DICT. EXC. 2* S. XVII

220 OUEiiaK (pathologie).

un épancliement simple du li(jiii(le, car il trouverait parla trompe une issuequi ne lui permettrait pas de s'accumuler, mais on observe d';ibord une otite calarrhale de la caisse dont le premier résultat est d'oblitérer la trompe et de transformer la caisse en une cavité close dans la(|uelle un épancliement se produit ensuite. Le catarrhe de l'oreille moyenne s'oljserve également dans le cours du diabète arrivé à une période cachectique avancée. Aucune nialadie, en eflet, ne donne lieu à de plus i'réquentes inflammations des muqueuses, et, si une cause fortuite et accidentelle t'ait naître l'otite catarrhale, elle trouve du moins un terrain bien préparé. J'en ai observé un fait, intéressant par la quantité du liquide sécrété, dans le service du docteur Maurice Raynaud à l'hôpital de la Charité. Le malade, atteint d'un diabète fort grave et rendant des quantités énormes de sucre, était arrivé à cet état de cachexie caractérisé surtout par un œdème généralisé. L'otite de l'oreille moyenne se produisit sans douleurs excessives et fut caractérisée, peu de temps après son apparition, par l'écoulement d'un liquide absolument muqueux, transparent, et ne paraissant contenir aucune trace de pus. L'écoulement se faisait goutte à goutte, et le liquide aurait pu être recueilli en grande quantité, on eiît pu très-probablement y reconnaître la présence du sucre, mais cette recherche ne fut pas faite, et, lorsque je vis le malade, l'écoulement encore abondant était cependant diminué, et ne se faisait plus en quantité suffisante pour permettre une analyse. Ce malade a succombé quelque temps après aux progrès de la maladie générale. J'ai pratiqué l'autopsie de l'oreille malade, et j'ai constaté :

1» Que la membrane du tympan présentait une assez large perforation dans son segment antérieur, perforation que j'avais constatée pendant la maladie;

2» Que la muqueuse de la caisse était ramollie, d'un aspect rouge vineux, et qu'il y avait du muco-pus à sa surface ;

30 Que les cellules mastoïdiennes étaient pleines de pus ayant les mêmes caractères que celui de la caisse. Au microscope, j'ai constaté la présence d'un assez grand nombre de globules de pus dans un liquide muqueux. La muqueuse était également ramollie.

Les lésions n'avaient pas dépassé l'oreille moyenne et les cellules mastoïdiennes. Le vestibule et l'oreille interne ne présentaient aucune trace d'altération.

■ Comme nous l'avons vu, le travail inflammatoire oblitérant tout d'abord les issues par lesquelles les lifjuides sécrétés pourraient s'écouler, ceux-ci exercent sur les organes de la caisse et sur la membrane du lympnn en particulier une pression qui ne tarde pas à produire des déchirures. On observe dans ce ca& des perforations, tantôt par décollement de la membrane autour du cercle tympanique, tantôt par déchirure auprès du manche du marteau, tantôt les perfor rations ont pour siège la partie supérieure dans le voisinage du promontoire. Le siège varié des perforations indique que la membrane a cédé' à une pression de dedans en dehors, et qu'elle s'est rompue à son point le plus faible, celui où il s'était peut-être fait un petit travail d'ulcération.

Symptômes. Les symptômes de l'otite moyemie s'annoncent toujours par des douleurs sourdes, profondes, s'accompagnant de battements vasculaires et de bourdonnements. Les douleurs semblent se propager au pharynx sans qu'il se produise d'angine, et les mouvements de déglutition sont pénibles. Chaquô mouvement de mastication a également un retentissement douloureux. L'otile catarrhale peut se produire sans fièvre ni réaction générale, mais elle se manifeste souvent avec de la fièvre, et s'accompagne alors de céphalalgie,

OREILLE (patholocie) 227

d'insomnie et même de vertiges. Les malades ressentent des hittements qui sont isochrones au pouls et caractérisent bien l'état de congestion des parties ; ces battements sont visibles à l'aide d'un éclairage suffisant. Les bourdonnements sont variés, les malades se plaignent de bruits de conque, de siiïlets et de bruits musicaux. La rupture du tympan, en permettant au liquide de s'écouler et en faisant cesser la compression amène un soulagement marqué.

Lorsque cette première période d'invasion, de douleur et de compression des organes, a cessé, on ne tarde pas à voir apparaître un écoulement. Celui-ci est muqueux, glaireux, légèrement jaune, filant comme du blanc d'oeuf. Ce liquide devient purulent, si un travail inflammatoire plus profond transforme l'otite catarrbale en inflammation purulente.

Il est presque superflu de constater le degré de sensibilité d'une oreille atteinte d'otite catarrhale, cet examen cependant permettra d'affirmer que le mal; est localisé dans la caisse du tympan.

Si on recherche en effet le degré d'audition, on constate que sur l'oreille la perception est presque nulle : comment en serait-il autrement, et comment comprendre que le son puisse traverser un milieu tuméfié et plein de mucus? mais, si on recherche la perception des sons par les os du crâne ou la région mastoïdienne, on retrouve l'état normal, ce qui donne la mesure de la localisation du mal.

Il est bien rare que l'otite catarrhale débute d'emblée sans être précédée par un malaise général, un état d'affaiblisspment de la santé qui, sans être l'état normal, n'est pas encore la maladie. L'otite ne me semble faire exception à cette règle que dans le cas où elle est provoquée par un traumatisme ou par un refroidissement brusque comme celui qu'on ressent en mettant la tête à la poi tière d'un wagon pendant la marche d'un train rapide.

L'otite débute par une période douloureuse variable de durée, mais ne dépassant guère deux ou trois jours. Lorsque la rupture du tympan se produit, les malades éprouvent du soulagement, mais on ne saurait regarder cette amélioration avec joie, car c'est au prix d'une lésion grave qu'elle aura été obtenue.

La durée de l'écoulement est variable ; elle cesse parfois après quelques jours pour reparaître soudain sans douleur et sans cause appréciable.

J'ai été consulté il y a quelque temps pour un jeune entant de six ans qui avait été pris le 19 janvier d'une otite aiguë catarrhale. Le 5 février il était en bonne voie de guérison et peu de jours après l'écoulement avait tout à lait cessé, et on pouvait croire à une guérison, lorsque le 16 lévrier il fut repris d'un nouvel écoulement glaireux et très-abondant sans qu'on ^it pu déterminer la cause qui avait provoqué ce retour.

La durée de l'otite catarrhale aiguë est d'environ un mois, et on doit s'estimer heureux quand on a pu obtenir la guéiison dans ce délai. Peu de temps après la cessation de l'écoulement de la membrane du tympan ne tarde pas à se régénérer avec la merveilleuse vitalité qu'on connaît. L'audition revient habituellement à l'état normal, mais on constate cependant quelquefois un lé"er épaississement fibreux du tympan et un peu de roideur de la chaîne des osselets.

T raitement. Il est très-important de ne pas laisser passer à l'état chronique l'otite catarrhale simple, on ne saurait donc apporter trop de soins au traite-, ment. L'otite survenant très-souvent chez des personnes dont les voies digestives ne sont pas en parfait état, il sera toujours bon de piescriie dès le début quel".

