OVAIRES. — PATHOLOGIE. — HERNIES

Dans riiiversioii de la matrice, dans le prolapsus de la matrice, l'un des ovaires, même les deux, ovaires à la fois peuvent être entraînés par le déplacement du fond de l'ulérus et se trouver compris plus ou moins dans la tumeur formée par la matrice invertie ou dans la tumeur formée par le vagin retourné sur lui-même. Les ovaires peuvent également se trouver dans le cul-de-sac recto-vaginal du péritoine, qui est parfois entraîné au dehors dans les prolapsus volumineux du rectum. L 'antéversion et la rétroversion donnent également lieu à un déplacement plus ou moins prononcé des ovaires.

Les tumeurs des ligaments larges déplacent l'ovaire correspondant qui s'étale alors à leur surface ou qui subit un alfongement très-considérable, de 10, 15, 20 centimètres. Les ovaires subissent encore les déplacements les plus étendus et les plus variables dans les inflammations, les kystes et les cancers de ces organes. Dans ces cas, les tumeurs ovariques sortent plus ou moins de l'excavation pelvienne quelles remplissent d'abord, repoussent peu à peu l'intestin grêle et envahissent plus ou moins toute l'étendue de la partie antérieure de la cavité abdominale en s'étendant jusque sous les côtes, contre le diaphragme, le foie, la rate, l'estomac.

Les ovaires peuvent encore subir un déplacement autour de leur axe par torsion de la partiç mobile de la trompe, du ligament large, ainsi que des vaisseaux et des nerfs ovariques qu'il renferme. Cette torsion, en entravant la circulation, produit une congestion permanente de l'ovaire, dont les follicules peuvent devenir le siège d'hémorrhagies graves au moment de leur rupture, et elle dispose à la formation des kystes, surtout des kystes hémorrhagiques. La torsion, dans les cas de kystes, peut aller jusqu'à deux circonférences et demie et être suivie d'une rupture complète du pédicule tordu ; elle est toujours accompagnée de douleurs irradiantes dans les reins, les cuisses du côté correspondant, plus ou moins aiguës, quelquefois sous formes d'accès, au moment où elle devient plus considérable sous l'inlluence des mouvements de la malade. Le point de départ de la torsion est ordinairement occasionné par une augmentation de volume de l'extrémité tubaire de l'ovaire, soit sous l'influence d'une vésicule de de Graaf hypertrophique, soit d'un foyer hémorrhagique qui commence à l'entraîner dans une position anormale.

IV. Hernies». — Il existe un autre genre de déplacements auxquels on a donné le nom de hernies de Vovaire. Ces hernies peuvent avoir lieu à travers tous les orifices par lesquels se produisent les hernies ordinaires des intestins, de répi|)loon, de la matrice, etc., qui peuvent accompagner l'ovaire déplacé. Elles ont été observées dans le canal inguinal, dans le canal crural, à travers l'ombilic et l'arcade crurale, même à travers le trou ovale, dont j'ai observé un cas ainsi que Kiwiscli, et à travers l'échancrure ischialiquedans les hernies ischio-périnéales, où l'un et l'autre ovaire avec la matrice peuvent occuper la région fessière. Ceshei'nies sont presque toujours congénitales, quelquefois consécutives à des hernies ordinaires. La •trompe, en raison de ses connexions, accompagne toujours l'ovaire. Dans

ROfi OVAIRES. — PATHOLor.iE. — hernies.

ces situations anormales, l'ovaire hernié peut s'entlammer, contracter des adhérences, devenir kystique, etc. Dans un cas de prolapsus de la matrice, l'ovaire hernié s'était transformé en kyste et avait occasionné la rupture du vagin (Sucre). Dans un prolapsus du rectum que l'on opéra heureusement , on enleva en même temps un ovaire transformé en un kyste de la grosseur d'une orange (Stocks). Pott a enlevé les deux ovaires herniés à une jeune femme qui était entrée à l'hôpital à cause de deux petites tumeurs qu'elle avait aux aines et qui depuis ([uelques mois étaient très-douloureuses et gênantes. Cette femme n'a plus été réglée depuis l'opération. Wriesberg fut appelé auprès d'une accouchée, chez laquelle une sage-femme avait retranché la matrice après avoir produit une inversion de cet organe par suite des tractions qu'elle avait exercées sur le placenta ; l'examen des parties qui avaient été retranchées montra que l'incision avait porté sur le col utérin et (|ue l'ovaire droit avec les deux trompes y étaient adhérents. Lorsqu'un ovaire hernié se transforme en un kyste, ce dernier peut être étranglé à sa partie moyenne par le collet du sac herniaire et former ainsi une tumeur en hissac.

Les hernies de l'ovaire n'attirent guère l'attention qu'après la puberté, lorsque les règles se sont établies, par suite du gonflement, de la douleur plus ou moins vive et de la gêne que les ovaires herniés occasionnent alors. Aussi longtemps que ces organes sont restés mobiles et ont conservé leur volume normal, il est aisé de les reconnaître le plus souvent, surtout en raison de la douleur caractéristique que provoque la pression (|ue l'on exerce sur eux. Celte douleur est analogue à celle que l'on produit en comprimant l'ovaire dans le premier degré de l'ovarite, ou à celle qui accompagne l 'ovarite et la torsion de l'ovaire. Lors des époques menstruelles, quelquefois pendant les relations sexuelles, la petite tumeur formée par l'ovaire devient plus volumineuse, plus sensible. Le diagnostic devient très-difticile si l'evaire a acquis un volume plus ou moins considérable lorsqu'il est devenu kystique, s'il a contracté des adhérences, si l'épiploon et des anses intestinales sont engagés en même temps dans le sac herniaire. On peut alors avoir recours à la sonde utérine et observer si l'on exerce une traction sur la tumeur lorsqu'on pousse l'utérus en arrière ou du côté opposé, ou bien on peut explorer plus directement la cavité abdominale en introduisant la main dans le rectum à la manière de Simon, et rechercher si l'ovaire supposé hernié fait en'ectivement défaut sur la partie latérale de la matrice et s'il se trouve engagé dans le sac herniaire avec la trompe.

Il faut essayer de réduire l'ovaire hernié par le taxis et maintenir les parties réduites par un bandage convenable, si toutefois la réduction et la contention sont possibles. Lorsque l'ovaire est adhérent, hypertrophié, on pourra recourir à l'ouverture du sac et à l'extirpation de l'ovaire, après avoir placé une ligature fortement serrée autour des vaisseaux et de la trompe. La ligature devra être maintenue au niveau du collet du sac herniaire, comme dans un cas de ligature en masse de l'épiploon. Toutefois,

OVAIRES. — PATHOLor.iE. — tumeurs, t. solides. 507

on lie devra recourir à une intervention chirurgicale que dans les circonstances où il est survenu des accidents très-sérieux.

V. Tumcaps. — La structure de l'ovaire, dont l'ensemble consiste surtout en vésicules renfermant du liquide, prédispose cet organe à la formation de tumeurs kystiques. D'autre part, le stroma fibreux, les vaisseaux sanguins et lymphatiques deviennent le point de départ d'hypertrophies fibreuses, de cancers, de foyers hémorrhagiques, de kystes lymphatiques.

Les ovaires sont, de tous les organes de l'économie, ceux qui sont le plus souvent atteints de kystes. Les tumeurs complètement solides, cancéreuses ou épithéliales, sont relativement très-rares. Le plus souvent les tumeurs solides sont combinées aux kystes et constituent les tumeurs qu'on a désignées sous le nom de cystoïdes : tels sont les cysto-sarcomes, les cysto-carcinomes, les cysto-fibromes, les cysto-adénomes, les tumeurs colloïdes.

Nous allons passer en revue successivement les tumeurs solides, les tumeurs complètement kystiques et les tumeurs mixtes.

