HÉMORRHAGIE DE LA CADUQUE

(Bouchut, Société de biologie, 1831.)

Observation.

Une femme de trente-cinq ans, déjà deux fois mère et ayant donné le jour à des enfants bien portants, a vu de nouveau ses règles disparaître au mois de juin 1850. Elle se crut enceinte, car elle éprouvait les phéno-

mènes gastriques et les indispositions qui avaient signalé se? autres grossesses.

Au bout de deux mois, une mélrorrliagie eut lieu, se continua avec plus ou moins de violence pendant les mois d'août, septembre, novembre et décembre. Elle entra à la Pitié au mois de janvier ISol, avec l'utérus très-volumineux, renfermant un corps étranger dont la naturo resta douteuse. L'utérus avait le volume des deux poings du sujet. L'iiémorrhagie continuant, M. Bouchut donna du seigle ergoté à cette femme, qui rendit bientôt une tumeur grosse comme le poing, composée comme il suit :

Tumeur creuse, à parois épaisses d'un centimètre, remplie de sang liquide; l'intérieur de cette tumeur est partout mamelonné, et sur ces mamelons se voient quelques petits vaisseaux réunis en un pédicule ou cordon, d'un demi-cenliniètre de longueur, au bout duquel est suspendu un fœtus bien apparent, dont on voit l'extrémité céphalique, le corps et quatre tubercules, origine des quatre membres.

Celte cavité est formée par la cavité de l'amnios, et sous cette membrane se trouve le chorion, puis la caduque, et dans cette membrane, du sang anciennement coagulé, durci, formant la paroi de la tumeur. Cette paroi est à peu près de la même épaisseur dans tous les points, sauf les mamelons déjà signalés, qui en augmentent çà et là le diamètre. C'est là, en conséquence, une hémorrhagie de la caduque aux premiers mois de la grossesse qui s'est répandue tout autour de l'œuf et a suspendu son développement ultérieur. •

Observation.

Hémorrhagie uléro-placentaire entre la caduque et le chorion. — Avorlement

au deuxième mois.

(Blot, Société de biologie, 1850, série, p. 76.)

M, Blot présente un œuf abortif de deux mois, dans lequel on trouve un exemple remarquable d'hémorrhagie utéro-placentaire.

Cet œuf offre l'aspect d'une masse ovoïde, du volume d'un gros œuf de poule, de couleur rouge livide; on dirait, au premier coup d'œil, un gros caillot sanguin décoloré, mais, en l'examinant de plus près, on trouve que cette masse est enveloppée de toutes parts d'une membrane organisée d'un gris-jaunâtre, lisse et offrant un grand nombre de petits pertuis elliptiques, dont la surface extérieure est comme criblée. En un mot, ou retrouve là tous les caractères de la caduque à une époque encore peu avancée de la grossesse. C'est en effet la caduque fœtale. Cette membrane est fermée de toutes parts, excepté en un seul point où existe une déchirure de 2 à 3 centimètres. Si l'on vient à la fendre en plusieurs directions, à partir de la déchirure, de manière à pouvoir en renverser les lambeaux en dehors, on trouve au-dessous d'elle une autre membrane qui offre tous les caractères du chorion, et en particulier de nombreuses villosités. C'est entre ces deux membranes (caduque fœtale et chorion) que s'est faite l'hémorrhagie.

En effet, les quatre cinquièmes de la surface externe du chorion, y com-

pris les poiiits occupés par le placenta encore rudimcntaire, sont recouverts par du sang. Celte couche sanguine est retenue là par les ramifications vasculaires du placenta et les villosités du chorion qui y sont emprisonnées; son épaisseur n'est pas la môme dans toute son étendue; elle a de 7 à 8 millimètres au niveau du placenta; en dehors de lui, elle est moins épaisse.

