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ANALYSE DES FAITS THOUVÊS A L'EXAMIÎN 23 du ventricule gauche n'a pas eu lieu seulement aux dépens de la dilatation. Nous devons donc admettre que le tissu musculaire du ventricule gaucho s'est également hypertrophié de son côté; cela est d'autant plus probable que l'augmentation du choc du cœur est ici un phénomène constant et non pas temporaire.

Ce renforcement du choc pourrait aussi avoir lieu, sans qu'il existât d'hypertrophie du tissu musculaire, et pourrait être observé sous l'inlluence d'une augmentation dans la fonction du muscle. Dans le cas actuel, on observait hier et avant-hier ce renforcement du choc du cœur, et dans le cours de la maladie dont est affecté le sujet, nous l'observerons probablement encore longtemps.

Si toutefois le choc du cœur n'était pas augmenté, on ne pourrait cependant pas contester l'hypertrophie du tissu musculaire; le cœur hypertrophié peut se fatiguer comme tout autre muscle, et, sous l'influence de cette fatigue, les contractions peuvent être tellement faibles, que le choc est à peine perceptible. Il est manifeste que cet affaiblissement de l'activité cardiaque à la suite de la fatigue seule, sans qu'il existe aucune cause anatomique, ne peut pas être de longue durée. D'un autre coté, dans la dilatation do la cavité du ventricule gauche avec amincissement considérable de ses parois, il peut se produire des contractions qui se renforcent d'une manière temporaire, et qui se manifestent par une augmentation dans la force du choc du cœur. Gomme chez notre malade, en même temps qu'il existe un agrandissement dans le diamètre longitudinal du cœur, on observe aussi un renforcement plus ou moins constant du choc, nous avons rai-

son de dire qu'il existe ici une dilatation de la cavité du ventricule gauche avec hypertrophie de ses parois. Au point de vue pratique, il est de la plus haute importance de décider la question suivante : Jusqu'àquelpoint l'augmentation de volume du ventricule gauche dépend-elle de la dilatation de sa cavité, et jusqu'à quel point l'hypertrophie du tissu musculaire esl-clle proportionnée M' agrandissement de cette cavité? Comme nous manquons de lions instruments à l'aide desquels nous puissions mesurer, dans les différents cas, le degré de force du ventricule gauche et l'exprimer par un chiffre, nous devons nous contenter, à ce point de vue, de comparer entre eux les différents malades atteints d'hypertrophie du ventricule gauche. En comparant nos malades avec d'autres qui présentent une hypertrophie du ventricule gauche, en même temps que sa cavité Offre un moindre degré de dilatation que dans le cas actuel, nous pouvons nous convaincre qu'ici le choc du cœur, bien que plus fort qu'à l'état normal, ne parait cependant, de loin, pas aussi renforcé que cela a lieu dans d'autres formes. Nous comprendrons ainsi cette disproportion qui, ici, frappe l'observateur expérimenté, quand il fait un examen comparatif du choc du cœur et de l'agrandissement du diamètre de cet organe.

D'après les dimensions de ce diamètre, on devait s'attendre à trouver chez notre malade un choc beaucoup plus fort. Cela seul nous donne déjà le droit de supposer que le diamètre du cœur n'est pas plus agrandi à la suite de l'hypertrophie de son lissu musculaire, qu'à la suite de la dilatation d'une de ses cavités. Cela est également confirmé par l'état du pouls : le pouls, ainsi que nous

ANALYSE DES FAITS TROUVÉS A L'EXAMEN 2b l'avons trouvé, est en effet petit et disparait facilement sous la pression du doigt.

Agrandissement du diamètre du ventricule droit. — Avant de passer a la détermination des causes qui ont amené les modifications que présentent la cavité ainsi que le tissu musculaire du ventricule gauche, nous devons expliquer l'agrandissement dans le diamètre transverse de l'espace occupé par la matité cardiaque; ce diamètre, dans notre cas, s'étend de la ligne mamillaire gauche à la ligne parasternale droite.

Comme nous avons montré plus haut que chez notre malade il n'y avait aucune accumulation de liquide dans la cavité péricardique, et que l'on n'avait pas trouvé, le long de la ligne parasternale droite, d'adhérences de la plèvre (à la percussion de la poitrine, le long de la ligne parasternale, le son se modifiait dans les profondes inspirations â la limite de l'espace répondant à la matité du cœur), et comme enfin on ne pouvait pas admettre, dans le cas présent, l'existence d'une tumeur dans le médiastin antérieur, on peut donc attribuer, avec la plus grande vraisemblance, cet agrandissement du diamètre transversal de l'espace répondant à la matité du cœur, à l'augmentation du diamètre du ventricule droit. Cette augmentation peut être le résultat de la dilatation de sa cavité, avec amincissement ou hypertrophie de ses parois. Il serait très-important de reconnaître si, chez notre malade, il existe seulement une dilatation simple du ventricule, ou s'il y a en même temps une hypertrophie de ses parois et jusqu'à quel point la dilatation peut prévaloir sur l'hypertrophie. Malheureusement nous n'avons