A. Tumeurs solides. — Les tumeurs solides des ovaires sont exlrèmement rares : elles ont leur point d'origine dans le stroma fibreux ou dans la couche épithéliale qui revêt la face interne des follicules de de Graaf; quelquefois elles sont consécutives à des foyers hémorrhagiques dans l'intérieur des vésicules. En général elles ne sont pas de nature maligne.

a. Les foyers hémorrhagiques de l'ovaire sont ordinairement consécutifs à la rupture des vésicules de de Graaf, sous l'influence d'une congestion plus ou moins active de l'ovaire, pendant la période menstruelle, ou bien il la suite d'excitations génésiques, de refroidissement brusque, ou sous l'influence d'une torsion de l'ovaire, d'une disposition à l'hémophilie. Chez les malades dont le sang est très-plastique, riche en fibrine, les foyers hémorrhagiques restent concrets et forment des caillots compactes, dont l'hématine et les liquides sont résorbés peu à peu et qui se décolorent progressivement en subissant les transformations des corps jaunes. Chez d'autres malades, surtout lorsque le foyer hémorrhagique est volîimineux, il se produit quelquefois des kystes hématiques, qui sont souvent le point de départ d'une dégénérescence kystique des vésicules voisines.

b. Les fibromes, ou tumeurs fibroïdes, fibreuses des ovaires, ne sont que des amas de fibrine plus ou moins vascularisés, d'anciens corps jaunes {corporel lutea) provenant d'hémorrhagies intra-ovariques limitées aux vésicules ou épanchées dans le stroma fibreux. Ces tumeurs acquièrent rarement un volume aussi considérable que celui que l'on observe dans le cas de fibroïdes utérins, qui, du reste, reconnaissent aussi le plus souvent une origine hémorrhagique. Ces tumeurs restent ordinairement assez petites et leur diamètre ne dépasse guère 10 à 15 centimètres. En raison de leur origine hémorrhagique, elles sont le plus souvent adhérentes dans l'excavation pelvienne aux organes voisins, car elles résultent presque toujours d'une hématocèle à la fois intra-ovarique et péri-ovarique ; leur structure

508 OVAIRES. — pathologie. — tumeurs, t. solides.

est identique à celle des corpi; jaunes de l'ovaire normal, dont l'hématine est complètement résorbée, et dont la trame fibrineuse est plus ou moins vascularisée. Les tibroïdes de l'ovaire sont fréquenmient accompagnés d'ascite, parfois de suppuration (fig. 110). Les fibromes de petit volume, interposés à des kystes plus ou moins volumineux, sont assez communs. On y rencontre rarement des dépôts calcaires.

Fig. 110.

F, Tumeur fibreuse ilc l'ovairo droit, avec un foyer de suppuralioii ilout la cavilé coniinuiiiquc librement par plusieurs ouvorlures, S, avec la cavitd pe'ritonéalc qui était le sieffo d'une ascite et d'une péritonite dironique. L"ovaire uoi'mal 0 est situé au voisinatfe do la trompe T, dans la concavité de sa courbure..

Les inyofibromes des ovaires me paraissent très-problématiques. 11 est probable que les tumeurs examinées provenaient de tumeurs fibreuses de la matrice.

c. Les tumeurs 2)apillaires, papillomes, èpithèliomes, tumeurs épithéliales ou verruqueuses des ovaires, sont assez rares. Dans la plupart des cas, elles restent très-petites, ne donnent pas lieu à des symptômes spéciaux, et ne sont guèi'e reconnues que lors des autopsies ou des opérations relatives à des tumeurs kystiques qu'elles accompagnent. Dès que ces tumeurs sont un peu volumineuses, elles sont compliquées d'ascite. Les tumeurs papillaires forment très-exceptionnellement à elles seules des tumeurs considérables ; on les rencontre assez souvent à la face interne, quelquefois à la surface externe des kystes de l'ovaire, sous forme de végétations dendritiques, sessiles ou pédiculées, en choux-tleurs, tantôt plus ou moins éparses, tantôt en amas volumineux. Les végétations externes paraissent provenir, de même que les végétations internes, de la couche épithéliale des follicules de de Graaf, sur la cicatrice desquels ils sont parfois nettement insérés. Ces tumeurs ne sont pas dénature maligne; il ne survient pas de récidive lorsqu'elles ont été enlevées intégralement. Dans deux cas ([ue j'ai observés, les deux ovaires en étaient complètement envahis et les malades ont dû subir une ovariotomie double. L'une d'elles, opèi'ée depuis neuf ans, jouit d'une santé parfaite. Quelquefois les tumeurs papillaires deviennent hémorrhagiques à leur surface, et lorsque les éléments épithéliaux dont elles se composent s'hypertrophient et subissent la dégénérescence grais-

OVAIRES. — P.VTIIOLOGIE. — TUMEURS, ï. SOLIDES. 509

seuse, elles deviennent fongueuses, cancéreuses, et constituent des tumeurs de nature maligne (fig. 111 et ll'â).

FiG. 111 et il±

Fig. m. Tumeurs papillaires de l'ovaire g'aiiclie, qui est en voie de dégénérescence kystique. Tumeurs en partie sessiles, en partie pédiculées, dendritiques, parfois implantées sur le point de rupture des vésicules de de Graaf, et comninniquaut à l'inléficur avec des végétations papillaires qui tapissent la paroi interne des kystes.

Fig. 112. «, Portion do tumeur [lapil'.iire de grandeur naturelle. — b, Papille de la tumeur précédente, grossie 80 fois. — c, Eléments do ci'ite papille grossie 400 fois.

d. La tuberculisatioa de l'ovaire n'a jamais été rencontrée à l'étal isolé. Un l'observe dans la tuberculose; mais alors la présence de noyaux tuberculeux, miliaires ou caséeux, plus ou moins étendus à la surlace de l'ovaire, surtout à la suite de péritonite tuberculeuse, n'est qu'un épipbénomène de cette manifestation morbide qui passe inaperçue dans l'ensemble des symptômes de l'affection tuberculeuse.

e. Les cancers des ovaires ne forment jamais des tumeurs entièrement solides, parce que le néoplasme envahit toujours les vésicules de de Graaf, qui deviennent elles-mêmes cancéreuses, hypertrophiques, kystiques. La dégénérescence revêt le j)lus souvent la forme du cancei' médullaire, rarement celle du cancer colloïde. Dans l'un et l'autre cas, on observe oi'dinairement des tumeurs papillaires cancéreuses, en masses plus ou moins considérables, quelquefois fongueuses, hémorrhagiques, soit à la surface interne des cavités kystiques, soit à la surface externe des carcinomes.

Le cancer ne reste jamais limité à l'ovaire, dans lequel il se développe parfois d'emblée, parfois consécutivement au cancer de la matrice ou à d'autres affections cancéreuses des viscères pelviens et abdominaux. Peu à peu la dégénérescence envahit, d'une part, le ligament large et les parties voisines, la trompe, la matrice, le vagin, la vessie; d'autre part, il se produit à la surface de l'ovaire des exsudais librineux ou des hémorrhagies, qui établissent des connexions avec les intestins voisins et le péritoine, auxquels se propage également le cancer. Lorsque cette affection tend à se généraliser, on observe consécutivement des noyaux cancéreux dans tous les organes de l'économie. La dégénérescence cancéreuse de l'ovaire peut

aussi être secondaire, quoique localisée, chez des sujets cancéreux, dans les cas où divers organes éloignés les uns des autres sont envahis en même temps. Ordinairement, les deux ovaires sont simultanément adéctés, et il existe un épanchement ascitique plus ou moins prononcé. La dégénérescence maligne se greffe très-souvent sur des kystes albumineux ; plus rarement elle envahit d'anciens foyers hémorrhagiques, même des kystes dermoïdes.

Le cancer des ovaires peut survenir à tous les âges, mais le plus souvent vers la période moyenne de l'existence et après la ménopause.

Dans le cas suivant, que j'ai observé, l'affection cancéreuse est survenue peu de temps après la première menstruation, consécutivement à une suppression des règles à la suite de bains froids, chez une malade âgée de onze ans, sujette à des ménorrhagies prolongées. Jusque vers l'âge de seize ans, la tumeur abdominale, jusqu'alors dure et compacte, dépourvue de fluctuation, d'une forme irrégulière, n'avait pas troublé l'état général. A cette époque, son accroissement devint plus rapide; elle atteignit un diamètre transversal de 32 centimètres et 22 centimètres de diamètre vertical, et elle parut se ramollir dans une partie de son étendue. Il survint du malaise, de l'anorexie, et il se produisit un épanchement ascitique. Peu après, la malade fut atteinte, dans la région latérale gauche du cou, d'une tumeur qui se développa dans le tissu connectif, et qui fit en peu de jours des progrès très-notables. Douleurs dans la région rénale de chaque côté. Amaigrissement extrême. Dyspnée considérable. Diminution progressive des urines. Augmentation rapide de l'épanchement ascitique. Deux ponctions ascitiques successives, à quinze joui's d'intervalle. Infiltration des extrémités. Anasarque. La malade succomba dans le marasme. J'avais diagnostiqué une tumeur cancéreuse de l'ovaire gauche. A l'autopsie, on découvrit une affection cancéreuse des deux ovaires. L'ovaire gauche formait la masse principale de la tumeur abdominale. Les deux tumeurs ovariques étaient à divers degrés de ramollissement, entremêlées de petits kystes, mais étaient formées surtout de tissu compacte (cancer médullaire). On y observait divers foyers hémorrhagiques à divers degrés de décoloration et de transformation cancéreuse. Les glandes lymphatiques et le tissu coimectif pelvien étaient envahis par la dégénérescence. Dépôt cancéreux à la surface du péritoine. La tumeur latéi'ale du cou était également de nature cancéreuse, ainsi qu'un noyau de tissu connectif induré au côté externe de la cuisse. Le foie contenait de nombreux infarctus cancéreux. Ce cas est très-remarquable, au point de vue de la marche de l'affection cancéreuse. La nature de la tumeur paraît être restée bénigne pendant environ cinq ans ; puis elle subit, en peu de mois, une transformation maligne qui donna lieu à la cachexie cancéreuse, à la suite d'un ramollissement partiel.

