KYSTES. — TRAITEMENT : PONCTION

129) a été imaginé dans le

FiG. 12y. — Appareil compresseur de caoutchouc de Bourjeaurd (Bull. i!e thérapeutique, t. LU).

minérales doivent être considérés seulement comme des adjuvants de ce traitement. Du reste, la médication doit être exclusivement symptomatique.

Le traitement mécaniqiie \)SLr compression (lig. but de mettre obstacle à l'accumulation ra- ~ pide du liquide, surtout à la suite de la ponction. On a même prétendu guérir ainsi ies kystes ovariques.

Ce mode de traitement €st éminemment dangereux. Les ceintures com pressives, par lesquelles on a beaucoup tourmenté les malades, déterminent ordinairement des ruptures de lapartie supérieure des kystes et deshémorrhagies internes, et exposent ainsi à des adhérences très-graves sans aucun bénéfice pour les pauvres patientes. Cependant les ceintures destinées à soutenir simplement le poids du ventile peuvent être très-utiles, à la condition de no pas être trop compressives.

Il en est de même du traitement par l'électricité. Pour croire à un résultat favorable, il faut avoir la foi vive des thaumaturges. On peut appliquer à ce mode de traitement les mêmes remarqties qui ont été faites au sujet du traitement curatif médical.

Le tra itement par l'électropuncture, à l'aide d'aiguilles introduites jusque dans la cavité kystique, a souvent donné lieu aux suites les plus graves et n'a guère eu positivement une guérison avérée pour résultat.

Accidentellement, la perforation du kyste et l'épanchement du liquide kystique dans la cavité péritonéale, où ce liquide est ensuite résorbé en donnant lieu à une diurèse abondante, comme à la suite d'une rupture spontanée, ont pu amener une diminution rapide de la tumeur et même «ne guérison parfaite si le kyste a été uniloculaire.

Le traitement chirurgical comprend plusieurs modes :

( abdominale \

a. La ponction ' vaginale ' médiane.

( rectale.

b. La ponction et l'incision avec drainage, suivies d'injections irritantes, e. La ponction avi'c injr^ction iodée.

d. L'ablation partielle du kyste suivie de drainage et de suppuration de ses parties restantes.

, , ,. ,. ( abdominale.

c. L extirpation . ,

' ( vaginale.

a. Ponction. — La ponction consiste dans l'introduction d'un trocart dans la cavité d'un kyste, suivie de l'extraction du liquide qu'elle contient. Cette opération peut être faite seulement dans un but d'exploration pour

548 • OVAIRES. — kystes. — traitement : ponction.

établir le diagnostic. Elle est alors désignée sous le nom de ponction exploratrice. On a proposé de faire cette ponction avec un trocart fin, à l'aide d'un appareil aspirateur, pour faciliter l'extraction du liquide et se mettre autant que possihle à l'abri de l'introduction de l'air. Cette ponction présente des inconvénients. Elle peut être inolTensive dans certains cas : mais elle est parfois suivie, malgré tous les soins, de graves accidents, lorsque le liquide ne peut pas être extrait en totalité et qu'il s'épanche consécutivement dans le péritoine, qu'il irrite dans les cas où il est plus ou moins décomposé.

Lorsque le liquide s'écoule difficilement ou que sa quantité est considérable, la durée de l'opération est très-prolongée. Il vaut mieux recourir à un trocart de O^iOOS de diamètre, auquel je donne toujours la préféi^ence. L'opération, qui se fait ainsi plus rapidement, devient moins irritante et le liquide peut être extrait complètement. Lorsqu'on se borne à la simple extraction du li(iuide, la ponction est dite palliative, parce que le liquide ne tarde pas ordinairement à se reproduire et à reconstituer la tumeur primitive. Cependant la ponction peut être suivie exceptionnellement sinon d'une guérison complète du kyste, au moins d'une reproduction très-lente, et même d'une disparition complète du liquide. En général, celte dernière éventualité s'applique seulement aux kystes uniloculaires dont le contenu est séreux. Cette heureuse terminaison ne s'observe pas lorsque les kystes sont mulliloculaires, à contenu visqueux. Elle a été obtenue assez fréquemment dans les cas de kystes paraovariques, dont le contenu est très- fluide et incolore comme de l'eau pure. Le liquide s'accumule alors très-lentement, quelquefois seulement au bout de quelques années; même il peut cesser de se produire, tantôt dès la première, tantôt à la suite de deux ou de plusieurs ponctions.

