INTRODUCTION

Parmi les sujets qui devaient appeler d'une façon spéciale l'étude des accoucheurs de tous les siècles, il semblerait au premier abord que les maladies du placenta et des membranes dussent occuper la première place; il n'en est rien cependant. Et soit idées préconçues, soit défaut d'examen, ou absence de moyens d'examen, les anciens auteurs sont presque muets sur la question qui fait le sujet de celle thèse. On trouve bien chez eux des observations nombreuses où sont signalées des lésions diverses du placenta ou des membranes ; mais on peut dire sans crainte d'erreur que bien peu d'enire eux avaient saisi les rapports qui existaient entre les lésions de ces organes et l'éiat de vie ou de mort du fœtus, bien peu en avaient signalé les conclusions à déduire.

Confondant toutes les maladies sous les noms de squirrhe. dégénérescences tuberculeuses, fibreuses, atrophie, etc. , ils ont fait la contusion la plus complète entre une foule de lésions distinctes, et ce n'est vraimentqu aux travaux des modernes que l'on doit quelque lucidité sous ce rapport. Ces derniers eux-mêmes sont loin d'avoir interprété les faits de la même façon, et le microscope, tout en permettant d'élucider le plus grand nombre des points en litige, n'a pas donné peut-être tout ce que l'on espérait de lui, chacun des observateurs ayant fait porter ses recherches sur des points spéciaux et ayant voulu rapporter à un type spécial un ensemble de maladies flifîérentes.

Nous n'avons pas la prétention, dans cette thèse, d'élucider toutes

ces questions, le temps limité ne nous permet pas de faire les recherches suffisantes. Nous nous bornerons donc à rapporter les opinions des auteurs et leurs idées telles qu'ils les ont émises; nous tâcherons ensuite de montrer leurs points de contact et de divergence et d'en tirer les conclusions qui nous paraissent admissibles, vu l'étal actuel de la science.

Comment tout d'abord devons-nous comprendre la question (pii nous est posée ?

Le sujet se divise de lui-même en deux grandes catégories : maladies du placenta, maladies des membranes.

Mais parmi ces maladies, il en est quelques-unes qui sont pour ainsi dire capitales, d'autres qui ne sont que la conséquence des premières, d'autres qui n'ont été admises qu'à titre d'exception, d'autres enfin qui, longtemps admises sans conteste, sont aujourd'hui complètement rejetées. Faut-il faire une part égale à toutes, cela ne nous paraît pas admissible, et il est bien entendu que nous insisterons surtout sur celles que l'on rencontre le plus habituellement.

Laissant donc de côté tout d'abord les maladies du cordon et les cas d'insertion vicieuse du placenta, qui ne nous intéressent qu'en ce qu'on a indiqué comme coïncidant souvent avec ces dernières, un état tomenteux rugueux un peu plus épais des membranes, nous étudierons d'une façon spéciale :

1" Les épanchements sanguins, hémorrhagie u té ro -placentaire et apoplexie.

T Les dégénérescences fibro-graisseuses.

3" Les transformations successives du sang épanché.

/i" La placentite et les dépôts pathologiques divers.

(Pus, concrétions ossiformes, lésions syphilitiques).

5° Les adhérences anormales, soit à l'utérus, soit au fœtus.

7° Hypertrophie.

8" Atrophie du placenta.

9° OEdème.

10° Les tumeurs du placenta, kystes et autres. 11° La sclérose du placenta.

Dans une deuxième partie, nous étudierons les lésions propres à la caduque, au chorion et à l'amnios, nous réservant d'insister d'une façon plus spéciale sur les altérations des villosités choriales ou môles vésiculaires et sur l'hydropisie de l'amnios.

Nous terminerons enfin par l'étude de l'hydrorrhée.

L'hydrorrhée, il est vrai, ne rentre pas, à proprement parler, dans notre sujet; mais néanmoins nous en parlerons à cause des ditîérentes origines que lui ont assignées les auteurs.

Chemin faisant, nous discuterons les opinions émises sur ces diverses maladies, et nous dirons quelles sont celles qui nous paraissent les plus vraisemblables et le plus d'accord avec les faits.

Une autre question se présente encore à noti'e examen : celle de l'historique. Nous nous bornerons à citer, chemin faisant, les sources oîi nous aurons puisé nos renseignements, renvoyant ainsi le lecteur après chaque paragraphe aux auteurs que nous aurons consultés, et nous réunirons, à la fin de cet ouvrage, dans un index, toutes les indications bibliographiques.