Sous l'influence de la dégénérescence cancéreuse, le volume de l'ovaire augmente d'une manière plus ou moins considérable, surtout lorsqu'il s'y développe en même temps des kystes et des foyers hémorrhagiques consécutifs, ce qui est très-fréquent en raison de la grande facilité avec laquelle le tissu de l'ovaire, devenu très-friable, se déchire alors, en prédisposant ainsi aux ruptures vasculaires. Le point de départ histologique du cancer

OVAIRES. — PATHOLOGIE. — TUMEURS, T. SOUDES. ol I

esl variable suivant ses formes. Dans le cancer médullaire (cystocarcinonie), la dégénérescence paraît être la suite d'une transformation maligne de révolution des foyers hémorrhagiques qui sont survenus dans les ovaires, soit dans les conditions normales, soit dans les conditions pathologiques, lorsque ces organes sont déjà transformés en kystes plus ou moins volumineux. Le processus pathologique envahit peu à peu tous les éléments de l'ovaire, et se complique de tumeurs papillaires, de cancer papillaire , dont le point de départ se trouve dans la couche épithéliale des vésicules de de Graaf et des conduits de Pflùger. Réciproquement, des tumeurs papillaires, primitivement bénignes, peuvent, à un moment donné, dégénérer et devenir malignes, fongueuses, hémorrhagi([ues, et s'étendre aux tissus voisins, de même que 1 épithéliome, le cancroïde, dans les autres parties du corps. Le cancer squirrheux, fibro-plasti({ue, s'observe très-rarement. Ce néoplasme esl ordinairement consécutif; il peut se développer spontanément dans l'ovaire, dans la période cachectique, chez des malades atteintes de tumeurs squirrheuses d'autres organes. De véritables enchondromes ne paraissent pas avoir été observés jusqu'à présent. Cependant il n'est pas rare de trouver dans certains kystes des cartilages, des os; mais ces produits pathologiques se rencontrent dans des tumeurs spéciales, dans les kystes dermoïdes, dont nous établirons les caractères plus lom. La niélanose n'a pas été observée jusqu'à présent à l'étal primitif; les tumeurs mélaniques des ovaires sont ordinairement consécutives, et s'observent dans la cachexie du cancer mélanique.

Le cancer de l'ovaire ne se présente pas toujours avec des manifestations pathologiques et symptomatiques bien évidentes, surtout dans la période de transition, de transformation maligne de certaines tumeurs primitivement bénignes. Au point de vue thérapeutique d'une intervention chirurgicale, la division et la distinction des tumeurs ovariques en Iwmeurs malignes, sujettes à des récidives locales, et en tumeurs bénignes, est capitale. Les tumeurs malignes (le cancer médullaire, le cancer papillaire, le cancer squirrheux, l'enchondrome et la raélanose de l'ovaire) ne peuvent jamais être extirpées avec l'espoir d'une guérison définitive, sans récidive locale. Les adhérences de ces tumeurs aux parties voisines (paroi abdominale, épiploon, intestins, matrice, vessie, vagin, etc.) et l'envahissement de vaisseaux lymphatiques de l'ovaire, qui s'étendent vers les glandes lymphatiques de la région lombo-rénale, sont ordinairement les points de départ de la reproduction de nouvelles tumeurs cancéreuses. Dans une période avancée de l'affection cancéreuse, la nature maligne de la tumeur ovarique pourra être soupçonnée, sinon être toujours constatée, par suite du dépérissement relatif très-rapide de l'état général, des signes ordinaires de la cachexie cancéreuse, des douleurs plus ou moins lancinantes, de l'ascite, de l'œdème du bassin et des membres inférieurs, de l'envahissement d'autres organes par des noyaux cancéreux. Si quelques-uns de ces symptômes alarmants, qui accompagnent quelquefois les tumeurs bénignes, au lieu de s'aggraver au bout de quelques semaines ou de quelques mois, sont à même de s'amender, de disparaître, et si l'étal général s'amé-

liore, les appréhensions que l'on peut avoir au sujet de la inalignilé de raiïection pourront être considérées comnîe non avenues.

B. Tumeurs liquides, Kystes. — Les kystes des ovaires constituent des tumeurs ([ui contiennent une ou plusieurs cavités ou loges, dont le stroma de l'ovaire distendu forme les parois et dont l'intérieur renferme un liquide plus ou moins fluide, filant, poisseux, glutineux, parfois hémorrhagique, purulent, graisseux ou muqueux.

Synonymie. — Cette affection a été désignée anciennement sous les noms (Vhydropisie de Vovairc. Aliydropisie enkystée (hydrops saccatus), dliydrovarie (hydrovarion).

Division. — Suivant leur contexture les kystes de Fovaire peuvent être divisés en k-^sies iiniloculair es, kystes multiloculaires et kystes dermoïdes. Ils constituent des variétés 1° suivant leur contenu : kystes séreux, kystes albumineux, kystes colloïdes, kystes lymphatiques, kystes hémorrhagiques, kystes purulents ; 2° suivant leur structure et les particularités de leur organisation, etc : kystes areolaires, cystoïdes ou composés d'une infinité de loges, kystes cancéreux (cystosarcomes, cystocarcinomes, etc.), kystes verruqueux, etc.; 3° suivant leurs connexions avec les parties voisines : kystes mobiles, sans adhérences, kystes adhérents ; 4" suivant leur nature, tels sont les kystes simples et compliqués de nature bénigne, les kystes cancéreux, verruqueux, de nature maligne ; 5" suivant leur forme arrondie, bilobée, multilobée, etc. D'autres variétés peuvent être établies ; celles qui offrent de l'intérêt au point de vue pathologique ou thérapeutique seront indi([uées successivement.

Anatomie pathologique. — Les kystes de l'ovaire ont leurs points d'origine dans les divers espaces des vésicules de de Graaf, dans les conduits de Pfluger ([ui contiennent dès la naissance des milliers d'œufs embryonnaires, dans les vaisseaux lymphatiques de l'ovaire, et dans l'œuf lui-même. Ces divers kystes peuvent être combinés ensemble et peuvent, dans certains cas, être envahis par la dégénérescence cancéreuse.

C'est ainsi que l'on observe des kystes de la capsule de la vésicule de de Graaf, à la surface interne de laquelle existe un riche réseau vasculaire sanguin et lymphatique. Les foyers hémorrhagiques consécutifs à la déchirure delà capsule proviennent de cette source et sont parfois le point de départ de la formation soit de kystes hémorrhagiques, ^oilàekystes séreux lymphatiques, dont le liquide est ordinairement très-riche en cholestérine. I^a cavité de la membrane granuleuse (ovisac) est le point de départ ordinaire des kystes dits albumineux, ou plutôt par tlbuinineux, car la puralbumine caractérise surtout les kystes de l'ovaire et ne se trouve pas dans les liquides que l'on rencontre dans d'autres tumeurs kystiques non ovariques. Les kystes colloïdes, kystomes ou cysto-adénomes, dont le contenu ne précipite ou ne se trouble ni par la chaleur ni par l'acide nitrique, proviennent d'une source inconnue, peut-être des espaces intervésiculaires des conduits de Pfliiger,, ou des ovules embryonnaires ; enfin les kystes dermoïdes dont le contenu est muqueux et graisseux et dont la cavité interne est tapissée par un tégument cutané et mu(|ueux, proviennent directement

OVAIRES. — l'ATHOLOGIE. — ÏUMIiUUS LlUl'lDES, KYSTES. 513

des ovules, c'est-à-dire de la vésicule de Furkiuje et de la tache germiiiative.

Les kystes paralbimineitx, qui sont les plus ordinaires, sont constitués par une augnieiitation du licjuide qui s'accumule plus ou moins à l'état normal dans la vésicule de de Graaf, dans la cavité de la membrane granuleuse. Celte augmentation peut provenir soit d'une hyperhémie exagérée de la vésicule, soit de l'accumulation prolongée du liquide consécutivement à la résistance plus ou moins considérable que la capsule fibreuse oppose à la déhiscence de la vésicule. On ne peut guère établir les limites de l'état physiologique et de l'état pathologique de la vésicule de de Graaf, h moins qu'elle n'ait acquis une dimension anormale, au delà de deux à trois centimètres. Cet état peut rester longtemps à peu près stationnaire, puis, sous l'influence de la congestion vasculaire ou d'une prédisposition particulière, cette vésicule est à même de grossir excessivement et de se transformer en kyste proprement dit. Quelquefois une seule vésicule prend ainsi un développement anormal et constitue un kyste uniloculaire {hydrops follicularis) .