Même lorsque le liquide d'un kyste ovarique uniloculaire est coloré, visqueux, la ponction peut être exceptionnellement suivie d'une guérison radicale, lorsque la perforation du kyste persiste et que son contenu se déverse d'une manière continue dans la cavité péritonéale, alors que le kyste se comporte ainsi comme une simple vésicule de de Graaf. Lorsque le kyste est multiloculaire, il ne peut être question de guérison par la ponction : quand même la loge ponctionnée reste ainsi vidée, les autres loges ne tardent pas à reproduire la tumeur.

La ponction produit un soulagement immédiat, mais elle accélère parfois la marche de la maladie. Après le retrait du kyste, sa distension plus ou moins rapide est souvent accompagnée d'éraillures, de déchii'ures internes de ses parois, avec hémorrhagie ou avec lymphorrhagie. Lors de la ponction suivante, le liquide est alors hémorrhagique, parfois purulent, de couleur plus ou moins foncée. Les malades sont alors plus affaiblies, plus anémiques, et succombent plus rapidement. Cependant, si on n'a pas laissé le kyste atteindre des proportions trop exagérées lors de la première ponction, l'amélioration de l'état ^de la malade,, pendant quelques semaines ou quelques mois peut être très-prononcée.

OVAIRES. — KYSTES

TRAITEMENT : PONCXrON.

La ponction des kystes ovariques, quels que soient l'instrument et le procédé que l'on emploie, n'est pas exempte de dangers.

La déperdition d'albumine que subissent les malades les affaiblit considérablement, surtout si la reproduction du liquide est très-active et si la quantité d'albumine et de paralbumine qu'il contient est très-abondante. Les malades maigrissent alors très-rapidement, parce que l'alimentation devient insuffisante pour suppléer à la sécrétion du liquide; elles deviennent anémiques, et peuvent succomber ainsi par suite du progrès de raiïaiblissement.

La ponction détermine parfois directement des hémorrhagies dans l'intérieur des kystes par suite de la diminution de pression ou par suite de la lésion d'un vaisseau important. La perle de sang et l'anémie qui en résultent se traduisent quelquefois, pendant l'opération même, par des syncopes, par la faiblesse du pouls.

Les épanchements de sang qui se forment dans certaines circonstances dans la cavité péritonéale, soil que le sang provienne de la paroi abdominale ou de la piqûre du kyste, déterminent des adhérences qui compliquent plus tard l'extirpation des kystes ovariques. Néanmoins, j'ai pratiqué l'ovariotomie avec succès chez deux malades qui avaient subi l'une et l'autre quarante pondions, et dont les kystes n'avaient ])as d'adhérences abdominales. Ordinairement les premières ponctions sont les plus dangereuses ; si les malades y résistent, les ponctions successives multipliées sont relativement moins graves.

Consécutivement à la ponction, il survient quelquefois une inflammation et une suppuration de la piqûre, du péritoine, de la cavité kystique.

Si le kyste est compliqué d'ascite, d'œdème des parois abdominales, la piqûre laisse suinter des liquides et peut donner lieu à des complications inflammatoires.

En raison des accidents auxquels la ponction expose, il importe de ne pas y recourir à moins d'indications précises, urgentes. Telles sont : une dyspnée intense ; des accidents imminents de rupture, qui sont ordinairement indiqués par des douleurs locales vives et par des symptômes d'hémorrhagie interne ; des troubles digestifs graves, des vomissements incessants; une constipation opiniâtre, dans les cas de tumeurs enclavées dans le bassin, dans le but de rétablir temporairement le cours des matières fécales; une grossesse intercurrente, lorsque le kyste est volumineux, de manière à pouvoir plus facilement atteindre le terme, etc.

