PRONOSTIC

Cette conclusion nous fait voir combien est grave et désespérée la position de notre malade. L'induration des artères et L'insuffisance des valvules semi-lunaires ne doivent pas être mises hors de cause, pas plus que la dégénérescence graisseuse du muscle cardiaque et ses suites. On ne peut pasespérer que V exsudât pleurétique se résorbe, et que, de celte manière, on écarte un des obstacles apportés au cours du sang; car l'hydrémie du malade et la difficulté qu'éprouve le système veineux à se vider ne sont pas des conditions très-favorables à la résorption de l' exsudât. De plus, on ne peut pas garantir qu'il ne se montre pas une nouvelle pleurésie aiguë, qui présente une si grande tendance à la récidive, et alors les obstacles au cours du sang augmenteront tellement que le coeur, qui se trouve si affaibli, pourra difficilement les surmonter. De plus, dans notre climat el pendant l'hiver le catarrhe bronchique peut très -facilement devenir aigu et par conséquent il est de nouveau possible que d'autres obstacles soient apportés au cours du sang. 11

BOTKIN. 9

est donc possible que la santé du malade se rétablisse et il est trés-douteux que son état soit amélioré. Mais si nous considérons l'affection du système nerveux central et l'état actuel des vaisseaux et du cœur, nous ne devons pas nous étonner que de nouveaux symptômes d'une affection cérébrale s'ajoutent à celle forme des lésions compensatrices qui peuvent accélérer l'issue mortelle de la maladie.

Malgré ce pronostic désespéré, nous devons cependant saisir toutes les indications qui peuvent améliorer l'état de noire malade ; car nous ne devons pas oublier que noire pronostic n'est basé que sur des suppositions plus ou moins probables, et que si le malade ne se rétablit pas, on peut éloigner d'un mois, et même plus, l'issue fatale qui l'attend, car alors l'été arrivera el avec lui. augmentera pour le malade la probabilité île prolonger sa vie.

GAHPITRE IV

Traitement avant l'établissement des lésions compensatrices. — En déterminant 1g traitement de notre malade, il est nécessaire d'établir des indications, qu'il est jusqu'à un certain point possible de remplir. Comme nous avons trouvé la principale cause des altérations que présente notre malade dans une affection des vaisseaux et des valvules du eccur et dans les modifications consécutives subies par cet organe, la première indication serait de rendre aux artères l'élasticité qui leur manque et de faire disparaître l'insuffisance des valvules; la médecine pratique ne possède aucun moyen qui permette de remplir cette indication. Comme nous connaissons quelques conditions du développement de l'induration des artères, nous serions peut-être en état d'arrêter jusqu'à un certain point l'extension de ce processus . Il se développe, comme on le sait, vers la quarantième année et se montre surtout chez les hommes. Chez les personnes qui ont été affectées de syphilis, qui ont abusé des spiritueux , les altérations propres à la sclérose se dévelop-

penl, à ce qu'il semble, dans les parois artérielles , plus tôt que d'habitude, et il est probable qu'en écartant quelques-unes de ces causes prédisposantes, on arrêterait le développement de ce processus.

D'un autre côté, nous savons que quand les parois artérielles présentent des altérations considérables, quand il y a insuffisance des valvules scmi-lunaircs de l'aorte et de la valvule mitrale, le malade se trouve relativement bien et peut même se considérer comme guéri. En un mot, ces altérations anatomiques peuvent être compensées complètement, ainsi qu'on l'a dit plus haut, par une dilatation consécutive et une hypertrophie des ventricules du cœur. Dans l'impossibilité où l'on se trouve d'écarter les altérations anatomiques, la tâche la plus importante est donc de conserver aussi longtemps que possible la compensation nécessaire à la santé.

Comme nous avons admis que, quand il se produit un obstacle qu'il est impossible d'écarter, la condition nécessaire pour conserver l'équilibre du cours du sang est une hypertrophie correspondante de l'un ou de l'autre ventricule (suivant l'obstacle qui se présente), le médecin doit veiller au développement de cette hypertrophie. Généralement elle se développe sans notre concours. Toutefois nous connaissons les conditions au milieu desquelles elle ne se produit pas du tout ou d'une manière insuffisante. Toutes les causes qui sont préjudiciables à la nutrition favorisent le ralentissement du développement de l'hypertrophie et l'empêchent de devenir complet. Cette hypertrophie peut, par exemple, ne pas se développer du toutou seulement d'une manière incomplète, Lorsque le sujet est atteint en même temps d'un cancer de l'estomac,

TRAITEMENT 133 ou quand le malade, à la suite de quelque autre cause, n'assimile qu'une quantité insuffisante de substances azotées, ou lorsqu'il est affecté en même temps de pertes organiques considérables, comme par exemple dans les écoulements sanguins hémorrhoïdaux , le diabète sucré, etc.

La première indication a remplir dans le traitement d'un malade chez lequel se développent des obstacles anatomiques au cours du sang, est l'amélioration de la nutrition du corps. On l'atteint habituellement en remplissant des conditions hygiéniques générales qui agissent favorablement sur la nutrition. C'est ici qu'il faut ranger, par exemple, le soin de se trouver dans un air pur, la détermination d'une nourriture choisie rationnellement; — il faut de plus éviter des efforts trop considérables, les affections psychiques déprimantes ; — on doit écarter les complications qui agissent accidentellement sur la nutrition; ainsi, par exemple, en restreignant l'écoulement sanguin liémorrhoTdal, les menstruations trop abondantes, le catarrhe gastro- intestinal, etc.

Si l'hypertrophie consécutive se développe régulièrement au milieu de conditions de nutrition favorables, le malade se trouve dans un étal de santé relatif.

Mais le cœur, quand il est hypertrophié, est, comme on l'a dit, plus excitable habituellement aux mouvements que le cœur normal. Cette augmentation de l'excitabilité constitue, comme on le sait, la condition principale de sa fatigue qui devient plus rapide, et des troubles consécutifs de la nutrition qui se présentent sous la forme d'une dégénérescence graisseuse du tissu musculaire. Comme le médecin voit dans celte excitabilité du muscle cardiaque

134 MALADEBB DU CŒUR

une condition de son prochain affaiblissement, il doit diriger toute son attention sur cette circonstance défavorable. Sachant que toute excitation, qui agit sur le muscle cardiaque en lu stimulant, exerce une action plus forte sur cet organe quand il est hypertrophié, il doit diminuer autant que possible h quantité de mite excitation. L'usage du calé, d'une Un ie infusion de thé, de boissons chaudes et spiritueuses doit être ou absolument interdit ou considérablement Lomé, suivant l'idiosyucrasie de l'individu: car il y a des hommes qui sont tellement habitués à ce stimulant, qu'ils peuvent en faire usage sans qu'ils en ressentent de suites fâcheuses. Des mouvements forcés, qui stimulent outre mesure l'action du cœur, doivent être interdits; par contre, comme nous l'avons dit plus haut, les mouvements modérés sont nécessaires. Le malade doit éviter, autant que possible, les diverses causes psychiques qui agissent sur l'activité do cœur. Pour conserver l'hypertrophie, sans npi'ilyaitune excitation exagérée du muscle cardiaque, il esl nécessaire, en un mot, d'avoir un air pur, une nourriture annualisée, le repos du corps et de l'esprit.

Les conditions que nous venons d'indiquer ne suffisent pas toujours pour conserver au muscle cardiaque une excitation modérée, dés que celle-ci se trouve augmentée par l'irritabilité du système nerveux général. Le système nerveux peut être irritable au plus haut degré quand il est soumis à toutes les causes qui affaiblissent la nutrition, quand toutes les conditions psychiques sont défavorables, et, de plus, quand il existe quelques processus pathologiques qui favorisent surtout celte irritabilité, comme par exemple dans quelques altérations anatomiques et

TRAITEMENT 135 fonctionnelles des organes génitaux , les reins mobiles, etc.

En écartant les causes qui déterminent cette irritabilité des nerfs, comme par exemple la gnérison d'érosions de la portion vaginale de l'utérus, la régularisation des fonctions sexuelles , la guérison d'une prostatite chronique, un bandage que l'on fait porter dans la mobilité des reins, on favorise la diminution de cette excitabilité du cœur.

En éloignant, de cette manière, toutes les causes qui augmentent, de quelque façon que ce soit, l'excitabilité motrice du cœur à l'état d'hypertrophie, nous devons, en même temps, penser à prévenir l'accroissement des obstacles apportés au cours du sang, car chaque nouvel obstacle à la circulation 'sanguine stimule davantage le cœur hypertrophie et le force à un travail plus grand. C'est pour cela qu'il faut empêcher autant que possible l'augmentation trop rapide de la masse du sang, ainsi que cela a lieu généralement après l'ingestion dans l'organisme d'une assez grande quantité de liquides (par l'usage d'eaux minérales qui amènent la constipation, dans la rétention de la sécrétion urinaire et de la sueur, par le défaut d'écoulement sanguin hémorrhoïdal ou menstruel), ou bien la faire disparaître par des remèdes, comme par exemple des laxatifs employés en temps utile, l'application de sangsues à l'anus, etc.

11 est, de plus, nécessaire d'éloigner, le plus vite et le plus énergiquement possible, toutes les causes qui rendent plus difficile la déplétion de l'artère pulmonaire, qui augmentent les obstacles à la circulation sanguine, telles que par exemple les mouvements forcés dans l'expi-

ration, quand on joue des instruments à vent ; dans la toux, les douleurs pleurétiques, qui empêchent la libre inspiration, l'accumulation Je gaz dans le canal gastrointestinal, qui entrave l'action du diaphragme et rend plus difficile la déplétion de l'artère pulmonaire, etc.

