Matitc aiiLiiricurc des kystes ovariques

K, Kysle niulliloculairc de l'ovaire droit, à grande loge prédoniiiianle inférieure, dont le contour est indique par une ligne ponctuée et dont la matité correspond à la partie striée transversalement en se confondant à sa partie supérieure avec la matité liépiitiquo H. — La sonorité intestinale S est indiquée par la surface claire qui s'étend un pou sur le kyste.

grossesse ; mais.

eu égard

à l'âge, aux

conditions particulières dans lesquelles se trouvent les malades, l'idée d'une grossesse ou d'une tumeur fibreuse utérine pourra être écartée dans maintes circonstances, et pourra être confirmée ou rectifiée par l'analyse attentive des divers éléments du diagnostic.

Les malades conservent une bonne mine aussi longtemps que la nutrition n'est pas altérée, soit par les troubles digestifs, soit par la sécrétion exagérée, rapide, des liquides albumineux. Il en est de même lorsque la tumeur suit une marcbe lente, particulièrement dans les cas de kystes dermoïdes, à moins que ces derniers, en se compliquant, ne donnent lieu à des accidents très -graves, alors même que leur volume est très-peu prononcé. Lorsque la marche de la tumeur est rapide, les malades maigrissent considérablement par suite de l'énorme déperdition d'albumine qu'elles subissent et par suite des troubles digestifs qui surviennent fréquemment. Elles prennent alors ce teint décoloré résultant de l'anémie, ce faciès amaigri, exprimant plus ou moins la souffrance que l'on a considéré comme signe caractéristique de l'hydropisie des ovaires, mais auquel il ne Tant pas

altacher un caractère absolu, parce qu'il peut faire entièrement défaut et parce qu'il peut se rencontrer dans d'autres affections.

La menstruation peut persister d'une manière régulière quand même les deux ovaires sont transformés en tumeurs kystiques. D'autre part, elle fait défaut, presque dès le début de l'aireclion, lorsqu'il s'est produit des hémorrhagies internes. Les règles ne font jamais défaut chez les malades encore bien portantes, si celles-ci n'ont jamais été sujettes antérieurement à des troubles menstruels, à une aménorrhée passagère.

Le plus souvent, l'aménorrhée est la conséquence du développement progressif de la tumeur et elle ne survient que chez les malades Irès-alïaib'ies ou très-anémiques. Si l'on suppose l'existence d'un kyste ovarique ou même si l'existence de co kyste ne peut être mise en doute et (jue les règles fassent défaut, il faut toujours se mélier d'une grossesse, surtout chez les malades peu affaiblies, parce qu'une grossesse peut facilement être prise pour un kyste de l'ovaire, et parce que la grossesse accompagne parfois les kystes et peut passer inaperçue.

Les résultats d'une ponction exploratrice peuvent, dans la plupart des cas, établir nettement le diagnostic. La présence de la paraihumine et des globules granulés caractérise les kystes paralbumineux provenant des follicules de deGraaf; le liquide colloïde, incoaguiable par la chaleur et par les acides, caractérise les kystes colloïdes ; la graisse liquide ou concrète ou des liquides mélangés d'amas de cellules épidermiques, de graisse, de cheveux, sont des caractères spéciaux aux kystes dernioïdes ; dans ces cas même, un seul cheveu est caractéristique. On ne doit avoir recours à la ponction exploratrice que dans le cas où l'ovariotomie est éventuellement décidée en principe. Comme la ponction du kyste doit toujours être alors, autant que possible, une opération pi'éliminaire, la ponction exploratrice ne présente pas ainsi les inconvénients des simples ponctions palliatives qui augmentent ordinairement la mortalité de l'ovariotomie, en raison des complications ([ui ai'rivent dans les intervalles qui les séparent.

La densité du liquide renfermé dans les kystes ovariques peut être également un élément de diagnostic. Toutefois elle varie sur une assez forte échelle, de 1003 à 1050, et même un peu au delà, suivant que le liquide est clair et Iluide comme de l'eau ou qu'il est très-glutineux.

On doit soupçonner la nature maligne de la tumeur lorsque l'état général est grave, lorsqu'en même temps l'appétit fait défaut, que latumeur est adhérente, les extrémités inférieures, surtout le bassin, œdémateux, le faciès cachectique, lorsqu'enlin les symptômes généraux ne concordent pas avec l'état local ou avec la marche ordinaire de l'affection.