Lorsqu'on trouve à la surface des ovaires des vésicules d'un volume variable en quantité plus ou moins considérable, le kyste est multiloculaire. On observe alors une ou plusieurs loges prédominantes, dont quelques-unes peuvent acquérir un volume énorme. Sous l'influence de la distension de leurs parois, les loges voisines intermédiaires, amincies et trop tendues, finissent par se rompre et forment une loge commune aréolaire, couverte de cloisons incomplètes ou qui communique avec d'autres loges par une perforation plus ou moins étendue. Les petits kystes situés au voisinage

FiG. 113. — Kystes agminés des deux ovaires.

0 l), ovaire droit. — 0 G, Ovaire gauche. — S, Surface de section des ovaii'cs, qui pesaient ensemble près de 20 kilogrammes. — T, Portion do la trompe.

OVAIRES

l'ATlIOLOGlE.

TUMEURS LlOl lUES, KYSTES.

des loges principales tendent à y faire une saillie plus ou moins prononcée et paraissent développés dans leur intérieur aux dépens de leur paroi interne. On a donné à cette variété le nom de kystes proligères. Dans une autre variété, les kystes se développent vers l'extérieur de l'ovaire sous forme de kystes agminés, en grappe (fig. 113). Les kystes d'une petite dimension présentent tous les éléments anatomiques de la vésicule de de Graaf ; mais lorsqu'ils sont très-distendus, l'épiUiélium est épars, manque, ou ne s'y retrouve que très-difficilement, de même que les ovules.

Ces kystes se développent surtout pendant la période d'activité sexuelle de la femme, mais ils peuvent se former avant la puberté, même dans la période fœtale et après la ménopause.

Les kystes uniloculaires atteignent rarement un volume considérable, 30 à -40 centimètres de diamètre, sans être accompagnés de kystes accessoires dont Taccroissement suit également une marche rapide sous l'influence de la circulation exagérée et de la congestion vasculaire dont l'ovaire est deveim le siège. Leur surface interne est tapissée par une couche épithéliale, et lorsqu'ils n'ont pas acquis une dimension supérieure à deux ou trois centimètres, on peut aisément extraire de l'intérieur des kystes l'ovisac ou la vésicule formée parla membrane granuleuse. Plus tard cette membrane s'éi'aille, se déchire, se détache ou adhère intimement en divers points et parfois la couche épithéliale ne peut plus être retrouvée nulle part.

Les kystes provenant de l'accumulation exagérée du liquide renfermé dans la membrane granuleuse des vésicules de de Graaf ont ordinairement des parois épaisses, fibreuses, très-résistantes, constituées par le stroma (ll)reux de l'ovaire, qui forme la couche la plus externe de ces vésicules et qui s'hypertrophie à mesure que le li(|uide augmente. Quelquefois cette paroi est plus ou moins amincie en un ou plusieurs endroits, ce qui dispose le kyste à sa rupture dans la cavité péritonéale, comme s'il s'agissait d une vésicule normale. Ce liquide épanché dans le péritoine ne donne j)as lieu le plus souvent à de l'irritation et est résorbé rapidement. Les urines deviennent alors très-abondantes. Parfois le kyste ainsi vidé ne se reproduit plus, surtout s'il y reste une ouverture permanente; si, au contraire, il se remplit de nouveau, il peut se rompre encore plusieurs fois, par intervalles. Lorsque le liquide du kyste est altéré, il survient une péritonite plus ou moins vive. Les kystes de la membrane granuleuse renferment le même liquide que la vésicule normale. Ce liquide est incolore, plus

ou moins fluide, plus ou moins riche en paraihumine et en globules granulés jaunâtres de 0'""',003 à 0'"'",060 de diamètre, qui ont été signalés par H. Bennet en 184G, et que j'ai décrits eu ISG'â comme étant caractérisli(jues des kystes de l'ovaire (fig. 114), L'enveloppe de ces globules devient plus apparente sous l'influence de l'acide acétique ou de l acide phosphorique, et suivant la remarque de

■K;. Ili. — (;iolmles Ljrauulés c;iractéris tiques des kystes de l'ovaire. G. -100,

OVAIRES., - PATUOI.UGIE. ~ TUMEUHS l-UH^DES, RYSTES. 515

Drysdiile, leurs granulations ne sont pas modifiées sous l'intluence de l'étlicr, qui dissout les granulations graisseuses des corpuscules de Gluge avec lesquels on pourrait les confondre.

Sous l'influence de la distension progressive du kyste, d'une pression accidentelle brusque ou de la conslriction exercée par un bandage conipressif, etc., la paroi fibreuse, qui renferme dans son épaisseur un réseau plus ou moins compliqué de vaisseaux lymphatiques et sanguins, se rompt, s'éraille, se crevasse soit à sa surface interne, soit à sa surface externe. Les crevasses, les éraillures internes donnent lieu à des hémorrhagies, et parfois à des lymphorrhagies. Le sang, la lymphe épanchés se mêlent plus ou moins au liquide du kyste, dont la coloration varie ensuite suivant le degré de résorption de l'hématine. La fibrine des caillots qui se sont formés localement, épaississent la paroi du kyste, ou bien restent amassés dans sa cavité sous forme d'une masse grumeleuse parfois considérable. Le liquide contient alors en même temps de l'albumine provenant du sang et de la lymphe, et, consécutivement à la lymphorrhagie, des amas de cristaux de cholestérine. Le sang épanché à l'extérieur du kyste agglutine ce dernier avec les parties avec lesquelles il se trouve en rapport continu et devient ainsi l'origine ordinaire des connexions pathologiques des kystes adhérents. Les kystes sont surtout sujets aux éraillures de leurs parois et aux hémorrhagies après avoir été ponctionnés, lorsqu'ils se remplissent de nouveau rapidement. Aussi peut-on poser à peu près comme règle d'obtenir un liquide coloré, plus ou moins foncé et hémorrhagique, lors d'une deuxième ponction, lorsque celui de la première a été incolore.

La surface extérieure ou péritonéale des kystes est lisse, blanchâtre; on ne peut en isoler le péritoine qu'à la base de l ovaire, au voisinage du ligament large et de la trompe, laquelle reste toujours appliquée sur le kyste et peut être allongée jusqu'à 40 centimètres. La trompe et le repli péritonéal qui renferme les vaisseaux et les nerfs ovariques, forment à la tumeur ovarique une sorte de pédicule plus ou moins large et dont la longueur est variable. Ce pédicule est situé ordinairement au bas et sur la partie correspondante de la tumeur ovarique; mais il peut aussi se trouver en arrière ou en avant, ce qui rend une ponction parfois très-dangereuse si l'on traverse un vaisseau volumineux.

Certains kystes multiloculaires sont caractérisés par un très -grand . nombre, par un nombre indéfini, souvent par des milliers de loges, et contiennent un liquide filant, visqueux, glutineux, qui est incoagulable par la chaleur et qui ne donne lieu à aucun précipité par l'acide nitrique. Ce liquide, plus ou moins fluide, caractérise les kystes colloïdes (cysto-adénomes, kystomes, kystes alvéolaires, etc.). Quelques loges renferment ordinairement de la paralbumine et de la métalbumine, parfois de l'albumine du sang, lorsque le liquide est plus ou moins coloré par des hémorrhagies anciennes. Ces kystes peuvent être considérés comme des fumeurs adénoïdes des ovaires ; ils paraissent se développer aux dépens des ovules embryonnaires contenus dans les conduits de Pfluger. Toutefois, cette origine est contestable parce que l'on rencontre parfois chez les nouveau-nés

516 OVAIRES. — PATHOLOGIE, — tumeurs liquides, kystes.

des kystomes contenant des liquides colloïdes dans lesquels les ovules font généralement défaut. Waldeyer considère ces kystes comme provenant des conduits de Pflûger. Les parois de ces kystes se déchirent ordinairement avec une très-grande facilité sous l'induence de l'action des pinces, etc. La minceur de leurs parois et leur faible résistance les disposent aux hémorrhagies et, partant, aux adhérences anormales.

Les kystes séreux lymphatiques peuvent se former aussi bien dans l'ovaire que dans d'autres organes pourvus de vaisseaux lymphatiques dont ils sont une ectasie, une sorte d'anévrysme. Ils sont particulièrement caractérisés par leur liquide, qui est coagulable au contact de l'air. Parfois leur paroi interne est épaissie par un dépôt de fibrine, et leur contenu très-fluide, jaunâtre, n'est plus coagulable ; ils contiennent, surtout dans ce cas, une grande quantité de cristaux de cholestérine, qui donnent au liquide des reflets nacrés, métalliques, lorsqu'on le remue. Ces kystes ont souvent une forme irrégulière, aplatie, lorsqu'ils siègent au dehors des kystes paralbumineux ou colloïdes, entre les loges desquels ils sont parfois plus ou moins enclavés. Les vaisseaux lymphatiques du pédicule sont ordinairement variqueux.

