QUATRIÈME PARTIE

Des monstruosités.

Les monstruosités ne rentrant que d'une façon tout à fait secondaire, dans le sujet que, nous avons à traiter, notre intention n'est pas de faire ici une étude approfondie des diverses malformations qui peuvent mettre obstacle à l'accouchement ; notre but, ainsi que cela a été dit au commencement de ce travail, est uniquement de montrer par quelques exemples, comment l'accouchement peut s'effectuer dans ces cas anormaux. Du reste, il est à peu près impossible d'établir une ligne de conduite précise, le travail dans chacun de ces cas ayant un caractère spécial. Nous renvoyons ceux qui voudraient étudier la question d'une manière complète, aux travaux si importants de J. Geoffroy-Saint-Hilaire (1), d'Auguste Fôrster (2), de Wilhelm Braune (3) et surtout de Hohl qui s'est occupé de ce sujet principalement au point de vue obstétrical, aux différents traités d'accouchements, et plus particulièrement à celui de Schrôder (4), enfin à la thèse si remarquable de M. Tarnier (5), et à celle de Joulin (6).

(1) Histoire des anomalies de l'organisation, 1831-1836.

(2) Die Missbildungen des Menschen. Iena, 1861.

(3) Die Doppelbildungen und angebornen Geschwïilste der Kreuzbeingegend, Leipzig, 1862.

(4) Manuel des accouchements, traduit par le Dr Charpentier, p. 563,

(5) Loc. cit., p. 173.

(6) Loc. cit., p. 74.

Monstruosités simples du foetus.

Dans les cas a'acépHalie, l'accouchement peut se terminer spontanément, ordinairement l'enfant vient par les pieds, l'expulsion se produit sans que l'accoucheur ait besoin d'intervenir, cependant ainsi que l'avait fait remarquer J. Geoffroy-Saint-Hilaire (i) « Quelquefois le volume considérable des fœtus pseudo-encéphaliens rend nécessairement très-laborieux l'accouchement de leurs mères. » Peu, dans sa Pratique des accouchements, dit également qu'il eut beaucoup de peine à tirer avec le crochït un enfant qui ressemblait à un oiseau de rivière habillé pour la broche (2).

Les acardiaques, en effet, ainsi que le dit Schrceder (3), « résultent de ce que par l'anastomose des systèmes vasculaires des deux jumeaux renfermés dans un chorion unique, la pression sanguine présente un tel excès dans l'un d'eux, que la circulation dans l'autre devient trop faible : que par suite, le cœur, les poumons et une partie plus ou moins grande du tronc s'atrophient, et que le fœtus monstrueux se nourrit aux dépens d e celui qui est normalement développé. Une stase peut se produire dans la veine ombilicale, et aura pour conséquence une l^pertrophie considérable et une tuméfaction œdémateuse du tissu cellulaire sous- cutané. » En effet, le tronc, peut s'hypertrophier au point de rendre l'extraction nécessaire, et si cette tuméfaction œdémateuse est considérable, l'accoucheur sera obligé de pratiquer l'embryotomie, ainsi que cela a été fait par C. Mayer (4) sur un fœtus acéphale.

(1) Loc. cit. t. II, p. 246.

(2) Cité par Joulin, th. p. lll.

(3) Loc. cit., p. 566.

(4) Verh. der Berl. geb. Ges., I, p. 126.

I . tmeticéphatie, pl us qu'aucune autre monstruosité par défaut, semblerait promettre parla réduction du volume de la tête, une naissance plus facile et plus prompte. Il n'en est pas cependant toujours ainsi, et la petitesse exagérée de la tête, en permettant l'engagement simultané d'une autre partie, crée quelquefois une difficulté inattendue, ainsi qu'on le voit dans l'observation que nous allons rapporter, et qui appartient à M. Villeneuve, de Marseille.

Lorsque l'extrémité céphalique se présente, on fait souvent le diagnostic aux caractères particuliers que présente la base du crâne, on aurait même pu quelquefois, en touchant le tronçon de la moelle qui se trouve à la base du crâne, produire des mouvements réflexes chez l'enfant qui auraient permis de reconnaître la lésion. Souvent, aussi, l'accoucheur sentant par le toucher les yeux, le nez et la bouche, méconnaît la malformation, et croit que le fœtus, bien conformé, se présente par la face.