Le lecteur aura ainsi sous les yeux tous les matériaux que nous aurons mis à contribution, et nous éviterons ainsi des répétitions auxquelles nous aurions été forcément exposé. Dans les nombreuses observations que nous avons dépouillées et dont nous citerons une partie, la plupart en effet prêtent à diverses interprétations et, par suite, à des confusions que nous avons cherché à éviter autant que possible.

Notre travail est bien incomplet ; il pourra prêter à bien des critiques, nous le savons. Mais que l'on veuille seulement nous tenir compte des efforts que nous aurons faits, et nous nous déclarons largement récompensé par avance.

De toutes les maladies du placenta, les deux lésions que l'on rencontre le plus habituellement sont, sans contredit, les épaiichements sanguins el la dégénéiescence grHisseuse. Comme nous le verrons, ces deux lésions se confondent souvent en une seule et coïncident chez le même sujet. C'est donc par elles que nous commencerons. Nous les décrirons d'abord isolément, telles que les ont signalées les auteurs , et nous verrons ensuite comment et pourquoi elles peuvent être rapprochées l'une de l'autre.

M. Cruveilhier s'exprime ainsi :

Apoplexie. — Proposition 28. — Le placenta est assez fréquemment le siège de foyers apoplectiques qui sont la source d'avorlement.

(Cruveilhier, Dictionnaire de médecine et de chirurgie.)

Je crois devoir rapporter à la classe des apoplexies une altération que j'ai rencontrée plusieurs fois et qui me paraît une cause fréquente d'avortement. Celte lésion consiste dans des foyers de sang en plus ou moins grand nombre, et à divers degrés, dans l'épaisseur du placenta déchiré; cette altération, bornée quelquefois à un petit nombre de cotylédons, à un seul cotylédon, s'éiend souvent à un plus grand nombre, et alors l'avortement est inévitable. J'ai pu suivre, sur le même placenta et sur des placentas différents, la plupart des transformations que subissent les foyers sanguins placentaires. Je ne saurais trop appeler l'attention des accoucheurs sur les maladies du placenta, el sur son apoplexie en particulier, comme cause d'avortement et de maladies éprouvées soit par la mère, soit par le fœtus.

On trouve dans Murât {Dictionnaire des sciences médicales, 1820), à l'article Placenta, la phrase suivante : « Si la femme a éprouvé quelques indispositions pendant la grossesse, la couleur et la substance du placenta examiné après l'accouchement en olfreni ordinairement des traces manifestes; c'est ce que l'on a souvent occasion d'observer chez les femmes qui sont atteintes de maladies vénériennes anciennes, chez celles qui sont affectées de phthisie pulmonaire. Ces affections semblent favoriser le décollement du placenta. Les endroits de ce corps spongieux qui se sont séparés de la matrice sont recouverts de sang extra vasé ou présentent des lâches noirâtres.

DES ÉPANCHÉMiîNtS Î)E SANG.

C'est à M. Jacqucniier que l'on doit le travail le plus complet sur cette (luestioii, et si son mémoire publié dans les Archives de 1839 est passible de quelques objections, il n'en est pas moins vrai que c'est à lui que tous les auteurs ont recours quand ils veulent décrire ces épauchements.

Se tondant sur ses belles recherches sur les vaisseaux utéroplacentaires, M. Jacquemier pose comme principe que, à moins de lésions morbides des vaisseaux artériels, les hémorrhagies sont toujours produites par des déchirures veineuses, soit dans le tissu du placenta, soit dans la caduque en dehors du placenta, celui-ci pouvant être ainsi décollé en partie ou en totalité, ou échapper à ce décollement.

Le siège de ces épanchements dépend du développement du placenta au moment où se fait l'hémorrhagie et donne ainsi lieu à des formes différentes qui constituent ainsi, ou les épanchements vrais, ou ce que Jacquemier, et après lui les auteurs, ont appelé apoplexie placentaire.

Pendant une période de la vie embryonnaire, il existe entre la caduque et le chorion un espace libre où sont logées les villosités choriales et où se passent les premières transformations vasculaires du placenta. Les unes et les autres ne tiennent à la caduque clioriale etinler-utéro-placentaireque parleurs extrémités terminales qui y pénètrent peu profondément. Cet intervalle s'etface graduellement, et l'effacement est complet à la fin du troisième mois.

