OVAIRES. — KYSTES. — TRAITEMENT : PONCTION, INJECTION IODÉE

tiède pour extraire et aspirer autant que possible les lluides qui formeraient des coagulums ou des précipités grumeleux au contact de la solution iodée, qui doit être préparée avec environ 120 à 150 grammes de teinture d'iode addilionnée d'une quantité égale d'eau et de i grammes d'iodure de potassium.

J'ai rapporté avec détail le manuel opératoire des injections iodées d'après Boinet, surtout en vue des kystes séreux des ligaments larges auxquels ils conviennent surtout; car, personnellement, je préfère traiter les kystes ovariques uniloculaires par l'extirpation, qui donne de meilleurs résultats que le traitement iodé, même dans les circonstances les plus favorables, et met plus sûrement à l'abri d'une récidive. Les kystes ovariques uniloculaires sont très-rares, et il y a toujours lieu de craindre que les guérisons que I on obtient ne puissent pas être considérées comme définitives. J'ai opéré plusieurs malades atteintes de kystes ovari(|ues qui avaient subi antérieurement des injections iodées et qui paraissaient guéries pendant plusieurs années. Même, dans un cas, la récidive n'a été constatée qu'au bout de huit ans. Ordinairement ce ne sont pas les loges traitées par les injections iodées qui reconstituent la tumeur ovarique, ce sont des loges accessoires qui ont passé d'abord inaperçues et qui se sont développées progressivement.

Les résultats très-variables que les injections iodées ont donnés à divers chirurgiens les ont fait diversement apprécier. Les uns les ont considérées comme étant très-dangereuses et inefficaces, d autres en ont été des partisanstrès-déclarés. Actuellement, cette polémique n'a plus sa raison d'être. Boinet lui-même, le plus heureux et le plus actif propagateur des injections iodées, est devenu grand partisan de l'ovariotomie, dont il est l'un des plus habiles adeptes de Paris, en réservant toutefois les kystes uniloculaires pour le traitement iodé. Cependant, quoique les résultats annoncés pour les derniers temps par Boinet aient été exceptionnellement remarquables, il faudrait néanmoins pouvoir constater dans la suite si la proportion de 81 p. 100 de guérisons pour les cas de kystes ovariques qu'il a réservés pour les injections iodées se maintient détinitivement.

En dehors des dangers de la ponction, l'injection iodée fait courir aux malades des risques de péritonite suraiguë provenant : de l'introduction du liquide iodé dans la cavité |)éritonéale ; d'hémorrhagie interne provoquée dans certains kystes hémorrhagiques par l'action de l'iode; de suppuration consécutive à l'irritation des parois du kyste, etc.; de l'iodisme. Ces accidents sont d'autant moins fréquents qu'on procède avec plus de soins et de prudence, et que l'on observe plus exactement les indications opératoires.

Lorsque l'injection iodée n'est pas suivie d'irritation péritonéale, d'inflammation du kyste, il ne survient pas d'adhérences consécutives du kyste avec les organes voisins, de sorte que, dans ce cas, ce mode de traitement ne complique pas ultérieurement l'extirpation quand il a échoué; mais, le plus souvent, il survient consécutivement des adhérences dans la plupart des cas, lorsque le liquide se reproduit rapidement.

558 OVAIRES. — kystes. — tkaitement : ablation partielle.

Les ponctions simples répétées successivement sous forme palliative et les injections iodées trouveront toujours leurs indications dans les cas où l'extirpation est contre-indiquée, soit par suite de la répulsion de la malade, de l'âge très-avancé, de l'état général (complications, cachexies), des adhérences compliquées avec anémie extrême, de la nature et du siège de la tumeur (kystes paraovariques), ou d'autres circonstances qui rendent l'extirpation ou l'ovariotomie impraticables ou trop dangereuses.

d. Ablation partielle suivie de drainage et de suppuration des parties restantes de la tumeur ovarique. — Ce mode de traitement n'a été appliqué qu'aux kystes trop adhérents pour pouvoir être extirpés entièrement. Il consiste à retrancher toutes les parties susceptibles d'être excisées et à fixer entre les lèvres de l'incision la base de la tumeur restée adhérente. On réunit celles-ci en laissant un libre écoulement aux liquides sécrétés dans les parties restantes par l'intermédiaire de tubes à drainage. Par l'excision partielle on diminue la surface de suppuration consécutive, que l'on cherche ensuite à tarir par des injections iodées, etc. Les chirurgiens qui ont d'abord procédé ainsi ont fait ces sortes d'opérations par nécessité, dans l'impossibilité de faire autrement et de pouvoir terminer les opérations qu'ils avaient entreprises. C'est ce qu'on a désigné sous le nom d'orariotomies incomplètes ou inachevées. C'est ainsi qu'il m'est arrivé h. moimême de faire, une seule fois sur environ trois cents cas, à mes débuts dans la carrière chirurgicale, en 1802, une ovariotomie non correcte (le troisième cas), que l'on peut classer dans le rang des ovariotomies incomplètes. « La tumeur put être détachée en majeure partie jusqu'à l'utérus. Là cet organe se trouva confondu d'une manière tellement intime et indistincte avec la tumeur ovarique qu'il, devint impossible de l'en séparer. L'ovaire droit formait une tumeur de la grosseur d'un petit œuf. Il était aussi confondu d'une manière très-intime au milieu d'un tissu cicatriciel très-épais et formait une masse commune avec le rectum, l'utérus et les parties latérales de l'excavation pelvienne. Ayant tenté inutilement d'extirper tout à la fois l'utérus et les deux ovaires, je dus, en raison de l'hémorrhagie extrême et de la faiblesse croissante de l'opérée, me borner à embrasser la base de l'ovaire par une anse de fil de fer au moyen d'un serre-nœud et à abandonner à lui-même l'ovaire droit qu'il était impossible de séparer. » La portion de la poche kystique qui formait pédicule fut traitée par suppuration à l'aide d'un tube qui resta pendant près de deux ans. La suppuration n'a jamais pu être tarie d'une manière complète, malgré les injections iodées réitérées. La fistule se rouvrait par intervalles plus ou moins longs. L'opérée paraissait bien rétablie. Toutefois l'ovaire droit prit progressivement un accroissement de plus en plus prononcé et l'on dut recourir à la ponction six ans après l'opération. La malade a succombé, deux années après, dans le marasme et l'anémie, huit ans après avoir été opérée. Dans les derniers temps étaient survenus des troubles digestifs consécutifs à une obstruction intestinale, probablement par suite de dégénérescence cancéreuse. Les parties voisines de l'ancienne fistule devinrent fongueuses, tuberculeuses, ainsi qu'on l'observe dans les tumeurs carcinomateuses.

OVAIRES. — RYSTES, — TltAITICVllîNT : AI!I..VÏ10.N l'.VUTIKLLE. 559

L'autopsie n'a pas été pratiquée ; mais il est prol)ai)le que les kystes héinoiThagiques multiples qui constituaient la tumeur étaient aussi en partie développés aux dépens des kystes rudimentaires qui devaient exister dans le fragment de kyste de l'ovaire gauche qui formait le pédicule lors de l'opération. Avec les moyens hémostatiques dont je dispose actuellement et l'expérience acquise, un pareil cas ne pourrait se reproduire.

Lorsque les kystes sont multiloculaires, les cavités secondaires ou rudimentaires qui n'ont pas été intéressées se développent peu à peu et constituent, au bout d'un temps plus ou moins long, une nouvelle tumeur, si toutefois l'on est parvemi à tarir la suppuration dans la portion du kyste qui a été conservée, ce qui n'a pas toujours lieu. L'excision partielle d'un kyste multiloculaire de l'ovaire avec drainage ne peut jamais donner lieu à une guérison délinitive. Lorsque les kystes paraissent uniloculaires, ce qu'il est impossible d'affirmer si I on ne peut pas les avoir entièrement sous les yeux, et que par suite d'adhérences compliquées l'extirpation complète est abandonnée, on ne peut pas être absolument sûr d'une guérison délinitive. L'ablation partielle avec drainage et suppuration consécutive ne peut guère être appliquée qu'aux kystes séreux, toujours uniloculaires, des ligaments larges, et c'est dans ces cas seulement que l'on peut obtenir des guérisons définitives. 11 est inutile d'insister sur ce mode de traitement, que Clay a recommandé dans les cas où les adhérences sont très-intimes, en conseillant de retrancher toutes les parties du kyste qui pourraient être séparées et de laisser toutes celles qu'on ne pourrait pas aisément séparer de la paroi abdominale et de l'excavation pelvienne. Déjàa, ntérieurement à Clay, Galenzowski (1829), n'ayant pas réussi à extraire un kyste adhérent par une large base, malgré une incision de 45 c, avait fixé le kyste contre les bords de la plaie avec du fil. Il survint de la suppuration et la cavité du kyste revint sur elle-même. Deux mois après cette opération, la malade était considérée comme guérie. — Un cas analogue se présenta à Prince et à d'autres chirurgiens. Wells a eu plusieurs fois recours à ce procédé dans des cas d'opérations laissées incomplètes par suite d'adhérences trèsgraves; mais toutes les opérées qui n'ont pas succombé aux suites plus ou moins immédiates de l'opération sont mortes peu d'années après, consécutivement au drainage prolongé.

Péan a voulu ériger ce mode de traitement en méthode d'opération pouvant rivaliser avec l'extirpation complète, car ce chirurgien a traité ainsi 29 cas sur 181 cas d'opérations relatives à des kystes de l'ovaire et à des kystes des ligaments larges, soit l'énorme proportion de 10 p. 100, qui figurent dans sa dernière statistique publiée en 1876; mais ses résultats sont loin d'être encourageants, au moins pour les kystes multiloculaires, dont les cas de guérison doivent être considérés du reste comme très-problématiques. Sur 10 opérations d'ovariotomie relatives à des kystes multiloculaires, restées ainsi inachevées par suite d'adhérences, qui ont été traitées par ablation partielle et abandonnées à la suppuration, il y a eu 7 morts, 0 guérisons et 3 cas de rétablissement temporaire suivi de récidive.

560 OVAIRES. — kystes : traitement. — ovaiuotomie.

Les résultats de Wells sont encore moins satisfaisants. Tous les cas de rétablissement ont récidivé.

Les kystes séreux des ligaments larges, non ovariques, traités de la même manière par Péan, ont donné au contraire d'excellents résultats.

L'excision ou l'ablation partielle des kystes ovariques suivie de drainage, de suppuration et d'injections iodées, etc., ne saurait par conséquent être conseillée comme métbode d'opération; elle ne sera jamais qu'une ressource, qu'un pis aller dans les cas oïi l'extirpation ne pourra pas être achevée. Elle fait courir aux malades tous les risques de l'ovariotomie, avec la chance de ne pas être guéries lorsqu'elles se rétablissent, dans les cas où elles sont aiîectées de kystes multiloculaires. Avec quelque expérience, de l'adresse et un bon outillage, on peut toujours triompher des dit'licultés et amener à bon port l'extirpation complète d'un kyste, quelque compliquée qu'elle soit. Néanmoins, lorsque l'anémie est prononcée et que la perte de sang paraît devoir être au-dessus des ressources de l'art dans un cas très-grave, je crois qu'il vaut mieux s'abstenir d'une manière complète, parce qu'alors les opérées succombent généralement par suite de faiblesse extrême, ou sous l'influence des moindres accidents.

Il reste encore à étudier et à décrire le dernier mode de traitement, le seul qui soit à même de donner les meilleurs résultats dans l'état actuel de nos connaissances.

e. Extirpation des kystes, ovariotomie. — L'ovariotomie (ùypiov, zofi-n), d'abord pratiquée par -{loustoun (de Glascow), en 1701, par Laumonier (de Rouen), en 1781, en quelque sorte par occasion, a été faite en premier lieu, de propos délibéré par Mac Dowell (de Banville), en 1809. Dans un mémoire récompensé par l'Académie de médecine en 1802 j'ai présenté un aperçu historique de cette opération qui rencontra d'abord dans le monde médical une opposition violente. Depuis, elle est devenue le point de mire de la chirurgie contemporaine, et elle a fourni les plus beaux, pour ne pas dire les plus merveilleux résultats.

Remarques générales. — L'ovariotomie est, suivant les cas, une des opérations les plus simples ou l une des plus difficiles et des plus compliquées de la chirurgie. La simplicité, la rapidité, la précision et la propreté avec lesquelles elle est exécutée, sont d'une grande importance pour son succès. Cette opération, si formidable dans certaines circonstances, exige de la part du chirurgien un sang-froid à toute épreuve, uni à une grande hardiesse, et secondé par la plus grande dextérité. D'autre part, elle réclame, a dit Sp. Wells, plus qu'aucune autre, un chirurgien expérimenté. L'expérience et l'observation permettent de perfectionner, de simplifier le manuel opératoire et de se rendre compte plus exactement des conditions du succès, des causes des revers, et de la conduite à tenir dans les cas analogues. On remarque aisément, dans les statistiques des chirurgiens qui ont fait un grand nombre d'ovariotomies, l'influence de l'expérience et du perfectionnement des procédés.

L'extirpation des tumeurs ovariques, comme toute gastrotomie (opération de hernie étranglée, extirpation de l'utérus, opération césa-

vienne, etc.), doit toujoiu's être considérée comme une opération trèsgrave, qui peut être séduisante par sa simplicité et par la rapidité de la guérison dans les cas favorables, mais qui peut aussi présenter les diflicultés les plus sérieuses et les plus inattendues.

La difficulté du diagnostic de l'état exact des parties et de la nature de la tumeur dans certains cas, l'impossibilité de constater parfois soit l'absence d'adhérences de la tumeur, soit l'étendue et la nature des adhérences, ne permettent pas de prévoir sûrement le degré de gravité de l'opér tion à pratiquer et ses conséquences. On ne peut avoir que des présomptions à cet égard. Dans l'extirpation des tumeurs abdominales, il faut toujours compter avec l'imprévu et l'inconnu, et s'attendre à toutes les complications possibles.

La durée d'une ovariotomie est très-variable, depuis une vingtaine de minutes jusqu'à deux heures et plus. Quoique la longue durée de l'opération ne soit pas incompatible avec le succès, il importe de l'abréger autant que possible, surtout si les viscères abdominaux doivent rester exposés au contact trop prolongé de l'air. Les opérations dont la durée dépasse une heure et demie ii deux heures sont généralement mortelles, soit en raison de l'irritation inllaramatoire des viscères, soit en raison des difhcultés de l'hémostase, etc. Pour que les différentes phases de l'opération se passent avec régularité, avec sécurité et en même temps avec la plus grande célérité, il faut prendre toutes les dispositions en vue des éventualités possibles, même pour l'opération qui peut paraître la plus simple.

L'ovariotomie ne doit être pi'atiquée qu'en présence d'un petit nombre d'assistants, afin d'éviter toutes les causes d'encombrement, de vicialion de l'air et d'infection putride. Dans les hôpitaux, il faut en éloigner les étudiants qui séjournent dans les salles de dissection, et ne pas admettre des personnes qui se trouvent en rapport avec des malades atteintes de péritonite putride ou d'une autre affection infectieuse.

Le chirurgien, à moins qu'il n'en juge autrement, doit assumer lui seul toute la responsabilité de l'opération, afin d'être parfaitement libre d'agir comme il l'entend, et ne pas être exposé à des entraves ou à des hésitations préjudiciables.

L'ovariotomie, dans les différentes phases de son exécution, nous oil're à considérer : 1° les dispositions préalables à l'opération; 2" l'aneslhésie; o" l'incision de la paroi abdominale; 4» l'évacuation du coaleim ou la réduction de volume de la tumeur, s'il y a lieu; 5" la destruction des adhérences et l'extraction de la tumeur; 0° la constriction du pédicule et l'excision de la tumeur; 7° le nettoyage de la cavité abdominale; 8° la réunion de la plaie ; 9° le pansement et les soins consécutifs; 10° les accidents.

1° Dispositions préalables à l'opération. — Les préparât. fs de l'opération comprennent le traitement préalable, la préparation et la diète de la malade avant l'opération , le lieu de l'opération, l'aération, les soins de propreté, la température, le vêtement, le lit, les aides, les instruments.

Il est très-important de relever autant que possible les forces de la ma-

562 OVAIRES. — KYSTES : traitemiînt. — ovaiuutomie.

lade avant l'opération par une nourriture substantielle et un régime approprié, par des médicaments toniques, le vin, les ferrugineux, le quinquina, lorsque la malade a été alîaiblie par le traitement qu'on lui a fait suivre, lorsqu'il est survenu des troubles digestifs ou de l'anémie.

Les troubles digestifs qui résultent de l'excès de distension du ventre et de la pression exercée par la tumeur cessent ordinairement après la ponction des kystes. 11 peut donc être avantageux de ponctionner la malade, de lui recommander de bien se nourrir, et d'entreprendre ensuite l'ovariotomie quand sa santé se sera améliorée, avant le retour des troubles digestifs.

Lorsque la tumeur est considérable et susceptible d'être .notablement réduite de volume par une pionction, il est essentiel de faire une ponction préalable, cinq, huit, dix jours avant l'ovariotomie. Lors de l'opération, l'incision des téguments présente ensuite quelquefois, il est vrai, plus de difficultés ; mais cet inconvénient estcompensé par de nombreux avantages. Les parois du kyste, de même que les parois abdominales, s'épaississent par leur retrait, et saignent moins abondamment lorsqu'elles sont adhérentes; les intestins reprennent en partie leur place normale et se remplissent en partie de gaz : ils restent ainsi mieux en place après l'opération, et le ventre est moins rétracté, moins disposé à l'entrée de l'air ou des liquides lorsque, après l'opération, il est trop concave et qu'il survient des vomissements; lorsque les parois abdominales sont infiltrées de sérosité, l'œdème tend à se dissiper; l'écartement des côtes, les malaises consécutifs à la simple issue des liquides et à la diminution de la pression, la gêne de la respiration et de la circulation, n'ajoutent pas leurs troubles à ceux qui suivent immédiatement l'opération ; lorsque les adhérences abdominales sont très-étendues, la surface des adhérences est moins considérable. Si l'on soumet ainsi les malades aux risques d'une ponction, l'ovariotomie se fait ensuite dans des conditions beaucoup plus favorables. Dans les cas de kystes multiloculaires, je me contente oréinairement de ponctionner la loge la plus considérable. Lorsque les tumeurs sont relativement petites, ou si elles ne distendent pas trop le ventre, on peut se dispenser de faire une ponction préalable.

Si l'ovariotomie ne peut être retardée sans inconvénient, il n'est pas bien nécessaire détenir compte de l'époque menstruelle, qu'autant que l'apparition des règles s'accompagne d'habitude de vomissements, de malaises, de crampes utérines pi'ononcées. L'apparition des règles en dehors de ces circonstances n'exerce aucune influence sur les suites de l'opération, quand même elle aurait lieu immédiatement après. Cependant il vaut mieux ne pas opérer quelques jours avant et quelques jours après les règles, si la tumeur est adhérente dans le bassin, en raison de la congestion vasculaire qui donne alors lieu à une hémorrhagie plus abondante.

Un ou deux jours avant l'opération, on aura soin de vider le gros intestin, soit par l'administration d'un purgatif (huile de ricin ou eau saline purgative), ou de lavements s'il n'existe pas de constipation. La veille de

OVAIRES. — KYSTES : traitement. — ovariotomie.

l'opération, j'ai l'habitude de faire prendre aux malades 3 grammes de sousnitrate de bismuth en six paquets, dans le but de décomposer les gaz ou les liquides hydrosulfurés contenus dans le tube digestif et de les neutraliser au moment de leur formation. '

Si l'on se propose de recourir au drainage vaginal, la malade devra faire une irrigation vaginale avec une solution d'acide phénique ou d'acide salicylique (OIshausen).

On aura soin de faire recommander à la malade, s'il y a lieu, de mettre ordre à ses alfaires spirituelles et temporelles afin d'être libre d'inquiétudes et de préoccupations morales.

On a attaché une grande influence au milieu où l'opération doit avoir lieu. Comme on a remarqué que l'ovariotomie, ainsi que toutes les opérations graves, du reste, réussi moins bien dans les hôpitaux, dans les lieux où les malades sont accumulés, on a recommandé d'opérer de préférence à la campagne, en dehors des grands centres de population; mais ce ne sont pas tant l'air, le milieu, que les soins de propreté bien entendus qui sont les plus essentiels. La netteté des surfaces traumatiques et la propreté dans l'ensemble d'une opération, parfois dans des détails minimes, sont les meilleurs antiseptiques. Ces deux éléments de succès priment d'une manière complète l'acide phénique. Au point de vue de l'auteur, l'application du spray phéniqué ou des procédés de Lister à l'ovariotomie, et aux opérations en général, n'est utile que dans les circonstances où il est impossible de réaliser les conditions de la propreté. Dans une ovariotomie compliquée, de longue durée, où le ventre est largement oavert, l'usage du spray phéniqué peut devenir plutôt une cause d'irritation qu'un élément de succès. Dans les opérations ordinaires, l'application des procédés de Lister est surtout efficace et avantageuse parce qu'elle oblige le matériel, les aides et quelquefois même le chirurgien à être propres malgré eux ou malgré les circonstances. La neutralisation et la destruction des miasmes aériens, en tant qu'ils existent véritablement, sont rarement alors la cause du succès. Le spray agit surtout comme un lavage continu, comme un jet d'eau en pluie line, analogue à une irrigation continue qui entraîne incessamment les impuretés qui tendent à contaminer les surfaces traumatiques. Je ne fais jamais usage de l'acide phénique et je puis affirmer que dans les opérations quelconques j'obtiens d'aussi beaux, sinon de meilleurs résultats que les chirurgiens qui ont recours à cet acide dans le cours de l'acte opératoire. Si lors d'un pansement il est nécessaire de recourir à un liquide détersif, désinfectant, je préfère employer le sulfite de soude, dont je fais usage depuis près de dix ans, en solution au dixième. Cet agent réducteur désinfecte d'une manière complète et n'a pas l'inconvénient d'avoir une mauvaise odeur comme l'acide phénique. Dans la pratique hospitalière, l'usage de l'acide phénique produit, il est vrai, d'excellents résultats parce qu'il est impossible, dans un service encombré de malades de toutes sortes, de se mettre suffisamment à l'abri de toute contamination soit par le personnel du service, soit par le matériel. Dans les derniers temps, Billroth à Vienne, OIshausen à Halle, von Nussbaum à Munich, etc., ont obtenu de

564 OVAIlîES. — KYSTES. — traitement : ovariotomie.

Irès-remarquables succès dans leurs ovariotomies à la suite de l'usage du spray phéniqué; les résultats ont été incomparablement meilleurs qu'au para va ni.

