OVAIRES. — PATHOLOGIE

TUMEURS LIQUIDES, KYSTES

constances, croire à l'existence d'un kyste ovarique multiloculaire, d'un kyste suppuré et réciproquement prendre certains kystes mulliloculaires pour une grossesse extra-utérine. Du reste, les deux affections peuvent exister simultanément.

Il faut, dans ces cas, observer attentivement la marche de l'affection et tenir compte de tous les éléments de la question.

g. Ascite. — L'ascitepeut être la conséquence dune maladie du foie, de la rate, des reins, du mésentère, du cœur ; elle peut être déterminée par une

inflammation d'un kyste

d'une tumeur la matrice, par

FiG. 126. — Matité de l'ascite.

A, Matité correspondant au liquide ascitique, confondue avec la matité hépatique H, et étendue jusqu'à la lijne de niveau N, au-dessus de laquelle se trouve la sonorité intestinale S.

ovarique , fibreuse de

une inflammation chronique, par une dégénérescence des intestins, du péritoine, par un cancer des viscères abdominaux , par une lymphorrhagie péritonéale ou kystique, par la rupture d'un kyste, par une communication permanente delà cavité d'un kyste rompu avec le péritoine (tîg. 126).

Dans l'ascite, le ventre a une forme aplatie à sa partie la plus élevée; cette forme est plus saillante vers les parties déclives. La distension du ventre est uniforme, tandis que les tumeurs de toutes sortes le distendent en général d'une manière irrégulièr.e, inégale à droite et à gauche, à moins qu'il n'y ait une tumeur sous-jacente en même temps, et que le liquide ascitique ne la recouvre plus ou moins ou ne l'entoure seulement en couche plus ou moins mince. Le choc donne alors lieu à une fluctuation ou à une ondulation superficielle qui semble courir en quelque sorte à la surface de la tumeur sous-jacente, que la dépression brusque de la paroi abdominale permet de sentir. Si on applique la paroi abdominale par une pression convenable sur la surface de la tumeur, on pourra percevoir directement sa fluctuation, s'il y a lieu. L'ascite qui complique les tumeurs ovariqueset surtout les tumeurs utérines, est parfois périodique. Le liquide ascitique augmente et se résorbe alternativement dans les intervalles des époques menstruelles : ordinairement la diurèse devient plus abondante au moment des règles et le liquide ascitique diminue plus ou moins, ou disparaît d'une manière complète, pour se reproduire à nouveau peu à peu, surtout vers la lin de la période cataméniale.

Il est aisé de reconnaître l'ascite pai' la sonorité mobile des intestins qui flottent vers les points culminants du ventre, suivant les attitudes, en raison de leur mobilité et de leur densité relative par suite des gaz qu'ils renferment, et par la ligne mobile de matité horizontale du liquide qui occupe les parties déclives, dans les mêmes attitudes, en raison des lois de l'hydrostatique (Kg. 126). Cependant un kyste ovarique rompu peut faire croire à

une simple ascite, si les renseignements antérieurs font défaut; mais alors la recherche des causes ordinaires de l'ascite et au besoin la ponction et l'examen du liquide dans lequel on peut constater la présence des fluides ovariques, de la paralbumine, des vestiges de la tumeur ovarique, etc., permettront aisément d'établir le diagnostic. Ce n'est que par inadvertance qu'on peut prendre un kyste ovarique pour une ascite, surtout lorsque le côlon transverse est adhérent en avant de la tumeur. D'autre part, on peut être induit en erreur et croire à une ascite au premier abord, lorsqu'un kyste à grande loge antérieure renferme en même temps des gaz qui peuvent provenir soit de la décomposition putride du liquide kystique, soit de la communication directe d'un kyste avec l'intestin, à la suite d'une perforation précédée d'adhérences inflammatoires, alors que les gaz intestinaux et même les matières fécales peuvent ainsi refluer dans le kyste. Dans ces cas, les antécédents, l'état général, l'élévation de la température qui varie entre 38 et 40 degrés, l'observation attentive de l'état local et les résultats de la ponction, la fièvre hectique, permettront aisément de rectifier le premier jugement.

On a commis parfois l'erreur inverse, de prendre une ascite pour un kyste, surtout dans les cas de péritonite chronique, lorsque l'intestin est ratatiné et ne flotte pas librement ; mais l'examen du liquide résultant d'une ponction sera dans ce cas le meilleur moyen de contrôle, si l'on n'y trouve pas de paralbumine.

h. Tumeurs fibreuses et fibro-cystiques de la matrice. — Ces tumeurs ont très-fréquemment donné lieu à des erreurs de diagnostic et ont été prises pour des kystes de l'ovaire. Cette erreur, très-grave lorsqu'elle donne lieu à une intervention chirurgicale intempestive, a été la cause de la plupart des hystérotomies qui ont été pratiquées. Les tumeurs fibro-cystiques surtout peuvent avoir la plus grande similitude soit dans leur évolution, soit au point de vue syraptomatique avec les kystes ovariques, d'autant pljs qu'elles sont fréquemment œdémateuses, subfluctuantes ou fluctuantes lorsqu'elles sont cystiques ou accompagnées d'une ascite dont la fluctuation masque les caractères de la tumeur sous-jacente. D'autre part, les tumeurs fibreuses peuvent être accompagnées de kystes ovariques. Dans ces cas, parfois très-difficiles à diagnostiquer exactement, il faut avoir égard aux antécédents et à la symptomatologie générale des tumeurs fibreuses.