L'auscultation delà surface du ventre peut, dans quelques circonstances, fournir des indications utiles sur la présence du ligament large (des vaisseaux du pédicule) à la partie antérieure de la tumeur, par suite d'une torsion, alors qu'il importe d'éviter de faire une ponction sur le parcours des vaisseaux principaux. L'oreille peut percevoir également, même à dis-

530 OVAIRES. — pathologie. — tumeurs liquides, kystes.

tance, des vibrations ({ui résultent du frottement de la tumeur contre la paroi abdominale pendant les mouvements respiratoires et ((ui indiquent que la tumeur n'est pas adhérente.

La palpation de la paroi abdominale indique la forme, la consistance, la mobilité, les inégalités de la surface de la tumeur. Elle est essentielle pour se rendre compte des adhérences ou de la mobilité de la tumeur. Lorsque l'on applique, dans les tumeurs non adhérentes, les deux mains à plat sur la surface du ventre et que l'on cherche à déplacer lentement avec une pression convenable la paroi abdominale, on perçoit un frémissement vibratoire analogue à celui que l'on obtient en frottant le doigt humide sur la surface d'une vitre. Ces vibrations indiquent d'une manière certaine, ainsi que je l'ai indiqué le premier, contrairement à l'opinion courante, que la tumeur n'est pas adhérente dans les points où l'on peut la percevoir à quelque degré que ce soit. Cependant, lorsqu'il existe des adhérences en forme de brides allongées (fig. 120), on peut également percevoir ces mêmes vibrations ; mais elles font absolument défaut sur les points oîi la tumeur est adhérente d'une manière immédiate, ou lorsque l'épijjloon est interposé. Elles ne peuvent pas être perçues à la suite d'une ponction, lorsque la paroi de la tumeur n'est pas suffisamment tendue, et dans certains cas, lorsque la tension extrême de la paroi abdominale ne permet pas de la déplacer suffisamment pour y déterminer un frottement vibratoire. D'autre part, il est plus aisé de les percevoir sur la surface des tumeurs très-tendues elles-mêmes, tels que se présentent les kystes colloïdes, les tumeurs fibreuses de la matrice, etc. Le bruit de frottement que l'on peut considérer, suivant ÎI. Ginlrac, comme un signe diagnostique rétrospectif de l'ascite, lorsqu'il se produit, dans certains cas, de chaque côté de l'ombilic, ne peut guère s'observer que dans les cas d'ascite compliquée de tumeur, pendant la convalescence de l'ascite, à un moment donné de la période de résorption du liquide ascitique, lorsque la la tumeur vient affleurer en un point quelconque la paroi abdominale {voy. t. III, art. Ascite, p. -497). La sensation de consistance dure, osseuse, que Ton perçoit dans les parois d'un kyste ovarique indique ordinairement un kyste dermoïde, mais elle peut être déterminée également par des incrustations calcaires d'un kyste albumineux ou d une tumeur iibrocystique de la matrice, d'un ostéosarcome, etc.

Le toucher vaginal indique si l'excavation pelvienne est libre ou obstruée par la tumeur ovarique ; il permet d'y apprécier le degré de consistance de la tumeur ; que l'on ne peut percevoir parfois avec assez de netteté chez les malades dont la paroi abdominale est très-chargée de graisse ; il permet encore de constater si la tumeur est indépendante de la matrice, surtout en s'aidant du toucher bi-manuel, en imprimant à la tumeur divers mouvements; il indique enfin quel est l'ovaire affecté, d'après la direction du col utérin et la position de la matrice, etc.

La détermination exacte de l'ovaire affecté est le plus souvent indifférente, et lie présente qu'un intérêt théorique au point de vue d'une opération ; mais elle est parfois importante au point de vue pathologique.

En thèse générale, le corps de la matrice est toujours refoulé du côté opposé à l'ovaire aiïecté, tandis que le col est tourné ou incliné dans la direction de la partie aflectée(fig. 120); mais dans certains cas, lorsque le pédicule

FiG. t20. — Kyste de l'ovaire gauche.