La chambre de la malade doit être bien aérée, bien éclairée, chauffée modérément. On doit éviter d'opérer, autant que possible, lorsqu'il fait trop froid ou lorsque les chaleurs de l'été sont excessives. Les ustensiles et les instruments qui doivent servir pour l'opération doivent être parfaitement nets. Les instruments qui présentent des parties anfractueuses qu'il est difficile de bien nettoyer autrement, telles que les mors des pinces, etc., et qui sont imprégnés d'impuretés, même lorsqu'ils sont neufs, doivent être passés au feu, nettoyés en étant chauffés jusqu'au bleu dans la flamme d'une lampe à alcool. Les éponges doivent être bien débarrassées du sable qui les incruste et être exemptes d'odeur, après avoir été battues à sec, puis lavées successivement dans une solution de carbonate de soude, de sulfite de soude, dans l'eau, puis dans l'alcool, et enfin dans l'eau pure ou phéniquée. Ces éponges peuvent servir indéfiniment si on a soin de les laver de nouveau chaque fois dans une solution de carbonate de soude, puis dans l'alcool et dans l'eau au moment de s'en servir. Les pièces de pansement, les compresses, la charpie, les linges (|ui servent dans le cours de l'opération, doivent être blancs, exempts d'odeur de moisissure. Le chirurgien et les aides doivent se laver plusieurs fois les mains pendant l'opération, dix, vingt fois, si c'est nécessaire. Les ongles doivent être tenus proprement.

La malade doit être vêtue et tenue chaudement afin d'éviter autant que possible, le refroidissement lorsque l'opération doit avoir une longue durée. Pour empêcher l'opérée d'être trop mouillée dans le cours de l'opération, on peut la recouvrir d'une sorte de tablier en toile de caoutchouc, échancré à sa partie supérieure, dont les deux parties latérales sont alors repliées et attachées en arrière de manière à laisser le ventre seulement à découvert.

L'opération doit être pratiquée, autant que possible, sur le lit même que l'opérée doit occuper; il doit être sufiisamment élevé et pas trop large pour que le chirurgien et les aides ne soient pas trop fatigués par une attitude pénible. Le chirurgien se place alors à droite de la malade dont le tronc doit être un peu incliné. Cette position est la plus avantageuse. Si l'on a recours au drainage vaginal, la malade devra être disposée de manière que le chirurgien puisse se placer entre ses jambes maintenues écartées. Dans la pratique courante, on place la malade comme on peut, sur une table ou autrement.

Trois aides au moins sont nécessaires : l'un pour les soins de l'anesthésie ; un autre pour maintenir la paroi abdominale et empêcher soit l'issue des intestins, soit l'entrée de l'air, des liquides, etc.; un troisième pour passer les instruments, etc.

L'appareil instrumental se compose de toute la série des instruments qui peuvent être- nécessaires dans un cas quelconque, même en supposant une erreur de diagnostic, afin qu'on ne soit pas pris au dépourvu par une complication inattendue. Il convient d'avoir à sa disposition : deux bistouris

OVAIHES. — KYSTES. — ÏIlAlTEMliNT : OVAlllOTOMIE. 565

droits; une pince à disséquer; une paire de ciseaux; une demi-douzaine de pinces à grilles ou d'autres pinces pour saisir, attirer et maintenir le kyste; deux douzaines de pinces hémostatiques: du fil de soie de Chine de préférence, du catgut ou tout autre fil pour les ligatures; un gros tube dont l'extrémité est taillée en bec de flûte ou un gros trocarl quelconque; du fil de fer, des serre-nœuds ou des clamps quelconques ; des aiguilles munies de fil pour la suture profonde ; des épingles pour la suture superficielle ; des éponges ; du linge ; un thermocautère ou des fers à cautère : des tubes a drainage; de la charpie; des pièces de linge à pansement, etc., etc. Ce matériel peut paraître bien compliqué si l'on a en vue une opération très-simple, par exemple dans un cas de kyste sans adhérence ou avec de légères adhérences, avec un long pédicule, et susceptible d'être extrait par une petite incision. Dans ce cas, un bistouri, une pince, un trocart quelconque, du fil et une aiguille peuvent suffire et permettre même au plus inexpérimenté de réussir, d'autant plus que les dispositions préalables et les soins consécutifs n'ont pas alors, le plus souvent, une grande importance.

2° Anesthésie. — L'anesthésie doit toujours être poussée jusqu'à la résolution musculaire complète, et être continuée jusqu'à ce que l'opération soit entièrement terminée. Le chloroforme de bonne qualité est le meilleur agent anesthésique. Sp. Wells fait usage du bichlorure de méthylène: d'autres chirurgiens préfèrent l'éther, l'éther mélangé de chloroforme, le chloral, une injection sous-cutanée de morphine secondée par un agent anesthésique, etc. Tous ces moyens peuvent donner lieu à des vomissements soit pendant, soit après l'opération. Ces accidents dépendent le plus souvent de la disposition individuelle des malades. La chloroformisation la plus profonde, continuée pendant une à deux heures et plus, ne donne parfois pas lieu au moindre vomissement. Quant aux autres accidents qui mettent directement la vie en danger, ils doivent être mis plutôt sur le compte de l'anesthésie elle-même, de la position de la tête du patient, de la syncope, des contractures spasmodiques et de la manière d'administrer l'agent anesthésique. De fait, la mort par le chloroforme peut être déterminée par quatre causes principales : 1° par la syncope; 2° par l'asphyxie résultant d'une position vicieuse de la tête; 3" par l'asphyxie consécutive à des contractures spasmodiques; i° par l'empoisonnement consécutif à une chloroformisation excessive. 11 est possible de remédier à tous ces accidents : 1° en donnant à la tête une position convenable de manière que le pharynx ne soit pas tendu et que la langue ne soit pas affaissée pendant la résolution musculaire; 2" en pratiquant convenablement la respiration artificielle. On saisit les téguments des parties antéro-latérales de la poitrine au-dessous des seins, puis on comprime et ou dilate alternativement le thorax avec effort. On rétablit ainsi artificiellement à la fois la respiration et la circulation, et l'on continue de la sorte jusqu'à ce que le patient respire à nouveau de lui-même. J'ai eu à plusieurs reprises à lutter ainsi contre la syncope et deux fois contre la contracture du pharynx. Dans ce dernier cas, il importe de porter le doigt au fond du pharynx et d'attirer la base de la

5GG OVAIRES. — rystes. — tuaiteme.nï : ovarioto.mîe.

langue en avant. Quant aux autres moyens, ils peuvent être considérés coinme à peu près inefficaces et inutiles.

3" Incision de la paroi addoniinale. — Dans les premiers temps de l'ova.riolomie l'ouverture de l'abdomen a été faite de diverses manières.

Mac Dowell dans sa première opération lit une incision longitudinale à 3 pouces en dehors du muscle droit; Ilayng suivit le bord externe du même muscle; Bûhring fit une incision latérale de manière à tomber sur la crête iliaque, d'où le nom de laparatoinie {là-y.orrj, région lombaire) donnée d'abord aux opérations de ce genre ; Laumonier et dans un cas W. Atlee firent une incision parallèle au pli de l'aine ; Mercier, Maartmann, Trowbridge firent une incision diagonale; Dorsey et King incisèrent crucialement; Storer fit passer l'incision, dans l'épaisseur du muscle droit. Ces divers procédés n'ont guère trouvé d'imitateurs et sont entièrement abandonnés en raison de leurs graves inconvénients. Dès sa seconde opération Mac Dowell incisa la ligne blanche. Dans ce procédé, on n'intéresse guère que des tissus fibreux et des vaisseaux très-grèles. Il expose cependant à blesser la vessie par inadvertance.

. L'incision doit se faire sur la ligne médiane, en se rapprochant de l'ombilic, dans une étendue de fi à 10 centimètres, de manière que l'extrémité inférieure de l'incision des tissus fibreux ne dépasse pas, autant ([ue possible, la partie moyemie de l'espace compris entre le pubis el l'umbilic. Cette incision peut ensuite être prolongée au-dessus de l'ombilic, jusque vers l'appendice xiphoïde, si on le juge nécessaire. Lorsque l'incision dépasse l'ombilic, il faut laisser du côté droit le ligament suspenseur du foie. Dans mes gastrolomies, l étendue de l'incision de la ligne blanche a varié entre 5 et 55 centimètres. Lorsqu'il existe des adhérences dans les parties supérieures de la cavité abdominale, ou lorsque la tumeur ne peut être aisément réduite de volume, il faut sans hésiter faire une incision suffisante, tout en cherchant à la rendre le moins longue possible, pour éviter d'aggraver l'état de la patiente ou de prolonger la durée de l'opération.

Dans les cas embarrassants, dont le diagnostic est indécis, on peut d'abord faire une petite incision de la ligne blanche et du péritoine avant de décider s'il y a lieu de donner suite ou non à l'opération. Si, à l'ouverture de l'abdomen, on reconnaît que la tumeur est inextirpable, qu'elle est cancéreuse, il vaut mieux interrompre une opération qui devra nécessai^ rement être fatale ou être suivie d'une l'écidive en cas de rétablissement. Du reste, on peut alors modifier le plan primitif de l'opération, si on le juge utile à la malade. Les plaies simples de l'abdomen, les incisions exploratrices, comme on les a appelées, ont d'ailleurs une gravité peu considérable, relativement à l'extirpation d'une tumeur, surtout si on se dispense d'introduire la main et de faire des tentatives violentes et prolongées d'extraction. Cependant on ne doit pas témérairement exposer une malade aux chances d'une incision exploratrice. L'ovariotomie ne doit être entreprise que si elle présente, d'une manière générale, quelque chance de succès. Un chirurgien consciencieux ne doit pas reculer devant de simples adhérences, quelque étendues qu'elles soient, pourvu qu'il n'y ait pas lieu

OVAlliES. — KYSTES. — TRAITEMENT : OVARIOÏOMIE. 567

de redouter une hémorrhagie trop grave, au cais où la malade serait déjà très-alï'aiblie. Une incision exploratrice ne peut être justifiée (jue dans les cas où le diagnostic du siège et de la nature de la tumeur est indécis ou erroné, et lorsque ces adhérences sont tellement intimes et étendues que la tumeur soit jugée inextirpable.

Lorsque l'incision doit être prolongée au delà de l'ombilic, on a généralement l'habitude de contourner cette partie à gauche, soit parce que les tissus n'ont parfois qu'une épaisseur très-faible au niveau de la cicatrice ombilicale, soit parce qu'on craint de comprendre celte cicatrice dans la réunion. Il est aisé de remédier à ces inconvénients, en dédoul)lant de chaque côté l'épaisseur de l'ombilic par une petite incision perpendiculaire à la surface de section de l'abdomen.

L'incision doit traverser directement l'ombilic, même dans le cas de hernie ombilicale, que l'on divisera ainsi dans toute sa longueur, mais dont on aura soin de rectifier les lignes formées par le collet et d'exciser plus tard le sac péritonéal ainsi que l'excédant de la peau, afin d'obtenir la guérison radicale de la hernie.

L'incision devra s'arrêter à 5 ou 6 centimètres au moins du pubis, afin de laisser un espace suffisant à la distension de la vessie.

S'il y avait lieu de faire une nouvelle incision, en cas de récidive, il faudrait suivre l'un des bords de la cicatrice, et si celle-ci est ti'ès-large ou trop mince, en exciser le tissu du côté opposé, plutôt que de la faire passer par une nouvelle ligne.

Il est quelquefois difficile de trouver le raphé médian, lorsque les muscles droits sont Irès-rapprochés, ou lorsque les muscles pyramidaux remontent jusque vers l'ombilic. Dans ce cas, il faut toujours rechei'cher la ligne médiane à partir de l'ombilic. Il faut éviter de se fourvoyer derrière les muscles droits de l'abdomen et de prendre, par inadvertance ou par défaut de connaissances analomiques, les tissus fibreux sous-jacents pour un kyste adhérent, surtout si les tissus sont infiltrés de fibrine, €omme il arrive pi'esque toujours à la suite des ponctions sur la ligne médiane.

Après avoir divisé le tissu connectif graisseux sous-péritonéal, au milieu duquel se trouvent les tractus fibreux de l'ouraque et des artères ombilicales, on incise dans une petite étendue le péritoine que l'on soulève avec une pince, puis on introduit deux doigts dans l'incision, et on divise peu à peu les tissus dans leur intervalle.

Si des vaisseaux divisés donnent du sang en abondance, on y applique des pinces hémostatiques au fur et à mesure qu'ils ont été divisés. On n'incise le péritoine que lorsque l'hémorrhagie de l'incision est arrêtée.

Dès que le péritoine a été incisé, il s'échappe souvent une quantité variable de sérosité ascitique, dont on laisse écouler la majeure partie avant d'extraire la tumeur.

Lorsque la tumeur n'adhère pas au péritoine, elle apparaît avec une surface lisse, blanchâtre ou bleuâtre, sillonnée de veines plus ou moins apparentes. Lorsqu'elle est adhérente, on rencontre des brides fibreuses

568 OVAIRES. — kystes. — traitement : ovapjotomie.

plus ou mouis serrées, fibrineuses ou vascularisées, qui cèdent ordinairement très-facilement à la pression du doigt, et que l'on peut déchirer et écarter ainsi dans une petite étendue, pourvu qu'on n'y remarque pas de vaisseaux susceptibles de donner lieu à une hémorrhagie durable. Le péritoine est (|uel(iuefois très-épaissi, et les adhérences peuvent être tellement intimes qu'il ne soit pas possible de distinguer le péritoine du kyste, surtout si les parois de ce dernier sont très-minces. Il faut procéder alors avec beaucoup de précaution pour ne pas s'exposer à se fourvoyer audessus du péi itoine dans le tissu connectif sous-péritonéal, qu'on a parfois beaucoup de peine à reconnaître chez les malades où le tissu adipeux fait entièrement défaut. Il faut alors se guider, autant que possible, sur les vestiges de l'ouraciue et des artères ombilicales. Même le péritoine à l'état sain peut être pris pour un kyste adhérent à paroi mince, en cas de complication d'ascite. C'est par suite d'une erreur de ce genre qu'on l'a plusieurs fois décollé au loin, alors que le kyste était complètement libre au-dessous.

D'autres diflicultés peuvent provenir des adhérences de l'épiploon à la paroi abdominale et au kyste, tout à la fois ou séparément, immédiatement au-dessous de l'incision. Il faut alors chercher à récliner l'épiploon, ou à le traverser, ou à le diviser, pour arriver sur le kyste. Dans ce cas, l'épiploon peut être pris pour le tissu connectif graisseux sous-péritonéal, erreur qui peut conduire à le blesser inutilement.

Après avoir exploré rapidement avec le doigt la surface antérieure de la tumeur qui a été mise à découvert, on procède, s'il y a lieu, à la ponction. Si le kyste est uniloculaire et a été ponctionné depuis peu de jours, on peut éprouver quelque dilficuîté pour le trouver, lorsqu'il est rétracté et recouvert par les intestins. Il faut alors introduire deux doigts dans l'incision et longer la paroi antérieure de l'abdomen vers la vessie et la matrice, afin de saisir le kyste entre les deux doigts pour l'amener vers l'extérieur.

4" Réduction du volume de la tumeur. — Dès que la tumeur a été mise à découvert dans une élendue suffisante, on cherche tout, d'abord à obtenir une réduction de son volume, si elle en est susceptible. Le liquide renfermé dans les grandes cavités kystiques doit être évacué au moyen d'un gros trocart qui permette de procéder avec rapidité et avec sécurité. On a imaginé un grand nombre de trocarts plus ou moins ingénieux, mais la plupart d'entre eux sont peu pratiques. Depuis une dizaine d'années, je me sers simplement d'un tube en laiton verni, de 2 centimètres de diamètre, long de 20 centimètres, et taillé en biseau, à bord mousse h l'une de ses extrémités. Gel instrument, (jui ne me servait qu'exceptionnellement pendant deux à trois ans, est devenu dans ces dernières années mon trocart habituel Mon ancien trocart, analogue à celui dont Thompson faisait usage pour les épanchements pleuréliques, et dont j'ignorais l'existence lorsque.je le hs construire dès 1862, a été imité de toutes parts. Je ne m'en sers plus que par exception, lorsque le liquide d'un kyste est putride, parce qu'il permet de laisser écouler directement le liquide kystique dans

OVAIRES

KYSTES

TftAlTEMENT : OVAUIOTOMIE.

un réservoir à l'aide du tube de caoutchouc qui s'y adapte, sans qu'on ait lieu de craindre alors une contamination du champ d'opération, pourvu toutefois que le kyste présente une résistance suflisante (fig. 132).

Pour l'aire usage de mon trocart-canule, on fait une petite incision au kyste avec un bistouri et on y plonge l'instrument. On reçoit le liquide dans une cuvette.

L'extrémité du doigt peut s'appliquer sur l'orilice externe de l'instrument, pour interrompre à volonté l'écoulement du liquide. On peut aussi y adapter un tube de caoutchouc pour conduire directement dans un baquet le liquide, dont l'évacuation se fait ainsi d'une manière iacilc et très-rapide (lig. 133).

l-'iG. 13-2.

'['rocart de Kocberlr. I)euii-"'raiirli'ur.

P. Pointe du trocart. — C. Canule d'écoulement. — D. Cliquet à ressort pour maintenir la pointe du trocart eu arrière. — G. Gaîne des érignes ER pincées Intéralcinent pour lixer le trocart contre le kyste.

l''u;. l'SÔ. — Trocarl-canule de Koeberlo. Demi-Grandeur.

Lorsque le kyste est multiloculaire, il suflit de pousser la pointe mousse de l'instrument contre la cloison intermédiaire d'une ou de plusieurs loges voisines, en se guidant à l'aide de la main gauche appliquée sur la surface externe de la tumeur.

Le trocart de S. Wells se compose de deux tubes, emboîtés de 20 centimètres de longueur environ et d'un diamètre de I centimèlre 1/2. On peut faire saillir hors du tube extérieur et lixer au moyen d'un bouton qui se meut dans une rainure, le tuhe interne dont l'extrémité est taillée en biseau tranchant. Ce tube sert alors à la fois de poinçon et de canule d'écoulement. On adapte un tube en caoutchouc à l'orifice d'écoulement de cet instrument, qui est muni d'un système de grilles pour être fixé à la tumeur.

Si on désire enlever la canule, il est aisé de boucher l'ouverture du kyste, soit en y appliquant deux pinces hémostatiques à angle plus ou

570 OVAIRES. — kystes. — traitement : ovariotomie.

moins obtus, soit en y enfonçant une clieville conique en bois, soit en y appliquant une ou deux pinces à grilles.

Si le liquide est tellement glutineux qu'il ne peut s'écouler, si le kyste renferme des amas de fibrine, de graisse concrète, etc., il faut agrandir l'ouverture du trocart, soit avec des ciseaux, soit en la déchirant avec les doigts, et extraire les liquides gluants, ainsi que les parties solides directement avec la jinain. Si l'on redoute une hémorrhagie grave, le mieux est d'agrandir l'incision et d'extraire la tumeur en masse, à moins que le pédicule ne soit facilement accessible, et qu'on ne puisse y placer une ligature provisoire.

La paroi d'un kyste peut être très-mince et très-peu résistante, de manière à se laisser déchirer très-aisément. On évacue alors directement le liquide dans des cuvettes. Lorsque la tumeur n'est pas susceptible de réduction de volume, il faut l'extraire en masse ou, s'il est possible, lier préalablement le pédicule et l'exciser ensuite par quartiers.

5" Destrncl ion des adhérences, hémostase. — Extraction de la tumeur. — • îl faut bien se garder d'introduire la main dans le ventre sans nécessité, et de déchirer les adhérences avec violence à travers une ouverture étroite. On s'expose ainsi à des héraorrhagies et à des accidents consécutifs graves. Dès que l'on sent une résistance à l'extraction, au fur et à mesure que le kyste se vide, il faut s'assurer avec le doigt de la nature de l'obstacle. S'il dépend d'une adhérence résistante soustraite à la vue, il ne l'aut pas hésiter à agrandir l'incision, afin de découvrir les parties adhérentes et de les déchirer ensuite peu à peu avec le doigt ou un instrument mousse, ou de les diviser avec le bistouri ou les ciseaux. S'il se présente des vaisseaux d'un calibre notable, on peut les pincer d'emblée avec des pinces hémostatiques avant de les diviser, en les séparant, en les coupant toujours au plus las possible de la tumeur. Si on prévoit une hémorrhagie inquiétante du côté de la tumeur, on divisera les vaisseaux entre deux pinces ou, si on le préfère, entre deux ligatures.

Lorsque les adhérences à la paroi abdominale ont été complètement séparées, on peut ordinairement attirer la tumeur au dehors, quand même elle est adhérente à l'épiploon ou aux intestins, à cause de la mobilité de ces parties.

On saisit la tumeur avec une ou plusieurs pinces à griffes (Hg. 134) et on l'attire peu à peu au dehors, en multipliant ou en déplaçant progressivement les points de traction. Mes pinces à grilles, dont je fais usage depuis 1868, sont préférables aux pinces plates de Nélaton, de Nyrop, etc. On peut saisir ainsi aussi bien les surfaces tendues que les parties membraneuses, quelle que soit leur épaisseur. Lorsque les kystes se déchirent aisément, ils se déchirent aussi bien sous l'influence des pinces plates que de mes pinces à griffes, qui ne sont que des pinces de Museux perfectionnées, avec le même système d'arrêt que mes pinces hémostatiques.

On divisera peu à peu les adhérences viscérales, en procédant de même que pour la paroi abdominale. Si, toutefois, l'adhérence est très-intime et ne peut être séparée de suite sans danger, on découpera une portion de la

OVAIRES. — KYSTES

TRAITEMENT : OVAIilOTOJIIE.

paroi du kyste ou de la tumeur, qu'on laissera en rapport avec l'intestin, etc.,, et qu'on maintiendra provisoirement avec la main, une pince ou un fil, pour qu'elle ne se perde pas au milieu des anses intestinales.

Quand le pédicule de la tumeur a été lié et divisé, on achève l'excision des parties (luisont restées adhérentes. On coupe autour de l'adhérence tout ce qu'il est possible d'enlever, et on résèque ensuite parpetits fragments avec des ciseaux la surface sécrétante du kyste, dont le reste peut alors être laissé sans inconvénients. J'ai mis ce procédé en pratique plusieurs fois avec succès.

Les vaisseaux compris dans les adhérences viscérales demandent à être pincés ou à être liés avec le plus grand soin. Leur lésion expose d'autant plus à une hémorrhagie grave que les veines sont dépourvues de valvules.

Si la tumeur est volumineuse, il faut la soutenir convenablement, afin d'empêcher qu'elle n'exerce une traction trop forte sur le pédicule ou sur les parties adhérentes qui peuvent se déchirer partiellement.

Lesadhérences, àmoins qu'elles ne soient très-étendues, très-intimes et fortement vasculaires, ne sont pas une cause d'insuccès, et ne doivent pas faire reculer devant l'extirpation.

Les adhérences au foie, à la rate, même légères, sont néanmoins

très-graves, parce qu'elles donnent aisément lieu à des déchirures de ces viscères, si on ne procède pas avec beaucoup de prudence. Les adhérences pelviennes surtout sont relativement assez communes et très-graves. Dans certains cas, l'extraction de la tumeur a pu paraître impossible à mener à bonne fin, et c'est dans ces conditions que beaucoup de chirurgiens ont laissé l'opération inachevée ou incomplète, en se bornant soit à abandonner les parties profondes de la tumeur dans la cavité abdominale, soit à les fixer à la paroi abdominale, en maintenant l'écoulement des liquides à l'aide de tubes à drainage.