Ponction abdominale. — La ponction étant accompagnée de très-peu de douleur locale, il est en général inutile d'anesthésier les malades. Cependant on peut, à l'aide de l'appareil de Richardson, produire une anesthésie locale par le refroidissement qui résulte de l'évaporation de l'élher projeté au point où l'on désire faire la piqûre. La malade sera de préférence couchée sur le bord du lit, et inclinée du côté où Ion doit ponctionner. La position assise dispose à la syncope et à la pénétration de l'air à travers la canule.

Le lieu d'élection varie suivant les circonstances. On peut faire la ponc-

550 OVAIRES. — KYSTES. — traitement : roxc.TiON.

tion soit à droite, soit à gauche de la paroi abdominale, suivant que la loge principale est située d'un côté ou de l'autre de la tumeur et que la fluctuation est plus nette sur un endroit déterminé. Le point d'élection est ordinairement à égale distance de l'os iliaque et de l'ombilic. On évite ainsi d'intéresser les muscles droits et les muscles larges des parties latérales de l'abdomen, dont la blessure occasionne presque toujours une hémorrhagie abondante, ce qui arrive le plus souvent lorsqu'on fait la ponction sur la ligne blanche, au-dessous de l'ombilic, parce que les muscles droits et les muscles pyramidaux s'étendent très-souvent jusqu'à la ligne médiane; et l'on risque également d'y blesser soit la vessie, lorsque l'ouraque est resté perméable et se prolonge plus ou moins jusqu'à l'ombilic, soit l'épiploon, qui peut être interposé.

Le trocartdoit être enfoncé perpendiculairement à la surface de la peau, brusquement, avec une pression convenable, en s'éloignant des veines superficielles. Pour éviter plus sûrement les veines profondes, souvent dilatées sur le parcours du pédicule qui peut être disposé en avant de la tumeur, on fera bien d'ausculter pi'éalablement la région. Lorsque le kyste est multiloculaire, on doit toujours ponctionner de préférence la plus grande loge. Le trocart doit avoir une pointe triangulaire médiocrement allongée et une lai'geur d'environ 5 millimètres, afin de permettre aux liquides, ordinairement visqueux, de s'écouler assez facilement. Sa longueur doit être suffisante pour pouvoir pénétrer dans le kyste à une profondeur de 5 à 0 centimètres, afin de ne pas s'exposer à son retrait hors du kyste, lorsque ce dernier est en voie de se vider. L'extrémité interne de la canule doit toujours être relevée et être dirigée vers l'épigastre, parce que le kyste subit alors un retrait de haut en bas. A mesure que la tumeur se vide, il faut ramasser et comprimer d'une manière contiime, ininterrompue, les téguments de la paroi abdominale, à l'aide des mains, de linges interposés, etc., pour empêcher la tendance à l'aspiration et à l'introduction de l'air dans le kyste, ce que l'on observe surtout lorsque le ventre est très- rétracte et que les côtes sont très-écartées, principalement vers la fin de l'opération. Il est toujours préférable de vider le kyste aussi complètement que possible. On peut, si c'est nécessaire, faire une ponction secondaire dans une loge voisine, en y poussant la canule ou en opérant une nouvelle piqûre avec le trocart. Ces ponctions multiples sont généralement très-dangereuses. Si la ponction doit être répétée ultérieurement, elle doit avoir lieu de préférence au voisinage du point qui a déjà été ponctionné, soit en un point où il existe des adhérences.