Kysle de l'ovaire gauche og sans adhérences, développé librement, déviant la maliioe m à droite, tandis ([ue le col utérin s'incline à gauche du côté de l'ovaire malade, dont le repli péritonéal, qui comprend la trompe tg, les vaisseaux sanguins et lymphatiques, ainsi que les nerfs de l'ovaire, constitue le pédicule. L'ovaire droit od et la trompe droite td sont à l'état normal.

est plus ou moins court, plus ou moins tordu, lorsque la tumeur est irrégulière à sa base, la déviation de la matrice n'est pas toujours nettement indiquée et se trouve même quelquefois dans une direction opposée à celle que l'on devrait observer. Il en est de même lorsque la tumeur est adhérente dans le bassin du côté opposé à l'ovaire malade (lig. 121) : la tumeur est alors maintenue dans une position fixe de ce côté et se développe ensuite du côté opposé en entraînant la matrice dans ce sens. Lorsque l'état local est en contradiction avec l'histoire de la maladie, on doit supposer qu'il peut exister une disposition anormale et se borner seulement à établir une probabilité. ,

Le diagnostic de la dégénérescence simultanée des deux ovaires serait plus important au point de vue opératoire. Malheureusement, on ne peut établir qu'une probabilité : dans les cas où l'ovaire droit est le siège d'un

532 OVAIRES. — pathologie. — tumeurs liquides, kystes.

kyste multiloculaire, l'ovaire gauche est alors le plus souvent adeclé à un degré quelconque; mais le cas inverse peut se présenter également. Les douleurs irradiantes symptomatiques des allections ovariques, qui existent alors quelquefois des deux côtés, peuvent être parfois un indice d'une double dégénérescence.

Fie. 121. — Kyste multiloculaire de l'ovaire droit.

od, Kysle multiloculaire de l'ovaire droit, releiiu .vers l'excavation pelvienne à gauche par des adhérences pelviennes ap; la trompe droite très-alloiigéo td et la matrice m oui été entraînées à droite, consécutivement, par le développement progressif de la grande loge qui occupe le côté droit de la tumeur, et dans l'intérieur de laquelle proémiment les kystes prolifères d'un volume vari;iblc indiqués par des lignes pointillées du côté gauche; og, ovaire gauche; tg, trompe gauche.

Le toucher rectal peut être utilisé sur les vierges, lorsque le toucher vaginal est contre-indiqué ou impraticable; mais les notions qu'il fournit sont moins nettes que celles que l'on obtient par le toucher vaginal. L'introduction de la main tout entière dans l'intestin, à la manière de Simon, peut être employée dans des cas exceptionnels de diagnostic diiïérentie!, lorsque toutefois ce mode d'exploration est praticable.

L'usage de la sonde utérine est à même de fournir des indications utiles sur la direction et la position de la matrice, sur la mobilité de cet organe

et sur ses connexions plus ou moins intimes avec la tumeur ovarique, suivant la direction et la mobilité de l'instrument, la profondeur à laquelle il pénètre dans la cavité utérine, l'étendue de cette cavité, etc. On peut en induire l'indépendance ou les adhérences de la tumeur ovarique, le siège de cette tumeur, le diagnostic différentiel des affections utérines, etc. La sonde utérine ne doit être employée que si l'on est certain que la malade n'est pas enceinte et qu'il ne peut exister aucune présomption de grossesse.

Je me sers de préférence de ma sonde utérine qui consiste simplement en une tige d'acier d'un calibre variable, qui va en augmentant d'un millimètre, suivant les cas. Le diamètre de cette sonde pour l'usage ordinaire est de 4 millimètres. L'extrémité de la sonde doit être arrondie carrément pour ne pas exposer à blesser les tissus. La courbure assez prononcée de cet instrument en facilite l'introduction et la progression dans la cavité utérine (fig. 122).

FiG. 122. — Sonde utérine réduite au quart (Koeberlé).

On ne peut jamais avoir absolument la certitude que le kyste soit uniloculaire, quand même on a fait une ponction préalable et qu'on ne perçoit nulle part une tumeur restante, appréciable après la ponction. De petits kystes contenus dans les parois de la grande poche prédominante peuvent très-bien passer inaperçus et ne se développer d'une manière apparente qu'au bout de quelques mois. On a pu considérer ainsi comme ayant été guéries, pendant une ou plusieurs années, certaines tumeurs, soit à la suite des injections iodées dans des kystes présumés uniloculaires, soit à la suite des opérations d'excision incomplète de kystes adhérents dont les opérations sont restées inachevées, et dont les résultats ont été publiés hâtivement comme, des guérisons définitives.

On doit s'attendre à trouver un liquide coloré plus ou moins brunâtre, hémorrhagique, chez les malades anémiques qui ont éprouvé par intervalles des douleurs abdominales passagères, qui ont présenté des symptômes de torsion du pédicule, dont les tumeurs sont adhérentes, etc.

La fluidité plus ou moins prononcée du liquide contenu dans les kystes peut être reconnue jusqu'à un certain point par le degré de netteté du choc de la fluctuation.