Sa consistance diffère également dans ces deux points ; au niveau du premier, elle forme un véritable caillot solide; dans le second, elle est constituée par un liquide noirâtre, épais et grumeleux qu'entraîne facilement l'eau dans laquelle on est obligé de plonger hi pièce pour la diï^séquer. Le foyer hémorrhagique ne communique nullement avec l'extérieur de l'œuf, pas môme au niveau du placenta, comme on l'observe assez souvent au moyen de déchirures étroites de la caduque, improprement appelée secondaire , aussi, la dénomination d'hérnorrhagie caduco-choriale ferait-elle peut-être mieux comprendre que celle d'utéro-placentaire le point précis de l'œuf qu'occupe le sang épanché ; il n'existe pas non plus de communication entre le foyer hémorrhagique et l'intérieur de l'amnios. Cette dernière membrane n'offre rien autre chose de parliculier qu'une déchirure correspondant à celle de la caduque fœtale. Â travers l'ouverture qui en, résulte, on peut voir très- clairement, au fond de la cavité de 'œuf, l'insertion du cordon ombilical, dont l'extrémité embryonnaire, libre et flottante dans la cavité amniotique, présente les traces évidentes d'une déchirure récente. Ce cordon a 4 centimètres de longueur, 2 millimètres de diamètre. Il n'existe pas le moindre vestige d'embryon ; il avait été expulsé trois jours avant l'œuf. La malade, pour nous servir de ses expressions, l'a, dit-elle, rendu avec ses quatre membres.

A'wm donc, dans ce cas comme dans un assez grand nombre de cas analogues, l'avortement eu lieu pour ainsi dire en deux temps. Ce renseignement devait être noté, car il aurait pu se faire que l'embryon eût disparu par absorption.

Le chorion, au lieu d'être séparé de l'amnios par un intervalle d une certaine étendue, comme cela existe normalement au deuxième mois de la grossesse, lui est intimement uni, et il est presque impossible de les séparer l'un de l'autre.

Celte disposition tient-elle au refoulement qu'a subi le chorion de la part du sang épanché? Cela est probable. L'examen le plus attentif ne peut faire retrouver le plus petit vestige de la vésicule ombilicale.

Recherches (raiiatoniie, de physiologie et de pathologie sur l'iitériis humain peiulaiU la gestation, et sur l'apoplexie utéro-placentaire, pour servir à l'histoire des hémorrhagies utérines, ou part prématuré et aborlif.

(J. Jacquemier, Archives générales de médecine, année 1839, t. V.) r« Observation.

Œuf abortif par épanchement sanguin dans la cavité commune aux villosités du chorion et aux premiers rudiments vasculaires du placenta, expulsé six semaines après la conception.

Madame A. C... n'eut pas ses règles le 22 décembre 1838, époque où elle les attendait; mais, le 24 janvier 1 839, après une nuit passée au bal, elle fut prise de coliques, de douleurs de rein, et dans la journée elle s'aperçut qu'elle commençait à perdre un peu de sang par la vulve.

Malgré le repos, la fausse couche ne tarda pas à êlre imminente, et eut lieu le 31 mai seulement, huit jours après les premiers symptômes.

L'œuf rendu était entier, il égalait à peine en volume un tout petit œuf de poule; la caduque externe était intacte, sa portion interutéro-placentaire présentait, vers son centre, une déchirure de trois lignes de long. En écartant les bords de la déchirure, on apercevait au-dessous du sang coagulé.

La caduque réfléchie était entière dans toute son étendue; entre elle et le chorion existait une couche de sang à demi coagulé qui recouvrait toute la surface externe de celui-ci.

Cette couche sanguine avait trois lignes d'épaisseur sur la portion du chorion oià se développait le placenta, et une ligne et demie dans les points qui en étaient les plus éloignés. Il était difficile de la détacher du chorion, parce que les villosités et les vaisseaux du placenta pénétraient dans toute son épaisseur.

L'incision du chorion et de l'amnios laissa sortir à peu près une demicuillerée à bouche d'un liquide trouble, roûgeâtre, ayant la consistance d'une solution de gomme, tenant en suspension de petits flocons gris; la vésicule, ombilicale était parfaitement distincte, mais il n'y avait pas d'embryon. *

Un petit prolongement d'une ligne de long, pénétrant dans le chorion, à l'endroit où se développait le placenta, était tout ce qui restait du cordon.

