II

Tumeurs formées de tissus anormaux. — Tumeurs hétérologues.

Cette classe de tumeurs comprend celles qu’on observe le plus souvent dans le sinus maxillaire; ce sont elles qui constituent également la majeure partie des tumeurs de l’os lui-même, qui proviennent le plus souvent tl’une production pathologique développée dans le sinus du maxillaire. Nous retrouvons, dans l’élude de

ces tumeurs et dans leurs divisions, la même confusioa que nous avons dû signaler en étudiant les tumeurs de la première catégorie; ainsi, sous le nom de tumeur encéplialoïde, de tumeur cancéreuse, on confond des tumeurs de nature diverse et dont le degré de malignité est à une puissance différente. Les tumeurs fibro-plasliques, épithéliales, encéphaloïdes, sont toutes confondues sous la vague déuoniination de cancer de la mâchoire.

Dans cette catégorie de tumeurs, de même que dans celles des autres parties du coiqis, on doit établir deux classes bien distinctes : d’une jtart, les tumeurs /ibroplastiques; d’autre part, les tumeurs encéphaloïdes. Je n’exposerai pas la différence radicale de ces deux classes de tumeurs au point de vue des éléments microscopiques. Je dirai seulement, comme considération clinique pouvant justifier la division que j’établis, que les premières, les tumeurs fibro-plastiques, sont peu sujettes à repulluler, ou même ne récidivent pas, tandis que le.s secondes ont une tendance fatale à la reproduction. Il resterait peut-être encore à examiner le degré de fréquence des unes et des autres, ainsi que l’époque de la vie à laquelle elles se développent le plus communément, mais c’est un point de science qui n’a pas«encore été bien étudié.

Nous établissons donc deux classes de tumeurs hétérologues : I® les tumeurs fibro-plastiques ; 2* les tumeurs encéphaloïdes, que nous ne séparerons pas dans la description.

Les tumeurs hétérologues s’observent à tout âge, depuis les premières périodes de la vie jusqu’à un âge très

avancé. Warren [\] cite un cas de tumeur observée chez un enfant de dix ans. M. Maisonneuve a opéré une de ces tumeurs chez un malade âgé de soixante-neuf ans. Flajani (2) et Gensoul citent également des opérations faites chez lies malades âgés de soixante ans. Stanley (5) parle encore d'une production du sinus chez un enfant de l’âge de quatre ans, Ainsi, les deux époques éloignées de la vie sont également sujettes à ce genre d’affection : l’analogie, d’ailleurs, devait faire présumer l’existence de ces tumeurs chez les enfants dès le bas âge; car nous voyons le cancer encéphaloïde envahir les autres parties de leur charpente et leurs autres systèmes, et s’y développer avec une effrayante rapidité.

La distinction en deux classes que nous avons établie se trouve justifiée par l’observation. Une fille, âgée de quatorze ans , entra cette année dans le service de M. Guersant pour une maladie du sinus iuaxillaire. La tumeur, après avoir rempli le sinus, s’était développée dans les fosses nasales. La jeune malade fut opérée: le sinus, mis à découvert par sa face externe , permit de saisir la tumeur et de l’arracher. L’examen microscopique de celte producjion, fait par M. le docteur Broca, dont l’autorité , en cette matière, ne sera pas contestée , montra qu’elle était formée des éléments qui constituent les tumeurs fihro-plastiques.

Causes. — Il est difficile d’assigner une cause précise à l’origine de ces tumeurs. Suivant les observations de Desault, Brulatour, Gensoul, etc., ces chirurgiens ont vu

(1) Observ. chir., pag. 85, ob. 26, loc. cil.

2) Loc. cil. — (3) Loc. cil.

ces Umieiirs se dévelojiper à la suite d’une contusion de la face. Un malade de Liston, qui présentait une tumeur de ce genre, avait souffert d’une dent cariée. Si l’on compare ces faits avec ceux que nous offre le début ordinaire des affections cancéreuses, on est bien disposé à n’admettre ni l’uue ni l’autre de ces origines.

Mode de développement. — On ne sait pas quel est le point, ou delà membrane muqueuse, ou du périoste sur lequel S8 développent le plus souvent ces productions; on ignore meme si l'affection débute par la surface de la muqueuse ou par le tissu cellulaire du périoste. Walshe (!) a quelque tendance à penser que la maladie se développe sur la membrane muqueuse, par des productions semblables à celles qu’on décrit sous le nom de productions en choux-fleurs. Quel que soit d’ailleurs le point du sinus dans lequel elle se développe, la masse morbide reste longtemps sans faire des progrès bien sensibles et ne se manifeste à l’extérieur que par des modifications fonctionnelles qu’il serait alors bien hardi d’attribuer au début d’une production cancéreuse , et qui se réduisent le plus souvent à des douleurs profondes , quelquefois de nature névralgique. La production morbide reste ainsi souvent cachée pendant longtemps dans la profondeur du sinus, et c’est alors que, à la suite d’un coup, le mal s’exaspère, s’accroît, se manifeste par des douleurs plus vives, ayant quelquefois un caractère spécial et que les malades comparent à un sentiment de distension. Un des malades, cités par Liston (2),

(1) Loc. cil.