L'extirpation complète d'un kyste adhérent est toujours possible. Sur trois cents cas de kystes ovariques, je n'ai jamais laissé aucune opération

Fie. 131.

Pince à griffes de Koeberlé

L'insirumcnt fixé na premier cran e peut être serré siicccsslvomeiit jusqu'au delà dii troisième Irou, au point i>, comme quatrième cran, lorsque les grilles sont tout à fait rapprochées, ce qui permet de le maintenir fixe, quelle que soit l'épaisseur des tissus (fU'on a saisis.

572 OVAIRES. — kystes. — traitement : ov,uuot(1mie.

inachevée, malgré les difficultés au premier abord les plus insurmontables. Lorsqu'un kyste est adhérent et paraît plus ou moins fusionné avec les parties voisines, les intestins, la matrice, etc., il faut entamer les adhérences perpendiculairement à la surface du kyste, jusqu'à ce qu'on tombe sur la surface fibreuse de ce dernier, et décoller ensuite les adhérences, en suivant la surface de l'ovaire et non la surface extérieure de la tumeur. En décollant ainsi les lames fibrineuses plus ou moins organisées et vascularisées qui recouvrent la tumeur et qu'on laisse adhérentes aux parties voisines, on arrive peu à peu au pédicule, et l'on parvient ainsi à détacher les organes adhérents dont la fusion paraissait être la plus intime. De même, lorsqu'un kyste est adhérent à la paroi abdominale, à l'épiploon, etc., il faut toujours, autant que possible, décoller les lames fibrineuses qui proviennent des hémorrhagies consécutives à des éraillures de la tumeur, en laissant ces lames librineuses adhérentes à la paroi abdominale et aux viscères, et non pas au kyste. En procédant ainsi, i'hémorrhagie des parties adhérentes est moins abondante et s'arrête plus facilement. Du reste, l'application des pinces hémostatiques sur les points hémorrhagiques permet de limiter considérablement la perte de sang. Il faut tâcher de conserver aux vaisseaux qu'on est obligé de diviser la plus grande longueur possible, afin de pouvoir ensuite attirer les ligatures, s'il y a lieu, jusques entre les deux lèvres de l'incision, au plus près.

Lorsque l'épiploon est adhérent sur une large étendue et renferme un grand nombre de vaisseaux, on peut en faire une ou plusieurs ligatures en masse. Les vaisseaux de l'épiploon résistent parfois à l'action des pinces hémostatiques, si on ne peut pas les laisser en place assez longtemps, jusqu'à ce qu'il se soit produit un caillot oblitérateur, en raison de la minceur de leurs parois. Si l'opération est terminée, du reste, et que l'un ou l'autre vaisseau résiste à l'action des pinces hémostatiques, le mieux est de placer une ligature ordinaire que l'on attirera autant que possible à l'angle inférieur de la plaie, à côté du pédicule, de préférence aux ligatures perdues en catgut, etc., ou aux pinces à demeure.

Les ligatures perdues ont été introduites dans la pratique dans ces derniers temps. Le procédé consiste à faire des ligatures, comme à l'ordinaire, avec du (il fin d'argent, de fer, de soie, ou de préférence de catgut phéniqué, à couper très-près du nœud le fil et les tissus liés, et à abandonner ainsi la ligature à elle-même dans la cavité abdominale. Les ligatures s'enkystent et ne donnent ordinairement pas lieu à des accidents consécutifs, au moins chez certains sujets. Le catgut phéniqué, surtout, paraît avoir des avantages marqués, parce que ce fil est susceptible d'être dissous, d'être résorbé. Cette pratique ne doit pas être adoptée d'une manière exclusive, car elle n'est pas exempte de danger. Elle expose consécutiveme.it à des collections purulentes (jui peuvent être suivies d'une péritonite mortelle et d'autres accidents, lorsqu'elles ne trouvent pas d'issue libre au dehors. Ces ligatures- doivent être réservées pour les cas de ligatures profondes, 'luand les |)arties liées ne peuvent pas être attirées sans inconvénient jusqu'au voisinage de l'incision abdominale, ou lorsqu'elles ne peuvent pas

OVAIRES. — KYSTES. — ïliAlTEMENT : OVAHIOTOMIE.

être disposées ou être traitées autrement avec plus de sécurité. Depuis 1867, époque dont date l'application courante de mes pinces hémostatiques à toutes les opérations chirurgicales (lig. 13.">), il m'arrive très-rarement, dans le cours d'une ovariolomie, de recourir à une ligature de vaisseau dans les parties adhérentes. L'opération est ainsi très-simplifiée, et sa durée est moins prolongée. Au bout de dix à quinze minutes d'application des pinces, I hémorrhagie est ordinairement arrêtée. Les pinces agissent en comprimant d'une manière excessive les tissus pincés, eu les desséchant en quelque sorte sous une pression de 6 à 8 kilogrammes environ. Cette pression énergique condense, parcheminé, durcit les tissus comprimés et oppose un obstacle mécanique à l'écoulement du sang, ainsi que cela arrive également soit par suite de la ligature ou de la torsion des vaisseaux, soit par suite de l'acupressure, du simple pincement prolongé, etc.

Le caillot oblitérateur se forme et se consolide consécutivement.

L'hémostase définitive par compression est d'autant plus rapide que le pincement est plus prononcé. Lorsque les pinces hémostatiques doivent servir exclusivement pour l'hémostase délinitive, il est préférable de reculer l'articulation des branches vers leur extrémité, de manière à augmenter la longueur du bras de levier de la puissance. On obtient alors aisément une pression de 150 à 200 atmosphères sur l'espace de 10 à 15 millimètres can és qui est nécessaire en général pour les besoins de l'hémostase des vaisseaux de petit et de moyen calibre. L'action des pinces est alors beaucoup plus puissante et plus prompte. Un ou deux crans d'arrêt soit à crochet, soit à cliquet, suffisent alors pour les maintenir serrées au point convenable.

Les pinces ne doivent être laissées à demeure que dans des circonstances exceptionnelles, lorsque l'hémorrhagie n'est pas susceptible d'être arrêtée autrement, ou dans les cas où ce procédé d'hémostase est le plus avanta-

FiG. 135. — Pince liémostatique de Koeberlé.

Les pinces hémostatiques datent de 18fi5, mais Koeljerlé ne les a appelées ainsi qu'en 1868. Depuis cette époque on en a fait de nombreuses imitations. Les meilleures sont celles dont le pincement est le plus énergique.

'574 OVAIRES. — kystes. — tkaitement : ov.uuoto.mie.

geux, par exemple dans la profondeur d'une cavité où l'on peut difficilement atteindre les vaisseaux qui sont le siège de rhémorrhagie.

(3° Constriction. du pédicule et excision de la tunieur. — Le pédicule des tumeurs ovariques est constitué par la partie du ligament large qui donne attache à l'ovaire. Il renferme les artères, les veines, les vaisseaux lymphatiques et les nerfs qui se rapportent à l'ovaire et comprend également la trompe utérine, laquelle adhère à cet organe par une des franges de son pavillon et par un repli du ligament large.

Le pédicule est ordinairement étalé sur une largeur de 4 à 8 centimètres et il offre, depuis l'angle de la matrice, une longueur qui varie entre 1 et 10 centimètres environ. Les éléments qui le composent forment par leur ensemble un amas de tissus d'une épaisseur de un à deux doigts, rarement plus. Il est parcouru par des artères et par des veines volumineuses, en proportion avec le développement de la tumeur. On doit lier ou comprimer ces vaisseaux avant d'en faire la section, afin de se mettre à l'abri de l'hémorrhagie. Les procédés d'hémostase par torsion, par écrasement linéaire leur sont rarement applicables. Ils réclament une constriction solide et permanente.

Gomme il est très-important d'avoir un long pédicule, on doit s'attacher à faire la ligature ou à placer l'instrument ou les liens constricteurs des vaisseaux qu'il renferme le plus près possible de la tumeur. Lorsque le pédicule est court, ce qui arrive souvent lorsque la base du kyste est formée d'un grand nombre de petites loges ou lorsque l'une des grandes loges de la tumeur provient de la base de l'ovaire et s'est développée vers le ligament large, il est avantageux, pour gagner un peu d'étendue en longueur, de diviser les parties à lier en deux ou en plusieurs portions, en séparant les tissus dans l'intervalle des vaisseaux jusque contre la tumeur.

Tous les moyens de constriction sont également bons, pourvu qu'ils produisent un étranglement suffisant et mettent à l'abri de Thémorrhagie.

On a appliqué au pédicule trois modes de traitement. L'un consiste à laisser plonger les ligatures à une certaine profondeur dans la cavité péritonéale, lorsque le pédicule est court. On l'a désigné sous le nom. de méthode intra-péritonéale. Les fils des ligatures doivent alors être maintenus au dehors et l'on doit s'efforcer de laisser une issue libre aux liquides sécrétés le long des fils.

On a donné le nom de méthode extra-péritonéale à l'ensemble des procédés qui tendent à maintenir les parties liées ou comprimées directement au dehors, lorsque le pédicule est suffisamment long, soit à l'aide d'un clamp, soit en comprenant le pédicule dans la sului'e de l'incision abdominale ou vaginale, soit à l'aide d'une tige transversale qui maintient les ligatures en deçà du péritoine.

Le troisième mode comprend les procédés qui laissent plonger le pédicule librement dans la cavité péritonéale, soit en le liant préalablement avec des ligatures perdues (pédicule perdu); soit en le maintenant te'nj)orairement contre la paroi abdominale (acupressure, filopressure) ; soit en arrê-

OVAIRES

KYSTES

TRAITEMFÎNT : OVARIOTOMIE.

tant préalablement riiémorrliagie par la cautérisation thermique ou galvanique, par l'écrasement linéaire, ou par la torsion.

Nous allons passer en revue ces divers modes de traitement ainsi que leurs différents procédés, et en indiquer les avantages et les inconvénients.

En thèse générale, la méthode extra-péritonéale, ou les procédés qui tendent à maintenir à l'extérieur, hors du péritoine, les parties liées du pédicule, sont les plus avantageux. Les parties liées, comprimées ou cautérisées, étant sujettes à se décomposer et à se détacher ultérieurement des parties sous-jacentes qui sont restées vivantes, n'exposent pas ainsi à la péritonite, aux collections purulentes, à la septicémie.

D'autre part, la méthode extra-péritonéale permet l'application d'un instrument constricteur ou compresseur puissant, le clamp, dont Ilutchinson fut le promoteur en 1858, ce qui a permis depuis d'opérer une hémostase plus efficace et plus sûre. On peut aussi mieux surveiller l'hémostase et l'on n'a pas à craindre des hémorrhagies internes.

Dès 1841, Stilling a appelé l'attention sur les avantages que devait présenter la lixalion de la ligature au dehors de la cavité péritonéale. Mais cette manière de procéder ne peut être appliquée convenablement que dans les cas où la ligature est susceptible d'être attirée soit jusqu'au péritoine, soit plus en dehors dans l'épaisseur de la paroi abdominale, ou tout à fait au niveau de la peau.

En 1850, Pl. Lee, dans le hut de diminuer les chances d'hémorrhagie et de péritonite, conseilla également de fixer le pédicule entre les lèvres de la plaie et de maintenir la partie liée au dehors jusqu'à la chute de la ligature, cequeDuffm mit en pratique la même année. Antérieurement, on se contentait d'attirer les ligatures plus ou moins vers l'extérieur, suivant ,que le pédicule était plus ou moins long.

La méthode extra-péritonéale n'est applicable convenablement que dans les cas où le pédicule est suffisamment long. Lorsque le pédicule est court, elle donne lieu à une traction trop considérable sur les tissus du ligament large, de la matrice qui est alors attirée plus ou moins dans la plaie abdominale, et elle expose alors consécutivement à des crampes utérines vives, à l'étranglement interne d'une anse intestinale, à la rentrée prématurée ou brusque du pédicule sous l'influence d'un ell'ort de toux, de vomissement, etc., lorsque le clamp se détache ou lorsque les tissus morts se séparent, lien résulte des péritonites consécutives, le plus souvent mortelles. La traction est augmentée dès que les gaz intestinaux distendent la paroi abdominale. Dans les ovariotomies doubles, les difficultés sont encore plus considérables, lorsque les deux pédicules sont courts.

La méthode intra-péritonéale, au premier abord beaucoup plus dangereuse que la méthode extra-péritonéale, expose d'emblée soit à la péritonite, soit à la septicémie et, lorsque la constriction du pédicule n'est pas suffisante, aux hémorrhagies consécutives. Cependant ces dangers peuvent être écartés, en maintenant une distance lixe entre la ligature et la paroi abdominale, en immobilisant les adhérences viscérales autour du jjédicule, en interposant, autant que possible, l'épiploon entre la partie supé-

576 OVAIRES. — kystes. — traitement : ov.iiuoTOMiE.

rieure du pédicule et les intestins, et en maintenant à laide de tubes à drainage une libre issue des liquides au dehors (tig. 136). En pi'océdant de

FiG. 136. — Tubes à di'niiiage eu verre, a b, et en caoutchouc, c d, d'uue longueur et d'un calibre variables. — e, Tortillon de cliarpie pour ilraiiiage.

cette manière, on isole en quelque sorte la partie destinée à se mortilier, et la cavité qui l'entoure est alors traitée comme un abcès péritonéal. Le pédicule n'est pas sujet ainsi à subir une traction nuisible, et la cicatrisation suit une marcbe régulière. Les perfectionnements que j'ai fait subir au serre-nœud permettent, d'autre part, d'exercer une constriction parfaite. Les dangers de cette méthode sont ainsi considérablement diminués; et l'usage du serre-nœud, soit pour les pédicules longs, soit pour les pédicules courts, offre par conséquent plus d'avantages que le clamp et les instrunients analogues, et permet de traiter le pédicule indifféremment par la méthode extra ou intra-péritonéale.

La méthode de traitement par pédicule perdu permet, dans les cas favorables, d'obtenir une guérison presque immédiate ; mais elle expose

aux abcès pelviens, aux suppurations prolongées, à la péritonite, aux hémorrhagies internes. Cette méthode de traitement est très-simple et serait bien préférable, si elle présentait plus de sécurité ; mais elle est malheureusement très-hasardeuse, malgré l'usage du fil de catgut phéniqué, qui diminue les chances de suppuration consécutive.

Les moyens d'hémostase qui ont été appliqués aux vaisseaux du pédicule sont : 1° la ligature, là" le clamp, 3" le serre-nœud, 4" la cautérisation thermique et galvani([ue, 5" la filopressure, G" l'écrasement linéaire, 7° la torsion.

On a attaché une grande importance à la manière d'opérer la ligature et à la matière qui sert à cet effet; mais pourvu que la constriction soit solide et mette à l'abri de l'hémorrhagie, il est indillérent de se servir de fil de soie, de lin, de chanvre, de fer, d'argent, de corde à boyau, etc. Le meilleur fil à ligature est celui qui est le moins cassant et le plus facile à appliquer. On doit donner la préférence au fil de soie de Chine pour les ligatures ordinaires, serrées à la main. La corde à boyau ou le catgut phéniqué doit être préféré pour les ligatures perdues. Les ligatures en fil de fer fin et les ligatures en soie de Chine ont donné également de bons résultats, mais elles exposent alors davantage à des abcès consécutifs. La ligature simple en masse n'est applicable que dans le cas où le pédicule est grêle et suffisamment long. Dans le cas contraire, il est avantageux de le lier en deux ou en plusieurs portions. C'est ainsi qu'ont procédé la plupart des chirurgiens dans les premiers temps de la pratique de l'ovariotomie. Pour ne pas s'exposer à une hémorrhagie consécutive par suite du glissement des fils, lorsqu'on veut attirer le pédicule vers la paroi abdominale, il faut éviter d'exercer une traction directe quelconque sur les fils mêmes et traverser les parties liées en dehors de la ligature par une tige transversale qui doit maintenir le pédicule et les ligatures dans un rapport invariable avec la paroi abdominale. Dans ce but, il faut toujours laisser au moignon de la ligature une longueur suffisante et découper pour cela, si c'est nécessaire, la portion voisine du kyste ou de la tumeur. Pour les ligatures perdues, on coupera les fils presque au ras du nœud, en laissant le moins de tissu possible au delà du point lié. Tyler Smith, encouragé sans doute par la pratique des chirurgiens qui avaient fait des ligatures perdues des vaisseaux isolés, a eu l'idée de traiter de la même manière le pédicule et d'opérer ensuite la réunion dans toule l'étendue de l'incision.

Cette opération hardie avait déjà été exécutée avec succès par Rodgers en 1829, par Bellinger en 1835 et par von Siebold en 1816 ; elle a été proposée de nouveau en 1848 par VauUegeard, qui s'est exprimé ainsi dans les remarques dont il a fait suivre son intéressante opération d'alors. « Aurions-nous donc mieux fait en mettant en pratique un procédé que nous avions conçu et qui manqua d'être mis à exécution, tant nous étions incertains de ce que nous devions faire, faute d'antécédents? Ce procédé eût consisté à traverser le pédicule avec une aiguille armée de longs fils de soie dans trois endroits et sur la même ligne, de manière à obtenir quatre

578 OVAIRES. — kystes. — traitement : ovariotomie.

divisions du pédicule, quatre ligatures séparées ; ces ligatures eussent été coupées très-près, les divisions du pédicule coupées également très-près de chaque ligature, et les fils de soie, qui ont la propriété de se transformer en matière animale, eussent été abandonnés aux propriétés absorbantes des vaisseaux chargés de ces fonctions. La plaie se serait réunie par première intention dans toute sa longueur. »

Dans les derniers temps, ce procédé a conquis beaucoup de partisans, par suite de l'usage du catgut phéniqué. Keith, surtout, a opéré ainsi sur une grande échelle et a obtenu les meilleurs résultats, soit à l'aide de simples ligatures, soit en faisant intervenir en même temps la cautérisation thermique. Quoi qu'il en soit, ce procédé est hasardeux, au même titre que les ligatures perdues des vaisseaux qui peuvent irriter les parties voisines et donner lieu à des collections purulentes ; il ne donne pas de sécurité contre l'hémorrhagie, à laquelle on ne peut pas alors remédier; il peut donner lieu à une résorption putride. Il ne doit être mis en pratique que lorsque le pédicule n'est pas suffisamment long pour que la partie liée puisse être ramenée jusqu'à la paroi abdominale, sans donner lieu à une traction dangereuse. On doit le réserver pour les cas oîi le pédicule est très-court.

On a tenté aussi de faire passer les ligatures par le vagin. En 1816, Handsyde, dans une opération oîi il dut enlever les deux ovaires, fit passer les ligatures des pédicules à travers une ouverture pratiquée dans la paroi postérieure du vagin. L'opérée mourut de péritonite. En 1855, Peasiee opéra une femnie, âgée de vingt-six ans, qui avait été ponctionnée deux fois. Lors de la dernière ponction, qui avait été faite par le vagin, l'écoulement du liquide avait été maintenu par une sonde laissée à demeure. L'ovariotomie ayant été pratiquée dans ces circonstances, on fit passer la ligature du pédicule de la tumeur par le vagin, à côté de la sonde, par laquelle on fit pendant quelques jours des injections, à la suite d'une péritonite qui s'était déclarée. L'opérée guérit. Ces procédés, extrêmement compliqués, ne peuvent trouver leur application que dans des circonstances exceptionnelles. La même remarque s'applique au cas où Langenbeck, dans le but d'éviter à la suite de l'opération une traction irrégulière sur la matrice, a eu l'idée de faire passer les ligatures à travers une incision spéciale au-dessus de l'aine, du côté de l'ovaire extirpé.

Les ligatures présentent l'inconvénient de ne pas pouvoir être toujours convenablement serrées à la main et de se relâcher, surtout lorsque le pédicule est volumineux, œdémateux, etc., par conséquent de ne pas mettre ainsi suffisamment à l'abri de l'hémorrhagie. On a dù dès lors chercher, à l'aide d'instruments, à augmenter la puissance de la compression ou de la constriction.

Le casseau des vétérinaires, qui sert à la castration, peut être considère comme l'instrument primitif le plus simple. Il consiste en deux tiges rigides entre lesquelles on pince les parties, que l'on a attirées au dehors et dont on veut interrompre la circulation, en serrant les deux extrémités de ces tiges avec des liens. Kiwisch, en 1850, a été le premier qui ait eu l'idée d'ap-

pliquevun appareil de constriction ; mais cen'est qu'en 1858 que Ilutchinson a introduit le clamp dans la pratique. Depuis, cet instrument a été modifié d'un grand nombre de manières. Il se compose de deux lames métalliques articulées à la manière des branches d'un compas, qui sont susceptibles d'être serrées à la main et d'être maintenues par un mécanisme quelconque en position fixe, lorsque la compression des tissus interposés est suffisante.

La compression produite par cet instrument est très-irrégulière, inégale, dangereuse. J'ai fait usage successivement de plusieurs modèles d'instruments, qui tous présentaient des inconvénients et que j'ai complètement abandonnés depuis 18GG. A partir de cette époque, j'ai fait usage exclusivement de mes serre-ligatures ou serre-nœuds et parfois accessoirement d'une simple ligature.

Un grand nombre de chirurgiens ont continué à se servir du clamp, dont les modèles et les formes sont devenus presque innombrables. Toutefois ces chirurgiens ne se servent pas d'une manière exclusive de cet instrument, attendu qu'il est complètement inapplicable lorsque le pédicule est très-court ou très-volumineux. On est alors obligé de recourir soit à la liaature, soit au cautère actuel, etc.

Comme le clamp repose sur la paroi abdominale, il attire forcément le pédicule à lui jusqu'au niveau de la peau et produit ainsi sur les organes pelviens une traction dangereuse , soit immédiatement après l'opération, soit consécutivement. Lorsque le pédicule est long, le clamp dispose au prolapsus, à l'œdème de la partie de ce pédicule qui est comprise au-dessus de la ligne blanche où elle se trouve alors étranglée. On peut également reprocher au clamp de ne pas être applicable dans les cas d'ovariotomie double, lorsque les pédicules sont coui'ts, d'élargir la plaie transversalement à l'angle inférieur de l'incision, oîi la réunion et l'occlusion immédiate deviennent impossibles, et de disposer à la hernie et au tétanos.

Mes constricteurs actuels, ou serre-vœuds, fonctionnent d'après le mécanisme du serre-nœud de A. Dubois, au moyen d'une vis contenue dans une gaine et entraînant, par son mouvement de rotation, l'écrou auquel se trouve fixé un fil de fer dont l'anse peut être ainsi progressivement resserrée. La longueur de l'instrument est de 7 centimètres. La partie capitale de ce serre-nœud est son extrémité terminale, qui est constituée par un orifice élargi transversalement pour le passage de l'anse métallique. Les bords latéraux de cet orifice sont courbes, en forme de poulie, de manière à se prêter à la courbure de l'anse du fil auquel ils servent de surface de réflexion, ce qui empêche la section ou la cassure du fil au point de réflexion, ainsi que cela a lieu avec les instruments analogues dont la paroi de la gaîne terminale est parallèle à l'axe de réflexion. Cette modification a permis d'obtenir une traction très-nette et une constriction parfaite, dont la puissance est alors égale à la force de résistance du fil que l'on emploie. Ce perfectionnement capital du serre-nœud, qui date de ma première hystérotomie en 1863, a été dès lors partout mis eh pratique.