OREILLE (patholocib).

ques purgatifs doux, qu'on renouvellera deux fois à quelques jours de distance On choisira de préférence les préparations salines sous forme d'eau naturelle ou en solution artificielle. Un vomitif aurait peut-être l'inconvénient de hâter la rupture du tympan par les efforts du vomissement. On ne devra pas né-liger non plus de recourir à une révulsion sur l'apophyse mastoïde à l'aide d'une mouche de Milan qu'on laissera couler pendant trois jours. Si la membrane du tympan est }.erfoi ce, on prescrira des injections chaudes avec la décoction de tète de pavot qu'on rendra un peu astringente par l'addition d'une petite quantité de borax en poudre. Plus tard on remplacera la décoction de pavot par une préparation plus astringente, comme la décoction de feuilles de ronces ou de feuilles de noyer. Enfin on aura recours, si cela ne suffit pas, aux injections chloralées au 1/10«. Le chloral me semble particulièrement indiqué par la rapidité avec laquelle il dessèche les muqueuses.

S'il reste après guérison une certaine surdité par roideur des organes de transmission, il sera nécessaire pour la faire cesser de pratiquer pendant quelque temps des insufUalions dans la caisse du tympan.

, Otite catarrhale chronique. L'otite catarrhale chronique est une des maladies de l'oreille qui provoque le plus souvent la surdité; on l'observe à tous les âges, chez l'enfant comme chez le vieillard. Elle pourra succéder à une' otite catarrhale aiguë, ou bien être le résultat de la propagation de l'inflammation de la muqueuse naso-pharyngienne. Elle peut être chez l'enfant comme chez le vieillard la complication d'une affection catarrhale chronique des voies respiratoires.

L'hérédité du catarrhe chronique de l'oreille est incontestée. On l'observe nonseulement chez le vieillard, mais encoie chez l'adulte. J'ai connu des familles dans lesquelles tous les membres, sans avoir eu des affections aiguës de l'oreille, sont devenus sourds à peu près au même âge. C'est la forme sèche ou j sclérémateuse qu'on observe le plus souvent dans ces conditions ; otite sèche • qui débute d'emblée sans aucune affection antérieure. | . Les affections de la trompe d'Eustache sont très-fréquemment la cause de j catarrhe chronique de la caisse, quelquefois l'inflammation de la trompe gagne j l'oreille moyenne, mais le plus souvent c'est par son oblitération que l'affection ^ de la caisse se développe. Les sécrétions de l'oreille moyenne ne trouvant plus d'ouverture pour s'écouler dans le pharynx font subir à la muqueuse des chan- | gements profonds dans ses éléments histologiques. Pour de Trœltsch {loc. cit., p. 323), chez le vieillard, ce serait au contraire le relâchement anormal des parties et particulièrement le défaut d'énergie des muscles de la déglutition qui ' ne seraient plus aptes à écarter les parois membraneuses de la trompe avec une force et une rapidité suffisantes. Le même fait se produirait chez les personnes épuisées, chez les femmes en couche, etc.

On observe aussi le début d'emblée de l'otite catarrhale chronique chez les personnes qui ont été exposées au froid humide. On a signalé également l'usage immodéré des bains froids comme étant une cause fréquente de cette maladie. Lorsque l'otite catarrhale débute avec ses caractères sans qu'on puisse l'attribuer à une affection du voisinage ou à une cause externe, elle est alors le plus souvent l'expression d'une disposition cachectique ou diathésique. Tout ce qui développe les manifestations de la scrofule et les tempéraments lymphatiques (une mauvaise nourriture, des habitations malsaines) provoque le catarrhe chronique de l'oreille. Cette affection peut naître également sous l'influence lointaine

OREILLE (i'ATHOLOGie). 229

des dialhèses herpétiques, rhumatismales, syphilitiques. IVobserve-t-on pas tous les jours des aflections des voies aériennes, sous la dépendance de l'herpétisme? Comment n'en scralt-il pas de même pour les affections de l'oreille moyenne ? Tantôt la maladie se propage par la trompe d'Eustache après avoir envahi toute la muqueuse naso-pharyugienne, tantôt elle pénètre par le conduit externe et atteint la membrane du tympan.

11 en est de même pour la diuthèse rhumatismale. Les malades, après avoir souffert de douleurs musculaires ou articulaires du cou, des épaules, de la tête, voient la disparition de ces symptômes pénibles coïncider avec le commencement d'une surdité, puis une amélioration sensible se produire avec le retour des douleurs rhumatismales. J'ai été consulté, il y a quelques années, par un ingénieur des ponts et chaussées pour une surdité dont il redoutait les progrès :et pour des bourdonnements très-pénibles. Ses' travaux ne lui permirent pas de prolonger son séjour à Paris. Il attribuait sa surdité à la disparition de douleurs qu'il ressentait dans le cou et les épaules. Le traitement prescrit fut mal suivi ; cependant les troubles s'amendèrent et disparurent, mais leur disparition coïncida avec le retour des douleurs rhumatismales. La théorie des métastases, si volontiers acceptée autrefois, explique ces transformations; il faut èlre aujourd'hui plus réservé pour admettre les déplacements morbides, nous observons cependant tous les jours des cas graves de surdité dont le début a coïncidé avec la disparition d'un exanthème, la suppression d'une névrose comme la migraine, etc., etc. Il faut tenir le plus grand compte de tous ces faits.

La diathèse syphilitique peut également déterminer l'otite catarrhale chronique. Il est rare cependant que l'oreille soit atteinte toute seule, le plus ordinairement on trouve simultanément des manifestations de même nature sur la muqueuse naso-pharyngienne. De Trœltsch assure qu'on rencontre plus particulièrement la forme sclérémateuse chez les individus débilités à peau fine et sèche et à système nerveux très-irritable. Je dois signaler enfin l'abus du tabac comme une cause fréquente de l'otite moyenne catarrhale chronique. Par l'abus je n'entends pas l'usage excessif, car l'action nuisible du tabac se manifeste chez un certain nombre de personnes qui n'en font qu'un usage très-modéré. C'est surtout chez les fumeurs que j'ai observé l'otite chronique.

Anatomie pathologique. Les recherches pour rattacher les diverses formes de surdité aux lésions anatomiques de l'oreille sont toutes modernes. Toynbee u eu le mérite d'entrer le premier dans cette voie oïl il a été suivi par les Allemands, et qui est celle aujourd'hui de tous ceux qui sont soucieux de donner à la thérapeutique les conditions de précision qu'on doit exiger. Nous devons reconnaître toutefois que les études anatomo-pathologiques de l'oreille sont très-insuffisantes. Nous connaissons mal les modifications profondes de la muqueuse de la caisse qui provoquent la formation des tissus nouveaux et donnent naissance à des lésions souvent incurables. De Trœltsch divise le catarrhe chi onique de la caisse en otite profonde, par processus interstitiel avec sécheresse de la muqueuse, qui serait le point de départ de la sclérose de la muqueuse, del'ankylose des osselets et de productions calcaires au niveau des fenêtres, et en otite catarrhale humide, qui est le catarrhe chronique proprement dit.

Duplay, modifiant un peu cette division, reconnaît trois formes de l'otite chronique : la catarrhale, la plastique ou exsudative et la sclérémateuse. Il r.ittache également à l'otite chronique les productions calcaires ou osseuses de l'oreille moyenne.

OREILLE (pathologie).