Quant aux adhérences des kystes avec les diverses parties organiques avec lesquelles ils se trouvent en rapport, on peut poser les règles suivantes.

Un kyste dépourvu d'adhérences abdominales, où l'on perçoit sur toute la surface des mouvements vibratoires, est rarement adhérent aux parties profondément situées et soustraites à notre investigation, surtout lorsqu'il n'existe pas de présomptions ou d'indices d'adhérences dans l'ex-

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cavation pelvienne, c'est-à-dire lorsque l'excavation est libre et l'utérus très-mobile, dévié et situé d'une manière conforme à la symptomatologie.

Les adhérences à la paroi abdominale s'o])servent plus spécialement au pourtour de l'ombilic qui ne peut alors être déplacé de haut en bas, et qui reste déprimé lorsqu'on refoule vers lui latéralement de chaque côté les tissus voisins ; tandis que, dans les lumeui's non adhérentes, l'ombilic peut être déplacé sur leur surface de haut en has et réciproquement, dans une étendue d'au moins 7 à 8 centimètres, et s'élève au-dessus du niveau qu'il occupait quand on plisse les tissus qui l'avoisinent. Lorsque l'ombilic est le siège d'une hernie ombilicale, on peut quelquefois introduire le petit doigt dans le collet du sac herniaire et explorer ainsi la surface de la tumeur dans une certaine étendue.

Les adhérences à l'épiploon ou la simple interposition de l'épiploon entre la tumeur et la paroi abdominale ne permettent pas de percevoir, dans l'étendue qu'il occupe, les vibrations résultant du frottement. La tumeur peut être simplement adhérente à l'épiploon sans être en connexion directe avec la paroi abdominale. Il est ordinairement difficile de déterminer ces connexions pathologiques, à moins que le côlon ne soit lui-même adhérent et fixe à la partie supérieure de la tumeur. D'ailleurs, au point de vue opératoire, la détermination des adhérences abdominales et épiploïques n'a qu'un intérêt théorique, car elles ne sont jamais une contreindication à l'extirpation des kystes, tandis que les adhérences au foie, au diaphragme, aux intestins, aux organes du bassin peuvent constituer des contre-indications à l'extirpation chez les malades très-affaiblies, et sont très-souvent accompagnées d'insuccès opératoires. Les adhérences au foie, au diaphragme ou au rebord des côtes ne peuvent être constatées qu'après une ponction préalable, lorsque les membranes du kyste ponctionné ou les kystes accessoires restent adhérents et fixés à ces parties organiques.

Les adhérences aux intestins, au mésentère, peuvent être soupçonnées, lorsqu'il existe des adhérences étendues de toutes parts; mais elles ne peuvent jamais être déterminées d'avance, même après une ponction, en raison de la mobilité des intestins et de l'impossibilité de les délimiter des parois du kyste.

Les adhérences dans l'excavation pelvienne peuvent être reconnues, lorsque le bassin est obstrué par la tumeur ovarique en même temps que le col utérin est refoulé en avant contre le pubis et que la profondeur de la cavité utérine présente une étendue anormale, lorsque l'utérus est fixe ou très-peu mobile dans l'excavation pelvienne, lorsque les fonctions du rectum et de la vessie sont très-notablement entravées, et surtout lorsqu'après une ponction la tumeur qui fait saillie dans le bassin ne peut pas être repoussée aisément dans la cavité abdominale. Les selles sont alors parfois aplaties et l'obstruction intestinale peut être plus ou moins complète. Dans ces cas, l'extirpation des tumeurs ovariques est presque toujours accompagnée d'une perte de sang très-grave; l'hémo-

stase est alors très-difticile et la plupart des opérées succombent à une septicémie consécutive.

Lorsqu'il existe une certaine quantité de liquide ascitique, on peut le plus souvent délimiter très-nettemeirt l'étendue ou l'absence des adhérences à la paroi abdominale, en étudiant exactement les ondulations superficielles plus ou moins limitées ou circonscrites que détermine le choc qui produit la fluctuation, et en observant la sensation de résistance brusque que l'on perçoit en déprimant la paroi abdominale lorsque celle-ci est poussée au contact de la tumeur.

Une notion pi'écise et une appréciation exacte de l'état général des malades et des conditions locales des kystes ovariques sont essentielles lorsqu'il est question de choisir le meilleur moyen de traitement, de déterminer si l'on doit avoir recours à l'expectalion, à la ponction, à l'extirpation ou à d'autres procédés chirurgicaux, de fixer le moment opportun pour une opération, et de mettre la malade dans les conditions les plus favorables à son succès. Il importe surtout alors de ne pas faire d'erreur de diagnostic, parce que l'existence de la malade peut en dépendre.