OVAIRES. KYSTES

TRAITEMENT : OVARIOTOMIE

C'est grâce à ce perfectionnement que l'hystérotomie a pu être exécutée depuis cette époque, avec beaucoup plus de sécurité contre l'hémorrhagie qui était auparavant la cause ordinaire de la mort des opérées (fig. 137).

Le poids de l'instrument est de 13 à U grammes. La longueur du pas de vis est de 2 1 /2 centimètres. Celte longueur est très - sulfisante pour la ligature du pédicule des tumeurs ovariques. Des serrenœuds de 11 et de 14 centimètres de longueur servent seulement pour la constriction temporaire ou défi-

^FiG. 137. — Conslrictcur serre-nœud de Kœberlé.

Ces figures, lie grandeur naturelle, sont destinées à indiquer la manière dont 1-3 fil de fer doit être entortillé autour de l'écrou, qu'une vrs met en mouvement à l'aide d'une clef. Le fil do fer, au lieu d'être simple, ainsi que l'indiquent ces iigures, doit être double.

On prend un fil de fer recuit, convenablement fourbi, de d mètre de longueur, d'une épaisseur de 0'°'°,8, que l'on replie en le tordant ou plutôt en le tressant, suivant une vingtaine de tours, et on le replie alors de nouveau sur lui-même en double pour former l'anse du serre-nœud.

nitive des tumeurs utérines, etc. Du reste, on peut donner à ces serre-nœuds une longueur quelconque en adaptant une pièce mobile analogue à celle que Cintrât y a ajoutée et à l'aide de laquelle on peut tordre ensemble les deux extrémités de l'anse de fil de fer. Cette modification très-ingénieuse de mon serre-nœud est toutefois peu pratique. D'abord, la torsion du fil ne peut avoir lieu d'une manière complète jusqu'à l'anse, de sorte que, si l'on enlève l'instrument, la constriction devient insuffisante. D'auti'e part, lorsque le fil est une fois tordu, il en résulte des difficultés dans maintes circonstances. La constriction incomplète dispose au tétanos. Cet accident redoutable, que je n'ai jamais observé, sur plus de 300 gastrotomies oîi j'ai fait usage de mes serre-nœuds, est arrivé 4 fois à Péan sur les 150 cas environ de kystes de l'ovaire qui ont été traités jusqu'en 1876, d'abord par un clamp, puis en majeure partie par le serrenœud de Cintrât, dont ce chirurgien fait usage. Cette proportion est trèsconsidérable, car les cas de tétanos observés sous l'inHuence du traitement du pédicule par le clamp, qu'on a incriminé à ce sujet, ont été relativement assez rares. Toutefois le même accident est arrivé 3 fois à Boinet sur 75 cas, 2 fois à Schrœder sur 10 cas, etc., avec l'emploi du clamp.

Stilling paraît avoir eu jusqu'à 7 cas de tétanos sur 29 opérations. Il s'est servi du cJamp le plus souvent, en transperçant parfois le pédicule à l'aide d'une longue aiguille (lance) qui traversait en même temps la paroi abdominale. Enfin Kaltenbach a eu 2 cas de tétanos sur 5 opérations.

OVAIRES

FiG. 138. — Ligature du pédicule à l'aide du serre-nœud.

P d. Pédicule dont la partie liée se trouve comprise entre le péritoine P et les téguments de la paroi abdominale T,à l'extrémité inférieure E de l'incision dont les parties latérales sont réunies par les points de suture superficielle s s et les points de suture profonde s p. — S, Serre-nœud. — h f. Ligature en fil de fer. — L s, Ligature en fil de soie. — T t, Tige transversale maintenant le pédicule en position lixe et traversant les tissus compris au-dessus de la ligature qui est extrapéritonéale.

Immédiatement au-dessus de l'anse de fil de fer du serre-nœud (fig. 138), dans la même rainure, je place ordinairement une ligature en fil de soie, qu'il est aisé d'appliquer ainsi et qui exerce alors une constriction parfaite, ce qui permet, si on le désire, d'enlever immédiatement la ligature de fer et l'instrument constricteur. Pour maintenir le pédicule dans un rapport fixe avec la paroi abdominale, on traverse en dehors de la ligature, à l'aide d'un trocarl, les tissus liés, auxquels on a dû laisser une longueur suffisante, en les taillant dans une portion de kyste, au besoin. Le pédicule doit être traversé de manière que la traction soit le moins forte possible

lorsque l'instrument repose sur la paroi abdominale, et de telle sorte que la ligature devienne extra-péritonéale, ou du moins soit aussi rapprochée que possible du péritoine. On introduit alors dans la canule du trocart une tige en fil d'acier ou un gros fil de fer de 7 à 8 centimètres de longueur, et l'on retire cette canule pendant que l'on retient la tige métallique. Celle-ci sert ainsi à maintenir le pédicule sans exercer aucune traction sur les ligatures. On retaille et on enlève ensuite jusqu'auprès de la ligature tous les tissus inutiles.

Dans le cours de l'opération, on ne doit opérer aucune traction sur les serre-nœuds. On maintient le pédicule à l'aide de pinces à griffes implantées dans sa partie libre au delà de la ligature,

Jenlève ordinairement le serre-nœud vers le cinquième ou le huitième jour. Il suffit alors de couper les fils, de retirer l'instrument et de replier à angle droit de chaque côté le fil de la ligature, afin qu'il ne puisse ni gêner ni blesser d'aucune manière.

On peut reprocher au serre-nœud un manuel opératoire un peu compliqué, un peu minutieux; mais cet inconvénient est compensé par des avantages importants. 11 permet de disposer la ligature à une profondeur quelconque et peut ainsi être appliqué soit aux pédicules longs, soit aux pédicules courts. Sa constriction est parfaite, excessive, régulière, et met à l'abri de l'hémorrhagie. Il n'élargit pas l'incision lors de la réunion et ne complique pas les ovariotomies doubles. Partant, il est très-supérieur au clamp. Lorsqu'on désire appliquer au pédicule le traitement désigné sous le nom de procédé par pédicule perdu, le serre-nœud est indispen-

582 OVAIRES. — kystes. — traitement : ovariotomie.

sable avant d'appliquer la ligature en soie, en fer ou, de préférence, en catgut.

La cautérisation thermique ou au fer rouge a d'abord été appliquée aux vaisseaux saignants des parties adhérentes; mais comme l'hémorrhagie s'arrête difiicilenient si les vaisseaux ne sont pas préalablement comprimés, Glay, de Birmingham, eut l'idée d'appliquer un clamp (caulenjclanip) sur l'épiploon avant de le cautériser, ou de le diviser directement à l'aide du cautère actuel pour prévenir l'hémorrhagie. Cette division et cette cautérisation n'ayant pas été accompagnées d'accidents consécutifs, Baker Brown appliqua ce procédé au pédicule lui-même, en le divisant au ras du clamp. On produit ainsi une eschare mince suffisante pour arrêter l'hémorrhagie et on abandonne le pédicule à lui-même dans la cavité abdominale. Ce procédé, d'une exécution facile et rapide, offre les avantages et les inconvénients du procédé par pédicule perdu avec ligature ; mais il ne met pas suffisamment à l'abri d'une hémorrhagie consécutive, et parfois la cautérisation est impuissante à arrêter l'hémorrhagie. Il est nécessaire de recourir alors à la ligature dans des conditions relativement défavorables. Quoi qu'il en soit, Baker Brown, lors d'une discussion à la Société médicochirurgicale de Londres sur ce sujet, indiquait, en 1866, que -sur 41 cas traités par lui par cautérisation avec pédicule perdu, il avait obtenu 36guérisons. Toutefois Baker Brov\'n a fait un grand nombre d'incisions exploratrices et d'opérations inachevées. Dans les 5 cas suivis de mort, la cautérisation avait été insuffisante et il avait dû arrêter l'hémorrhagie par des ligatures. Les succès obtenus par Baker Brown, Krassowsky, Keith, ([ui ont opéré ainsi sur une grande échelle, prouvent suffisamment l'innocuité, sinon absolue, au moins très-générale, de l'eschare du moignon cautérisé.

Les principes qui doivent guider dans la cautérisation ont été indiqués parfaitement par Maslowsky. La cautérisation ne doit pas avoir lieu au ras du clamp. Cet instrument, ou tout autre analogue, ne doit servir que pour l'hémostase temporaire. Mon cautenj-clamp, imité de celui de Maslowsky et fondé sur le principe du serre-nœud, est particulièrement avantageux, parce qu'il permet de placer facilement des ligatures, si cela est nécessaire, et qu'on peut l'appliquer aisément à l'hémostase par compression excessive. Les tissus doivent être divisés à quelques millimètres de l'instrument compresseur et être ainsi grillés par l'application du cautère actuel. Le thermo-cautère de Paquelin est excellent pour cet usage. Le galvano-cautère, qu'on a employé dans le même but, n'est qu'un instrument embarrassant, sans aucun avantage. Dans le tiers environ des cas traités par Keith, la cautérisation a échoué. Il est nécessaire alors de recourir à la ligature, soit générale, soit partielle du pédicule. Après la cautérisation, les parties incomplètement carbonisées, ou simplement modifiées ou desséchées, sont probablement résorbées par le même processus que la corde à boyau; quant aux parties carbonisées, elles restent enclavées dans la cicatrice, de même que les particules de charbon dans un tatouage. Du reste, le caloriqife peut aussi être considéré comme un agent anti-

OVAIRES. — KYSTES

TRAITEMENT : OVARIOTOMIE

seplique, puisqu'il détruit sur place les organismes infectieux, dans sa sphère d'action.

Nous ne ferons que mentionner la filopressure (Aveling), l'écrasement linéaire (Washington Atlee, Storer), et la torsion (Maisonneuve), que l'on a également employés. Ces procédés ne peuvent être appliqués que dans les circonstances oii le pédicule est très-long, peu vasculaire, et par conséquent susceptible d'être traité plus avantageusement et avec plus de sécurité par d'autres moyens. Il en est de même de l'inclusion du pédicule dans la suture, si l'on réunit la peau par-dessus (von Langenbeck, Storer). On s'expose à des hémorrhagies internes et à des thrombus dans le pédicule, etc., par suite de la piqûre presque inévitable de vaisseaux importants.

Dans tous ces procédés, le clamp et surtout le serre-nœud, dans les conditions où je l'emploie, sont les instruments qui donnent le plus de sécurité contre l'hémorrliagie. Le serre-nœud est applicable à tous les cas. Le clamp est d'un maniement plus facile et moins compliqué.

Les procédés de cautérisation au calorique et ceux de ligature, en catgut phéniqué surtout, dispensent en quelque sorte de tout traitement consécutif dans les cas favorables; ils sont à la portée de tout le monde et n'exigent aucune aptitude à la mécanique de la part du chirurgien. L'opération est très-facile et la guérison est en quelque sorte instantanée. Le seul reproche que l'on puisse adresser à ces derniers procédés, qui peuvent être associés du reste, est de ne pas offrir assez de sécurité ni de recours lorsqu'il survient des accidents immédiats, et d'exposer à des accidents éloignés. Nonobstant, il est probable que, par suite de la facilité de leur exécution, ils seront généralisés dans l'avenir, et personnellement, si je n'avais pas d'aussi bons résultats par mes serre-nœuds, j'en deviendrais partisan très-déclaré; mais comme le mieux est souvent l'ennemi du bien, je serais désolé de perdre une malade par suite de quelque accident qui pourrait leur être imputé.

En opérant par pédicule perdu, si l'on applique les procédés de Lister, on ■doit, pour être conséquent, faire toujours une réunion complète et ne jamais recourir au drainage, soit abdominal, soit vaginal, qui, employé préventivement, est du reste le plus souvent inutile. Toutefois on pourrait faire préventivement une simple incision du vagin à travers le cul-de-sac postérieur, sauf à la laisser se fermer spontanément, mais de manière cependant à pouvoir la rouvrir aisément au cas où il se produirait une accumulation de liquide dans l'excavation pelvienne. Lorsque le venti'e est très-rétracté, concave, après l'extraction de la tumeur, il importe surtout de faire une réunion parfaite.

D'après les résultats des autopsies, la partie liée d'un pédicule perdu m'est que très-rarement frappée de gangrène, à moins d'accidents inflammatoires. La plupart des ovariotomistes ont pu observer que cette partie adhère aisément à la plaie abdominale, lorsqu'on n'a pas soin de l'enduire de perchlorure de fer, et continue alors à vivre malgré l'interruption de la circulation. A condition qu'on n'en laisse pas une trop grande masse, cette partie continue donc à vivre, en se nourrissant d'abord par imbibition, et

584 OVAIRES. — kystes. — traitement : ovariotomie.

consécutivement par l'intermédiaire de vaisseaux de nouvelle formation, ou de vaisseaux qui redeviennent perméables à mesure que la ligature en catgut piiéni([ué se relâche, se résorbe ou se confond avec le tissu de cicatrice. Les ligatures en soie ordinaire, en fil d'ai^gent, persistent indéfiniment et s'enkystent dans l'exsudat circonvoisin, si elles ne deviennent pas dans la suite un foyer d'irritation. Il en est de même du fil de fer, qui toutefois s'oxyde, se dissout peu à peu et finit par disparaître.

Quoiqu'il soit assez difficile d'établir une statistique assez démonstrative au sujet de la valeur relative des divers procédés, on peut cependant donner comme résultats approximatifs la statistique des principaux chirurgiens qui ont fait le plus grand nombre d'ovariotomies.

Sp. Wells (de Londres) a publié en 1877 une table additionnelle de 300 cas aux 500 cas publiés en 1872. Les six premières centaines ont donné une mortalité moyenne de 28 pour 100; la septième et la huitième, une mortalité de 24 pour 100.

La mortalité moyenne est ainsi de 27 pour 100.

Sur les 500 premiers cas, Wells a laissé 28 opérations inachevées par suite d'adhérences graves. Tantôt l'opération a été abandonnée, tantôt le kyste a été enlevé partiellement et traité par suppuration. Il y eut 13 rétablissements temporaires et 15 morts. II y a eu de plus 24 incisions exploratrices, dont 7 morts; mais seulement le tiers environ de ces cas paraissent avoir été relatifs à des kystes de l'ovaire. Wells a indiqué lui-même les résultats spéciaux provenant des divers procédés de traitement du pédicule. Les cas traités par le clamp ont donné 279 guérisons et 70 morts; ceux traités par le clamp et une ligature, 23 guérisons et 1 1 morts ; ceux traités par la ligature perdue du pédicule, 29 guérisons et 28 morts; ceux traités par la ligature maintenue au dehors, 6 guérisons et 8 morts; ceux traités par le cautère seul, 14 guérisons et 2 morts; ceux traités par le cautère et la ligature, 10 guérisons et 4 morts.

Keith (d'Edimbourg) sur 229 cas (janvier 1877)., a eu 194 guérisons et 35 morts. Il a fait, de plus, 9 opérations incomplètes et 2 incisions exploratrices. Sur les 150 premiers cas, jusqu'en 1872, où Keilh a eu recours surtout au clamp, et partiellement à la cautérisation avec pédicule perdu, il eut 129 guérisons et 27 morts. Dans les derniers temps, jusqu'en janvier 1877, sur 79 nouveaux cas, traités surtout par cautérisation avec pédicule perdu, il n'y eut que 8 morts.

C. Clay (de Manchester) a surtout fait usage de longues ligatures, en liant en deux portions le pédicule qu'on laisse rentrer plus ou moins dans la cavité abdominale en retenant au dehors les fils des ligatures, qui restent en partie intra-péritonéales. En 1871, sur 250 cas, il a eu 182 guérisons. Le nombre des opérations incomplètes est inconnu. Sur les 46 premiers cas cités par R. Lee, il y a eu H opérations inachevées, 24 guérisons et 11 morts.

Baker Brown a employé d'abord le clamp, puis la cautérisation avec pédicule perdu. Sur 111 cas, en 1867, il a eu 76 guérisons. Il a fait, en plus, 16 opérations partielles et 11 incisions exploratrices.

OVAIRES. -

KYSTES

TRAITEMENT : OVARIOTOMIE

Tyler Smith (de Londres) a d'abord fait usage du clamp, puis de la ligature perdue du pédicule. Dès I8Gi, sur 21 opérations, il eut 10 guérisons et 5 morts. Le nomlDre des opérations inachevées est inconnu.

Bi'yant (de Londres) en 1807, avait fait 26 ovariotomies simples, dont 1) ont été suivies de mort, ainsi que deux ovariotomies doubles. Il s'est servi indifféremment du clamp, de la ligature simple ou de la ligature perdue, suivant les particularités des cas.

Je donne ci-après, d'après Peaslee, les résultats des principaux ovariatomistes américains, jusqu'en 1871 :

W. Atlce (de Philadelphie) qui, en 1864., avait déjà fait 179 opérations sur lesquelles 3i étaient restées inachevées, soit par erreur de diagnostic, soit par suite de complications graves, avec 120 guérisons et 59 morts, a opéré 2it) cas, avec 70 pour 100 de guéri sons :

Kimball,

de Lowell,

121 cas.

dont 80 guérisons-

Dunlop,

d'Ohio,

Peaslee,

de New-York,

White,

de Buffalo,

Mac Huer,

Thomas,

de New-York,

Bradfort,

Emmet,

Marion Sims, 12 cas, dont 10 guérisons. Les ovariotomies vaginales de Sims ont été moins heureuses. Les chirurgiens américains ont opéré, en général, à l'aide du clamp. Le nombre de leurs opérations inachevées est assez considérable, mais inconnu.

D'après Olshausen, les principaux ovariotomistes allemands ont obtenu les résultats suivants jusqu'en 1870. Billroth, à Vienne, jusqu'en 1870, a opéré 76 cas, et a obtenu 45 guérisons. En ajoutant ceux des comptes rendus d'Eder pour 1877 (11 cas, dont 3 morts, opérés par le clamp ou par la ligature perdue du pédicule avec drainage), on obtient 87 cas, dont 53 guérisons. Les dernières années, les opérations ont été faites, en majeure partie, en appliquant les procédés de Lister, toutefois avec beaucoup de réserve. En 1877, Busch, à Bonn, sur 10 cas, a eu 6 guérisons; une opération est restée inachevée. Gusserow, à Strasbourg, a fait 9 opérations, dont 7 guérisons ; 4 opérations sont restées inachevées. Hégar, à Fribourg, sur 25 cas, a eu 20 guérisons; dans 1 cas, il fit une incision exploratrice. Von Nussbaum (de Munich), jusqu'en 1877, a fait 117 opérations, dont 71 guérisons. Sur 33 cas, traités avec le spray phéniqué, il n'eut que 8 morts. La majeure partie des opérations a eu lieu à l'aide d'un clamp. Olshausen (de Halle), sur 58 cas, a eu 38 guérisons ; il a fait, en plus, 5 opérations inachevées. Sur 29 cas, traités par drainage abdominovaginal et pédicule perdu, il eut 18 guérisons. Sur 18 cas traités par les procédés de Lister, il y eut 17 guérisons. Schrœder (de Berlin), sur

10 cas, a eu 6 guérisons; il fit, en plus, une incision exploratrice. Schultze (d'Iéna), sur 20 cas, a obtenu 13 guérisons; Schwartz (de Goettingue), sur 21 cas, Il guérisons; Spiegelberg (de Breslau), sur 55 cas, 20 guérisons:

11 fit, de plus, quatre opérations inachevées et quatre incisions exploratrices. Veit (de Bonn), sur 44 cas, a obtenu 25 guérisons; il fit, de

586 OVAIRES. — kystes. — traitement : ovariotomie.

plus, deux opérations inachevées et deu.v: incisions exploratrices. Winkel (de Dresde), sur 24 cas, a obtenu 10 guérisons, et il fit une incision exploratrice.

Péan, à Paris, a publié les tableaux de ses gastrotomies jusqu'en 1876. La première table comprend 190 cas d'affections diverses, oîi ses ovarioniies figurent pêle-mêle, avec diverses autres opérations, par ordre chronologique, dont 129 guérisons et 61 morts. En déduisant de cette table

cas de cancer du bassin suivis de mort ; 13 cas de kystes séreux des ligaments larges traités par suppuration, dont 11 guérisons et 2 morts ; 16 cas de kystes multiloculaires des ovaires, dont les opérations sont restées inachevées par suite d'adhérences et qui ont été traités par suppuration, dont 6 guérisons et 7 morts, plus 3 opérées portées par erreur comme ayant été guéries [cas 22, 42 (mort par épuisement au 45' jour, d'après Ui'dy) et 29]; 1 cas d'Iiystérotomie (cas 70) suivi de mort; 1 cas de kyste hydatique (cas 159) suivi de guérison ; il reste ainsi 154 ovariotomies, dont 108 cas de guérison et 46 cas de mort, soit avec une mortalité de 30 pour 100. Péan a traité le pélicule s oit par le clamp, soit par le serre-nœud de Cintrât, en le maintenant à l'angle inférieur de l'incision, en laissant fréquemment de nombreuses pinces hémostatiques à demeure dans la plaie. Péan a fait 4 ovariotomies doubles, dont 2 morts et 2 guérisons.

Boinet,àParis, a publié, en 1877, le tableau statistique de ses ovariotomies jusqu'en octobre 1875 : il comprend 76 cas, dont 48 guérisons et 28 morts. Deux cas se rapportent à des malades qui ont été opérées pour la deuxième fois, à la suite d'une récidive de l'ovaire opposé, dont 1 mort et 1 guérison. Le pédicule a été traité presque exclusivement par le clamp, parfois à l'aide de la ligature.

Nélaton, d'après Négroni, avait fait en 1866 11 ovariotomies, dont4 seulement ont été suivies de guérison. Nélaton a fait usage du clamp. Sa première opérée est morte de tétanos. Les derniers résultats de ses opérations ne sont pas connus exactement.

Kocher, à Berne, avec l'emploi du clamp, a obtenu 10 guérisons sur 15 cas, jusqu'en 1877.

Krassowsky (de Saint-Pétersbourg), jusqu'en 1868, époque à laquelle il a publié le résultat de ses opérations dans un magnifique volume, avait fait 24 ovariotomies, dont 13 avec succès; une opération est restée incomplète. Le pédicule a été traité par la cautérisation et abandonné dans le péritoine. Les résultats ultérieurs n'ont pas été publiés.

Skôldberg (de Stockholm), jusqu'en 1872, avait fait 29 opérations, dont 5 seulement ont été suivies de mort.

La première centurie de mes opérations exclusivement relatives à des kystes de l'ovaire a donné 71 guérisons et 29 morts, dont 5 ovariotomies doubles. La deuxième a fourni 68 guérisons et 32 morts dont 11 ovariotomies doubles.

