, ce qui permettait d'entourer le polype pour le saisir. Ce procédé ingénieux était souvent d'une application difficile à cause de l'étroitesse du conduit qui permet difficilement l'introduction de deux canules.

Bonnafont a modifié ce procédé en réunissant les deux fils dans une même canule et en dirigeant l'anse de fil à l'aide d'une aiguille.

Wilde a fait fau'e un progrès à l'outillage chirurgical en imaginant son polypotome, qui a reçu un assez grand nombre de modifications, mais dont le principe est universellement adopté.

Voici la description qu'il donne de son instrument dans son ouvrage sur la chirurgie aurale, page 420 :

« Il se compose d'une légère tige d'acier de O'",lo de longueur et recourbée à sa partie moyenne. La partie inférieure est quadrangulaire et se termine par une extrémité destinée à recevoir le pouce ; une petite barre transversale glisse sur cette partie de la tige. La portion supérieure porte près de son angle et près de son extrémité deux petits anneaux latéraux à travers lesquels passe un fil métallique fin dont les deux bouts viennent se fixer sur la barre transversale. Ce fil doit avoir la longueur nécessaire pour que l'anse se resserre complètement

DICT. ENC. r s. XVII. 17

258 OREILLK (l'AïuoLociii).

quand on amène lu barre transversale vers l'extrémitij inférieure de l'inslrumenl. Pour s'en servir, on avance la traverse et l'on fait à l'extrémité supérieure une anse assez grande pour enfermer la production morbide. On embrasse ensuite le polype et l'on pousse le fil sur la lacine, puis on retire vivement la traverse, tandis que l'extrémité de la tige appuie sur la surface d'implantation de la tumeur. L'instrument ne manque jamais de couper le polype et d'amener tout ce qui est embrassé par l'anse métallique. »

Cet instrument a l'inconvénient de faire pratiquer aussi souvent l'arrachement que la section, parce que le fil métallique, venant s'appliquer simplement contre l'extrémité de la tige, ne coupe pas complètement la tumeur dans le plus grand nombre des cas. Ensuite, en voulant tirer sur la barre transversale, on a une tendance involontaire à pousser sur la tige métallique, et on peut ainsi agir par secousse et provoquer des accidents en blessant les organes de l'oreille moyenne. C'est pour éviter ces deux inconvénients que j'ai iait construire sur le même principe le polypotome qui est représenté par la figure suivante :

11 se compose :

1» D'une tige métallique creuse de 7 centimètres de longueur qui est fixée

à une seconde tige d'acier de 4 centimètres qui est-elle même tenue dans un manche ; ces deux tiges font entre elles un angle de 80 degrés ;

2" A 2 centimètres du manche se trouve articulé un bras du levier dont l'une des extrémités vient affleurer l'orifice de la tige métallique creuse et possède deux petits trous ;

S" D'un fil de fer doux et double qu'on passe à travers la tige creuse, et dont on fixe les deux extrémités au bras du levier, en les passant à travers les petits trous et en les attachant ensuite.

L'instrument ainsi armé présente une anse à travers laquelle on fait passer le polype et que sa rigidité métallique permet de diriger facilement. Par une pression brusque sur le bras du levier, le fil, rentrant complètement dans la tige creuse, opère instantanément la section du polype. Cet instrument a l'avantage d'être manié d'une seule main et, la pression de section ne s'exerçant pas dans le sens de la longueur, on n'a pas à redouter un

faux mouvement. i » j„ inni,^

11 permet d'enlever facilement les tumeurs des fosses nasales et de loule> les cavités dont l'accès est étroit et difficile. Quand on aura reconnu ex.s once d'un polype, il faudra en rechercher le point d miplan ation. On pouiia parvenir en introduisant doucement entre le polype et a paroi du conduit un stylet d'argent légèrement recourbé à son extrémité. 11 sulfira a un iies-

Fig. 12.

OREILLE (pathologie). 25^

léger mouvement de rotation pour accrocher le pédicule et en bien déterminer le point d'implantation. Il est rare que l'excision par le fil métallique n& laisse pas un fragment de pédicule. On pourra le saisir avec la pince à deux valves de Bonnafont, et, si on ne parvient pas à le détruire, on fera une cautérisation soit avec un petit crayon de nitrate d'argent, soit plutôt avec les flèches escharotiques au chlorure de zinc dont j'ai plus haut indiqué la composition.

Quand le pédicule du polype sera implanté sur les parois du conduit, il sera, (luelquefois possible de faire pénétrer des ciseaux à lames minces et légèrement recourbées et d'en opérer l'excision.

On a imaginé dans le même but un certain nombre de couteaux de formes diverses suivant le siège qu'occupe le polype et la profondeur à laquelle il faut iller le chercher. Un des plus ingénieux est certainement le couteau annulaire (|ui peut être rarement employé pour faire la section du polype, mais qui peut rendre des services pour l'abrasion du pédicule.

VIII. Maladies de la trompe d'Eustache. La muqueuse qui tapisse la trompe tl'Eustache étant la continuation, d'une part de la muqueuse naso-pliaryngienne,. et d'autre part de celle qui revêt la caisse du tympan, il est aisé de comprendre combien les maladies de ces régions auront de la tendance à se communiquer les affections dont elles seront atteintes. On ne saurait donc s'occuper des maladies des trompes d'Eustache sans parler de celles de la région naso-pharynu;ienne.

Ce sont les inflammations qui, par leur importance, occupent le premier rang, l/inflammation aiguë de la trompe d'Eustache est rarement simple et isolée,, elle est au contraire une complication, sinon habituelle, du moins très-fréquente, d'un état inflammatoire des fosses nasales ou de la gorge. On l'observe souvent dans le coryza aigu, et dans cette maladie aussi nerveuse qu'inflammatoire qui» sévit au printemps, et à laquelle on a donné le nom de fièvre des foins. On observe encore des inflammations aiguës de la trompe au début de certaines fièvres éruptivcs, et en particulier de la scarlatine ou de la rougeole. C'est dansce cas le pharynx qui est primitivement atteint, et dont l'inflammation se propage aux trompes d'Eustache.

Symptômes. Les malades ressentent une gêne dans la partie supérieure du^ pharynx, qui s'exaspère et devient une douleur assez vive dans les mouvements^ de déglutition. Tous les mouvements brusques, l'action d'cternuer ou de marcher, exaspèrent la douleur et provoquent des élancements fort pénibles. Dansces conditions le coryza ou l'angine rendent l'examen par la rhinoscopie antérieure ou postérieure très-difficile, pour ne pas dire impossible. Mais cet examen sera superflu, si les deux signes subjectifs suivants se manifestent : ccr sont la surdité et le bourdonnement.

11 est bien rare que le catarrhe de la trompe donne lieu à une surdité considérable, mais elle entraîne une certaine dureté de l'ouïe fort pénible. Les malades ont la sensation d'un bourdonnement qu'ils comparent au bruit qu'on entend en appliquant un fort coquillage sur l'oreille, et qu'on a appelé bruit de conque ou bruit de moulin, par analogie avec ceux d'un moulin à une certaine distance. Cette variété de bruit caractérise loujours l'oblitération récente de la trompe d'Eustache. Lorsque l'oblilcration de la trompe a duré quelque temps, élle détermine des modifications de l'oreille qui provoqueront d'autres troubles fonctionnels. Les symptômes indiqués plus haut et les signes fournis par les trou-

260 OREILLE ( i>atholocie).

bles fonctionnels de la trompe indiqueront le siège et l'étendue des inflammations naso-pliaryngiennes et feront prévoir les accidents qui pourraient en être la conséquence. C'est à ce litre seulement que le diagnostic d'inflammation de la trompe d'Eustache peut avoir quelque importance.

L'inflammation de la trompe guérit habituellement avec les affections du voisinage qui lui ont donné naissance ; cependant, lorsque ces inflammations ont eu le caractère pldegmoncux, et lorsqu'elles se sont accompagnées d'ulcérations de la muqueuse, ou de fausses membranes, il n'est pas rare de constater des oblitérations de la trompe quelquefois très-difficiles à faire disparaître. C'est en cela que le pronostic mérite quelque intérêt.

Le traitement local de l'inflammation de la trompe d'Eustache devra consister en fumigations et en irrigations émollientes. On devra insuffler ou faire aspirer au malade des poudres capables de modifier l'état de la muqueuse, comme le sous-nitrate de bismuth ou le calomel, et enfin le cathétérisme devra être fait pour maintenir l'ouverture de la trompe aussitôt que l'état de la muqueuse naso-pharyngienne le permettra.

V inflammation chronique de la trompe d'Eustache est, comme l'inflammation aiguë, la conséquence des maladies du voisinage. Si on remarque, en effet, que la trompe est formée de deux cônes unis par leurs sommets, que le cône externe communique largement avec la caisse du tympan, et le cône interne avec la région naso-pharyngienne, on comprendra que les maladies de la caisse se propageront au cône externe et que celles de la muqueuse naso-pharyngienne envahiront le cône interne. L'inflammation chronique de la trompe s'observe donc dans le cours des affections herpétiques de la gorge, dans l'ozène, dans le coryza ou la rhinite clironique, dans les affections syphilitiques, dans les cas de polypes fibreux ou muqneux du voisinage. Je ne décrirai pas chacune de ces manifestations morbides dont l'étude appartient à d'autres chapitres de cet ouvrage, je me bornerai à citer quelques faits particulièrement intéressants :

Je fus consulté au mois de juillet 1880 par M. X..., dont j'avais soigné la mère et plusieurs autres membres de la famille pour des affections herpétiques et en particulier pour de l'eczéma. 11 était atteint d'un coryza chronique des plus pénibles. La muqueuse nasale était rouge et tuméfiée, la sécrétion était muqueuse, sans odeur, mais très-abondante. L'inflammation avait gagné les trompes d'Eustache ; l'audition n'était pas sensiblement altérée, mais le malade ressentait des bourdonnements très-pénibles qui ne lui laissaient de repos ni jour ni nuit. La sensibilité de la muqueuse du nez ne permettait pas le cathétérisme qui peut-être aurait donné un soulagement immédiat. Les procédés de Valsalva et de Politzer étaient insuffisants pour faire passer de l'air dans les caisses du tympan. Des applications de calomel, des irrigations nasales faites avec des décoctions émollientes, puis avec des solutions balsamiques, ne donnèrent que peu de soulagement. L'iodure de potassium et l'arsenic ne donnèrent pas non plus des résultats très-satisfaisants. Je fis partir le malade pour la Bourboule, et peu de temps après la fin de la cure il vit disparaître tous les phénomènes morbides dont il souffrait depuis plusieurs mois.

J'ai été appelé, il y a quelques années, en consultation auprès d'une dame qui était prise à chaque grossesse de coryza ave^ sécrétion très-abondante de la muqueuse nasale qui ne cessait qu'après sa délivrance. La trompe d'Euslathe était envahie par celle inflammation de nature toute spéciale qui déterminait des troubles nerveux et fonctionnels des plus pénibles.

OREILLE (pathologie).

Je ne saurais laisser dans l'oubli les faits de contagion de la syphilis par la trompe d'Eustache à l'aide des sondes qui n'avaient pas été suffisamment nettoyées. Ces faits au nombre de 11 dans la science appartiennent à la pratique d'un chirurgien qui n'est plus. Ils ne se sont plus reproduits à partir du jour où leur possibilité a été signalée ; mais on ne saurait les oublier, afin d'en éviter le retour. Toutes ces affections des trompes d'Eustache ont une réelle importance et parfois une gravité incontestable : elles exigeront donc le traitement le plus prompt et le plus efficace ; mais, comme le traitement général doit avoir la plus grande place, je me borne à renvoyer au traitement de chacune des maladies qui se seront propagées aux trompes d'Eustache.

EkgolemexNT des trompes. On donne le nom d'engouement des trompes d'Eustache à leur obstruction soit par un corps étranger comme du mucus ou une concrétion, un caillot de sang à la suite d'une épistaxis, soit par le rapprochement sans adhérences des parois de ces conduits. A la suite des maladies inflammatoires des fosses nasales il n'est pas rare de constater des oblitérations des trompes d'Eustache par du mucus épaissi déposé dans l'orifice du pavillon; quelquefois ces dépôts, d'abord mous, prennent par l'évaporisation une consistance plus dense et forment de véritables croûtes.

Le gonflement de la muqueuse naso-pharyngienne peut amener le rapprochement des parois et l'oblitération du calibre du conduit. On observe aussi des modifications du calibre de la trompe provoquées par les altérations des muscles qui s'y insèrent. Il faut se rappeler en effet qu'une partie des muscles du voile du palais et de l'appareil de la déglutition agissent aussi sur la trompe. Ceux qui s'insèrent sur la paroi cartilagineuse mettent ses pai'ois en mouvement et ouvrent ou ferment la fente tubaire. Un état anormal des muscles de la déglutition amènera donc des troubles dans les fonctions des trompes d'Eustache. Dieffcnbach a fait le premier cette observation que presque tous les individus qui ont le voile du palais bifide ont l'oreille dure, et que l'autoplastie a suffi dans tous les cas pour amener le rétablissement de la fonction. Cette remarque ne prouve-t-elle pas les liens qui existent entre les muscles palalopharyngiens et les fonctions de la trompe d'Eustache ? L'engouement de la trompe suffit pour empêcher la pénétration de l'air dans la caisse du tympan. Celui qui s'y trouve enfermé est absorbé peu à peu ; la membrane du tympan n'est plus soutenue pour supporter le poids de la colonne d'air atmosphérique, elle subit une pression qui détermine des déformations qui amènent les bourdonnements et les troubles de l'audition.

Le diagnostic de l'engouement des trompes se fera par l'examen à l'aide du miroir rhinoscopique, ou l'inspection directe de l'arrière-cavité des fosses nasales lorsque l'état des narines permettra l'introduction du spéculum. On devra tenir le plus grand compte de la nature du bourdonnement, mais il faut se rappeler que, si le bruit de conque est caractéristique de l'oblitération de la trompe, la dépression du tympan, qui en est la conséquence, peut provoquer un bruit de silflet caractérisant la pression de l'étrier. Il y aura alors deux bruits, mais tous les malades ne savent pas bien les distinguer et les signaler, si on n'appelle pas particulièrement leur attention. La surdité consécutive à une affection des muqueuses naso -pharyngiennes implique une forte présomption pour qu'en l'absence de toute douleur il y ait un engouement de la trompe d'Eustache.

Le diagnostic manquerait cependant do précision, si l'appréciation des troubles morbides indiqués ci-dessus n'était corroborée par l'auscultation de l'oreille.

^62 OHEILLE (pa TUOLOGIE ).

Comme on le sait, l'auscultation de l'oreille se fait à l'aide d'un tube eu caoutchouc dont le médecin place un des bouts dans son oreille et l'autre dans le conduit auditif de l'oreille malade. L'expérience de Yalsalva ou l'insufflation de la trompe donneront une notion très-exacte de la situation, et indiqueront si l'air pénètre ou non dans l'oreille moyenne.

L'engouement de la trompe est très-fréquent. Sa durée peut être plus ou moins considérable, si l'intervention s'est fait longtemps attendre, et si le gonflement de la muqueuse est passé à l'état chronique. Lorsque au contraire les soins sont donnés au début des troubles de l'audition, il est rare que l'engouement résiste à quelques cathétérismes. Une seule séance suffit quelquefois, comme ^ela m'est arrivé pour nne malade chez laquelle les troubles de l'oreille avaient déterminé du vertige et un malaise nerveux de toute la tête. Le cathétérisme parvint à déboucher les trompes d'Eustache et tous les phénomènes anoibides cessèrent immédiatement.

Le traitement de l'engouement de la trompe sera tout local. Des irrigations tièdes, le cathétérisme avec insufflation ou suivi de l'introduction d'une bougie filiforme, seront les moyens les plus efficaces et auxquels il faudra toujours avoir -recours.

Obstruction de la trompe. Si l'engouement, qui est une obstruction passagère et mécanique de la trompe, n'a aucune gravité, il n'en sera plus de même 'lorsque l'imperméabilité de ce conduit sera due à un travail morbide.

L'obstruction des trompes peut être la conséquence de l'inflammation de ce conduit, des ulcérations syphilitiques ou scrofuleuses, des granulations, des 'tumeurs glandulaires décrites par Lœwenberg, des tumeurs fibreuses ou cancéreuses développées dans le voisinage, des polypes muqueux remplissant la cavité tnaso-pharyngienne. Bonnafont (p. 425) a observé des rétrécissements formés ;par un repli valvulaire ou une cloison de la muqueuse siégeant à 15 ou 20 «millimètres de l'embouchure de la muqueuse.

On a cru pendant longtemps que le gonflement hypertrophique des amygdales pouvait provoquer l'oblitération des trompes. L'éloignemenl de ces organes ne [permet pas d'admettre une action mécanique du voisinage, mais il est incontestable que l'hypertrophie des amygdales entretient un état inflammatoire de la imuqueuse naso-pharyngienne qui pourra déterminer l'oblitération de la trompe. •11 est donc souvent nécessaire de faire l'ablation des amygdales pour pouvoir .guérir une surdité par oblitération de la trompe d'Eustache.