Obs. XCVI. — Dystocie par anencéphalie , par le professeur Villeneuve, de Marseille. — Une femme de 35 ans, grande, forte, déjà mère de quatre enfants, était pour la cinquième fois en travail, lorsque, treize heures après le début des douleurs, le Dr Villeneuve fut mandé auprès d'elle par la sage-femme qui l'assistait. Il y avait six heures que les membranes étaient rompues et presque autant que la dilatation était complète. Néanmoins, et malgré les contractions les plus énergiques, l'accouchement ne se terminait pas. Le toucherfitreconnaître au professeur Villeneuve les deux oreilles assez rapprochées l'une de l'autre, puis une orbite avec le globe de l'œil proéminent derrière le pubis droit. Malgré la petitesse de la tête qu'il saisit dans la paume de la main, et bien que l'idée d'un anencéphale se fût tout d'abord présentée à son esprit, M. Villeneuve s'arrêta pourtant à l'idée d'une présentation de la face, dont il ne lui est pas possible de déterminer la position.

Une nouvelle exploration fit reconnaître que ln tête était fortement poussée dans la partie postérieure et inférieure de l'excavation, et qu'un corps dur, arrondi, tendait, sous l'influence de con-

tractions énergiques, à s'engager de plus en plus derrière le pubis droit. D'abord on crut à l'existence d'une seconde tête, mais un examen plus attentif fit reconnaître le moignon de l'épaule.

Prévenir une descente plus complète de cette partie et les difficultés qu'une entière mutation apporterait à l'accouchement parut urgent, et M. Villeneuve se hâta de saisir la tête avec le forceps. Deux applications successives de l'instrument furent nécessaires. La première n'avait, en effet, amené la tête qu'à la vulve, après quoi le forceps était venu seul. La seconde application compléta l'extraction. Le tronc étroitement embrassé par l'utérus, fortement rétracté ne fut pas entraîné sans difficulté.

L'enfant du sexe féminin était à terme, d'un volume ordinaire et présentait sur le point correspondant à la fontanelle antérieure une excroissance en forme de champignon, semblable à celle que l'on observe chez les anencéphales. L'ecchymose, qui de la face s'étendait à la partie antérieure du col jusqu'au niveau des clavicules, faisait connaître les parties qui s'étaient trouvées dans le vide du bassin. Il est facile de voir que la présentation, qui semble avoir été d'abord une présentation inclinée de la face s'était peu à peu, par l'extension toujours croissante de la tête, convertie en une présentation inclinée de la région antérieure du col, avec déclivité marquée du moignon de l'épaule correspondant en avant.

Le renversement de la tête et la flexion en arrière de la région cervicale n'étant point arrêtées par la saillie du crâne, l'extrémité céphalique et la partie supérieure de la poitrine se sont avancées de niveau, et lorsque la tête plus descendue s'est logée en arrière dans la concavité du sacrum, l'une des épaules a trouvé place et s'est logée à son tour. (Archives médicales du midi, février 1846.)

Nous seronségalementbref sur ce qui a rapport attac ttttneurs par inctwsion (fœtus in fœtu); ce que nous avons dit au sujet des tumeurs adhérentes au tronc et en particulier de celles appelées sacro-coccygiennes, nous le permet, ce serait nous exposer à des répétitions inutiles, aussi nous bornerons-nous à ne donner qu'un seul exemple.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur la définition de l'inclusion fœtale. M. Moussaud, dans sa thèse inaugurale (Paris 1861 \ dit, qu'il y a inclusion fœtale « chaque fois que le parasite, greffé profondément sur le fœtus porteur

et recouvert de toutes parts par les téguments de ce dernier, lui adhère par un large pédicule, soit qu'un membre plus ou moins rudimentaire fasse saillie à la surface de la tumeur parasitaire, soit que celle-ci en soit complètement dépourvue. »

La définition donnée par M. John Gegg-Markheim,qui a également fait sa thèse sur le même sujet (Paris 1872;, dit que « l'inclusion fœtale consiste en la présence d'un fœtus plus ou moins rudimentaire dans un individu plus complet. »

Quelquefois ces tumeurs peuvent par leur volume ou leur situation entraver la marche de l'accouchement ; il peut également arriver que, pendant les efforts spontanés ou provoqués pour terminer l'accouchement, ce kyste se rompe et qu'alors l'accouchement se termine brusquement.