II* Observation.

(Êuf abortif par épanchement sanguin dans la cavité commune aux villosités du chorion et aux vaisseaux du placenta, expulsé deux mois et demi environ après la conception.

Madame M... n'avait pas eu ses règles aux deux dernières Gj)oques ; elle touchait à la troisième, lorsqu'elle fut prise, sans cause connue, de

symptômes d'avorlomonl, qui furent suivis le quatrième jour de l'expulsion de 1 œuf ; l'écoulement du sang pendant lont ce temps fut très-modéré.

Le produit était entier, sans déchirure, mais il n'était pas exactement plein, et sa surface présentait plusieurs plis en divers sens qui indiquaient qu'une partie de ses liquides avait été résorbée. La cavité de la caduque existait, mais elle était complètement vide. Dans cet étal, l'œuf offrait à peu près le volume d'un œuf de poule.

Entre le chorion et la caduque réfléchie et inter-utéro-placentaire existait une couche de sang qui recouvrait toute la surface externe de la première ; cette couche était complètement coagulée, le coagûlum était solide et décoloré dans plusieurs points de son étendue ; il offrait une épaisseur de près de quatre lignes dans la portion où se développait le placenta.

Les divisions vasculaires de cet organe et les villosités du chorion étaient enveloppées de toutes parts par celle concrétion fibrineuse. L'amnios était dans un contact immédiat avec le chorion. Le liquide amniotique était épais, trouble, rougeâtre, peu abondant, à peu près une cuillerée.

L'embryon était complètement dissous ; il restait à peu près trois lignes de cordon adhérent au centre du placenta. La vésicule ombilicale se reconnaissait encore.

III'^ Observation.

CEuf abortifpar épancliement sanguin dans le lissudu placenta, expulsé plus de trois mois après la conception.

La femme qui a rendu ce produit avait dépassé de quelques jours la quatrième époque menstruelle, depuis qu'elle avait cessé d'avoir ses règles, lorsqu'elle fut prise de symptômes qui annonçaient une fausse couche.

Les renseignements qui m'ont été donnés sont insuffisants pour m'en faire connaître la cause; quoi qu'il en soit, l'avortement eut lieu quarantehuit heures après l'apparition des premiers symptômes; la perte du sang fut assez abondante sans cependant être inquiétante. L'œuf était entier, plein, sans être distendu, quelques caillots étaient encore adhérents sur la surface externe de la caduque ulérine, il avait deu^ pouces et demi mesuré dans la direction de son grand diamètre. La cavité de la caduque existait encore. Le placenta était très-apparent et offrait des lobes distincts les uns des autres.

« Trois de ces lobes étaient le siège de foyers sanguins contenant des caillots non récents, du volume d'une fève de marais ; le reste du tissu de ces lobes renfermait du sang à l'état d'infiltration.

En dedans, les foyers s'étendaient jusqu'à la surface externe du chorion, tandis qu'ils restaient au dehors à une certaine distance de la face utérine du placenta; outre ces foyers, il existait au bord du placenta une infiltration de sang à demi liquide, qui occupait une portion du bord du placenta et s'élendail à trois lignes entre le chorion et la caduque.

L'espace qui existe entre le chorion et la caduque n'était pas encore complètement effacé aux bords du placenta. Partout ailleurs, le contact était immédiat, quoique les villosités fussent encore assez développées.

Je n'ai pu voir dans quel point les veines uléro-placentaires avaient été

déchirées. L'embryon étendu avait deux pouces de long, il no présentait aucun vice de conformation, ni de traces d'autres lésions.

IV Observation.

Accouchement prématuré, déterminé par des épanchemeiits sanguins récents dans le tissu du placenta surtout, vers le sixième mois environ de la grossesse.

