EXAMEN DU MALA.DE

D.-.j sous-officier réformé, âgé de 47 ans, entra le 29 novembre 1866 à la clinique thérapeutique de l'Académie médico -chirurgicale de Saint-Pétesbourg.

Symptômes objectifs. — Le malade est pale; en examinant son squelette, on voit qu'il est d'une constitution moyenne. Le tissu graisseux sous-cutané et les muscles sont peu développés. La peau ne présente aucune éruption, sa température n'est pas augmentée, son élasticité est diminuée. Le ventre, comparé à la maigreur de tout le corps, est augmenté de volume, surtout dans sa partie inférieure. Les muqueuses sont pâles, les sclérotiques présentent une teinte ictérique; la langue est nette et anémiée; la paupière gauche est abaissée de moitié; le sourcil gauche, l'aile gauche du nez, ainsi que l'angle de la bouche du même côté, sont de même un peu abaissés. La joue gauche est beaucoup plus gonflée que ia joue

droite. Les muscles du Unis gauche et de la jambe droite; paraissent plus faibles que ceux des extrémités opposées, et ne peuvent pas supporter un peu de fatigue. L'épaule droite est plus haute que la gauclie; la clavicule droite fait un peu saillie en avant. Les fosses sus-claviculaire et sous-claviculaire sont plus profondes du côté droit que du cùté gauche. L'omoplate droite est plus élevée que la gauche. La moitié droite du thorax paraît en arrière plus bombée que la moitié gauche. A l'inspiration, les deux moitiés droite et gauche de la poitrine se dilatent en avant d'une manière tout i't fait symétrique, tandis (m'en arrière le côté droit se dilate moins que le côté gauche. Les artères temporales semblent plus sinueuses que d'habitude. Le nombre des pulsations, quand le malade est tranquille, est de 74, mais il monte a 93 quand il fait un léger mouvement. Le pouls est bondissant. 11 disparait rapidement sous le doigt, après qu'il l'a touché. Nous remarquons de plus que chaque pulsation est petite, et qu'une faible pression du doigt sur l'artère radiale le fait complètement disparaître. Quand la pulsation a disparu, on sent toujours l'artère radiale sous la forme d'un cordon, les artères brachiales paraissent de plus inégales et sinueuses. En auscultant les petites artères au moyen du stéthoscope , on n'entend en elles aucun bruit. Les pulsations des carotides sont apparentes; quand on les palpe, elles semblent épaissies; en appliquant le doigt sur elles, on perçoit une sensation particulière de bourdonnement. Le choc du cœur est apparent dans trois es-' paces intercostaux; il est surtout très-pvononcé entre la sixième et la septième côtes, à gauche du mamelon; la force du choc du cœur est plus prande qu'à l'état normal,

EXAMEN DU MALADfc, ■ -Ifi il n'existe pas rie faux pas; cliai|ue contraction cardiaque produit une pulsation.

A la percussion on remarque, au-dessous de la clavi- . cule droite, une matité à peine perceptible, qui apparaît d'une façon très -manifeste à l'extrémité acromiale de cet os. Au-dessus de la clavicule et sur cet os le son produit par la percussion semble également plus obscur; la matité se perd au-dessous de la seconde cote. A gauche, au-dessous de la troisième côte, on perçoit une matité à peine sensible et à la quatrième côte commence la matité complète produite par le cœur, qui s'étend à gauche du mamelon jusqu'à l'espace intercostal situé entre la septième et la huitième côtes. Dans le diamètre transversal, la surface de la matité occupée par le cœur est bornée par la ligne parasternale droite. Cette matilé commence à la quatrième côte et en bas, elle se transforme pour constituer la matité du foie. A gauche, le diamètre transverse s'étend jusqu'à la ligne mamtllaire gauche. Vers les limites de la surface occupée par la matité du cœur, celte matité disparait dans les inspirations profondes et est remplacée par le son rendu par les poumons. La matïlô absolue du foie apparaît, quand le malade est debout, sur la ligne mamillaire, à la sixième cote, et sur la ligne axillaire," à la huitième côte; à cet endroit, comme au précédent, le son ne se modifie pas pondant l'inspiration. Le long de la ligne mamillaire on obtient la matité du foie à trois travers de doigt, au-dessous du rebord des côtes ; le long de la ligne médiane, la matité s'étend a quatre travers de doigt, au-dessousde l'appendice xyphoïde, et à gauche elle dépasse la ligne mamillaire. A la palpalion, la superficie du foie parait lisse et unie.