Pour placer le malade dans des conditions où l'augmentation de l'excitabilité motrice du cœur hypertrophié ne dépasse pas les bornes convenables, il est nécessaire de diminuer la quantité d'excitation cardiaque qui se trouve en surplus, et de prévenir l'augmentation dos obstacles apportes à la circulation sanguine. 11 est extrêmement important de transporter le malade dans un climat aussi doux que possible, après qu'on lui aura prescrit un régime convenable. Ce dernier fournit au malade les meilleures conditions pour l'hématose et la nutrition , puisqu'il peut rester plus longtemps à l'air libre, ce qui agit surtout sur la diminution de l'irritabilité du système nerveux. De ,plus, dans un climat doux, les malades ne sont pas aussi exposés à un refroidissement , qui fournit une des causes les plus importantes à la production des affections catarrhales des voies aériennes, de la pleurite, de la péricardite et de l'endocardite, etc. Pour déterminer quel est le climat qu'il faut habiter, on doit éviter les pays chauds. Les pays qui sont le plus nuisibles sont ceux où soufflent souvent les vents du sud , comme en Italie , sous le nom de sirocco. Ces vents rendent le système nerveux très-irritable; l'excitabilité du cœur augmente, et les malades n'atteignent pas le but qu'ils se proposaient. En Italie, j'ai souvent rencontré des sujets affectés de maladies de cœur , qui avaient beaucoup à souffrir de ce climat, surtout pendant

TRAITEMENT 137 que régnait le sirocco. Pour déterminer une station, nous devons principalement avoir en vue l'uniformité de la température et l'absence des vents. 11 est Je plus trèsimportant de considérer la position sociale du malade, ses penchants, ses habitudes et ses ressources. En proposant à une personne atteinte de maladie de cœur un changement de climat, nous devons nous souvenir que, par là, nous ne faisons pas disparaître son affection, mais que nous éloignons, pour un temps plus ou moins long, l'issue inévitablement fatale de la maladie. Pour quelques malades qui n'ont pas une tendance particulière aux affections des organes de la respiration, le changement de climat n'est pas absolument nécessaire. Il faut donc, quand on veut choisir un climat doux, par suite d'une tendance aux affections inflammatoires des organes de la respiration, considérer jusqu'où les conditions climatériques, et la difficulté qu'éprouve le sang veineux à s'écouler hors de l'artère pulmonaire, se trouvent intéressées dans ce processus pathologique. Si un sujet affecté d'une maladie de cœur présente une prédisposition idiopathique à ces affections de la muqueuse bronchique, sans qu'il existe pour cela une cause suffisante du coté de la circulation, qui est déjà altérée, il est manifeste que dans ce cas il est tout à fait nécessaire de faire rester le malade dans un climat plus doux. Quelques années passées dans un climat chaud .peuvent diminuer considérablement la disposition aux affections de la muqueuse des voies respiratoires et, en même temps, écarter une des causes les plus importantes qui accélèrent la formation des lésions compensatrices.

Il est des cas où le eœur hypertrophié qui, à la suite

138 MALADIES DU CCEDR

d'une cause apparente quelconque, — une marche forcée, une émotion morale, l'ingestion d'une trop grande quantité do vin, des efforts de voix, des cris, etc. , — se trouve dans un état de trop grande excitation, conserve ce surcroit d'excitation et par suite une légère excitabilité, même quand la cause a disparu. Le malade se sent, par exemple, assez bien ; mais a-t-il eu une discussion un peu vive, a-t-il bu trop de vin, il est alors pris de palpitations et de dyspnée qui reviennent à la moindre occasion, bien qu'il se trouve dans les meilleures conditions hygiéniques. Dans des cas de ce genre, il faut s'adresser à des médicaments divers, parmi lesquels quelques-uns, ainsi que l'enseigne l'observation, amènent une amélioration considérable.

Comme nous avons dit que l'augmentation dans l'excitation du cœur, quand il est hypertrophié, se trouve enflammée par diverses conditions extérieures et intérieures, on comprend que, quand il faut déterminer quel est le médicament à employer, il faille diriger son attention sur le mode de production de cet accroissement d'excitabilité. Lorsque cette dernière est produite par une perte de sang considérable, par une diminution de la nutrition, on peut obtenir de brillants résultats de l'u- Bage des préparations ferrugineuses, arsenicales et d'autres remèdes qui favorisent la nutrition, surtout lorsque nous avons affaire à des malades qui, jusqu'à présent, ont peu ou pas du tout usé de ces remèdes. Cependant tous ceux chez lesquels se trouve indiqué l'emploi du fer, de l'arsenic, etc., ne peuvent les supporter. Chez quelques malades, l'excitabilité du cœur augmente tellement sous leur influence, qu'il est impossible de les continuer. Dans

TRAITEMENT 139 ces circonstances, nous possédons dans le nitrate d'argent un remède d'une grande valeur. Nous le divisons en petites doses, que nous donnons à peu près sous cette forme :

Rp. Nitrate d'argent 5 centigrammes (un grain).

Eau distillée q. a. pour dissoudre.

Extrait de chiendent ... 8 grammes (deux gros).

M. F. S. K. 60 pilules. Conspergez dans de la poudre de lycopode. D. S.

Une pilule trois fois par jour.

Le nitrate d'argent, donné à petites doses, augmente la température du corps de quelques dizièmes de degré (centigrade) et accroît l'appétit : il présente donc, dans sa manière d'agir, une très-grande analogie avec les préparations ferrugineuses. Il a d'ailleurs encore l'avantage non-seulement de ne pas accroître l'excitabilité du cœur, mais au contraire de la diminuer considérablement. Cette dernière action sur le cœur, du nitrate d'argent à petite dose, est tellement constante que nous prescrivons cette préparation souvent et spécialement dans ce but, sans qu'il y ait une indication iburnie par les troubles de la nutrition. Un usage plus ou moins continu de ce remède abaisse pour longtemps l'excitabilité du cœur qui se trouve accrue, et il agit, d'après mes observations, sans doute plus leutement que la digitale, mais aussi avec plus de ténacité que cette dernière substance, probablement parce qu'il se trouve éliminé moins rapidement de l'organisme. Dans les cas où le sang présente une iïquéfaction considérable, où la nutrition est mauvaise, où l'on a souvent usé des préparations ferrugineuses, IV

sage du nitrate d'argent, à petite dose, rend de trèsgrands services. Malheureusement l'organisme s'habitue à ce médicament comme à la plupart des autres remèdes. Tandis que tout d'abord, quanti le nitrate d'argent a été continué pendant cinq ou six semaines, V excitabilité du cœur se trouve considérablement apaisée, et cela quelquefois pendant des mois, on est souvent forcé, quand celte excitabilité prend un nouvel accroissement, d'augmenter les doses du médicament et d'en continuer l'usage plus longtemps. Après avoir usé des pilules cidessus, pendant cinq ou six semaines, de la manière qui a été indiquée (3 fois par jour une pilule), quand l' excitabilité du cœur prend un nouvel accroissement, nous ordonnons le médicament à dose successivement croissante, de sorte que le malade commence par trois pilules par jour, et augmente d'une pilule tous les trois ou quatre jours, jusqu'à ce qu'il en prenne neuf. Ces doses quotidiennes sont plus ou moins rapidement diminuées suivant les indications qui se présentent. Il ne faut jamais suspendre subitement le médicament, à moins qu'il ne se présente des indications particulières pressantes.

La rapidité avec laquelle on augmente les doses est déterminée par l'idiosyncrasie du malade. H se produit chez quelques sujets quand on augmente rapidement les doses des troubles digestifs, de la perte d'appétit, de la constipation. Dans ces cas, le nombre des pilules n'est pas augmenté tous les trois ou quatre jours, mais seulement toutes les semaines ; alors le malade ne monte pas jusqu'à 9 pilules, mais il reste à six et même il en prend moins, suivant l'idiosyncrasie qu'il présente. On peut avancer sur cette méthode de traitement par le nitrate d'argent

TRAITEMENT 141 les propositions suivantes : dans les cas heureux, l'accroissement de l'excitation du cœur disparait, par l'usage longtemps continué de l'argent, non-seulement pour des mois, mais pour une année tout entière, surtout quand le malade suit les prescriptions hygiéniques les plus indispensables; nous ne rencontrons qu'un nombre très-restreintde sujets sur lesquels le nitrate d'argent n'a aucune action, et ce n'est que par exception que l'usage de ce remède a augmenté les accidents de l'excitabilité du cœur.

Si l'excitabilité cardiaque se trouve considérablement augmentée et détermine chez le malade des sensations très- pénibles, pour la diminuer plus rapidement, nous faisons précéder le traitement systématique par le nitrate d'argent, de l'usage de la digitale. Nous donnons alors ce remède tout seul ou avec de l'eau d'amandes arriéres; nous y ajoutons quelquefois un sel de potasse. Voici la forme que nous prescrivons :

Rp. Herbe de digitale pourprée, de 40 à 75 centig. (8 à 15 graina). Faites une incision A la colalure de 150 grammes (cinq onces).

Liqueur d'acétate de potasse 6û. 4 grammes (un gros). Sirop d'écorces d'orange .... 30 — (une once).

M. D. S. toutes les deux heures une cuillerée à bouche.

Cette mixture est employée habituellement pendant 3 ou 4 jours, jusqu'à ce que les palpitations et la dyspnée aient plus ou moins considérablement disparu. C'est alors seulement que nous passons à l'usage du nitrate d'argent, et nous prescrivons de plus au malade la teinture de digitale, soit dans de l'eau d'amandes améres, soit dans delà teinture de valériane ou dans de la liqueur

d'Hoffmann; on mélange celle teinture à telle ou telle quantité de ces liquides, suivant la particularité du cas. Notre formule habituelle est la suivante :

Rp. Teinture éthérec rie valériane,

Ksririi d'élher sulftiriquo iliiraeur d'Hoffmann' 1 , Teinlure de digitale âa. . 4 grammes (un gnwj.