Une femme âgée de vingt-sept ans, déjà mère de trois enfants nés à terme, fut reçue à la Maternité, parce qu'elle souffrait et qu'elle perdait ua pou do sang par la vulve, quoiqu'elle dît n'être enceinte que de cinq moi?.

Huit jours avant son entrée, celte femme avait fait une chute sur le siège en descendant un escalier. Elle éprouva une douleur vive dans la région lombaire, qui persista plusieurs heures avec le même degré de vivacité; ni ce jour, ni les suivants, il ne parut point de sang à la vulve ; elle éprouva les douleurs comme pour accoucher, mais elles ne durèrent pas longtemps; le cinquième jour de l'accident, elle put se lever et reprendre ses habitudes, mais elle ne larda pas à éprouver de nouveau des douleurs et de. la pesanteur dans la région lombaire. Le huitième jour, écoulement d'un peu de sang par la vulve, d'ailleurs comme pour accoucher ; elle se fit conduire à l'hospice, où elle accoucha cinq ou six heures après son arrivée d'un enfant au terme de six mois environ, qui ne vécut que quelques instants ; elle ne perdit que Irès-peu'de sang pendant le travail, et ne rendit point de caillots avec le délivre.

Un tiers environ du placenta présentait une couleur brune très-foncée, qui comprenait quatre lobes. Deux de ces lobes correspondaient à la circonférence du placenta : le sinus circulaire dans ce point était rempli de sang noir coagulé.

En cherchant à le détacher^ je trouvai un prolongement qui conduisait dans une cavité située au centre d'un des lobes indiqués ; le caillot qu'elle renfermait avait à peu près le volume d'un œuf de pigeon ; il était noir, dur sans parties liquides, et n'était décoloré dans aucun de ses points.

La cavité dans laquelle il était contenu était très-irrégulière et s'étendait en dedans jusque sur la surface externe du chorion, du côté de l'utérus ; elle avait près de deux lignes d'épaisseur.

Le tissu cellulaire du placenta et les ramifications vasculaires des vaisseaux ombilicaux qui formaient les parois de ce foyer, étaient fortement teintes en rouge brun.

Du côté des lobes sains, cette coloration ne dépassait pas les scissures inler-lobulaires.

Deux autres lobes présentaient des cavités et un coagulum à peu près semblables, mais avec cette différence que je n'ai pu leur trouver aucune communication, ni avec le premier foyer^ ni avec aucune des veines utéroplacentaires : ces cavités semblaient formées seulement par l'écartement des parties vasculaires du placenta sans avoir été déchirées. L'insufflation et l'injection d'eau dans les vaisseaux du cordon n'ont pu me faire constater aucune rupture des divisions des artères ou de la veine ombilicale. L'aspect que dans les parties teintées en rouge brun présentait la surface

externe du placenta, semblait faire voir qu'il n'y avait pas eu de décollement de cet organe, coïncidanl avec le moment où l'Iiémorrhagie avait eu lieu.

V" Observatiok.

Foyers sanguins très-nombreux à la surface externe et dans l'épaisseur d'un placenta induré dans toute son étendue.

D. .., se croyant au terme de sa grossesse, quoique son ventre fût peu développé, accoucha après treize heures de travail d'un enfant dit putréfié, très-grêle, très-amaigri ; il avait seize pouces de largeur, et pesait deux livres ; cette femme n'avait pas senti remuer son enfant depuis trois semaines.

Le placenta avait trois pouces de diamètre, six lignes d'épaisseur à son centre ; son tissu était ferme et avait perdu son apparence spongieuse, ce qu'il devait à une matière homogène, d'un blanc gris, sans organisation, qui était infiltrée dans toute sa masse, mais en plus grande quantité vers sa face fœtale, que dans le reste de son étendue.

■ Sa surface utérin» était criblée de caillots de sang noir, durs, ayant une forme régulièrement arrondie ; les plus petits avaient une ligne et demie à deux lignes de diamètre; les plus gros avaient à peine trois lignes; tous étaient logés dans des excavations régulières que présentait la face externe du placenta. Après avoir enlevé le coagulum avec précaution, on trouvait une pellicule très-mince qui tapissait l'excavation. En pénétrant plus profondément dans le tissu du placenta, on trouvait d'autres caillots, mais en beaucoup moins grand nombre, sensiblement plus volumineux, mais également et très-régulièrement arrondis, presque tous complètement décolorés et plus durs.