Saint-John Roosa dniimère d'après Toynbee les allé.alions que rinfh.rnmal.on chronique pcnt produire dans lorcille moyenne.lElIes seraient au nombre uc 12, savoir :

i° La formation d'un tissu connectif dans la cavité du tympan;

2» La production d'un tissu fibreux à la surface de la muqueuse de la trompe •

3° L hypertrophie osseuse de la surlace do ce conduit ; *

4» L'ob>truclioii de la trompe et de la cavité du tympan par des tissus fibreux ;

5° L'ankylose de la base de l'étrier au niveau de la fenêtre ovale ;

6» Une exoslose à la surface interne du marteau ;

7" L'ankylose du maricau et de rciiclume;

8" Des adhérences avec les cellules mastoïdiennes ;

9° Des fausses membranes sur le tendon du muscle tenseur du tympan;

10» L'oblitération partielle de la cavité du tympan par adhérence de cette membrane avec la paroi labyrinlhique ;

11° L'hyperostose des rochers avec ankylose des ctriers ;

12<» L'atrophie et dégénérescence du tenseur du tympan.

Toutes ces modifications de la caisse du tympan ne sauraient être attribuées à l'inflammation chronique de cette région. Je crois que les productions calcaires ou osseuses peuvent avoir une autre origine ; réservant donc d'étudier spécialement ces productions, je pense avec Duplay que l'otite catarrhale chronique se manifeste sous les trois formes suivantes :

1" L'olite catarrhale proprement dite;

2° L'otite exsudative ;

3° L'otite interstitielle ou sclérémateuse.

L'otite catarrhale chronique présente deux caractères : la sécrétion muqueuse et la tuméfaction des tissus. Ces deux caractères semblent peu compatibles simultanément, car la tuméfaction est d'autant moins considérable que la sécrétion est plus abondante.

Le liquide vécrélé est blanc ou légèrement jaunâtre. Il remplit parfois la cavité du tympan, refoule au dehors la membrane, et, par l'imbibition et mie sorte de macération de la surface, il provoquerait, d'après Ilinton, des ulcéralions et la rupture du tympan qui survient dans ce cas sans douleur; les malades éprouvent même une sorte de soulagement et ils paraissent entendre sensiblement mieux aussitôt que le liquide a pu s'épancher au dehors. Dans ce cns le liquide est parfois épais et concret. Lorsque la sécrétion n'a pas élé assez abondante pour produire la rupture du tympan, la membrane présente une sorte d'infiltration qui la tuméfie et quebiue temp. après elle prend une teinte blanchâtre. Tantôt la trompe d'Eustache est oblitérée, ce qui arrête l'écoulement des liquides et prédispose à la perforation, tantôt au contraire elle reste perméable, l'obstruction de la trompe a dans tous les cas une gravité toute particulière, j'arce qu'en déterminant la dépression de la membrane elle facilite la formation d'adhérences qu'il sera souvent impossible de détruire. La tuméfaction et l'infiltration de la muqueuse de la caisse provo(juent l'obstruction des. niches de la fenêtre ovale et de la fenêtre ronde, et empêchent les ondes sonores de pénétrer dans le labyrinthe ; elles délerniincnt aussi des lésions graves de la chaîne des osselets. ToyiiLee {the Lancet, 18(56, t. I, p. 660) a signalé le premier la disjonction de l'enclume et de l'étrier, ce qui entraîne presque toujours une surdité incurable. A un degré moindre on ol serve l'engorgcmciit de la chaîne des osselets. Les osselets sont recouverts à l'état normal

OREILLE (pathologie). ^■^^

par une muqueuse très-fine et Ircs-teiiue; si celle membrane est le sic'ge d'une tumétacliou assez prolongée, il s'ensuivra un engorgement des arliculalions qui deviendront peu mobiles. Le ligament suspenseur du marteau et le tendon du tenseur du tympan pourront dans ces conditions subir la dégénérescence graisseuse et deviendront impropres à leurs fonctions.

L'otite catarrhale est toujours généralisée à toute 1 étendue de la muqueuse de la caisse et des cellules; il n'en est pas toujours de même des deux autres formes, et ce caractère permettra de les distinguer. La membrane du tympan présentera toujours un certain de;^ré d'épaississement et d'opacité (forme exsudative). Dans cette forme de l'otite cbronique le gonflement de la muqueuse est en général moins considérable que dans la forme catarrhale, le liquide sécrété est presque nul, mais ce qui caractérise cette inflammalion, c'est la production à la surface de la muqueuse d'éléments plastiques qui pourront prendre une organisation, dans Ies(|uels des vaisseaux sedéveloppcront,etqui pourront devenir des bandes fibreuses. Toynbce [Maladies de T oreille, p. 257), qui a particulièrement appelé l'altenlion sur ce sujet, a constaté sur ses 1 013 autopsies 202 fois des adliéi eiices entre les différentes parties du tympan. Ces membranes adhérentes ou bandes fibreuses peuvent occuper toutes les régions, cependant quelques-unes y paraissent plus particulièrement prédisposées. Toynbee a constaté 79 fois des bandes adhérentes entre l'étrier et le promontoire, la muqueuse étant saine, et 48 fois dans ces mêmes conditions, la muqueuse étant hypertrophiée; 50 fois tous les osselets étaient réunis par ces bandes fibreuses. On rencontre trèsfréquemment ces adhérences entre la surface interne de la membrane d\i tympan et celle de la paroi labyrinlhique. La rétraction de ces fausses membranes amène des déformations du tympan qu'il est facile de reconnaître sur le vivant.

Otite exsudative. On est encore très-incertain sur la nature de ces productions membraneuses et sur leur mode de formation, les différentes hypothèses sont également plausibles, et il est probable que le développement de ces néoplasmes a lieu dans des conditions variées. Les brides membraneuses peuvent être le résultat d'un exsudât plastique qui s'organisera peu à peu et dans lequel les éléments fibreux ne tarderont pas à se produire. On a supposé aussi que dans cette forme de l'inflammatio i de la caisse, lorsque l 'oblitération de la trompe a déprimé la membrane du tympan et a mis la surface interne presque au contact de la paroi opposée de la caisse, il se forme des adhérences qui deviennent de plus en plus solides; si alors, par le lait du rétablissement de la trompe d'Eustache, l'air vient à repousser au dehors la membrane, les pressions qu'elle subira amèneront peu à peu l'élongation des brides et détermineront la formation des bandes fibreuses.

La production dans la caisse du tympan de ces bandes fibreuses a toujours pour conséquence l'immobilisaliou plus ou moins complète de la cliainc des osselets et de la membrane du tympan, cl entraîne la surdité.