Les erreurs de diagnostic sont très-fréquenles ; elles ont conduit souvent les chirurgiens les plus expérimentés à ouvrir le ventre dans les circonstances les plus variées. Finalement, quelques-uns ont proposé et adopté comme moyen de diagnostic les incisions exploratrices, soit pour reconnaître l'existence d'adhérences présumées insurmontables, soit pour déterminer, directement la nature et le siège des tumeurs abdominales dont le diagnostic n'a pu être rigoureusement établi par les moyens- ordinaires, en pratiquant une petite incision sur la ligne médiane entre le pubis et l'ombilic, et en s'abstenant de continuer l'opération au cas où elle aurait été jugée alors impraticable ou contre-indiquée.

Diagnostic différentiel. — Les affections qui peuvent être confondues avec les kystes de l'ovaire peuvent être divisées en trois groupes.

Le premier comprend les tumeurs qui prennent leur point d'origine dans le bassin, et qui se développent de bas en haut en refoulant progressive-^, ment les intestins de manière à être en rapport immédiat avec le bord inférieur du bas ventre, qui est alors dépourvu de sonorité intestinale, ainsi qu'on l'observe également pour les kystes de l'ovaire qui commencent à s'étendre dans la cavité abdominale, tels sont : l'utérus en gestation, la grossesse extra-utérine, l'hématomètre, les tumeurs fibreuses et fibro-cystiques de la matrice, les tumeurs d'origine osseuse du bassin, les kystes des ligaments larges, l'hématocèle rétro ou péri-utérine, les abcès du bassin et des ligaments larges, l'hydropisie des trompes, la scorentérie rectale, la rétention d'urine dans la vessie.

Le deuxième groupe comprend les affections qui ont leur point d'origine dans les viscères abdominaux, qui se développent de haut en bas en refoulant les intestins vers les parties déclives ou latérales où l'on perçoit dans ces cas la sonorité intestinale (fig. 123); telles sont les tumeurs qui proviennent du foie, des reins, delà rate, des glandes mésentériques qui repoussent plus ou moins les intestins du côté droit ou du côté gauche, suivant l'organe

536 OVAIRES. — pathologie. — tumeurs liquides, kystes.

affecté, dont on peut le plus souvent constater alors la configuration normale par une palpation attentive.

FiG. 123.

Kyste d'éohinocoquos de la rate. Choc du cœur A, entre la deuxième et la troisième côte B, dans la région de la sonorité tlioracique. Le contour de la tumeur splénique C, comprend une étendue entièrement mate, E, et une partie H' H", où l'on perçoit, ainsi que dans la région H, la souonto intcstiiialiî. A droite, la région F indique la matité hépatique. A gauche, au-dessous de la ligne des hypochondres G, la surface triangulaire D indique le point oii le kyste a été ponctionné.

Le troisième groupe comprend les affections et les tumeurs qui peuvent se développer dans toute l'étendue de la région abdominale, tels sont : l'ascite, les kystes d'échinocoques, les tumeurs mésentériques et intestinales, l'hypertrophie graisseuse des parois abdominales, des mésentères, des épiploons, les tumeurs, les collections hématiques et purulentes de la paroi abdominale, la tympanite intestinale, l'hydropisie enkystée du péritoine et les kystes séreux sous-péritonéaux. Dans ces affections, la sonorité intestinale est très-variable, éparse, pai'fois mobile, suivant les attitudes de la malade.

L'énumération de toutes ces affections si nombreuses peut sembler superflue au premier abord. Néanmoins, elles ont toutes donné lieu à des erreurs de diagnostic, soit qu'où les ait prises pour des tumeurs de l'ovaire, soit qu'on ait l'ait l'erreur inverse. Les méprises arrivent ordinairement par suite d'inadvertance, d'une idée préconçue, d'une théorie erronée, d'un examen précipité, incomplet, insuflisamment rigoureux, lorsqu'on est pris à l'improviste ou parce qu'on est induit en erreur par les renseignements. D'autre part, ces affections peuvent être compliquées entre elles et avec les kystes de l'ovaire, ce qui augmente d'autant plus les difficultés de la question. Dans ces circonstances, il importe d'écarter préalablement l'une des causes d'erreur, s'il est possible. S'il existe une présomption de grossesse, il faut attendre l'expiration du terme. S'il existe de l'ascite qui masque une tumeur sous-jacente, il faut évacuer le liquide ascitique par une ponction. Il faut ponctionner également les kystes de l'ovaire préalablement pour permettre, s'il est possible, de mieux se rendre compte des complications qui peuvent exister, etc. Pour faciliter l'exploration, il faut vider l'intestin et la vessie. On peut ainsi éviter un grand nombre d'erreurs. Nonobstant, il existe des circonstances où les moyens d'exploi-ation sont insuffisants ou en partie inapplicables, et oîi leurs données sont contradictoires. Dans ces cas, le diagnostic ne peut être établi avec certitude ; on doit se contenter d'une probabilité et suivre une ligne de conduite qui soit à même de sauvegarder les intérêts de la malade. C'est ainsi qu'une tumeur ovarique encore petite peut être prise pour une hydropisie des trompes, pour un kyste des ligaments larges, pour des fibroides pédiculés, pour une rétrotlexion de la matrice, etc., et réciproquement.