M. D. S. a prendre de 10 à 30 gouttes plusieurs fois par jour, suivant le besoin.

Quand nous ordonnons ces gouttes, nous conseillons au malade de ne les prendre que dans le plus pressant besoin, et d'un autre côté d'en éloigner l'emploi autant que possible, afin de no pas s'habituer à la digitale, puisque ce remède doit nécessairement avoir plus tard une valeur dans les cas urgents. Quand l'excitabilité du cœur est très-grande, et si le malade n'est pas soumis à l'observation continuelle du médecin, il est convenable de commencer le traitement par les pilules suivantes :

Rp. Nitrate d'argent . . . 5 centigrammes (un grain). Eau distillée .... q. a. pour dissoudre.

Poudre d'herbe de digitale 4 grammes (un gros).

Extrait de chiendent, q. s.

Pour 60 pilules.

Conspergez. — D. S. une pilule trois fois par jour.

Quand ces pilules ont toutes été prises, nous continuons le nitrate {l'argent sans addition de digitale.

Quelquefois nous remplaçons le nitrate d'argent par d'autres métaux, par exemple le cuivre, le aine; le premier de ces métaux est employé très-rarement. Nous donnons les préparations de zinc surtout aux sujets qui ont une bonne nourriture, et qui sont affectés de plus d'hyperémie cérébrale.

TRAITEMENT t43 Notre formule habituelle: est celle-ci.

Rp. Oxyde de line blanc. . . 50 centigrammes (dix grains]. Extrait de pissenlit. ... 8 grammes (un gros et demi).

M. F. S. A. 40 pilules. Conspergcz. D. S. une pilule trois fois par jour.

Nous ajoutons quelquefois, à ces pilules, de la digitale. Les constipations forment une action accessoire qui se montre d'une façon inopportune dans le traitement par le nitrate d'argent. On peut facilement les faire disparaître par l'emploi simultané des lavements d'eau simple, ou par l'usage de la rhubarbe seule ou unie aux sels de soude ou à la magnésie, suivant les indications.

Rp. Bicarbonate de soude (on magnésie calcinée), Poudre de racine de rhubarbe,

Extrait de nerprun aa. . . 4 grammes (un gros), Extrait de pissenlit. ... q. s.

Pour faire 60 pilules.

D. S. 2 ou 3 pilules 3 fois par jour.

Rp. Bicarbonate de soude (ou magnésie calcinée),

Poudre de racine de rhubarbe, i grammes (rm gros). Extrait de pissenlit q. s.

Pour faire 60 pilules.

D. S. 2 ou 3 pilules 3 fois par jour.

Chez les sujets qui ont une bonne nourriture, nous employons, quand les écoulements hémorrhoïdaux ou menstruels sont arrêtés, quand il y a de la constipation, divers évacuants, comme, par exemple, un mélange de fleurs de soufre, de magnésie calcinée et de crème de tartre. De plus, il est quelquefois nécessaire de poser des sangsues à l'anus, sur le col de l'utérus, — d'appliquer des ventouses sur la région sacrée.

144 MALADIES DU CCEUR

On ne doitprescrire les eaux minérales qu'avec unegrande prudence et avec choix, et seulement dans certaines indications particulières. On peut ordonner, quand ilya de la constipation et des symptômes d'hyperémie cérébrale, les eaux de Marienbad, la Kreuzbrunnen, les eaux de Franzensbad, la Salzquelle, et des eaux minérales analogues.

Je proscris complètement le traitement par l'eau froide et les bains de mer. Les bains très-chauds sont également contre-indiqués.

Dans le Iraitement des personnes dont le système nerveux est irrité, outre l'emploi systématique du nitrate d'argent, on retire un grand avantage du bromure de potassium. Ce dernier remède donne quelquefois de brillants résultats, dans les cas où l'excitabilité nerveuse se trouve déterminée par un rapport anormal dans les organes génitaux.

Nous avons déjà dit plus haut que les malades se plaignent quelquefois de palpitations sans que l'on observe, en même temps, chez eux une accélération dans le rhythme du cœur. Dans les cas de ce genre, qui trouvent leur explication dans un accroissement de la sensibilité des nerfs intercostaux, les frictions faites avec divers narcotiques dans la région du cœur présentent un grand avantage. On les mélange quelquefois avec des substances qui irritent légèrement la peau : une des formules que nous employons le plus habituellement ici est la suivante :

Rp. Vératrine

Extrait théboïirae

Huile de térébenthine. . .

Huile de menthe poivrée. .

M. P. S. A. une pommade.

i5 centigr. (trois grains).

75 centigr. (quinze grains).

2 grammes (un demi-gros).

30 grammes (une once).

13 gouttes.

S. en frictions.

Ce remède est aussi indiqué dans les sensations douloureuses de la région du cœur.

Les attaques d'angine de poitrine (sténocardio) appartiennent aux mêmes états morbides, qui opposent la plus grande ténacité au traitement. Dans la plupart des cas cependant, j'ai observé un affaiblissement dans les attaques d'angine de poitrine, par l'usage de petites dose, de digitale. On les donne habituellement pendant l'accès sous forme de gouttes en même temps que d'autres remèdes, entre autres la teinture de belladone. Notre formule habituelle est :

Rp. Teinture êlliérée de valériane.

Liqueur anodine crHotTmami.

Teinture de digitale.

Teinture do bolladonc ai . . . i grammes (un gros].

M. D. S. 1 prendre de 10 à 20 gouttes pendant l'accès.

Si la fréquence des attaques d'angine de poitrine augmente, l'emploi systématique de la digitale avec le nitrate d'argent rend de grands services; quelquefois l'arsenic soulage également, et dans ces derniers temps nous avons obtenu de grands résultats du bromure de potassium :

Hp. Bromure de potassium .... 4 grammes (un gros]. Eau distincte 180 grammes (six onces).

M. D. 8. 2 à 4 cuillerées à soupe par jour.

Outre les remèdes internes que nous venons de citer, nous avons obtenu un faible résultat de divers remèdes externes, tels que l'application de la glace sur la région du cœur, la pommade au chloroforme, les injections hypodermiques de morphine, etc. Dans doux cas d'an-

BOTKJN. io

[46 MALADIES DU CCETJR

gine de poitrine rebelle et qui existait depuis de longues années, j'ai observé un très-grand soulagement par l'emploi méthodique de courant électro -galvanique constant sur la région du cœur.

L'angine de poitrine, névralgie du plexus cardiaque, peut se présenter dans le cours d'une affection du cœur, comme elle peut manquer , car elle se trouve eu connexion intime avec l'étal d'excitabilité du système nerveux général. 11 ressort de la, pour le médecin, la nécessité de porter toute son attention sur les causes qui entretiennent l'accroissement de l'excitabilité de l'appareil nerveux.

DU TRAITEMENT PENDANT L'EXISTENCE DES LÉSIONS COM- PENSATRICES. — Le traitement que nous avons analysé jusqu'ici se rapporte à un malade qui présente une compensation complète des altérations du cœur, et il est d'autant plus important que, diminuant l'excitabilité du cœur, il entretient pendant longtemps la force du cœur et la nutrition normale de cet organe qui se trouve à l'état d'hypertrophie. Le régime convenable et le traitement du malade éloignent pour longtemps, à cette période de la maladie, l'apparition des lésions compensatrices. Quand elles se montrent, il faut introduire dans le régime des changements, de mémo qu'il s'en introduit dans les indiealions, relativement au traitement.

La première tâclie du médecin est de déterminer les causes de cet affaiblissement du cœur, et s'il est possible de les éloigner, on obtient les plus brillants résultats. Quand un malade qui présente des lésions compensatrices est traité, en suivant une routine inintelligente, sans

TRAITEMENT 147 faire attention aux indications, le résultat est très-douteux et très-long à obtenir. Si nous regardons les lésions compensatrices comme le résultat de l' affaiblissement de l'activité du cœur seule, et si nous ne nous préoccupons pas de faire disparaître les obstacles qui accroissent le travail du cœur et qui ont déterminé ces altérations ; si d'après cela nous nous contentons des médicaments qui accroissent la force du cœur, alors les lésions compensatrices se trouvant entretenues par les causes primitives, continueront , et la marche de la maladie ainsi que sa terminaison resteront abandonnées au hasard. Nous avons déjà dit quelle grande importance il y avait à calmer les quintes de toux, les douleurs pleurétiques, eto., etc., pour rétablir la force du cœur.

Les indications principales dans le traitement de malades qui présentent une lésion compensatrice sont donc : le rétablissement de la force du cœur, la diminution ou l'éloignement des obstacles au cours du sang que l'on peut facilement écarter.

Comme, ainsi que nous l'avons vu , l'excitabilité motrice du cœur qui se trouve affaibli et hypertrophié, est encore augmentée plus que d'habitude, ce qui, de son côté, conduit à un affaiblissement de l'organe, la tâche la plus importante du médecin doit être de diminuer, autant que possible, toute excitation interne et externe du cœur. On doit prescrire au malade, pour ce temps, une conduite aussi sévère que possible, le repos du corps et de l'esprit. L'usage du café, du thé, des alcooliques, doit être complètement interdit, à l'exception cependant des cas où l'activité du cœur présente le plus grand allai bassement et où l'usage du vin et d'autres excitants peut avoir une

grande utilité. On prescrit une nourri que possible ;'i digérer et qui dévelop] gastro-intestinal très-peu de gaz, et on l'emploi de la digilale à petites doses. L' inède (iiitiinue l'excitabilité du cœur, le organe qui était aa.'élén' se ralentit, le cl

i facile ; canal

tout le d plus fort par le t

irtèi

ninue ; le pouls devient difficilement comprimées

; le norabn

dyspnée et les palpitations s'affaiblissent considérablement, l'urine augmente de quantité, et tous les autres symptômes qui indiquent un affaiblissement de l'activité du cœur diminuen!. l'etle amélioration dans les phénomènes subjectifs et objectifs du malade se montre généralement d'une façon très-rapide, après qu'il a pris les premières cuillerées de l'infusion de digitale. Malgré cette amélioration, nous continuons cependant ce remède encore quelque temps, jusqu'à ce que la foi-ce du cœur soil rétablie. Alors quand les symptômes sont moins prononcés, nous diminuons le nombre des doses quotidennes.

