TRAITEMENT

Le traitement des tumeurs du sinus maxillaire consiste dans la destruction de ces masses morbides, soit par l’ablation, soit par la cautérisation au moyen des caustiques ou du cautère actuel. Ces opérations comprennent quatre méthodes :

L’arrachemeut ;

L’excision ;

La cautérisation;

L’ablation de l’organe siège du mal.

Mais ces méthodes ue sont pas employées exclusive-

ment; elles se combinent, an contraire, entre elles. L’arrachement et la cautérisation, l’excision et la cautérisation, marchent presque toujours ensemble et ne sauraient être employées à l’exclusion l’une de l’autre.

La méthode de l’excision et de la cautérisation n’est pas une opération récente; mais, appliquée aux maladies du sinus maxillaire, elle ne remonte pas au delà d’Acoluthus (1696) et de Ruysch. Ruysch, en effet, cite, dans ses Observations de chirurgie, l’histoire d’un polype du sinus maxillaire qui fut cautérisé avec le fer rouge. Acoluihus rapporte aussi l’observation d’une tumeur considérable contre laquelle l’extirpation et la cautérisation ont été employées. Ce chirurgien circonscrivit 1a tumeur par deux incisions curvilignes, l’une du côté de la bouche, et l’autre sur le côté externe de la mâchoire supérieure, et, après avoir emporté une partie du mal, il cautérisa profondément avec le fer rouge. Voilà deux méthodes combinées entre elles, se servant de complément l’une à l’autre ; l’excision pour emporter le mal, et la cautérisation pour arrêter l’hémorrhagie et pour détruire ce qui peut rester de la production morbide.

Quelquefois, enfin, les trois méthodes, excision, arrachement et cautérisation, se combinent entre elles. Mais, pour employer l’une ou l’autre de ces méthodes dans le traitement des maladies du sinus maxillaire, il faut la faire précéder d’une opération préparatoire propre à mettre à découvert le siège du mal. Ce moyen consiste dans l’agrandissement des ouvertures à travers lesquelles passent les végétations morbides, et quelquefois, la maladie n’ayant pas ouvert la cavité du sinus, dans la rup-

lure des parois, rnplnre indispensable pour aller attaquer à son origine le mal qu’on veut détruire.

La quatrième métliode, l’ablation on la résection de la mâchoire supérieure, exige aussi, dans beaucoup de cas, l’emploi de la cautérisation, qui devient ainsi son complément.

Ces préliminaires étant posés, nous devons nous occuper maintenant d’indiquer les cas dans lesquels l’art doit intervenir, et le genre d’opération qu’on doit employer.

Les tumeurs de la première catégorie, celles formées de tissus analogues aux tissus normaux, doivent être opérées.

Mais une question se présente avant l’opération, c’est celle de savoir si la maladie est ou non renfermée dans le sinus, enveloppée par ses parois comme dans un kyste, ou bien si le sinus et l’os maxillaire sont confondus avec la tumeur en totalité on en partie. Dans le premier cas, le sinus doit être ouvert par sa face externe, en réséquant, si le volume de la tumeur l’exige, une partie de l’os. On enlève ensuite par arrachement ou par excision, le produit morbide, et, comme complément de l’opération, on touche le point d’implantation avec un caustique solide. Dans le second cas, si la tumeur occupe le sinus et une partie de la mâchoire, comme dans l’observation de Büttner, on réséquera seulement la portion correspondante à l’implantation du mal.

Si la totalité de la tumeur envahit la mâchoire.

comme dans l’observalion de M. Hancock el Trenery (I), on pratiquera l’ablation de cet os.

Enfin, nous posons en principe que, dans les tumeurs de cette catégorie, on doit enlever le mal en conservant le plus possible de l’os maxillaire.