Quand cela n'a pas lieu, l'accoucheur pourra quelquefois par une ponction en diminuer le volume et l'accouchement se terminera spontanément. Il n'y a, en effet, rien de spécial à la monstruosité par inclusion, l'affection ne gêne ici que mécaniquement comme le feraittoute autre tumeur du fœtus. Outre les différents cas cités dans la thèse de M. Joulin 'p. 74), quelques exemples nouveaux ont encore été publiés dans ces dernières années par Breslau (1) , Rindfleisch (2), Rubio (3), Bôhm (4), Sampaio (5), etc.

Ces tumeurs par inclusion siègent en général soit au

(1) Histoire et étude d'un cas d'inclusion parasitaire. Arch. f. pathol. undphys., 1863.

(2) Cas d'inclusion fœtale avec dystocie. Arch. f. pathol. anal.., I8(i4.

(3) Dystocie par inclusion parasitaire, al Genio, 1864.

(4) Inclusion fœtale dans une tumeur sacro-coccygicnne. Berliner KUnische Wochenschrifft, n° 5, 1872.

15) Cas de dystocie, monstruosité par inclusion fœtale. Tumeur située au périnée de l'enfant. Gaz. mëd. de Bahia. Abeille médicale, 29 juillet

niveau du scrotum, soit au périnée, soit au cou, de telle sorte que « chaque fois qu'un enfant présentera au moment de l'accouchement une tumeur siégeant dans l'une des trois régions sacro-coccygienne, scrotale ou cervicale, on devra songer à une inclusion fœtale (1). »

Dans l'observation suivante qui se trouve dans la thèse de Moussaud et qui est extraite des mémoires de l'Académie des sciences (1754), la tumeur siégeait au niveau du cou.

Obs. XCVII. — Accouchement rendu difficile par une tumeur volumineuse siégeant au niveau de la région cervicale. — Une femme, âgée de 32 ans, grosse de son huitième enfant, accoucha à terme, le 28 décembre 1753, d'une fille qui portait à la région cervicale une tumeur ronde deux fois grosse comme la tête d un enfant. La sage-femme qui l'accoucha fut extrêmement surprise, lorsqu'elle sentit la résistance qui arrêtait l'enfant au passage. Les efforts qu'elle fit pour achever l'opération crevèrent la tumeur, il en sortit beaucoup de sang et quelques morceaux d'une matière cartilagineuse dans les uns, osseuse dans les autres. La tumeur étant alors affaissée, l'enfant sortit avec facilité et mourut environ une heure après, épuisé probablement par l'hémorrhagie que l'ouverture de la tumeur avait occasionnée.

M. Joube examina la tumeur. Pleine, elle avait 9 pouces de long et 27 de circonférence.

Les parois en étaient formées par un prolongement de la peau ayant à un endroit de sa surface des poils aussi longs que les cheveux d'un enfant. Le fond, qui était aussi la partie la plus large de la tumeur, paraissait avoir été rempli par du sang qui s'en était écoulé. Vers le milieu de cette poche étaient des os dont l'assemblage, quoique irrégulier, présentait la figure d'une base de crâne mal conformé. Enfin, dans l'endroit où la tumeur se rétrécissait, pour former le pédicule qui l'attachait au cou, il y avait des corps ronds, membraneux, différemment contournés, ondoyants et ressemblant tout à la fois à des petits intestins grêles, ils étaient réellement creux, admettaient de l'air que l'on y insufflait et leur

(1) Thèse de Moussaud, p. 55.

cavité était remplie d'un suc gélatineux. Cette grosse tumeur était alimentée par des vaisseaux très-distincts, les artères partant de la carotide gauche, et les veines, se rendaient à la sous-clavière du même côté.

Monstruosités doubles du fœtus.

Les monstruosités gémellaires peuvent être un obstacle très-sérieux à la terminaison de l'accouchement, surtout lorsqu'il s'agit de deux enfants complètement développés qui sont soudés l'un à l'autre.