Dans le courant de l'opération, l'écoulement du liquide peut être arrêté ou être entravé par des grumeaux fibrineux, par de la graisse concrète, etc. 11 faut éviter autant que possible de se servir d'un stylet ou d'une tige métallique pour désobstruer la canule, ainsi que c'est l'usage, à moins de nécessité absolue. Il suffit le plus souvent de modifier un peu la position -de la canule pour voir le liquide s'écouler de nouveau. On doit éviter de faire des injections d eau tiède pour désobstruer la canule (Boinet), à moins de faire suivre l'opération d'une injection iodée. Il vaut

mieux terminer alors l'opération en retirant la canule par un mouvement de torsion. Il en est de même lorsque, dans le cours de l'opération, il survient un écoulement de sang abondant. Lorsque les liquides sont seulement glutineux, très-visqueu.\, leur extraction est facilitée par une ])onction aspiratrice, qui met mieux à l'abri de l'introduction de l'air.

11 faut avoir soin, en retirant la canule, de comprimer à la fois la piqûre du kyste et la partie profonde de la paroi abdominale, a(in d'opérer l'hémostase par compression de la blessure du kyste, et d'empêcher le sang de la piqûre abdominale de s'épancher dans la cavité péritonéale, en laissant ainsi la piqûre de la peau entièrement libre jusqu'à ce que l'hémorrhagie soit entièrement arrêtée. L'hémorrhagie par le kyste et par les téguments de la paroi abdominale est ordinairement insignifiante; mais elle peut devenir très-grave, même mortelle, au bout de quelques heures, si quelque vaisseau important a élé lésé, ce qu'on n'évitera pas toujours malgré tous les soins. Elle ne survient qu'après l'extraction de la canule, et elle donne parfois lieu à un thrombus considérable, si on met obstacle à l'écoulement du sang au dehors. 11 faut comprimer tout le trajet qui a été ponctionné, surtout en pinçant les parties profondes, et procéder du reste ainsi qu'il est d'usage pour la paracentèse. S'il existe une complication d'ascite, le liquide ascitique peut être évacué avant ou après la ponction, suivant que ce liquide est plus ou moins abondant.

On a conseillé, lors d'une ponction, de ne vider le kyste qu'en partie, lorsque la tumeur est très-volumineuse. Cette pratique est dangereuse, parce qu'elle multiplie inutilement les chances d'accidents.

Après l'opération, la malade doit être couchée sur le côté opposé à la ponction, de manière que la piqûre, où l'on doit maintenir pendant quelque temps une compression modérée, soit la partie la plus élevée du ventre.

J'ai l'habitude de ne pas appliquer de bandage de corps compressif après la ponction, ainsi qu'on fait généralement. Une pression sur le kyste peut forcer le liquide restant à refluer par la piqûre, lorsqu'il n'existe pas d'adhérences abdominales, et expose à la péritonite. La malade devra garder le repos pendant deux à trois jours, même lorsqu'il n'est survenu aucun accident.

Les accidents qui suivent parfois la ponction sont très-variables.

Lorsque le kyste a été incomplètement vidé, le liquide kystique peut s'épancher dans la cavité péritonéale, si la tumeur n'a pas été adhérente au point ponctionné. Les liquides albumineux incolores ne sont pas irritants, tandis que les liquides hémorrliagiques, de couleur foncée, et les liquides mélangés de pus, de principes organiques en décomposition, sont éminemment irritants, et amènent une péritonite plus ou moins vive, souvent mortelle. L'épanchement péritonéal est surtout à craindre lorsqu'on a fait une ponction exploratrice, ou une ponction ordinaire insuffisante pour diminuer convenablement la pression hydrostatique.

Il a déjà été question des hémorrhagies consécutives qui proviennent soit de la piqûre d'une veine abdominale, soit d'un vaisseau de l'épiploon.