Généralement nous mélangeons la digitale, comme dans la période précédente, avec l'acétate de potasse, car nous pouvons ranger les sels de potasse au nombre des remèdes qui agissent surtout en diminuant l'excitabilité du cœur. En outre, l'acétate de potasse possède une action diurétique. 1,'angnienlation de la quantité de liquide, qui est excrétée hors de l'organisme, est par cela même très-importante, parce que la masse du sang, et par conséquent un des obstacles apportés à la circulation, se trouve diminuée. La forme de la mixture reste la même

TRAITEMENT 140 que dans la période précédente ; l'infusion se prépare non pas avec huit grains ('il) centigrammes) , mais avec six grains (30 centigrammes), et on en continue l'usage plus longtemps. Quand l'activité du cœur est affaiblie, la digitale est un remède que l'on ne peut remplacer, quelle que soit la cause qui a amené l' affaiblissement, soil par fatigue, soit à la suite d'une dégénérescence graisseuse des éléments musculaires, ou à la suite d'une compression déterminée par un exsudât péricardique, ou enfin par l'accroissement des obstacles à la circulation du sang. L'usage de la digitale ne doit pas effrayer, comme ont cherché à le faire autrefois des théories qui ne répondaient pas aux observations cliniques , mais à des expériences séparées, l'ailes sur les animaux.

Action de ladigitale. — Les théories qui ont été établies sur l'action de la digitale diffèrent tellement entre elles, qu'avant de passer à l'analyse des opinions les plus répandues sur cet objet, nous regardons comme nécessaire dégrouper les faits que l'on a obtenus sur ce médicament dans les recherches cliniques et expérimentales. L'élément actif de la digitale rsl la digitaline; c'est une poudre non cristallisée, généralement incolore, se dissolvant difficilement dans l'eau et l'élher, plus facilement dans l'alcool. Dans les observations et les expériences que l'on fait sur l'action de la digitale, on prend tantôt l'infusion de la plante, tantôt la digitaline. Cela se fait plutôt par suite de la détermination des doses, qui nous est. plus facile, que pour toute autre cause, appuyée de raisons particulières, bien que l'usage de la digitaline soit plus convenable, puisqu'elle irrite moins l'estomac

150 MALADIES DU CCGUR

que l'infusion ou la poudre de digitale. Les doses de la digitaline doivent Être très-petites : 1/GO de grain 5 ou 6 fois par jour (0,0048 par jour), de 1/20 de grain, pas plus de trois fois par jour (deux milligrammes trois fois par jour). Je n'ai jamais prescrit cotte dernière dose.

En observant l'action des préparations de digitale sur le cœur de l'homme sain et adulte, nous remarquons habituellement les choses suivantes : de petites doses, par exemple, une infusion de 5, (î, 8, 9, et même de 15 grains (35, 30, 40, 45, 75 centig.) de digitale pour 6 onces (180 grammes) de colature, amènent habituellement, quand on a pris les deux, trois, quatre premières cuillerées (que l'on ne prescrit que toutes les doux heures), une accélération plus ou moins prononcée du pouls. Le degré de cette accélération varie beaucoup, suivant les diffirails sujets. Chez l'un celte accélération est perçue déjà après l'emploi d'une infusion do cinq grains {35 centig.) sur fi onces (180 grammes) de colature. Chez l'autre ce n'est que par l'usage d'une infusion de 15 grains (75 centig.) que ce fait est constaté. Si chez un même sujet en augmente le nombre dçs doses, dans un temps donné, ou qu'on lui donne une infusion plus forte ; que, par exemple, cet le i illusion soilfaite avec huit grains (40 centig.) au lieu do cinq grains (25 centig.), et de vingt grains, (1 gramme) au lieu de 15 grains (75 centig.), l'accélération du pouls se trouve suivie, suivant l'individu, et suivant la quantité de remède qui a été ingéré, d'un ralentissement plus ou moins considérable. Lorsque l'on continue l'usage de l'infusion, à la même dose , au buut de quelques jours le ralentissement se trouve remplacé de nouveau par une accélération du

TRAITEMENT 151 pouls. Celte accélération secondaire se montre plus ou moins vite, suivant l'individu et suivant la force de l'infusion que l'on emploie. Plus l'infusion est forte, plus V accélération secondaire du pouls se fait lentement. Cette accélération peut disparaître et être remplacée de nouveau par un ralentissement, quand le remède estpris plus souvent et que sa force est augmentée. Ce stade de l'accélération primitive du pouls peut aussi manquer, quand au début on donne des doses considérables. Cette accélération secondaire peut également faire défaut, surtout dans les cas où la dose était très-forte. Chez quelques individus, de fortes doses peuvent cependant amener une accélération considérable du pouls, qui peut naturellement ne pas avoir l'importance de l'accélération primitive, ni de l'accélération secondaire, car ici ce phénomène augmente avec le renforcement des doses. Plusieurs animaux présentent une tendance particulière à ce genre d'accélération, quand on leur donne dut doses toxiques de digitale. Comme cette accéléra! ion se inotili o quand on a administré de fortes rinces (l.nxiqims) et. qu'elle se trouve accompagnée d'un affaiblissement considérable de l'activité du cœur, ce qui permet quelquefois de constater de fausses contractions, des pauses et de l'irrégularité dans la force de chacune des contractions cardiaques, nous nommerons, tout court, celle accélération des contractions du cœur une accélération ]Hi)\ilijtiijuc, pour la distinguer de l'accélération primitive et de l'accélération secondaire. Jusqu'à présent je n'ai pas encore eu l'occo sion d'observer, chez des individus dont le cœur esl sain, celte accélération paralytique des contractions cardiaques déterminée par la digitale.

De ce que nous avons ilit, il résulte que : de petites doses ne déterminent que l'accélération primitive du pouls qui disparaît, sans autre conséquence, ou, lorsque le médicament a été continué pendant assez, longtemps, se transforme en un ralentissement suivi d'une accélération secondaire qui se change de nouveau en ralentissement, quand on augmente les doses. Des doses moyennes déterminent, de suite, au début, un ralentissement du pouls, et quand on continue le médicament, il se produit une accélération secondaire qui se trouve de nouveau remplacée par un ralentissement, quand on augmenLe les doses. Les plus fortes doses produisent enfin généralement un ralentissement très-prononcé du pouls, sans qu'il y ait d'accélération consécutive, ou bien amènent de suite une accélération considérable que nous avons décrite comme paralytique.

Nous nommons , tout court , paralytique le ralentissement qui se produit, sans accélération consécutive, cela d'autant plus que cette l'orme de ralentissement précède souvent le silence définitif du cœur, et de même se trouve quelquefois accompagné de pauses et de contractions dont la force varie.

Os changements dans le nombre des contractions du cœur se perçoivent chez tous les sujets et chez la plupart des animaux. Il n'existe une très-grande différence que dans la susceptibilité que chaque individu présente poulies doses. Une dose qui , d'après son action , peut être décrite comme une dose moyenne, peut être petite pour un autre, et grande pour un troisième. 11 est difficile de pire ce qui produit ces différences individuelles. Iles doses relativement grandes agissent sur la grenouille

TRAITEMENT 153 comme de petites , tandis que le cheval présente des symptômes d'empoisonnement , avec accélération paralytique du pouls quand on lui administre des doses relativement petites de digitale. Chez l'homme, ainsi que je l'ai dit, l'idiosyncrasie est d'une très-grande importance ; en outre, le même sujet peut, au milieu de conditions pathologiques diverses, présenter différents degrés de susceptihilité pour le remède. C'est ainsi que j'ai remarqué que, pendant la fièvre, la sensihililé pour la digitale étail plus grande; elle augmente même pendant la convalescence d'une affection fébrile quelconque. La sensibilité pour la digitale est très-grande dans les diverses formes d'hypertrophie des deux ventricules du cœur. Cette sensibilité du cœur hypertrophié s'accroil encore, à ce qu'il parait, au déhut de l'affaiblissement de cet. organe. Une infusion de cinq grains de digilalc (35 centig.) qui, chez un homme sain, n'amènerait aucun changement dans le nombre des ci mlr action s du cœur, détermine, cite?, un fébricilant, ou pendant la convalescence d'une affection fébrile, une accélérât™ Irès-prononcée des contractions cardiaques, et chez un malade qui présente des troubles dans l'équilibre de la circukiLum . i! apparaît déjà, après cette dose insignifiante, uu ralentissement appréciable des contractions du cœur. Iléciproqnement, des doses moyennes qui chez un fiévreux déterminent un ralentissement primitif, manifeste, du pouls, ont, chez un malade qui présente des lésions compensatrices , l'effet de fortes doses. Elles se manifestent ou par un ralentissement considérable ou par une très-grande accélération des contractions du cœur. Chaque effet peut être accompagné de pauses plus ou moins fréquentes, et d'inégalités dans

chaque contraction cardiaque. Ce ralentissement et cette accélération ont , dans ces cas , ie caractère paralytique , et se trouvent accompagnés d'une aggravation de tous les phénomènes du côté de la circulation. La continuation de la digitale augmente ici ce ralentissement, suivi de l'accélération des contractions du cœur.

Après avoir démontré doux sortes de ralentissement et d'accélération des contractions cardiaques, nous avons fait ressortir, en même temps, la grande différence qui existe entre les deux. Pour juger d'après les observations qui ont été faites sur les sujets atteints de maladies du cœur et qui présentent une sensibilité particulière pour la digitale, nous voyons qu'un des genres de ce ralentissement, qui est accompagné d'une diminution dans les symptômes des lésions compensatrices, se rapproche d'un renforcement de l'activité du cœur. Dansle second genre de ralentissement, appelé paralytique, qui se trouve accompagné d'une aggravation de tous les symptômes des lésions compensatrices, la force de l'activité du cœur diminue. On peut en dire autant de l'accélération des contractions du cœur : dans W Ani\ premiers genres, la force du cœur augmente, les symptômes d'une lésion compensatrice diminuent , tandis que dans la forme paralylique, l'accélération des contractions du cœur et les symptômes de la diminution de la force du cœur peuvent atteindre le plus haut degré.