Nous ne pouvons aborder ici l'étude complète des caractères généraux et spéciaux des diverses affections qui ont été énumérées. Les notions générales du diagnostic des kystes ovariques comparées à celles de ces affections qui se trouvent décrites dans les divers articles spéciaux, dans les traités généraux et dans les monographies, mettront au courant des divers éléments de, la question.

Il importe cependant de passer en revue et d'indiquer les caractères différentiels des affections avec lesquelles on peut confondre le plus aisément les kystes de l'ovaire, même lorsqu'on apporte l'attention la plus scrupuleuse à l'étude du cas pathologique. Ces affections sont les suivantes :

a. Kystes paraovariques. — Les kystes séreux des ligaments larges, ou kystes paraovariques, peuvent très-aisément être confondus avec les kystes ovariques. Ils sont toujours uniloculaires et proviennent soit d'une dilatation des canalicules, soit de la vésicule terminale du paraovarium. Ils sont constitués par un sac fibreux à paroi très-mince, tapissée par une couche unique d'épithélium cylindrique, parfois vibratile, et se développent dans l'épaisseur du ligament large qui leur forme une enveloppe péritonéale et connective, et dans laquelle rampent des vaisseaux fins et multipliés dont il est possible de les séparer, de les énucléer complètement, tandis

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que le péritoine adhère toujours intimement à l'ovaire et aux kystes ovariques, excepté au voisinage du pédicule. L'ovaire et la trompe sont étalés à leur surface et en sont séparés par du tissu connectif lâche. Ils renferment un liquide, qui est ordinairement limpide et fluide comme l'eau pure, à peine mousseux, plus ou moins salé par du chlorure sodique, jamais paralbumineux, exceptionnellement albumineux et coloré par des hémorrhagies internes. Les kystes paraovariques se développent, dans la plupart- des cas, d'une manière lente, parfois d une manière assez rapide: ils atteignent un volume très-vai'iable. Ordinairement petits, ils contiennent cependant parfois jusqu'à 20 litres de liquide; ils ne sont presque jamais adhérents. Les malades sont, en général, grasses; elles ont une bonne mine le plus souvent, même lorsque la tumeur est trèsvolumineuse. La fluctuation est très-manifeste, à moins que la tumeur ne soit petite et la malade très-grasse. L'utérus est ordinairement peu mobile, parce que ces kystes n'ont guère de pédicule. Cependant j'ai observé un cas où le pédicule était tordu. L'uretère du côté afl'ecté est parfois compris dans l'épaisseur de la paroi de ces kystes, vers leur base d'implantation. Une portion de l'S iliaque à gauche, l'appendice vermiculaire et le cascum à droite les recouvrent parfois plus ou moins. Dans un autre cas, le kyste, situé à droite, était muni de deux prolongements tubuleux en forme de cul-de-sac, dont l'un remontait sous le cœcum où sa paroi très-mince paraissait se confondre avec le tissu connectif voisin. J'ai observé des kystes paraovariques simultanément des deux côtés. Après une ponction, le liquide se reproduit souvent d'une manière très-lente, quelquefois d'une manière rapide.

b. Kystes séreux soiis-péritonéaiioe. — Les kystes séreux péritonéaux et sous-péritonéaux sont analogues aux précédents. Leurs parois sont constituées par des fausses membranes, par des exsudats fibrineux, parfois par une ectasie des vaisseaux lymphatiques, et renferment alors un liquide spontanément coagulable au contact de l'air. Ils atteignent rarement un volume prononcé; leur paroi est très-mince; elle n'est pas recouverte de tissu connectif lâche; ils renferment de l'albumine, mais pas de paralbumine. Ces kystes ont quelquefois la forme d'une vésicule pédiculée.