Otite sci.krémateuse. Cette forme de l'olilc, appelée très-judicieusement inlorstiticlle par de Trœltsch, est caractérisée en effet par le développement d'élémenlsanatomiques de nouvelle formation dans l'épaisseur même de la membrane. Celle-ci est tuméfiée dans toute son étendue, d'autres Ibis seulement dans une partie de sa surface. C'est d'abord une simple hyperémie, puis les éléments s'organisent, la membrane devient plus dure par le développement d'un .tissu fibro-plaslique. Elle pâlit en même temps qu'e'le prend une certaine

OUtILLE (pathologie).

densité. La nature de celte transformation est très-mal connue On a pen^é que celte altération pouvait succéder à l'olile calarriiale aiguë, on Vobserve cependant indépendamment de celle affection, et elle paraU le plus souvent débuter d'emblée. Presque tous les auteurs émettent l'Iiypothèse que la sclérose de la membrane du tympan donne naissance aux plaques calcaires et à

I ankylose des osselets. J'ai observé un assez grand nombre de malades chez lesquels il y avait des plaques calcaires dans l'épaisseur de la membrane du tympan, qui avait dans les autres parties conservé toute sa transparence et sur laquelle il n'y avait pas trace de sclérose. Je n'ai pas non plus constaté souvent des plaques calcaires sur les tynqians scléroses, je suis donc porté à croire que cette hypothèse n'est pas vérifiée par l'observation. Je ne saurais nier que l'immobilité des osselets puisse déterminer leur ankylose, mais je pense que cette altération survient chez les goutteux dans des conditions différentes et que la sclérose du tympan n'en est pas la cause la plus liabituelle. J'ai déjà étudié, à propos des lésions de la membrane du tympan, les altérations sclérémateuses qu'elle présente; les lésions les plus importantes de l'otite scléreuse sont celles qui se produisent sur la paroi labyrinthique. Non-seulement le gonflement de la muqueuse arrêterait le jeu des fenêtres ovales et rondes, mais on constateniit souvent un2 production osseuse à la base de l'étrier ou à la surface de la fenêtre ronde, exostoses qui auraient pour conséquence une surdité considérable. Tantôt cette hyperostose se développe au niveau des fenêtres, tantôt sur les parlies voisines, et se dirige vers les niches, les fenêtres sont alors englobées dans un tissu osseux de nouvelle formation qui ne permet plus le passage des ondes sonores. On a observé la dégénérescence scléreuse de la trompe d'Eustaclie, mais le plus souvent son calibre, loin d'être rétréci, se trouve élargi considérablement, ce qui prouve que l'affection a débuté exclusivement dans la caisse du tympan.

Symptômes. Les symptômes ne seront pas les mêmes dans l'otite catarrhale humide et dans l'otite sèche ou sclérémateuse. 11 importe de bien les reconnaître et de les distinguer pour pouvoir farre le diagnostic de ces deux formes.

L'otite catarrhale qui s'observe à tous les âges est cependant beaucoup plus fréquente chez les enfants. Comme nous l'avons déjà dit, la forme humide succède fréquemment à la forme aiguë, les symptômes qu'elles présentent l'une et l'autre doivent avoir souvent de nombreux points de ressemblance, surtout lorsque le passage à l'état chronique ne se sera pas effectué depuis longtemps.

Le symptôme qui préoccupe le plus les malades, et dont le caractère est le plus constant, est la surdité. Elle sera variable suivant la durée de la maladie et les modifications qui auront pu se produire dans la caisse du tympan. Elle variera aussi suivant le degré de la maladie, et suivant que la suiface de la muqueuse sera simplement atteinte, ou que l'inflammation aura envahi les couches profondes et déterminé cet état d'hyperémie que nous avons décrit. Le degré de surdité sera aussi variable avec les changements atmosphériques. C'est sui tout dans la forme rhumatismale qu'on observe ces modifications de l'ouïe.

II serait difficile de bien établir les rapports de la surdité avec les diverses conditions de l'atmosphère, mais les malades ne s'y trompent pas et déclarent que par un temps doux et sec ils entendent beaucoup mieux que par un temps couvert et humide. Certains vents semblent aussi avoir une influence, c'est probablement en augmentant le degré de tension de la membrane du tympan qu'ils affaiblissent ou exaltent la sensibilité auditive.

Les bourdonnements sont à peu près constan's, ils sont aus.^i très-varial'les

OREILLE (pathologie). 253

d ;ns leur nature et leur intensité. Le plus souvent ce sont des bruits pulsaliles, isochrones au pouls, sifflant comme la vapeur qui s'échi.ppe d'une locomotive à une certaine distance. Cette régularité indique la nature vasculaire de ces bruits qui sont dus à l'état d'iiyperémie de la muqueuse. Les malades entendent le bruit de la colonne sanguine comme celui qui est attemt d'un panaris ou d'un phlegmon sent les battements artériels dans les parties malades. Le plus souvent les malades se plaignent de bruits que l'on peut attribuer à la tension exagérée du tympan. Ce sont des bruits de sifflet, le bruissement des feuilles agitées par le vent, le bruit plus doux d'un ruisseau. On observe également le bourdonnement proprement dit au bruit de coquillage, lorsque l'inflammation a déterminé le rétrécissement ou l'oblitération de la trompe d'Eustache. Les malades se plaignent d'une sensation de plénitude ou d'obstruction de l'oreille par un corps étranger, et reçoivent avec incrédulité l'assurance qu'ils n'ont rien dans le conduit externe qui puisse mettre obstacle au passage des ondes sonores. Il est bien rare que l'otite chronique reste indolente. Les douleurs sont moins fortes que dans l'otite aiguë, elles sont parfois sourdes et continues; d'autres fois elles prennent le caractère de la névralgie et reviennent à des intervalles plus ou moins réguliers.

La compression qui est exercée sur les fenêtres ou la rétraction des muscles intrinsèques de l'oreille provoquent souvent des étourdissements. Les malades accusent la sensation qu'on éprouve sur le pont d'un navire, ils ressentent une constriction des tempes et sont dans un état de vertige presque constant. Ce vertige augmente sous l'influence de la moindre congestion.

Si on examine l'oreille moyenne, on reconnaît l'otite chronique à ses caractères objectifs très-marqués. On trouve sur la membrane du tympan une série de modifications qui tiennent aux processus pathologiiiues qui se sont développés sur la muqueuse de la caisse ou dans son épaisseur. D'après de Trœltsch (p. 324), la membrane du tympan présenterait son aspect brillant normal, sauf dans les cas très-anciens et subaigus, mais elle subirait presque toujours des modifications dans sa courbure et le manche du marteau se trouverait dans une situation plus horizontale. Ces caractères me paraissent ceux de l'obstruction de la trompe d'Eustacheplus que ceux du catarrhe de l'oreille moyenne. J'ai presque toujours constaté que la membrane du tympan présentait une opacité très-marquée, qu'elle avait un aspect grisâtre plus accentué à la périphérie qu'au centre. Lorsque l'affection a gfgné l'épaisseur du tympan, il parait comme imbibé et épaissi, son opacité est alors complète. Cette opacité grise peut être beaucoup plus marquée sur certaines paities de la membrane; le segment postérieur présente queltiuefois cette demi-lune grisâtre alors que le segment antérieur a conservé une transparence relative. Wilde a comparé cette opacité, qui semble gagner de la périphérie au centre, au cercle sénile de la cornée, et Politzer a constaté à l'aide du microscope que les opacités étaient dues à la présence de gouttelettes graisseuses et de grains de poussière placés entre les fibres de la membrane. On a signalé aussi les incrustations calcaires qu'on voit se développer dans le segment postérieur du tympan comme un signe du catarrhe chronique ; je crois qu'on pourrait tout au plus les considérer comme les conséquences lointaines de l'inflammation des couches moyennes de la membrane du tympan, et qu'elles sont formées par des dépôts plastiques qui s'organisent et prennent à la longue cet aspect calcaire.

A une époque encore voisine du début on observe souvent une suffusion rosée

254 OU El LU'] (patiiologik).

Irès-marquée et plus rouge vers la périphérie : c'est un état coiigcstif de lâ membrane. Quelquefois on observe sur le manclie du marteau et dans une direction parallèle à cet osselet des vaisseaux dont la rougeur devient encore plus apparenle après rinsulllation de la caisse ou mieux encore après l'aspiration avec le spéculum pneumatique.