J'ai déjà indiqué les troubles qui accompagnent l'obstruction passagère ou 'incomplète de la trompe d'Eustache; lorsqu'elle a duré quelque temps et tlorsqu'elle a pour cause une des lésions ci-dessus indiquées, il se fait sur la imembrane du tympan des modifications caractéristiques. Si on examine cette •membrane, on la trouve le plus souvent transparente, lorsqu'il n'y a pas eu •de catarrhe de la caisse, et on pourrait la considérer dans l'état physiologique, si on xie remarquait que le triangle lamineux est plus élargi, ce qui est occasionné par la dépression de la membrane, et que le manche du marteau se trouve dévié en arrière et relevé, il est quelquefois presque horizontal. On peut affirmer presque à coup sûr dans ce cas l'oblitération de la trompe <l'Eustache.

La projection de l'air dans les caisses par les procédés de Yalsalva et de Toynbee, par le cathéter, pourra, tout en affirmant l'oblitération de la trompe, laisser linéiques doutes sur la nature des causes qui l'ont produite. L'examen rhino-

OREILLE (pathologie). 263

scopique fera reconnaître si le conduit est oblitéré par la présence d'une tumeur, par une ulcération, ou une bride cicatricielle, ou un simple état inflammatoire. Le pronostic de l'oblitération de la trompe n'a de gravité que par sa persistance et par les altérations de la caisse qui peuvent en être les conséquences. Il n'est pas rare, en effet, de voir les articulations des osselets se souder en quelque sorte dans l'attitude vicieuse où elles ont été placées, et ces modifications sont ensuite des plus difficiles à faire disparaître.

Le traitement de l'obslruclion de la trompe d'Eustaclie doit varier suivant les affections qui l'ont produite. Lorsque la cause est récente il est facile de l'apprécier, mais l'oblitération peut être la conséquence lointaine d'une affection dont les manifestations ont disparu. Dans ces cas, et en dehors de toute cause syphilitique, j'ai retiré souvent très-grand profit de l'iodure de potassium ; je le prescris inlus et extra, à l'intérieur à dose assez forte pour produire le catarrhe naso-pharyngien qui caractérise les effets de l'iodure de potassium, à l'extérieur en pommade sur l'apophyse mastoïde, et à la surface de la muqueuse sous forme d'irrigations plusieurs lois par jour. Après quelques jours de ce traitement il m'est arrivé bien souvent de faire pénétrer de l'air dans les caisses alors que des tentatives d'insufflation avaient toujours complètement échoué. Lorsque ces médications sont restées sans effet, et lorsque la douche d'air énergique ne parvient pas à rétablir les voies, il y a lieu d'intervenir directement.

Saissy {Essai sur les maladies de Voreille, p. 186) recommande de perforer l'obstacle qui ferme l'orifice de la trompe, de retirer l'aiguille qui a servi à rétablir la voie et de lui substituer une corde à boyau que l'humidité fait gonfler et qui dilatera l'ouverture. Saissy n'a tenté cette opération qu'une fois et sans succès.

Itard, Deleau, Vidal de Cassis et Kramer, signalent l'utilité de l'emploi de cordes à boyau ou de bougies en gomme élastique pour rétablir la perméabilité delà trompe. Bonnafont (page 417) s'étend longuement sur l'utilité de cette méthode et revendique pour lui comme un perfectionnement l'usage de bougies en gomme filiformes et de dimensions variables et graduées afin de pouvoir être introduites successivement.

Lindenbaum {Arch. f. OhrenJwilL, t. XI, p. 105) propose pour remédier aux oblitérations complètes par ulcération et cicatrice de se servir de l'instrument tranchant. Une opération semblable me semble particulièrement difficile, pour ne pas dire irréalisable, dans une cavité si peu accessible, que l'on éclaire si difficilement, et dans laquelle il y a si peu de place pour manœuvrer les instruments. J'ajouterai qu'on pourrait s'exposer à des hémorrhagies trèsdifficiles à arrêter, et que la destruction de la cicatrice n'assurerait pas la liberté du pavillon de la trompe, car une nouvelle cicatrice ne tarderait pas à se former. Th. Perrin, l'annotateur de Saissy, propose de remplacer l'instrument tranchant par les caustiques et choisit le nitrate d'argent, qui devra être porté suivant le procédé de Ducamp pour les rétrécissements de l'urèthre. Je me demande si le nitrate d'argent porté à l'extrémité d'une sonde métallique fine et flexible serait susceptible de détruire une cicatrice datant de quelque temps; je ne le pense pas, et l'emploi des caustiques plus énergiques me paraît présenter certains dangers dans la cavité pharyngienne.

^ Itard, Deleau et Duplay, proposent, dans le cas d'oblitération de la trompe d'Eustache, et si les moyens thérapeutiques ont échoué, de perforer la

264 OREILLE (pathologie).

membrane du tympan pour remédier à la surdité qui est la conséquence de ses déformations.

IX. Des engorgements et de l'ankylose des articulations des osselets de fouie.

Les affections des osselets de l'ouïe, et en particulier de leurs articulations si délicates, sont tellement fréquentes que je puis affirmer qu'il n'est pas une seule des nombreuses consultations de ma clinique des Sourds-Muets qui ne m'en offre quelques exemples. Depuis longtemps j'ai appelé sur ce sujet l'attention des médecins qui me font l'honneur de suivre mes leçons, et je leur ai appris à distinguer les modifications pathologiques dont les ouvrages ne font mention que d'une manière incomplète. Signalée pour la première fois vers le milieu du siècle dernier par Hoffmeister dans son De organo auditu et ejus vitiis (Leyde, 1741), l'ankylose des osselets était considérée comme une curiosité anatomique.

Toynbee [Maladies de Voreille, p. 284) a fait sur ce sujet d'importantes recherches, mais il s'est occupé surtout de l'ankylose de l'étrier sur la fenêtre ovale. Sur 136 malades qu'il a eu l'occasion d'observer, Toynbee a constaté que chez 49 il y avait une simple expansion du bord articulaire de la base de l'étrier ;

Chez 29, ces lésions s'accompagnaient d'une blancheur calcaire de toute la base;

Chez 25 , expansion de la totalité de la base unissant les deux surfaces articulaires ;

Chez 71 , épanchement d'une matière osseuse entre l'étrier et la fenêtre ovale, et unissant les deux surfaces articulaires ;

Enfin chez 12, la matière osseuse était épanchée autour de la fenêtre ovale.

Comme on peut le voir par ces citations, Toynbee s'était peu occupé des lésions qui peuvent se produire sur les articulations du marteau et de l'enclume et aussi de l'enclume et de l'étrier.

Triquet [Leçons cliniques des maladies de Voreille, p. 120), reprenant le sujet, a consacré un chapitre important aux affections des chaînes.

Miot [Traité pratique des maladies de l'oreille, p. 348), en reproduisant les travaux de Toynbee, consacre également un chapitre à l'ankylose des osselets.

Les ouvrages plus récents, publiés tant en Amérique qu'en Europe, en font à peine mention.

Les altérations que l'on constate sont l'engorgement périarticulaire des osselets de l'ouïe et l'ankylose des articulations de ces petits os.

L'engorgement de la chaîne des osselets est déterminé par une vascularisation anormale de la muqueuse qui les recouvre, puis, dans le voisinage de ces vaisseaux, et en particulier à l'union du marteau et de l'enclume, on constate des dépôts plastiques qui ne tardent pas à s'organiser et à subir la transformation fibreuse. Les mouvements articulaires, déjà très-gênés, deviennent alors de plus en plus limités.

L'ankylose des osselets, qui est complète ou incomplète, serait, d'après Triquet, constituée par quatre variétés d'altérations anatomiques :

1° Une simple expansion de la membrane articulaire hypertrophiée se prolongeant sur la base de l'étrier ou sur la tête du marteau le rivant ainsi à l'enclume ou sur les deux à la fois ;

2" Une expansion fibreuse sur cette même base et attachant fortement la surface articulaire de l'étrier au rocher, ou l'enclume et le marteau ;

3° Une expansion de la membrane articulaire sur la base dé l'étrier et la tête du marteau avec dépôts calcaires disséminés sur cette nouvelle base;

OREILLE (pathologie). 265

4" Des dépôts osseux embrassant la fenêtre ovale et l'étricr et les soudant it» ensemble; ces deux dernières altérations sont très-fréquentes chez les goutteux \0 et les syphilitiques. Au contraire, les précédentes se rencontrent communément [3 chez les catarrheux et les rhumatisants.

La membrane du tympan présente souvent des altérations analogues à celles g qu'on observe autour des ai-ticulations. Tantôt j'ai observé un épaississement I fibreux dij aux modifications de la muqueuse . de la caisse, tantôt on constate Q cette altération, spéciale dans sa forme et son développement, caractérisée par I des dépôts nébuleux qui apparaissent juxtaposés et qui se multiplient de la périphérie au centre de la membrane. Ils sont, en général, plus nombreux dans le segment postérieur. C'est cette altération que j'ai cru devoir désigner sous le nom de transformation scléreuse ou de sclérose du tympan pour la distinguer des autres modifications pathologiques. Il ne faudrait pas s'attendre à rencontrer toujours des altérations du tympan dans tous les cas d'engorgement des osselets. Dans certaines formes, et en particulier chez les goutteux, la chaîne seule est envahie par les dépôts plastiques ou calcaires, et le manche du marteau apparaît plus volumineux à travers la membrane qui a conservé ses caractères normaux.

Les épanchements plastiques et les expansions vasculaires qui caractérisent l'engorgement des articulations des osselets ne tardent pas, en s'organisant, à se rétracter et à donner à la membrane une attitude anormale. Elle se rapproche de la paroi interne de la caisse et perd ses caractères habituels. Mais, lorsque l'engorgement des osselets a été déterminé par une modification des articulations, sans altération préalable de la muqueuse, la longue apophyse du marteau conserve une rigidité complète, la membrane du tympan la coiffe, pour ainsi dire, et paraît formée par deux plans latéraux séparés par le manche du marteau, qui semble faire alors une saillie fort exagérée. Cette disposition est souvent déterminée par la présence de biides qui, en se rétractant, entraînent la membrane.

Les engorgements des chaînes des osselets sont souvent la conséquence d'un état catarrhal de durée plus ou moins longue, qui a pour conséquence d'agir comme les inondations en laissant sur les parties envahies une couche plastique qui pourra s'organiser et devenir le point de départ des dépôts organiques qu'on a l'occasion d'observer.

Si les affections catarrhales sont des causes fréquentes, ce ne sont pas du moins les plus graves, parce que, en déterminant rapidement la surdité, elles imposent un traitement qui est le plus souvent efficace. Je veux particulièrement appeler l'attention sur les causes diathésiques qui agissent lentement, qui laissent le malade pendant longtemps dans une certaine illusion jusqu'au jour où l'affaiblissement de l'ouïe est devenu une infirmité. Ces diathèses sont, dans leurs dénominations les plus génériques, l'arthritisme, l'herpétisme et la syphilis. Je pourrais aussi indiquer la scrofule, mais elle n'agit dans ce cas qu'en prédisposant le sujet aux affections catarrhales chroniques de la muqueuse de la caisse.

Sous le nom de diathèse arthritique, je réunis le rhumatisme et la goutte, et, je crois qu'on peut lui rattacher certaines névroses comme la migraine, et chez la femme les troubles utérins qui ont coïncidé si souvent avec les affections de l'oreille- Le rhumatisme appartient à la jeunesse et à l'âge mùr, il détermine très-souvent des engorgements des chaînes des osselets. Pourquoi, en effet, les articulations de l'oreille échapperaient-elles complètement à cette influence qui

266 OREILLK (i'atholocih).

envahit toutes les autres jointures du squelette? J'ai observé un certain nombre (le fois l'affeclion des osselets coïncidant avec la disparition d'un rliumatisme de l'épaule et des muscles du cou, et plusieurs fois j'ai eu à constater l'amélioration de l'audition après le retour des douleurs du voisinage, ce qui m'a démontré chaque fois la nature intime de l'état maladif de l'oreille; ce que je viens (le dire pour le rhumatisme, je pourrais le répéter pour la migraine, et je pourrais rapporter un grand nombre d'observations qui seraient sans intérêt par leur ressemblance et leur uniformité.

On a signalé l'influence de certains troubles utérins sur le développement des affections des sens, et en particulier de l'oreille. Des malades m ont souvent affirmé qu'elles avaient commencé à devenir sourdes à leur première grossesse et que leur surdité avait fait un sensible progrès chaque fois qu'elles étaient devenues enceintes. Un certain nombre d'entre elles avaient un engorgement des chaînes des osselets. La grossesse n'avait-elle pas développé chec elles l'influence diathésique, et y avait-il réellement un lien entre l'influence de la parturition et les altérations de l'oreille? C'est ce que je ne puis affirmer, mais ces faits méritent d'être consignés ici. 11 en est de même pour la ménopause, à ce moment l'économie semble plus particulièrement troublée, et on observe fréquemment des altérations de l'oreille, et en particulier de l'engorgement des osselets.

La goutte est très-fréquemment la cause des engorgements des chaînes des osselets, et il m'est arrivé plusieurs fois de diagnostiquer cette diathèse rien qu'à l'inspection de l'oreille, et alors que des manifestations bien évidentes ne s'étaient pas encore produites sur les membres. La goutte envahit la chaîne des osselets sans altérer sensiblement les autres parties de l'oreille moyenne, de telle sorte que le manche du marteau apparaît beaucoup plus volumineux sans que la membrane ait subi une sensible altération, -le ne saurais dire si l'ankylose complète de l'étrier qu'on observe presque exclusivement chez le vieillard est de nature toujours goutteuse, ou s'il ne faut pas la rattacher aux modifications qui s'opèrent à un âge avancé dans le système o?seux.

L'herpétisme ne semble pas avoir sur les maladies de l'oreille une influence moindre que l'arthritisme. On observe très-souvent ses manifestations soit sur l'oreille moyenne, soit sur l'oreille externe et le conduit. On ne constate pas toujours sa propagation de proche en proche du conduit auditif à la membrane du tympan et à la chaîne des osselets, mais, lorsqu'on rencontre des lésions diathésiques sur l'oreille, on est en droit de conclure que les modifications qui se sont opérées dans l'oreille moyenne sont sous la dépendance des mêmes causes. J'ai souvent constaté des engorgements des chaînes des osselets chez des malades qui présentaient de l'eczéma et même du pityriasis des conduits auditifs. Il m'a paru que l'engorgement apparent du marteau avait un aspect particulier.

C'est dans ces cas que j'ai constaté la présence de vaisseaux très-volumineux disposés parallèlement au manche du marteau, et formant sur la membrane du tympan un véritable pannus. Quand on le constate au début, l'engorgement des osselets se présente presque toujours sous cette forme, ()uis les vaisseaux disparaissent pour faire place à des tissus fibreux de nouvelle formation.

Les engorgements de nature syphilitique ne surviennent que dans des périodes tardives de cette affection. Ils ne portent pas un cachet caractéristique, et c'est surtout dans ce cas que l'axiome (l'IIippocrate : Naturam niorborum ostcndunt curationes, trouve son application.

OREILLE (pathologie). 20'

Ai-je besoin d'indiquer que les affections catarrhules entraînent chez les jeunes gens l'engorgement des osselets, mais que les autres causes que je viens d'examiner se manifestent surtout entre vingt-cinq et cinquante ans, que l'ankylose de l'étrier est beaucoup plus fréquente dans la vieillesse qu'à tout autre âge?

Les symptômes de l'engorgement de la chaîne des osselets de l'oreille sont de deux ordres. Ceux qui sont appréciables par le médecin, ce sont : 4 Mes déformations de la membrane du tympan; 2" la vascularisation anormale de la chaîne des osselets et l'immobilité des articulations.

Les symptômes subjectifs ne sont appréciables que par les malades ; ce sont : Jo la perte de la sensibilité auditive; 2° les conditions dans lesquelles cette sensibilité semble se réveiller; 3° enfin les bourdonnements.

Suivant les causes qui ont déterminé l'affection des osselets, la membrane a conservé sa transparence ou bien la muqueuse a été le siège d'une inflammation qui a été le point de départ d'une transformation fibreuse ou scléreuse qui détermine l'opacité en même temps que l'épaississeraent. Ce qui frappe tout d'abord, c'est la saillie que fait le manche du marteau à son point d'insertion; elle est parfois très-grande et cet osselet se trouve incliné vers la partie interne de la caisse, ce qui permet de le voir pour ainsi dire en raccourci Lorsque la saillie du manche du marteau est moins accusée, on constate souvent des vaisseaux de nouvelle formation disposés parallèlement à sa direction. La coloration de ces vaisseaux augmente par l'insufllation de la caisse et par l'aspiration du tympan par la méthode de Siegle.

De chaque côté de la saillie que fait le marteau on observe souvent le développement destries fibreuses qui vont de cet os au cercle tympanique. D'autres fois le marteau apparaît encastré dans une membrane épaisse et inclinée de chaque côté, membrane qui a subi la transformation scléreuse.

Si on cherche avec le spéculum pneumatique à apprécier le degré de mobilité du manche du marteau, on constate qu'elle est fort diminuée, et enfin dans l'ankylose, malgré 1 énergie de l'aspiration, on ne parvient pas à produire le moindre mouvement.