c. Abcès des ligaments larges. — Ces abcès sont à même de prendre un développement considérable; ils peuvent contenir jusqu'à 5 ou 6 litres de pus ou de liquide séro-purulent, même au delà. Leur évolution est souvent insidieuse ; ils peuvent être pris pour un kyste ovarique suppuré; ils contiennent quelquefois des gaz par suite de la décomposition putride du liquide qu'ils renferment. Ces abcès ont toujours une origine inflammatoire et ils se produisent à la suite de symptômes d'une inflammation aiguë. La tumeur se développe plus ou moins brusquement, consécutivement à une suppression des règles, à un avortement, à un accouchement, à un accident, etc. L'abcès provoque toujours de la fièvre hectique.

d. Kystes t%bo-ovariques. — On ne peut s'expliquer la formation de ces kystes que par une inflammation périovarique et une salpingite accompagnées d'un exsudât qui a collé le pavillon de la trompe contre l'ovaire.

FiG. 124. — Kysto tubo-ovarique.

M, Matrice cancéreuse. — Kyste de l'ovaire droit formant une cavité commune avec le pavillon p de la trompe t oblitérée en o.

Dans un cas de kyste initial d'un follicule de de Graaf, ce follicule a fini par s'ouvrir dans le pavillon de la trompe, et le liquide, qui n'a pas trouvé d'issue, a continué à s'accumuler, en distendant à la fois l'ovaire et la trompe (fig. 124. L'excès de distension de cet organe, lorsqu'il est resté perméable et n'a pas été oblitéré consécutivementcomme il peut arriverà la suite d'un cancer de la matrice, permet au liquide de s'écouler par intervalles à travers le canal génital. Il en est de même des kystes séreux ou séro-purulents consécutifs aune ovarite ou à une hématocèle périovarique lorsque la trompe plonge librement dans la cavité enkystée du péritoine

qui s'est limitée par l'exsudat (fig. 109). Ces kystes distendent ordinairement le cul-de-sac recto-vaginal, et repoussent la matrice en avant. Les anamnestiques, l'état général, aideront au diagnostic.

e. Grossesse. — La grossesse peut être prise pour un kyste; réciproquement, un kyste peut être pris pour une grossesse ; un kyste et une grossesse peuvent exister simultanément. Le second cas n'a le plus souvent de conséquence que pour la sagacité du médecin, lorsque l'aiïection ne se complique pas pendant la durée de l'expectation. Le premier cas peut mettre sérieusement en danger les jours de la mère et de l'enfant, lorsqu'on intervient d'une manière malencontreuse par une opération, et peut compromettre alors la réputation du chirurgien. Lorsqu'un kyste et une grossesse se rencontrent en même temps, il est parfois impossible, surtout au début de la grossesse, de se mettre entièrement à l'abri de l'erreur, malgré l'attention la plus minutieuse. Il est même arrivé, lors d'une opération relative à un kyste où l'utérus en gestation a été mis à découvert, de prendre par inadvertance la tumeur utérine pour un autre kyste, lorsqu'on a été pris à l'improvlste et qu'on n'a pas eu soin de se rendre bien compte des connexions analomiques. Dans deux cas, une grossesse au troisième mois a passé complètement inaperçue dans le cours d'une opération d'ovariotomie. Dans l'un et l'autre cas, elle suivit son cours normal et fut reconnue tardivement longtemps après l'opération. Si l'on procède à l'ovariotomie ou à la ponction d'un kyste pendant la grossesse, ces opérations déterminent quelquefois un avortement; mais le plus souvent la grossesse continue à parcourir son cours normal.

Une suppression brusque des règles, soit que le ventre soit déjà volumineux, soit qu'elle marque seulement le début de son accroissement, doit toujours être tenue en suspicion de grossesse, lorsqu'elle se présente chez une femme jusque-là régulièrement menstruée et qui, du reste, a bonne mine, quoique le contraire s'observe également. Il faut ne pas perdre de vue que la grossesse peut survenir avec des irrégularités menstruelles ;

5i0 OVAIRES. — pathologie. — tumeurs liquides, kystes.