La membrane du tympan conserve quelquefois sa position normale, mais le plus souvent elle est (orlemcnt déprimée. Les segments antérieur et postérieur présentent de véritables excavations séparées par la saillie du manche du marteau; celui-ci est tantôt relevé en dedans, mais le plus souvent il est dévié en arrière et prend une direction presque horizontale; le triangle lumineux est simplement élargi ou a complètement disparu suivant le degré de dépression de la membrane. Tous ces signes ont une véritable importance parce qu'ils caractérisent des états morbides différents. Le maintien de la membrane tympanique dans la position normale indique que l'état catarrhal est de moyenne ou de faible intensité, que la muqueuse n'est pas épaissie, que le derme muqueux n'est pas infdtré. Dans le cas contraire, il se produirait de l'engouement ou du rétrécissement de la trompe d'Eustache qui provoqueraient toujours des modifications dans l'état de tension du tympan Ainsi que je l'ai indiqué ailleurs, le défaut d'équilibre entre la pression atmosphérique et l'air raréfié de la caisse détermine les modifications ci-dessus indiquéesqui provoquent à leur tour le bourdonnement; la membrane du tympan, dans son segment postérieur, se trouve alors très-peu éloignée de la longue branche de l'enclume et de la tête de l'étrier ; elle peut exercer une certaine pression, mais le plus souvent il se fait à ce contact des adhérences qui peuvent être le point de départ de brides fibreuses. Ce? adhérences sont c;iractérisées par une ligne jaunâtre placée parallèlement derrière le manche du marteau. De Trœltsch (p. 329) indique comme le signe d'une adhérence de la bourse postérieure avec le tympan ou d'un rapprochement anormal de la corde tympanique qui s'étend le long du bord libre de celte poche une lipne fine et blanchâtre qui se dirige de la courle apophyse vers le bord postérieur.

La situation relevée en dedans du manche du marteau, qu'on aperçoit pour ainsi dire en racourci, indique une rétraction soit spasmodique, soit fibreuse, du tenseur du tympan.

Lorsque l'affection catarrhale est superficielle, et lorsque le liquide s'est produit avec une assez grande abondance sans que la membrane du tympan ait subi des modifications bien considérables, il est quelquefois possible de reconnaître le liquide qui est accumulé dans la caisse, et qui ne peut s'écouler à cause du gonflement des parois de la trompe. Si on examine très-attentivement la raembj-ane, il sera possible de distinguer une ligne horizontale représentant le niveau du liquide. Si on fait incliner la tête en avant ou en arrière, on observera que la ligne est toujours horizontale, mais qu'elle n'occupe pas toujours la même région ; que le liquide baignera le segment antérieur lorsque la tête sera inclinée en avant, et le postérieur lorsqu'elle sera renversée en arrière.

Si la trompe est encore perméable, en auscultant l'oreille on entendra des râles muqueux quand on fera expirer de l'air par la méthode de Valsalva; si on insuffle de l'air à l'aide du calhétei-, on provoquera un véritable bruit de gargouillement qui cessera quelques instants après par l'expulsion de l'air contenu dans la caisse.

Dans la forme sclcrémaleuse l'insuffialion ne donne plus le bruit muqueux, mais fait entendre un bruissement sec quand la trompe est perméable; mais

OREILLE (i'ATHOlogie).

rorifice interne est souvent bouché, on sent alors que la colonne d'air arrive jusfjue dans le voisinage de la caisse sans y pénétrer.

La suidilé paraît se produire rapidement, mais les malades peu observateurs d'eux-mêmes peuvent considérer comme le début de leur surdité le moment où ils ont commencé à être Irès-gcnés par leur infirmité, ou celui oij ils ont ressenti des bourdonnements incommodes. Ces bourdonnements sont toujours des •bruits (le compression (siffiets, bruissements) ; ils peuvent toutefois se compliquer de bruits labyrinlhiques, si le processus morbide a eu quelque retentissement sur l'oreille interne. Comme nous l'avons vu plus haut, c'est dans celte forme scléreuse qu'on observe le plus souvent les adhérences et les brides fibreuses : on reconnaîtra donc ces lésions sur Ja membrane du tympan. Leurs caractères seront encore plus marqués dans le catarrhe humide accompagné de quelques adhérences ; l'aspiration avec le spéculum pneumatique donnera la mesure de leur importance, de leur résistance et même de leur siège, car dans certains cas il sera possible d'aspirer certaines parties de la membrane, tandis que les autres demeureront immobiles et invariablement adhérentes.

Tels sont les signes objectifs et subjectifs du catarrhe chronique de l'oreille moyenne; il en est d'autres que je pourrai appeler de voisinage, et qui pour ne donner d'abord qu'une présomption ne doivent pas être négligés. La constatation d'une rhinite chronique, d'un ozène, d'une angine herpétique, d'une angine granuleuse, de tumeurs adénoïdes du voile du palais on de la voûte palatine, sera une raison infiniment probable de croire à une inllamnialion chronique de la muqueuse de la caisse du tympan.

Diagnostic. S'il est assez facile de reconnaîti e un état catarrhal chronique de la caisse du tympan, il est souvent très-diflicile de déterminer quelles sont les parties de la caisse qui sont le plus atteintes, et par conséquent quelles sont les chances probables de guérison. Le degré de la surdité sera, sans doute, un motif de sérieuses présomptions; si, en effet, l'insufflation de la caisse diminue notablement les bruits et la surdité, on sera en mesure de supposer que les organes importants ne sont pas particulièrement attaqués, et que les lenclres ovales et rondes ne sont pas le siège principal des modifications morbides Si, au contraire, les insufflations par les diverses méthodes ne donnent aucun résultat, on devra supposer que les fenêtres sont atteintes, surtout si on parvient à s'assurer de l'intégrité sensorielle du nerf acoulisque.

Il est toujours très-important, quand on se trouve en présence d'une surdité plus ou moins considérable, de bien déterminer si elle est occasionnée par une lésion du labyrinthe ou de la caisse. Je rappellerai que les lésions du labyrinthe, dans leur période d'aclivité morbide, s'accompafîncnt de bruits spéciaux qui sont propres à cette région. Ce sont des bruits musicaux ou métalliques, bruits de cloche, de voix, etc. 11 arrive un moment où ces bruits cessent, c'est lorsque la lésion a déterminé un affaiblissement considérable de la sensibilité sensorielle. C'est à cette période seulement que le diagnostic pourra présenter de sérieuses difficultés. Dans ce cas l'étude de la transmission des ondes sonores par les os du crâne pourra être d'une très-grande utilité. Si, en elfet, un diapason en vibration, appliqué sur le haut du crâne, est mieux enlendu par le malade du côté où la surdité existe, on peut eu conclure que rinlégrilé du nerf auditif est complète et que l'obstacle réside dans les organes de transmission. Si, au contraire, la perception des vibrations du diapason demeure moins nette du côté atteint de surdité, il faut en conclure que. les organes de perception sont

256 OUEILLE (pathologie).

altérés. On a modifié aussi cette expérience en se servant de i'otoscope à trois branches. Si on constate que l'écoulement des ondes sonores est moins complet et plus dilficiledu côté atteint de surdité, on peut conclure que l'obstacle est dans l'oreille moyenne ; si, au contraire, l'écoulement est absolument semblable, on reconnaîtra que la lésion du côté affecté appartient à l'organe sensoriel proprement dit. Mais, je le répète, les commémoratifs seront d'un très puissant secours dans ces appréciations. Politzer [Otoscopie manomé trique) a eu l'idée d'étudier les pre^sions intra-tympaniques à l'aide du manomètre, la possibilité de refouler la membrane du tympan au dehors s'accuse par l'ascension de la colonne de Jiquide, la dépression du tympan ou son immobilité se démontrent par le mouvement inverse du liquide, ou le maintien de son niveau. Ilàlons-nous d'ajouter que ces expériences manomélriques manquent absolument de précision.