Des lésions semblables provoquent une surdité assez considérable par l'impossibilité de faire traverser les vibrations sonores. La membrane du tympan ne reçoit et ne transmet que les ondes énergiques, celles qui sont faibles sont répercutées au dehors. Les malades qui peuvent prendre part à la conversation d'une seule personne sont dans l'impossibilité d'écouter et d'en entendre plusieurs parler ensemble. La surdité est d'autant plus grande que la déformation de la chaîne est plus ancienne. Toynbee pense que la difficulté de l'audition tient à la perte du pouvoir cV adaptation de l'oreille. Ce même auteur considère aussi comme un symptôme d'engorgement des chaînes l'amélioration passagère qui accompagne le bâillement ou la traction en arrière du pavillon. Un cri soudain €1 très-aigu améliore aussi passagèrement l'audition en déplaçant un peu l'étrier et en permettant ainsi l'introduction des ondes sonores.

Si on ausculte l'oreille pendant que le malade fait une forte expiration, la bouche et le nez étant fermés, on perçoit quelques petits craquements, que Triquet considère comme un des meilleurs signes de l'engorgement de la chaîne.

Ou peut regarder comme un symptôme caractéristique de l'engorgement des chaînes la possibilité d'entendre bien dans un milieu vibrant, comme une voiture sur le pavé, un wagon en marche. Les malades pour lesquels la conversation

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est im})0ssible retrouvent, dans une course en voiture ou en chemin de fer l»resque l'intégrité de l'audition. Celte amélioration cesse quand ils sont arrêtés.

Dès le début, et pendant une période assez longue, les malades sont tourmentés par des sii'flemenls plus ou moins loris, déterminés par une piession labyrinlhicjue anormale et exagérée de la chaîne des osselets; mais loreille finit par s'accoutumer à cet état, et le sifllement disparaît sans que l'audition se trouve sensiblement améliorée. Les commémoratils seront enfin très-précieux pour reconnaître sûrement la nature delà maladie, et il sera nécessaire d'apprécier exactement les conditions générales de la santé.

Il ne serait possible de confondre l'engorgement de la chaîne qu'avec une affection calarrhale de la caisse ou une surdité nerveuse. Cette méprise ne saurait être fréquente parce que dans le catarrhe la membrane du tympan conserve sa forme concave, ensuite parce que l'auscultation de l'oreille donne des bruits muqueux au lieu des bruits secs que nous avons indiqués. Les surdités nerveuses ou de cause labyrinl bique ne s'accompagnent pas des modifications de la membrane du tympan ou du manche du marteau que nous avons indiquées, mais la surdité nerveuse peut survenir au commencement d'un engorgement passager des chaînes ; la confusion sera alors excusable, et cependant la nature des bourdonnements fera distinguer ces deux affections. Dans la surdité labyrinthique les malades entendent des bruits de cloches ou musicaux qui feront toujours distinguer cette forme.

L'engorgement des chaînes des osselets est grave par la surdité progressive qu'il provoque. On le voit disparaître parfois lorsque la cause qui l'a produit n'est pas constante. En général l'affection augmente chaque jour, et les malades marchent lentement, mais sûrement, vers une surdité plus ou muïns complète: les chances d'amélioration seront donc d'autant plus grandes que le traitement aura été institué à une période plus voisine de celle du début de l'affection. Le traitement doit être général et local.

Il est presque superflu de dire qu'il faut combattre les causes générales et premières qui ont déterminé la surdité. Je pourrais citer plusieurs malades qui ont obtenu par le traitement de Néris une amélioration très-nolable de l'ouïe. Il m'est arrivé aussi de modifier l'audition de malades goutteux par le traitement général de cette affection.

Les exemples semblables sont encore plus nombreux pour les affections herpétiques. Je n'ai pas à indiquer ici les différentes médications de ces affections générales.

Traitement local. Triquct recommande les fumigations d'acide acétique, d'esprit de Miiidererus, d'abord dans le conduit auditif, plus tard dans l'oreille moyenne. Ces fumigations m'ont paru utiles dans quelques cas. 11 recommande également les injections de strychnine et de vératrine dans la caisse. Je n'ai jamais voulu employer ces médications, persuadé qu'elles pourraient déterminer des inflammations aiguës parfois très-redoutables.

De tous les médicaments que j'ai essayés, c'est l'iodure de potassium qui m'a paru avoir, dans les engorgements des chaînes, une supérioiité si grande qu'il fait, en général, la base de mon traitement. J'en donne à l'intérieur à la dose de 50 centigrammes par jour, soit en solution aqueuse mclée avec de la bière, soit en sirops ou en solution dans le vin de quinquina que Ton administre au moment des repas. On fera également absorber le médicament par l'apphcalioii d'une pommade le soir sur les apophyses mastoïdes. Enfin je fais faiie, au

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moment de se coucher, dans les conduits auditifs, des instillations d'une solution tiède de ce médicament. Le liquide est absorbé par la membrane du tympan et vient baigner les parties malades. Quelques médecins en fout usage en injections dans les caisses des tympans. Je pense que les instillations sont préférables et n'exposent pas aux dangers de l'inflammation des caisses. Ces médications resteraient cependant impuissantes, si elles n'étaient complétées par des insufflations dans la caisse du tympan. Je projette dans l'oreille moyenne de l'air chargé de vapeurs d'iode, et il me suffît pour cela de faire passer le courant d'air à travers un flacon à double tubulure et renfermant une petite quantité de teinture d'iode. Ces insufflations agissent de deux manières : d'abord par l'action locale des vapeurs iodées, mais surtout par l'action mécanique de la colonne d'air qui repousse la membrane du tympan de dedans en dehors, qui met en jeu les osselets de l'ouïe, et fait subir à tous les organes de la caisse du tympan une sorte de gymnastique qui rend aux jointures des osselets une partie de la souplesse perdue. Ce traitement m'a donné dans la grande majorité des cas de"s améliorations plus ou moins considérables , suivant la durée de l'état morbide : aussi c'est avec la plus grande confiance que je crois pouvoir en conseiller l'usage.

A. Apophyse mastoïde. Les lésions que l'on observe dans la région mastoïdienne sont des malformations par arrêt de développement ou augmentation du tissu osseux, des lésions traumatiques, et enfin des affections inflammatoires.

Les malformations des cellules mastoïdiennes sont caractérisées tantôt par la raréfaction des parois des cellules qui peuvent même disparaître et transformer la masse mastoïdienne en une vaste cellule unique. D'autres fois, le tissu osseux s'est développé outre mesure et les cavités cellulaires se trouvent réduites à des espaces très-limités. On observe aussi parfois quelques connexions anormales ; Hyrll a vu les cellules mastoïdiennes communiquer avec l'apophyse jugulaire. Zuckerkandl a cité un fait de communication de la cellule mastoïdienne et de la caisse du tympan avec le conduit auditif externe par une fissure congénitale placée le long de la i)aroi postérieure. Ces lésion? offrent un simple intérêt de curiosité, étant incurables; je dois ajouter que ces altérations n'ont pas fatalement pour conséquence une altération de l'audition.

Les lésions traumatiques de l'apophyse mastoïde ne présentent pas non plus un intérêt particulier, parce qu'elles ne sont jamais complètement limitées à cette région : je ne m'y arrêterai donc pas, pour étudier les affections inflammatoires qui ont une véritable gravité.

Pkriostite de l'apophyse mastoïde. L'inflammation du périoste de l'apophyse mastoïde n'est jamais primitive, elle est toujours la conséquence soit d'un traumatisme, soit de la propagation de l'inflammation du périoste de la caisse et du conduit auditif à celui de l'apophyse mastoïde et de la fosse temporale. Cette propagation a lieu à travers les espaces que laissent entte eux les faisceaux fibreux qui unissent la partie cartilagineuse à la partie osseuse du conduit. On observe donc le plus souvent cette affection chez les malades affectés d'une otorrhée de l'oreille moyenne et du conduit. Les malades éprouvent d'abord une douleur dans la région mastoïdienne qui est tantôt continue, tantôt au contraire présente les caractères rémittents de la névralgie. On ne tarde pas à voir apparaître un gonflement œdémateux derrière l'oreille avec de la chaleur et une teinte violacée. Le gonflement se fait dans la rainure du pavillon qui se trouve

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repoussé au dehors. Bientôt on constate dans celte masse tuméfide une collection purulente qui arrive assez vile à un volume considérable, et qui a une tendance à fuser vers le cou, si on ne l'évacué pas au dehors. Les attaches du slerno-mastoïdien s'enllammenl cl deviennent parfois douloureuses, celte indamnialion détermine une forme particulière du torticolis. Scluvarlze a observé aussi dans ces cas l'apparition du torticolis nerveux par action réilcxe.

La périoslite de l'apophyse mastoïde est facile à reconnaître aux signes que je viens d'indiquer. On la distinguera du phlegmon simple de la région mastoïdienne, qui ne donne pas lieu à une fluctuation aussi prompte et aussi limitée; il peut se développer sous l'influence de causes diveises, mais il n'est pas la conséquence habituelle d'une otorrhée.

En général, l'ouverture et l'évacuation du pus au dehors provoque un soulagement immédiat, et les accidents ne tardent pas à se dissiper, la douleur cesse et la cicatrisation se fait assez rapidement. On observe cependant quelquefois des trajets fistuleux qui persistent pendant plus ou moins longtemps.

OirrE DES CELLULES MASTOÏDIENNES. Celle inflammation a une importance et une gravité bien plus grandes que la précédente à cause des accidents cérébraux et méningitiques qui en sont souvent la conséquence. Comme la forme précédente elle est presque toujours la conséquence de la suppuration de la caisse du tympan. Cette inflammation peut cependant naître simultanément dans la caisse et dans les cellules. Je dois rappeler ici l'observation que j'ai rapportée à propos de l'otite chez un diabétique ; l'étal de ramollissement inflammatoire de la muqueuse des cellules et de la caisse indiquait bien que cette inflammation avait dû prendre naissance simultanément dans les deux régions. On observe également des inflammations ])rimitives des cellules sous l'influence d'une maladie générale comme la scrofule, la syphilis. Enfin il m'a été donné d'observer des malades chez lesquels on ne pouvait invoquer comme cause qu'un refroidissement.

Symptômes. Je ne connais rien de plus douloureux que l'inflammation des cellules mastoïdiennes. Dès le début les douleurs sont vagues, généralisées dans toute la tête avec prédominance dans la région mastoïdienne, mais sans qu'il soit possible d'en assigner le siège. Elles ne tardent pas à se développer et prennent alors le caractère intermittent de la névralgie. Elles s'accompagnent quelquefois d'un malaise général avec frisson qui a pu plus d'une fois faire croire à une fièvre intermittente. Une observation attentive fait constater que les accès douloureux sont rémittents et ne présentent pas les retours périodiques et réglés des lièvres larvées. Ces accès se renouvellent parfois cinq ou six fois par jour. J'ai eu il y a quelque temps à soigner un malade qui était pris d'accès douloureux toutes les deux ou trois heures, et chez lequel l'intensité de la douleur était telle qu'il se roulait sur son lit ou son l'auleuil sans pouvoir trouver une seule position supportable, poussant des cris déchirants et parlant de se donner la mort pour échapper h ses tortures. Ces crises douloureuses se produisent quelquefois pendant assez longtemps avant que la percussion ou la pression de l'apophyse mastoïde ou le gonflement de la région viennent indiquer la véritable cause de la maladie. Cependant les signes objectifs finissent par s'affirmer. La région mastoïdienne devient un peu plus saillante, puis survient un empâtement douloureux, enfin de la rougeur et les signes d'un engorgement du tissu cellulaire. Le pus sécrété à la surface des cellules ne trouve pas un écoulement facile, la membrane du tympan, épaissie quehiuefois par une affection antérieure, résiste et laisse distendre la caisse par le liquide ; le gonflement de

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la muqueuse des cellules peut encore emprisonner le pus clans ces cavités, il cherche alors ù se faire jour à travers la lablc osseuse nécrosée. Tantôt l'inflammalion se propagera vers les parois internes dans le voisinage de laquelle se trouvent le sinus latéral, le cerveau et même le cervelet. Ces complications fatales ne sont pas rares, et depuis la publication des observations remarquables de Toynbce un grand nombre de faits ont été observés et publiés. La pénétration du pus dans le sinus latéral a donné toujours lieu à [des manifestations d'infection purulente, à l'autopsie on a constaté la présence de foyers purulents trèsabondanls à la surface des séreuses, dans la plèvre connue dans les grandes articulations. Toyiibee rapporte l'observation d'un malade atteint d'une inflammation des cellules ayant pénétré dans le sinus latéral, et affecté le nerf pneumogastrique. L'indammation des cellules mastoïdiennes a une marche lente, mais progressive. 11 est bien rare que le travail morbide guérisse par résolution. Le plus souvent, si l'intervention du chirurgien se fait trop attendre, le pus pénètre dans les parties voisines et donne lieu des abcès dans la cavité crânienne.

Nous venons de montrer combien le pronostic est grave, et la nécessité d'une intervention chirurgicale dès que les traitements médicaux ont paru inefficaces, mais il faut être parfaitement certain de la nature de l'aflection, et jusqu'à l'apparition des signes objectifs le diagnostic peut présenter quelques difficultés. La région douloureuse, la suppression rl'nne otorrhée abondante, l'écoulement même de l'oreille, feront distinguer l'inflammation des cellules d'une simple névralgie. Lorsque le gonflement externe se produit par l'engorgement du tissu cellulaire, si on n'a pas suivi toules les phases de la maladie, on peut être hésitant entre le diagnostic d'une pét ioslile superficielle et d'une inflammation de cellules. La périostile de l'apopliyse s'accompagne toujours d'une affection de même nature du conduit; l'inflammaliun des cellules, au contraire, se produit sans qu'il y ait de périostile du conduit auditif.

Dès que la présence du pus dans les cellules est constatée, on doit lui donner issue au dehors. Wilde a proposé, dans les cas où on hésite sur le développement d'une suppuration, de faire une incision à 1 centimètre du pavillon et d'attendre vingt-quati e ou quarante-huit heures, puis, si les accidents persistent, trépaner l'apophyse mastoïde. Duplay (p. 167) pense que cette méthode a l'inconvénient de faire perdre du temps sans utilité ; s'il y a du pus dans les cellules, cette incision est sans action, et elle n'a jamais soulagé les malades que lorsqu'il s'agissait de périostile et non d'une olite des cellules.

Riolan (en 1640) est le premier qui ait proposé la perforation des cellules mastoïdiennes, mais il ne conseillait cette opération que pour guérir le bourdonnement. J.-L. Petit pratiqua le premier cette opération. Depuis, elle avait été adoptée par la généralité des chirurgiens jusqu'à la fin du siècle dernier, époque à laquelle Berger, médecin du roi de Danemark, atteint de surdité avec bourdonnements insupportables, mourut d'une méningite après s'être fait trépaner l'apophyse mastoïde. Elle a été remise en honneur par de Troeltsch en Allemagne, Folliu, Amédée Forget, en France. Je dois encore mentionner sur ce sujet la thèse inaugurale de Brochin fils. L'opération est simple, mais elle exige de grandes précautions. On fait une incision à 1 centimètre du pavillon, aussi profonde (lue possible, à l'aide d'un fort bistouri. Après avoir écarté les parties molles, on constate parfois que le travail morbide a détruit la tablette osseuse, et dans ce cas le bislouri et des pinces suffisent pour agrandir l'ouver-

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tiire et pénétrer dans les cellules. A l'aide d'une forte pince on détruit les cloisons pour donner plus de liberté à l'écoulement des liquides. Lorsque la table osseuse a pris un développement et une dureté considérables, on est obligé d'avoir recours soit à un perforatif, soit à un petit trépan. Quelques cbirurgieiis^préfèrcnl la gouge fine et le maillet. Il est plus lacile en effet d'enlever ainsi une petite partie de la tablette osseuse, et on peut mieux diriger ses instruments. Dans tous les cas, la perforation, quels que soient les instruments employés, doit être faite au point qui correspond à la paroi supérieure du conduit auditif, et dans une direction borizontale et légèrement en avant. L'opération devra être exécutée avec un soin minutieux, et la perforation devra être faite peu à peu pour que l'instrument ne pénètre pas brusquement. Si la membrane du tympan est détruite ainsi que la chaîne, il sera possible de faire passer un petit tube de caoutchouc à travers la caisse et la cellule pour former une sorte de drainage et débarrasser les parties malades des sécrétions morbides par un lavage à grande eau. Luplay propose de faire une ouverture au tympan lorsqu'il est intact ; je pense que cette intervention n'est pas indispensable, et que le plus souvent, à l'aide d'un tube en caoutchouc introduit dans la cavité osseuse, il sera possible de bien nettoyer la caisse sans recourir à celte incision de la membrane. L'opération de la trépanation de l'apophyse ne présente pas le danger qu'on pourrait redouter. Parmi les observations qui ont été publiées on ne trouve pas de cas de mort qu'on ne puisse attribuer à la pyémie plus qu'à l'opération elle-même. Le peu de danger qu'elle présente a pu déterminer quelques médecins à proposer cette opération comme traitement de l'otorrhée. Je proteste contre une semblable pratique, mais je considère la perforation de l'apophyse comme une opération qui donne de bons résultats sans exposer le malade à un grand danger, je pense donc qu'il faut que tout médecin soit en mesure de la pratiquer dans les cas fortuits et pressants, comme on intervient dans la trachéotomie ou dans la hernie étranglée.

