MARCHE DE LA MALADIE

Après avoir délenniné le diagnostic, le traitement elle régime du malade , la tâche du praticien n'est pas encore épuisée.

It y en a encore une autre qui ne présente pas moins d'importance et de difficulté, c'est l' observation ultérieure de la marche de la maladie. Cette tache est d'autant plus difficile ;'t remplir que l'art d'observer ne s'apprend pas seulement dans les livres , mais que l'on doit l'acquérir par la voie d'une expérience scientifique notoire. Une fois que nous connaissons l'état actuel et le passé d'un malade, nous pouvons nous en servir pour établir, suivant la nature du cas, une hypothèse plus ou moins vraisemblable. Cette hypothèse est le point de départ de notre traitement et détermine ainsi tel ou tel plan que nous devons ncus l'aire pour observer le sujet qui se trouve devant nous. 11 est extrêmement difficile d'observer sans avoir un plan de ce genre. L'organisme humain est tellement complique que l'observation journalière de toutes ses manifestations vitales possibles est un

MARCHE DE LA MALADIE 181 devoir presque impraticable. Si, par exemple, nous voulions, chez un malade qui présente des troubles dans l'équilibre delà circulation, déterminer chatrue jour le degré de sensibilité de la peau, sa force musculaire; si nous voulions, lous les jours, faire une analyse chimique quantitative de ses excrétions, nous risquerions, en examinant ces phénomènes accessoires (qui doivent être regardés comme tels dans ce cas), de négliger des symptômes plus essentiels et bien plus importants. C'est pour cela qu'il est absolument nécessaire de dresser un certain plan pour l'observation ultérieure du malade. On ne doit cependant pas oublier que ce plan a pour fondement une hypothèse plus ou moins vraisemblable, et comme l'observation ultérieure du sujet peut confirmer cette hypothèse ou la détruire, l'objectivité de l'observateur, c'est-à-dire sa subordination non exclusive à une hypothèse qu'il a admise, est une condition nécessaire de l'exacte observation. Comme le médecin s'impose la tâche de poursuivre les altérations les plus importantes qui existent dans l'organisme d'un malade, il doit absolument entreprendre de temps en temps un examen complet de ce malade, et le diriger sur telle partie du corps qui n'a aucune connexion évidente avec la forme pathologique fondamentale. Dans ces recherches répétées, on rencontrera assez souvent de nouveaux symptômes , ou bien on en reconnaîtra qui, sans doute, existaient déjà auparavant, mais que l'on n'avait pas encore fait provenir d'une cause quelconque. C'est ainsi par exemple , qu'a un premier examen, en palpant le ventre d'un malade atteint d'une affection du cœur, nous ne rencontrerons absolument aucune tumeur de nature hétérogène, el ce n'est peut-être

m MALADIES DU CŒUR

qu'à un second ou à un troisième examen que nous trouverons quelque processus pathologique qui, de son côté, pouvait exercer une certaine influence sur l'état pathologique fondamental du malade. Que de fois, par exemple , ne découvre-t-oû pas un rein flottant qu'au second ou au troisième examen du malade. Une cause mécanique des troubles circulatoires , découverte au début, peut satisfaire complètement le médecin qui s'explique les divers troubles fonctionnels que présente le malade qu'il examine, par des altérations anatomiques îles vaisseaux ou des valvules. Hais comme nous savons combien est variable la marche de ces affections organiques , dans les divers états où se trouve le système nerveux, la découverte d'un fait de cegenre, comme les reins flottants , peut apporter au malade un avantage considérable, car en prescrivant des mesures hygiéniques convenables, en faisant porter un bandage , nous écartons une cause considérable qui accroît l'irritabilité nerveuse. C'est pour cela que l'on doit se faire une règle de recommencer de temps en temps l'examen du malade, même dans les cas les plus clairs.