Les malades affectées de tumeurs fibreuses ont en général bonne mine, sont plus ou moins grasses, même lorsqu'elles sont très-anémiques par suite des ménorrhagies auxquelles elles sont ordinairement sujettes. Toutefois, lorsque la tumeur est développée dans le fond de l'utérus et que l'étendue de la cavité utérine reste normale, les règles peuvent être trèsordinaires. Les malades ont le plus souvent le faciès coloré; leurs joues sont couvertes d'arborisations vasculaires formées par des vaisseaux capillaires variqueux; ces malades sont rarement atteintes de kystes ovariques, et dans ce cas les kystes sont ordinairement hémorrhagiqués. Les tumeurs sont uniformément dures ou mollasses, parfois d'une consistance variable; elles présentent parfois des parties fluctuantes ou sont même entièrement

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fluctuanles comme les kystes ovariques distendus par un grand amas de liquide. L'accroissement des tumeurs fiiireuses est tantôt lent, ce qui est la règle lorsqu'elle's sont dures, tantôt plus ou moins rapide lorsqu'elles sont mollasses, parce qu'alors elles sont fréquemment œdémateuses, soit par suite d'une gêne de la circulation provenant des fibroïdes eux-mêmes, soit par suite d'une torsion de la matrice. Celte torsion ne dépasse pas une demi-circonférence; elle résulte du lieu d'implantation et de la l'orme de la tumeur, qui tend à se loger au mieux de sa configuration dans la cavité abdominale. Les ovaires peuvent être placés soit en avant, soit en arrière de la tumeur, et même être complètement transposés par suite d'une torsion de 180 degrés de la partie supérieure de la matrice, dont la paroi antérieure est alors tom^née en arrière. La circulation étant ainsi gênée, les veines et les vaisseaux lymphatiques, ces derniers surtout, deviennent variqueux, et toute la tumeur devient œdémateuse, parfois cystique.

Les tumeurs fibro-kystiques sont de diverses sortes. Les kystes qu'elles renferment se développent les uns consécutivement à l'inliltration œdémateuse du corps fibreux, dont les espaces interlobulaires se dilatent peu à peu et qui finissent par se rompre sous l'inlluence du liquide interstitiel. Il s'y forme alors des cavités plus ou moins analogues aux véritables kystes dont les parois sont fibrineuses ou fibreuses. Le liquide contenu dans ces cavités est séreux, limpide, cilrin comme la sérosité de l'œdème, parfois hémorrhagique, diversement coloré. D'autres kystes sont dus à la dilatation progressive et à l'ectasie des vaisseaux lymphatiques. Le liquide contenu dans leurs cavités est limpide, jaunâtre, (ibrineux comme la lymphe et est spontanément coagulable au contact de l'acide carbonique de l'air. 11 reste Iluide même pendant un ou plusieurs jours dans les cavités de la tumeur alors que celle-ci est extraite du corps. Les cavités de la tumeur communiquent entre elles par des ouvertures plus ou moins prononcées. Les grandes cavités sont sphéroïdes, tandis que les petites cavités voisines sont aplaties et en forme de sinus plus ou moins irréguliers. Le liquide renfermé dans les grandes cavités qui sont soustraites à la circulation de la lymphe est parfois très-riche en cliolestérine. Une autre série de kystes reconnaît une origine hémorrhagique ainsi que les corps fibreux eux-mêmes. A côté de l'ancien foyer hémorrhagique, il se produit parfois une lymphorrhagie dont le liquide s'accumule peu à peu en formant une grande cavité kystique parfois trèsamincie, nettement libreuse et incrustée de sels calcaires sur une partie (le son étendue. Ces derniers kystes ont la plus grande analogie avec les kystes ovariques uniloculaires ; leur contenu est séreux, jaunâtre, verdàtre, hématique, parfois coagulable, et il contient souvent de la cholestérine, mais dans aucun cas on n'y a constaté la présence de la paralbumine. D'autres kystes peuvent provenir d'une dilatation des glandes tubulaires de la muqueuse utérine.

Les kystes utérins ainsi que les fibroïdes sont toujours recouverts par une couche variable de tissu musculaire utérin. Lorsque la tumeur est mise h découvert, elle a un aspect rouge bleuâtre violacé et très-vasculaire, très-différtnt des kystes de l'ovaire, analogue à celui des kystes paraova-

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