La cavité dans laquelle ils étaient logés était tapissée par une couche à peu près de même nature, pouvant se séparer assez facilement en plusieurs lames molles faciles à déchirer.

Je n'ai pu trouver à plusieurs de ces foyers si réguliers aucune communication à l'extérieur ; les plus grosses divisions des vaisseaux ombilicaux étaient encore perméables, mais cependant beaucoup rétrécies.

VP Obseevation.

Hémorrhagie pendant le travail. — Placenta sain, renfermant dans son épaisseur sept foyers sanguins, exactement circonscrits et k des degrés différents d'ancienneté.

La femme qui a rendu ce placenta était primipare et au terme de sa grossesse qui n'avait été compliquée d'aucun accident. Pendant tout le travail, elle perdit un peu de sang. Cette perte devint assez abondante vers la fin; l'enfant fut expulsé, mais trèS-faible; il était petit et maigre.

Une portion de la face utérine du placenta au bord et dans l'étendue

d'un pouce «nviron, en loussens, était recouverte d'une couche de sang coagulé de trois lignes d'épaisseur. Celte couche était assez difficile à détacher. La portion du placenta qui était au-dessous, sans otl'rir des déchirures, était infiltrée de sang encore en partie liquide, jusque sur la partie correspondante du chorion. C'est de cette portion de la circonférence du placenta décollée que provenait la quantité assez abondante de sang qui s'est écoulée pendant le travail de l'accouchement.

Une tumeur faisant une légère saillie vers le centre de la face utérine, attira d'abord mon attention, et bientôt j'en reconnus plusieurs autres. Une seule dos cavités qui les renfermaient olfrait une ouverture rétrécie sur la face utérine du placenta ; les autres étaient fermées de toute part.

Deux de ces tumeurs offraient le volume d'un œuf de pigeon et étaient formées par un caillot d'un rouge noir, dur, et se séparant facilement par couoiies superposées. — Les cavités qui les renfermaient étaient trèsrégulières, formées par le tissu du placenta. On ne voyait à la surface de celui-ci aucune trace de fausse membrane, seulement dans l'épaisseur d'une ligne, un peu de sang infiltré donnait plus de fermeté à la portion du placenta qui enveloppait immédiatement le caillot.

Les autres tumeurs avaient à peu près le volume d'une olive. Elles étaient complètement décolorées. Cependant elles se distinguaient les unes des autres d'une manière bien tranchée par leur consistance. Les unes, d'un blanc gris, étaient formées d'une substance comme pulpeuse, se séparant en grumeaux par une légère pression entre le pouce et l'indicateur comme de la matière stéatomaleuse. Deux autres avaient une couleur plus blanche. En cherchant à les écraser, on leur trouvait beaucoup plus de fermeté, et elles tendaient à se séparer par couche; si leur consistance avait été encore plus considérable, on aurait pu les comparer à du cartilage ; leur coupe présentait un aspect homogène. Les cavités de toutes ces tumeurs étaient très-régulières, et tapissées par une couche qui ne pouvait se séparer par petits fragments. — Toutes ces cavités s'étendaient à peu de distance de la face fœtale sur laquelle elles ne faisaient pas de saillies.

Le placenta avait son volume ordinaire et ne présentait aucune trace d'altération autre que celle que nous venons d'indiquer.

VII® Observation.

Épanchemenls sanguins anciens et récents, accompagnés de concrétions albumineuses et de pus à la surface utérine et dans l'épaisseur du placenta.