Si pendant cette première période une rupture se fait dans l'une des veines utéro-placentaires et que le sang se fraye une voie dans l'épaisseur du placenta, il s'épanchera librement dans toute la cavité et formera une enveloppe complète à toute la surface externe du chorion.

Dans la deuxième période, le placenta s'accentue, se développe, mais surtout par l épanouisseraent terminal des branches vasculaires et le dépôt du tissu cellulaire. Le parenchyme est donc déjà rapproché compacte dans une partie de son épaisseur au dehors, tandis qu'en dedans il présente encore des vides, des aréoles ou seulement moins de densité. Le sang épanché dans le tissu du placenta ne peut plus s'étendre au delà des limites du placenta, entre la caduque et le chorion, mais il conserve une grande tendance à se porter sur la face externe du chorion, où il trouve des espaces libres et un tissu moins serré ; de plus, l'épanchement tend à rester

limité au lobe dans lequel il s'est fait d'abord. Dans une troisième période, le placenta formant une masse compacte le sang épanché ne peut plus s'étendre aussi loin et forme ainsi des foyers superficiels qui s'étendent plus rarement sur la surface externe du chorion.

Ainsi donc, deux formes d'hémorrhagies qui correspondent à ces trois périodes.

1° Le sang s'épanche entre la caduque et le chorion.

2" Le sang s'épanche dans le placenta lui-même.

Dans le premier cas, il forme une couche plus ou moins épaisse entre le chorion et la caduque, couché qui peut quelquefois envelopper l'œuf presque complètement.

Quoique l'on puisse supposer que ces épanchements se fassent avec une certaine force, ils ne rompent pas en général les enveloppes membraneuses qui les limitent. Cependant il n'est pas rare que le feuillet réfléchi de la caduque se déchire et que le sang s'épanche dans la cavité de la caduque et même qu'il se fasse jour jusqu'à la face interne de l'utérus. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'il déchire le chorion et l'amnios; cependant M. Gendrin paraît avoir observé des cas semblables, et avoir trouvé du sang épanché entre le chorion et l'amnios et même dans la cavité de l'amnios. II est de toute impossibilité de supposer que le sang soit fourni par les vaisseaux ombilicaux, car nous avons vu que dans quelques cas l'embryon est encore si peu développé qu'il ne tarde pas à tomber en dissolution, et dans les autres, la quantité de sang épanché dépasse de beaucoup le volume de l'embryon entier. La lésion des vaisseaux ombilicaux, si-elle existe quelquefois, n'est que consécutive à celle des vaisseaux uléro-placentaires, et alors le sang du fœtus peut venir se mêler à celui fourni par la mère.

Dans le deuxième cas, l'épanchement de sang peut se présenter sous trois formes bien distinctes :

1° Le sang épanché se creuse «ne cavité fort irrégulière qui envoie des prolongements dans plusieurs directions. Les parties voisines sont infiltrées, teintes en rouge dans une étendue assez considérable. Quand les foyers sont volumineux, ils communiquent souvent avec la face externe du placenta qui offre une déchirure plus ou moins étendue et un décollement dans la partie correspondante. Ils sont irréguliers, se rencontrent souvent sur le bord du placenta, dans le voisinage de la veine coronaire qui offre quelquefois une déchirure qui communique avec le foyer. Quand ils correspondent au centre du placenta, ils s'étendent ordinairement jusqu'à la face externe du chorion et jusque dans l'épaisseur

du cordon, et s'ils ont des rapports avec les points où les principales branches du cordon traversent le cliorion, on voit quelquefois le sang imbiber dans une étendue variable les tissus qui entourent la veine et les artères ombilicales à la naissance du cordon. M. Gendrin a publié une observation intéressante sur ce point. Le cordon, sur une longueur de ti^is pouces à partir du foyer du placenta, était infiltré de sang sans que la veine ni les artères ombilicales présentassent de déchirure. Ces foyers irréguliers dans le tissu placentaire peuvent être simples ou multiples, de même époque ou d'époques différentes.

M. le docteur Millet, dont nous aurons plus loin à analyser la thèse, est loin de partager ces idées, car il s'exprime ainsi dans deux propositions qu'il a placées dans les dernières pages de sa thèse :

« 1° Les foyers apoplectiques qui se trouvent au centre des cotylédons proviennent de la rupture des vaisseaux ombilicaux et non des vaisseaux de la mère.