La troisième centurie comprenant 93 cas a donné 79 guérisons et 14 morts dont 3 ovariotomies doubles, soit, sur 293 cas, jusqu'au mois de mars 1878, 218 guérisons et 75 morts, ce qui donne une mortalité moyenne

de 25 pour 100. Sur les 150 derniers cas, jusqu'en mars 1878, il y a eu 122 guérisons et 28 morts, soit une mortalité moyenne de 18 pour 100.

Il y a eu, de plus, 13 cas de kystes des ligaments larges, dont l'un a été suivi de mort. Dans deux cas, il persiste encore une fistule. Presque tous ces cas ont été traités par énucléation avec conservation des ovaires, avec réunion inmiédiate ou avec un tube à drainage. '

Aucune ovariotomie n'a été laissée inachevée, malgré les difficultés les plus exceptionnelles. Toutefois le troisième cas, en 1862, peut être considéré comme une opération qui est restée imparfaite, par suite de l'insuffisance des instruments d'hémostase dont je disposais alors. Dans deux cas qui furent suivis de mort, la matrice a été enlevée simultanément avec les deux ovaires, par suite d'une hémorrhagie intarissable résultant des adhérences utérines. Dans 37 cas, il y eut une ovariotomie double, dont 19 cas de mort et 18 guérisons, soit une moyenne de 12 ovariotomies doubles pour 100 cas. En 1868-09, il n'y eut qu'un seul cas de mort sur 22 opérations; en 1874-75, il y aurait eu 32 cas successifs de guérison, si l'une des opérées, en très-bonne voie, n'avait succombé à une bronchite au septième jour. Cette dernière série ne comprend pas les kystes séreux des ligaments larges, à l'exception de l'un d'eux où l'ovaire sain correspondant a été enlevé simultanément; ils ont d'ailleurs tous été suivis de guérison. D'autre part, en 1869-70, il y eut 13 morts sur 19 opérations (nombreux cas très-graves et épidémie d'érysipèle).

Des séries de succès analogues se sont présentées chez Wells, Keith, Hégar, etc. Dès 1862-63, Wells a eu une série de 20 guérisons sur 22 cas; les 25 opérations suivantes ont donné lieu, d'autre [jart, à 13 guérisons seulement, dont deux rétablissements temporaires (cancer), et à 12 morts. Dans les dernières années, il y a eu plusieurs fois des séries de 10, 15, W cas de guérison.

Les données précédentes prouvent que l'on peut obtenir de bons résultats avec divers moyens de traitement du pédicule, et que ce n'est pas en cela que consiste le point important de l'opération. Le pédicule peut être considéré, en définitive, comme une adhérence, comme une partie à lier quelconque, en raison des vaisseaux qu'il contient, mais dont l'hémostase est plus difficile par suite du développement parfois énorme du système vasculaire. Partant, la question du traitement du pédicule doit être ramenée 'à une simple question d'hémostase. Le traitement qui réussit pour des parties à lier moins volumineuses doit nécessairement, à priori, réussir aussi pour le pédicule, au moins dans de certaines limites. Le perfectionnement de ce traitement devra par conséquent consister à se rapprocher autant que possible du traitement d'une simple partie adhérente. Ligature ou compression (en maintenant les parties liées au dehors), ligature perdue, cautérisation, écrasement, torsion, compression tempoi'aire (acupressure , filopressure, etc.), dessiccation par compression excessive : tels sont les modes divers de traitement applicables avec plus ou moins d'inconvénients et de dangers dans l'état actuel de nos cojmaissances.

58S OVAIRES. — kystes. — traitement : ovariotomie.

Si la compression excessive, que j'ai appliquée avec succès à l'hémostase en général, pouvait être tentée avec plus de chances de sécurité, si on l'associait peut-être h la cautérisation, le traitement chirurgical des kystes de l'ovaire serait très-siraplifié; mais il sera sans doute préférable désormais d'opérer par ligature perdue en catgut phéniqué ou en quelque autre matière plus résistante et relativement plus inoffensive que l'avenir révélera quelque jour.

Dès que l'hémostase est assurée, il faut rechercher l'ovaire opposé à celui que l'on vient d'extirper, en se guidant sur la matrice et le ligament large, afin de constater s'il est normal ou non.

Lorsque les deux ovaires sont malades, on ne doit pas hésiter à les enlever simultanément, pour ne pas exposer les malades à une récidive de l'affection. On applique alors soit un nouveau serre-nœud, soit un nouveau clamp, ou bien une ligature simple dont on fixe les fils au dehors, ou une ligature perdue. Les chirurgiens ont rarement pratiqué jusqu'ici des ovariotomies doubles, quoique les altérations pathologiques dans les deux ovaires à la fois soient très-communes. Lorsque la tendance à la dégénérescence n'est pas bien caractérisée, et qu'il n'existe qu'un seul ou deux à trois follicules hypertrophiques, on peut se contenter d'extraire les ovisacs à l'aide d'une pincette.

La mortalité dans les cas d'ovariotomie double est beaucoup plus considérable que dans les cas simples, soit parce que les opérations sont ordinairement plus compliquées, soit par suite des difficultés plus grandes du traitement des pédicules. Wells a fait 47 ovariotomies doubles sur 800 cas, soit environ 0 pour 100, dont 18 morts et 29 guérisons. Keith n'a guère eu plus de 5 pour 100 d'ovariotomies doubles. Mes cas ont été relativement plus nombreux et plus graves, environ 12 pour 100 dont la moitié seulement a été suivie de guérison.

Avant de procéder au nettoyage définitif, Olshausen traverse la paroi postérieure du vagin avec un gros trocart, par lequel il fait passer ensuite un tube en caoutchouc d'un centimètre de diamètre intérieur et de près d'un mètre de longueur, dont l'extrémité supérieure sort par l'incision abdominale. Ce tube sert pour les irrigations d'eau phéniquée que ce chirurgien met en usage, en y faisant passer un ou plusieurs litres de ce liquide dès les premières heures qui suivent l'opération. Olshausen a obtenu d'abord, malgré ce procédé, des guérisons remarquables ; mais dans les derniers temps, des insuccès évidents l'ont rendu très-réservé dans son emploi. Sur GO cas de drainage abdomino-vaginal qu'il a coUigés jusqu'en 1878, en Allemagne, il y eut 37 guérisons et 23 morts. Ce résultat est relativement peu satisfaisant. Olshausen lui même a traité ainsi 29 cas , dont 18 guérisons et 11 morts. On doit considérer ce mode de drainage et d'irrigation intra-péritonéale, qu'on a appliqué préventivement contre les abcès pelviens et la septicémie, comme très-dangereux et très-nuisible dans certains cas ; il peut même être inutile lorsqu'il existe une collection purulente voisine, ainsi ([u'il est arrivé à l'auteur même de ce procédé. Le drainage direct le long du bord supérieur du pédicule, lorsque cela est néces-

OVAIRES. — KYSTES. — TIîAlTEMENT : OVAUlOTOMIE. 589

saire, est bien préférable. Le pédicule, par suite de la traction qu'il subit, devient toujours rectiligne, et il est aisé de le longer en arrière, pour arriver ainsi directement, en droite ligne, jusqu'au fond du cul-de-sac rectovaginal, avec une sonde un peu roide ; on peut alors aspirer les liquides à l'aide d'une poire en caoutchouc préalablement comprimée et adaptée à la sonde par l'intermédiaire d'un bout de tube en caoutchouc. Si le liquide se reproduit activement, on peut placer à demeure un tube en verre de 8, 10 ou 12 centimètres de longueur et d'un calibre suffisant pour laisser passer la pompe aspiratrice. Le tube ne sert que de simple conducteur à cette dernière et il n'irrite nullement les parties voisines.

A mon avis, le drainage abdomino-vaginal doit être réservé pour des cas exceptionnels, oii il peut être une ressource précieuse.

Le drainage, en général, n'a sa raison d'être que dans les cas de péritonite chronique, de péritonite suppurée, de lymphorrhagie ou d'hémorrhagie profuse. Loin de garantir de la septicémie, ainsi que Sims l'a supposé, il peut devenir directement une cause de péritonite et de septicémie lorsqu'il est appliqué sans discernement, indistinctement à tous les cas.

L'application du drainage, surtout lorsqu'il est accompagné d'irrigations intra-péritonéales, est très-dangereuse pour les cas simples, sans adhérences, oii les anses intestinales restent le plus souvent entièrement libres entre elles après l'opération. Lorsqu'on fait alors une irrigation par un tube, le liquide provoque des coliques de l'intestin ; les contractions éparpillent peu à peu au loin les principes irritants et marquent ainsi le commencement de la péritonite et ordinairement son issue fatale. Dans les premières années de ma pratique, j'avais appliqué le drainage, les lavages et les irrigations avec le sulfite de soude et les injections intra-péritonéales sur une assez grande échelle; mais peu à peu j'en ai reconnu les graves dangers et l'inefficacité comme moyen préventif de la septicémie, quoique j'eusse toujours procédé avec beaucoup de circonspection et de prudence.

Depuis, j'ai abandonné presque entièrement le drainage, que je réserve aux cas exceptionnels où les liquides sont rapidement sécrétés à la suite de péritonite chronique, et alors je me contente d'introduire une sonde le long du pédicule et d'aspirer le liquide ; s'il y a lieu, je place ensuite un tube à drainage. Les tubes à drainage ne doivent être placés immédiatement après l'opération que dans les cas oii la ligature est intra-péritonéale et où il importe d'entretenir à tout prix un écoulement libre des liquides au dehors, ou lorsqu'il existe déjà un commencement d'intoxication septicémique.

7° Nettoyage de la cavité abdominale. — On a beaucoup insisté sur l'importance de l'évacuation parfaite de la sérosité, du sang et des liquides qui ont pu être introduits ou qui séjourneraient dans la cavité péritonéale. Le danger de leur stagnation a été très-exagéré. A moins que ces liquides ne soient déjà putréfiés ou n'aient été altérés par leur exposition à l'air dans le? opérations de longue durée, leur présence en petite quantité dans la cavité abdominale, après la réunion de la plaie, ne peut être considérée comme nuisible, et leur résorption s'opère d'une manière très-rapide. Il en

590 OVAIRES. — kystes. — thaitement : ovariotomie.

est de même de la graisse liquide ou concrète des kystes dermoïdes, des caillots peu volumineux, de la paralbumine et de la matière colloïde, de l'eau phéniquée, de l'huile d'olives, qui ont pu rester impunément dans la cavité du péritoine. Néanmoins il importe d'en nettoyer tous les replis avec le plus grand soin possible.

Éviter d'introduire dans la cavité pévitonéale tout ce qui peut donner lieu à un loyer d'irritation ou de putréfaction, — maintenir une issue libre aux liquides qui tendent à se produire autour des foyers d'irritation, — limiter l'extension de la péritonite, — favoriser la formation des adhérences, tels sont les grands principes qui doivent guider le chirurgien dans le nettoyage, la réunion et le traitement consécutif.

Depuis quelques années, je me sers surtout de linge, de serviettes, pour nettoyer rapidement la cavité péritonéale. Les éponges ne sont utilisées que d'une manière restreinte. Au besoin, on peut se servir d'une tasse en porcelaine, d'un verre à boire, etc.

Dans les cas où des liquides poisseux, lilants, ont été épanchés dans la cavité péritonéale, soit à la suite d'une rupture spontanée ancienne d'un kyste, soit à la suite d'une déchirure pendant l'opération, on est trèsembarrassé. Les éponges ne peuvent alors être utilisées convenablement,^ à moins qu'on n'en ait une très-grande quantité. Pour aller au plus vite, je me suis enhardi peu à peu à me servir de linge très-propre pour étancher rapiclement non-seulement les liquides abdominaux, mais encore le sang et la sérosité. Depuis, je ne me sers que très-accessoirement d'épongés pour la plupart des opérations chirurgicales. Avec des linges secs, on étanche plus nettement et plus vite les surfaces traumatiques, les intestins, le fond de l'excavation pelvienne, etc., tous les recoins du péritoine. On plonge à cet effet dans le ventre des portions toujours sèches, toujours propres d'une ou de plusieurs serviettes jusqu'à ce que les liquides soient complètement absorbés. Au premier abord, on est disposé à croire que le contact ou le frottement d'un linge sec, naturellement plus ou moins rude, doit être essentiellement irritant. Toutefois, l'irritation, s'il y a lieu, est compensée par la netteté. S. Wells, en 1874, a assisté à une de mes opérations, très-compliquée (Kyste multiloculaire de l'ovaire droit de 22 kilogrammes. — Ascite. — Adhérences très-vasculaires à la paroi abdominale, à l'épiploon, au ligament suspenseur du foie et au foie lui-même. — Incision prolongée jusqu'à 4 centimètres de l'appendice xiphoïde. — lléniorrhagie excessive sur une très-grande étendue d'adhérences. — Ligature préalable provisoire du pédicule pour restreindre l'hémorrhagie. Application de pinces hémostatiques en grand nombre. Nonobstant, perte de sang de 800 grammes environ. — Hernie ombilicale. — Excision de la hernie. - Hémorrhagie entièrement arrêtée par l'application des pinces. — Pédicule lié à l'aide d'un seiTc-nœud. — Durée de l'opération près de deux heures. — Guérison. — Hernie radicalement guérie). Dans le cours de cette opération, on fit usage de plus de quatre-vingts serviettes pour absorber les liquides de toutes parts. Pour nettoyer la cavité abdominale dans toute son étendue, une quarantaine au nioins de ces serviettes furent employées,

et néanmoins sans occasionner aucune irritation du péritoine. Avant de se servir du linge, on pourrait le faire laver préalablement avec de l'eau phéniquée et le faire sécher, afin qu'il reste imprégné d'une certaine quantité d'acide phénique, par surcroît de précaution.

Depuis 1874, époque depuis laquelle je me sers spécialement de linge pour le nettoyage, j'ai fait 84 opérations d'ovariotomie relatives à des kystes de l'ovaire, dont 10 cas seulement ont été suivis de mort.

Dans les derniers temps, l'application des procédés antiseptiques de Lister a fourni d'excellents résultats aux ovariotomisles allemands, surtout comparativement à leurs résultats antérieurs. Jusqu'en 1875, von A'ussbaum avait fait ses ovariotomies sans avoir recours aux procédés de Lister : sur 78 cas il avait obtenu seulement 43 guérisons ; depuis, sous l'influence de l'acide phénique en solution à 5 pour 100, sur 33 cas il a eu 25 guérisons.

Olshausen n'obtint d'abord que 2 guérisons sur 10 cas ; depuis 1875 jusqu'en juillet 1877, il obtint 30 guérisons sur 48 cas, en pratiquant le drainage abdomino-vaginal. En appliquant strictement les procédés antiseptiques, il n'eut qu'un cas de mort sur 1(3 opérations.

Kocher, sur les 5 premiers cas, n'obtint que 2 guérisons; sur les 10 cas suivants, traités avec une solution phéniquée à 1 pour 100, il eut 8 guérisons.

En 1876, sous l'influence du spray phéniqué, Billroth a eu d'es succès très-remarquables : 20 guérisons sur 25 cas ; mais la mort d'une de ses opérées, qui succomba à un empoisonnement par l'acide phénique, l'a rendu plus réservé dans l'emploi de cet agent. Néanmoins, en 1877, il obtint 8 guérisons sur 11 cas, d'après Eder.

Pendant les deux dernières années, Hégar a eu 15 cas successifs de guérison, en se servant de chlorure de chaux pour la désinfection et en procédant avec beaucoup de soins de propreté.

Les résultats précédents indiquent très-nettement que la propreté, la netteté sont d'une importance très-considérable dans les opérations qui intéressent le péritoine et que les divers procédés de traitement du pédicule ne jouent qu'un rôle très-secondaire dans l'ovariotomie. Cependant le mode de traitement du pédicule a parfois une importance majeure dans les cas particuliers (lorsque le pédicule est court), de même qu'un grand nombre d'autres éléments exercent également une influence marquée dans les résultats statistiques.

Lorsqu'on se propose d'opérer la cautérisation du pédicule, il faut procéder à ce temps de l'opération de suite après avoir nettoyé l'excavation pelviemie, afin de ne pas froisser ultérieurement les parties cautérisées et de ne pas y provoquer ainsi une hémorrhagie.

En terminant le nettoyage de la cavité péritonéale, il faut avoir soin d'examiner si on n'y a laissé aucun instrument, aucune éponge, aucun linge, etc., car il est arrivé de retrouver à l'autopsie une éponge, une compresse qui avaient été oubliées par mégarde.

8° Réunion de la plaie. — Avant d'opérer la réunion, les intestins doivent

592 OVAIKES. — kystes. — traitement : ovariotomie.

être disposés, autant que possible, de manière à ne pas donner lieu à un étranglement interne, et l'épiploon doit être étalé au-devant d'eux, en arrière de l'incision, jusque contre le pédicule.

L'incision doit être réunie par une suture profonde, destinée à amener la coaptation et la réunion des plans fibro-musculaires et sous-cutanés, et par une suture superficielle qui n'affronte que la peau.

La réunion la plus simple, qui est généralement employée, consiste à comprendre toute l'épaisseur des parois abdominales dans une série de points de suture à points séparés, à l'aide de fil de soie, de fil métallique ou de catgut. Quelques cbirurgieiis comprennent le péritoine dans la réunion, d'autres évitent de le transpercer. Le plus souvent, cette lésion est assez indifférente ; mais, à mon avis, il vaut mieux laisser le péritoine s'affronter librement au-dessous des points de suture. Ce procède offre plus de sécurité contre certains accidents inflammatoires. Quelques points de suture à points séparés ne comprenant que la peau, ou bien une suture entortillée sert à compléter et à régulariser la réunion.

Sp. Wells croit qu'il est de la plus haute importance de comprendre le péritoine dans la suture. Évidemment cette importance est exagérée, puisque je ne l'ai jamais fait et que les résultats généraux de mes opérations aussi bien que les résultats restreints des dernières années ne sont nullement inférieurs à ceux de mon éminent confrère. On peut, au contraire, renrocher à cette suture d'interposer le péritoine entre les tissus fibreux

dont la juxtaposition devient impossible et de disposer ainsi à la hernie abdominale.

Pour opérer la réunion, Sp.

Wells se servait d'aboixl d'épingles à suture de bec-de-lièvre dorées, qui traversaient toute la paroi abdominale à trois centimètres de distance l'une de l'autre.

Ces épingles pénétraient de chaque côté dans la peau à trois centimètres de dislance de l'incision et passaient à travers le péritoine à un centimètre et demi de distance de la même ligne. En rapprochant les surfaces saignantes, les deux rebords du péritoine s'adossent ainsi. Depuis, Sp. Wells a remplacé les épingles par une

FiG. 139. — Réunion de l'incision abdominale et SUture à points passés en fil application du clamp, d'après Spencer Wells. de SOie traversant les tisSUS

dan5 les mêmes conditions que ci-dessus, complétée parfois par une suture superficielle également à points passés (fig. 139).

Kimball, pour réduire la surface traumatique intrapéritonéale et pour empêcher l'héinorrhagie interne, a eu l'idée, à plusieurs reprises, d'adosser les surfaces saignantes de la paroi abdominale, en plaçant les points de suture profonde qui la traversent perpendiculairement, plus ou moins en dehors des muscles droits.

Péan fait une suture profonde à points passés en fil d'argent comprenant le péritoine, et une sutiu'e superficielle avec des aiguilles d'acier à grosse tète en verre coloré, dont il engage la pointe dans un tube de cristal, comme dans un écrin, pour ne pas blesser les parties voisines. Cette suture qui l'essemble à une admirable bijouterie, suivant l'expression du plus spirituel de nos confrères, fait beaucoup d'effet, mais est peu pratique.

ha suture profonde enchevillée, telle que je la prati([uais avant 1874, permet d'obtenir une réunion plus solide et plus régulière. A cet effet, une longue aiguille à pointe triangulaire (fig. 140), armée d'un fil double, à

FiG. 140. — Aiguille pour la suture profonde.

Grandeur naturelle, demi-longueur. — Celte aitfuiUo, trempée seulement à sa pointe, reste flexible et peut èlro courbée à volonté, au besoin.

l'extrémité duquel était fixé un bout de sonde, était plongée de 4 à 8 centimètres en dehors de l'incision, et traversait obliquement la peau, la couche cellulo-graisseuse, les muscles et les tissus fibreux de la ligne blanche, de manière à sortir au-dessus du péritoine. Les tissus de l'autre lèvre de l'incision étaient ti'aversés dans les points symétriques, mais en sens opposé, et l'aiguille, revenue au-dessus de la peau, était passée au travers d'une cheville (bout de sonde), autour de laquelle on nouait les deux chefs du lil, de façon à maintenir d'une manière très-exacte l'affrontement de la paroi abdominale dans ses couches profondes, sans qu'il y eût de traction sur la plaie.

Cette réunion avait le mérite de la solidité et rapprochait parfaitement les parois ; mais , de même que la suture à points séparés , elle avait l'inconvénient de traverser une assez grande étendue de couches cellulograisseuses et musculaires, ce qui donnait lieu parfois à des accidents de suppuration sur le parcours du fil , à des trajets fistuleux , à des abcès des muscles droits, etc. ; de plus, elle exigeait en peu de jours l'extraction des fils qui coupaient les tissus comprimés. Ces accidents, assez graves dans quelques cas, m'ont déterminé à abandonner ce mode de réunion et à lui substituer une nouvelle suture profonde à points passés , qui ne comprenne que les tissus fibreux.

Cette suture faite dans les lèvres mêmes de l'incision ne comprend de chaque côté que les tissus fibreux de la ligne blanche et n'intéresse point le péritoine (lig. 141), que l'on se contente de rapprocher avec une pince, si c'est nécessaire , et qui s'alfronte alors naturellement lorsqu'on vient à

OVAIRES. — KYSTES. — TKAITEMENT : OVARIOTOiMIE.

Fie.

-Suture prul'oiide de la panji abdoiiiiuylc.

Coupe transvorsalo. — CcUc ngiirc indique LOinmeiit li> 111 delà suture profoudo s ;) doit traverser les tissus libreux de la lii;ne

nouer le fil. Le nœud doit t}lre serré tant que l'on peut sur les tissus qu'il

est destiné à couper et doit maintenir solidement les parois abdominales (lig. 14.^2).

Les extrémités du lil, tordues l'une sur l'autre, sont ramenées sur la peau par le trajet le plus court ou cheminent dans le sillon de l'incision, suivant les circonstances, jusque dans l'angle inférieur de la plaie, ou jusqu'au lil de suture voisin, entre les deux chefs duquel on les engage et avec lesquels on les retord pour les amener ainsi réunis à l'extérieur. Les fils ainsi disposés opèrent le drainage le long de la ligne de réunion profonde, dans le cas oix la plaie vient cà sécréter des liquides (lig. 143).

Les deux chefs du fil de la suture profonde, avant d'être disposés le long de l'incision , doivent être . préalablement tordus l'un autour de l'autre, d'une manière plus ou moins serrée, comme ceux de la ligature du pédicule dans la figure précédente, et ne former ainsi qu'un seul cordon, le long duquel s'opère le drai-

Idanchc l b. — Péritoine, conucctif sous-péritonéal.

— m d, Aluscle droit. — s s, Suture superficielle.