Carie et nécrose. L'apophyse mastoïde est plus particulièrement sujette à la carie et à la nécrose do la table osseuse. Ce sont les enfants qui en sont plus particulièrement atteints à la suite d'otorrhées tenaces. Celte fréquence est due à l'accumulation du pus dans les cellules qui cherche à se faire jour à travers l'os, et forme ainsi des trajets fistuleux. Les symptômes subjectifs ne diffèrent pas beaucoup de l'inflammation des cellules. On constate du gonflement et de la douleur à la pression. La tuméfaction qui se forme prend l'espace violacé.

L'incision de "Wilde permet de constater que l'os est ramolli en certains endroits et le stylet en fait reconnaître la friabilité. Il ne tarde pas à se former un séquestre qui se circonscrit et l'élimination commence à se produire. C'est alors qu'on observe l'apparition de bourgeons charnus qui traversent la peau, et qui ne guérissent le plus souvent qu'après l'élimination du séquestre, La paroi supérieure du conduit auditif est souvent le siège d'un gonflement ou d'une inflammation suppurée.

La carie de l'os peut gagner les parties voisines et déterminer la phlébite du sinus transverse ou du sinus pétreux supérieur, et enfin des complications du côté des méninges ou du cerveau.

II est bien rare qu'on puisse délimiter par la vue, le toucher ou le stylet, l'étendue de la nécrose, et chercher à enlever le séquestre avant que le travail d'élimination ait commencé serait une erreur qui exposerait le malade à de graves accidents. Il faut donc attendre que la morlificalion de l'os soit cir-

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consente. On pourra alors cherchera broyer le séquestre pour l'enlever. On devra éviter avec soin d'exercer sur la partie nécrosée des tractions qui pourraient déterminer des déchirures des organes voisins. Urbantschitsch conseille l'expectation, surtout chez les enfants, le pansement antiseptique et des injections désinfectantes. Schwarlze pense que la destruction des bourgeons charnus avant l'élimination des séquestres peut produire une vive réaction, qu'il ne fiaut pas cherche!' à les détruire, parce qu'ils guérissent spontanément après la chute du séquestre.

Les néoplasmes de l'apophyse mastoïde se produisent avec des caractères généraux qui ne présentent pas des particularités spéciales à l'oreille, nous ne croyons donc pas utile d'en faire ici la description.

XI. Affection du labyrinthe. HÉMORRHAGIE LABYRINTHIQUE OU MALADIE DE MÉ-

MÈRE. Les hémorrhagies de l'oreille interne peuvent être déterminées par un traumatisme, tantôt par un coup porté dans la région mastoïdienne, tantôt par une chute en arrière sur l'occiput. J'ai connu un certain nombre d'enfants dont la surdi-mutité n'avait pas eu d'autre cause. Il y a quelques années, j'ai donné des soins à un ouvrier doreur qui glissa sur le verglas et fit une chute en arrière, la région occipitale porta violemment sur le sol. Ce jeune homme resta étourdi sur le coup, il fut porté à son domicile, et quelques jours après il vint réclamer mes soins pour une surdité complète sans bourdonnements ni vertiges, que je fus impuissant à modifier. Quoiqu'il n'y ait pas eu d'écoulement séro-sanguinolent par le conduit auditif, on peut admettre qu'il s'était produit une fracture de la base du crâne intéressant les deux rochers. On a signalé aussi la fracture de la base du crâne par contre-coup par suite d'une chute sur les pieds d'un lieu élevé.

Bonnenfant (thèse, page 39) rapporte une observation de Blitzcr; il s'agit d'un homme qui, au milieu d'une santé parfaite, fut pris de symptômes apoplectiformes; l'ouïe était complètement perdue, quoique l'examen de l'oreille moyenne ne révélât aucune lésion. A l'autopsie, on trouva une fissure à la base de l'occipital s'étendant aux deux pyramides pétreuses et au vestibule jusqu'à la paroi interne du tympan, qui cependant n'était pas déchiré. Le labyrinthe droit était plein de sang très-peu altéré et coagulé, les parties membraneuses étaient ramollies ; le labyrinthe gauche était plein de pus sanguinolent, ses parties membraneuses étaient désorganisées par l'inflammation purulente qui s'étendait à travers la fissure jusqu'à la cavité crânienne. La mort fut déterminée par une méningite.

Les hémorrhagies peuvent également se produire spontanément dans l'oreille interne, soit sous l'influence de l'altération de ses vaisseaux, soit sous l'influence d'une hyperémie poussée à son extrême limite, et provoquée par une altération du centre vaso-moteur. Voyons avant de décrire l'hémorrhagie quelles sont les données qui nous sont fournies par la physiologie au point de vue de la production de ces accidents morbides et des symptômes auxquels ils donnent naissance.

Brown-Séquard, dans une communication qu'il fit à l'Académie de médecine en 1869, signalait qu'à la suite de la lésion des corps restiformes chez les cobayes il se produisait une hémorrhagie dont le siège constant était sous la peau de l'oreille. Baratoux a répété cette expérience et a consigné dans sa thèse des résultats semblables.

Laborde et Malhias Duval, dans leurs recherches sur le centre vaso-moteur (thèse de Baratoux, 1881, p. 80), ont trouvé que chez le chien, le lapin et la grenouille,

DICT. ENC. 2' s. XVn. 4 8

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il est situé entre le noyau de la racine descendante ou sensitive de la cinquième paire dans le bulbe et la première paire dorsale. La lésion de ce centre a produit dans une expérience une hémorrhagie abondante de la rampe veslibulaire du limaçon. Dans une autre expérience les deux rampes du limaçon étaient pleines de sang. Dans une troisième (expérience XV), caillot sanguin dans la rampe tympanique. Dans l'expérience XVI le vestibule et la rampe veslibulaire contiennent un caillot sanguin. En résumé, dans toutes les expériences où le centre vaso-moteur a été piqué, on a trouvé des hémorrhagies labyrinthiques. Nous pouvons donc conclure qu'un certain nombre de lésions cérébrales, variables dans leur nature, mais constantes dans leur siège, et affectant le centre vasomoteur, déterminent des hémorrbagies du labyrinthe.

C'est à la physiologie que nous sommes redevables de la connaissance des troubles qui accompagnent les lésions du labyrinthe. Nous lisons en effet dans le mémoire que Flourens présenta, en 1822, à l'Académie des sciences :

« La section du canal semi-circulaire horizontal des deux côtés est suivie de mouvements brusques et impétueux de la tôte de droite à gauche et de gauche ' à droite; la section du canal vertical inférieur des deux côtés est suivie d'un brusque mouvement vertical inverse, c'est-à-dire de haut en bas et de bas en haut. Ce n'est pas tout, la section des canaux horizontaux détermine une rotation de l'animal sur lui-même dans le sens horizontal. La section du canal vertical antérieur ou antéro-postérieur détermine la culbute de l'animal sur lui-même, d'arrière en avant, c'est-à-dire selon la direction antéro-postérieure du canal lui-même. En un mot, la section de chaque canal produit un mouvement déterminé par la direction même du canal; la section du canal horizontal, un mouvement horizontal ; la section du canal vertical antéro-postérieur, un mouvement d'avant en arrière et de culbute en arrière; et la section du canal vertical postéroantérieur, un mouvement d'arrière en avant et de culbute en avant.

« Je viens à mes nouvelles expériences. Le cerveau (lobes et hémisphères cérébraux) ayant été retranché sur plusieurs pigeons, j'ai opéré successivement (et sur autant de pigeons différents) la section de chaque canal, et la section de chaque canal a produit son effet ordinaire : celle des canaux horizontaux, des mouvements horizontaux; celle des canaux verticaux antéro-postérieurs, des mouvements verticaux d'avant en arrière; celle des canaux verticaux postéroantérieurs, des mouvements verticaux d'arrière en avant.

« L'indépendance de chaque organe distinct de l'encéphale par rapport au cerveau proprement dit (lobes ou hémisphères cérébraux) est donc radicale, absolue, complète et complètement démontrée.

« Reste la grande difficulté : l'explication de l'étonnant phénomène qui lie la direction des mouvements à la direction des canaux demi-circulaires. »

Ces expériences ont été depuis confirmées par la plupart des physiologistes, mais la question ne semble pas avoir fait un grand pas, car nous attendons encore une explication satisfaisante de ces phénomènes d'une observation si curieuse. Goltz {Archiv fur Physiologie, t. 111, p. 172) a cherché à en donner une explication. Il conclut que les deux faisceaux du nerf auditif ont une fonction différente : le faisceau cochléaire est le nerf spécial de l'audition ; les canaux semi-circulaires seraient l'organe du sens de l'équilibre de la tête, et par suite de tout le corps. La terminaison des nerfs dans les ampoules et dans les canaux demi-circulaires serait excitée par pression ou par tension comme les nerfs tactiles de la peau. Le liquide contenu dans les canaux semi-circulaires

OREILLE (i'ATUologie). 275

(cndolymphe) distendrait davantage les parties déclives par le fait des lois de la pesanteur. Or, la pression du liquide variant avec les mouvements de la tête, il en résulterait qu'une excitation nerveuse déterminée correspondrait à chaque position de la tête. La perception par le cerveau de cette excitation spéciale constitue le sens de l'équilibre qui agit comme régulateur des mouvements. Si un des canaux semi-circulaires est blessé ou altéré par une maladie, le cerveau, recevant une information inexacte de la position de la tête , est incapable de diriger correctement ses mouvements, d'où résultent le vertige et le trouble de la motilité. D'après Goltz, les troubles ne sont permanents que si les lésions existent des deux côtés. Les théories de Goltz, basées elles-mêmes sur une hypothèse, me paraissent encore problématiques. Quoi qu'il en soit, jusqu'en 1861 les théories de Flourens n'avaient pas fourni une explication satisfaisante à certains faits pathologiques. En 1844, Burggraeve avait bien décrit des phénomènes vertigineux qu'il ressentit dans le cours d'une otite purulente, mais il les attribuait à une lésion du cervelet.

Ce fut en 1861 que Paul Ménière, mon illustre devancier à l'institution nationale des Sourds-Muets, présenta à l'Académie de médecine son important mémoire Sur les lésions de Voreille interne donnant lieu à des symptômes de congestion cérébrale apoplecti forme. La même année, Ilillairet présentait à la Société de biologie un mémoire intitulé : Lésions de Voreille interne, action réflexe sur le cervelet et les pédoncules. Trousseau s'appliqua dans ses leçons à distinguer le vertige ah aura lœsa du vertige stomacal. Depuis lors, quelques thèses et un certain nombre de travaux ont été publiés sur ce sujet.

Aujourd'hui la plupart des auteurs modernes, voulant rendre à la mémoire de Ménière un très-légitime hommage, mais oubliant le sujet qui fit l'objet de son mémoire adressé à l'Académie, ont confondu un certain nombre d'affections qui n'ont de commun qu'un symptôme, le vertige auriculaire. Si on veut que la dénomination de maladie de Ménière conserve une signification précise, il faut ne l'appliquer qu'aux lésions décrites par l'illustre otologiste, c'est-à-dire à l'hémorrhagie du labyrinthe. En faire, comme Voury, quatre formes : 1° l'apoplectique; 2° l'épileptique; 3" la stomacale; 4° la simplement vertigineuse, c'est faire une regrettable confusion. Nous croyons donc devoir replacer la question sur son véritable terrain.

Formes. Au milieu d'une santé parfaite, im homme jeune et robuste tombe sur le parquet et reste abattu et immobile comme s'il avait été frappé de la foudre. Tous les membres sont dans un état complet de résolution. La face est pâle, baignée de sueur; bientôt des nausées se manifestent, puis des vomissements; la connaissance, un moment éclipsée, reparaît, le malade trouve que tout tourne autour de lui, que le mouvement lui donne mal au cœur, il accuse en même temps un grand bruit dans les oreilles, et ces organes, qui jusque-là avaient été excellents, ne tardent pas à être accusés de surdité par le malade lui-même et par son entourage.

Un autre malade très-robuste, ayant une vie de bureau très-sédentaire, est frappé au coin de son feu, sans douleur, sans même pousser un soupir; il tombe sur les bras de son fauteuil. Son visage est pâle et baigné de sueur. Bientôt il lui survient des nausées, puis des vomissements. La connaissance lui revient, mais tout lui semble tourner dans la chambre ; le malade dit qu'il a le mal de mer. Il s'accroche à son lit comme s'il craignait d'être renversé. L'ouïe est très-affaiblie, et les oreilles sont le siège de bruits violents et continus.

276 OREILLE (i-atiiolocie).

Cos deux tableaux résument les observations III et IV de Ménière. Le lait suivant est également .tiré de son mémoire. Une jeune fille ayant voyagé la nuit sur l'impériale d'une diligence, lorsqu'elle était à une époque cataméniale, éprouva, par suite d'un froid considérable, une surdité complète et subite. Reçue dans le service de Cliomel, elle présenta, comme principaux symptômes, des vertiges continuels; le moindre effort pour se mouvoir produisait des vomissements, et la mort survint le cinquième jour. La nécropsie démontra que le cerveau, le cervelet et le cordon rachidien, étaient absolument exempts de toute lésion; mais comme la malade était devenue tout à fait soui de, après avoir toujours parfaitement entendu, Ménière enleva les temporaux afin de rechercher la cause de cette surdité complète survenue si rapidement. Il trouva les canaux semi-circulaires remplis d'une matière rouge, plastique, sorte d'exsudation sanguine, dont on apercevait à peine quelques traces dans le vestibule, et qui n'existait jias dans le limaçon.

L'observation suivante que j'emprunte à la thèse de Voury, et qui a été recueillie dans le service du professeur Charcot, trouve ici une place intéressante, parce qu'elle montre que les lésions de l'oreille peuvent se produire par poussées successives qui viendront chaque fois aggraver la situation.

La nommée G., cinquante-un ans, brocheuse, a eu, à dix-sept ans, mal à l'oreille gauche; il s'écoulait de cette oreille du pus et du sang. Elle y ressentait des élancements douloureux qui l'empêchaient de dormir. Elle a été traitée par Ménière pendant dix-huit mois. Elle a eu Iréquemment à cette époque des accès de vertiges. L'écoulement a cessé, mais elle est restée sourde de l'oreille gauche. Cette femme nerveuse, sujette à des attaques d'hystérie jusqu'à l'âge de quarante ans, a conservé une hémi-anesthésie du côté droit. Depuis sa maladie d'oreille elle ne pouvait pas regarder d'une fenêtre élevée, voir couler l'eau, valser, etc., sans être prise de vertiges. Elle a été souvent prise, sans aucune cause appréciée, de bourdonnements, durant lesquels elle avait la sensation que sa chaise se brisait sous elle. Ces accès étaient de courte durée. A l'âge de trentehuit ans elle a commencé à éprouver des vertiges qui au début n'avaient pas de sens déterminé. Elle avait alors des sifflements d'oreille et des nausées. Elle ne tombait pas parce qu'elle avait toujours le temps de s'accrocher à un mur. Ces vertiges devinrent plus fréquents ; quand elle sortait, elle était obligée de suivre les maisons pour avoir toujours à sa portée un point d'appui. Il lui semblait toujours qu'elle tombait en avant, et pour travailler chez elle elle s'appuyait la tête et relevait un peu les jambes, dans cette position les vertiges étaient moins fréquents. A l'âge de quarante-quatre ans elle vit empirer son mal ; elle entra l'année suivante à la Salpêtrière. Vers quarante-six ans elle eut une grande attaque sans cause apparente, elle tomba sans connaissance et vomit. Au moment où l'observation était recueillie, la malade ne s'était pas levée depuis six ans, les vertiges ayant pris une intensité très-grande et étant devenus presque continus.

Les symptômes qu'on observe dans l'hémorrhagie labyrinthique, ou maladie de Ménière, sont les uns passagers, ce sont : l'état syncopal, les vomissements, la céphalalgie; d'autres persistent pendant un temps plus ou moins long, ce sont : les vertiges et les bourdonnemente ; il en est un enfin qui est constant, c'est la surdité.

L'état syncopal, qui est caractérisé par la perte de connaissance, par les sueurs fi'oides et profuses, accompagne en général la première attaque, et se manifeste de moins en moins dans les attaques suivantes.

OREILLE (pathologie).

Les vomissements peribtcnt plus longtemps et se renouvellent plus souvent. Ils semblent plus intimement liés au vertige et se reproduisent toutes les fois qu'une nouvelle poussée ou qu'un simple déplacement vient à l'exaspérer.

Il est bien rare de constater que les malades, qui ont été frappés dans un état de santé en apparence parfaite, aient ressenti auparavant de la céphalalgie. Au contraire, ceux chez lesquels l'affection du labyrinthe a été précédée longtemps auparavant par une otorrhée se plaignent de douleurs, d'élancements dans la région temporale, et de la sensation de constriction frontale.