Les kystes dermoïdes forment une classe remarquable de tumeurs ovariques, en partie kystiques, en partie solides. On rencontre dans ces kystes tous les éléments du corps humain, soit partiellement, à l'état d'élément isolé, soit à l'état d'éléments multiples, groupés d'une manière monstrueuse, plus ou moins confuse. Divers auteurs les ont considérés comme provenant de grossesses anormales ou de fœtus inclus. Ils résultent probablement d'une évolution exagérée des éléments primordiaux de l'œuf dans la vésicule de de Graaf, en dehors de toute fécondation ; ils accompagnent quelquefois les kystes albumineux, mais le plus souvent ils constituent exclusivement à eux seuls les tumeurs ovariques dermoïdes.

On trouve des tumeurs analogues au voisinage du testicule, en rapport intime avec ce dernier, où elles peuvent être considérées comme résultant d'une évolution exagérée autogène d'un élément spermatique.

D'autres tumeurs dermoïdes se rencontrent au voisinage des centres nerveux, surtout du coté de la tête, exceptionnellement près des reins, dans le modiastin, etc. Leur mode d'origine est difficile à indiquer et surtout à démontrer; car la doctrine de l'hétérotopie plastique de Lebert établit seulement un fait, dont elle n'explique pas la genèse.

Les tumeurs dermoïdes paraissent avoir une origine commune, eu égard à leur structure, à leur organisation générale. Il faut nécessairement les rattacher à l'évolution autogène d'un élément histologique primitiL Dans les testicules et dans les ovaires, l'élément embryogéniquc, soit màle, soit femelle, en est probablement le point de départ. Quant aux tumeurs dcrinoïdes développées dans les autres régions du corps, on pourrait admettre qu'elles proviennent d'un élément spermatique qui, lors de la fécondation, s'est fourvoyé dans les parties périphériques de l'ovule, où il est resté em- [)risonné et où il a continué ultérieurement son développement autogène on dehors d'une fusion avec les parties centrales. Cette hypothèse, déduite

OVAIRES. — PATHOLOGIE. — tumeurs liquides, kystes. 517

de l'analyse, si elle ne peut être démontrée, peut au moins rendre compte de tous les faits. Les tumeurs dermoïdes ont été ainsi nommées par II. Lebert parce que leurs parois ont une structure analogue à celle de la peau et renferment les mêmes éléments (épiderme, corps muqueux, derme, glandes pileuses, sudoripares et sébacées).

Les kystes dermoïdes de l'ovaire, quelquefois bornés exclusivement à ces derniers éléments ou aux éléments des membranes muqueuses, peuvent contenir, en outre, dans leurs parois tous les éléments de l'organisme : des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des os, du cartilage, des dents, des fibres musculaires lisses et striées, du tissu- adipeux, des nerfs et des corpuscules nerveux, etc. Ces divers éléments, quoique disposés entre eux dans un ordre régulier, ne forment pas des parties d'organes groupées avec harmonie, dans un but déterminé. Le tégument cutané et les surfaces muqueuses, lorsqu'il en existe, forment un sac clos de toutes parts, parfois avec des diverticulums irréguliers que recouvre un épithélium pavimenteux, cylindrique ou vibratile, suivant les régions.

La peau qui tapisse la face interne du kyste présente exactement tous les éléments de la peau : sur quelques points prédominent tantôt les glandes sébacées, tantôt les Tollicules pileux, tantôt, plus rarement, les glandes sudoripares. Les produits sécrétés s'accumulent dans la cavité du kyste, qui renferme parfois une grande quantité (1 ou plusieurs kilogrammes) de graisse liquide, parfaitement limpide ou cristallisée (cristaux de margarine et d'acides gras) , plus ou moins mélangée de cellules épidermiques (smegma),de mucus, de sueur, de cholestérine, d'amas de cheveux (lig. 115). On y rencontre aussi de l'urée, de l'oxalate de chaux, de la tyrosine, de la leucine, etc.

Les cheveux ont une longueur variable (1 à. 30 centimètres et au delà) ; les uns sont libres, enchevêtrés, comme feutrés ; les autres sont encore solidement fixés aux follicules pileux. Leur nuance est ordinairement celle des cheveux de la malade.

Dans certains cas, la graisse est entièrement figée; dans d'autres cas, elle est très-fluide à la température du corps; mais elle ne tarde pas à ci'istalliser dès qu'elle se refroidit et ne se fond plus qu'à une température relativement élevée. Lorsque la graisse liquide tend à cristalliser et qu'elle est ballottée sans cesse dans les liquides du kyste par les mouvements de la malade, elle prend quelquefois une forme globuleuse, arrondie. J'ai rencontré deux fois, ainsi que Rokitansky, de nombreuses masses graisseuses arrondies, de dimensions très-variables, qui s'étaient formées ainsi. Ces masses graisseuses sont ordinairement constituées par des couches concentriques de cristaux d'acide gras entremêlés de cholestérine; mais elles sont aussi formées quelquefois par de simples amas de graisse concrète mélangée de cheveux. Elles donnent parfois, lors du toucher vaginal, la sensation du ballottement fœtal. A la pression à travers la paroi abdominale leur consistance est pâteuse.

Les glandes mucipares sont toujours en relation avec un tégument muqueux. Sur ce même tégument se trouvent toujours situées les dents que

518 OVAlllES. — PATiioi.oGii:. — tijmf,iii\s moihdes, kystes.

I on rencontre dans certains cas, et dont le nombre est très-variable (tig. 1 15 et 116). Elles n'existent pas dans tous les kystes dermoïdes. Le plus souvent on en trouve d'une à dix. On en a compté quarante-quatre dans le cas de Cleghorn. Il en existait plus de cent dans le cas observé par Scbnabel, chez une jeune tillo Agée de treize ans, qui succomba au bout de trois

FlG. 115.

Kyste lîi.'niKMilc ilmit la jiai't)! iiUi'i'iiP a cnntioiU trois doiils (/ et une tiiiiirc de cheveux c implantée sur an tubercule rutuui' erilili' (l'iiriliccs de glandes si'liarccs (Follin).

FiG. II G.

Pièce osseuse pourvue de quiUorze dents, trouvée dans un kyste deruioide de l'ovaire droit d'une femme âgée île soixanle-douzs ans (Heurlaux).

ans, après la sixième ponction du kyste. On en a trouvé plus de trois cents dans le cas de Plouquet, chez une fille de vingt-deux ans, dont la tumeur pesait 20 livres. Ces dents sont tantôt simplement enchâssées dans les parois Hbreuses du kyste qui les recouvre de toutes parts, ou bien elles sont libres par levu" couronne; tantôt elles sont implantées dans des os informes qui ne se rapportent guère à aucun os du squelette (lig. 110). Les dents sont de plusieurs sortes : on y rencontre des incisives, des molaires, des canines; elles sont parfois difl'ormes, monstrueuses, même cariées (Hecht); elles sont tantôt rudimentaires, dépourvues d'émail, tantôt arrivées à leur parfait développement, comme chez les nouveau-nés et chez les adultes ; elles sont tantôt éparses, tantôt groupées plus ou moins irrégulièrement. J'ai rencontré une série de dents de la première et de la deuxième dentition assez régulièrement alignées sur deux rangs, au nombre de sept à huit sur chaque rang. En arrière de cette sorte d'arcade dentaire se trouvait un rudiment de langue avec des fibres musculaires striées, recouvertes d'une muqueuse et entourées de glandes muqueuses analogues à celles du pharynx. Dans un autre cas, j'ai trouvé une petite anse intestinale rudimentaire de 8 centimètres de longueur et d'un diamètre de 1 centimètre, fermée aux deux extrémités avec un péritoine, un mésentère et des vaisseaux rnésentériqnos disposés, comme à l'état normal, en arcades

OVAIRES. — PATHOLOGIE. — TtlMEUriS LIQUIDES, KYSTES 5111

anaslomotiques. Les tuniques musculaires lisses et la muqueuse avaient une structure identique à celle de l'intestin normal. La structure des dents, des os, du périoste et du cartilage que l'on observe quelquefois est identique à celle des organes analogues à l'état normal. Heschl a même trouvé, entre deux parties osseuses une sorte d'articulation bien manifeste. Toufois les pièces osseuses, n'ont jamais une forme analogue à celle des os normaux. Il est probable qu'en examinant attentivement les tumeurs dermoïdes, on y découvrira des rudiments de tous les organes et de tous les tissus de l'économie.