Comme nous l'avons vu ailleurs, Deleau est le premier qui songea à substituer des injections d'air aux injections liquides dans la caisse du tympan. Ce ]jrocédé, qui a été une véritable révolution dans le traitement des maladies de l'oreille, est un précieux moyen d'appréciation. Complété par l'auscultation soit par application directe de l'oreille, soit par l'intermédiaire de I'otoscope de Toynbee, ce procédé est un puissant moyen de modifier l'état de l'oreille moyenne, mais il est aussi un moyen de diagnostic si précieux qu'on ne saurait avoir une idée complète de l'état de l'oreille moyenne sans l'avoir appliqué. Il nous apprend, en effet, si la trompe est libre, si la muqueuse tympanique est humide, si la cavilé est normale ou rétrécie : dans le premier cas l'air produit un bruit caractéristique, dans le second ce bruit est sensiblement modifié et on a la sensation bien nette de la possibilité de ne faire pénétrer qu'un volume d'air beaucoup moindre.

Pronostic. Le catarrhe chronique, qui est si souvent déterminé par une maladie inflammatoire du pharynx, guérit quelquefois en même temps que la maladie qui l'a occasionné; mais le plus souvent, quand il est abandonné à lui-même, il persiste indéfiniment et amène peu à peu les déformations trèsgraves que nous avons indiquées et par conséquent une surdité incurable : il faut donc se hâter de traiier la maladie dès son début, on aura d'autant plus de chances de guérison que le traitement aura été appliqué plus tôt.

Traitement. Les causes internes si fréi|uentes qui agissent sur le développement de l'otite catarrhale chronique imposent d'une manière absolue l'obligation d'un traitement général. Je dirai de plus qu'il est impossible d'obtenir une amélioration durable, si on n'arrive j)as à déterminer la cause première et si on n'institue pas une médication pour la combattre. Nous avons dit que l'otite catarrhale chronique pouvait être sous la dépendance de la scrofule, de la syphilis, de l'arthritisme, de l'herpétisme. Il faudra donc chercher tout d'abord à déterminer la diathèse; qu il me suffise de dire que, suivant les cas, les médications anliscrofuleuses, antisyphilitiques, antirhumatismales, antiherpétiques, seront instituées. Parmi les moyens préconisés pour combattre les diathèses, les eaux minérales occupent le premier rang. D'une manière générale il faut éviler dans le traitement des maladies de l'oreille tout ce qui peut congestionner les organes profonds. L'eau froide produit infailliblement ce résultat toutes les fois que la réaction de la peau ne dépasse pas de beaucoup l'action de resserrement que subissent d'abord les vaisseaux cutanés. Si la réaction est simplement égale à l'action, elle est insuffisante pour faire cesser l'aflluence du s;.ng vers les pjrtics profondes. Chez les personnes qui ont des affections calarrhales les

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bains froids ont fait naître souvent une inllammation aigûe. C'est ce que j'ai eu bien souvent l'occasion d'observer.

Il semblerait que l'action de l'eau de mer sur la peau dût favoriser la réaction que je considère comme absolument nécessaire pour qu'un bain froid soit bienfaisant ; c'est, en effet, ce qui arrive à la condition que le séjour dans l'eau soit excessivement court. Je redoute tellement l'action de l'eau froide et des bains de mer, que je serais tenté d'en proscrire l'emploi d'une manière absolue, si je n'avais soigné quelques malades qui ont cru pouvoir en prendre sans consulter et qui s'en sont bien trouvés, mais le nombre de ceux qui ont été victimes de cette pratique est tellement considérable et si présent à mon esprit, que je ne saurais inviter à trop de réserve à ce sujet. Lorsqu'il m'est arrivé d'avoir recours à cette médication,. c'est toujours sous forme de douches très-courtes que j'ai cru devoir le faire, en prescrivant immédiatement après une friction avec de la laine. Par ce procédé l'action de l'eau froide et de celle de la mer ne sont pas à redouter lorsque le malade se trouve dans les conditions qui semblent exiger l'hydrothérapie. Cette crainte de l'eau froide est partagée par Sachse, Kiamer, Bonnafoiit, Duplay, et par presque tous les otologistes. Si l'action de l'eau froide doit être l'objet d'une certaine appréhension, il n'en est plus de même des sources thermales. Elles nous offrent une médication puissante, incomparable, à la condition de faire un choix éclairé. Les affections catarrhales qui nous occupent, lorsqu'elles se développent chez un sujet au tempérament lymphatique, se trouvent très-bien des sources thermales sulfurées-sodiques telles que Cauterets, Bagnères-de-Luchon, Aix-les-Bains, Saint-Gervais. Les malades chez lesquels on observe des manifestations scrofuleuses seront améliorés par les eaux sulfureuses fortes comme Bai-éges, Bagnères-de-Luchon, ou des eaux chlorurées-sodiques arsenicales de la Bourboule, du Mont-Dore, etc. Les affections catarrhales herpétiques pourront être améliorées soit par les sources sulfureuses, soit par les eaux du Mont-Dore, de Royat, d'Uriage, etc. Les eaux chlorurées-sodiques non arsenicales comme Luxeuil.lcs bicarbonatées chaudes comme Néris, Vichy, etc., m'ont paru utiles dans les affections catan haies dépendant de la diathèse arthritique. Sous l'influence de ces médications j'ai vu souvent disparaître des bourdonnements très- pénibles.

Il est une médication à la fois générale et locale qui a été imaginée depuis une vingtaine d'années, et dont l'utilité a été signalée en 1865 par Berlin et en 1866 par Provot dans le traitement de l'otite catarrhale chronique : elle consiste dans l'emploi de bains d'air comprimé. Cette médication n'a pas donné tout ce qu'on croyait pouvoir espérer; cela tient probablement à ce qu'elle n'a pas été toujours réservée aux cas dont les indications étaient bien précises. On a dit, en effet, que l'air comprimé pouvait rétablir la perméabilité de la trompe et faire sortir les mucosités contenues dans l'oreille moyenne. Lorsque la trompe est bouchée, je ne crois pas que la compression élastique de l'air qui agit sur le tympan et sur la trompe puisse rétablir la perméabilité de celle-ci. Je pense même que dans ces cas la pression atmosphérique est fâcheuse, qu'elle donne lieu à des bourdonnements et à des troubles de l'audition. Il n'en sera plus de même lorsque la trompe sera ouverte, les pressions intra et extra-tympaniques se faisant équilibre ; c'est seulement dans ces cas que les bains d'air comprimé sont utiles. Ils ont une action vivifiante par l'absorption d'une plus grande quantité d'oxygène, et les muqueuses de l'économie sont les premières à profiter de cette action salutaire. Les sécrétions se tarissent et les fonctions

ORFJLLE (pathologie).

de l'oreille moyenne ne lardent pas à se rétablir. Les bains d'air comprim.' exigeant un outillage Irès-oncreux et qu'on ne peut trouver que dans un uelii nonibie de villes, on devra avoir recours à des moyens plus immédiats et r.lus surs. '

On peut modifier 1 état de l'oreille moyenne en agissant sur la muqueuse naso-pharyngieime, sur l'apopliyse mastoïde et sur la membi-ane du tymi)aii ellc-inème. Nous avons déjà vu que les affections des caisses avaient souvent ])Our cause les affections naso-pliaryngiennes; on a conseillé l'excision des ;.mygdales toutes les fois que par leur bypertrophie elles sont une cause d'irritatioii permanente des organes voisins. Cette opération améliore quelquefois très-rapidement l'ouïe, mais on ne peut pas toujours prévoir et annoncer ces lieureux résultats. Il y aura lieu de faire de grandes réserves, tout en proposant cette opération, toutes les fois que la muqueuse naso-pharyngiennc ne sera pas elle-même le siège d'une irritation clironique.