Comme l'affection principale de notre patient consiste surtout dans un trouble de la circulation sanguine , l'attention de l'observateur doit être dirigée de préférence sur le système vasculaire. De tout ce que nous avons dit qui a rapport à ce trouble, nous pouvons nous convaincre combien le cœur, aussi bien que différents autres organes qui se trouvent sous l'influence plus on moins considérable du mouvement du sang, peut subir de troubles fonctionnels importants. Quand nous avons acquis une certitude sur la forme anatomique de

MARCHE DE LA MALADIE 188 la malatlie, nous devons poursuivre continuellement dans l'organisme les modifications compensatrices, au moyen desquelles le malade peut éprouver un bien-être relatif. L'activité du cœur constitue, chez notre malade , l'objet principal de l'observation. C'est pour cela que l'on doit observer les altérations qui se montrent dans l'excitabilité motrice du cœur. H ressort de là, comme condition essentielle, qu'il faut déterminer, tous les jours, plusieurs fois, le nombre des contractions cardiaques, quand cela est possible, dans différentes conditions, par exemple dans le repos, après les mouvements, etc. Il est nécessaire d'examiner alors la force et la place du choc du cœur, les changements survenus dans le diamètre de la matitê précordiale , les modifications que présentent les souffles et les bruits du cœur, qui peuvent devenir plus forts et plus faibles et disparaître, suivant l'état de la force de l'organe. Il a déjà été dit plus haut quelle importante signification peuvent avoir pour la détermination de la fonction cardiaque, la disparition du souffle diastolique dans l'aorte, la substitution d'un bruit àce souffle, etl'apparition d'un souffle systolique à la pointe du cœur. Le nombre et le caractère des pulsations, l'état des parois artérielles, le nombre des soi-disant pauses du pouls, le rapport qui existe entre le nombre des contractions cardiaques et celui des pulsations, le nombre et le caractère des mouvements respiratoires, l'auscultation et la percussion de la poitrine doivent être les objets d'une observation journalière. De même il faut déterminer chaque jour le volume, la sensibilité du foie, le degré de ballonnement du canal intestinal ; le degré de réplétion de ta avité abdominale par du liquide. Les variations qui se

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rencontrent dans l'œdème des différentes parties, la quantité d'urine sécrétée, l'apparition ou la disparition de l'albumine ou des cylindres contenus dans ce liquide, l'état des organes digestifs (appétit, évacuations alvines, ete.) , enfin la sensation subjective du malade (dyspnée, palpitations de cœur, toux, sommeil, etc.), — tout cela doit être nécessairement l'objet d'une observation de tous les jours , au moins deux fois par jour. Car. en se basant sur les altérations qu'il a remarquées jusqu'ici, il est possible au médecin d'apporter, consciencieusement et suivant les indications, quelques modifications au traitement ordonné auparavant et au régime du malade. Ce n'est qu'avec une observation de ce genre que nous sommes en état de prendre ù temps telle ou telle mesure, quand il survient quelque complication qui exerce une influence plus ou moins considérable sur l'état du malade.

La détermination du poids du malade, bien que moins essentielle ici que dans les autres formes pathologiques, a cependant une signification qui a sa valeur. 11 ne faut pas oublier que l'augmentation du poids du corps, surfont pendant l'existence des lésions compensatrices , ou peu de temps avant, a une signification très -dé favorable, parce qu'elle indique une rétention de liquides dans le corps. La quantité d'urine diminue, les symptômes d'hydropisie augmentent de telle sorte que l'augmentation de poids peut être le précurseur du développement considérable de l'hydropisie dans les diverses parties du corps. Notre observation serait plus sûre, si l'on déterminait la température du corps, bien qu'ici cette détermination n'ait naturellement pas la signification qu'elle présente dans le cours d'une. alVection fébrile aiguë quelconque.

MARCHE. DE LA MALADIE 185 La détermination quotidienne de la quantité des éléments principaux de l'urine noua donne des renseignements très-importants sur quelques processus d'oxydation qui se passent dans le corps, de même aussi sur la fonction des reins qui diminue peu à peu, sous l'influence de la stase veineuse, qui se produit dans cet organe, et à la suite de laquelle les produits d'une oxydation insuffisante sont retenus dans l'organisme ; ce qui contribue beaucoup à l'aggravation de l'état du malade.

lin un mot , les organes qui président au cours du sang, et les fonctions il' autres organes, qui ont avec, eux une connexion intime, comme la respiration, la sécrétion urinaire, la digestion, doivent être l'objet principal de l'observation.