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pas de symptôme sufrisamment admissible qui nous permette d'établir un diagnostic différentiel nous faisant reconnaître ces deux états différents que présente le ventricule droit. L'anatomie pathologique nous apprend que l'hypertrophie du ventricule droit a lien constamment en même temps que la dilatation de sa cavité; ce dernier état peut être plus on moins développé, ce qui est extrêmement important pour raisonner convenablement le cas actuel. L'accent du second bruit dans l'artère pulmonaire a été regardé par beaucoup de médecins comme un signe qui permet de distinguer l'hypertrophie du ventricule droit d'avec sa dilatation; cependant ce signe n'a qu'une importance très-limitée, D'abord, l'accent du second bruit dans l'artère pulmonaire peut se montrer sans hypertrophie du ventricule droit, et uniquement sous l'influence de l'augmentation d'activité de son muscle; cet accent peut exister pendant plusieurs semaines et mémo davantage, (juand la cause qui stimule cette action ainsi accrue du ventricule gauche, n'a pas été éliminée. Nous observons ce fait dans quelques cas d'affections du parenchyme pulmonaire quand l'écoulement du sang hors de l'artère pulmonaire se trouve empêché, ce qui ne fournit pas nécessairement une condition de l'hypertrophie du ventricule droit, surtout quand, de plus, l'alimentation est insuffisante. En second lieu, l'accent du second bruit dans l'artère pulmonaire peut se montrer pendant la distension du ventricule droit, sous l'influence d'un obstacle toujours croissant qui s'oppose à la déplétion de cette artère. Cet accent peut persister plus ou moins longtemps, suivant la durée de l'obstacle. Troisièmement enlin, on peut ne rencontrer aucun accent du second

ANALYSE DES FAITS TROUVÉS A L'EXAMEN 37 bruit dans l'artère pulmonaire, quand l'activité du ventricule se trouve, d'une manière temporaire , considérablement affaiblie ou que le contenu sanguin de l'artère pulmonaire a diminué. Il résulte évidemment de là que, pour distinguer la dilatation du ventricule droit de son hypertrophie, nous devons déterminer les causes qui peuvent amener tel état ou tel autre. Si nous sommes en étal de constater qu'il existe depuis longtemps un obstacle quelconque a la déplétion de l'artère pulmonaire ou du ventricule droit, et si, de plus, il nous est possible d'exclure tous les processus pathologiques qui mènent à l'atrophie du tissu musculaire, on comprend facilement que l'on peut expliquer l'augmentation de volume du ventricule droit, quand la nutrition générale est bonne, plutôt par l'hypertrophie avec dilatation que par la dilatation seule, malgré l'existence ou l'absence de l'accent du second bruit dans l'artère pulmonaire. Nous n'avons aucun motif de supposer chez notre malade l'existence d'une inflammation de longue durée des feuillets de péricarde ; cependant la dégénérescence graisseuse primitive des parois du ventricule droit joue, dans l'alcoolisme chronique du malade, ainsi que nous le verrons plus tard, un rôle qui n'est pas insignifiant. Malgré cela, nous devons admettre ici aussi l'existence d'une hypertrophie du tissu musculaire. En auscultant le cœur, nous avons entendu le premier bruit qui est produit par l'occlusion des valvules bicuspide et tricuspide, non pas à la pointe du cœur, mais plus vers la droite. A gauche du choc du cœur, on entendait un souffle systolique, dont la présence à cet endroit, en même temps que l'augmentation du diamètre transversal de la matité cardiaque, trouve

son explication dans l'occlusion incomplète (insuffisance) de la valvule bicuspide. Par suite de cette insuffisance, il se fait que, pendant la contraction du ventricule gauche, une partie seulement du sang qu'elle contient, parvient dans le système aortique; l'autre partie est refoulée dans l'oreillette gauche, dont la déplétion est rendue plus difficile. Cela entrave également de son coté la déplétion des veines pulmonaires, ce qui doit amener une stase sanguine dans les artères pulmonaires et, consécutivement, dans le ventricule droit. L'action de ce ventricule a dû augmenter; la longue durée de cette action a dû amener une hypertrophie de ses parois; ainsi donc nous devons supposer chez notre malade une dilatation du ventricule droit avec hypertrophie de ses parois. L'accent du second bruit dans l'artère pulmonaire ne peut fournir ici aucun signe diagnostique de l'hypertrophie du ventricule droit, car le second bruit de l'artère pulmonaire est complètement recouvert par le souffle que nous ne pouvons cependant pas rapporter à l'insuffisance de la valvule semi-lunaire de l'artère pulmonaire, parce que c'est dans la direction de l'aorte qu'il se fait entendre avec le plus de force.

Le praticien doit pouvoir distinguer, outre cette forme de la dilatation du venticule droit qui reste dans le même état, aussi bien pendant la vie qu'après la mort, et qui est déterminée par des altérations anatomiques permanentes, également la dilatation temporaire qui, correspondant à la distension plus ou moins grande du ventricule droit par le sang, se montre et finit par disparaître. Malheureusement les auteurs n'ont apporté que très-peu d'attention à cette dernière forme, c'est-à-dire à la dila-