Le diagnostic au début de l'accouchement est impossible ; l'exploration externe et interne ne permet la plupart du temps que de reconnaître l'existence d'une grossesse gémellaire, et la certitude de l'existence d'une soudure ne peut être obtenue que lorsqu'on pratique le toucher en introduisant la main dans les parties génitales de la femme. « En général, dit Schrôder (1), il est important lorsqu'il s'agit de reconnaître une monstruosité quelconque, de savoir qu'elles se rencontrent plus souvent chez les multipares, qu'elles sont jusqu'à un certain point héréditaires et se renouvellent souvent sur une seule et même femme, et enfin que quelques monstruosités ne sont que des complications d'autres monstruosités, de sorte que, quelquefois, une légère monstruosité facilement méconnaissable (comme par exemple le pied-bot, le spinabifida) peut permettre de conclure à l'existence d'une monstruosité plus importante que l'on ne peut encore reconnaître avec certitude. »

L'adhérence entre les fœtus peut se faire par la tête, le tronc et le siège.

D'après Hohl (2), les accouchements des monstres dou-

(1) Loc. cit., p. 64.

(2) Traité des ace, p. 547. 1862.

bles sont d'autant plus difficiles que le point de réunion des deux est situé plus bas, ainsi les monstres pyg opages, qui, on le sait, « sont des monstres composés de deux individus à ombilics distincts, qui sont réunis ensemble dans la région fessière (1) », présentent les conditions les plus mauvaises pour la parturition, toutefois l'accouchement peut encore se faire sans les secours de l'art et les enfants peuventsurvi vre ainsi que l'ont prouvé certains exemples trop connus pour avoir besoin de les rappeler ici.

Hôhl a recueilli les observations de 119 cas d'accouchements d'enfants doubles, d'espèces multiples, et il a trouvé que 73 s'étaient accomplis sans les secours de l'art, dans 49 cas ils furent nécessaires. Sur 21 cas recueillis par Playfair, 12 fois l'accouchement fut spontané.

Dans toutes ces observations, les présentations pelviennes avaient été plus favorables que les autres, car ladéviation des têtes à l'entrée du bassinet l'arrêt de l'une d'elles sur le rebord pelvien ne se faisait pas aussi facilement que quand les fœtus se présentent par l'extrémité céphalique. On sait, en effet, que jamais l'accollement ne se fait de telle manière que l'un des individus ait la tête du côté des pieds de l'autre (2). Dans les présentations de l'extrémité pelvienne, les sièges et les troncs naissent généralement en même temps, mais ordinairement les deux têtes sortent rapidement l'une après l'autre, la tête de l'un se trouvant dans le creux formé par le cou de l'autre.

Dans les présentations du crâne qui sont les plus fréquentes , on a quelquefois observé le passage simultané des deux têtes, d'autres fois, quand les deux cous sont de la même longueur, une seule tête s'engage dans le bassin, tandis que l'autre reste fixée par son cou au-dessus de la symphyse, de telle sorte que lorsque le tronc et le

(1) Dict. Littré et Robin.

(2) Thèse de Tarnier, p . 1 7 : '» .

siège du premier sortent, le second enfant est expulsé, le bassin venant le premier; l'accouchement se produit alors de la façon suivante : tête du premier, pelvis du premier, pelvis du second et enfin tête du second.

Mais, si le cou du second est plus court que celui du premier, la seconde tête s'applique sur le cou du premier, de sorte que l'expulsion de la deuxième tète suit immédiatement la sortie de la première.

L'observation que nous allons rapporter et qui a été lue par Simpson à la Société obstétricale d'Edimbourg, fait bien voir combien peuvent être sérieuses les difficultés que le médecin a à surmonter pour terminer un semblable accouchement.

Obs.XCVIII. — Dystocie par fœtus adhérents {sternopages),\)Q.Y le docteur Lyell, lue par le professeur Simpson d'Edimbourg.

M. le docteur Lyell, de Dundee, m'a adressé, dit M. le professeur Simpson, nn monstre double qui a apporté à l'accouchement de très-sérieuses difficultés. Ce monstre appartient à la famille des Monomphaliens (Isidore Geoffroy Saint-Hilaire), famille caractérisée par l'union de deux individus presque parfaits, qui ont un ombilic commun, et à Tordre des Sternopages, en suivant la même classification.

Voici en quels termes M. Lyell rapporte le mode d'évolution du fœtus dans l'accouchement ; « le 2 novembre 1846, dit-il je fus appelé à huit heures et demie du soir, auprès d'une dame en travail de son second enfant. Elle avait accouché un an auparavant et pour la première fois ; l'accouchement avait été si rapide qu'on n'avait appelé aucun homme de l'art. Lorsque j'arrivai, une demi-heure après, j'appris que le travail avaitcommencé depuis trois quarts d'heure. Le col de l'utérus était dilaté comme'une couronne et cette dilatation paraissait se faire facilement. Le vertcx se présentait.