qu'on peut observer des hémorrhagies utérines au début de la grossesse, provenant de diverses causes qui peuvent faire croire à la persistance des règles. ]1 faut, dans un cas douteux, redoubler d'attention et ne négliger aucun des moyens de diagnostic, en tenant compte de la marche de l'affection, de la coloration pigmentaire, des battements redoublés, des mou vements du fœtus, du ballottement et de la perception de parties fœtales mobiles, du ramollissement et de la dilatation du col utérin, qui sont caractéristiques dans les cas de grossesse. Il est vrai que les battements redoublés et les mouvements du fœtus ne peuvent être observés qu'à miterme ; qu'ils ne peuvent parfois être constatés, même dans les cas de grossesse simple ; que le kyste peut masquer plus ou moins l'utérus; que le ballottement peut être produit par un kyste, par une tumeur de petit volume compliquée d'ascite ; par des amas de graisse concrète mobiles dans certains kystes dermoïdes; enfin, que Ton peut être induit en erreur par les renseignements, etc. Si les signes observés ne sont pas concordants, il faut se lenir sur la réserve, s'abstenir de toute intervention, et ne se prononcer qu'après l'expiration du terme présumé de la grossesse.

Les difficultés du diagnostic, parfois très-sérieuses dans une grossesse simple, sont surtout très-grandes lorsqu'une grossesse vient compliquer un kyste de l'ovaire, parce que la tumeur ovarique empêche plus ou moins d'observer le développement de l'utérus, surtout au début.

Cette complication peut se rencontrer, même dans le cas où les deux ovaires sont envahis par des kystes. Sous l'influence de la grossesse, les tumeurs ovariques prennent ordinairement un accroissement plus rapide; cependant elles peuvent exister pendant deux ou trois grossesses successives sans donner lieu à une intervention chirurgicale, surtout lorsque le kyste est dermoïde.

Plusieurs cas peuvent se présenter. Tantôt c'est l'existence du kyste qui est méconnue pendant la grossesse ; tantôt c'est la grossesse qui est ignorée, alors qu'il existe manifestement un kyste. Parfois le kyste a pu être reconnu dans le cours de la grossesse; parfois il a été pris soit pour une rétroversion de la matrice, au début de la grossesse, lorsque la tumeur était encore petite et enclavée dans l'excavation, soit pour un hydramnios, soit pour une gi'ossesse gémellaire, etc.

A mesure que la matrice se développe et sort de l'excavation pelvienne, elle refoule peu à peu la tumeur ovarique en se plaçant du côté opposé à l'ovaire aftécté (lig. 125). Suivant que le volume de la matrice ou de la tumeur ovarique est le plus grand, l'une ou l'autre se porte en avant. Lorsque cette tumeur est volumineuse et augmente rapidement, les symptômes de distension abdominale peuvent devenir très-intenses et donner lieu a de la dyspnée, par suite du refoulement extrême du diaphragme. La tumeur peut devenir le siège de ruptures, d'hémorrhagies, donner lieu aux accidents variés qui résultent de ces lésions, et disposer à l'avortement et à l'accouchêment prématuré.

Lorsque le kyste est peu volumineux et qu'il reste enclavé dans le bassin qu'il obstrue, il devient une cause de dystocie, un obstacle à l'ac-

couchement, et expose à tous les accidents d'un travail prolongé. La tumeur est alors ordinairement refoulée en arrière du vagin, qui peut éclater en donnant issue à la tumeur (Berry, Mangenot), sous riniluence des tractions exercées sur le fœtus ; la tumeur peul même se frayer un passage à travers l'anus, en perforant l'intestin (Kluyskens). Parfois la tumeur elle-même éclate, sous l'influence de la pres&ion, et donne lieu à une hémorrhagie plus ou moins grave, en même temps que son contenu s'épanche dans la cavité péritonéale, en exposant ainsi aux plus dangereux accidents.

Si le kyste est peu volumineux et mobile, il s'élève dans la cavité abdominale à mesure que l'utérus se développe et se place alors sur son côté correspondant, plus ou moins en arrière. Un sillon de démarcation sépare ordinairement les deux tumeurs d'une manière Irès-nelte.

FiG. — Kyste ovariquc et grossesse.

K, Kysle de ^ovaire droit. — M, Matrice en gestation. — B, Bassin. — H, Ligne des hypocliondrcs.

Figure demi-schématique indiquant les relations d'une grossesse à terme avec un kyste ovarique relativement volumineux. ,

f. Grossesse cxlra-utérine. — -Le diagnostic de la grossesse extra-utérine peut présenter des difficultés extrêmes, lorsque les renseignements convenables font défaut ou sont erronés, surtout lorsque le fœtus est mort, parce qu'on ne peut plus observer alors les signes certains de la grossesse et par-e qu'il existe des troubles variés du côlé de l'abdomen et des organes pelviens, de la menstruation, de l'état général, etc. On peut, dans ces cir-