La matité de la rate commence îi la neuvième cote; ici le son est plein pendant l'inspiration. Les diamètres de la rate ne sont pas agrandis. Quand on percute la région du foie, surtout cette partie de l'organe qui fait saillie au-dessous des côtes, le malade se plaint, de douleurs. La partie inférieure de l'abdomen donne un son mat, dont le niveau se trouve à un travers de main audessous de l'ombilic; à cet endroit , on remarque de la fluctuation. En arrière de la moitié droite du thorax , le son est plus mal qu'a gauche; vers le bas, celle matité devient absolue. Le long de la ligne axillaire, le son est également mat, cependant cela est moins accentué que sur le dos. Dans les endroits où le son est mat à la percussion, les vibrations de la cage thoracique sont affaiblies.

A l'auscultation, on entend à l'endroit où le choc du cœur est le plus prononcé, au lieu de deux bruits, deux souffles. Vers la droite, on perçoit un premier bruit plus faible, accompagné de souffle; en déplaçant le stéthoscope vers la gauche, on n'entend pas le premier bruit, et Tonne remarque que des souffles plus faibles. En se dirigeant vers le haut, le premier souffle est plus court, le premier bruit est plus faible ; le second souffle est de plus en plus accusé et prolongé, et a l'endroit qui correspond à la crosse de l'aorte, on entend enh'n de nouveau un premier souffle léger et court, el un second souffle très-prononcé cl prolongé, sans que l'on perçoive de bruit. Dans l'artère pulmonaire, les bruits sont couverts par les souffles. Dans les carotides, le premier bruit est prolongé, divisé et accompagné d'un souffle à peu prés nul; le second bruit est remplacé par un souille. En avant, du

EXAMEN DU MALADE 17 côlé gauche de la poitrine, on entend le murmure vésieulaire depuis le hautjusqu'au bas; à droite, au-dessous <le la clavicule, le murmure respiratoire est plus faible, l'inspiration est plus courte et l'expiration prolongée; ça et là apparaissent des râles sibilants ; à droite et en arrière, le murmure vésiculaire est de plus en plus faible à mesure que l'on descend. Il y a vingt-cinq respirations par minute.

L'expectoration et la salivation sont peu abondantes. La quantité d'urine rendue, chaque jour, est de f»80 centimètres cubes; le poids spécifique de ce liquide est de 10 25, la réaction est acide; l'urine ne contient ni sucre, ni albumine, ni pigment biliaire. Le poids des chlorures pour les vingt-quatre heures est de 8 grammes; celui de l'urée est de 24 grammes ; les selles sont peu abondantes, liquides et colorées en jaune.

Phénomènes subjectifs. — Le malade se plaint de dyspnée, de céphalalgie, de douleurs dans le tiers inférieur du sternum et dans la région du foie, de perte d'appétit et d'une faiblesse générale.

Anamnestiques. — La dyspnée apparut, pour la première fois, chez le malade, à un léger degré, il y a six mois, après une marche rapide ; plus tard, elle se montra plus forte, et cela deux ou trois semaines après une maladie que fit le patient, qui dura deux mois et qui était caractérisée par de la toux et un point de côté à droite. Quelques semaines avant la toux, le malade fut pris d'une attaque de choléra, avec de la diarrhée, des vomissements et des crampes. La dyspnée s'étant consiuutkik. a

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déraillement accrue, il se montra un œdème des pieds, ensuite le ventre se mit à augmenter de volume ; l'œdème des pieds disparut quand le malade commença à pouvoir moins marcher.

Les douleurs de la région du sternum et du foie étaient survenues après l'apparition de la dyspnée.

A part une attaque d'apoplexie, le malade ne peut plus se souvenir d'aucune affection. L'apoplexie se montra chez lui, il y a vingt-cinq ans, subitement, sans prodromes, à la suite d'un abus longtemps prolongé des spiritueux; elle était accompagnée d'une perte de connaissance qui dura environ trois jours. Quand il eut repris connaissance, il remarqua qu'il ne pouvait plus remuer ni son bras gauche ni sa jambe droite, et que la paupière supérieure gauche recouvrait complètement l'œil. Ces symptômes de paralysie disparurent peu à peu dans l'espace de quelques mois et diminuèrent tellement que, dans ces derniers temps, le malade ne s'apercevait plus de la faiblesse des extrémités qui avaient été atteintes. Cependant de temps en temps il se plaignait de douleurs de tête. Depuis cette époque, le malade se restreignit dans l'emploi des spiritueux; cependant il n'y a que trois ans qu'il abandonna complètement l'eau-de-vie. Cet homme n'a jamais souffert de rhumatismes.