Le vertige et les bourdonnements sont les symptômes les plus constants de la maladie. Les malades voient tout tourner autour d'eux et sont obliges de fermer les yeux pour se soustraire à cette pénible sensation. D'autres fois il leur semble que le sol s'effondre sous leurs pas, que leur lit est précipité dans un abîme, et par un mouvement instinctif ils s'y cramponnent, trouvant dans la contraction de leurs muscles un peu de soulagement. On observe aussi parfois un mouvement gii-atoire, le malade a une tendance à tourner sur lui-même, d'autres fois la tète est entraînée du côté de l'oreille malade. On observe que les malades ne suivent plus en marchant une ligne droite et que, s'ils veulent atteindre un point indiqué, ils sont obligés de le fi:^er et de contraindre leur allure et leur marche. En général le vertige ne se manifeste qu'au moment des crises, dans les intervalles il diminue beaucoup et même il disparaît quelquefois. Chez la malade de Charcot il a cependant persisté presque tout le temps au même degré au point de l'obliger à ne pas sortir de son lit.

Dès le début de l'affcclion les malades se plaignent de bourdonnements. Ces bruits se produisent avec une violence quelquefois très-grande, et ils sont alors un véritable supplice.

Les bourdonnements que provoque l'hémorrhagie du labyrinthe, ou maladie de Ménière, ne nous paraissent pas différer de tous ceux qui ont pour cause une affection du labyrinthe. Trèî-rarement ils se manifestent par des battements isochrones au pouls, toujours ils sont sonores, musicaux; ce sont trèssouvent des sifflements semblables à ceux d'une locomotive; d'autres fois ce sont des carillons de cloches, des chanis d'oiseaux. Plusieurs malades m'ont dit entendre un orchestre complet. Une dame musicienne entendait les partitions qui lui étaient familières, et y aurait trouvé quelque plaisir, si elle avait pu obtenir un instant de repos et de calme. D'autres croient entendre les chants et les cris les plus discordants.

Alors que tous les autres symptômes ont disparu, la surdité persiste dans la maladie de Ménière. Cela ne veut pas dire qu'elle reste toujours aussi complète, et qu'il ne soit pas possible de l'atténuer, mais elle persiste toujours à un degré considérable.

Causes. Nous avons vu plus haut comment certaines affections cérébrales peuvent produire des hémorrhagies labyrinthiques; les lésions de la maladie de Ménière peuvent avoir exclusivement pour siège l'oreille interne. Il est souvent très-difficile de les déterminer lorsque les accidents se produisent au milieu d'une santé parfaite. Dans ce cas nous croyons avec Bertrand (thèse de Paris) à la prédisposition héréditaire ou acquise, à V individualité pathologique, kxenfeld regarde comme prédisposés au vertige les sujets grêles, nerveux et irritables, les tempéraments apoplectiques. Ménière a vu une affection du labyrintlie se développer après l'exposition à un froid humide et intense; Brunner pense qu'une chaleur très-forte peut produire les mêmes effets.

278 OREILLE (pathologie).

Parmi les dialhèses, je crois que la scrofule et la syphilis sont celles qui ont le plus (le part dans la produclion de la maladie de Ménière. J'ai constalii plusieurs lois l'apparition des alfoclions labyrintliiques en môme temps que des accidents tertiaires, et j'ai toujours considéré qu'il devait y avoir un lien entre ces différentes manifestations. Ne voyons-nous pas tous les jours des maladies de l'oreille déterminées par la scrofule ou la syphilis?

J'ai dit en commençant cette étude que la maladie de Ménière pouvait être Iraumatique; il est à peine besoin de mentionner parmi les causes les chutes ou les coups sur la tête.

Les affections du voisinage peuvent également la produire. On a cité le catarrhe de l'oreille moyenne, l'otite purulente de la caisse, les polypes muqueux de la caisse du tympan (Iliilairel).

Le diagnostic de l'hémorrhagie du labyrinthe n'est pas aussi difficile qu'il le paraît quand on ne perd pas de vue que c'est une maladie presque toujours soudaine dans ses manifestations et qui doit présenter toujours les trois symptômes : surdité, bourdonnements, vertiges. Observe-t-on de la surdité et du bourdonnement sans vertige, on trouvera dans l'oreille moyenne des lésions suffisantes pour justifier ces symptômes. Le malade se plaint-il de vertiges et de bourdonnements, l'ouïe étant conservée, on devra rechercher s'il n'y a pas encore une lésion de l'oreille moyenne, de la congestion cérébrale ou de l'épilepsie; mais lorsque, sans lésion suffisante de la caisse du tympan, on observe les Irois symptômes, on peut affirmer une lésion du labyrinthe, et le début soudain indiquera que c'est une hémorrhagie.

Les altérations delà caisse peuvent produire des modifications dans la tension des osselets, et en particulier l'enfoncement de la base de l'étrier. La thèse de Bonnenfant en contient une observation intéressante. Il s'agit d'une femme de quarante-neuf ans, tuberculeuse, qui fut prise de douleurs dans la région mastoïdienne et de vertiges qui l'obligèrent à garder le lit. Aussitôt qu'elle se levait «lie voyait tout tourner autour d'elle et osciller dans le sens vertical. Dans la rue, elle avait été obligée de s'asseoir pour ne pas tomber, et elle se rappelle qu'elle a tourné sur elle-même; à ce moment un phlegmon de la caisse se propagea aux cellules mastoïdiennes et fut ouvert ; à partir de ce moment les accidents vertigineux cessèrent ainsi que les douleurs.

C'est encore à l'enfoncement de la base de l'étrier qu'on attribue les accidents observés dans l'otite scléreuse et dans l'oblitération de la trompe d'Eustaclie qui détermine l'affaisement du tympan. On ne saurait confondre ces cas avec la maladie de Ménière. L'examen de l'oreille moyenne suffit en effet pour déterminer la nature et le siège de la maladie.

Marche. Nous avons vu que tantôt le début de la maladie était brusque et soudain, tantôt au contraire il se produisait d'une manière insidieuse, mais qu'alors on observait des poussées qui semblaient chaque fois aggraver l'état du malade. Charcot a observé que dans quelques cas les accès se renouvelaient avec une fréquence telle qu'ils devenaient pour ainsi dire continus ou subintrants. En général, lorsque le début est soudain et brusque, les phénomènes morbides ont de suite une grande violence, puis ils s'atténuent peu à peu, et enfin lecalnie se rétablit, mais la surdité persiste. Lorsque, au contraire , la marche de la maladie a été lente et progressive, la surdité demeure complète et absolue. Nous devons rappeler enfin que la terminaison par la mort après un ou plusieurs accès n'est pas rare. Le pronostic de la maladie de Ménière est des plus graves.

OREILLE (pathologie). 279

Traitement. On a eu recours aux médications les plus variées, et il semble qu'on ait voulu essayer tous les moyens que l'imagination pouvait suggérer. Je me demande quel bienfait on pouvait attendre des injections et des fumigations à l'acide acétique et à l'éther et de l'emploi à l'intérieur du sulfate de quinine. La lecture des observations laisse l'esprit dans un profond découragement. On a employé les antiphlogistiques, les révulsifs, le mercure, l'iode et l'iodure de potassium. J'ai fait un emploi fréquent de ces dernières médications et, si je n'ai pas obtenu de guérison, j'ai eu du moins plusieurs fois la satisfaction d'améliorer l'état des malades qui venaient réclamer mes soins.

Hyperôiies. L'oreille peut être le siège de congestions actives ou passives qui, par leur durée, peuvent altérer l'audition et déterminer des troubles graves de la santé. Avant d'étudier les maladies qui peuvent provoquer ces états cengestifs il est bon de rappeler les conditions physiologiques dans lesquelles elles peuvent se produire. Cet exposé de physiologie clinique a été bien fait dans la thèse du docteur Baratoux (août 1881), à laquelle j'emprunterai quelques citations.

C'est à Claude Bernard que nous devons la connaissance de l'action du grand sympathique sur les vaisseaux. C'est en 1851 qu'il fit connaître que, lorsqu'on sectionne le cordon cervical du grand sympathique, on détermine delà rougeur, du gonflement et une exagération de chaleur dans tout le côté correspondant de la face. Le thermomètre permet de constater que dans l'oreille la température peut augmenter de 4 à 6 degrés centigrades. Quand on enlève le ganglion cervical supérieur du grand sympathique on produit exactement les mêmes effets, et quelquefois avec plus d'intensité. La circulation devient plus active. Cette expérience est surtout frappante chez le lapin dont l'oreille présente une turgescence vasculaire bien marquée. Poursuivant ses recherches, Claude Bernard compléta sa découverte en constatant que la section ou l'arrachement du ganglion cervical supérieur déterminent le rétrécissement de la pupille, une rétraction du globe de l'œil vers le fond de l'orbite, une activité plus grande de la circulation et une augmentation de la température dans les parties de la face correspondant à la section, et que l'électrisation du bout supérieur du cordon cervical du grand sympathique coupé amenait une dilatation de k pupille, l'exophtlialmie, un ralentissement de la circulation, une pâleur des organes précédemment congestionnés (conjonctive, narines, oreilles), et par suite une diminution de la température.]

Ces données physiologiques seront un guide précieux pour la détermination du choix du traitement d'un certain nombre d'états morbides. Elles nous permettent aussi d'apprécier les relations qui existent entre certaines maladies du cœur et des vaisseaux avec les bourdonnements d'oreille; de même les troubles auriculaires qui accompagnent les états maladifs ou la simple fatigue du cerveau, et ceux qui sont sous la dépendance d'une affection de l'estomac et du foie. Le grand sympathique n'est pas le seul nerf dont les lésions puissent déterminer des troubles auriculaires, Magendie le premier avait signalé les troubles de nutrition de l'oreille à la suite de la section de la cinquième paire au delà du ganglion de Casser. Ces faits acceptés par Serres ont été niés par Denonvilliers et Bérard, ils viennent de nouveaux d'être confirmés par les recherches et les vivisections de Laborde, Duval et Celle (thèse de Baratoux). Ils ont constaté qu'à la suite des piqûres du bulbe au niveau du trijumeau dans la moelle allongée il se produisait dans la caisse du tympan une augmcu-

280 OREILLE (pathologie).

talion très-accusée de vascnlarisation du côté correspondant au nerflésé, et choz un chien qui vécut douze jours Gellé observa la suppuration de l'oreille moyenne.' L'étude des lésions du bulbe est donc très-intéressante pour l'interprétation de quelques troubles auriculaires.

En 1869 Brown-Séquard faisait connaître à l'Académie de médecine qu'à lu suite de la lésion des corps resliformes chez les cobayes il se produisait des hémorrhagies dont le siège constant était sous la peau de l'oreille. Baratoux en refaisant ces expériences a pu déterminer l'ecchymose du pavillon, et de plus une dilatation des vaisseaux de l'oreille interne.

L'exposé de ces faits physiologiques nous fait comprendre comment un certain nombre de maladies pourront amener l'hyperémie de l'oreille interne en provoquant des lésions soit du grand sympathique, soit du trijumeau, soit du bulbe.

Diathèse goutteuse. J'ai déjà étudié à propos de l'otite chez les goutteux les manifestations de la goutte sur le pavillon et sur l'oreille moyenne. L'influence morbide de cette maladie sur l'oreille interne n'est pas moins évidente pour moi. Gomme toutes les manifestations erratiques de la goutte, les troubles auriculaires prennent le caractère protéiforme qui laisse tout d'abord dans l'esprit de l'observateur une certaine indécision. Ce n'est pas chez les malades qui ont eu des attaques franchement articulaires qu'on observe le plus souvent l'hyperémie de l'oreille interne : c'est chez ceux qui ont des antécédents goutteux dans leurs familles et qui ont hérité de cette diathèse sous la forme de gastralgies, de dyspepsies, de migraines, de névralgies. Ils ressentent sans cause appréciable, des bourdonnements, quelquefois du vertige, et toujours un affaiblissement de l'ouïe. Parfois une attaque franche de goutte articulaire fait disparaître tous ces symptômes morbides, mais en général la surdité persiste au moins à uu certain degré.

Diathèse rhumatismale. L'hyperémie rhumatismale a la plus grande analogie avec l'hyperémie goutteuse. Les malades déclarent que depuis qu'ils ont des bourdonnements et des troubles de l'oreille ils ne sentent plus une douleur rhumatismale dont ils souffraient auparavant. D'autres assurent que l'affection de l'oreille et les manifestations douloureuses se sont produites et persistent depuis la même époque. J'ai déjà cité l'observation d'un malade chez lequel des troubles de l'oreille ont cessé sous l'influence d'une attaque de rhumatisme de l'articulation de l'épaule. Ces faits sont assez nombreux pour avoir été souvent observés, et il n'y a pas lieu d'insister.

Diathèse herpétique. Le principe morbide que nous désignons sous ce nom générique, et que nous voyons se porter sur la peau, sur les muqueuses, déterminer des troubles viscéraux, provoque, par rinterniédiaire des nerfs vasomoteurs, de fréquentes liyperémies auriculaires. Il n'est pas un malade atteint d'une affection du labyrinthe pour lequel il ne faille chercher avec soin s'il n'y a pas eu des affections cutanées antérieures.

Diainèse syphilitique. La syphilis est aussi une cause fréquente de troubles congestifs de l'oreille. C'est en général dans les phases tardives de cette maladie que l'on constate ces accidents. Comme ils seproduisent parfois quinze'ou vingt ans après les accidents primitifs, et alors que le malade se croyait parfaitement guéri, ils passent souvent inaperçus. J'ai eu l'occasion d'observer un si grand nombre de malades chez lesquels un état d'hyperémie labyrinthique n'avait pas d'autre cause, que, dans les cas douteux, je n'hésite pas à prescrire l'iodure «le potassium. Toutes les causes générales que je viens de passer en revue

■ OREILLE (pathologie). 281

pourraient être appelées passives, l'affection auriculaire paraissant n'être p qu'un épisode d'une maladie générale. On observe aussi la congestion du ;( labyrinthe d'une manière pour ainsi dire active, sous l'influence de certains médicaments comme le sulfate de quinine ou le salicylate de soude, 1 gramme de quinine pris en une seule dose et quelques grammes de salicylate de soude pris en plusieurs fois déterminent habituellement une congestion trèsforte de l'oreille interne et une surdité passagère. Les malades qui ont eu longtemps des accès de fièvre, et auxquels on a dù faire prendre de la quinine pendant longtemps, conservent parfois une surdité incurable.

Je ne dois pas omettre dans cet énoncé des causes de la congestion de l'oreille interne de signaler les fièvres graves et en particulier la fièvre typhoïde.

Symptômes. Dans un certain nombre de cas, l'examen de l'oreille permet de reconnaître l'hyperémie du labyrinthe. 11 est de règle, en effet, que la stase ou la congestion sanguine n'affecte pas l'oreille interne sans que les parties voisines participent à cet état. C'est ainsi que l'on constate souvent de la rougeur non inflammatoire du tympan et du cercle tympanique. Cette rougeur est produite par l'apparition des vaisseaux qu'on n'aperçoit pas habituellement, comme on en voit à la surface de la sclérotique dans des conditions analogues. Les parties dans lesquelles les vaisseaux apparaissent d'abord sont le voisinage du manche du marteau. Au début, on distingue quelques vaisseaux développés parallèlement au manche du marteau, puis le manche disparaît sous l'apparence d'un engorgement vasculaire qui devient plus rouge à la moindre excitation. Les malades accusent un affaiblissement sensoriel qui les affecte avec juste raison, car il est progressif et peut déterminer une véritable infirmité. La surdité est d'abord peu sensible et la progression est quelquefois assez lente, mais il est rare que, même après la giiérison, les malades aient recouvré toute la finesse de l'ouïe.

Les malades ne viennent souvent réclamer des soins que lorsqu'ils éprouvent des bourdonnements et des vertiges. Les bourdonnements labyrinthiques sont caractérisés par la sensation de bruits sonores et musicaux. Ce sont des bruits de cloches, des tintements, des frémissements métalliques, des chants d'oiseau, etc. Tantôt ils sont incessants, d'autres fois ils s'exagèrent soit pendant la digestion, soit lorsque le malade passe de la position verticale à la position horizontale et vice versâ, ou bien toutes les fois qu'il se baisse. Sous l'influence de la diathèse rhumatismale, les variations de température, les changements de temps, les exaspèrent. Dans certains cas, ils reviennent périodiquement sous la forme de névralgie, comme je l'ai observé chez une femme atteinte d'une affection goutteuse viscérale, ou bien dans la sypbilis sous forme de douleurs nocturnes.

Quand l'hyperémie est considérable et qu'elle dure depuis quelque temps les malades éprouvent des vertiges. D'abord ce n'est qu'un simple malaise, mais ils peuvent devenir assez considérables pour obliger les malades à se coucher à terre. Après quelques minutes, le malaise se dissipe et les malades peuvent continuer leurs occupations. Souvent ces accès de vertiges s'accompagnent de vomissements, lorsque la crise survient en pleine digestion stomacale; la surdité relative, le bourdonnement et le vertige caractérisent la congestion auriculaire et permettront de distinguer de cette forme morbide toutes celles qui ne présenteront qu'un seul de ces symptômes. La surdité peut être due, en effet, à une foule de causes qu'il est inutile de rappeler ici ; le bourdonnement peut appartenir à toutes les affections du labyrinthe; enfin le vertige peut tenir à une affection du laby-

282 OREILLE (pathologie).

rinlhe ou à un trouble nerveux de l'estomac. Mais la léunion de ces trois symptômes caractérise l'hyperémie auriculaire. Les affections des trompes et des caisses peuvent donner lieu à du vertige, aux bourdonnements, mais les bruits musicaux n'existent pas dans ces conditions.