( s p, Tissu

Il tJp p m J'

FiG. i4'2. — Suture profonde.

Coupe transversale. — Celte Ilyure indique comment les surfaces de l'incision sont rapprochées et réunies après la constriction du nœud. Toutefois, pour que la ligure puisse être plus intellia:ible, on a laissé quelque intervalle entre les deux ligues de réunion et la constriction est restée imparl'aile.

J'emploie ce mode de réunion, à l'exclusion de tous les autres, depuis 1874, et je n'ai, dans cet espace de temps, vu survenir aucun accident qui pùt lui être imputé. Ce mode de réunion est très-simple et fort solide. Les lils restent en place jusqu'à ce qu'ils tombent d'eux-mêmes, au bout de 8, 10 ou 15 jours. Gomme les fils ne peuvent ni couper la peau, ni donner lieu à des abcès, ainsi qu'il arrive lorsqu'ils traversent les téguments, on peut les laisser sans inconvénient et la cicatrisation de

OVAIRES. — KYSTES. — TlUlTEiMENT : OVAUIOTOMIE. 595

I incision peut se consolider d'aulanl mieux qu'ils persistent plus longleinps.

Lu suture superticielle doit être l'aile de préférence avec des épin- ^Ales aussi fines que possible, de U""", i d'épaisseur, que l'on entortille de fil de soie et dont on coupe ensuite les pointes. Ces épingles, de même que les aiguilles à suture, ne doivent pas être coupantes, aplaties vers leur pointe, ce qvxi expose davantage à blesser les vaisseaux et à produire des hérnorrbagies. Les épingles et les aiguilles tranchantes devraient être complètement bannies de la pratique chirurgicale. On doit ensuite vérifier si la peau est partout exactement aiïrontée, et si l'épiderme se correspond de chaque côté, pour tiue la réunion puisse s'opérer d'une manière parfaite. n , f , , ,

r r jy — Suture proioiidfi et suture

Si le ventre est rétracté, très- superficielle, afl'aissé, on doit avoir soin de

, 11- ■ t I * SutHre entortillée siipcrficlelle. — 4- p, Disposition

placer le dernier ponit de SUlure jes lils des points de h. sntu.c profonde lo long de la

profonde aussi nrès nue nos- ligne de réunion. — T ï, Tige transversale, traversant Ic

• ' 1 r pédicule au-dessus de la ligature de soie L ;j, et appuyant

sible du pédicule, pour s'opposer sur ics téguments, à l'aspiration de l'air et des

liquides ambiants au cas où il surviendrait des vomissements. Les opérations, quoique d'ailleurs les plus simples et faites en apparence dans les meilleures conditions, sont alors très-dangereuses lorsqu'on laisse le péritoine ouvex't, et à plus forte raison lorsqu'on place un tube à drainage soit à côté du pédicule, soit à travers le vagin et l'incision. Dans les cas ordinaires, lorsque le ventre n'est pas concave, il est indifférent d'opérer une réunion plus ou moins exacte près du pédicule, et on peut alors impunément placer à côté de lui soit une mèche de charpie, soit un tube à drainage.

Chez les malades très-amaigries, la suture entortillée peut à la rigueur suffire à elle seule pour la réunion, à la condition de traverser les tissus fibreux de la ligne blanche.

Lorsque la réunion est terminée, et que l'opérée est encore sous l'influence des anesthésiques, il faut badigeonner, avec un peu de charpie enduite de perchlorure de fer concentré, le pédicule et la partie de l'incision qui se trouve en rapport avec lui, dans le but de le momifier, de le dessécher rapidement, d'empêcher son adhérence à l'incision et de rendre cette

596 OVAIRES. — kystes. — traitement : ovariotomie. "!

dernière insensible au contact des instruments, etc., et imperméable aux agents septicjues, ainsi que je l'ai indiqué dès 1862. Cette pratique a été adoptée généralement depuis lors.

*,)" Pansement et soins consécutifs. — La partie libre du pédicule située au-dessus de la ligature doit être entourée de charpie sèche qui en facilite la dessiccation. Cette charpie doit être renouvelée deux ou trois fois par jour. Je me contente ordinairement de nettoyer la plaie avec de la charpie sèche, sans faire aucun lavage jusqu'à ce que le pédicule tende à se décomposer, vers le huitième jour, par suite de son imbibition par les liquides provenant de la suppuration des parties voisines.

Lors des pansements, on couvre chaque fois la plaie d'une quantité su!lisante de charpie sèche, puis d'une ou de deux compresses, entre les- ([uclles on interpose un morceau de taffetas verni pour empêcher les liquides de les traverser. On régularise la forme du ventre, s'il y a lieu, avec du linge, des compresses graduées, que l'on maintient au moyen d'un bandage de corps, auquel on attache de chaque côté avec des épingles une compresse assez longue pour passer autour de la cuisse, afin d'empêcher les diverses pièces de cet appareil de remonter et de se déranger. Le bandage doit comprimer régulièrement, méthodiquement le ventre, surtout à sa partie inférieure; c'est pour cela qu'il faut le matelasser et en régulariser tous les creux avec de la charpie, du linge chilibnné, des compresses simples ou graduées. Wells maintient l'appareil du pansement avec des bandelettes agglulinatives, et entoure tout l'abdomen avec une bande de flanelle ; mais ce mode de pansement est moins commode.

L'issue des liquides le long du pédicule et le long des fils des ligatures doit être assurée au moyen de tubes en verre ou en caoutchouc, qui doivent être extraits, lavés, désinfectés, à chaque pansement, dans une solution de sulfite de soude, de préférence à leau phéniquée.

Il laut réchaulïer l'opérée refroidie par une opération de longue durée, en l'entourant de flanelle, de réservoirs d'eau chaude, de briques chaudes, de linge chaufi"é, etc.

Les topiques quelconques sur l'abdomen, froids ou chauds, sont en général plus nuisibles qu'utiles de suite après l'opération ; depuis plus de douze ans, je n'applique plus la glace, qui expose à la bronchite.

11 est essentiel d'observer le repos le plus complet par tous les moyens. L'opérée doit être couchée le plus commodément possible; mais il laut bien se garder de la soulever, de la remonter sur les coussins, surt ut lorsqu'il y a des vomissements chloroformiques. Le moindre mouvcm ut les fait revenir. Pour empêcher l'opérée de se tourner sur le côté, lorsque la surveillance fait un instant défaut, il faut placer sous les genoux un rouleau ou un coussin qu'on remonte sous les cuisses. Les reins et les parties latérales doivent être soutenus et bien matelassés au mo;, eu de petits coussins, etc.

Il est important que l'opérée soit constamment entourée d'une gardemalade expérimentée pour tous les petits besoins qui nécessiteraient des mouvements de sa part, et pour maintenir convenablement les parties

OVAIRES. — KYSTES. — TRAITEMENT : OVAli!OTOM!E.

inférieures du venlre à l'aide des mains, lorsqu'il survient des vomissements, de la toux, etc.

Le traitement consécutif, ordinairement assez indifférent dans les cas simples, est parfois d'une haute importance, et le succès dépend souvent de la manière dont il est dirigé.

Il faut extraire l'urine toutes les six heures environ, surtout pendant la première journée, pour laisser l'opérée aussi tranquille que possible. Dans les cas simples, celle-ci peut souvent rendre d'elle-même l'urine dès le lendemain. Aussi longtemps que l'urine est claire et abondante, le pronostic est favorable. Lorsqu'elle diminue rapidement, se trouble et devient foncée, ammoniacale, surtout les premiers jours, le pronostic est grave. La diminution et la suppression de l'urine indiquent ordinairement une terminaison funeste, très-prochaine. Si les fonctions de la vessie lardent à se rétablir, il y a d'ordinaire dans le bassin une collection séi'o-purulente, à laquelle on doit être très- attentif.

Les premières heures qui suivent l'opération, on doit se borner à faire gargariser l'opérée avec un peu d'eau fraiche ou glacée pour calmer la soif. Les boissons quelconques, surtout les liquides sucrés, provoquent le plus souvent des vomissements. Le repos le plus complet et une diète absolue sont les meilleurs moyens de s'opposer aux vomissements. L'opérée pouri'a boire un peu d'eau seulement quatre ou cinq heures après l'opération ; elle pourra prendre ensuite un peu de bouillon, du lait, etc., et dès le lendemain de l'opération un peu de café au lait, de thé ou de chocolat, suivant ses habitudes. Si les vomissements sont arrêtés depuis quelques heures, on pourra essayer peu à peu l'eau vineuse, les bouillons consommés, le laitage, etc. Les jours suivants, la nourriture sera de plus en plus substantielle, suivant l'état de l'opérée. Je ne fais jamais prendre aux opérées de médicaments narcotiques quelconques, opium ou dérivés, à moins d'indications urgentes. On fera bien de se borner, autant que possible, à l'eau gazeuse avec vin rouge ou vin mousseux, à la liqueur ammoniacale anisée et aux infusions de feuilles ou de fleurs d'oranger.

Dès le deuxième jour, s'il n'y a point de troubles gastriques, j'ai l'habitude d'accorder aux opérées des aliments en quantité modérée, progressive, à leur gré et conformément à leur régime habituel, de l'eau rougie, du vin, de la bière, du thé, du café, du bouillon de bœuf, du potage, du lait, puis des œufs, des viandes grillées et rôties, etc. Vers la fin de la première semaine, on peut ordinairement laisser l'opérée se nourrir suivant ses habitudes et son appétit. Une diète prolongée affaiblit les malades et diminue leur résistance vitale aux suites et aux accidents consécutifs des opérations. Il est essentiel d'arriver rapidement à une alimentation substantielle, fortifiante. Le quatrième, le cinquième ou le sixième jour, on fera prendre des lavements d'eau tiède et, s'il y a lieu, un verre d'eau purgative ou des pilules purgatives, de l'huile de ricin, etc.

Ouelques heures après l'opération, lors du premier pansement, j'applique ordinairement une suture collodionnée, destinée à maintenir les parties voisines de l'incision dans un relâchement complet et à empêcher ainsi

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toute traction sur la ligne de réunion. Cette suture se fait avec des cordonnets effilochés il l'une de leurs extrémités, et fixés sur la peau avec du collodion, que l'on peut lier et serrer à volonté et avec lesquels il est aisé de maintenir la ligne de réunion à l'abri de tout tiraillement. Cette suture est infiniment préférable aux bandelettes agglutinatives, et s'oppose plus sûrement aux effets de la toux, des efforts de vomissement et de la distension abdominale.

On prépare ces cordonnets avec des fils de coton à tricoter, longs de GO centimètres environ, qu'on replie, après lesavoir tordus, de manière à en former un cordon de 30 centimètres de longueur, composé d'une cinquantaine ou d'une centaine de brins, que l'on détord et qu'on effiloche ensuite dans une étendue de 7 à 8 centimètres, en les éparpillant largement en éventail à l'aide d'un peigne, en étendant le cordon sur un linge. On a soin de cirer préalablement la partie du cordon qui ne doit pas être effilochée. Avant d'appliquer la suture, on commence par laver les parties latérales de l'abdomen avec un mélange d'éther et d'alcool (éther, 4; alcool à 40°, 1), pour nettoyer parfaitement la peau. On dispose ensuite symétriquement deux ou trois, quelquefois un plus grand nombre de cordonnets, sur les parties latérales de l'abdomen. La partie effilochée doit être étalée à 5 ou 6 centimètres en dehors de la ligne de réunion, de manière à correspondre aux cordons symétriques qui devront être disposés du côté opposé, et de façon que les filaments des deux cordons voisins se superposent en partie. On fixe provisoirement ces cordons en versant un peu de collodion sur le point d'où .rayonnent les parties effilochées, pour qu'elles ne se dérangent pas ultérieurement. Pour donner du corps au collodion et multiplier les points de résistance, on étafe sur ces mêmes parties une sorte de nuage de coton non cardé à longs brins, étirés de façon à former une couche aussi mince que possible, comparable à une toile d'araignée, de manière à déborder les parties effilochées d'un ou de deux centimètres. On ai'rose le tout avec du collodion qui en fait une couche commune, dont on peut activer la dessiccation en y appliquant des linges chauffés sur des briques chaudes, etc. Il faut que le collodion soit très-fluide, très-étendu, de manière à couler comme de l'eau, et que, secoué, il laisse rapidement remonter les bulles d'air, ce qu'on obtient en ajoutant au collodion ordinaire une quantité suffisante du mélange d'éther et d'alcool ci-dessus mentionné. Quand le collodion est bien sec, au bout de quelques minutes, on noue successivement les cordonnets symétriques par-dessus la ligne de réunion, de façon que celle-ci soit tout à fait relâchée et ne subisse pas la moindre traction, tin élire et on assouplit ensuite la peau sur laquelle avait coulé le collodion, sur les parties latérales, en dehors des filaments de coton, et on fixe de nouveau avec ce liquide l'extrémité qui s'était décollée. Cette suture collodionnée bien appliquée peut rester en place pendant (juatre semaines et au delà. Si, par suite des mouvements, quelques brins de coton se détachent, on n'a qu'à les recoller avec un peu de collodion.

Les épingles de la suture entortillée doivent être enlevées au bout de quinze à vingt heures, dès le deuxième jour, à l'exception de la dernière,

OVAIRES. — KYSTES. — TR\ITEiMENT : OVARIOTOMIE. ."ÎB!)

qui sert à maintenir pendant une dizaine de jours l'angle inférieur de la partie réunie. Avant d'enlever les épingles, on colle transversalement, entre chacune d'elles, quelques brins de charpie à fils parallèles, avec du collodion et on en enduit également le fil qui entoure les épingles.

La ligature du pédicule ne toml)e guère avant le douzième jour ; lorsqu'elle est soumise à une traction, elle peut se détacher plus tôt. Il vaut mieux qu'elle persiste plus longtemps.

Lorsqu'on fait usage d'un clamp, il .est nécessaire parfois de le détacher dès les premiers jours, surtout s'il survient du ballonnement ; mais alors on risque d'autant plus la rentrée du pédicule, le décollement des parties déjà cicatrisées et une péritonite consécutive. Il faut alors maintenir les parties latérales déprimées et ne laisser rentrer que progressivement le pédicule.

Lorsqu'on a fait usage d'un serre-ligature, on peut enlever cet instrument le troisième ou le quatrième jour, ordinairement dès que la malade a eu des évacuations alvines ; la ligature supplémentaire permettrait du reste de le supprimer de suite. On coupe de chaque côté le fi! de fer avec des pinces incisives, et l'on enlève ainsi aisément le serre-nœud, sur lequel il suffit de tirer un peu, pendant que l'on maintient l'anse de fil métallique qui reste en place. Pour que les extrtmiités de ce fil ne puissent gêner ou blesser, on les replie de chaque côté à angle droit sur la peau, et on les engage dans un bout de sonde ou dans un morceau de tube en caoutchouc.

La durée de la cicatrisation jusqu'à la guérison complète varie suivant les cas. Les opérées peuvent, en général, être considérées comme guéries au bout de vingt à vingt-cinq jours, lorsqu'il n'est pas survenu d'accidents. Elles doivent, autant que possible, rester couchées pendant trois semaines pour que la cicatrice soit suffisamment consolidée. Lorsque la ligature du pédicule est restée intra-péritonéale, la cicatrisation complète de l'angle inférieur n'est ordinairement pas terminée avant un mois ; elle ne se prolonge au delà de ce terme qu'autant qu'il y a eu des complications particulières.

Lorsqu'on a fait une ligature perdue du pédicule, ou qu'on a rentré ce dernier dans la cavité abdominale après l'avoir cautérisé, on peut obtenir d'emblée la réunion immédiate sur toute l'étendue de l'incision, qui a été réunie alors dans toute sa longueur, et les opérées peuvent être complètement guéries au bout d'une dizaine ou d'une quinzaine de jours. Les soins consécutifs se réduisent alors à très-peu de chose; mais s'il survient des accidents, ces derniers deviennent presque toujours graves ou donnent lieu à des complications prolongées, auxquelles les opérées succombent postérieurement, au bout de quelques mois, même au bout d'un à deux ans et au delà, après avoir été considérées d'abord comme entièrement guéries.

Onariotomîe vaçiinale. — L'ovariotomie vaginale a été pratiquée d'abord par Thomas, de New- York, en 1870, dans un cas de kyste de l'ovaire de petite dimension, dont il fit l'extraction par les voies génitales à l'aide d'une incision dans la paroi postérieure du vagin, après avoir ponctionné quelques-unes des loges de la tumeur. Ce mode d'opération est analogue à celui

000 OVAIRES. — KYSTES. — traitement : OVARIOTOMIE.

(|ui sert aux vétérinaires pour opérer l'exlractiou des ovaires des vaches laitières, dans le but de faire durer alors indéfiniment la sécrétion du lait. Eu 1872, Davis, de Wilkesbarre, opéra également avec succès un kyste du poids de neuf livres, par le vagin, à travers lequel il fut obligé d'introduire au loin la main dans la cavité péritonéale pour détruire des adhérences étendues à la paroi abdominale au-dessus de l'ombilic. Gilmore, de Mobile, en 1873, répéta la même opération dans un cas oîi la tumeur ovarique avait la grosseur d'une orange ; l'opérée, succomba neuf mois après, des suites d'un abcès pelvien. Wing, de Boston, en 187G, opéra avec succès un kyste ovarique de la grosseur d'une orange; ce kyste fut extrait après avoir été simplement séparé de ses attaches; la matrice et le ligament large, qui avaient été tirés en dehors de l'incision, rentrèrent alors spontanément sans (jue l'on eût appliqué aucune ligature. Ce sont là des opérations' heureuses, mais téméraires. Le succès même ne saurait justifier de pareilles tentatives, que les chirurgiens expérimentés n'imiteront jamais.

Ovariotoiuie normale. — S'il faut en croire llésychius et Suidas, l'extirpation des ovaires sains, pratiquée chez les Lydiens, remonte à une haute antiquité. Gygès, roi de Lydie, aurait fait subir jadi.s cette opération à de pauvres femmes, dans le but de prolonger leur jeunesse. Athénée rapporte, d'après Xanthus, qu'un autre satrape du même pays, Andramystès, aurait fait mutiler ainsi « des femmes destinées à remplacer les eunuques » dans le service de son palais.

En 1041, Plater ne doutait pas qu'il ne fût possible d'opérer l'extirpation des ovaires de certaines femmes, « dans le but de réprimer leur lascivité, » en incisant « les parties latérales de l'abdomen, » de même que l'on procède pour les femelles des animaux domestiques que l'on désire faire engraisser. Un porcher hongrois avait extirpé ainsi, d'après Wierus, les ovaires à sa fille dont les égarements l'avaient irrité, et celle-ci survécut à cette mutilation. La proposition de Plater parut alors inadmissible à Riolan et à Diemerbroeck.

L'extirpation d'un ovaire sain a eu lieu depuis, à divers intervalles, dans des circonstances accidentelles. C'est ainsi que P. Pott, vers 1770, enleva par hasard les deux ovaires herniés à une jeune fille, qui dès lors cessa d'être menstruée. 11 on fut de même du chirurgien dont Lassus a fait mention, et qui extirpa par méprise un ovaire hernié à travers l'anneau inguinal.

En 1780, Wriesberg fut appelé auprès d'une accouchée chez laquelle une sage-femme avait retranché le corps de la matrice avec l'ovaire droit, à la suited'une inversion de l'utérus par suite des tractions qu'elle avait exercées sur le placenta. La patiente se rétablit.

En 185i, Burnham, de Lowell, parait avoir été le premier qui ait enlevé les ovaires et la malrice dans un cas de tumeur fibreuse, prise par erreur pour un kyste de l'ovaire. L'opérée guérit. Plusieurs autres opérations semblables furent faites ultérieurement, mais chaque fois par suite de la même erreur de diagnostic.

En 1863, je fis pour la première fois cette opération de propos délibéré,

OVAIRES

KYSTES

TRAITEMENT : OVARIOTOMIE

et je posai alors comme principe rextirpation simultanée des deux ovaires et de la matrice, dans les cas d'amputation sus-vaginale de l'utérus envahi par des tumeurs fibreuses. Cette proposition suscita une opposition trèsviolente à la Société de médecine de Strasbourg, et excita les quolibets britanniques d'un journaliste médical anglais. Je m'abstins alors dans plusieurs opérations subséquentes, jusqu'en 1867, d'enlever les ovaires, malgré les difficultés que cette manière d'opérer me suscita, et qui ont été cause des hémorrhagies devenues mortelles de deux de mes opérées d'alors. Une des malades guéries avec conservation des ovaires devint enceinte, et succomba dans le cours de la grossesse extra-utérine qui était survenu(^ consécutivement. Je revins dès lors à l'ablation des ovaires, sans me préoccuper ni de la presse, ni des confrères, contre lesquels les faits m'avaient donné raison à mes dépens et au détriment de mes opérées.

En 1872, Battey, de Rome en Georgia, proposa d'appliquer l'ablation des ovaires à l'état normal (normal ovariotomy , opération de Battey) comme moyen de traitement « dans le but de produire un changement artificiel dans les conditions de l'existence, » en arrêtant brusquement le cours de la menstruation, afin de guérir les. maladies qui dépendent de l'ovulation el du molimen menstruel, telles que les afï'ections nerveuses ou présumées symptoraatiques des ovaires (névralgie, dysménorrhée, hystérie, etc.).

Battey a fait ainsi depuis cette époque une série d'opérations, en enle vant un ou les deux ovaires, la première fois par une incision abdominale, les autres fois, ainsi que ses imitateurs, par une incision vaginale. Cette opération a été répétée une trentaine de fois. Il importe de se prononcer énergiquement contre l'abus de pareilles opérations, qui ont été plusieurs fois suivies de mort, et qui n'ont pas toujours été profitables aux malades lorsqu'elles ont été suivies de guérison, quoique l'on rapporte quelques cas de brillant résultat.

Jusqu'en 1878, Battey a fait douze opérations dans des cas de dysménorrhée et de névralgie des ovaires. Dans quatre cas, il y eut une guérison complète; dans six cas, le résultat resta nul, et dans deux cas l'opération fut suivie de mort.

Les premier, troisième, septième et onzième cas furent suivis d'une guérison complète. Dans le premier cas, Fexlirpation eut lieu par la paroi abdominale; il en fut de même dans le onzième cas, par suite d'une alrésie vaginale; dans le troisième et dans le septième cas, on opéra par la voie vaginale. Les deux ovaires furent chaque fois enlevés. Le cinquième et le neuvième cas sont relatifs à la même malade, à laquelle on enleva à deux reprises d'abord l'ovaire droit, puis l'ovaire gauche. Chez la même malade, Richardson fit plus tard l'excision du coccyx, le tout sans résultat. Dans un autre cas d'ovariotoinie double, le huitième cas, il n'y eut également pas d'amélioration. Dans le quatrième et le douzième cas, les ovaires étaient adhérents, et l'un des deux ovaires ne put être enlevé que par morceaux, pai'tiellement. Il n'y eut pas d'amélioration. Dans le deuxième cas, on n'enleva qu'un ovaire, sans amélioration. Dans le sixième et le huitième cas, Fovariotomie, double chaque fois, fut suivie de mort par péritonite. On fit

(Î0i2 OVAIRES. ~ KYSTES. — TRAITRMRNT ; OVARIOTOMIE.

usage tantôl de l'érraseur linéaire, tantôt do ligatvu'es perdues, tantôt de ligatures extra-péritonéales.