(2) Medic.chir. Trans., v. XX.

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accusait une sensation de cette espèce. Dans son développement, la tumeur distend et atrophie les tissus et s’avance du côté des narines, dans une observation de Blandin et dans une de Dnpuyiren ; du côté de la bouche dans les observations de Ruycb (1), Acolulhus (2), Desault et Canolle (5); du côté de l’orbite, dans l’observation de Salvi ; érode les parois du sinus, comme Flajani en rapporte l’observation : il s’agit d’un homme âgé de soixante ans, mort par s\iile d’une altat|ue d apoplexie, et chez lequel on trouva le sinus maxillaire rempli par un polyjie volumineux, ayant détruit les os du nez et de l’orbite.

Dans les cas de ce genre, des fongosités, des champignons s’échappent par le point érodé, se propagent dans toutes les cavités et forment une tumeur volumineuse qui déforme le visage et déplace les organes; ainsi l’œil est chassé de son orbite, la vision s’altère ou se détruit ; la respiration devient difficile.

Symptômes. Ils sont locaux ou généraux. Parmi les symptômes locaux, nous citerons : une sensation d embarras dans rolfaclion, de l’exorbilisme , de 1 épipliora, de la diplopie ou même l’abolition complète de la vue avec ou sans ulcération de la cornée ; la mastication et la déglutition sont difficiles; enfin, ces tumeurs ne sont pas toujours indolentes, elles sont le siège de douleurs vives, lancinantes.

(1) Op. omnia anal. med. chir. anal., 1737, obs. 67, p. 71.

(2) Eph. de la nature, dec. ; 3, an 4 , 1696, t. XX , obs. 57, pag. 140.

(3) Recueil des actes de la Société de méd., 1797, p. l’O.

Diagnostic des tumeurs du sinus maxillaire.

La déterniinalion du siège d’une maladie dans une région, où il existe tant de causes d’erreur, n’cst pas, comme on peut le penser, chose facile. Il peut se faire qiT’une tumetir du pharynx, ou même de la partie postérieure des fosses nasales, pénètre dans l’antre maxillaire, se développe dans cette cavité, dans la direction de l'orbite ; un cas de ce genre a été observé par M. l’rescott- Heil{wett (1). D’autres fois, au contraire, c’est une tumeur du sinus même qui se prolonge dans la cavité nasale et s’y développe ; Dupuytren et Blandin en ont vu des exemples. Dans ce cas, la tumeur, prise pour un polype des fosses nasales, fut soumise à des tentatives d’extraction. D’autres fois la tumeur perce le plancher de l’orbite, vient former une petite tumeur roulante sous la peau, comme dans l’observation de Warren. Voilà donc une série de causes qui s’ajoutent aux difficultés déjà grandes qu’on éprouve à établir le siège du mal. Pour arriver à cette détermination, il faudra s’aider, d’une part, des commémoratifs; d’autre part, de l’examen de la tumeur par tous les points de son étendue accessibles à l’exploration. Les fosses nasales, la bouche, le pharynx seront explorés avec soin à l’aide du doigt ou au moyen d’un instrument mousse qui permettra de parcourir ces cavités sans blesser les parties.

Par l’exploration de ces cavités on pourra se convaincre, ou qu’aucune masse morbide n’occupe leur inté-

(1) London Journ. of medec., 1851, janv., p. 91.

rieur, ou qu’il y eu a une ; et s’il y en a une, qu’elle est libre, ou quelle est, au contraire, enveloppée d’une coque osseuse ; quelquefois dépressible et pouvant, dans certains cas, donner une sensation particulière. Si cet examen a été nécessité par la présence d’une tumeur du maxillaire supérieur, tumeur située à la partie antérieuijp de cet os, ou même du côté du pharynx ; s’il se joint à ces symptômes de l’exorbitisme de l’œil correspondant, on peut établir le siège de la tumeur.