» 2° Les prétendues fausses membranes constatées par certains auteurs à la surface utérine du placenta, et regardées comme un exsudât inflammatoire, ne sont autre chose que des amas de cellules épilhéliales ayant subi en certains points une véritable hypergenèse, une véritable hypertrophie. »

Cette dernière proposition serait mieux placée plus tard quand nous aurons à nous occuper de la placentite ou inflammation du placenta. Nous l'avons citée ici pour ne pas Ja séparer de la première.

Quant à celle-ci, elle est, nous le savons, partagée par quelquesuns des jeunes micrographes qui sont encore daris les hôpitaux, et qui déclarent très-affirmativement avoir trouvé sur les vaisseaux ombilicaux, au moment où ils pénètrent à la face fœtale du placenta, des espèces d'anévrysmes dont la rupture expliquerait pour eux les épanchements apoplectiftrmes.

Dans une deuxième variété, il n'y a pas de foyer proprement dit. Le sang est infiltré dans un ou plusieurs lobes placentaires dont le tissu semble plus raréfié. Il est plus abondant sur quelques points où il forme de* petits foyers remplis d'un fluide très-noir qui prend dans certains cas l'aspect d'une gelée peu consistante.

Dans la troisième variété, le sang se présente en foyers nettement circonscrits et réguliers dont le nombre peut varier depuis deux ou trois jusqu'à vingt. Les caillots que renferment ces foyers sont plus ou moins volumineux, s'étendent à des profondeurs inégales, les unes allant jusqu'fi la face interne du placenta, les autres

se rapprochant de la face utérine avec laquelle ils communiquent par une ouverture étroite ( t irrégulière. Le tissu placentaire qui les environne est sain Ils commencent à se décolorer par leur circonférence, de sorte qu'ils semblent envelop|)és d'un kyste de nouvelle formation. Quelquefois le tissu placentaire ayant été antérieurement le siège d'une infdlration sanguine qui l'a rendu plus dense, il présente des traces de sang épanché et décoloré transformé en une matière grisâtre uniformément infiltrée. Il se forme dans ces placentas de tout petits foyers réguliers renfermant des caillots de sang (jui représentent ai^sez exactement des grains de raisin noir. Ces foyers sont souvent très-multipliés et le sang qu'ils renferment présente un très-grand nombre de degrés différents de transformation qui indiquent des coagulations récentes et anciennes.

Ces diverses espèces de foyers sanguins peuvent coïncider avec les lésions que l'on rencontre dans les hén)orrhagies utérines ordinaires, soit internes, soit externes, c'est-à-dire avec le décollement partiel du placenta et la présence d'un caillot plus ou moins volumineux dans cette cavité artificielle, avec des traînées de sang coagulé (lui s'étendent entre la face interne de l'utérus et la caduque jusqu'au col. l>lais ces épanchements sont fréquemment isolés de ces altérations ou ne les produisent que tardivement.

Dubois et Desormeaux {Dict. en 30 vol., 18^i0) admettent deux degrés dans la maladie et distinguent ainsi la congestion et l'apoplexie du placenta. La congestion consiste dans une accumulation exlraoï'dinaire de sang dans les vaisseaux de cette masse spongieuse, pouvant dans quelques cas amener des épanchements plus ou moins considérables dans son épaisseur, à sa surface utérine ou à sa face foetale, ou bien enfin dans l'intervalle des membranes caduques et du chorion. Cette congestion peut être tout aussi bien le résultat d'un trouble dans la circulation utérine que l'effet d'une perturbaiion dans la circulation fœlale. Cette opinion est partagée par Simpson et rejetée par Jacquemïlr, qui y voit toujours le résultat d'une rupture des veines utéro-placentaires.

C'est un état de plénitude avec coloration foncée. La face externe du placenta est violette, quelquefois livide.. Son tissu est d'une couleur pourpre foncée, .ses vaisseaux sont gorgés de sang brun ; il paraît augmenté de volume, plus lourd et plus compact. Un effort de plus, les vaisseaux se déchirent et un épanchement de sang a lieu.

Dans les trois premiers mois, il se' fait entre le chorion et la caduque, plus tard dans l'épaisseur même du placenta, d'autant plus rapproché de la face latale que la grossesse est moins avancée.

C'est l'apoplexie du placenta de Cruveilliier, utéro-placeiitaire de Jacqut'mier.