Ce qui résulte évidemment de tout cela, c'est l'importance qu'il y a à distinguer différents genres de ralentissement et d'amélioration des contractions du cœur, qui répondent à des étals tout a fait opposés de cet organe. L'accélération primitive est le résultat d'une faible ac-

TRAITEMENT 155 tion de la digitale. L'accélération secondaire montre seulement que la sensibilité de l'organisme pour ce médicament a diminué et que la dose qui avait abaissé, au début, le nombre des contractions cardiaques, a été insuffisante pour produire cet effet, et a déterminé une accélération des contractions du cœur. L'accroissement des doses diminue de nouveau le nombredes contractions cardiaques ; il est donc évident que l'accélération secondaire a l'importance d'une habitude qu'a prise l'organisme au remède. Il faut remarquer que l'accélération primitive comme celle qui est secondaire s'observent particulièrement chez peu de sujets qui présentent de la sensibilité pour la digitale. C'est pour cela qu'on les rencontre plus rarement chez des malades qui ont une hypertrophie du cœur, chez lesquels une dose donnée inconsidérément , surtout quand les lésions compensatrices existent depuis longtemps, peut amener très-facilement une accélération paralytique des contractions du cœur, accompagnée d'une aggravation considérable de tous les symptômes.

Quelques médecins contestent qu'il soit possible de s'habituer à la digitale, et pensent que ce médicament forme une exception à la règle générale, puisqu'il a la faculté de s'ajouter à lui-même |dans son action sur l'organisme (action cumulative de la digitale). Cette supposition se base sur l'observation des cas, dans lesquels l'usage longtemps continué de doses moyennes do digitale a déterminé des symptômes d'intoxication qui ne répondent pas à la quantité insignifiante du médicament. C'est ce qui a conduit il la théorie de l'action cumulative de la digitale, théorie qui contredit tout ce que nous savons

156 MALALIES DU CCEUR

sur l'aptitude extraordinaire de l'organisme à s'habituer

aux différents remèdes pharmaceutiques.

Cependant les cas où l'on observe l'action cumulative des petites doses que l'on a données auparavant, sont extrêmement rares et ne constituent qu'une rare exception à la règle générale de l'habitude prise par l'organisme aux différents médicament. D'après l'analogie qui existe avec l'action de quelques autres iiiédieaijienls, on ne pouvait ramener la propriété cumulative de la digitale qu'à une rétention accidentelle de ce médicament dans l'organisme ou à un ralentissement dans la destruction de celle substance dans le corps. J'ai assez souvent eu l'occasion d'observer, lorsque l'on faisait des frictions continuées plus ou moins longtemps avec des quantités assez, faibles de mercure, le développement rapide du plus violent plyalisi ne, après la suppression de la transpiration cutanée (par exemple à la suite d'un refroidissement). Et quel est le médecin qui, dans sa pratique, n'a pas rencontré un plyalisme dans l'emploi de petites quantités de préparations niercurielles, dirigées contre des constipations'! On doit donc attribuer l'action cumulative de la digitale qui se présente dans quelques cas, non pas à i'addition problématique de l'effet, mais a une rétention accidentelle du médicament dans le corps.

.[■•■■■il* aruliS' 1 ' I- ï l ui ' qin ■■■ |>i- f lllru! iblh 1er observations cliniques, relatives à l'emploi de la digitale, nous voyons claireinenl d'où proviennent les différences si grandes d'opinion qui existent et qui ont existé au point de vue des indications relatives à l'usage de ce médicament. La différence qui se montre dans la sensibilité individuelle des divers sujets placés dans di-

TRAITEMENT 157 vers états pathologiques, d'un côte; — l'action tout' opposée sur la force du cœur, dans les différents genres de ralentissement cl d'accélération des contractions cardiaques, amenés sous l'influence de doses de force différente, d'un autre côté, — étaient et sont une cause suffisante des diversités d'opinion des praticiens sur l'emploi de l'un des remèdes de la thérapeutique qui a le plus de valeur. Cela d'autant plus que les expériences instituées sur les animaux, qui ont conduit aux résultats les plus variés, suivant la dose et suivant le sujet, ont contrihué, de leur côté, le plus possible, à conserver des opinions

La plupart des expérimentateurs ont observé, quand ils avaient injecté des préparations de digitale dans le sang des animaux, un ralentissement du pouls qui se transformait en une accéléralion, quand on augmentait les doses. Dans des expériences de ce genre, le stade de l'accélération primitive et de l'accélération secondaire des contractions cardiaques ne s'est pas montré dans !a plupart des cas, à la suite de la violente action exercée par le médicament, directement injecté dans le sang. Néanmoins cette accélération primitive est observée trèsmanifestement, surtout chez les animaux, qui ne présentent pas une sensibilité particulière à la digitale; ainsi, par exemple, chez la grenouille le ralentissement des contractions cardiaques précède plus ou moins longtemps le stade d'accélération.

Les expériences, qui ont été instituées pour déterminer la pression latérale moyenne artérielle, ont donné également aux divers expérimentateurs des résultats différents. Les uns uni ohservé dans le stade du ralentisse-

158 MALADIES DU CCKUR

ment des contractions du cœur une diminution de la pression artérielle; les autres, au contraire, une augmentation; d'autres enfin n'ont observé, dans le ralentissement des contractions cardiaques, aucune modification de la pression latérale moyenne dans les artères, et n'ont remarqué qu'une augmentation de la pression à chaque systole : cette pression était si forte, que dans le ralentissement des contractions cardiaques, la pression latérale moyenne ne présentait aucun changement. Quelques expérimentateurs ont remarqué de même une augmentation de la pression artérielle dans l'accélération des contractions; la plupart ont cependant observé ici une diminution de la pression artérielle.

Malheureusement les expérimentateurs ont accordé peu d'attention aux doses et à l'individualité des divers animaux, et chacun, en expliquant les résultats contradictoires des observations antécédentes, par une erreur dans les recherches, a bâti telle ou telle théorie en se basant sur ses propres observations.

C'est ainsi que se sont produites deux des opinions les plus répandues : les uns ont regardé la digitale comme un médicament qui agit sur le lissu musculaire du cœur au moyen des ganglions sympathiques qui se trouvent dans cet organe. De cette manière, la digitale devrait, d'après leur opinion, paralyser les mouvements du cœurj et cela d'autant plus qu'il y a des expériences, instituées pour déterminer la pression artérielle latérale moyenne qui indiquaient un affaiblissement de la force du cœur. Les autres, en s'appuyant principalement sur le ralentissement des contractions cardiaques, quand on administre certaines doses de digitale, et sur l'accélération

consécutive de ces contractions, dans l'administration de doses toxiques de ce médicament, expliquaient ces symptômes par une irritation de la partie de lamoelle allongée, où le pneumogastrique prend naissance. Les doses moyennes, en irriLant le bout contrai du nerf vague, ralentissaient les contractions du cœur ; les doses toxiques au contraire déterminaient une accélération des contractions cardiaques, on paralysant ce nerf. En un mot, les symptômes que l'on observait dans l'administration de doses moyennes étaient placés à côté de ceux que l'on remarque dans l'irritation du nerf vague, et les symptômes observés dans les doses toxiques a coté de ceux que l'on voit après la section de ce nerf. Les expérimentateurs voulaient appuyer une telle manière de voir sur des recherches faites sur des animaux auxquels on avait sectionné le nerf vague, avant l'introduction des préparations de digitale dans le sang, ou après cette introduction. L'introduction de ces préparations après la section ne déterminait pas le ralentissement 'habituel des contractions cardiaques ; d'un autre côté, la section du pneumogastrique faite après l'introduction de Ja digitale dans le sang, diminuait l'action ralentissante de la digitale sur les contractions cardiaques. Nous devons cependant faire observer que la section des pneumogastriques, dans les deux cas, ne diminue que la production des symptômes; ' mais elle n'annihile pas complètement l'action de la digitale. Cela dépend naturellement beaucoup des doses, de telle sorte que dans quelques cas, la section du nerf vague, avant l'intoxication ou après, n'exerce aucunè influence essentielle sur les symptômes que présente d'habitude l'action de la digitale, et chez quelques ani-

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maux, comme chen les grenouilles, elle ne change en rien la marche de l'empoisonnement par ce médicament. Chez la grenouille, le cœur dont les mouvements sont ralentis sous l' influence de la digitaline s'arrête dans la diastole, quand on excile le bout périphérique du nerf vague, par un courant électrique induit. Dans cet état, il reste quelquefois une minute tout entière, et recommence de nouveau à battre lentement. Une excitation fréquente du nerf vague, chez une grenouille empoisonnée par la digitaline, retarde l'apparition de la paralysie définitive du cœur.

Dans ces derniers temps, ou a ajouté h la théorie de l'action de la digitale sur les nerfs vagues, la supposition d'une action de ce médicament sur les appareils qui accélèrent les mouvements du cœur. La pression latérale qui s'accroit sous l'influence de la digitale, augmente encore plus, quand on a sanctionné le nerf vague, et tombe considérablement, quand on a détruit la partie supérieure de la moelle épinière entre la première et la seconde vertèbre cervicale. Cette diminution de la pression latérale est expliquée par les uns (Ludwig, Thiry) par la dilatation d'un grand nombre d'artères du corps suus l'influence d'une paralysie du centre vasomaleur placé dans la moelle allongée. D'autres au contraire {ltezold et ses adhérents) admettent l'existence île courants nerveux allant directement de la moelle allongée au cœur; leur excitation détermine une accélération des contractions du cœur et un accroissement de la pression latérale. Quand ce centre est dans un état de paralysie, les contractions sont ralenties et la pression latérale diminue. D'après les recherches qui ont été faites dans ces

TRAITEMENT 161 derniers temps, on peut admettre, avec la plus grande probabilité, que les deux causes ont une influence considérable sur la fréquence des contractions et l'étendue de la pression latérale. L'existence du centre de ISezotd, qui accélère les mouvements du cœur, est démontrée ; mais on a également démontré aussi l'influence du rétrécissement et de la dilatation des artères de la périphérie, sur l'accélération et le ralentissement des contractions du cœur.