Ces données s’appliquent-elles également aux opérations applicables aux tumeurs de la deuxième catégorie? Nous devons ici partir de la même distinction que déjà nous avons faite pour les tumeurs de la première : La tumeur est-elle renfermée dans le sinus, ou bien en vabit-elle une partie de la mâchoire? Dans le premier cas, s’il est bien démontré que la production morbide est logée dans l’antre maxillaire, qu’elle n’a pas dépassé ses limites, alors on doit suivre la pratique de Desault (2), conseillée par Sabatier, et renouvelée depuis par Blandin : ouvrir largement le sinus, ou même emporter la partie correspondante de l’arcade dentaire, el détruire ensuite les productions morbides à l’aide du fer rouge. Wcinhold (3] propose d’entrer dans la cavité du sinus en enlevant l’arcade dentaire ; par ce procédé, celle cavité se trouve ouverte par sa partie inferieure. C’est la pratique suivie par Acolutbus (4) el par Desault dans un cas de polype du sinus maxillaire qui avait détruit une partie de la voûte palatine.

L’opération à l’aide de laquelle on ouvre le sinus par sa paroi externe, pour aller ensuite attaquer la produc-

(1) Loc. cit.

(2) Journ. dechir. méd. op., t. III.

(3) Die Kranhheiten der arbeiter phosphor&undholzfabriken , Erig. ,

(4^ Eph. curieufc de la tiat., déc. 3, ob.57; 1796, p. 140, Halle, 1818.

lion qui y est contenue, présente qtielque chose de simple et de séduisant ; mais les chirurgiens qui l’ont vu pratiquer souvent la rejettent.

Lisars (I) aflirme que dans le grand nombre de cas dont il a été témoin, la maladie avait toujours récidivé, et il ajoute que, dans les cas de ce genre, à moins d’enlever le maxillaire supérieur tout entier, il faut s’abstenir d’intervenir. 11 décrit , du reste, tous les temps de cette opération d’extirpation totale de l’os, opération qu’il n’avait pas pratiquée encore, lorsqu’un an après, M. Gen* soiil (2) , sans avoir connaissance du travail de Lisars, a institué et appliqué pour la première fois à rhonirae malade une des plus belles opérations de la chirurgie.

Lorsque la tumeur occupe à la fois le sinus et la mâchoire, l’ablation complète de cet organe est la seule opération qu’on doive conseiller; elle est justiliée par lu nécessité où se trouve le chirurgien d’emporter toutes les limites du mal, et, en même temps par la difiiculté d’apprécier exactement ses limites.

Je ne mentionnerai que pour la rejeter comme insuffisante la pratique conseillée par Weinhold (5) et Hedenus qui voudraient qu’on déterminât l’inflammalion et la suppuration de la tumeur à l’aide d'un séton, dont l’ouverture d’introduction correspondrait à la partie supérieure de la joue, et qui traverserait la tumeur eu sortant par la voûte palatine.

(1) Analomicas plaies.^ éd. 1826, f. 2, p. 9.

(2) Loc. cil.

(3) Ideen über die obnormen metamorphosen der styghmorshole, Leipzig, 1810.

su

Contre-indications. — Dans le traitement des tumeurs du sinus maxillaire, il est des cas dans lesquels le chirurgien doit agir et d’autres cas dans lesquels il est prudent de s’abstenir. Lorsque les tumeurs sont de petit volume et surtout lorsque la constitution du malade n’est pas altérée, l’art doit intervenir, et dans ce cas, il peut arrêter le mal pendant quelque temps et prolonger la vie des malades.

Si la tumeur est volumineuse, sans que la constitution du malade soit encore altérée; si la cachexie cancéreuse n’est pas développée, le chirurgien doit encore intervenir et par deux raisons : d’abord, parce qu’il peut arrêter pour quelque temps la marche d’une maladie qui a une grande tendance à progresser, ensuite, parce qu’il peut avoir affaire à une tumeur fihro-plastique dont la malignité , dans le cas où elle serait maligne, serait toujours moindre que celle des tumeurs encéphaloïdes. Lorsqu’enün la tumeur du sinus est volumineuse, qu’elle envoie des prolongements en tout sens, que la constitution du malade est altérée , l’intervention de l’art ne ferait que compliquer un état déjà trop grave.