Les douleurs étaient vives ; mais comme elles n'étaient pas du tout expulsives, je me décidai à rompre les membranes. Le travail n'avançait pas, j'administrai une dose de seigle ergoté, mais sans plus de succès. Bientôt je pus reconnaître une main qui s'engageait sur le côté de la tête. Comme les douleurs étaient très-vives et

que rien n'annonçait l'enclavement de la tête du fœtus, je commençais à soupçonner qu'il s'agissait de l'accouchement de jumeaux, et que l'un des enfants mettait probablement obstacle à la sortie de l'autre. En conséquence, je crus utile de recourir à l'application du forceps. A minuit, je pratiquai sans aucune difficulté l'extraction de la tête du fœtus ; mais le corps ne suivît pas, et lorsque je cessai les tractions la tête rétrograda fortement en arrière contre les parties externes. J'essayai de nouveau des tractions assez fortes sur la tête ; mais je sentis le cou céder au point que j'eus la crainte de l'avoir séparée du reste du corps. 11 n'en était rien. En examinant la tête du fœtus, je m'aperçus qu'il portait un bec-de-lièvre et une division congénitale du voile du palais, en même temps, je lui vis faire plusieurs mouvements coiivulsifs, ee qui me porta à terminer l'accouchement aussitôt que possible, dans la crainte de le voir périr. Je portai la main dans le vagin, et j'entraînai d'abord un bras, puis l'autre, mais sans pouvoir faire avancer le corps ; la face était tournée du côté du pubis. A ce moment, je sentis une troisième main qui s'engageait. Dès lors il n'y eut plus de doute sur l'existence d'un nouveau fœtus. Je portai la main droite dans le vagin, pour essayer de changer la position du fœtus; mais je le trouvai enclavé et couché en travers du détroil supérieur, au point qu'il me fut impossible d'y réussir. La partie inférieure du fœtus à demi délivré était placée en travers des lombes du second fœtus, ce qui l'empêchait de s'engager dans le bassin. Je retirai ma main droite, et après avoir réfléchi quelques instants, je passai ma main gauche le long de la colonne vertébrale du premier enfant, jusqu'aux fesses; et je finis par enlraîner lè corps dans le bassin, mais l'accouchement n'en marcha pas plus vite. Je songeai alors à pratiquer la version pour le second enfant et j'allai saisir ses membres inférieurs au milieu des deux membres inférieurs du premier fœtus, et après beaucoup d'efforts je réussis à terminer la délivrance à minuit et demi; les deux enfants s'étaient dégagés en faisant une espèce de révolution sur leur sternum commun autour de la symphyse du pubis de la mère. Le premier fœtus (celui qui avait le bec-de-lièvre), était vivant et vécut encore 18 heures ; le second était mort-né, tous deux étaient d'un fort volume, longs de 18 pouces, et bien conformés en apparence. La mère s'est parfaitement rétablie et a eu depuis un autre enfant (Monthly journal, août 1848).

Le Dr Rothe publia dans les Archives de gynécologie allemandes la relation d'un cas à peu près analogue. mais qui ne fut pas sans mettre la vie de la mère en danger.

Obs. XCIX. — Naissance de deux fœtus soudés ensemble, par le docteur H. liothe, de Plœen. — Mme A. K., âgée de 29 ans, était, enceinte pour la première fois depuis le mois de novembre 1863. Cet état ne présenta rien de particulier qu'un développement du ventre si considérable qu'on pensa à une grossesse gémellaire.

Depuis le moi^ de mars 1804 elle avait senti les mouvements de l'enfant très-fréquents et très-vifs à gauche.

On attendait l'accouchement pour le milieu du mois d'août. Mais les premières douleurs se firent sentir dans la soirée du

30 juillet; on n'appela la sage-femme que dans la matinée du

31 juillet, à ce moment il partil une grande quantité d'eau. Quand je vis la parturiente pour la première fois à 5 h. du soir,

je la trouvai très-épuisée ; le ventre était très gros, on sentait distinctement des petites parties à gauche, on n'entendait pas les battements redoublés, les contractions étaient rares et faibles.