Une fois que l'on a admis l'influence de la digitaline sur les appareils qui ralentissent ou qui accélèrent les mouvements du cœur, on comprend naturellement l'apparition de l'accélération primitive et du ralentissement des contractions cardiaques. De petites doses agissent sur les appareils qui accélèrent les mouvements du cœur; de fortes doses excitent les appareils qui ralentissent ces mouvements et qui sont paralysés par l'augmentation de la dose; c'est alors que se montre l'accélération paralytique des mouvements du cœur.

Mais celle théorie n'épuise pas tous les faits que l'on observe dans les recherches que l'on entreprend avec la digitale ; le cœur d'une grenouille empoisonnée avec la digitaline cesse de battre dans la systole ventriculaire, et non dans la diastole, ainsi que cela a lieu dans l'excitation du pneumogastrique. Sous l'influence de la digitaline, comme sous celle 'de beaucoup d'autres poisons du cœur, l'excitabilité des muscles du squelette diminue naturellement à un moindre degré que celle du muscle cardiaque. En excitant les muscles de l'une des extrémités inférieures de la grenouille, plusieurs jours de suite, par un courant d'induction, on peut arriver à ce

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résultat que, quand on empoisonne par la digitale, l'extrémité préalablement excitée se trouve paralysée tout de suite après la cessation des contractions ventriculaires, et avant la suspension définitive des contractions auriculaires. Il n'existe aucun doute sur l'influence exercée par la digitaline sur le tissu musculaire, mais cette action est différente sur le tissu musculaire du cœur. La force du muscle cardiaque diminue manifestement quand on administre des doses toxiques ; cependant le cœur meurt à l'état de contraction, état dans lequel il devient rigide. Les muscles des extrémités meurent a l'état de relâchement. Cette particularilé de l'action de la digitaline sur le tissu musculaire du cœur doit être attribuée à ce que présente de parlicuucr l'appareil nerveux de cet organe même, qui possède des ganglions permettant au cœur, séparé du corps et de tous les autres appareils nerveux, d'exécuter des mouvements rhythmiques. La participation de ces ganglions à l'empoisonnement par la digitaline et par d'autres poisons analogues du cœur (upas antiar, tanghinia venenifera, veratrum, ellébore) est d'autant plus vraisemblable que la section de la moelle allongée de la grenouille dans l'empoisonnement par les substances indiquées plus haut, ne produit pas de changement bien prononcé , dans les phénomènes toxiques, tandis que le caractère du rhythme du cœur se trouve altéré malgré cela. Au commencement, ainsi que je l'ai dit, il s'accélère, puis il se ralentit; ensuite se montrent des contractions pêristaltiques du ventricule , c'est-à-dire que la contraction des oreillettes se trouve suivie de la contraction du tiers supérieur du ventricule; celte contraction passe ensuite à la pointe du

TRAITEMENT 183 cœur, tandis qu'à la base, la dilatation commence déjà. Peu de temps avant la paralysie complète du cœur, on remarque encore de plus grandes irrégularités dans les contractions ventriculaires, de telle sorte que la moitié droite, on la moitié gauche, ou la partie supérieure du ventricule se contracte tandis que les autres parties restent dilatées. Enlin, quand le ventricule cesse complètement ses mouvements, on peut quelquefois remarquer un point ou deux qui présentent des pulsations, et qui correspondent aux contractions locales des parois ventriculaires. Assez souvent, on observe que les deux oreillettes ne se contractent pas en même temps, que presque jamais elles ne cessent de se contracter en même temps que le ventricule, qu'elles lui survivent encore de deux à neuf minutes. Enfin le ventricule cesse de se contracter sous l'influence du poison : alors l'excitation du nerf vague amène le repos des oreillettes au moment de leur contraction.

L'altération du rhythme, au point de vue de la fréquence des contractions, l'irrégularité dans la succession des contractions des diverses parties du cœur, sous l'influence d'une intoxication par les poisons du cœur, l'invariabilité de ces phénomènes quand on a détruit la ïmoelle allongée, militent, avec une grande vraisemblance, en faveur d'une participation considérable des ganglions du cœur dans l'intoxication par les poisons de cet organe.

J'ai emprunté ces recherches sur l'influence des poisons du cœur, sur cet organe, au travail très-remarquable d'un jeune savant russe, le Df W. Dybkowsky, entrepris sous la direction du D r E. Peliekan.

En considérant toutes les données expérimentales sur l'action de la digitale, nous nous convaincrons que la théorie basée sur l'action de cette plante sur le cœur et sur les ganglions cardiaques, présente, par ellemême, beaucoup plus de vraisemblance que la théorie de l'excitation et de la paralysie des appareils nerveux qui se trouvent, en dehors du cœur, dans la moelle allongée, d'un centre du ralentissement (Weber) et d'un centre d'accélération des mouvements du cœur (lîezold). Les bases principales de cette dernière théorie sont, comme nous l'avons vu, une coïncidence des altérations de fréquence des mouvements du cœur, dans les empoisonnements par la digitale, avec les altérations que l'on observe dans la section cl l'irritation de la moelle allongée. Celte théorie se trouve appuyée, jusqu'à un certain point, par les recherches que l'on a faites sur la pression artérielle latérale. Malgré cela, on ne peut méconnaître que, quand on fait cesser l'influence do la moelle allongée, les symptômes de l'empoisonnement par la digitaline ou par d'autres poisons du cœur, chez quelques animaux, comme par exemple la grenouille, ne se trouvent pas modifiés. Chez les chiens même, la section du nerf vague et l'irritation de ce nerf dans l'empoisonnement, soit avant, soit après l'opération, ne changent pas essentiellement la marche de celte intoxication. Si le ralentissement des mouvements du cœur, dans l'empoisonnement par la digitaline, était le résultat de l'irritation du nerf vague, la section de ce nerf devrait annihiler définitivement l'effet de l'action du médicament, ce qui cependant n'est pas le cas. La section du pneumogastrique, dans ces cas, ne diminue le ralentissement des

sidérable, que suivant la dose de digitaline qui a été donnée auparavant. Ce ralentissement diminue , parce qu'il s'ajoute une nouvelle cause qui accélère les contractions du cœur, et obscurcit ainsi l'effet du premier agent.

digitale sur le muscle cardiaque et ses ganglions. Les observations cliniques elles-mêmes sur la différence de sensibilité h la digitale, dans les divers états pathologiques du cœur, parliml bien plus pour l'action directe de la digitale sur le cœur, que pour une action amenée par l'intermédiaire de la moelle allongée.

Sans doute cbez les mammifères, le nerf vague, le centre de Bezold et enfin le centre vaso-moteur de la

moelle allongée, en modifiant l'innervation et la mobilité du cœur, exercent une influence importante sur le développe ment de l'action de la digitaline. C'est pour cela qu'en nous basant sur les observations cliniques, sur les expériences entreprises avec la digitaline, sur les animaux, à différents points de vue, nous pouvons, relativement à ce médicament, tirer la conclusion générale suivante : lesdosesmoyennesagissentsurlotissu musculaire et sur l'appareil nerveux du cœur lui-même, et déterminent une accélération ou un ralentissement des contractions cardiaques (suivant ta dose, la durée de l'usage de la digitaline, l'idiosyncrasie du sujet) ; elles augmentent la pression latérale dans les artères : alors la force du cœur augmente ; par contre, dans les doses toxiques, elle diminue et le cœur se paralyse. En même .temps que la

force du cœur augmente, la faculté régulatrice du pneumogastrique s'accroît, a ce qu'il semble, par l'usage de la digitale, de sorte que le cœur qui gagne en force avec des doses moyennes, se trouve en même temps davantage soumis à l'influence du nerf vague.

En analysant notre opinion sur l'action de la digitale, nous n'avons pas eu le dessein d'établir une nouvelle théorie, mais nous n'avons voulu que démontrer l'imperfection des théories qui existent et qui n'embrassent pas toute la somme îles faits que l'on observe dans l'emploi de ce médicament. Les conditions qui favorisent !e mouvement du cœur, la fréquence plus ou moins grande de son rhylhme, la force plus ou moins grande de chaque contraction, sont si compliquées, qu'il y a une tâche qui est presque impraticable, c'est de déterminer la cause la plus prochaine des altérations des contractions du cœur sous l'influence de la digitale, surtout aux doses que nous employons chez les malades. La possibilité d'un changement dans le bruit des vaisseaux artériels [sous l'influence de l'irritation du centre vasomoteur d'un côté, l'irritation plus grande ou plus faible des centres de Cezold et de Weber d'un autre côté, enfin tel ou le! état de l'appareil nerveux du cœur lui-même ou de Bon tissu musculaire, doivent, selon toute probabilité, exercer une influence sur tel ou tel effet des préparations de digitale que l'on emploie. C'est pour cela qu'il est donc très-sage de rester dans le côté factice de cette question, sans se laisser entraîner à des explications théoriques.

De l'action des sels de potasse et de l'acide prus-

TRAITEMENT 167 sietIE . — Dans ces derniers temps, nous avons ajouté à l'infusion de digitale, des sels de potasse ; habituellement, c'est l'acétate de potasse, car nous avons remarqué que l'action de la digitale se développe plus tût, même à de petites doses, à l'aide d'un sel potassique. Les sels de potasse sont très-avantageux comme adjuvants, car les indications à l'emploi de la digitale continuent très-longtemps; et les malades peuvent s'habituer â ce remède, ou bien il peut se présenter un obstacle qui a déterminé l'interruption de l'emploi de la digitale : nous voulons parler de l'action cumulative de ce médicament chez quelques sujets.