Les kystes dermoïdes se développent ou s'observent à un âge trèsvariable, surtout vers la période moyenne de Texislence, parfois dès l'enfance, même peu après la naissance. Dans un cas décrit par Kloss, la tumeur, qui avait été prise pour une alTection des glandes mésentériques, a été remarquée dès l'âge de sept ans et la jeune fille succomba à l'âge de dix ans. Le kyste contenait des cheveux, des os, des dents, de la graisse, etc.; il pesait 3 kilogrammes et demi. Baillie rencontra les même éléments dans l'ovaire droit d'une fille de douze ans, vierge, non encore menstruée, ainsi que la précédente. Nysten rapporte le cas d'une fille âgée de douze ans, adonnée à la masturbation, morte de consomption (fièvre hectique), dont l'ovaire gauche était converti en un kyste d'une longueur de huit pouces (4 de cinq pouces de largeur, qui contenait un liquide puriforme, des cheveux, de la graisse, des cartilages, des os plats et cylindriques informes, des couronnes dentaires libres, ainsi qu'un morceau de mâchoire avec des couronnes de dents canines et molaires. Les uretères, comprimés par la tumeur, étaient dilatés et remplis d'urine, ainsi que les bassinets des reins, Dans un cas que j'ai observé, lors d'une autopsie, chez une femme vierge âgée de soixante-quinze ans, la tumeur, dont le volume était comparable à celui d'une tête d'enfant, n'avait jamais attiré l'attention ; elle renfermait environ un kilogramme de graisse très-concrète, mélangée de détritus épidermiques, et des cheveux, très-épars sur la surface cutanée, dont quelques uns avaient plus de 30 centimètres de longueur. Sur une petite surface muqueuse saillante une grosse [dent molaire, qui paraissait trèsvieille, était implantée dans une petite pièce osseuse informe. Potter a rencontré un cas analogue chez une femme âgée de quatre-vingt-trois ans.

Les kystes dermoïdes de l'ovaire sont sujets à devenir cancéreux (Hecht), de même que les kystes albumineux. Ils sont très-fréquemment sujets à s'enflammer, à suppurer à leur face interne, à se rompre et à déterminer, consécutivement à leur rupture, des hémorrhagies internes et des accidents péritonéaux graves, suivis d'adhérences compliquées, parfois de foyers purulents, qui peuvent s'ouvrir dans la vessie, le vagin, l'intestin ou à travers la paroi abdominale et donner lieu à une fistule intarissable. Un des cas les plus remarquables de ce genre est celui de H. Larrey, qui l'éussit à guérir une femme âgée de trente-trois ans, chez laquelle un kyste dermoïde s'était ouvert dans la vessie et à travers la paroi abdominale dont il s'écoulait en même temps de l'urine. La fistule abdominale qui livrait passage,

520 OVAIRES. —- tatiiologie. — TUMEuns liquides, kyste's.

ainsi que l'urèthre, à du pus, de la graisse, des cheveux et des graviers urinaires, fut élargi avec le bistouri, et l'on put extirper ainsi une masse (ibreuse qui donnait naissance à une mèche de cheveux et qui pesait avec ces derniers 20 grammes environ. On retira par la même ouverture un calcul urinaire pesant 30 grammes. Une sonde fut placée à demeure. La malade se rétablit malgré une variole confluente qui survint le quinzième jour. Le cas suivant, de Bouchacourt, qui doit également être rapporté à un kyste dermoïde de l'ovaire, a beaucoup d'analogie avec le précédent. Chez une petite fille âgée de cinq ans et demi, indisposée depuis l'âge de quatre ans, il survint tout d'un coup des selles purulentes, à la suite d'une perforation du rectum, dans lequel vint faire saillie une tumeur sur laquelle des cheveux de 10 centimètres de longueur se trouvaient implantés. Au bout de sept mois, pendant lesquels les selles restèrent muco-purulentes, cette tumeur sortit partiellement de l'anus par intervalles. Elle fut attirée au dehors et excisée après une ligature préalable. Elle pesait 70 grammes, et elle renfermait deux dents qui se trouvaient implantées sur deux tubercules durs, osseux, et une dent incisive fixée seulement sur un tubercule cutané, tle même que les cheveux. 11 ne- survint aucun accident.

Le volume des kystes dermoïdes de l'ovaire est très-variable ; il est ordinairement petit; leur diamètre ne dépasse guère 30 centimètres. J'ai observé des kystes qui n'avaient pas plus de 2 à 3 centimèires ûe diamètre. Cependant leur poids, ordinairement au-dessous de 10 kilogrammes, peut atteindre 20 kilogrammes et au delà. A deux reprises j'ai rencontré, ainsi que d'autres observateurs, des kystes dermoïdes dans les deux ovaires. Leurs parois sont ordinairement épaisses, surtout en certains points où les tissus qui les constituent sont plus accumulés et forment des saillies plus ou moins dures, particulièrement lorsqu'elles renferment des os. Leur forme, presque toujours irrégulière, peut cependant être presque sphérique. Leur évolution, en général lente, est souvent assez rapide; elle peut durer vingt ans et au delà.

Les malades adéctées de kystes dermoïdes jouissent ordinairement d'une très-grande vitalité. Leurs plaies n'ont point de tendance à la suppuration. Chez elles les opérations les plus graves, les plus compliquées, sont suivies de guérison, lorsqu'il ne survient pas de septicémie.

Les kystes dermoïdes existent plus fréquemment à droite, tandis que les kystes albumineux ont plus souvent leur siège à gauche.

Symptômes. Étiologie. Marche. Terminaison. — Au début, lorsque l'augmentation de volume est limitée à une seule, même à un petit nombre de vésicules de de Graaf, les kystes albumineux peuvent rester très-longtemps stationnaires, sans donner lieu à aucune manifestation pathologique. Dans des cas exceptionnels, des kystes uniloculaires peuvent arriver peu à peu à un volume très-considérable et se rompre spontanément alors, en se vidant dans la cavité péritonéale, de même qu'une vésicule normale, et disparaître définitivement. Plus souvent les kystes rompus se remplissent de nouveau progressivement, de même qu'à la suite d'une simple ponction.

Les kystes, quel ([ue soit le nombre de leurs loges, peuvent acquérir un volume énorme et un poids de 10 à 50, même jusqu'au delà de 75 kilogrammes (Kimball). A mesure que les kystes se développent, ils s'étendent dans l'excavation pelvienne en repoussant le corps de la matrice du côté opposé à l'ovaire affecté, puis ils envahissent peu à peu l'abdomen en s'élevant au-dessus du détroit supérieur, en refoulant en arrière l'intestin grêle de manière à se mettre directement en rapport avec la paroi postérieure de la vessie et la paroi antérieure de l'abdomen. Ils s'étendent ainsi progressivement, dans la cavité abdominale jusqu'aux côtes, qu'ils refoulent au dehors et où ils atteignent le bord antérieur du diaphragme et la partie inférieure du foie en remplissant tout le ventre à sa partie antérieure et laissant les intestins en arrière et sur les côtés. Le diaphragme et les organes thoraciques sont de plus en plus refoulés vers la partie supérieure du thorax. Le ventre, en augmentant démesurément de volume, est repoussé en avant et s'étend vers les cuisses, même jusqu'à la p.irtie moyenne des jambes, à mesure que la tumeur se développe du côté du ventre. La tumeur sort ordinairement de l'excavation pelvienne qui devient libre, à moins qu'une partie saillante n'y reste engagée ou qu'elle n'y soit retenue par des adhérences. Naturellement le poids et le volume de la tumeur gênent, entravent, compriment de plus en plus les organes avec lesquels celle-ci se trouve en rapport, et donnent lieu aux troubles les plus variés de la circulation, de la respiration, de la digestion et de la vie de relation, indépendamment de toute complication. Les pauvres malades cherchent alors en vain une position qui leur procure quelques instants de repos, qui diminue la dyspnée et les malaises qui les accablent.

Les kystes de l'ovaire se développent à tous les âges, depuis la naissance jusqu'à la vieillesse la plus avancée. Cependant ils sont relativement de plus en plus rares aux deux périodes extrêmes de la vie. Ils sont le plus fréquents entre trente et quarante ans et ne s'observent que très-exceptionnellement avant la menstruation. Ils surviennent également chez les vierges, les femmes mariées et chez les veuves. Les excitations sexuelles disposent à leur développement par suite des congestions ovariques. Souvent l'affection se développe à l'insu des malades, dont l'attention est attirée seulement par le développement insolite du ventre, par une douleur locale, par un trouble des organes pelviens, etc. Elle fait parfois supposer une grossesse jusqu'à ce que le terme ait été depuis longtemps dépassé. D'autres malades croient d'abord qu'elles prennent simplement de l'embonpoint.

La menstruation est rarement troublée, aussi longtemps qu'il n'y a pas eu d'affaiblissement soit par le développement rapide de la tumeur, soit par suite d'hémorrhagies internes, par la reproduction trop active du liquide kystique, etc. La menstruation peut persister même lorsqu'il existe des kystes volumineux des deux ovaires. Parfois on observe des irrégularités menstruelles, des hémorrhagies utérines, de l'aménorrhée. A une période avancée de l'affection et chez les malades anémiques par suite d'hémorrhagies internes, la menstruation fait toujours défaut.