La femme qui a rendu le placenta dont nous allons faire connaître les altérations pathologiques, entra à la Maternité le i \ juillet i 837. Le travail de l'enfantement avait déjà commencé, les membranes n'étaient pas encore rompues. Elle accoucha d'un enfant dit putréfié, du poids de trois livres et demie. Cette femme était âgée de vingt-cinq ans, c'était sa deuxième grossesse:elle se croyait à terme. Dix-huit mois avant ce second accouchement, elle avait fait une fausse couche au terme de trois mois environ, pour laquelle elle entra à l'Hôtel-Dieu, où elle resta cinq semaines non pour les suites de

sa fausse coucho, mais à cause d'un érysipèlo de la face qui se développa peu de jours après son enlréo. Elle était très-bien rétablie lorsqu'elle devint enceinte pour la deuxième fois.

Arrivée au terme de quatre mois, elle commença à éprouver une céphalalgie continuelle, des douleurs dans la région lombaire, elle perdit l'appétit et fut obligée de garder le lit pendant quatre ou cinq jours; elle ne perdit pas de sang par la vulve.

Les douleurs de tôte et de la région lombaire se dissipèrent en grande partie sans cesser tout à fait. Elle prétend qu'elle ne pouvait supporter d'autre nourriture que le lait et qu'elle mangeait peu.

Quinze jours avant son entrée à l'hôpital, elle éprouva des douleurs plus vives dans la région lombaire, des coliques. Elle commença à perdre un peu de sang par la vulve : elle se sentait très-faible et fut obligée de garder le lit une partie de la journée. Elle cessa bientôt de sentir les mouvements de son enfant. Elle éprouvait de temps en temps des frissons suivis de fièvre. Elle allait mieux depuis cinqjou six jours, lorsque lé travail £e déclara. — C'est alors seulement qu'elle fut conduite à la Maternité. Cette femme était très-maigre, pâle; le pouls était très-fréquent; le travail fut assez court, régulier et sans complication. Les suites de couches n'ont rien offert de particulier. Le placenta avait le volume ordinaire d'un placenta à terme, il n'était ni flétri ni macéré par le liquide amniotique comme le fœtus mort. Vers le centre de sa face utérine existait un caillot large comme la paume de la main à peu près ; il était dur, d'une couleur rouge très-foncée. Le côté par lequel il correspondait à l'utérus était recouvert à moitié par une concrétion blanche, molle, de deux lignes d'épaisseur. Lorsqu'on incisait celte fausse membrane^ on voyait çà et là de tous petits foyers purulents. Ce caillot adhérait d'une manière assez solide au placenta, et dans plusieurs endroits il pénétrait assez profondément dans son tissu par des crevasses. L'une pouvait recevoir l'extrémité de mon pouce et s'étendait jusque sur le chorion. Indépendamment de ces prolongements dans le tissu du placenta déchiré, une grande partie de cet organe "était colorée dans toute son épaisseur par du sang infiltré. Outre les petits foyers purulents qui se rencontraient dans la "couche albumineuse qui recouvrait la face externe des caillots, on en voyait d'autres un peu moins petits entre sa face interne et le tissu du placenta. Enfin, d'autres foyers semblables se faisaient encore remarquer à une petite distance de la circonférence du caillot sur la caduque inter-utéro-placentaire, foyers qui avaient été pour la plupart ouverts par le décollement définitif du placenta. Le pus qu'ils renfermaient était épais, bien lié, mais dans tous il semblait plutôt déposé que sécrété. On ne voyait pas autour de ce pus que le tissu de la caduque ou du placenta fût engorgé, rouge, ramolli et qu'il présentât des traces d'inflammation.

A un pouce et demi d'un des points du bord du placenta existait une concrétion blanche, dure, qui se prolongeait jusque sur le chorion, formant une masse homogène qui n'était pas exactement limitée par le tissu du placenta, mais s'y perdait par un grand nombre de prolongements irréguliers.

Au delà, la matière n'était plus déposée par masse, mais infiltrée, elle

prenait un aspect gris et était moins dure. Les vaisseaux ombilicaux qui se rendaient dans toute celte portion du placenta étaient oblitérés et formaient des cordons solides. La portion spongieuse avait presque complètement disparu.