On a proposé pour modilier l'état de la muqueuse pharyngienne des insufflations de poudres médicamenteuses, moi-même j'ai prescrit souvent dans ce but un mélange de poudre de sucre candi fine et de calomel ; les fumigations et les irrigations nasales peuvent aussi être très-utiles. Weber-Liel a paiticulièrement indiqué l'utililé de la douche naso-pharygienne que l'on peut pratiquer avec des sululionc raédii araenteuses. J'en obtiens souvent de très-bons effets avec une solution en parties égales de sucre et de bicaibouale de soude. Quand on prescrit ces irrigations il faut avoir soin d'avertir le malade qu'il ne doit faire ni une inspiration, ni un mouvement de déglutition pendant le passage du liquide, afin d'éviter l'introduction des liquides dans les caisses, ce qui a pu déterminer [tarfois des accidents assez graves et de très-vives douleurs.

On peut appliquer sur l'apophyse masloïde des préparations résolutives, des sangsues et des révulsifs. Je fais usage très-souvent d'une pommade à l'iodure (le potassium additionnée d'un peu de teinture d'iode qui me donne de trèsbons résultats lorsque la maladie ne date pas de longtemps ; les applications de sangsues sur l'apophyse mastoïde doivent être faites avec une grande réserve, car elles congestionnent tout d'abord les parties et peuvent déterminer une augmentation des troubles auriculaires.

Les révulsifs donnent le plus souvent d'excellents résultats. Le vésicatoire est le plus employé, et il suffit souvent dans les cas de moyenne intensité. Les cautères et les moxas sont à peu près délaissés à cause des cicatrices hideuses qu'ils déterminent; l'ignipuiicture ne laisse pas de traces et donne lieu sur la peau à une réaction très-salutaire. Quel que soit le générateur de la chaleur, elle doit être pratiquée rapidement et avec un cautère à pointe très-fine.

Les injections ou les instillations que les malades atteints de catarrhe de la caisse sont toujours tentés d'essayer pour enlever l'obstacle qui les gêne sont souvent nuisibles, ils déterminent parfois le ramollissement de la membrane du tympan et hâtent la rupture au point le plus aminci : le plus souvent il sera donc préférable de les éviter.

Le véritable traitement du catarrhe consiste à modifier l'état de la muqueuse de la caisse par une médication directe. La trompe d'Eustache est la seule voie par laquelle on puisse y pénétrer, il faut donc que ce conduit ait son entière perméabilité. Lorsque la trompe est libre, on pourra modifier l'état de la muqueuse à l'aide de substances gazeuses ou liquides. La simple insufflation d'air a déjà l'avantage de provoquer l'expulsion des mucosités de la caisse ilu

OREILLE (pathologie). 239

tvmpan, et pnr son action élastique sur la membrane et la chaîne des osselets elle contribue à rétablir dans ces organes la souplesse perdue. Dans les cas simples, un petit nombre d'insufflations suffira pour amener une prompte guérison. Comment devront être faites ces insufflations? Sera-ce par la méthode de Valsalva, par celle de Politzer ou par le cathétérisme? L'insufflation de Valsalva, qui améliore l'ouïe pour quelques minutes, est insuffisante pour obtenir des effets durables. La méthode de Poliltzer a l'inconvénient tout d'abord de ne pas donner une notion suffisante du degré de perméabilité de la trompe, puis, si la trompe est perméable, la pression de l'air est trop rapide et trop courte; cette méthode sera excellente pour conserver l'amélioration obtenue, mais insuffisante pour la produire. C'est au cathétérisme que je donne la préférence, et cette opération, quand on a une grande habitude de la pratiquer, ne présente jamais de véritables difficultés. Je me sers pour les insufflations de la double poire de Richardson, parce qu'elle donne un jet d'air énergique et continu, plus capable qu'un antre de forcer l'ouverture engouée de la trompe, et de faire disparaître la roideur du tympan et des osselets.

Les insufflations simples de la caisse du tympan sont souvent insuffisantes pour modifier l'état catarrhal de la muqueuse; il faut alors projeter dans les caisses des substances médicamenteuses. On a employé à froid les substances qui se volatilisent facilement, et à chaud celles qui peuvent être entraînées par la vapeur d'eau. Je me sers le plus souvent des vapeurs d'iode pour modifier les surfaces malades ; il faut n'employer que la teinture d'iode que l'on place au fond d'un flacon à deux tubulures, et sur laquelle on fait passer un jet d'air qui entraîne une notable quantité de vapeurs. Ces insufflations que j'emploie journellement dans le catarrhe de l'oreille moyenne m'ont donné de bons résultats. ■La térébenthine, le goudron, les vapeurs d'ammoniaque, de Benjoin, d'acide acétique, peuvent être employés de la même manière. Pour les sujets lymphatiques, chez lesquels il y a une certaine atonie, la teinture d'iode, l'ammoniaque, l'acide acétique, seront indiqués; pour ceux chez lesquels la sécrétion sera particulièrement abondante, les balsamiques, le goudron, seront plus particulièrement utiles. Toutes les vapeurs seront projetées dans la caisse à l'aide du cathétérisme. Pour injecter des médicaments mêlés à de la vapeur d'eau, Duplay a fait construire un ballon ayant un tube d'entrée de l'air et un de sortie; on place le tube conducteur dans les narines, et à l'aide ilu soufflet à double boule on projette de la vapeur qui pendant les mouvements de déglutition pénètre dans les caisses des tympans. Ces injections intra-tympaniques peuvent ne pas être sans inconvénients, et provoquent quelquefois de la congestion et de Pinflammation ; d'autre part, lorsque le catarrhe de la caisse tient à un état de la muqueuse naso-pharyngienne, il n'est pas toujours nécessaire de faire pénétrer la vapeur, et l'action du médicament sur le [)harynx suffit pour améliorer l'oreille. Dans ce cas on prescrira des fimiigations par le procédé ordinaire, ou bien on pourra se servir d'un des nombreux appareils qui ont été imaginés pour projeter, par la simple chaleur d'une lampe, un jet de vapeur à une certaine distance. Le malade recevra cette vapeur dans la bouche ou dans les narines.