Le pronostic de toutes les affections de l'oreille interne est grave parce que ces maladies atteignent les parties profondes et essentielles de l'organe de l'audition ; la gravité sera moindre lorsque la maladie n'aura pas duré très-longtemps'; enfui la gravité du pronostic variera ;avec la cause qui aura déterminé et entretiendra la congestion.

Traitement. Nous avons vu que la congestion auriculaire pouvait se présenter sous l'influence d'un trouble de l'estomac (embarras gastrique) et qu'elle pouvait se produire sous l'action maladive des nerfs vaso-moteurs. Des purgatifs seront donc indiqués; on choisira de préférence les purgatifs salins et on les administrera tantôt plusieurs jours de suite, tantôt à un ou deux jours d'intervalles, si l'état du malade ne permet pas un usage plus rapproché. Après l'emploi des purgatifs, on prescrira l'usage des eaux minérales alcalines pour rétablir les fonctions digestives. Les révulsifs trouveront aussi une indication bien précise. On prescrira des sinapismes, des emplâtres de thapsia, des mouches de Milan sur les apophyses et enfin la cautérisation ponctuée qui, plus que tous les moyens précédents, a la propriété de congestionner la peau et par conséquent de dégager les organes plus profondément situés. La révulsion peut avoir lieu sur la muqueuse pharyngo-nasale par l'application de poudre sternutatoirc, par l'usage de médicaments qui exagèrent la sécrétion salivaire, comme le chlorhydrate de pilocarpine. C'est aussi de la même manière qu'agit l'iodure de potassium.

Lorsque l'état congestif de l'oreille sera dù à une affection diathésique, il est bien évident qu'il faudra avoir recours aux médicaments qui agissent d'une manière spécifique dans ces affections.

C'est probablement en agissant sur le système nerveux vaso-moteur que l'aconit et l'arnica déterminent les effets qui leur ont valu un crédit aussi généralement reconnu. Je pense que c'est d'une manière analogue qu'agit le bromure de potassium, sous l'influence bienfaisante duquel on voit souvent disparaître les vertiges et les bourdonnements. Il peut se faire, comme nous l'avons dit, que l'hyperémie auriculaire soit due à un état de parésie des vasomoteurs et à une dilatation passive des vaisseaux. Dans ce cas les excitants du système nerveux pourront être très-utiles. La strychnine et le sulfate de quinine pourront être prescrits , et je me demande si ce n'est pas dans des cas semblables que le sulfate de quinine a pu paraître un remède spécifique contre les bourdonnements et les vertiges auriculaires.

Les applications électriques agiront de même, et j'ai souvent l'occasion d'en obtenir de très-bons résultats.

Voyons dans quelles conditions l'électricité a été appliquée jusqu'à présent.

Bonnafoiit, à l'exemple de Magendie, traverse le tympan à l'aide d'une aiguille à acupunture, longue d'environ 8 centimètres, ayant une pointe très-acérée, et terminée à son autre extrémité par un anneau. Le tympan étant bien éclairé, il enfonce l'aiguille à la partie antérieure de cette membrane jusqu'à ce que la pointe touche le promontoire où peuvent se rencontrer les filets qui partent du ganglion olique. Ce premier temps de l'opération se fait très-facilement. L'aiguille étant maintenue par un tampon de colon, on pratique lecathétérisme et

OREILLE (pathologie). 28o

T. on introduit dans la sonde d'argent un mandrin isolé à l'aide d'un fil de soie. X Les rhéophores de l'appareil de Gaiffe sont appliqués alors sur le mandrin et j sur l'aiguille. Afin de rendre l'électrisation plus active Bonnafont a imaginé un l appareil composé d'un bouchon traversé par deux petits rhéophores qui sont > écartés l'un de l'autre de 5 millimètres environ, de telle façon que l'un pourra h être appliqué sur la direction de la corde du tympan et l'autre sur un pomt Ji de la membrane qui reçoit un filet du plexus tympanique.

Je ne partage pas la confiance de l'auteur sur l'innocuité de la piqûre du tympan f surtout quand on laisse l'aiguille quelque temps en place et lorsqu'on fait y passer à travers un courant électrique, et je doute fort qu'un semblable 0 procédé puisse être très-ft équemment employé sur un même malade.

Le double rhéophore est un appareil ingénieux, mais comment placer et maintenir exactement chacun d'eux sur des points déterminés? Ces deux appareils manquent tous les deux d'utilité pratique, et je ne suis pas élonné que l'auteur n'accorde pas à l'électricité une plus grande confiance.

Le procédé de Duclienne (de Boulogne) {Électrisations localisées, p. 95 et lOOd) consiste à remplir d'eau le conduit audilif, et à y plonger un rhéophore métallique, tandis que l'autre rhéophore humide est appliqué sur la nuque; on peut encore faire passer le courant pur la sonde d'ilard introduite dans la trompe d'Eustache. Pour Duclienne c'est principalement aux mouvements de la chaîne des osselets, provoqués par les contractions et relâchements brusques plus ou moins rapides des muscles moteurs qui produisent l'ébranlement de la fenêtre ovale, qu'il faut attribuer l'action thérapeutique si puissante exercée sur la surdité nerveuse par le mode d'électrisation. Nous reprocherons aux appareils de Bonnafont et de Duchenne de n'agir que sur des parties limitées de l'oreille, et de ne pas faire passer le courant à travers le labyrinthe, qui est la seule région sur laquelle son action puisse avoir une influence salutaire. Nous possédons d'autres moyens plus efficaces pour faire faire à la chaîne et à l'étrier la gymnastique dont nous venons de parler.

Lorsque j'ai commencé mes recherches sur l'action de l'électricité sur le sens de l'ouïe, j'ai fait usage d'abord de petites piles qu'on laisse pendant quelque temps dans le conduit auditif. Une de ces piles se compose d'un fil de laiton et d'un fil de zinc enroulés alternativement et formant un tout petit spéculum qu'on laisse dans le conduit un temps assez long. Ces piles ne m'ont pas donné des résultats suffisants parce que le courant est trop faible, ensuite parce que, en se développant au contact des parois du conduit, il ne tarde pas à y provoquer une certaine irritation.

Les piles dont je me sers aujourd'bui sont à courant continu ; j'ai fait fabriquer des rhéophores mamelonnés au centre, de façon que la saillie vienne remplir le conduit auditif ; on les applique mouillés sur les deux oreilles et ils y sont maintenus par un double ressort.

Le passage du courant électrique à travers la base du crâne me paraît une ' condition essentielle d'électrisation de l'oreille interne, c'est le seul moyen certain d'agir sur toutes les parties du labyrinthe. Je reconnais que dans ces conditions le courant agit sur tous les organes contenus dans le rocher, c'est ainsi que l'excitation de la corde du tympan détermine une exagération de la sécrétion salivaire. Lorsqu'on interrompt brusquement le courant, le malade a l'impression de la lumière, ce qui prouve que le chiasma des nerfs optiques se trouve également excité. Je n'ai jamais éprouvé le moindre accident en procédant

284 OREILLE (i-atholocie).

ainsi, à h condition de ne pas trop prolonger la sdance pour ne pas exposer le malade à des vertiges et môme à la syncope. Il suffit d'arrêter le courant aussitôt que le malaise commence, et de ne pas employer un trop grand nombre d'éléments.

J'ai employé un grand nombre de fois des courants continus dans les cas d affaiblissement des nerfs acoustiques par liyperémie passive du labyrinthe ; c'est un moyen très-eflicace de faire cesser les bourdonnements et les vertiges qui les accompagnent et de faire renaître la sensibilité auditive.

Otite ladybinthiquk. Avant que Ménière eût fait connaître les relations qui existent entre les troubles de l'équilibre et les affections de l'oreille interne, l'otife labyrintbique était confondue avec un certain nombre d'affections de la môme région sous la dénomination de surdité nerveuse. La science exige aujourd'hui plus de précision, et pour une affection qui frappe et détruit un organede nos sens nous ne saurions nous contenter d'une classification aussi vague et aussi générique.

Je reconnais que l'anatomie pathologique de cette affection est encore bien incomplète : cela tient à ce que, lorsque l'otite labyrintbique est rapidement mortelle, elle se complique et elle est elle-même la conséquence d'accidents inflammatoires du cerveau et des méninges qui détournent l'attention et égarent les recherches. Lorsque le malade ne succombe pas, il reste avec une infirmité qui ne l'empêche pas d'atteindre les limites de la vie humaine. Le temps fait son œuvre, même sur les organes malades, et lorsqu'on examine le rocher on ne retrouve plus les caractères bien tranchés qui permettent de reconnaître la nature de la lésion.

Je ne comprends pas, comme Duplay {Traité élémentaire de pathologie externe, p. 1751), sous le nom d'otite labyrintbique, un certain nombre d'états pathologiques de l'oreille interne, dont la nature inflammatoire est loin d'être démontrée, du moins pour tous les cas, mais qui offrent entre eux de nombreuses analogies relativement aux symptômes qu'ils déterminent. A ce groupe complexe et mal défini Duplay a proposé de donner le nom de maladie de Ménière. Ce léçfitime hommage à un homme dont la fcience conservera le nom a été une cause de confusion qui se perpétue, et qui fait qu'en donnant le nom de maladie de Ménière à tous les troubles vertigineux liés aux affections de l'oreille on ne peut plus s'entendre sur l'entité morbide que l'on veut décrire. Je ne suivrai pas l'exemple de Duplay et j'espère apporter plus de clarté dans l'étude des maladies de l'oreille interne en réservant le nom de Ménière, comme je l'ai fait plus haut, pour l'affection qui a été l'objet de son mémoire.

L'otite labyrintbique est plus fréquente qu'on ne le pense, j'en ai eu la preuve par les nombreux cas de surdité, dits de naissance, chez lesquels j'ai constaté des lésions de l'oreille moyenne qui sont le témoignage d'une maladie de l'oreille ])cndant les premiers mois de la vie.

Ne pouvant me servir des statistiques antérieures à la découverte de Ménière, je ne trouve dans les auteurs que des renseignements insuffisants.

La statistique publiée par Schwartze dans les Archives de Wurtzhourg de 1862 à 1868 indique seulement 35 personnes comme atteintes de maladies de l'oreille interne sur 933 malades affectés de maladies de l'oreille.

Les docteurs Ockel, Glama et Wreden, ont constaté [Gazette médicale de Pétershourg) 279 affections de l'oreille interne sur 277G maladies de l'oreille.

OREILLE (pathologie). 285

Hermann Wcndt, de Leipzig, a observé, en 1866, 350 malades affectes de ft maladies de l'oreille interne.

Grûber, en 1868, n'a observe que 55 affections labyrinthiques sur 757 ma-

1 lades.

Saint-John Roesa n'a vu en 1869, sur 500 cas de maladies d'oreille, que 9 affec- I lions du labyrinthe.

Ces indications statistiques, que nous trouvons dans l'ouvrage du docteur Rossi, sont encore trop incomplètes pour qu'on puisse en tirer quelques conclusions. Sans vouloir mentionner nos chiffres personnels, nous croyons que l'étude, chaque jour plus attentive, des maladies de l'oreille interne, fera reconnaître des états morbides de cette région confondus avec des fièvres graves et tout à fait méconnus.

L'otite labyrinthique peut être primitive ou secondaire. Sous le nom d'otite labyrinthique, Yoltolini a décrit une maladie se déclarant le plus souvent chez les enfants, caractérisée par une fièvre violente, de la céphalalgie, des vomissements et parfois du coma. Après vingt-quatre heures, quarante-huit heures et quelquefois un peu plus longtemps, les symptômes rétrogradant, les petits malades se rétablissent, mais ils conservent une surdité quelquefois absolue, et le plus souvent bilatérale. Quand on veut faire lever l'enfant, il présente des troubles de l'équilibre qu'on ne peut attribuer qu'à une lésion des canaux semicirculaires, et qui persistent après le retour des forces.

On a émis des doutes sur la nature de la maladie décrite par Yoltolini, et quelques auteurs n'ont cru y voir qu'une affection cérébrale ou des méninges. Duplay suppose que cette prétendue otite pourrait bien n'être qu'une méningite localisée, ou une inflammation des ventricules, et plus particulièrement du quatrième ventricule. Il cite à l'appui de cette hypothèse deux cas rapportés par Meyer {Virchow's Archiv, t. XIV, p. 551). A l'autopsie d'un sourd-muet intelligent, Meycr trouva les deux appareils acoustiques parfaitement normaux, la membrane des ventricules du cerveau et du cervelet épaissie, la membrane du quatrième ventricule complètement nivelée par l'épaississement. 11 n'y avait aucune trace de stries auditives.

Dans le second cas, le quatrième ventricule présentait la même altération, et les stries auditives étaient considérablement réduites de volume. Ces deux faits prouvent que les altérations du quatrième ventricule peuvent déterminer la perte des branches d'origine des nerfs acoustiques, mais il n'y est pas fait mention des troubles de l'cquihbre qui, pour Yoltolini, sont le signe des lésions du labyrinthe. Pour Yoltolini, l'absence d'autres paralysies nerveuses, principalement du facial, qui accompagne l'acoustique, doit faire repousser l'idée d'une lésion des fibres du nerf auditif. Il serait difficile d'admettre qu'un exsudât méningitiquc ait altéré le nerf auditif en respectant le facial. Je trouve dans le traité d'Urbantschitsch que Salomo parle d'une épidémie de méningite cérébro-spinale qui atteignit 141 individus et qui, chez beaucoup d'enfants, entraîna une surdité passagère ou permanente ; que Fentzel, Wunderlich, ont rapporté des observations mtéressantcs de cette maladie : que Mende, sur 104 cas, n'a vu survenir que deux fois la surdité et a obtenu 86 fois la guérison ; que Ilirsch se borne à mentionner que la méningite cérébro-spinale, quand elle guérit, laisse souvent le malade sourd ; que Niemeyer a vu très-souvent dans cette maladie l'ouïe notablement affaiblie ; que Moos l'a vue treize fois suivie de surdité absolue. Tous ces faits prouvent que la méningite cérébro-spinale peut déterminer la surdité.

280 OREILLE (pathologie).

soit que rinflammatiou limitée aux méninges ail détruit les branches acousli- (lues, soit qu'elle se soit propagée au labyrinthe et ait provoqué une otite secondaire.

Nous croyons, avec Voltolini, que l'otile labyrinthique peut être primitive. Un certain nombre de sourds-muets arrivent chaque année à l'Institution nationale, devenus sourds à l'âge de six mois par suite de convulsions, à l'âge d'un an à quinze mois par suite de fièvres graves. A l'examen de l'oreille, nous constatons des lésions qui nous prouvent que l'oreille a été malade et nous font supposer que les convulsions et les fièvres graves mentionnées n'ont été que les symptômes d'une otite labyrinthique. Si on précise les renseignements, on apprend que la surdité a été la conséquence immédiate de la maladie.

J'ai publié un certain nombre d'observations d'enfants qui, à la suite d'une émotion violente, ont été pris de convulsions, de vertiges, de fièvre intense, et qui, après deux ou trois jours d'un état fébrile très-grave, ont guéri, mais sont restés complètement sourds. Deux de ces faits, particulièrement intéressants, méritent d'être rappelés. Je fus consulté, en 1871, pour un enfant de Lagny, à qui des soldats prussiens avaient fait une peur terrible en le couchant en joue par manière de plaisanterie. Il fut pris de convulsions, de vomissements, de fièvre, resta sourd après guérison de cet état maladif, et eut pendant longtemps une démarche mal assurée. L'autre cas e^t à peu près semblable, c'est celui d'un enfant qui, ayant reçu une légère correction maternelle, entra dans une colère violente, eut des convulsions, de la fièvre, et resta sourd. Chez tous les deux, il s'était fait une congestion des labyrinthes qui avait été le point de départ d'une otite interne. On pourra alléguer que les troubles de l'équilibre, les vomissements, peuvent aussi bien dépendre d'une affection du cervelet, mais la surdité n'est-elle pas là pour caractériser le siège de la lésion ?

Nous avons accepté l'hypothèse que l'otite labyrinthique pouvait être une complication de la méningite, l'inflammation ayant gagné le labyrinthe en suivant les enveloppes du nerf acoustique. Nous voyons également un certain nombre de maladies graves se compliquer de surdité, la fièvre typhoïde et la pyémiesont les plus communes. A peu près tous les malades éprouvent des troubles de l'audition, et chez quelques-uns la perte de l'ouïe en est la conséquence ; c'est encore à une otite labyrinthique qu'elle est due.

On a mentionné la propagation de l'inflammation de l'oreille moyenne à l'oreille interne : combien en effet d'enfants atteints d'othorrées sont devenus sourds ! Un grand nombre d'enfants, dits sourds de naissance, ont eu dans les premiers jours de la vie de l'athrepsie, de l'otite moyenne et interne, auxquelles on n'a pas accordé une suffisante attention. Ces faits sont tellement fréquents que j'estime que les oreilles d'un nouveau-né doivent toujours être examinées lorsqu'il présente un état maladif grave et mal défini.

Nous avons à peine besoin de mentionner le développement de l'otile interne à la suite des fractures du rocher, de contusions ou de commotions.