552 OVAIRES. — kystes. — traitement : ponction.

de l'uléi-us, du ligament large ou de l'intestin, même de la rate, qui peuvent être interposés, soit du kyste lui-même. L'hémorriiagie interne, qui peut devenir très-considérable, peut donner lieu à des faiblesses, à des syncopes, surtout si la malade est dans une position assise, par suite de l'anémie cérébrale et de l'émotion qui résultent de l'opération, qui est déjà par elle-même une cause de syncope chez les personnes très-impressionnables. L'inflammation et la suppuration de la cavité dont on a e.Klrait le liquide et la décomposition putride de ce dei-nier sont ordinairement consécutives à l'introduction de l'air, ou d'impuretés par l'intermédiaire de la canule, etc. Les malades éprouvent alors, peu de jours après l'opération, des malaises, des douleurs locales, perdent l'appétit, en même temps qu'il survient de la lièvre, et elles succombent deux ou trois semaines, quelquefois un mois après la ponction, soit dans le marasme, soit consécutivement à une péritonite, à une perforation du kyste et à son ouverture dans l'intestin, etc.

Il y a quelques années, lorsqu'on pratiquait la ponction avec moins de précautions et de soins, cette opération pouvait être considérée comme très-grave. Suivant Peaslee, près de la moitié des malades affectées de kystes multiloculaires succombaient alors dès la première ponction. Néanmoins, les ponctions peuvent quelquefois être multipliées un trèsgrand nombre de fois : 20, 50, 100 fois et au delà pendant cinq, dix, vingt ans et plus. J'ai moi-même ponctionné 102 fois une malade qui avait subi 113 ponctions en trois ans. La quantité de liquide qui peut être extraite ainsi à la suite de ponctions multipliées peut s'élever à un poids de 1000 kilogrammes et au delà. La mère de ma troisième opérée d'ovariotomie est morte des suites d'un kyste ovarique au bout de huit ans de maladie, à l'âge de trente-huit ans, après 60 ponctions, ayant fourni chacune 25 litres de liquide, soit en tout 1500 kilogrammes. Lorsque les malades résistent ainsi à des ponctions répétées à des intervalles rapprochés, les liquides sont ordinairement peu riches en all)umine; ce sont alors des cas exceptionnels. En résumant les statistiques de Lee (46 cas), de Kiwisch (64 cas), de Southam (20 cas), on trouve que, sur 100 femmes ponctionnées palliativement, 5i pour 100 sont mortes un an après la première ponction, et parmi celles-ci un cinquième, ou 10 pour 100 d'entre elles, dans les premières vingt-quatre heures; 17 pour 100 ont succombé l'année suivante; 8 pour 100 dans le courant de la troisième année, et 10 pour 100 dans un espace de temps variable de quatre à sept ans; 2 pour 100 furent guéries; les autres malades (11 pour 100) ne purent être suivies et succombèrent à des maladies intercurrentes. Dans les statistiques, les femmes qui ont vécu longtemps avec des kystes de l'ovaire tigurent dans une proportion beaucoup trop considérable, parce qu'on a publié presque tous les cas à titre de curiosités, de faits remaniuables, tandis que le chifl're déjà si grand de celles qui ont succombé tout de suite, dès la première ponction, est de beaucoup inférieur.

Ponction vaginale. — Quoique la ponction des kystes de l'ovaire par le vagin ait donné des résultats exceptionnels à W. de Scanzoni (10 gué-

TU.VITKMENT : PONCTION.

OVAIUES. — KYSTES.

visons sur IG cas), ou ne doit recourir à ce procédé que dans des circonstances exceptionnelles, lorsque la tumeur est petite, adhérente et enclavée dans le bassin, dont elle obstrue l'excavation en troublant gravement les fonctions de l'intestin, ou lorsqu'elle forme un obstacle à l'accouchement, alors qu'elle ne peut être refoulée au-dessus du détroit supérieur.

La ponction vaginale expose à la piqûre des vaisseaux du ligament large qui occupe ordinairement la partie inférieure des kystes ovariques. Dans ces circonstances le débridement à l'aide de l'instrument

tranchant (fi g. 130 C H

li"-

qui a été conseillé lorsque le liquide s'écoule diflicilement, est surtout très-hasardeux. Toutefois la ponction vaginale appliquée aux kystes séreux des ligaments larges, qui sont souvent très-facilement accessibles par le vagin, ne présente pas les mêmes dangers (|ue celles des kystes de l'ovaire.