Dans l'apoplexie placentaire proprement dite, sont-ce les vaisseaux ombilicaux, est-ce le parenchyme même du placenta, sont-ce les vaisseaux uléro-placentaires dont la rupture donne lieu à la lorinatiou des foyers s-mguiiis ? Mais on ne trouve jamais, à part le cas de Cazeaux et Grisolle {Revue médicale, 1839), alors même que les foyers sont le plus près de la face foetale, de branches ou de rameaux ombilicaux déchirés.

Y a-t-il rupture du parenchyme ou déchirure dés* vaisseaux utéro-placentaires? Pour Jacquemier et Simpson, celte cause est la seule.

Leur siège est déterminé par suite de la structure même du placenta, qui est moins serré du côté du chorion.

Ces épanchements , presque toujours multiples, se présentent sous l'aspect de foyers en général arrondis, exactement circonscrits. Quelquefois pourtant, leur forme est irrégulière et leur contour inégal. Quand ils sont situés près de la face fœtale du placenta, et que le sang s'est épanché entre la caduque et le chorion, celui-ci et l'amnios sont soulevés et forment, du côté de la cavité de l'œuf, une saillie hémisphérique ou conique de plusieurs lignes. L'adhérence du caillot au chorion est alors quelquefois très-intime.

Au voisinage des épanfchements récents, le tissu du placenta est plus rouge, plus foncé, et cet état, qui dépend peut-être de l'infiltrati(jn ultérieure d'une certaine quantité de sang épanché, peut résulter aussi de la présence d'une foule de très-petits foyers autour du foyer principal ou de petits caillots formés dans le trajet même des vaisseaux.

J^a couleur du sang est ordinairement d'un brun assez foncé, assez noir, quelquefois pour simuler une dégénérescence mêlanique (musée anatomique d'Edimbourg. Langslaff, à Londres).

D'aulrefois, le sang su décolore et passe successivement au brun chocolat, jaune, rougeâtre ou brunâtre, au jaune foncé, blanc sale, époque à laquelle le caillot n'est plus formé que par de la fibrine.

La rétraction du cadiot, sa réduction à un moindre volume, l'épanchemf.-nt consécutif de sérosité dans le vide laissé par sa rétraction pourraient en imposer pour des kystes séreux.

Enfin le tissu voisin des épanchements placentaires finit par s'altérer ; on le trouve vide de sang, atrophié, et cette atrophie peut deve/nr générale si les foyers sont très-multipliés.

Cazeaux se borne à analyser le mémoire de Jacquemier.

Pour Joulin (1867), les foyers- hémorrhagiques ont deux sièges

distincts: 1° la muqueuse uléro-placentaire, 2» la substance du placenta.

Il attribue l'épanchement à la fusion des vaisseaux qui s'unissent entre eux et à la destruction partielle de leurs parois primitives. Si la solution de continuité est un peu considérable, la pression du liquide peut déterminer des décollements d'une certaine étendue, et riiémorrhagie pénètre alors jusque dans les espaces inlercotylédonnaires ou se fait jour au deliors.

Quant aux apoplexies dont le siège primitif est la subsiauce du placenta, «lies ont encore pour siège les capillaires, mais par un mécanisme différent, il les attribue au tiraillement et à la déchu'ure qui se produit dans ces capillaires par suite de leur déplacement et de leur changement de direction pendant l'accroissement de l'organe. Peut-être même existe-l-il une maladie des capillaires qui serait cause d'hémorrhagie.

Quoi qu'il en soit, les lésions hémorrhagiques sont parfois exactement les mêmes et la quantité de sang extrêmement variable. L'épanchement peut s'étendre à toute la surface de l'œuf, sous forme de couche inégale envoyant des prolongements dans les anfractuosilés creusées par le décollement. Il peut toutefois être en foyers multiples, nombreux, moins volumineux. Isolés etcironscrits, ils s'arrêtent habituellement à la face interne de l'organe sans rompre la couche épilhélialequi tapisse l'utérus.

L'aspect des caillots est variable suivant la date de l'épanchement. Noirs, semblables à une gelée peu consistante, d'autres fois blanchâtres par suite d'un commencement de résorption, enfin, en plaques jaunes, blanchâtres, résistantes, que l'on a comparées avec peu de raison à du tissu squirrheux.

Drouadaine (thèse, 1866) ne signale rien de particulier, et se borne à rapporter sans conclure les opinions de Jacquemier, de Dubois et Desormeaux, et cite les noms de Sandford, Deneux, Baudelocque et Simpson.