L'orifice était complètement dilaté, la tête l'avait franchi; la joue droite se présentait; le menton était sensiblement dirigé en avant, le front vers la concavité du sacrum, la tête était assez avancée dans l'excavation.

Je crus qu'il était indiqué de terminer promptement l'accouchement, j'appliquai le forceps, ce qui ne présenta point de difficultés. Bien que les douleurs fussent secondées par d'énergiques tractions, la tête n'avançait que très-lentement. Lorsque la face arriva au couronnement inférieur, le forceps glissa. En même temps la face se retira de nouveau et reprit sa première situation. Cela se répéta encore une fois. Ce n'est qu'après la 3° application de forceps que des tractions énergiques parvinrent à faire franchir la vulve à la tête qui était d'un rouge bleuâtre ; les assistants remarquèrent quelques mouvements respiratoires.

Je cherchai à terminer l'accouchement aussi promptement que possible ; mes efforts ne réussirent qu'à faire sortir les bras. Le corps de l'enfant ne suivait pas; pendant ces manœuvres les douleurs prirent une grande intensité, une troisième main, la main droite se montra .

Je vis enfin à quoi j'avais affaire; j'introduisis ma main entière

en passant derrière la tête, saisis le thorax et imprimai un mouvement au foetus.

Pendant ces tractions et ces mouvements de rotation, se présentèrent en arrière et à droite les épaules d'un second enfant; dans l'aisselle du premier enfant était appliquée fortement la^tête du second. Quand elles parurent à la vulve, l'épaule gauche était en arrière. Ce passage ne se fit pas avec de notahles difficultés, le passage des deux poitrines et abdomens soudés ensemble, celui des hanches et des extrémités inférieures se fit avec facilité.

Le placenta fut expulsé peu après , il était de grosseur moyenne. Le cordon long de 50 cent, était implanté au centre.

Les enfants étaient morts.

Depuis la première application' du forceps jusqu'à la terminaison de l'accouchement il s'écoula environ trois heures.

La parturiente était très-épuisée. L'utérus se contracta bien. Il y avait une forte déchirure du périnée; l'épuisement de la malade m'empêcha d'y faire des'sutures. Je me contentai de maintenir les cuisses rapprochées par des liens, de faire coucher la femme sur le côté et de faire faire des applications froides.

Quelques heures après l'accouchement, la femme se trouvarelativement bien. Pendant la puerpéralité il y eut une inflammation et des ulcérations du vagin et à la vulve, finalement elle guérit. Toute la déchirure du périnée se cicatrisa, sauf un peu en avant. Après dix-huit mois, elle accoucha facilement d'un garçon bien portant.

Les enfants étaient du sexe féminin, leur longueur était de 49 cent., l'enfant né le premier présentait plusieurs taches de putréfaction,ils avaient tous deux une couleur rouge bleuâtre. Les deux présentaient les signes d'une complète maturité.

Les épaules n'étaient aucunement réunies, mais au-dessous d'elles les cages thoraciques se réunissent tellement qu'on ne peut tracer entre elles une ligne de démarcation. L'enfant né le premier, qui est d'une teinte plus foncée et qui est plus haut, est plus dans une attitude naturelle, celui né le second paraît attiré vers le premier par la surface de la poitrine.

Au milieu de leur réunion, on sent un sternum commun, bien qu'entre chacune des deux clavicules on trouve un manubrium sterni-rudimentaire. Depuis la poitrine, laréunion se continue vers l'abdomen, si je puis m'exprimer ainsi, et s'étend jusqu'aux hanches.

A la région ombilicale se trouve un défaut de substance dans les

téguments de l'abdomen qui n'était fermé que par l'enveloppe du cordon. Immédiatement après l'accouchement on voyait le foie et les intestins à travers sa transparence ; elle ne formait pas une tumeur saillante ; quand la photographie fut faite cela se voyait encore.

A la hauteur des hanches les corps se séparent de nouveau, de sorte que chaque individu a un bassin et des extrémités inférieures distinctes {Arch. f. Geb. T. I. p. 340).

Quelquefois le corps du fœtus est simple, mais il a deux têtes, ce qui peut gêner beaucoup l'accouchement, cependant il est possible que le travail ait pu se terminer sans que l'accoucheur ait été obligé de morceler le fœtus. Le fait suivant que nous allons rapporter est un curieux exemple de fœtus bicéphale ; dans ce cas, les deux tètes s'étaient probablement aplaties l'une contre l'autre en passant par le canal pel\ igénital, mais l'une est sortie avant l'autre.