Les opérations de Sims, par la voie vaginale, dans les cas d'ovarialgie. de dysménorrhée (Batteifs opération), au nombre de quatre jusqu'en 1878, ont toutes été suivies d'insuccès.

Dans trois cas, on n'enleva qu'un seul ovaire, qu'on crut être le siège du mal. Les malades ne se rétablirent qu'avec difficulté, et leur état fut pire (|u'avant l'opération. Dans le quatrième cas, on tenta en vain d'enlever les deux ovaires, qui étaient adhérents, et il fallut abandonner l'opération.

Quoique les opérations, moins nombreuses, faites par d'autres chirurgiens aient donné à peu près les mêmes résultats, je crois néanmoins que dans certains cas exceptionnels, lorsque les indications paraissent très-précises, l'ovariotomie double peut être une ressource précieuse, extrême; mais il ne faut pas perdre de vue que le diagnostic est très-souvent hasardeux, que l'opération est téméraire, et que le succès ne peut le justifier que dans des circonstances très-exceptionnelles. Théoriquement, le raisonnement qui a guidé Batley est très-juste, mais l'application en est très-dangereuse et très-hasardeuse.

Il faudrait de toutes manières donner la préférence à l'ovariotomie abdominale.

L'ovariotomie vaginale serait certainement préférable et beaucoup plus simple que l'ovariotomie abdominale, si l'on devait enlever des ovaires sains, normaux, chez des femmes non vierges ou dont le canal génital serait suffisamment élargi; mais comme cette opération ne se pratique guère de nos jours, sur l'espèce humaine, que. dans des cas pathologiques, où les ovaires sont toujours plus ou moins gravement compromis, on ne peut pas s'attendre à ce qu'elle soit plus facile' et plus exemple des graves dangers que présente toute opération qui intéresse le péritoine. En effet, l'ovarite chronique, la dysménorrhée, l'ovarialgie sont ordinairement accompagnées d'hémorrhagies péri-ovariques, de périmétrite, d'exsudats pelviens, etc. Dans ces circonstances, les ovaires sont le plus souvent hypertrophiés, adhérents aux parties voisines, dont ils peuvent difficilement être séparés, et l'hémostase des parties saignantes est pleine de difficultés, même dans l'ovariotomie abdominale, lorsque l'accès en est relativement facile. Le chirurgien s'expose ainsi à ne pouvoir terminer l'opération qu'il a entreprise; il risque de blesser l'intestin, de ne pouvoir arrêter l'hémorrhagie, et il expose gravement les jours de la malade.

En 1876, Hégar, de Fribourg, a appliqué l'ovariotomie normale au traitement de la ménorrhagie, en enlevant les deux ovaires à deux femmes affectées de métrorrhagie cataméniale, dans le but d'avancer l'époque de la ménopause. Ces deux opérations furent pratiquées à un jour d'intervalle l'une de l'autre. Elles eurent lieu par l'excision abdominale avec ligatures perdues des ovaires. L'un et l'autre cas furent suivis d'accidents graves, prolongés, mais, nonobstant, le succès a été complet. Elles n'ont guère été répétées depuis. Ces opérations doivent être considérées comme des tentatives très-hasardeuses et très-graves. L'ablation des ovaires dans les cas de

OVAIRES. -

KYSTKS. — TKAITEV.KN'T ; (»VAI;10T(H1IE.

tumeurs fil)i'cuses peut être, en théorie, une ressource extrême dans des cas désespérés de ménorrhagie; mais, en pratique, on se heurte à des difficultés et à des dangers tellement considérahles qu'on ne saurait l'encourager.

L'bvariotomie normale unilatérale a été faite de propos délibéré pour la première fois par l'auteur de cet article, en 1809, sur une malade sujette à diverses manifestations hystériques et atl'ectée de vaginisme, dans un cas de rétroversion utérine compliquée d'iléus. L'obstruction intestinale était symptomatique, consécutive à une constipation opiniâtre déterminée parla rétroversion. L'utérus en rétroversion, fortement rétrotléchi, était irréductible dans sa situation normale. La gastrotomie fut entreprise en vue de l'iléus, pour redresser la matrice afin de lever l'obstacle à l'issue des scybales, et pour la fixer consécutivement d'une manière permanente dans l'incision abdominale, par l'un de ses angles, en procédant comme dans l'ovariotomie, en excisant l'un des ovaires. Il ne survint aucun accident et l'opération fut suivie d'un succès complet et durable. J'ai examiné la malade avec la sonde utérine à trois reprises, en dernier lieu en 1875. La sonde pénètre normalement dans la cavité utérine en se dirigeant vers l'angle inférieur de la cicatrice. En cherchant alors à déprimer la sonde en arrière, on tire sur la cicatrice dont, l'angle inférieur se déprime en entraînant les tissus voisins; mais il est impossible d'entraîner la matrice en arrière et de produire artificiellement une rétroversion et à plus forte raison une rétro flexion, ce qui prouve évidemment que la matrice est restée fixée d'une manière permanente à la paroi abdominale et que la rétroversion n'a pu se reproduire.

La fixation de la matrice dans la paroi abdominale était une opération secondaire, quoique décidée en principe, avant qu'on eût entrepris la gastrotomie. Je voulus profiter de la circonstance de l'ouverture du ventre, faite dans le but de remédier à l'iléus, pour guérir aussi la rétroversion et empêcher le retour des graves accidents qui existaient alors. Je n'ai pas eu l'idée d'appliquer d'une manière générale cette opération à la rétroversion de la matrice, ainsi qu'on l'a dit. Elle ne doit trouver son application que dans des cas exceptionnels où les indications sont précises.

Marion Sims a fait ainsi trois fois la gastrotomie dans des cas de rétroversion, en procédant comme dans l'ovariotomie ordinaire. Dans le premier cas, en 1875, l'opération fut suivie de guérison et le succès fut complet. Dans le second cas, la même année, la matrice se détacha de la paroi abdominale dès les premiers jours, et l'opération resta sans résultat. Dans le troisième cas, en 1876, les deux ovaires présentaient un volume anormal et on crut devoir les enlever en raison des accidents morbides (ovarialgie) qu'on leur attribuait. Ils furent compris l'un et l'autre dans un clamp; mais comme la malade était très-grasse, les pédicules subirent une forte traction, se rétractèrent consécutivement, et l'opérée mourut de péritonite.

A titre de simple remarque, on peut rapprocher des opérations précédentes la possibilité tîventuelle de la guérison du prolapsus de la matrice, que j'ai vue survenir deux fois à la suite d'une ovariotomie ordinaire avec fixation du pédicule dans la paroi abdominale.

604 OVAIRES. — kystes. — traitemrnt : ovaiuotomif,.

Accidents pendant et après f opération. — Plusieurs des questions qui se raltachent à ce chapitre ont déjà été traitées incidemment ; d'autres, notamment les accidents provenant de l'anesthésie, de l'hémorriiagie excessive, de l'issue des intestins, etc., peuvent se présenter dans d'autres opérations.

Il est arrivé plusieurs fois, en détachant les adhérences avec trop de violence, ou en se servant d'un instrument tranchant, de déchirer, de blesser l'intestin, la vessie, le mésentère, le foie. Lorsque l'intestin a été blessé, ainsi qu'il est arrivé deux fois à Péan, il faut, suivant les circonstances, opérer la réunion de la plaie avec des tîls de catgut phéniqué, et rapprocher ensuite, si c'est possible, cette partie saturée, de l'angle inférieur de l'incision, à côté du pédicule, ou bien la maintenir ainsi d'emblée dans cette position, afin d'établir une fistule stercorale qui pourra se cicatriser ultérieurement (P. Smith).

Dans le cours de l'opération, ordinairement sous l'intluence d'efforts de vomissement, les intestins s'échappent au dehors. Dans ce cas, il faut activer l'anesthésie chloroformique, pour faire cesser les vomissements et chercher à réintégrer l'intestin dans la cavité abdominale, en appliquant sur lui un linge sec. Lorsque l'intestin a une tendance à faire issue au dehors par suite de l'étroitesse de la cavité abdominale, il laut se hâter d'extraire la tumeur et de poser un ou plusieurs points de suture provisoires. Cet accident ne donne pas lieu d'ordinaire à des complications ultérieures, si on a su réintégrer convenablement l'intestin dans la cavité abdominale, quand même l'intestin et l'épi ploon ont été maintenus au dehors pendant un quart d'heure et au delà.

La blessure de la vessie est très-grave : on devra en suturer les bords et placer une sonde à demeure dans l'urèthre pendant quelques jours.

Un autre accident très-grave est la section ou la ligature de l'uretère. Ce n'est guère que dans les cas de kystes développés dans l'épaisseur des ligaments larges que cet accident peut se produire par inadvertance. C'est probablement à la suite d'un cas de ce genre, qui a été suivi d'une fistule uriiiaire à l'angle inférieur de la cicatrice, (|ue Simon a eu l'occasion de pratiquer avec succès la néphrotomie, en 1870. Dans un cas analogue, Nussbaum parvint à reconstituer artificiellement l'uretère.

Lorsque la blessure du foie donne lieu à un suintement de sang et de bile, ainsi que je l'ai observé dans un cas de tumeur fibreuse de la matrice adhérente au foie, je réussis à arrêter à la fois le suintement du sang et de la bile, en appllcjuant sur la surface blessée le doigt enduit d'un peu de perchlorure de fer, et en le maintenant ainsi pendant quelques instants.

L'hémorrhagie peut être tellement considérable, par suite de la grande étendue des adhérences, que la patiente court le risque de succomber durant l'acte opératoire, ainsi que cela s'est présenté plusieurs fois, surtout lorsque des vaisseaux importants ont été ouverts par déchirure ou par accident. Lorsque les opérées succombent ainsi, soit de suite après l'opération, soit seulement au bout de quelques heures, dix, quinze, vingt heures, on dit généralement qu'elles sont mortes du choc (shock) de l'opé-

OVAIRES

ration. Eu (hîliiiitive, les o|)érées succombent par suite de l'anémie, du manque de globules sanguins. L'bémorrhagie s'arrête quand le pouls devient filiforme, tout à fait misérable ; mais les malades ne se relèvent pas. La transfusion du sang ne peut être d'un grand secours. Elle tend à reproduire l'hemorrhagie. Je l'ai tentée en vain à trois reprises. D'autre part, lorsque les malades sont trop anémiées, elles succombent rapidement aux moindres accidents de péritonite ovi de septicémie.

Dans les cas où les adhérences sont généralisées sur une très-grande surface, et que les circonstances ne permettent pas de procéder lentement et d'arrêter successivement l'hémorrhagie sur les divers points où elle se produit, lorsqu'elle est en nappe, il faut aller au plus vite pour gagner du temps et détacher rapidement les adhérences, afin d'avoir ensuite du jour et de l'espace pour procéder à l'hémostase. S'il est possible dans ces cas d'atteindre, de circonscrire le pédicule, on devra faire la ligature préalable provisoire du pédicule, soit à l'aide d'un fil ordinaire ou, ce qui est préférable, à l'aide d'un fil de fer et d'un serre-nœud. On limite et on arrête ainsi 1 hémorrhagie du côté du kyste, qu'on peut alors plus aisément détacher après en avoir sectionné le pédicule au-dessus de la ligature. Depuis 1870, j'ai procédé aiusi à plusieurs reprises.

Une hémorrhagie par les vaisseaux ovariques peut survenir consécutivement à la chute de la ligature du pédicule. J'ai observé deux fois cet accident, chaque fois vers le dixième ou le douzième jour, à la suite d'un ell'ort pour aller à la selle. Dans un cas (cas 50), l'hémorrhagie céda à un tamponnement avec de la charpie imbibée d'eau hémostatique (eau de Pagliari) ; dans l'autre cas (cas i), le tamponnement et les moyens adjuvants l'estèrent inefficaces, et j'eus recours à la déchirure de la cicatrice, ce qui me permit de saisir l'artère ovarique dans une pince à pansement et d'arrêter définitivement l'hémorrhagie à laquelle l'opérée faillit succomber.

La désunion de la plaie, parfois avec issue de l'intestin, est surtout à craindre chez les opérées dont le ventre n'a jamais subi de distension prononcée, chez les nuUipares, lorsque la tumeur n'a pas encore atteint un volume considérable. Cet accident a dû se présenter fréquemment. Je ne l'ai jamais observé avec mon mode de réunion, ni avec la suture enchevillée, ni avec ma nouvelle suture, dont les fils ont l'avantage de pouvoir rester en place jusqu'à ce qu'ils tombent d'eux-mêmes. La suture collodionnée renforce d'ailleurs les points de suture de la plaie d'une manière plus active el plus sûre que les bandelettes agglutinatives, dont, pour plus de sûreté, White a conseillé d'entourer tout l'abdomen, ce qui ne laisse pas que de présenter de graves inconvénients lorsqu'il survient de la tympanite.

Wells s'est exprimé ainsi à propos de cet accident : « Dans tous les cas, après l'ablation des sutures, l'abdomen doit être maintenu par des bandelettes agglutinatives, au moins pendant une quinzaine de jours, jusqu'à ce que la plaie soit solidement réunie. La tympanite, le hoquet et le vomissement disjoignent facilement les bords de la plaie, lorsque ces bords ne sont pas bien maintenus. Dans six cas, j'ai observé plus ou moins une

606 OVAIRES. — kystes. — traitrment : ovariotomie.

désunion de la plaie : dans deux de ces cas, on n'avait pas appliqué d'emplâtre agglulinatif: dans deux autres cas, il y avait de la pyohéniie ou de la septicémie, et la réunion n'était pas opérée; dans les deux autres, ladésunion a été causée par un accès de toux, le septième ou le huitième jour, le lendemain ou le surlendemain du jour où les points de suture avaient été enlevés. Les deux dernières opérées se rétablirent, tandis que les quatre autres succombèrent. Toutefois, on avait replacé de nouveaux points de suture, dès que Ton s'était aperçu de la désunion. »

Le même accident est arrivé trois fois à Péan (cas 34 et 35, et dans un troisième cas, antérieur aux précédents, qui a été omis par inadvertance, où plusieurs anses intestinales tirent irruption au dehors par suite de la rupture d'un fil métallique dans un elïbrt de vomissement). Ces trois cas ont été suivis de mort. Ce sont là des accidents malheureux contre lesquels on ne saurait prendre trop de précautions.

La traction éprouvée par le pédicule donne ordinairement lieu à des crampes utérines plus ou moins vives, avec irradiations douloureuses dans les reins et dans la cuisse du côté correspondant à l'ovaire dont les nerfs ont été compris dans la ligature. Ces crampes sont quelquefois très-rapprochées, très-intenses. J'ai dù avoir recours plusieurs fois à la chloroformisation pour les calmer chez des malades très-nerveuses. Les crampes utérines diminuent, en général, progressivement au bout de quelques heures, et ne reviennent plus qu'à des intervalles de plus en plus éloignés.

On observe rarement le hoquet à la suite de l'opération. J'ai réussi deux Ibis à l'arrêter à l'aide du chloroforme, alors que tous les autres moyens avaient échoué.

Lorsque des liquides irritants ou des principes septiques baignent les intestins après l'opération, les opérées éprouvent, en général, des coliques plus ou moins continues, ])lus ou moins vives. Les coliques marquent ainsi le début d'une péritonite, qui tend à se généraliser aussitôt. La peau devient sèche, ainsi que la langue ; la température s'élève; la respiration s'accélère; le pouls faiblit, devient irrégulier ; la soif est plus ou moins vive ; l'urine diminue, devient foncée. Les opérées sont anxieuses, agitées, se plaignent de ne pas avoir d'air. Le ventre se ballonne peu à peu, à moins que la septicémie, qui accompagne ordinairement la péritonite, ne soit très-grave, et alors les opérées succombent au bout de trente à trentesix heures. Lorsque la septicémie a une marche rapide, elle commence ordinairement ({uatre à cinq heures après l'opération, et se reconnaît de suite à l'irrégularité du pouls qui ne tarde pas à devenir filiforme. Le teint devient terreux, cadavéreux. La respiration est de plus en plus accélérée, irrégulière. La température s'élève à 38, à iO, à i l degrés, mais retombe quelquefois rapidement pendant la période de refroidissement, de sudation algide, de collapsus qui précède la mort. Les pauvres moribondes sont tantôt calmes, tantôt agitées. La décomposition cadavérique fait des progrès rapides après la mort.

Dans la péritonite et dans la septicémie, le sulfate de quinine ralentit les fermentations organiques, soit dans l'intestin, soit dans le sang, et i)ermet

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ml

ue gagner du temps, lorsque ces affections ne sont pas très-graves et que l'organisme alors parvient à prendre le dessus.

Dans le cours de la péritonite, les malades absorbent toujours peu à peu une grande quantité de liquides pour calmer la soif qui les dévore. Ces liquides distendent l'estomac, fermentent, aigrissent et pénètrent dans l'intestin dont ils activent l'irritation. Il survient alors des vomissements bilieux, des voniituritions. Le meilleur traitement à leur opposer est la sonde œsophagienne, introduite jusque dans l'estomac. On aspire les liquides avec une poire en caoutchouc, et on lave l'estomac en injectant et en aspirant alternativement jusqu'à ce que les liquides soient incolores. La soif se calme instantanément, ainsi que les vomissemenis, et les malades réclament ordinairement avec instance la sonde, lorsque les accidents tendent à revenir. J'ai réussi ainsi à sauver plusieurs opérées dans des circonstances qui paraissaient tout à fait désespérées.

On peut aussi avoir recours à la ponction de l'intestin, mais dans des cas spéciaux, lorsque les anses intestinales sont agglutinées entre elles et à la paroi abdominale par le dépôt fibinneux consécutif à l'exsudation péritonéale.

Lorsqu'il se produit une collection purulente consécutivement à la péritonite, on peut, dans certaines circonstances, lui donner issue, soit par la plaie abdominale, soit par une ponction vaginale, soit par une incision abdominale, suivant les circonstances. Ces collections ne tardent pas, en général, à s'ouvrir d'elles-mêmes dans l'intestin vers le quinzième ou le vingtième jour. On fera bien de temporiser aussi longtemps que la situation ne tend pas à s'aggraver outre mesure.

Lorsqu'il n'a pas été possible de disposer d'une manière régulière les anses intestinales et l'épiploon, il peut survenir un étranglement interne et une péritonite mortelle consécutive. Dans ce cas, le mieux est de chercher à lever directement l'obstacle à la circulation des matières intestinales, si c'est possible, en rouvrant la plaie abdominale.

Dès le deuxième ou le troisième jour qui suit l'opération, il survient une coloration ictérique plus ou moins prononcée, accompagnée d urine de couleur foncée (ictère hématique ou traumatique), chez les opérées dont la surface traumatique a été très-étendue. L'ictère est symptomatique de la résorption de l'hématine des caillots ou des épanchements sanguins. II se dissipe peu à peu au bout de quelques jours.

La constriction du pédicule et l'arrêt brusque de la circulation dans les artères ovariques déterminent, dans certains cas, une congestion, un excès de pression dans les artères voisines, ce qui donne lieu à une hémorrhagie utérine (métrostaxis), qu'il ne faut pas confondre avec l'hémorrhagie cataméniale. Cet incident s'observe ordinairement le lendemain ou le surlendemain de l'opération, de préférence chez les opérées qui ont subi une ovariotomie double, ou dont le pédicule est très-vasculaire. Il dure deux ou trois jours, et cesse à mesure que l'équilibre des pressions intvavasculaires se rétablit.

Il est assez rare d'observer des trajets listuleux permanents à la suite d'une ovariotomie. Tantôt la fistule est consécutive à la persistance pro-

60S OVAIRES. — KYSTES. — traitement : ovariotomie.

iongée des ligatures, lorsque ces dernières ont été très-profondes ou pas assez serrées; tantôt elle résulte d'une opération incomplète, lorsqu'une portion du kyste a dû être abandonnée dans la cavité abdominale et qu'elle déverse incessamment au debors une certaine quantité de liquide séropurulent; parfois elle résulte d'une collection purulente, d'une lymphorrhagie, plus ou moins intarissables. On a vu des fistules de ce genre persister pendant plusieurs mois, même pendant plusieurs années. Pour en oblenir la guérison, il faut dilater le conduit fistuleux avec un morceau de laminaria ou autrement, faire ensuite des injections iodées et maintenir un libre écoulement des liquides au debors.

Lorsque la trompe est fixée dans la paroi abdominale et qu'elle est directement en rapport avec la cicatrice, elle reste parfois perméable et fournit alors un écoulement sanguin au.x époques menstruelles.

Lorsque le pédicule est très-long ou lorsqu'il a été attiré par le clamp au delà des tissus fibreux de la ligne blanche, chez les opérées dont la paroi abdominale est chargée de graisse, il tend à se boursoufler, à devenir œdémateux par suite de son étranglement par les tissus fibreux, et à faire au dehors une saillie de plus en plus prononcée. Le mieux est, dans ce cas, d'en faire derechef la ligature, au ras de la ligne blanche.

I^e tétanos, dont il a déjà été question incidemment, paraît être le résultat soit d'une constriclion incomplète du pédicule, soit de sa transfixion à l'aide d'une aiguille ou d'un instrument quelconque, qui l'embroche dans ses parties vivantes pour le maintenir vers l'extérieur. Les premiers symptômes du tétanos s'observent quelquefois dans la première, plus souvent dans le cours de la deuxième ou de la troisième semaine qui suit l'opération. Les malades succombent, en général, au bout de deux à trois jours, malgré tous les traitements qui ont été mis en usage.

Les causes de mort à la suite de l'ovariolomie varient suivant les procédés opératoires, les complications, les circonstances particulières.

La mort par hémorrhagie a été plus fréquente dans les cas d'adhérences très-étendues, lorsque la constriction du pédicule a été faite d'une manière défectueuse, ou lorsque l'hémostase a été imparfaite. La pyohémie, l'infection putride (septicémie) et la péritonite ont été plus fréquentes dans les cas où les parties mortifiées des ligatures sont restées inlrapéritonéales; dans les cas compliqués d'ascile; lorsqu'il y a eu un épanchement de sang, de liquide kysti([ue altéré; lorsque les viscères sont restés trop longtemps exposés à l'air, quand l'opération a été très-prolongée ou qué l'on a fait usage dans ce cas du spray phéniqué; lorsque les soins de propreté ont été insuffisants lors de l'opération; lorsque les pansements ont été mal faits et la cicatrisation mal dirigée, etc.

La mort par épuisement (faiblesse extrême, marasme) a surtout été observée chez les malades très-all'aiblies, qui ont éprouvé une hémorrhagie grave ou une suppuration prolongée.