Relativement à la marche de la maladie chez notre patient, nous n'avons à ajouter que peu de chose à ce qui a été dit dans l'analyse des symptômes morbides Pendant la première semaine, le malade se sentait mieux, tous les jours, sous l'influence du traitement qui avait été prescrit. Les diamètres du cœur, surtout le diamètre transversal, diminuèrent considérablement. Le choc du cœur augmenta de force, les contractions devinrent moins fréquentes, le souffle systolique entendu h la pointe du cœur moins long , et même de temps en temps remplacé par un bruit normal. L'excitabilité motrice du cœur diminua considérablement, chaque pulsation devint plus grande, le pouls plus lent , et il fallut une assez grande force pour pouvoir le comprimer avec le doigt. Ce pouls prit manifestement plus d'ampleur, le nombre des inspirations diminua, chaque inspiration devint plus pro- Ibnde, la quantité de liquide contenu dans l'abdomen

MALADIES DU GCEUR

ainsi que le volume et la sensibilité de foie diminuèrent, la quantité d'urine augmenta du double ; la dyspnée, les palpitations et les douleurs que le malade éprouvait dans la région du cœur diminuèrent considérablement.

Après une amélioration de ce genre , obtenue par l'usage de la mixture de digitale, on prescrivit les pilules de nitrate d'argent, pour seconder l'action de la mixture et relever h nutrition du malade ; la mixture elle-même fut interrompue. Toutefois, pendant l'usage de cespilules on vit se développer très- manifestement tous les phénomènes qui indiquaient un affaiblissement de l'activité du cœur, de sorte que l'on prescrivit de nouveau la mixture de digitale. Mais après avoir repris ce remède, nous ne remarquâmes déjà plus qu'ilyeutune amélioration bien prononcée. Après des variations insignifiantes, l'état du malade s'aggrava de plus en plus, et vers la fin de la seconde semaine, A partir du dêbutdu traitement que nous avions institué, apparut un œdème des pieds ; l'accumulation du liquide augmenta dans la cavité abdominale, la quantité d'urine diminua considérablement, les mouvements respiratoires augmentèrent énormément de fréquence. Cette accélération des mouvements respiratoires dépassa par son intensité tous les autres symptômes et s'expliqua par une augmentation continuelle du liquide dans la cavité pleurale droite. Cette augmentation se fit, sans que le malade éprouvât de douleurs pleurêtiques, et sans mouvement fébrile. Dans le cours de toute celte observation, le malade ne présenta presque pas de changement anormal dans sa température. Pendant que la respiration se trouvait ainsi considérablement accélérée (jusqu'à quarante inspirations par minute), le nombre

MARCHE DE LA MALADIE iïl des contractions cardiaques, sans doute sous l'influence de la digitale, fut très-restreint et ne monta pas toujours a soixante-dix par minute ; chaque contraction conserva ainsi longtemps sa force jusqu'à ce que les symptômes de la dyspnée atteignirent le plus haut degré, par suite du développement des symptômes de l'œdème du poumon gauche. Ensuite, trois jours avant la mort, le pouls devint plus faible, la pulsation disparut bous une faible pression du doigt, le nombre des respirations diminua un peu et tomba de quarante a trente-six; le malade était plongé dans une somnolence très-profonde ; il se pl.1ign.1it peu et il mourut enfin en présentant une affaiblissement considérable du pouls el une augmentation Je la somnolence, un mois après son entrée dans notre clinique. De us semaines avant sa mort, lorsque apparut l'irdéme îles cstr^mn^î inférieures, cl que l'essinlat commença à augmenter dans la cavité pleurale droite, la quantité d'urine devint de plus en plus faible, et deux jours avant ta mort elle tomba a deux cents centimètres cubes dans les vingt-quatre heures. La quantité d'urée excrétée chaque jour devint extrêmement faible , et pendant les deux dernières semaines cette quantité rendue chaque jour fut de dix grammes et quelquefois même de six grammes. Jusqu'au moment où le coma apparut, le malade se plaignait continuellement d'une douleur dans la région du foie qui commença à diminuer remarquablement dans le cours des deux dernières semaines. Pendant les derniers huit jours, le malade ne prit aucune nourriture ; ses selles étaient rares et de temps en temps on y remarquait de petites quantités de sang. Dans les derniers quinze jours, le traitement ne fut

pas changé d'une façon essentielle; la même mixture de digitale formait la base du traitement. On prescrivit contre la constipation des laxatifs, et même une décoction de nerprun(15 grammes), une demi-once sur6 onces (-180 grammes), toutes les deux heures une cuillerée jusqu'à effet produit, ou les pilules suivantes :

Tlp. Résina do jalap (un scrupule), 1 gramme 30 centigramme Extrait de nerprun (un demi-gros], 2 grammes.

M. fs. a. 20 pilules, DS. à prendre 4 pilules.

En outre, quand se présenterait les douleurs de la région sternale et de la région hépatique, on prescrivit des frictions narcotiques.