L'otite labyrinthique peut se manifester à l'état aigu, ainsi que nous venons de le montrer; on l'observe aussi à l'état chronique : elle revêt alors les caractères qu'on a décrits sous le nom de maladie de Mémière. Soit que l'état chronique soit la conséquence de l'état aigu, soit que l'inflammation se soit développée d'une manière lente et insidieuse; comme dans toutes les autres parties de l'organisme, nous voyons le processus morbide se développer sous forme de poussées revenant d'abord à des intervalles de plus ou moins grande

OREILLE (pathologie). 287

durée, puis se rapprochant de plus en plus pour donner naissance à un état maladif permanent.

Le symptôme le plus constant et le plus pénible est bien certainement le vertige. 11 se manifeste d'abord d'une manière transitoire, puis il finit par devenir un trouble continu, interrompu par des paroxysmes. A ce degré, les malades sont obligés de garder le lit, la position horizontale étant celle qui leur est la moins pénible. Cependant ils n'y sont pas à l'abri des sensations vertigineuses ; il en est qui se cramponnent aux objets qui les entourent et sont obligés de rester les yeux fermés. Ils ont la sensation d'un mouvement giratoire, tantôt à droite, tantôt à gauche, tantôt autour d'un axe vertical, tantôt autour d'un axe horizontal.

D'après MM. Féré et Demars {Revue de médecine, octobre 1881), ils ont la sensation d'élévation et d'abaissement ; d'autres fois ils se sentent soulevés la tête en bas et restent un instant suspendus. Le moindre déplacement, le moindre - choc amène un redoublement de sensations pénibles et de malaise, et les jette dans un bouleversement des plus pénibles. Les malades qui ne sont pas forcés de garder le lit et qui n'éprouvent qu'un vertige bien plus modéré marchent dans une attitude toute spéciale dans laquelle la méfiance d'eux-mêmes et les troubles de l'équilibre restent apparents. Le malade de Trousseau cherchait le trottoir du côté duquel il tombait, pour éviter d'être précipité sur la chaussée.

Les malades ont la sensation de bruits qui présentent toujours des caractères particuliers : ce sont toujours des bruits musicaux, bruits métalliques, bruits de cloches, sifflements aigus semblables à ceux d'une locomitive, ceux d'une corde métallique qui est en vibration, ils s'accompagnent parfois de battements isochrones au pouls. La forme pulsatile peut être remplacée par un renforcement rhythmé du bruit musical. Ce ne sont jamais, comme on l'a écrit, des bourdonnements proprement dits, les bruits du coquillage rapproché de l'oreille. Lorsque l'état maladif est en voie d'apaisement, ces bruits ne sont plus continus, mais ils se renouvellent à des intervalles plus ou moins éloignés et avec la forme aiguë. Chez la femme, ces paroxysmes se produisent quelquefois trèsrégulièrement aux époques des règles. J'ai eu plusieurs fois à donner des soins à des malades qui, souffrant 'habituellement de bruissements et de surdité de cause labyrinlhique, étaient prises quelque temps avant l'époque des règles d'attaques de vertiges et de vomissements. Chez une d'elles, les vomissements incoercibles provoquaient chaque fois un état alarmant.

L'anatomie pathologique de l'otite labyrinthique est complètement à faire. Nous ne connaissons guère les altérations inflammatoires de l'oreille interne que lorsqu'elles sont secondaires. On a constaté la suppuration des différentes parties de l'oreille interne à la suite de la propagation au labyrinthe d'une otorrhée de la caisse, dans les fractures du rocher, et enfin dans quelques cas de méningite de la base du crâne. Moos a étudié les modifications histologiques du labyrinthe dans quelques maladies infectieuses {Archiv f. Ohrenlieilk . , Bd. V, p. 221). J'emprunte les lignes suivantes à l'analyse qui a été faite de ce travail par le docteur Lévi.

Nous avons observé les altérations du labyrinthe des deux oreilles dans la fièvre typhoïde : l'utricule, la succule, les ampoules, ont été généralement le siège de lésions anatomiques. Exceptionnellement, les canaux semi-circulaires et la lame osseuse étaient afiectés; l'altération consistait dans une infiltration de cellules lymphoïdes ; une seule fois il y avait des corpuscules graisseux. On se demande

288 OREILLE (i-athologie).

si cette inlillration est primitive ou consécutive à une inflammation purulente de la caisse. Moos n'ose pas se prononcer. Dans un seul cas, l'infillrution fut observée en môme temps qu'un catarrhe simple de la caisse et une rnénin-ile double.

Les produits de l'otite labyrinlhiquc peuvent se transformer en pus, en corpuscules graisseux, puis se résorber, et donner lieu à l'atrophie, à des épaississements, peut-être même à la transformation casécuse des tissus.

Moos a observé une inflammation des deux labyrinthes à la suite d'une scarlatine compliquée de diphthérie et de suppurations multiples de la parotide et <le l'oreille. Les sacs et les canaux semi-circulaires membraneux étaient adhérents au périoste, le tissu cellulaire intermédiaire renfermait de petites cellules arrondies et des cellules purulentes. Ces cellules avaient tellement envahi le tissu propre des saccules, des ampoules et des canaux membraneux, qu'on ne pouvait plus reconnaître les cellules épithéliales. On ne reconnaissait plus également les éléments histologiques normaux de la lame spirale membraneuse.

Moos a observé l'otite purulente du labyrinthe à la suite de la variole, chez un enfant de quatre ans atteint également d'otite moyenne purulente. Les canaux semi-circulaires, les ampoules et les succules paraissaient à l'œil nu d'un jaune citrin. Le tissu cellulaire, examiné au microscope, était épaissi et infiltré de cellules purulentes. On retrouvait ces mêmes cellules dans les ampoules, les saccules et les canaux semi-circulaires, il y en avait également dans les zones osseuses et membraneuses de la lame spirale.

Diagnostic. Il n'est pas toujours facile de déterminer si l'otite labyrinthiquc est primitive ou secondaire lorsqu'elle ne se manifeste pas dans le cours d'une maladie en voie de traitement, lorsqu'il y a à la fois otite et méningite cérébro- ■ spinale ; il sera souvent impossible alors de bien déterminer laquelle de ces deux affections a donné naissance à l'autre. Dans le cours de la méningite, la surdité n'est pas la règle, et lorsqu'elle se produit elle est toujours bilatérale. Elle ne se manifeste pas d'emblée au commencement de l'état maladif. L'otite labyrinthique peut être limitée à une seule oreille et la surdité complète de ce côté est le phénomène primordial. Le vertige et le vomissement, quand ils atteignent la gravité que nous avons signalée, sont toujours les symptômes d'une maladie de l'oreille.

Lorsque les symptômes ont une intensité moyenne, on devra se demander s'il y a une otite ou une simple hyperémie labyrinthique. Les commémoratifs et la marche de ces affections permettront de les distinguer, l'hyeprémie ne présentant ni la gravité, ni les troubles profonds, ni la surdité aussi considérable de l'otite labyrinthique. L'hémorrhagie du labyrinthe trouvera son caractère distinclif dans la soudaineté de l'invasion au milieu d'une santé en apparence excellente.

Les corps étrangers du conduit auditif, les affections de la membrane du tympan et de l'oreille moyenne, donnent lieu quelquefois à du vertige et à des vomissements qu'on ne peut expliquer que par des actions réflexes. On ne devra donc jamais conclure à une affection labyrinthique avant d'avoir fait un examen complet de l'oreille. L'otite labyrinthique pourra coexister avec d'autres affections des organes voisins, c'est alors sur la qualité des bourdonnements qu'il faudra se fonder pour déterminer le siège des différentes lésions.

Le pronostic de l'otite labyrinthique est toujours très-grave. Quand elle complique une maladie aiguë, elle est menaçante pour les jours du malade, et je ne pense pas, comme mon maître Trousseau, que la surdité puisse être un signe

pronostic favorable dans le cours delà fièvre typhoïde. Dans sa forme chronique, l'otite labyrintiiique peut guérir sans la perte complète de l'ouïe, mais on peut annoncer à coup sur que le malade conservera un certain degré de surdité.

Traitement. Les affections inflammatoires du labyrinthe, lorsqu'elles se manifestent sous la forme de fièvre grave, lorsqu'elles viennent compliquer une maladie infectieuse, ou une lésion grave de la base du crâne, sont souvent méconnues. Nous avons depuis longtemps proclamé la nécessité de vérifier chez les enfants la sensibilité de l'ouïe chaque fois qu'on a à traiter un élat fébrile sérieux, et de procéder à un examen minutieux de l'oreille chaque fois que la sensibilité acoustique paraît compromise. Cette règle de conduite empêcherait quelquefois la surdité complète de se produire, et éviterait chez un certain nombre d'enfants la snrdi-mutité, qui est fatale lorsque la perte de l'ouïe s'est produite dans les six ou huit premières années de la vie.

Pour combattre l'otite aiguë du labyrinthe, on aura recours aux antiphlogistiques, aux révulsifs sur l'apophyse mastoïde et sur la nuque, aux préparations mercurielles intus et extra, enfin à l'iodure de potassium à la dose de 1 ou 2 gramme?, qui, dans quelques cas, m'a paru avoir les phis heureux effets.

Le traitement de la forme chronique de l'otite labyrinthiqne doit avoir pour objet, d'abord de remédier aux affections générales qui agissent sur l'économie tout entière, et qui entretiennent l'état maladif quand elles n'en sont pas la cause première. On devra donc combattre énergiquement les affections générales, l'anémie, la chlorose, la syphilis, etc., ainsi que les troubles généraux du système nerveux.

Parmi tous les traitements qui ont été préconisés contre l'otite labyrintiiique, celui que nous devons étudier tout d'abord est celui de Charcof, à cause de la grande autorité de ce maître. Eu ISTo, le professeur Charcot fit connaître dans une de ses Leçons un traitement qu'il avait expérimenté pendant quelques mois. Il présenta à son auditoire une malade qui, depuis plusieurs années, était confinée au lit dans un état de vertige des plus pénibles, qui avait des biuits isubjectifs et un écoulement purulent de l'oreille externe. Il ne dit pas quel principe avait déterminé le choix du médicament, qui a le plus la propriété de congestionner l'oreille, pour modifier un état inflammatoire et par conséquent congestif de l'oreille interne, 11 prescrivit du sulfate de quinine qui fut donné pendant plus de deux mois et demi à la dose de 50 centigrammes à l gramme par jour (Féré et Demars, La maladie de Me'nière [Revue demédecine, 1 881 , p. 807]). Les bourdonnements permanents furent remplacés par un bruissement spécial qu'on pouvait attribuer au sulfate de quinine ; les vertiges diminuèrent notablement et au bout de deux mois et demi la malade pouvait marcher en s'aidant d'une canne. Le mémoire de MM. Féré et Demars contient sept observations dans lesquelles le sulfate de quinine semble avoir eu des résultats favorables sur les bourdonnements et li's troubles de l'équilibre. Ils n'ont pas été complets chez plusieurs malades, et la plupart ont conservé après le traitement une surdité presque absolue.

Quand on administre le sulfate de quinine pour la première fois, on a toujours une exacerbation des bruits d'oreille. On continue le sulfate de quinine à la même dose sans avoir égard aux troubles qu'il provoque, puis on donne aux malades quelques jours de repos pour reprendre le médicament encore pendant quinze jours, nouveau repos alors, et reprises successives jusqu'à cessation des accidents.

DICT. ENC. -2* s. XVII.

*290 OREILLE {i-aiuologie).

Pendant le premier repos il y a diminution des bruits, mais les vertiges se reproduisent ; à la seconde reprise, l'exaccrbation des bruits est moins grande. Au second repos, la diminution des bruits est plus considérable et souvent les vertiges ont cessé. Aux reprises successives l'amélioration s'accentue de plus en plus, les bruits et les vertiges deviennent faibles et passagers, mais les malodes paraissent conserver toujours un doute sur leur é(iuilibre, et ils sont à peu près tous complètement sourds : il semble donc que le sullale de quinine détermine le soulagement et le repos par la destruction ou la paralysie des expansions des nerfs acoustiques.

Dans les cas graves observés à la Salpêtrière, le sulfate de quinine a rendu à de pauvres malades désespérés une vie supportable. C'est un résultat que nous apprécions et dans les cas analogues nous ne manquerions pas de faire appel à la même médication, mais dans les cas moins graves nous préférons l'essai de médications qui ont plus de chance que le sulfate de quinine de conserver le f ens de l'ouïe.

Nous avons obtenu de bons résultats à l'aide d'applications de pointes de feu sur l'apophyse mastoïde, par l'emploi des cautères, et particulièrement du selon à la nuque.

Les antispasmodiques, et en particulier le valérianate d'ammoniaque et le bromure de potassium, nous ont donné de bons effets. Enfin nous ne manquons jamais d'essayer successivement dans les cas moyens l'arséniate de soude et l'iodure de potassium à haute dose.

Les courants galvaniques ont été conseillés par Brenner, Urbantschitscli, et ■d'autres auteurs; nous avons montré les précieux services qu'ils peuvent rendre dans l'hyperémie labyrinthique, mais nous faisons toutes nos réserves dans l'otite de l'oreille interne, nous croyons que cette médication devra être employée avec Ja plus grande prudence.

XII. Bourdonnement. L'étudc de ces troublcs de la sensibilité auditive a été déjà l'objet d'un chapitre de cet ouvrage [voy. Bourdonxemem, t. X, p. 555) par Simon Duplay. Malgré la grande compétence de l'auteur et la valeur de son travail, je crois devoir revenir sur ce sujet qui trouve plus particulièrement sa place dans l'élude des maladies de l'oreille, parce que ma grande pratique de ■ces maladies m'a permis d'apporter une plus grande précision dans la classifî- <îation des différents bruits, de leur accorder une valeur spéciale dans le diagnostic des différentes affections qui leur donnent naissance et de les envisager à un point de vue un peu différent et qui m'est personnel.

De toutes les manifestations symptomaliques des maladies de l'oreille, le bourdonnement est certainement celle qui affecte le plus les malades, qui les tourmente d'une manière incessante, et qui devient un supplice de tous les instants. Le bourdonnement prend dans l'esprit des malades une telle importance, que dans l'appréciation de leur état, ils le considèrent comme la maladie tout entière et déclarent souvent qu'ils entendraient, si la sensation •qu'ils éprouvent ne dominait pas tous les autres bruits. Le bourdonnement ne saurait constituer cependant une entité pathologique spéciale, il nest que le symptôme de la plupart dès maladies de l'oreille, et des modifications physiques qu'a pu subir cet organe dans les difiérenles parties qui le constituent.

On a désigné les bruils d'oreille sous les dénominations de lintcmenls.

OREILLE (pathologie). 291

bourdonnements, bruits subjectifs, sensations subjectives de l'ouïe. De Trœltsch les considère comme le résultat de l'irritation des nerfs acoustiques {Traité pratique, p. 505), il en conclut que les sensations subjectives sont intimement liées à la surdité nerveuse. Je ne partage pas cette opinion. Si dans les affections labyrinthiques il peut y avoir une irritation des nerfs acoustiques, dans les maladies ou les troubles des organes de l'adaptation du son il ne peut y avoir tout au plus qu'une excitation sensorielle, ce qui indique un phénomène d'un ordre différent. Quelle irritation du nerf acoustique peut développer l'altération de la trompe d'Eustache, ou une pression douce exercée sur le tympan soit à titre d'expérience, soit par un bouchon cérumineux ? Cependant dans ces deux cas la sensation subjective est constante.

Dans un certain nombre de cas le bourdonnement est une sensation analogue à celle qu'on a désignée pour l'œil sous le nom de phosphène. Lorsqu'on presse sur le globe oculaire, on éprouve la sensation de la lumière ; de même, lorsqu'une pression est exercée sur une partie de l'oreille moyenne, on éprouve la sensation du son.

La manière dont les malades traduisent les sensations subjectives qu'ils éprouvent varie à l'infini, et ils trouvent souvent dans le milieu où ils vivent et dans l'exercice de leur profession des termes de comparaison ; mais si on examine attentivement les caractères de toutes ces sensations, on reconnaît qu'on peut les rattacher à un certain nombre de types qui présentent des caractères suffisamment distincts.

Ce sont tantôt des bruits vagues comme le bruit qu'on entend en appliquant un gros coquillage sur l'oreille, le roulement lointain d'un tambour, d'une voiture, de la roue d'un moulin, etc. ; tantôt ce bruit est uniforme et continu, tantôt il présente des renforcements. Un autre type auquel on peut rattacher les sensations de l'ouïe est le bruissement, tantôt doux comme celui du vent dans les feuilles, tantôt fort comme celui que produit la vapeur en s'échappant d'une chaudière. Un troisième type est celui des bruits que j'appellerai musicaux. Les malades accusent des sifflements comme celui d'une locomotive, ce bruit différera des précédents en ce qu'il aura un timbre musical plus ou moins pénible pour l'oreille, mais qui pourrait être noté; les tintements métalliques comme ceux qu'on produit en frappant une plaque de métal, les bruits de cloche, les notes musicales comme celles qui sont produites par le pincement d'une corde de harpe ou de piano, enfin la sensation d'airs musicaux qu'on a entendus et qui vous obsèdent, appartiennent à cette même catégorie.