Il est difficile de dire de quelle manière l'acétate de polasse à petites dosesj par exemple deux à quatre grammes (un demi-gros a un gros), agit dans l'hypertrophie avec dilatation de l'un ou de l'autre ventricule. Seulement il n'y a aucun doute à ce fait, que l' accélération des mouvements du cœur, l'augmentation de l'excitabilité de cet organe, et les symptômes de l'affaiblissement de son action , peuvent céder à l'emploi des sels potassiques seuls, et cela d'une façon très-prononcée, ce qui s'accompagne habituellement d'un ralentissement des contractions cardiaques. Ces phénomènes ont une grande analogie avec ceux que l'on observe dans l'emploi de la digitale. Les sels de potasse se distinguent de la digitale, dans, leur action sur le cœur, en ce que, autant que je sache, ils ne déterminent pas d'accélération ni primitive, ni secondaire, ni paralytique des contractions du cœur.

Les expériences faites sur les animaux chez lesquels on a injecté des sels de potasse dans le sang, ont montré un ralentissement double des mouvements cardiaques :

dans l'un, la pression latérale artérielle moyenne augmente, ce qui répond à un accroissement de la force du cœur; dans l'autre, qui se montre quand le médicament a agi plus longtemps, la pression artérielle baisse et il se produit consécutivement une diminution de la force du cœur. Il résulte de là que l'action ralentissante des sels potassiques a une très-grande analogie avec l'action ralentissante de la digitale.

L'action des sels de potasse, à doses toxiques, se démontre par un état paralytique du cœur : alors il meurt, non pas au moment de la systole du ventricule, comme dans la digitale, mais au moment de la diastole de ce ventricule (d'après les expériences faites par Podko- |>iyi;\v). Olle différence se trouve produite, selon toute probabilité, par la différence d'action de la digitale et des sels de potasse sur les ganglions sympathiques du cœur.

Quand on injectait des sels de polassse sous la peau de la grenouille, la paralysie et la cessation des mouvements du cœur ne se montraient que 15 minutes après le début de l'empoisonnement, et à peu prés 7 minutes après l'apparition des phénomènes de paralysie dans les extrémités. Le cœur restait, comme cela a été dit, dans la diastole, et conservait encore pendant une heure la faculté d'exécuter quelques contractions à la suite d'une excitation mécanique. Le cœur mourait rapidement, au bout de 2 à & minutes, quand le sel de potasse agissait directement sur lui : alors ses mouvements étaient interrompus pendant la systole ventriculairo et il restait à l'état du contraction.

On voit par là que, bien que les sels potassiques pré-

TRAITEMENT 169 sentent, dans leur action sur le cœur, une certaine analogie avec la digitale, on pouvait cependant les distinguer de cette plante, en ce qu'ils agissent moins rapidement sur le tissu musculaire du cœur, que sur les muscles des extrémités, et qu'ils n'ont, selon toute probabilité, ancune influence sur les ganglions sympathiques du cœur, du moins cela n'a pas été remarqué dans les expériences où on les a injectés sous la peau de la grenouille.

Comme, parmi les sels de potasse, nous avons choisi l'acétate, nous avons eu l'occasion d'observer que ce sel était plus facilement supporté par le canal gastro-intestinal que les autres sels potassiques. Après qu'il a été absorbé et qu'il a passé dans le sang, il se transforme, en vertu de la faculté d'oxydation qui existe dans l'organisme, on bicarbonate de potasse, cl augmente la sécrétion urinaire. Celle dernière circonstance remplit la seconde indication du traitement des lésions compensatrices, et c'est ainsi que se trouvent diminués les obstacles au cours du sang, au moyen d'une diminution de la masse de.ee liquide.

L'addition d'une drachme (4 grammes) d'eau d'amandes amères a une forte mixture de 6 onces (180 gr.) n'a qu'une importance très -subordonnée. L'efficacité de ce remède, donné à la dose de cinq goultns toutes les deux heures, est encore problématique. Il ne serait pas convenable d'augmenter les doses d'une préparation d'acide prussique quand il existe déjà un affaiblissement si prononcé du cœur, puisque de fortes doses de cet acide sont capables de déterminer des symptômes d'affaiblissement de l'organe. Les indications à l'emploi d'une des faibles préparations d'acide prussique, comme l'eau d'à-

mandes amères, sont habituellement les suivantes : accroissement de l'irritabilité du cœur, sensation de dyspnée et de palpitations . Il osl très-vraisemblable que cette préparation calme, car elle diminue la sensibilité des centres nerveux, les sensations morbides de la dyspnée et des palpitations et la sensibilité de la région du cœur; de plus, l'eau d'amandes amères améliore le goût de la mixture, en lui donnant un léger arôme.

Emissions sanguines GÉNÉRALES. — Eu remplissant, par les remèdes cités plus haut, les indications d'une diminution dans l'accroissement de l'irritabilité du cœur, et de l'augmentation de la force de cet organe, nous devons aussi avoir soin de diminuer ou d'éloigner les obstacles qui s'opposent à l'activité cardiaque. La masse du sang forme, comme on le sait, un des obstacles principaux que rencontre le cœur. En diminuant cette niasse, on créerait un moyen très-important qui aiderait à rétablir la force de cet organe. Si nous pensons que la masse du sang se partage in ('gaiement dans le système vasculaire el que, pendantl'existence des lésions compensatrices, la quantité du sang, dans le système veineux, quand on la compare à celle qui existe dans le système artériel, dépasse considérablement la normale, involontairement il peut naître l'idée de changer rapidement ce partage inégal du sang par une émission sanguine générale.

Il est vrai qu'autrefois, assez souvent, quand il existait des lésions compensatrices, on a eu recours à celle mesure. Aujourd'hui, nous la regardons comme un moyen nuisible, et quelquefois même dangereux, pour diminuer la masse du sang. On ne doit s'en servir que dans les cas

TRAITEMENT t7i extrêmes, dans les élats qui menacent ia vie, et qui se développent a la suite d'une stase veineuse excessive, dans des organes nécessaires à l'entretien de la vie : ainsi, quand il existe une stase veineuse dans la cavité crânienne, quand il y a une distension considérable du ventricule droit, qui pourrait conduire à une paralysie de ce ventricule, lorsqu'il s'est produit un œdème considérable des poumons, développé sous l'inlluence d'un obstacle à la déplélion de l'artère pulmonaire. Lorsque loua les symptômes menaçants que nous avons indiqués se développent rapidement cliei un jeune sujet, placé dans de bonnes conditions de nutrition, on peut, dans quelques cas, permettre une émission sanguine générale, surtout quand nous pourrons supposer que le cœur n'est affaibli que d'une manière temporaire, sous l'inlluence d'un obstacle quelconque à la circulation qui s'est produit rapidement; l'affaiblissement du cœur ne se montre pas alors comme le résultai direct de l'atrophie musculaire. On ne doit cependant pas oublier que la diminution de la masse du sang déterminée par une émission sanguine, se trouve assez rapidement remplacée par l'augmentation des liquides qui sortent des tissus pour pénétrer dans le sang. D'ailleurs, le sang devient beaucoup plus liquide, et pendant longtemps la quantité des globules rouges qui a été perdue, ne se trouve pas remplacée, parce qu'ils ne se forment que. très-lentement et d'une façon d'autant plus insuffisante que le sujet est plus Agé. Quand il y a une diminution dans les globules rouges du sang, les conditions de nutrition de l'organisme sont insuffisantes, le processus atrophique du muscle hypertrophié s'accélère considérablement, la force du cœur

172 MALADIES DU GCGUR

diminue, el quand il existe un nouvel obstacle, même insignifiant à la circulation, la compensation se trouve très-facilement altérée; quand les troubles apportés à celle compensation se répètent, lorsque le sang est déjà hydrémique, et que le muscle cardiaque est encore plus affaibli, l'hydrémie augmente a la suite de la rétention consécutive de l'urine, el il se développe des phénomènes d'hydropisie qui hàtenl considérablement l'issue fatale de la maladie.

Pour baser tous ces motifs, il faut avant de nous décider a pratiquer une émission sanguine générale, examiner très-attentivement toutes les indications de l'emploi de ce moyen. Dans la grande majorité des cas, on peut se passer de la saignée; lorsqu'elle est indiquée, elle n'apporte le plus souvent qu'un soulagement de trèscourte durée ; quelquefois elle n'esl suivie d'aucun soulagement, mais d'une lipothymie mortelle.

Emissions sanguines locales. — On peut, dans quelques cas, diminuerl'engorgemenl du système veineux par une émission sanguine locale, au moyen de sangsues, surtout placées à l'anus. Cette méthodedes émissions sanguines se trouve surtout indiquée quand le foie a acquis un volume considérable et chez les sujets qui ont une tendance aux écoulements sanguins hémorrhoïdaux, et dont la rétention peut être déjà par elle-même une cause de lésions compensatrices. Mais celte méthode, qui consiste à diminuer la masse du sang, ne doit être employée qu'avec une grande prudence, bien que les émissions sanguines locales n'exercent pas, sur le développement de l'hydrémie, une influence aussi considérable que

les émissions sanguines générales, et quoique ces dernières n'enlèvent pas plus Je sang que les sangsues. Caus les émissions sanguines générales, c'est la rapidité avec laquelle se fait la déperdition sanguine qui présente une grande importance. Nous avons remarqué que, chez noire malade, après de légères émissions sanguines répétées, qui n'avaient d'importance que dans leur totalité, l'hydrémie et la diminution des globules rouges sanguins ne se sont pas développées aussi facilement qu'après un seul écoulement sanguin abondant et rapide, en supposant qu'il y ait eu dans les deux cas une bémorrhagie par les vaisseaux veineux. On peut admettre, avec quelque vraisemblance, qu'une perte rapide de sang détermine la pénétration rapide dans le système vasculaire de liquides venant des tissus, car elle diminue considérablement la pression du sang sur les parois vasculaires. Cette liquéfaction rapide du sang, qui en est la conséquence, doit très-probablement favoriser l'accélération et l'accroissement de la destruction des globules rouges du sang, qui périssent si facilement quand augmente leur courant e n do snio tique. Nous pouvons nous convaincre de ce dernier fait par une observation directe : lorsque nous soumettons du san" à l'action de solutions salines neutres, à différents degrés de concentration, nous voyons que celle portion du sang qui a été exposée plus souvent à l'influence des modifications de concentration, contient une moindre quantité de globules sanguins. On peuL supposer, avec une grande probabilité, que ces modifications fréquentes du courant endosmotique, entre le contenu des gloliulessanguinsel les parties qui les entourent, jouent un riile important dans leur destruction dans l'organisme.