Lorsque la tumeur a pris un grand développement, elle gêne plus ou

522 OVAIRES. — PATiioLor.iE. — tcmeiirs liquides, kystes.

moins la circulation abdominale. Consécutivement, les extrémités inférieures deviennent œdémateuses, ainsi (jue les parties déclives du ventre; les veines sous-cutanées abdominales, même les veines thoraciques, deviennent plus apparentes, s'élargissent et se développent outre mesure ; le sang reflue en partie vers les aisselles dans la veine cave supérieure. Parfois les vaisseaux lympbatiques sous-ombilicaux prennent un développement excessif et l'ombilic devient le siège d'une tumeur (lymphocèle ombilicale) constituée exclusivement par des dilatations sacci formes de vaisseaux lympbatiques. La compression exercée par la tumeur sur les veines iliaques donne parfois lieu à des thromboses veineuses, et détermine une plilegmasie douloureuse de l'un des membres inférieurs.

La forme du ventre est ordinairement arrondie et saillante, inégalement développée des deux côtés, plus ou moins bosselée. Son relief est le plus souvent plus prononcé du côté de l'ovaire affecté.

Les kystes de l'ovaire sont plus fréquents du côté gauche; ils peuvent exister simultanément des deux côtés. Dans les cas où l'ovaire droit est affecté d'un kyste volumineux, l'ovaire gauche est aussi le plus souvent kystique.

Les troubles qui surviennent ordinairement par suite de la compression que la tumeur exerce sur les intestins et sur la vessie sont très- variables, suivant que la tumeur est plus ou moins adhérente ou confinée dans l'excavation pelvienne. La compression de l'estomac dispose aux vomissements, et le refoulement du diaphragme gêne plus ou moins la respiration. Lorsque la tumeur a pris un développement très-considérable, les parois du kyste distendues outre mesure tendent à s'érailler, à se déchirer, à se rompre sous l'influence de l'accumulation du liquide. Les éraillures, les déchirures des parois du kyste sont accompagnées d'une hémorrhagie parfois très-grave. Le sang épanché à la surface des déchirures internes s'amasse en partie sous forme de caillots, se mêle entièrement au liquide du kyste, dont la couleur varie ensuite suivant la quantité du sang et l'époque à laquelle on l'examine. C'est ainsi que la couleur peut être sanguinolente, brunâtre, analogue h celle du chocolat, verdàtre, jaunâtre, opaline, à mesure que l'hématine est plus ou moins résorbée. Le sang épanché à la surface externe du kyste donne lieu à des caillots intermédiaires entre la tumeur et les parties voisines, lesquelles contractent ainsi des adhérences hbrineuses, qui peuvent devenir définitives et se vasculariser de plus en plus si les parties où le sang s'est amassé restent en contact permanent. Le sang se décolore peu à peu entre les parties ainsi agglutinées et la fibrine, qui persiste, semble avoir épaissi soit la paroi du kyste, soit le péritoine, suivant qu'on considère les plaques fibrineuses adhérentes à l'un ou à l'autre. Il est aisé, pendant les deux ou trois premiers mois, de séparer le kyste des organes adhérents, la fibrine n'étant encore que faiblement vascuiarisée ; mais au bout de ce laps de temps, les vaisseaux sont déjà plus ou moins développés et donnent lieu à une hémorrhagie prononcée lors des opérations. En même temps, les adhérences deviennent plus intimes, plus résistantes, plus fibreuses, et nécessitent alors l'intervention de l'instrument tranchant, ou au moins d'eftbrts beaucoup plus considérables pour séparer

OVAIHES. — PATHOLOGIE, — tumehus uoiiinES, kystes. 523

la luiueur. On trouve parfois des incrustations calcaires clans les plaques librineuses qui persistent soit à la surface externe, soit à la surface interne (les kystes, à la suite des hémorrhagies. Les kystes dermoïdes sont particulièrement sujets aux déchirures et' aux adhérences compliquées, parce que le tégument cutané qui les l'evét intérieurement se prêle moins facilement à une distension indéfinie. Il en est de même des kystes dont les parois sont tendres et fragiles, tels que les kystes colloïdes, les kystes cancéreux.

Les déchirures des kystes sont accompagnées de douleurs locales plus ou moins vives, d'une durée passagère de quelques heures ou de quelques jours. Lorsque l'hémorrhagie est prononcée, il survient des faiblesses, des lipothymies. Les malades restent plus ou moins pâles, deviennent œdémateuses. Les urines prennent une teinte foncée (hématinurie), et les sclérotiques se colorent en jaune (ictèi'e traumatique) par suite de la résorption de la matière colorante du sang. On observe consécutivement de l'aménorrhée. Quelquefois il se déclare une péritonite locale à la suite des hémorrhagies internes, et il se produit un épanchement ascitique. La déchirure du kyste comprend, dans certains cas, des vaisseaux lymphatiques, et il en résulte une lymphorrhagie soit péritonéale, soit intrakystique. Dans la lymphorrhagie péritonéale, le liquide ascitique est spontanément coagulable et se prend en gelée dès qu'il est exposé au contact de l'air, sous Linfluence de l'acide carbonique. Lorsque la lymphorrhagie est intrakystique, le liquide peut également être coagulable et il est ordinairement plus ou moins riche en cristaux de cholestérine.

Jjorsque la rupture des kystes a lieu brusquement d'une manière com- |)lète, leur contenu s'épanche dans la cavité péritonéale et donne lieu à des symptômes de péritonite aiguë. Le venti'e s'affaisse tout d'un coup, et les urines deviennent très-abondantes. Les symptômes de péritonite sont d'autant plus graves que le liquide est plus irritant, par exemple sous l'influence des liquides de couleur chocolat, des liquides purulents; les liquides albumineux incolores ne donnent quelquefois pas lieu à la moindre réaction. Lorsque les ruptures sont précédées d'un travail inflammatoire qui établit des adhérences avec les parties voisines, le kyste peut se vider dans les organes adhérents : dans la vessie, dans l'intestin, dans le vagin, même à travers la paroi abdominale, ordinairement par l'ombilic. Ces dernières ruptures sont presque toujours suivies d'accidents graves et les malades finissent par succomber par. suite d'une suppuration prolongée, de faiblesse extrême ou bien de septicémie. Il persiste quelquefois une ouverture permanente à l'endroit où le kyste s'est rompu et le liquide sécrété se déverse incessamment dans la cavité péritonéale où il est résorbé progressivement. Si le kyste est uniloculaire, il peut disparaître ainsi et ne plus se reproduire. Si la résorption du liquide ne se produit pas à mesure de la sécrétion, il s'accumule peu à peu dans la cavité péritonéale qui devient le siège d'une ascite. Plus souvent la déchirure se cicatrise et le liquide s'accumule à nouveau dans le kyste. J'ai observé une rupture d'un kyste nuiltiloculaire tellement étendue que la tumeur était en quelque sorte divisée en deux parties, qui ne tenaient entre elles que par une petite bande

524 OVAIHES. — pathologie. tumeurs liquides, kystes.

du tissu du kyste. L'affection était compliquée de péritonite chronique. Dans un cas de rupture de kyste dermoïde, une toufle de cheveux flottait librement dans la cavité péritonéale à travers la déchirure; des cheveux et des détritus épidermiques en grande quantité étaient épars à la surface des intestins et de l'épiploon, où ils étaient enclavés en partie sous une couche d'exsudat fibrineux.

Les kystes sont sujets à s'enflammer, soit à la suite d'un traumatisme, siu'tout par suite de pénétration d'air ou d'impuretés quand on introduit des instruments pour faciliter l'écoulement des li(|uides lors d'une ponction, soit à la suite de déchirures spontanées, d'hémorrhagie interne et de suppuration consécutives à ces déchirures. Parfois le liquide kystique se décompose et devient putride. Des gaz s'amassent alors dans la cavité du kyste. Il survient de la fièvre hectique, de la septicémie. Les kystes dermoïdes et les kystes multiloculaires sont particulièrement sujets à ces accidents.

La torsion des tumeurs ovariques, signalée en premier lieu par Rokitansky, est toujours accompagnée d'étranglement des vaisseaux du ligament large (du pédicule), et a pour résultat la congestion du kyste, des hémorrhagies internes, l'inflammation, même la mortification du kyste et la rupture complète du pédicule (fig. 117). La torsion peut aller d'une demi-

l'iG. 117.

K. Kyste dermoïde de l'ovaire droit, dont le pédicule tvt est tordu de deux circonférences. Le kys'.o est rolenu contre la'paroi abdoni'nale pa, à droite par des adiie'rcncos pariétales ap, sous forme de brides dont une partie, ail, adlière au pédicule et au ligament largo du côté droit lld. Le Uysle présente à droite des eraillures ss avec des suffusions sanguines provenant do déchirures de ses parois. La tumeur, qui fait ■saillie à gauche, est constituée par des tissus dermoïdes. og, ovaire gauche; lly, ligament large du côté gauche; rn, matrice déviée, entraînée à droite par les adhérences «H et ap.