Obs. C. — Monstre à deux tètes et trois bras, par J. Palfrey. — Le sujet soumis à notre examen est un monstre double de la classe des bicéphales, chez lequel les corps sont réunis, mais les deux têtes sont distinctes, ce qui en fait un spécimen d'une des plus rares variétés des monstres doubles. Depuis les épaules jusqu'en bas, à l'extérieur, le corps est celui d'un enfant ordinaire : il n'est pas plus volumineux que chez beaucoup de nouveaux-nés. Les deux têtes et les deux cous, complets et distincts, naissent à la partie supérieure du thorax. Deux bras sont attachés au corps unique dans leur position normale. Au point où les deux cous divergent entre eux, et quelque peu en arrière, est un troisième bras, formé évidemment par l'union de deuxbras, car lamain est double, etposséde deux pouces, tandis que les paumes et les doigts sont partiellement soudés entre eux. Il est curieux de noter, en outre, que rien ne fait soupçonner un dédoublement au-dessous des épaules. On n'a pas encore disséqué le sujet, mais par l'ouverture faite à la paroi abdominale dans le but d'introduire de l'alcool, on ne voit qu'un seul utérus.

Les organes génitaux externes sont ceux d'un curant du sexe féminin bien conformé.

Herrgott. 18

En recherchant quel a dû être le mécanisme de l'accouchement nous observâmes que la surface interne de la tête droite était trèsaplatie depuis le sommet de la tête jusqu'au bord inférieur du maxillaire inférieur, comme étant le résultat d'une pression continuelle de la part de la tête gauche. Si l'on place les deux têtes, de telle sorte que leurs sommets soient sur un même plan et parallèle l'un à l'autre, et qu'on les comprime le plus fortement possible, la mesure prise de l'une àl'autre des protubérances pariétales externes dépasse six pouces. Mais, comme le plus grand diamètre d'un bassin dépourvu de toute partie molle n'est guère que de cinq pouces, nous avons été amenés à conclure qu'il n'était pas possible que les deux têtes aient été délivrées parallèlement l'une avec l'autre et qu'il y avait eu quelque erreur de commise sur ce point, Nous avons remarqué, en outre, que les deux têtes pouvaient aisément être placées dans la position suivante, la tête gauche sur un niveau un peu inférieur à celui de la tête droite, sa masse étant en grande partie logée dans la cavité que dessine le cou de la tête droite. A notre avis il est probable que les deux têtes étaient placées de cette façon dans le bassin, que la tête gauche est sortie la première et que la tête droite l'a suivie d'assez près pour que l'expulsion en ait paru simultanée. Nous trouvons, de plus, qu'ainsi disposées, les têtes peuvent facilement passer à travers le bassin dépouillé de toute partie molle, ce qui est impossible lorsqu'elles sont situées au même niveau.

Autopsie. — Les deux têtes très-développées, sont séparées l'une de l'autre par un bras. Ce bras est plus volumineux qu'un bras ordinaire, et n'a cependant qu'un humérus. L'avant bras a trois os, un en arrière, deux en avant sur un même plan. Les deux mains qui naissent du poignet sont unies par leurs bords internes pour ne former qu'un seul petit doigt. Les autres membres sont normalement conformés, ainsi que les organes externes de la génération. Les angles inférieurs des omoplates sont unis entre eux par un cartilage. La tête de l'humérus du troisième bras est enchâssée par deux cavités glénoïdes. Les muscles de ce bras tout entier sont doubles. Les muscles ronds et les grands pectoraux font toialement défaut. L'ouverture du péricarde nous montre deux cœurs dont les deux oreillettes droites communiquent entre elles. Les quatre veines caves forment un tronc commun. Les deux aortes, qui partent de ces cœurs, ont un trajet distinct jusqu'au niveau de la deuxième vertèbre lombaire oû elles se joignent pour se diviser ensuite en deux artères iliaques. Les deux colonnes vertébrales

soin distincte* : le sacrum est une masse énorme d'os, et l'espace compris entre les deux eoocyx est occupé par les fibres du muscle élévateur de l'anus. Le reste du bassin, quoique volumineux est normal (Obstétrical Transact., vol. XIX, p. 40 et p. 97, 4878).