Outre ces causes de mort, qui sont les plus communes, on a vu survenir la mort à la suite d'inanition, de congestion cérébrale, de congestion pulmonaire, de pneumonie, de hernie étranglée, de gangrène de l'intestin,

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d'abcès consécutifs à des ligatures perdues ou d'une occlusion trop prompte de la plaie, d'érysipèle, de tétanos, d'héinorrhagie consécutive, de tympanite intestinale, d'étranglement interne, de l'issue des intestins par suite d'une désunion de la plaie, d'ulcération et d'ouverture de la vessie, enfin à la suite de maladies méconnues au moment de l'opération ou d'affections intercurrentes.

Des kystes de l'ovaire compliqués de grossesse. — Diverses indications peuvent résulter de l'état de grossesse. Suivant les circonstances, on aura recours à la ponction, à l'avortement provoqué, à l'ovariotomie ou à l'opération césarienne. Les résultats remarquables que Wells a obtenus de l'ovariotomie pendant la grossesse doivent engager à tenter de préférence l'ovariotomie, lorsque les kystes sont multiloculaires et qu'on ne peut pas avoir recours à la ponction, ou bien que -cette opération n'est pas susceptible d'être i^épétée sans danger jusqu'à la fin de la gestation. La ponction n'entrave pas le cours de la grossesse lorsque d'ailleurs elle n'est pas accompagnée d'accidents qui peuvent en compromettre le cours. Ce sont surtout les kystes séreux des ligaments larges et les kystes ovariques de petit volume, les kystes dermoïdes, qui peuvent, lorsqu'ils sont adhérents ou enclavés dans le bassin, devenir une cause de dystocie et mettre en danger les jours de la mère et de l'enfant. Si la tumeur est adhérente, enclavée dès le début de la grossesse, on devra provoquer l'avortement, si la grossesse n'est pas trop avancée, pendant les deux ou trois premiers mois. Si la tumeur est mobile, libre d'adhérences, on devra chercher à la repousser, à la déplacer au-dessus du détroit supérieur ; si elle est susceptible d'être réduite de volume, on devra la ponctionner quelques jours avant l'accouchement, afin de laisser à la piqiàrê du kyste le temps de se cicatriser. Edmunds a eu recours récemment à l'opération césarienne, dans un cas de kyste dermoïde, et a eu le bonheur de sauver ainsi la mère et l'enfant. Dans un cas analogue, Baudelocque avait pris d'abord le kyste dermoïde pour une exostose syphilitique du sacrum, mais il reconnut ensuite que la tumeur était mobile, et il fit la version. Le kyste se rompit dans l'abdomen pendant les efforts de traction, et la malade succomba.

Lorsque le kyste a un volume considérable, la rupture peut arriver dès les premières semaines ou dans les premiers mois de la gestation, et elle amène parfois la mort. Lorsque la rupture a déterminé seulement des accidents graves, il faut avoir recours à l'ovariotomie.

Des kystes de l'ovaire compliqués de tumeurs fibreuses de la matrice. — Lorsqu'une tumeur fibreuse de la matrice, peu volumineuse, ne donnant d'ailleurs lieu à aucun accident sérieux, existe chez une malade arrivée près de la ménopause, il faut s'abstenir de l'enlever, parce que cette tumeur ne prendra plus guère de développement dans la suite. Il en est de même après la ménopause, alors que les fibroïdes utérins sont de consistance très-dure et ne tendent ])lus à faire ultérieurement aucun progrès. Avant la ménopause, lorsque l'hystérotomie se présente dans des conditions trop graves, on pourrait recourir k l'ovariotomie double, à la manière de Hégar, pour arriver ainsi, de suite, à la cessation des règles et, partant, des congestions utérines sous l'influence desquelles les tumeurs fibreuses surviennent et puis se développent ultérieurement.

NOUV. DICT. DE MÉD. ET CHIR. XXV. — 38 blS

i[ 594 OVAIRES. — kystes. — traitement : ov.\iuotomie.

Dans les cas d'erreur de diagnostic, lorsqu'une tumeur fibreuse utérine a été prise pour un kyste de l'ovaire, on devra recourir à l'hystérotomie, à moins qu'étant pris au dépourvu, on ne juge l'opération impraticable ou que l'on ne décide qu'il n'y a pas lieu de la pratiquer. J'ai procédé ainsi récemment, en 1878, chez une jeune femme âgée de 29 ans, à la simple énucléation de deux fibroïdes qui donnaient lieu à de graves accidents, en me bornant à inciser la couche musculaire qui les revêtait, à extraire les libi'oïdes sans entamer le tissu utérin et à opérer la réunion de la plaie utérine avec des fils de catgut phéniqué, après avoir assuré l'hémostase. Cette opération était en quelque sorte une expérience physiologique, une vivisection fondée sur ma théorie relative à l'origine des tumeurs fibreuses utérines, qu'elle a parfaitement confirmée. Elle explique comment certain chirurgien peut découper les tumeurs fibreuses en tranches comme un melon. On peut hésiter d'autant plus à procéder à l'hystérotomie lorsqu'elle se présente dans des conditions défavorables, que cette opération est relativement plus dangereuse que l'ovariotomie, au moins d'après les résultats de mes opérations, attendu que sur 20 hystérotomies proprement dites que j'ai faites jusqu'à présent, en y comprenant une hystérotomie vaginale dans un cas d'inversion utérine compliquée, j'ai eu exactement 10 morts et 10 guérisons.

Résultats définitifs de Vovariotomie. — 11 n'est guère d'opération chirurgicale relative à une allection mettant aussi gravement les jours en danger que les kystes de l'ovaire, qui soit suivie d'un résultat plus satisfaisant, plus parfait que l'ovariotomie simple ou unilatérale. Au bout de quelques jours, l'organisme se trouve reconstitué dans son état normal comme par enchantement, et toutes les fonctions ne tardent pas à se rétablir. Dès le vingtième jour, les opérées peuvent ordinairement se lever sans inconvénient, pourvu que la cicatrisation de la plaie abdominale soit assez avancée. Toutefois, il faut maintenir alors la cicatrice à l'aide d'une ceinture abdominale qui s'applique exactement sur toute son étendue, pour s'opposer à une hernie ou à une éventration consécutive.

Les opérées peuvent arriver à un âge très-avancé. La première opérée de Mac Dowel a vécu jusqu'en 1841, trente-deux ans après l'opération, qui avait eu lieu en 1800. La femme opérée en 1815 par Emiliani était encore bien portante en 1843, vingt-huit ans après l'ovariotomie. L'opérée de Jeafl'reson était en bonne santé en 18G0, vingt-quatre ans après l'opération, qui avait eu lieu en 1830.

Menstruation et grossesse. — A la suite d'une ovariotomie simple, les fonctions organiques se rétablissent dans toute leur intégrité. Dès que les opérées ont repris des forces et ([ue l'anémie a disparu, les règles tendent à revenir à la période régulière et la grossesse peut survenir de même que dans les circonstances normales.

Emiliani (de Faenza) opéra, en 1815, une jeune femme âgée de vingtsix ans, qui eut une grossesse gémellaire l'année suivante et puis quatre autres grossesses à terme. Une autre Italienne, opérée par RIarzolo, de Padoue, en 1871, eut également une grossesse gémellaire d'une fille et

OVAIRES. — KYSTES. — Tn.MTEMENT : OVAUIOTOMIE. 595 — lll

d'un garçon. Ma première opérée, de 180:2, qui n'avait pas eu d'enfants après son mariage, a eu depuis l'opération sept enfants, dont deux jumeaux, un garçon et une tille. La quatrième opérée, dont je fus obligé de rouvrir la cicatrice abdominale le quatorzième jour de l'opération pour arrêter une bémorrhagie profonde de l'artère ovarique, s'est mariée depuis et a eu nonobstant deux garçons. Un grand nombre d'autres opérées ont eu également depuis l'opération un ou deux enfants.

La fixation du pédicule et, partant, de l'un des angles de la matrice à la cicatrice abdominale n'entrave guère le cours de la grossesse; elle donne seulement lieu à un peu d'obliquité utérine qui, du reste, n'apporte pas d'obstacle au travail de l'accouchement.

La grossesse peut même avoir lieu quoique la suppuration ait été trèsconsidérable et très-prolongée après l'opération, ainsi qu'il arriva à une opérée de Lane, chez laquelle le pédicule avait été lié en maintenant la ligature au dcbors. Pendant quinze jours il sortit journellement une demi-pinte de pus. 11 survint une phlébite avec une phegmatia dolens. L'opérée guérit néanmoins ; elle se maria un an après l'opération et elle eut depuis lors cinq enfants.

Stcrilitê. — Lorsque les deux ovaires ont dû être enlevés, il survient de l'aménorrhée et une stérilité absolue. L'ovariotomie double est en quelque sorte suivie immédiatement de la ménopause, sans que d'ailleurs l'état physique et physiologique de la femme se ressente d'une manière spéciale de la mutilation qu'elle a subie.

On a vu survenir, dans divers cas d'ovariotomies doubles, une réapparition passagère ou plus ou moins prolongée de la menstruation; mais l'hémorrhagie cataméniale doit être attribuée , dans ces cas, à la persistance d'une portion d'un ovaire au-dessous du point où a été appliqué le clamp ou la ligature. J'ai moi-même observé deux Ibis le retour assez régulier de quelques époques menstruelles, dans les premiers temps, lorsque je faisais usage de mon clamp ou constricteur circulaire.

Récidive des kystes ovariques. — La récidive d'un kyste ovarique dans l'ovaire opposé à celui qui a été opéré paraît avoir été observée assez rarement jusqu'à présent. Quoique l'on rencontre assez fréquemment des ovaires ayant subi des deux côtés un commencement de dégénérescence kystique, il est rare que leur évolution suive une marche progressive. Les tumeurs ovariques d'un petit volume peuvent rester très-longtemps stationnaires et elles n'atteignent qu'exceptionnellement des proportions inquiétantes. Toutefois, lorsque l'ovaire droit est transformé en kystes multiples, l'ovaire gauche est aussi, en général, affecté de kystes. 11 importe, dans ce cas, de recourir h l'ovariotomie double, parce qu'il existe alors une tendance à la dégénérescence. Lorsqu'on n'enlève pas un ovaire déjà assez gravement atteint, il ne tarde pas à poursuivre son évolution morbide et à reconstituer une nouvelle tumeur ovarique. Il est ensuite nécessaire d'opérer à nouveau, au bout parfois de quelques mois, ou bien d'une ou de plusieurs années après la première 0])ération.

IV 596 OVAIRES. — kystes. — traitement : ov.4fiiOTO.MiE.

Wells a fait ainsi 7 opérations, dont deux seulement ont été suivies de mort. L'un de ces cas était relatif à une opérée de Baker Brovvn. Boinet, Keith, Atlee, Garwell ont également opéré avec succès des cas de ce genre. Récidive de cancer. — Les malades atteintes de tumeurs cancéreuses qui ont été soumises à l'extii'pation, peuvent se rétablir; mais, en général, leur convalescence n'est pas franche. Dans un cas qui a été suivi de cicatrisation complète et où l'opérée a été entièrement rétablie des suites immédiates de l'opération (cas 260), la dégénérescence cancéreuse du péritoine a fait de tels progrès que l'opérée a succombé dans le marasme un mois et demi après l'opération. Généralement, les opérées viA^ent encore quelques mois, même au delà d'une année; mais elles succombent constamment aux progrès de la dégénérescence cancéreuse des organes avec lesquels la tumeur avait contracté des adhérences, ou des glandes lymphatiques auxquelles viennent aboutir les vaisseaux lymphatiques de l'ovaire.

Pronostic. — Les tumeurs solides et les kystes mulliloculaires de l ovaire sont incurables par tout autre moyen que l'extirpation, et sont nécessairement mortels dans un temps variable, mais en général très-court. L'ovariotomie a pour eliét, dans un grand nombre de cas, de rendre la santé et de prolonger indéfiniment les jours chez des malades dont l'existence était misérable, ou presque éteinte, ou dont les jours étaient comptés. Lorsque celte opération est pratiquée en temps opportun, avant qu'il existe des complications graves, consécutives à l'existence trop prolongée de la tumeur, aux ponctions, etc., qu'on a pratiquées, aux adhérences qui se sont formées, à raiïaiblissement et à l'anémie qui en sont résultés, sa gravité est relativement très-faible, et grâce aux perfectionnements qui ont été réalisés, l'extirpation d'une tumeur de l'ovaire dans des conditions ordinaires ne présente guère plus de dangers qu'une tumeur quelconque, de nature bénigne, située superficiellement.

Malgré les bons résultats des injections iodées dans les cas de kystes uniloculaires, l'extirpation est préférable, plus sûre et moins dangereuse. Les injections iodées paraissent surtout indiquées dans les kystes séreux (non ovariques, non paralbumineux) des ligaments larges.

Relativement au degré de gravité de l'ovariotomie, il faut établir trois catégories de cas :

1° Les cas simples, non compliqués, ou peu compliqués, où l'état général de la malade n'est pas compromis. Dans ces cas, la guérison est la règle, la mort l'exception ;

2" Les cas qui, quoique compliqués, ne présentent pas toutefois de contreindication grave, où les chances de guérison et de mort sont à peu près égales ;

3° Les cas très-compliqués, avec adhérences pelviennes gi'aves, avec adhérences plus ou moins généralisées, avec afiaiblissement extrême, etc., où l'opération ne peut être tentée que comme une dernière chance de salut. Dans ces cas, la mort est la règle et la guérison l'exception.

Indications et contre-indications. — Les indications de l'ovariotomie peuvent être formulées ainsi qu'il suit :

1° La malade doit jouir d'une bonne constitution. L'état général doit être satisfaisant.

3° L'affaiblissement ne doit pas être trop considérable.

i" L'extirpation de la tumeur ovarique est indiquée lorsque la maladie suit une marcbe progressive et que la vie de la malade est sérieusement menacée.

5° Le moment d'opportunité pour l'opération est celui où la tumeur est arrivée à un volume moyen, où une ponction palliative va bientôt devenir nécessaire par suite du trouble que le volume de la tumeur menace d'apporter ou occasionne déjà aux fonctions de réconomie. Néanmoins, des tumeurs de ^0, 40, 50 kilogrammes peuvent être dans de bonnes conditions de succès. Lorsqu'un kyste a dù être ponctionné, le moment le plus opportun pour l'opération est celui où la tumeur a acquis environ les deux tiers de son volume primitif.

6° Toutes les tumeurs des ovaires, pourvu qu'elles ne soient pas de nature cancéreuse, sont susceptibles d'être extirpées.

1° L'ovariotomie doit être entreprise autant que possible dans l'intervalle des époques menstruelles, soit quelques jours avant, soit quelques jours seulement après les règles. Au reste, l'apparition même immédiate des règles ne paraît pas avoir d'influence marquée sur les suites. Toutefois, la congestion des organes pelviens pendant l'époque cataméniale, dispose à des hémorrhagies plus graves, lorsqu'il existe des adhérences pelviennes.

8" L'ovariotomie peut être tentée avec succès quand même les deux ovaires doivent être extirpés simultanément. Cependant l'opération est ordinairement plus grave et présente alors plus de difficultés d'exécution.

Les contre-indications de Tovariotomie résultent de l'état général de la malade, des circonstances locales de l'organe dégénéré, de l'âge, des circonstances particulières.

1° D'une manière générale, toute affection concomitante, mortelle dans un temps rapproché, et tout état pouvant avoir une influence défavorable sur la marche de la guérison, sont contraires à l'opération. Les aft'ections qui contre-indiquent d'une manière absolue l'ovariotomie, sont : les affections cancéreuses-, tuberculeuses, syphilitiques; les affections graves du cœur, du système nerveux, du foie, des reins, de la rate, des poumons, etc.; les lésions graves de la matrice, de la vessie, du tube digestif ; l'ascite consécutive à une maladie du foie, du cœur, des reins, à une péritonite chronique, à un engorgement des glandes lymphatiques abdominales, etc.; le défaut de plasticité du sang (hémophilie): l'état scorbutique: la bronchite: le catarrhe pulmonaire; la dyspepsie consécutive à une affection gastrique, hépatique. L'opération est très-hasardeuse lorsque l'anémie, la faiblesse, la maigreur sont excessives et que le cas est très-compliqué d'adhérences ; lorsque la lièvre hectique résulte de complications graves de la tumeur, etc. On doit tenir grand compte de l'état général au delà de l'âge moyen, et surtout lorsque l'âge de la malade est avancé.

C. Clay, Wells ont cru remarquer que les malades qui ont déjà subi un commencement de dépérissement guérissaient plus facilement; mais, toutes

VI — 5!)S OVAIRES. — kystes. — traitk.ment : ovariotojiiiî.

choses égales d'ailleurs, les malades d'une forte constitution, dont la santé est bonne et qui ne sont, pas arrivées à un degré d'amaigrissement extrême, ofl'rent plLis de résistance vitale et supportent mieux les suites d'opérations graves. Un commencement d'anémie et d'afl'aiblissement, la maigreur, très prononcée, même à un âge avancé, ne sont pas incompatibles avec le succès, si, du reste, la santé a toujours été bonne antérieurement, et s'il n'existe aucune autre contre-indication grave. L'anémie, une infiltration séreuse des extrémités, l'état scorbutique du sang, le lymphatisme, la tendance à l'obésité, sont des circonstances qui tendent à compromettre le résultat des opérations les mieux conduites. Chez les malades amaigries, l'opération présente, en général, moins de difficultés d'exécution : la réunion est plus facile; le pédicule peut être plus aisément attiré au dehors, lorsqu'on emploie un clamp dans les cas où il n'offre qu'une longueur moyenne, et les opérées sont plus faciles à manier.

2° Les kystes ou les tumeurs ovariques qui ne donnent pas lieu à un trouble fonctionnel, qui ne s'accroissent point ou qui ne s'accroissent que très-lentement, ne doivent pas être opérés : l'opération doit être réservée jusqu'au moment où ils tendent à occasionner des accidents, ou bien jusqu'au moment où elle devient opportune. Les tumeurs d'un petit volume donnent des résultats moins favorables que celles d'un volume moyen, surtout chez les vierges, ou chez les femmes dont les parois abdominales ne sont pas suffisamment lâches ou distendues.

3° L'opération doit être rejetée ou être diflerée, si l'on soupçonne que la tumeur est de nature cancéreuse. Les dégénérescences cancéreuses des ovaires (cysto -carcinome, cysto-épithéliome) s'observent surtout à l'époque de la ménopause, vers quarante à cinquante ans; le sarcome et le cyslosarcome peuvent quelquefois prendre un développement énorme sans devenir cancéreux. Les tumeurs qui ont subi la dégénérescence cancéreuse, laquelle ne se traduit parfois par aucun symptôme bien appréciable, ont ordinairement contracté des adhérences étendues, ou sont fusionnées avec les organes voisins; elles peuvent être inextirpahles. Les malades peuvent se rétablir de l'opération; mais elles ne tardent pas à succomber aux suites de la récidive de l'alfection cancéreuse dans le péritoine, les intestins, la matrice, la vessie, etc.

4° L'ovariotomie est encore contr-e-indiquée d'une manière absolue, lorsque le kyste a suppuré et qu'il existe une perforation de la vessie ou de l'intestin.

5" Les adhérences, quelque étendues qu'elles soient, ne contre-indiquent l'opération que dans les cas où elles sont anciennes et, partant, très7 vasculaires, alors que l'état généraU de la malade est très-gravement compromis. Les adhérences, même générales, ne sont pas contraii^es à l'extirpation, lorsqu'elles sont récentes et si les malades sont peu affaiblies.

6° Les traitements antérieurs par des ponctions, par des injections iodées, par une canule à demeure, etc., sont en général préjudiciables en vue d'une ovariotomie. Ils donnent ordinairement lieu à des complica-

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lions, soit en'aggravant l'état général de la malade, soit en produisant des adhérences qui rendent l'extirpation plus ou moins laborieuse et hasar- ' deuse. Cependant, lorsqu'ils n'ont pas été suivis de péritonite ou de circonstances graves, ils n'inlluent pas sur le succès des opérations. Même une ovariotomie antérieure ne contre-indique pas une seconde opération en cas de récidive.

7° L'ascite, en général, aggrave le pronostic; mais elle ne contre-indique pas l'extirpation de la tumeur, lorsqu'elle est uniquement le résultat de la transsudation ou de l'exhalation séreuse qui s'opère à la surface de la tumeur, ou d'une lymphorrhagie de vaisseaux déchirés d'un kyste, et même lorsqu'elle dépend d'une péritonite chronique localisée; il en est de même lorsque l'ascite dépend d'une rupture intra-péritonéale d'un kyste, ou d'une ouverture permanente d'un kyste dans la cavité péritonéale, et lorsqu'elle est périodique sous l'influence de la congestion cataméniale.

8" La docilité de la malade doit être prise en considération. Les malades indociles compromettent parfois le succès de l'opération, lorsqu'on ne peut pas obtenir d'elles pendant les- premiers jours l'immobilité nécessaire à la cicatrisation, ou lorsqu'elles n'obéissent pas aux prescriptions.

9" Lorsque l'affection est ancienne et que la malade a éprouvé de longues souiïrances, a été sujette à des péritonites, à des douleurs locales, les adhérences sont presque toujours très-étendues et graves. On doit s'attendre à une opération de longue durée, compliquée, hasardeuse.

10° Lorsque le col de la matrice est élevé ou bien refoulé contre le pubis, surtout lorsque la tumeur remplit en même temps l'excavation |)elvienne, il existe le plus souvent des adhérences intimes dans le cul-desac recto-vaginal et avec la matrice, qui rendent l'extirpation très-laborieuse, même impraticable, au point de vue d'un grand nombre de chirurgiens.

11° Le volume trop considérable d'une tumeur ovarique, même d'un kyste uniloculaire sans adhérences, donne ordinairement lieu à des complications pendant ou après l'opération. Les tumeurs très-volumineuses ont fréquemment contracté des adhérences graves à la paroi abdominale, à l'intestin, au foie, etc. ; elles sont ordinairement compliquées d'oedème. L'œdème des parois abdominales, pour peu qu'il soit prononcé, contreindique l'ovariotomie. Il s'oppose h la réunion et dispose à la péritonite. Il importe, dans ces circonstances, de faire une ponction préalable de la tumeur, afin d'obtenir la résolution de l'œdème. Il en est de même lorsque les côtes sont très-écartées, lorsque les intestins sont trop vides de gaz, lorsque la circulation des veines abdominales est trop gênée.

11 est dangereux d'opérer des tumeurs d'un trop petit volume lorsque le ventre n'a pas subi antérieurement, ou du fait de la tumeur, une distension suffisante. On est exposé alors à l'issue des intestins pendant l'opération et à la désunion consécutive de la plaie.

12" Il faut différer l'opération lorsqu'il existe des maladies régnantes qui peuvent avoir une influence défavorable, telles que les épidémies de grippe,

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de fièvre puerpérale, à moins de redoubler de précautions lors de l'opération.

13" Dans les cas où le diagnostic de la tumeur est douteux, il faut supposer le cas le plus défavorable, et ne procéder à l'opération qu'autant que l'on pense qu'elle est praticable dans cette hypothèse. Au pis aller, on peut avoir recours à une incision exploratrice.

14° Dans les cas de grossesse, dans les cas où le diagnostic de la grossesse est douteux, il faut s'abstenir d'opérer, à moins de circonstances exceptionnelles.

Pathologie.

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