Le siège du mal connu , il reste encore à déterminer sa nature. La tumeur est-elle liquide ou solide? Dans les cas ordinaires , le diagnostic est simple; mais il est des cas dans lesquels l'erreur est facile. Ainsi Gensoul prit une bydropisie du sinus, avec é|)aississement des parois , pour une tumeur solide. M. Lawrence, dans une circonstance analogue citée par M. Stanley (1), commit une erreur du même genre. M. Fergusson (2) eut à traiter une bydropisie du sinus maxillaire qu’on avait confondue avec une tumeur encéphalo'ide. Enfin, M. Bertrand (5) cite une observation semblable. Dans des cas de ce genre, il faut s’aider d’une ponction exploratrice, afin de préciser le diagnostic, moyen qui, dans quelques circonstances exceptionnelles, peut lui-même induire en erreur. Ainsi M. Tatum (4) cite l’observation d’une tumeur de la mâchoire supérieure qu’il a extirpée ; le sinus maxillaire était très dilaté, et une espèce de cavité encéphalo'ide avait détruit une partie des os.

(1) Loc. cit.

(2) Loc. cit.

(3) Thèses de Montpellier.

(4) Lancet, janv. 1850, p. 90.

La distinction entre les tumeurs liquides et solides étant élablie , il s’agit de déterminer à quel genre de maladie on a affaire. Ici la difficulté devient plus grande. M. A. Petit (1) cite l’observation d’un enfant de quatorze ans, chez lequel une tumeur de la face, développée à la suite d’un coup de pied de cheval , fut prise pour un polype. La perforation du sinus permit de reconnaître qu’on avait affaire à une exostose spongieuse. Dans d’autres cas, la tumeur de l’antre maxillaire peut être enveloppée d’une coque osseuse non perforée , et donner celte sensation de parchemin qu’on rencontre dans les kystes de la mâchoire. C’est par la connaissance approfondie de tous ces caractères qu’on peut arriver à la détermination de la nature delà tumeur. Dans celte élude, on devra éviter de se laisser tromper par des caractères communs à plusieurs espèces de tumeurs.

La consistance de la tumeur, sa ferme, son volume, les douleurs dont elle est le siège, ainsi que la durée de son existence, sont aussi des éléments dont il faudra tenir compte toutes les fois qu’il s’agira d’arriVer à une certaine approximation dans la détermination de la nature d’une tumeur.

La consistance peut donner des.caractères importants : ainsi les tumeurs fibreuses et les tumeurs osseuses sont dures, résistantes; leur résistance est ferme, sans élasticité. Les tumeurs fibro-plastiques et encéphaloïdes offrent , au contraire, une élasticité alliée quelquefois à

Compte rendu.

une mollesse plus prononcée dans certains points de leur étendue.

La durée de la tumeur peut aussi servir pour établir à laquelle de ces catégories on a afi'aire : les tumeurs fibreuses, fibro-kystiques et osseuses sont très lentes dans leur développement. Les tumeurs fibro-plastiques et encéphaloïdes sont plus rapides, et, à une époque donnée, elles vont jusqu’à doubler ou tripler de volume dans un court espace de temps.

Lorsque par rexameu des caractères de la tumeur, on est parvenu à la ranger dans l’une ou l’autre des deux catégories, s’il y a encore quelques doutes, on peut confirmer le diagnostic par une ponction exploratrice au moyen du petit trois-quarts du professeur Küss , et examiner, à l’aide du microscope, la substance fournie [lar celle exploration.

Pronostic,

Le pronostic des tumeurs hétérologues est grave et surtout lorsque la tumeur appartient à la seeonde catégorie, à celle des productions encéphaloïdes; dans ces cas, la maladie tend toujours à faire des progrès, et sa marche est à peine modifiée par ne opération chirurgicale, car ces productions uiorbides ont une tendance fatale à se reproduire.

Quant an pronostic des tumeurs fibro-plastiques, celte question ne peut pas être décidée aussi positivement que pour les premières. Les recherches entreprises dans ces derniers temps par MM. Bennett, Brûcb et Lebert, n’ont

pas démontré d’une manière assez évidente leur degré de bénignité. C’est iinequeslion qu’il est prudentde réserver.

Pronostic comparatif. — L’examen comparatif des tumeurs de l’antre maxillaire permet d’établir quelques données d’une importance très grande au point de vue clinique. Ainsi les tumeurs fibreuses, fibro-carlilagiueuses, sont des affections locales qu'on fait disparaître par une opération chirurgicale. Les tumeurs hétérologues, au contraire, diffèrent de celles-ci par une circoustance radicale, leur tendance constante à la reproduction après un temps plus ou moins éloigné de l’opération, 11 serait curieux d’étahlir le degré comparatif de fréquence des différentes tumeurs de l’autie maxillaire, et de les comparer aux différentes périodes de la vie, mais la science ne possède pas aujourd’hui tes éléments nécessaires pour ce travail.

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