Ponction rectale. — La ponction par le rectum ne doit être indiquée ici que pour mémoire, parce qu'elle a été faite et proposée (Tavignot).

Elle ne doit pas entrer dans la pratique.

La ponction doit être rejetée en principe comme moyen de traitement définitif. Elle amène toujours une terminaison fatale, soit lentement, soit d'une manière rapide.

Elle est surtout contre-indiquée dans les cas de kystes multiloculaires, où il convient de recourir directement à l'extirpation. Cependant, en dehors de ses inconvénients et de ses dangers, la ponction peut être avantageuse avant de recourir à l'ovariotomie. Elle fait cesser les troubles digestifs; elle permet à l'œdème de la paroi abdominale et des extrémités de se dissiper. La malade peut ainsi reprendre des forces, et se trouve alors dans de meilleures conditions pour cette opération. Enfin, la ponction peut être utile comme moyen de diagnostic ; elle met à même de mieux examiner les malades et de se renseigner sur le pronostic de l'extirpation.

FiG. 130. — Instruments \V. de Scanzoni pour la ponction vaginale des kystes de l'ovaire.

A. Ti'ocart avec sa caiiulo.

— li. Canule. — C. Bislouii lioiiloiine iiilroduit dans la canule pour débrider les parlies ponctionnées.

Vie. 131. — Lithotome de Deniaripiay, mousse ou l)ointu à volonté au moyen d'une gaine à coulisse, et muni d'une canule évacuatrice à robinet, pour la ponction vaginale et pour l'incision sous-cutanée des kystes.

55i OVAIRES. — kystes. — TiiAiïEMExr : ponction, incision.

a. Ponction et incision avec drainage, suivies d'injectioiis irritantes. — La rapide reproduction du liquide après la ponction a dû donner l'idée de laisser la canule à demeure, ou de faire dans le is.ysle une ouverture permanente, dans le but de laisser écouler les liquides. On en trouve déjà l'indication dans les œuvres de Celse. Pour provoquer le retrait du kyste et pour chercher à tarir la sécrétion en modifiant ou en détruisant les surfaces sécrétantes, divei's chirurgiens ont injecté dans la cavité kystique des liquides astringents, irritants, caustiques : du vin, de l'alcool, du nitrate d'argent, de la potasse caustique, du chlorure de zinc, de la teinture d'iode, etc. Ces divers moyens ont pu donner exceptionnellement des guérisons dans les cas de kystes uniloculaires, mais* ils sont extrêmement dangereux et doivent être entièrement rejetés. Il est inutile d'ajouter qu'ils ne peuvent être applicjués aux kystes multiloculaires, dont ils ne pourraient, de toutes manières, qu'amener une guérison temporaire par l'oblitération de la loge qui a été soumise au traitement. Malheureusement, l'abondance et la longue durée de la suppuration consécutive à ce procédé opératoire amène le plus souvent la terminaison fatale, et la plupart des malades qui résistent à ce traitement conservent indéfiniment une fistule intarissable.

On a considérablement varié les procédés. La ponction et l'incision simples, en maintenant soit une canule, soit une mèche de fil de charpie, ou bien une sonde ou un tube. à drainage, exposent à la pénétration de l'air, à la décomposition putride des liquides sécrétés par le kyste, et finalement à une suppuration indéfinie qui ne tarde pas à épuiser les malades. Comme les tubes, les canules placés soit dans le vagin, soit dans la paroi abdominale, peuvent être maintenus difficilement en place, on a eu l'idée de faire une contre-ouverture soit à travers la paroi postérieure du vagin, soit à travers la paroi abdominale, en faisant passer une mèche ou un tube à drainage par les deux ouvertures (Ricord, Barth). Ces divers procédés ne peuvent que très-exceptionnellement donner lieu à la guérison. En général, ils sont beaucoup plus dangereux ([ue les ponctions simples.