Un dernier type est celui dans lequel la sensation subjective présente des battements et en particulier la forme pulsatile. Cette dernière variété de bruits peut présenter deux formes, une subjective dont le malade a seul la sensation ; l'autre, décrite par Leudet [Gaz. méd., 1869, p. 425) et sur laquelle Mùller avait le premier attiré l'attention, a été appelée objective parce que le bruit est perceptible par le malade et par le médecin. Cette dernière variété est la forme pulsatile qui est isochrone ou non aux battements artériels. Delstanche {Étude sur le bourdonnement de Voreille, thèse de doctorat, Bruxelles, 1872) exprime la pensée que les bourdonnements pourraient être divisés :

1° En bourdonnements siégeant dans l'oreille elle-même;

la tête, et spécialement quand une seule oreille est affectée, dans la moitié correspondante, sur un point quelconque situé entre la. région moyenne du cerveau et la région du cervelet;

202 OREILLE (pathologie).

3" Bourdonnement semblant venir du dehors.

Les auteurs (juiont publié des statistiques sur les maladies de l'oreille estiment que les bourdonnements se produisaient dans les deux tiers des cas.

Kramer {Traité des maladies de l'oreille, p. 62) n'a jamais observé les bourdonnements chez les sourds-muets; Ménière au contraire en a observé chez quelques sourds-muets et même des sourds de naissance. L'existence de bourdonnements cliez des sourds-muets implique la conservation d'un certain degré de la sensibilité acoustique. Nous n'avons jamais été consulté par les élèves de l'Institution nationale des Sourds-Muets pour des bourdonnements ; nous admettons parfaitement la possibilité de leur existence, puisque nous avons constaté que la surdi-mutité est dans les quatre cinquièmes des cas occasionnée par une affection de l'oreille ou du cerveau, mais nous croyons qu'ils sont relativement rares. Nous admettons avec Politzer que le bourdonnement est le signe de la persistance de l'état maladif. On ne saurait étudier les bourdonnements sans signaler les bruits auriculaires qui sont sous la dépendance de divers états pathologiques qui n'ont avec l'oreille aucun rapport direct. Les affections du cœur s'accompagnent souvent de bruits auriculaires, ce sont tantôt des bruits pulsatiles, tantôt un bruissement assez doux que les malades comparent au bruit du grillon. Bondet (de Lyon) {Journal de physiologie, janyier 1862) place ces bruits sous la dépendance du courant sanguin de la jugulaire. Chez les malades qui en sont affectés on observe en effet des bruits de souffle dans les vaisseaux du cou, et la compression fait disparaître à la fois le bruit de souffle et le bourdonnement. Bondet explique les bruits subjectifs par la disposition ampuUaire du golfe de la veine jugulaire dans laquelle le sinus vient se jeter par un orifice rétréci; il admet également que le trouble subjectif peut être produit par l'altération dynamique de la circulation qui a pour effet d'en augmenter la vitesse dans un certain nombre de cas. Cette dilatation de la veine jugulaire et ce rétrécissement du sinus n'étant pas toujours identiques des deux côtés, on comprend, d'après Bondet, comment le bourdonnement peut n'exister que d'un seul côté.

C'est à cette classe des troubles auriculaires qu'il faut rattacher les bourdonnements qui sont déterminés par l'ingestion de certains médicaments, comme le sulfate de quinine, le salycilate de soude. Ces effets sont trop connus pour qu'il soit utile d'insister plus longtemps.

Le docteur North a rapporté dans VAmerica7i Journal of Otology deux cas d'empoisonnement par l'huile de chénopode parmi les symptômes desquels on a noté la surdité et le tintement d'oreille. Les docteurs Pôle et Brouen en ont publié également deux observations.

Les altérations du sang qui caractérisent l'anémie ou la chlorose sont accusées par des bruissements ou des tintements d'oreille, soit que les altérations du sang aient une action directe sur des nerfs acoustiques comme sur ceux des autres sens, soit qu'ils agissent par les modifications physiologiques qu'ils déterminent dans la circulation. Cette dernière hypothèse est la plus probable, si on remarque que les bourdonnements augmentent beaucoup chaque fois que les malades sont agités et par conséquent que la circulation est excitée, comme, par exemple, pendant l'action de monter, de courir, de danser, etc. J'ai observé des bourdonnements à la suite d'une saison intempestive aux eaux de Forgesles-Eaux qui avait déterminé des troubles de la santé générale : les bourdonnements disparurent avec les autres manifestations morbides.

OREILLE (pathologie). -«y^

Schwartze a fait connaître le premier les relations qui existent entre les bourdonnements et certaines formes de maladies mentales caractérisées par des hallucinations de rouïe. Cela ne veut pas dire que toutes les hallucinations de l'ouïe aient leur origine dans les troubles auriculaires, mais le bourdonnement a pu, chez certains aliénés, déterminer la forme des conceptions délirantes, et lui donner une expression particulière.

Kopp est le premier médecin aliéniste qui se soit occupé des rapports que les hallucinations acoustiques ont avec le bourdonnement. Il examina avec Schwartze 97 aliénés de l'Établissement de Hallé {Allg. Zeitschr. fur Psychiatrie, 1869, t. XXIX). Sur les 31 malades dont l'oreille était atteinte, il y avait à la fois des bruits subjectifs et des illusions ou hallucinations acoustiques. Parmi les G6 autres malades 26 étaient atteints de bourdonnements. Parmi eux 7 présentèrent une hyperémie du manche du marteau et avaient également des hallucinations; des 19 autres 6 avaient des bourdonnements dus à la présence d'un amas cérumineux, et de ce nombre 4 avaient des hallucinations acoustiques; chez 2 les bourdonnements disparurent avec la cause qui les produisait, mais les hallucinations ont persisté; chez 7 il existait des bourdonnements sans liallucinations. Sur les 40 restants, 18 avaient des hallucinations sans bourdonnements, et 22 ne présentaient ni l'un ni l'autre de ces symptômes.

Après avoir passé en revue les variétés que peuvent présenter les bruits subjectifs de l'oreille, nous devons rechercher, autant que la chose est possible, les caractères qui permettent de les rattacher aux différentes lésions de l'appareil auditif. Disons tout d'abord que la théorie de Kramer [Ueber Romher(js Hyperesthesis anesthetica, in Deutsch. Klinik, 1855, n° 8), qui attribue le bourdonnement à l'irritation de la corde du tympan, ne saurait être conservée, le nerf de la corde du tympan n'ayant aucune action sur l'audition, et présidant exclusivement aux sensations du goût par l'action des papilles linguales.

Nous divisons les bourdonnements en trois catégories : 1" bruits d'occlusion des voies naturelles ; 2" bruits de compression des organes de l'oreille moyenne ; 5° bruits labyrinthiques. Depuis dix ans que nous enseignons celte classification, les faits observés n'ont jamais contredit la théorie.

1° Bmits d'occlusion des voies naturelles. Les deux conduits par lesquels les ondes sonores pénètrent dans l'oreille sont le conduit auditif et la trompe d'Eustache. Toutes les fois que ces conduits se trouvent complètement fermés, soit par un corps étranger, soit par une lésion, il se produit un bourdonnement que l'on peut comparer au bruit d'un coquillage sur l'oreille, au bruit d'un roulement de tambour ou de voiture dans le lointain, ou bien encore à la roue d'un moulin. On objectera que les bourdonnements n'existent pas toujours dans le cas d'obstruction cérumineuse du conduit auditif, nous l'avons observé également, mais nous croyons que dans ce cas l'occlusion du conduit auditif n'est pas complète et que l'introduction d'une petite quantité d'air permet les vibrations de la membrane du tympan.

La plupart des auteurs citent cette expérience qu'en bouchant artificiellement le conduit auditif on détermine le bourdonnement. Les recherches deDelstanche semblent les contredire. D'abord il fait observer avec raison que, lorsqu'on bouche le conduit auditif en y introduisant l'extrémité du doigt, le bruit que l'on entend est celui du sang dans les vaisseaux capillaires, et qu'en substituant un bâton d'ébène au doigt on ne produit plus le bourdonnement. Nous doutons

SOi OREILLE (pathologie).

qiK! l'occlusion artificielle puisse être aussi complète que celle que l'on observe par suite de la formation de ces bouclions épidermiques à feuilles imbriquées (jui sont rendues encore plus adhérentes par l'enduit cérumineux qui les recouvre, c'est dans ces cas (|ue nous avons toujours constate du bourdonnement. De même nous avons toujours constaté un bruit analogue toutes les fois que la trompe d'Euslaclie s'est trouvée bouchée. Le bourdonnement est-il produit par le renforcement de l'onde sonore qui ne peut pas s'écouler au dehors? ou par les conditions défectueuses dans lesquelles s'opèrent les vibrations du tympan, je ne saurais le dire, mais je maintiens le fait comme d'observation journalière et constante.

S"* Les bruits de compression des organes de l'oreille moyenne sont des bruissements que l'on compare au bruit d'une cascade, d'une chute d'eau, à celui des feuilles agitées par le vent, au sifflet de la vapeur qui s'échappe d'une chaudière. Ces bruits peuvent être parfaitement distincts ou être mêlés aux bruits précédents lorsque les modifications morbides de l'oreille sont complexes.

On les observe cliaque fois qu'on exerce artificiellement une légère pression sur le manche du marteau, ou lorsque cette pression est produite sur un corps étranger. On constate aussi ces bruits dans les affections aiguës de la membrane ou de la caisse du tympan, c'est alors le gonflement de la muqueuse qui détermine la compression. Dans la rétraction du muscle du marteau, les membranes subissent une tension exagérée, que l'on constate également dans les affections chroniques de la caisse, soit qu'il y ait des adhérences, soit que la chaîne des osselets ait subi une rétraction par l'engorgement des petites articulations. Dans tous les cas mie pression exagérée est transmise au labyrinthe par l'intermédiaire de l'étiier. Si la pression est constante, le bourdonnement est continu ; si la pression est, au contraire, exagérée par une cause passagère comme un état congestif, le bruit cesse pour reparaiire.

5° Les bj'uits lahyrinthiques sont ceux qui sont déterminés par une lésion du labyrinthe. Ils ont pour caractère d'être musicaux, c'est-à dire qu'ils ont une sonorité qui pourrait être représentée par une note de musique. Ces bruits varient à l'infini. Ce sont des éclats semblables à des détonations, le bruit d'ime corde d'instrument de musique que l'on pince, comme celles d'une basse, d'un violon, etc. Ce sont des coups de sifflet comparables à ceux d'une locomotive, les bruits produits par la percussion d'une surface métallique et du cuivre en particulier, des chants d'oiseaux, des airs de musique, etc., etc. Dans toutes les affections du labyrinthe, dans l'hyperémie, l'hémonhagie, la congestion, etc., ces bruits se produisent avec une intensité proportionnée à l'activité morbide.

Nous connaissons trop imparfaitement l'anatomie pathologique du labyrinthe pour pouvoir indiquer quelles sont les variétés des bruits qui peuvent correspondre à certaines lésions ; nous savons cependant que dans la congestion labyrintliique, qu'elle soit due à un état fébrile grave comme la fièvre typhoïde, à une névrose comme la migraine, le bruit présente des renforcements qui dans une certaine mesure paraissent isochrones au pouls. Triquet le premier a décrit des développements variqueux de l'oreille interne qui provoquent un bruit vasculaire très-marqué.

Ménière, dans l'hémorrhagie du labyrinthe, a signale les bruits si violents dont les malades se plaignent. Dans l'otite labyrinthiquc chronique, nous

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avons VQ que les malades étaient tourmentés par des bruits incessants qui étaient pour quelques-uns un supplice assez grand pour développer des idées de suicide.

Les bourdoimements qui se sont déclarés à la suite d'une violente délonatioft ou une commotion ne s'accompagnent pas toujours de surdité. Delstanche (/oc. cit., p. 57) rapporte le fait d'un de ses malades qui, s'étant trouvé à proximité d'un endroit où était tombée la foudre, a souffert pendant plusieurs semaines de violents bourdonnements sans surdité, et a conservé depuis lors une telle susceptibilité qu'il ne peut plus prendre part au tir de la milice sans être tourmentépendant plusieurs heures de tintements d'oreille fort désagréables. Rappelons ici l'observation si intéressante d'itard {Traité, t. II, p. 32). 11 s'agit d'une dame qui, au milieu de la nuit, aperçut les rideaux du lit de son enfant enflammés. Elle parvint à sauver l'enfant, mais l'émotion si violente qu'elle ressentit détermina l'explosion d'une maladie nerveuse qui guérit après dix-huit mois, maiselle conserva un bruit d'oreille continuel simulant le bruit des flammes tel que ses oreilles en avaient été frappées en pénétrant dans la chambre de son fils. Je donne des soins à une dame qui, pour avoir habité une maison construite depuis trop peu de temps, a ressenti des bourdonnements insupportables qui persistent depuis deux ans. Loin d'être affaiblie, l'ouïe présente de l'hyperesthésie, la musique qu'elle aimait lui est devenue insupportable, les voix fortes et criantes sont douloureuses et la portent à vivre dans l'isolement. Ces bruits sont-ils une manifestation rhumatismale? Je ne saurais l'affirmer, mais, ayant déjà observé la disparition de bruits analogues à la suite d'une manifestation, rhumatismale franche dans le voisinage, je suis porté à le croire.

Les différentes variétés de bourdonnements que j'ai décrites ne doivent plusêtre considérées comme des manifestations morbides confuses et sans signification déterminée; mais, à l'aide de ma classification, il sera possible dès le début de l'examen d'un malade de savoir dans quelle direction on devra faire les^ recherches. La nature du bourdonnement indique tout d'abord une présomption, du siège de la maladie; je ne veux pas dire qu'on puisse établir un diagnostic rien que par la nature des bruits subjectifs, mais ils entrent pour une part dans l'appréciation de l'état morbide.

Une première conséquence, c'est que les bourdonnements ne présentent pastous la même gravité. Les bruits de la trompe d'Eustache seront certainement les moins graves. Ceux qui sont dus à la compression de l'étrier ne seront pas l'expression de la maladie la plus sérieuse, mais on devra redouter leur persistance et la difficulté de faire cesser la cause qui les a produits, et on devra faire de grandes réserves, si la cause est dans l'ankylose de la chaîne des osselets. Les bruits labyrinlhiques sont certes les symptômes des alfections les plus graves de l'oreille, puisqu'ils sont déterminés par une maladie qui anéantira le sens de l'ouïe ou qui, ayant son siège dans le centre acoustique, peut être l'indice d'une affection grave du cerveau.

Ce serait m 'exposer à des répétitions que d'indiquer le traitement des bourdonnements. C'est en éloignant les causes qu'on pourra les ft\ire cesser : je renvoie donc au traitement de chacune des maladies dans lesquelles on les observe.

XIII. otaigJe. La névralgie de l'oreille qu'on désigne sous ce nom n'est par très- fréquente. Elle est caractérisée, suivant Duplay {loc. cit., p. 192), par une douleur vire qui se manifeste subitement pour cesser de même, après avoir

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dure un temps variable. Tantôt elle ne disparaît que pour se reproduire de nouveau après un temps plus ou moins long. Celte douleur s'irradie quelquefois le long des branches de la ciniiuième paire, elle s'accompagne souvent de bourdonnements et de surdité. On a dit que l'olalgie pouvait être liée à une carie dentaire, mais dans ce cas ce n'est pas l'oreille qui est douloureuse, mais le nerf facial. On a considéré l'otalgie comme produite souvent par l'action réflexe du pneumogastrique. Gevhavdl {Virchow' s Archiv, Bd. XVI, p. 5) a signalé Jes douleurs d'oreille comme constantes dans les cas d'ulcérations de 1 epiglotte.

Nous avons observé l'otalgie de cause paludéenne : dans ce cas la névralgie prend le type intermittent qu'on observe dans cet empoisonnement, les douleurs d'oreille s'accompagnent dans ce cas de bourdonnements, mais rarement de surdité.

L'otalgie peut cire liée à une névrose générale ; j'ai eu l'occasion d'en observer un cas lié manifestement à l'hystérie. La personne qui en a été atteinte, sourde depuis longtemps, a très-souvent et presque tous les mois des accès d'asthme nerveux très-violents, plusieurs fois la bronchite spéciale qui l'accompagne a pris des proportions graves. Depuis un an les accès sont devenus beaucoup moins fréquents, mais ils ont été remplacés aux époques des règles par des accès d'otalgie revenant plusieurs fois par jour, puis qui n'ont pas tardé à se régulariser et à se produire d'une manière périodique et aux mêmes heures.

Le diagnostic de l'otalgie repose sur l'absence de maladie apparente de l'oreille ; l'affection avec laquelle on pourra la confondre est la névralgie faciale et, quelquefois la détermination du point de départ sera impossible, les branches des nerfs du voisinage étant elles-mêmes douloureuses.

On devra dans le traitement de l'otalgie s'enquérir ds l'état général de la santé du malade et ne pas négliger de modifier les côtés défectueux de la constitution : c'est ainsi qu'il pourra être nécessaire de prescrire du fer, de l'arsenic ou de l'iodure de potassium.

Pour faire cesser la crise, on administrera, si les douleurs sont intermittentes, le valérianate de quinine, et, si elles sont simplement rémittentes, le valérianate d'ammoniaque. Les opiacés, les injections sous-cutanées de morphine, les applications dans le conduit auditif de préparations calmantes, sont particulièrement indiqués.