Le Dl Henning (1) avait montré également | la Société de gynécologie de Leipzig une malformation analogue ; le fœtus bicéphale était en position transversale, la version fut faite par le Dr Seltzer, l'enfant fut extrait par les pieds , il ne vécut que pendant une demi-heure. Pendant qu'il respirait, l'enfant ouvrait les deux bouches et criait des deux côtés à la fois.

Dans les deux faits que nous venons de relater, l'accouchement semble avoir été relativement facile, l'exemple qui va être rapporté montre qu'il n'en est pas toujours ainsi et que le travail peut être très-long et très-difficile.

Obs. CI. — i Cas de dyslocie causée pur un j'œtus à deuM lèles, par David Kennard. — Appelé en second |auprès d'une dame en travail depuis trois jours de son troisième enfant, M. Kennard trpuva le col complètement dilaté, les membranes intactes, et reconnut une présentation de la tète. Trouvant cette femme déjà épuisée, il se décida à terminer l'accouchement sans retard. Après avoir rompu les membranes, il saisit un pied qu'il amena facilement au dehors, et, après quelques efforts, il parvint à faire descendre le siège et l'autre membre inférieur, Le tronc était à peine aux trois quarts dehors, qu'il lui fut impossible do le faire avancer davantage. La tête remplissait tellement le bassin, qu'il ne put faire pénétrer ses doigts assez pour abaisser les bras relevés sur le» côtés de la tête, et fut forcé d'avoir recours au crochet mousse pour les dégager. Portant ensuite son doigt à la recherche de la nuque, il découvrit avec surprise que le f étus avait deux cous. Ne trouvant pas assez de force dans ses mains pour dégager les têtes, il fixa le crochet mousse entre les deux cous, puis porta l'indicateur de la main gauche dans la bouche de la tête la plus accessible, et parvînt, à l'aide grands efforts, à dégager les deux têtes, qui étaient grosses et bien développées. Le fœtus, qui vivait

(1) Arch. f. Gynsek., t. VII, p. 389.

au début de l'opération, succomba pendant sa durée qui fut de deux heures environ (Association médical Jourpat 26 mai, 1854, et Gaz. hebd. de mêd, et chir., 30 juin 1854.).

La conduite que l'accoucheur devra tenir dans ces cas exceptionnels ne peut être indiquée d'avance, car les conditions dans lesquelles il se trouve sont très-variables, et le diagnostic présente souvent de très-grandes difficultés. Le mode de la malformation, la grosseur des enfants, la mort de l'un ou de l'autre, sans compter les conditions particulières dans lesquelles se trouve la mère, ont une grande importance.

On a proposé la séparation des deux fœtus afin de rendre possible l'accouchement ou tout au moins le rendre moins difficile. Smellie proposait de faire cette séparation avec des ciseaux, Rcederer avec les doigts, Schônfeld l'a entreprise, mais elle n'est pratiquable que dans des cas exceptionnels. Le plus souvent , lorsque le travail ne pourra pas se terminer, il faudra avoir recours à l'embryotomie.Dans les cas de monstruosités doubles parasitaires, l'obstacle à l'accouchement est moindre que dans les monstruosités doubles complètes ; un fait de ce genre a été récemment publié dans la Revue médicale de l'Est, par MM. Gross et Lardier (1877).

On le voit, il est difficile d'établir des règles fixes et absolues, les différentes circonstances dans lesquelles se trouve l'accoucheur les feront modifier suivant les cas, aussi adopterons-nous, comme ligne de conduite, celle qui a été tracée par M. Tarnier dans sa thèse d'agrégation.

En effet, dit cet éminent accoucheur, « il faut attendre le pius longtemps possible, avoir recours ensuite à de simples manœuvres, puis à des applications de forceps et dans les cas exceptionnels, à l'embryotomie, ou la crâniotomie, ou la céphalotripsie. Il ne faut pas perdre de vue que dans ces circonstances l'accoucheur doit surtout avoir

en vue la conservation de la mère. »Dans ces cas difficiles, en effet, l'accoucheur ne devra jamais recourir à l'opération césarienne, elle est trop dangereuse pour la mère; si les adhérences sont trop considérables, le plus souvent ces enfants ne sont pas viables, on doit donc préférer les opérations qui réduisent leur volume et s'efforcer surtout de sauver les jours de la mère.