Pour s'opposer à la pénétration de l'air, on a pratiqué l'aspiration continue (J. Guérin), combinée avec la compression (Buys). Pour ouvrir les kystes avec plus de sécurité contre la péritonite, on a employé tantôt le bistouri, tantôt le caustique, tantôt des instiuments particuliers. Nous ne décrirons pas ces procédés, qui n'ont plus aucune raison d'être appliqués aux kystes de l'ovaire. On ti-ouvera dans V Arsenal de la chirurgie contemporaine de Gaujot et Spillmann, t. II, la représentation graphique d'instruments plus ou moins compliqués, tels que le trocart de Rambaud, celui d'Uytterhoevcn, celui de Maisonneuve, celui de Buys, etc., destinés à maintenir le kyste appliqué contre la paroi a'ndominale et à s'opposer à l'entrée de l'air, ils ont l'inconvénient de ne pouvoir être appliqués d'une manière suffisamment prolongée, et n'ont guère donné lieu à des résultats satisfaisants, malgré leurs perfectionnements. Barth se servait d'un trocart courbe pour ponctionner le kyste sur la ligne médiane, au-dessous de l'ombilic. Après avoir laissé écouler le liquide, il faisait ressortir le

OVAIRES. — KYSTES. — TflAITEMENT : ('ONCTION, INJECTION IODÉE. 555

trocart de dedans en dehors, au-dessus du point ponctionné, en introduisant ensuite dans la canule un tube à drainage qu'il laissait à demeure à la manière d'un séton, en retirant rinslrument.

Divers chirurgiens ont tenté d'imiter les procédés de guéri son spontanée, en cherchant à obtenir une ouverture permanente du kyste et l'évacuation continue du liquide kystique dans le péritoine qui en opère alors la résorption. Cette méthode consiste soit à faire une incision souscutanée du kyste, soit à inciser la paroi abdominale et à exciser ensuite une portion de la paroi du kyste, après l'avoir ponctionné et vidé. La plaie est ensuite refermée par quelques points de suture (Jefl'erson, Dzondi, Wilson). Ces procédés très-variables sont tous très-dangereux ; ils exposent à des hémorrhagies internes, à la péritonite, etc., et ne sauraient être conseillés. L'acupuncture, qui agit d'une manière analogue, expose relativement à moins de dangers.

c. Ponction suivie d'injection iodée. — Dès le commencement de ce siècle, on a eu l'idée d'injecter des médicaments irritants dans les kystes^ dans le but d'en modifier la sécrétion et d'en obtenir le retrait et l'oblitération. Les injections astringentes et alcooliques, dont on a d'abord fait usage, n'ont guèi^e réussi dans le traitement des kystes ovariques, jusqu'à ce que Velpeau eût fait connaître les heureux résultats des injections iodées dans l'hydrocèle. En 1846, Alison lit des injections de teinture d'iode dans un cas de kyste, qui avait été traité par une ouverture permanente, el réussit à le guérir; mais c'est à Boinet que revient l'honneur d'avoir, le premier, en 1847, injecté dans les kystes ovariques de la teinture d'iode à travers l'ouverture temporaire faite par le trocart, et d'avoir obtenu ainsi d'une manière simple et rapide la guérison d'une affection réputée jusque-là comme étant à peu près incurable. Le kyste ainsi opéré était uniloculaire et contenait un liquide séreux. La malade, alors âgée de cinquante-quatre ans, vécut jusqu'à soixante-dix ans.

Le procédé avait déjà été indiqué par Velpeau, mais n'avait pas été appliqué jusqu'alors. « Ce que j'ai vu, dit Velpeau dans son Traité de médecine opératoire, des injections iodées dans l'hydrocèle et dans les kystes séreux, me porte à penser qu'elles offriraient plus de chances de succès que le vin dans l'ascite et les kystes de l'abdomen. «

Ce n'est qu'à partir de 1852, grâce aux brillants travaux et aux remarquables publications de Boinet, que les injections iodées devinrent rapidement le traitement courant des kystes ovariques, et permirent ainsi d'obtenir de toutes parts de nombreuses guérisons, alors que les autres modes de traitement par l'extirpation et par la suppuration ne donnaient guère lieu à des résultats satisfaisants. Depuis que l'ovariotomie est entrée dans la pratique courante de la chirurgie, à la suite des perfectionnements importants dont cette opération a été l'objet dans les dix à vingt dernières années, les injections iodées qui avaient marqué de grands pas dans la voie du progrès, ont été presque entièrement abandonnées.