Comme il est difficile de décider si cette explication est juste, on peut toutefois élever des doutes sur ce fait, que la diminution des globules rouges dans le sang est bien moins considérable dans les émissions sanguines lentes, quoique plus abondantes, que dans celles qui sont rapides.

D'après ce que nous venons de dire, on voit que les émissions sanguines locales, comme celles qui sont générales, ne sont que des méthodes très-désavantageuses pour diminuer les obstacles à la circulation sanguine, puisque la diminution de la masse du sang se présente avec une perte concomitante d'autres cléments du sang, beaucoup plus importants pour la nutrition. C'est pour cela que, en évitant autant que possible ces méthodes, nous cherchons à remplir les indications qui y sont relatives, par d'autres moyens qui, par leur influence, peuvent enlever au corps les éléments liquides du sang.

Evacuants. — C'est dans ce but que l'on prescrit les évacuants ou les diurétiques. On donne les premiers dans les cas où il existe de la constipation et une distension du canal intestinal par des gaz. On ne doit pas employer les évacuants sans nécessité particulière, car nous savons quelle importance il faut attacher à la conservation de la bonne nutrition du malade, chez lequel se développe sans cela, sous l'influence d'un (rouble de la circulation, une tendance à l'hydrémie. L'usage immodéré des évacuants peut, en troublant la digestion, favoriser l'aggravation des phénomènes morbides.

Diurétiques. — C'est pour ce motif que l'on peut dé-

TRAITEMENT 175 crire les diurétiques comme étant les meilleurs remèdes a employer pour diminuer la masse du sang. Les symptômes d'hydropisic qui se sont considérablement développés forment déjà une indication de première nécessité à l'emploi des diurétiques, bien que l'œdème des différentes parties puisse disparaître, quand on a rempli la première indication, qui n'a pour but que de rétablir la force du cœur. Lorsque les symptômes d'hydropisic sont fortement développés , outre la mixture de digitale avec l' acétate dépotasse, nous ordonnons encore d'autres diurétiques. La formule suivante est celle qui nous est la plus habituelle :

Rp. Baies de genièvre. . .

F. une infusion de . .

Tarira borate, de. . .

Sirop de scille

30 grammes (une once).

i grammes à 12 grammes (un gros a trois gros), 30 grammes (une ance).

M. D. S. une cuillerée â soupe toutes les deux heures.

Cette mixture est employée alternativement avec celle que nous avons indiquée plus haut.

Remplir l'indication qui consiste à augmenter la force du cœur et à diminuer la masse du sang, constitue les deux objets principaux du traitement de chaque malade sans exception qui présente un trouble de compensation apporté au cours du sang. Viennent ensuite des indications, pour ainsi dire particulières, individuelles, consistant surtout a éloigner et à diminuer les causes accidentelles qui se présentent comme des obstacles plus ou moins considérables et font naître une des causes des lésions compensatrices. C'est ici qu'il faol ranger la sédation des quintes de toux, des douleurs pleuréliques, les

moyens de favoriser l'expectoration des mucosités qui s'accumulent dans les bronches, la disparition de la constipation.

H est difficile d'énumcrer toutes les complications possibles qui peuvent se présenter dans le cours de la lésion compensatrice d'une maladie de cœur, et qui, pu bien diminuent la force de cet organe et accroissent l'hydrémie, en affaiblissant la nutrition, ou présentent quelque nouvel obstacle à la circulation. Toutes ces complications accidentelles qui, par elles-mêmes, sont quelquefois sans importance, peuvent être très-sérieuses dans les affections ducœuretprovoquent ainsi, en temps utile, un traitement méthodique déterminé parles relations du cas concret. L'analyse attentive et la critique, appropriée à chaque cas particulier, doivent être ici le guide principal du praticien.

Traitement du cas actuel. — Chez le malade que nous observons, la cause de la lésion compensatrice réside, selon toute probabilité, dans un affaiblissement de la nutrition du muscle du cœur. Les conditions principales qui favorisaient le développement de cet affaiblissement étaient : l'étal bypertrophique du tissu musculaire du cœur, l'alcoolisme qui durait depuis de longues années, et l'attaque de choléra asiatique. La pleurile aiguë qui existait peu de temps auparavant ayant augmente, de son côté, les obstacles, avait tellement affaibli le muscle cardiaque, que sa force ne suffisait plus pour les conditions ordinaires de la circulation. Pour rétablir l'activité du cœur et pour diminuer l'excitabilité de cet organe, nous avons prescrit l'infusion d'une petite dose de digitale,

TRAITEMENT 177 avec addition d'acétate el de potasse, comme étant un médicament qui d'abord entretient, par son influence sur le cœur, l'action de la digitale et en second lieu mente la sécrétion urinaire, et diminue ainsi la iï sang. Comme la pleurite était, à propre des causes définitives de l'affaiblissement d cœur, on devait, après avoir rempli la p don, ne pas montrer moins de soins a remplii __ e'est-a-dire diminuer l'accroissement des obsta circulation. Mais, dans le cas actuel, nous avons affaire aux suites de la pleurite, à Vexsudat pleurétique, qui, sans doute, peut n'être pas bien étendu, puisqu'il ne détermine qu'une matité pus considérable à la percussion de la partie postérieure de la moitié droite de la poitrine, tvès-pe» de diminution dans la vibration el la mobilité de la partie droite el enfin très-peu d'affaiblissement du murmure respiratoire. Cependant dans les conditions où se trouve la circulation chez notre malade, cel exsudât pleurétique insigniliant peut présenter un obstacle considérable à l'activité du cœur et c'est pour cela que l'on devait obtenir, par un traitement spécial, l'accélération de la résorption de ce reliquat du processus inflammatoire. On devait prescrire des irritants locaux, sur la moitié droite de la poitrine, par exemple des applications répétées de mouches de Milan, le badigeo image de ce coté avec de la peinture d'iode, etc. Mais tous ces irritants locaux sont désavantageux sous ce rapport, qu'en occasionnant de la douleur, ils accélèrent les contractions du cœur qui, sans cela, est déjà faible, et ensuite en enlevant au malade le repos de la nuit, ils ajoutent une nouvelle condition défavorable à la nutrition. Si noire malade étiiit

moins hydi-éiniqiie, sa nutrition aurait moins décliné, el nous aurions prescrit peut-être, même au degré qu'a atteint l'exsudat pleurétique, quelque irritant local. Cependant, môme dans ces conditions, nous ue devons pas oublier, qu'aussi longtemps que la force du cœur n'est pas rétablie et que la déplétion du système veineux ne pourra pas se faire plus facilement, on n'attendra guère de résultat de l'usage des irritants locaux.

L'usage interne des médicaments qui favorisent la résorption, comme par exemple les préparations mercurielles, l'iodurc de potassium, est, dans le cas actuel et en l'absence complète de symptômes inflammatoires aigus el dans des conditions si fâcheuses de nutrition, complètement conlre-indiqué. En remplissant l'indication qui consiste a diminuer la masse du sang par les diurétiques, l'acétate de potasse, on remplit également celle qui favorise l'accélération de la résorption de l'exsudat pleurétique. La digitale, qui relève l'activité du cœur, agit dans ces cas, de son côté, comme diurétique. Dans les conditions où se trouve notre patient, nous devons, pour faciliter la résorption de l'exsudat pleurétique, nous borner à l'usage de légers diurétiques qui répondent en même temps à la première indication ; et cela d'autant plus que l'observation nous montre que, quand la nutrition est mauvaise, les exsudais pleurétiques ne disparaissent ni par les irritants locaux ni par les médicaments qui augmentent la sécrétion. Dans ces cas, il nous reste un des meilleurs moyens qui améliorent la nutrition ; on l'obtient par un bon air, un régime convenahle, et l'usage de quelques remèdes pharmaceutiques.

Chez notre malade, l'amélioration de la nutrition est

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TRAITEMENT (79 une des tâches principales qui nous est imposée, et en réussissant à la remplir, on peut aussi bien améliorer, d'une façon essentielle, l'état du cœur, que seconder la résorption de l' exsudât pleurétique ; c'est pour cela que nous devons prescrire au malade une nourriture aussi substantielle que possible et riche en matières albuminoïdes. Nous ne devons pas oublier que, sous l'influence de la difficulté qu'éprouve le sang veineux à s'écouler hors du canal gastro-intestinal, le malade digère moins facilement, son appétit est diminué et la quantité de suc gastrique qui est sécrétée ne suffit pas à la digestion de la quantité d'aliments qui est nécessaire. C'est pour cela qu'il faut prescrire nécessairement une nourriture qui, bien que substantielle, est cependant aussi facile que possible à digérer :du bouillon, du lait, et autant quel'appétit le permet, de la viande; le malade ne doit pas avoir de vin, car, sans aucun doute , il augmenterait l'excitabilité du cœur qui est déjà si grande, le mauvais état de la nutrition du malade, son hydrémie qui se reconnaît à la pâleur des téguments, àl'ascite, etc., nous met à même d'employer les substances pharmaceutiques qui favorisent lanutrition, le fer, le nitrate d'argent. Mais en présence d'un tel degré de faiblesse du cœur, devant un catarrhe gastro-intestinal qui s'est déjà développé, nous devons provisoirement laisser de côté l'emploi de ces remèdes et surtout du ter; nous les garderons pour la suite, quand nous aurons obtenu quelque résultat de l'emploi de la digitale. Pour baser «e que nuus avons dit, nous devons nous borner à prescrire la mixture que nous avons indiquée plus haut, une nourriture substantielle et légère, et à ordonner le repos aussi complet que possible de l'esprit et du corps.