OVAIRES. — rATIlOLOGIE. — TUMEUnS LIQUIDES, KYSTES. 525

circonférence à deux, circonférences et demie. La torsion est le résultat des mouvements des malades pendant le décubitus longitudinal, lorsque les tumeurs sont petites et mobiles. Au moment de la torsion, les malades éprouvent presque subitement une douleur plus ou moins vive et prolongée, irradiante dans les reins et dans la cuisse, du côté correspondant à l'ovaire tordu, parfois accompagnée de crampes utérines et de symptômes de péritonite, d'hémorrhagie interne. La douleur peut persister plusieurs heures, plusieurs jours, et se renouveler par intervalles. Les tumeurs ovariques prennent consécutivement un développement rapide, et contractent le plus souvent des adhérences', par suite de leur inflammation et de la rupture des vaisseaux, dont la torsion gêne la circulation de retour, surtout des vaisseaux lymphatiques et veineux qui deviennent plus ou moins variqueux. Le liquide contenu dans ces kystes est ordinairement hémorrhagique, de couleur chocolat. Les crampes utérines sont occasionnées par la torsion de la trompe. Le pédicule est presque toujours très-long. La matrice est plus ou moins entraînée ou déplacée dans le sens du mouvement de torsion. La rupture du pédicule à la suite d'une torsion exagérée n'empêche pas le kyste de continuer à se développer parce qu'il a ordinairement contracté des adhérences avec les organes voisins.

L'habitus extérieur des malades varie suivant les circonstances. Chez les malades simplement affaiblies par la sécrétion exagérée du liquide kystique, l'amaigrissement est plus ou moins considérable, parfois extrême, analogue à celui de la phthisie au dernier degré. On a donné le nom de faciès ovarien à l'apparence assez fréquente que présente la physionomie amaigrie des malades atteintes de kystes de l'ovaire ; mais cette apparence n'a rien de caractéristique. Par opposition, le faciès des malades affectées de tumeurs fibreuses est ordinairement replet, coloré, parce que les fibroïdes ont, en général, un développement très-lent et n'épuisent pas les forces de l'organisme. Ces malades sont, en général, le plus souvent très-grasses, très-sanguines, à moins de circonstances particulières. De fait, les femmes d'un tempérament sanguin sont très-rarement atteintes de kystes de l'ovaire, si ce n'est de kystes d'origine hémorrhagique ou de kystes" dermoïdes, tandis que les femmes lymphatiques et nerveuses sont très-sujettes aux kystes de toutes sortes. Dans les régions géographiques où le tempérament sanguin prédomine, les kystes de l'ovaire sont rares.

Les kystes ovariques se développent, en général, d'une manière rapide. Exceptionnellement, ils affectent une marche lente. En six mois, ils atteignent parfois un poids de 25 kilogrammes et mènent rapidement à une terminaison fatale. Cependant on a vu, mais rarement, des malades vivre quinze, vingt, même au delà de quarante ans, et ne succomber qu'à la suite de ponctions plus ou moins multipliées. J^a durée moyenne de la vie d'une malade atteinte de kyste ovarique est de deux à trois ans. Les malades succombent ordinairement dans le marasme, soit à la suite de faiblesse extrême, soit consécutivement à des accidents qui compliquent l'affection : les vomissements, l'inanition, la dyspnée, les hémorrhagies

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internes, la péritonite, la septicémie, l'œdème généralisé, Fascite, les épanchements pleurétiques, péricardiques, les suppm'ations internes, etc.

Diagnostic. — Le diagnostic des kystes de l'ovaire, ordinairement trèsfacile dans les cas dépourvus de complications, peut présenter des difficultés très-considérables, même dans les cas les plus simples, en raison des caractères communs que cette affection peut avoir avec d'autres tumeurs abdominales et des complications qui peuvent exister. Le diagnostic est surtout d'autant plus difticilc que la tumeur ovarique est encore petite^ soit très-mobile, soit enclavée et adhérente dans le bassin. Il importe alors de tenir compte de tous les éléments de la question, et il ne faut pas perdre de vue que des organes variés peuvent constituer, ainsi que l'ovaire, des tumeurs solides, liquides ou mixtes, telles que les tumeurs kystiques des ligaments larges, l'ascite, les tumeurs fibreuses et fîbro-cystiques de la matrice, la grossesse normale, la grossesse extra-utérine, l'hématomètre, l'hématocèle, les abcès du bassin, les kystes d'échinocoques, les tumeurs osseuses et ostéo-fibreuses du bassin, les tumeurs du foie, des reins, de la rate, des glandes mésentériques, l'hydropisie des trompes, l'hypertrophie graisseuse des parois abdominales, les tumeurs de la paroi abdominale elle-même, raccumulation des gaz, des matières fécales, de l'urine. L'examen même du liquide contenu dans les kystes ne peut pas, dans un grand nombre de cas, éclairer suffisamment le diagnostic, attendu que la présence de la paralbumine, caractéristique des kystes de l'ovaire, fait défaut dans certains cas et n'est pas toujours facile à reconnaître ou à mettre en évidence, en raison de la coloration variée du liquide kystique et de son mélange avec d'autres produits que l'on retrouve également dans des tumeurs variables. C'est ainsi que le liquide kystique peut être incolore, fluide comme de l'eau de roche, ou bien être jaunâtre, verdâlrc, couleur chocolat, hémorrhagique, purulent, être mêlé de gaz putride, de grumeaux fibrineux, de graisse, de cholestérine, etc. Dans un cas, le liquide renfermé dans une seule loge extérieure de forme irrégulière d'un kyste multiloculaire avait une belle coloration verte, et, suivant l'analyse chimique de Ritter, il contenait une forte proportion de cuivre. 11 m'a été impossible de me rendre compte de cette particularité.

Des erreurs de diagnostic nombreuses et graves ont été commises, surtout à une époque antérieure où les connaissances médicales étaient relativement peu avancées.

Pour établir le diagnostic différentiel des kystes de l'ovaire et des tumeurs avec lesquelles on peut les confondre, il faudrait établir exactement leurs caractères propres et différentiels. Malheureusement, on ne peut pas, dans maintes circonstances, constater ou préciser d'une manière suffisante ces divers caractères pour se mettre à l'abri d'une erreur, surtout si on s'en rapporte d'une manière trop absolue aux renseignements anamnestiques, parfois erronés, qui sont fournis sur les malades ou sur la marche de l'affection.

Au début, lorsque les kystes ovariques sont encore confinés dans l'excavation pelvienne ou qu'ils distendent incomplètement l'abdomen, la tumeur

OVAIHES. — l'ATIIULUGIE. — TUMEUliS LIQUIDES, KYSTES. 5:^7

est mobile et se déplace suivant les attitudes de la malade ; lorsqu'elle n'est pas adhérente dans le cul-de-sac recto-vaginal, l'excavation pelvienne reste ordinairement libre et l'exploration digitale du canal génital constate une simple déviation du col utérin vers le côté de l'ovaire affecté. Si la tumeur est adhérente en arrière de la matrice, elle entraîne peu à peu cet organe qui est refoulé en avant vers le pubis, et elle obstrue d'une manière plus ou moins grave l'excavation du bassin en entravant les fonctions de l'intestin et de la vessie.

A mesure que la tumeur grossit, elle gêne de plus en plus par son poids, son volume, par la compression et le refoulement qu'elle exerce sur les organes voisins. En môme temps, on parvient alors à constater de la I1ucluation, à moins que les loges de la tumeur ne soient très-petites ou que l'épaisseur des parois abdominales ne s'y oppose. La fluctuation est plus ou moins franche, suivant la consistance du liquide ; elle est perçue d'une manière uniforme dans toute l'étendue de la tumeur, lorsque le kyste est uniloculaire ; elle est circonscrite, localisée, dans les kystes multiloculaires.

La percussion donne un son mat sur toute la surface du kyste, en commençant par la partie inférieure du ventre (fig. 118). La sonorité intestinale

FiG. lliS. — Malité latùralo des kystes ovariques.

K, Ihilili' coriL'S|iomlaiil an Kyslc ovariquc iliuit la ioriiie du ventre indique le relief cl i[ui se coiiliinio iiircrieiircineiit, suivant une li^iie ponctuée, an delà de la partie striée transversalement dans la sonorité iiilestinale S uni occupe la région cpigastrii]ue et les parties latérales. — H, Matité hépatique presque confondue avec la matité kystique.

est perçue sur les parties latérales et à la partie supérieure de l'abdomen, où la matité du foie se confond parfois avec celle de la tumeur ; elle est perçue exceptionnellement vers la partie supérieure du kyste, lorsque l'épiploon et le côlon transverse sont adhérents. Dans les kystes suppurés, où il s'est introduit ou développé des gaz, on trouve une sonorité mobile suivant la position de la malade. Rostan parait avoir observé le premier que dans les kystes la sonorité intestinale existait latéralement, contrairement à ce qu'on remarque dans l'ascite.

La forme des kystes ovariques est très-variable. Les kystes uniloculaires ont ordinairement une forme arrondie plus ou moins sphérique. Les kystes