Les insuccès que l'on constate parfois à la suite des médications précédentes ont fait penser qu'il était possible de traiter la caisse du tympan comme les autres cavités muqueuses à l'aide d'injections de liquides modificateurs. « On a longuement discuté, écrit Duplay {loc. cit., p. 131), la possibilité de faire pénétrer des liquides dans la caisse par la voie de la trompe d'Eustache. La

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question est aujourd'hui jugée et la pénétration des liquides dans la trompe d'Eustache ne saurait être contestée. Il est également reconnu que ces injections ne déterminent qu'exceptionnellement l'innammation aiguë de l'oreille moyenne, pourvu que le liquide injecté ne possède pas des propriétés trop irritantes, et que son emploi ne soit pas trop fréquemment renouvelé ». Je ne partage pas celte opinion, et j'ai été témoin d'accidents assez graves pour recommander de ne faire dans la caisse des tympans des injections liquides qu'avec la plus grande réserve, et lorsque les autres médications auront échoué. ^

Pour faire pénétrer des liquides dans les caisses du tympan on peut se servir du procédé de Gruber, qui consiste à faiie l'insufflationde Valsalva pendan': qu'on projette dans la cavité naso-pharyngienne le liquide à l'aide d'une seringue. On peut également introduire quelques gou tes du médicament dans la sonde préalablement placée dans la trompe et chasser le liquide à l'aide d'une douche d'air.

Lorsque le liquide sécrété dans la caisse est très-abondant, et lorsque le rétrécissement de la trompe ne permet pas son écoulement dans le pharynx, il ne faut pas attendre que quelques ulcérations viennent, en provoquant une perforation, le faire écouler dans le conduit auditif. Il est préférable de prévenir cette perloration par la paracentèse du tympan.

L'incision sera faite avec un couteau à lame très-fine comme le couteau à cataracte, ou, si on redoute un mouvement du malade, à l'aide d'un couteau à lame très-courte qui ne pourra pénétrer dans la caisse que de quelques millimètres ; l'incision devra être faite dans les segments antérieur et inférieur et parallèlement au manche du marteau ; on fera suivre cette opération d'injections tièdes d'eau, ou de décoction de pavot; ces lotions détersives auront la meilleure action pour modifier les sécrétions de la muqueuse de la caisse et pour permettre le rétablissement de la perméabilité de la trompe d'Eustache. Comme ou lésait, cette incision du tympan guérit et se ferme avec une rapidité parfois désespérante.

Il me reste à signaler une médication qui me donne journellement de bons résultats, et qui consiste à provoquer une sécrétion abondante des glandes de la région naso-pharyngienne, sécrétion qui opère une dérivation utile au profit de l'oreille. Les médicaments qui produisent cet effet sont l'iodure de potassium pris à l'intérieur à la dose de 5 ou 4 grammes par jour et le chlorhydrate de pilocarpine. Celte préparation, qui est un sialagogue des plus énergiques, doit être administrée sous forme d'injection hypodermique dans le voisinage de l'oreille. L'iodure de potassium est, de ces deux médicaments, celui que je préfère et que j'emploie le plus souvent.

Otite PDRDLENTE CHRONIQUE. L'otite purulente chronique de l'oreille moyenne est extrêmement fréquente, on la rencontre journellement dans la pratique, et elle est généralement désignée sous le nom d'otorrhée.

La fréquence avec laquelle on rencontre à l'autopsie des jeunes enfants du pus dans les caisses des tympans prouve que cette affection est beaucoup moins rare qu'on ne le croit. On peut supposer que dans un grand nombre de cas elle a été méconnue, prise pour une maladie du cerveau ou une affection fébrile grave. Elle peut se présenter en effet avec les caractères de la méningite, et les enfants, ne pouvant ni faire comprendre le siège du mal ni faire apprécier le degré de surdité qui se produit, ont dû succomber en grand nombre à cette affection, si j'en juge par ceux chez lesquels la surdi-mutité en a clé la conséquence. Uu ^

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•rrand nombre des jeunes sourds-muets que les parents croient affectés depuis leur naissance de leur infirmité portent cependant des traces de lésions de l'oreille qui sont les preuves d'nne affection postérieure à la naissance, et un certain nombre cbez lesquels on attribue la surdité à une méningite et à une lièvre grave portent les traces d'otites purulentes qui me font supposer que cette aiïectiou était la maladie principale.

Peu d'auteurs ont signalé ces faits, cei)endant dès 1832 Frédéric Meissner (Ueuttingen, Traité des maladies des enfants, p. 584) en avait fait mention. Ilelft en 1847, publia dans le Journal des maladies des enfants, n" de décembre, lieux observations d'otites prises pour des méningites. Ilanner, Berlin,'! 863, dans ses notes sur les maladies des enfants, 1. 1, p. 227, déclare que l'otite purulente est très-difficile à reconnaître chez les petits enfants. DeTrœltsch {loc. cit., [). 405), appelle tout particulièrement l'attention sur ce sujet, et met en garde contre l'abus qu'on a fait de l'influence de la dentition pour expliquer un certain nombre d'états graves qui seraient mieux justifiés souvent par des troubles de l'oreille moyenne. L'otite purulente est souvent la conséquence de l'otite aiguë simple, surtout lorsque le sujet porte les caractères de la diathèse scrofuleuse. L'otite purulente se développe souvent dans le cours des maladies graves ([ui remuent profondément l'organisme, comme la fièvre typhoïde, les maladies éruptives, elc. Elle se produit alors tantôt d'une manière occasionnelle et concomitante, tantôt elle en paraît être la conséquence évidente. Elle peut être déterminée également par un traumatisme direct ou indirect, dans le premier cas j)ar une blessure du tympan et dans le second par une lésion du rocher. On a signalé également comme cause l'injection de substances irritantes dans la caisse du tympan ; j'ai été appelé il y a peu de temps auprès d'un jeune garçon qui, ayant voulu lumer sans en avoir l'habitude, fut pris d'indigestion et de vomissements. Il ressentit aussitôt une douleur vive dans l'oreille qui avait déjà autrefois été le siège d'une otorrhée avec perforation du tympan, et je ne pus expliquer l'otite purulente qui se reproduisit que p.ir le passage dans l'oreillo des liquides de l'estomac. Si la membrane du tympan n'avait pas eu d'ouverture accidentelle, le passage des liquides de la digestion dans l'oreille eût été beaucoup moins facile, à cause de la résistance que l'air contenu dans la caisse aurait opposée.

Anatomie pathologique. La suppuration de la caisse a pour conséquence presque fatale la perforation de la membrane du tympan, bien qu'on ait avancé qu'elle pouvait exister sans altération de cette membrane. Cette perforation est plus ou moins grande et peut occuper toute la membrane, c'est alors une véritable destruction. Elle se produit le plus souvent par une ulcération de la muqueuse tympanique de la caisse; ou l'observe quelquefois à la partie inférieure de la membrane au-dessous de l'ombilic; d'autres fois elle occupe toute la partie centrale de la membrane, et le manche du marteau fait une saillie au milieu de l'ouverlure ; enfin, lorsque la membrane du tympan se trouve détruite la chaîne des osselets se trouve elle-même disloquée, et elle est entraînée par la suppuration. Les ravages de l'otilesuppurée de l'oreille moyenne ne s'exercent pas seulement sur la membrane du tympan et les organes contenus dans la caisse ils peuvent aussi s'étendre aux organes du voisinage et provoquer les accidents les plus graves et même la mort. Passons en revue les r?p[;orts de la caisse du tym[)an et les accidents graves que l'extension de son mllamm.ition peut produire.

DICT. ENC. 2* S. XVIL