Les injections iodées conviennent surtout aux kystes séreux des ligaments larges, non ovariques ou paraovariques, qu'on a confondus dans la

d5G OVAiriES. — KYSTES. — TRAITEMENT : PONCTION, IN.IECTIGM IODÉE.

pratique jusque dans ces derniers temps avec les kystes ovariques, et qui donnent de mauvais résultats, quoi([ue non adhérents, lorsqu'on les traite par l'extirpation à la manière des kystes de l'ovaire. Ce sont surtout ces kystes séreux (jui ont donné des résultats exceptionnellement remarquables, tandis que les kystes ovariques, dont le liquide contient une forte proportion de paralbumine, ([ui sont hémorrliagiques, guérissent rarement.

Au point de vue de ce traitement, Boinet a divisé les kystes en deux catégories. La première comprend les kystes uniloculaires simples, h liquide aqueux ou séreux. Elle doit encore être divisée en deux variétés, parce qu'il y a des kystes qui, quoique uniloculaires et simples en apparence, ne renferment pas des liquides de même nature et de même densité. Les kystes de la première variété, ceux qui guérissent presque toujours, pour ne pas dire toujours, par les injections iodées, sont ceux qui sont absolument uniloculaires, exempts de toute complication ou altération, à parois minces, et remplis d'un liquide clair, séreux, hydalique, sanguinolent ou purulent. Ceux qui composent la seconde variété sont encore des kystes uniloculaires, mais renfermant des liquides épais, filants, huileux, albumineux; ces kystes guérissent beaucoup plus difficilement par les injections iodées qu'il faut répéter plusieurs fois, et rentrent dans la classe de ceux qu'il faut traiter soit par la sonde à demeure et les injections iodées, soit de préférence par l'ovariotomie. En un mot, on ne doit traiter par les injections iodées que les kystes uniloculaires simples, mobiles, sans complication aucune, renlérmant un liquide aqueux. Quelle que soit leur ampleur, ils guérissent avec une grande facilité, et quelquefois même sans laisser la moindre trace de leur existence. Souvent une seule ponction et une seule injection suffisent pour les guérir radicalement. Il vaut mieux opérer les kystes lorsqu'ils sont de petite dimension (Boinet).

Le traitement consiste à donner d'abord issue au liquide conteim dans le kyste à l'aide d'une ponction, puis à injecter de la teinture d'iode dans la cavité du kyste pour en modifier les parois, en obtenir le retrait et en arrêter toute sécrétion.

Boinet ponctionne le kyste à l'aide d'un gros trocart, en se rapprochant de l'arcade crurale autant que possible du côté où le kyste s'est développé. On laisse écouler une partie du liquide, puis on introduit dans la canule une sonde en gomme élastique largement fenêtrée, assez grosse |)ùur la remplir exactement, puis on laisse écouler le reste du liquide, et on retire la canule qu'on fait glisser sur la sonde, qui doit rester en place et être toujours introduite profondément dans le kyste. Dès que ce dernier est vide, on fait immédiatement l'injection iodée, qui ne doit séjourner dans le kyste que pendant huit à dix minutes; après quoi, on la laisse ressortir en totalité par la sonde. Pendant son séjour dans le kyste, on malaxe celui-ci en appuyant légèrement sur le ventre dans le but de mettre en contact avec le liquide iodé toute la paroi du kyste. On retire ensuite la sonde en prenant la précaution de ne pas laisser d'air dans l'intérieur du kyste. Lorsque le liquide est albumineux, visqueux, purulent, hémorrhagique, il faut préalablement injecter à plusieui\s reprises de l'eau