TROISIEME PARTIE

Maladies qui, modifiant le volume et la forme du fœtus tout entier, peuvent faire obstacle à F accouchement.

Œdème généralisé.

Les maladies qui viennent d'être étudiées avaient en général pour effet l'augmentation de volume de la tête ou du tronc du fœtus, ce n'était que tout à fait exceptionnellement, comme dans certains modes de terminaisons de l'hydrocéphalie, que secondairement, par suite de l'infiltration du liquide encéphalique dans le tissu cellulaire sous-cutané, le volume total du fœtus était augmenté. Il est cependant une maladie, Y œdème généralisé, qui a pour effet, en distendant d'une façon considérable le tissu cellulaire sous-cutané par une infiltration séro-gélatineuse, d'augmenter notablement le volume général du fœtus et d'être ainsi un obstacle à son expulsion. Cette infiltration séro- gélatineuse du tissu g cellulaire sous-cutané peut devenir une cause très-sérieuse de dystocie. Le fœtus prend alors des formes extrêmement bizarres, le cou disparaît par suite de cet œdème, très-considérable à ce niveau, le corps devient une masse informe dont il est difficile de faire une description exacte; le tissu cellulaire ainsi distendu augmente le volume du corps fœtal au point

que l'accouchement spontané devient impossible, l'art doit intervenir pour en amener la terminaison.

Hohl (1) n'accordait pas toutefois une grande importance à cet état pathologique qu'il croyait ne devoir jouer qu'un rôle secondaire au point de vue des difficultés qu'il pouvait apporter dans l'accouchement. Mais comme le plus souvent l'œdème se lie à une ascite, c'est une complication qui par le fait, mérite d'être prise en sérieuse considération par l'accoucheur.

Le diagnostic d'un semblable état est à peu près impossible pendant la grossesse. Cependant, d'après quelques accoucheurs, l'œdème généralisé serait accompagné d'un état analogue chez la mère ; Hohl, en effet, cite quelques cas dans lesquels cette maladie existait simultanément chez la mère et chez l'enfant, ce sont ceux publiés par Dorstenius (2), Lamouroux (3) et Billard (4). Keiler (5) cite également une observation où la mère était, elle aussi, atteinte d'œdème. Mais, ce sera surtout à l'aide du toucher pendant le travail, que l'accoucheur, en déprimant avec ses doigts les tissus infiltrés du fœtus, pourra peut-être établir le diagnostic. La région fœtale qui tend à s'engager dans l'excavation, étant fortement serrée, il sera toujours extrêmement difficile d'introduire la main dans l'intérieur des parties génitales de la parturiente pour reconnaître la nature de l'obstacle.

Le traitement sera le même que celui de l'ascite dont l'œdème généralisé n'est souvent, on lésait, qu'une complication, car rarement cette infiltration séro-gélatineuse du tissu cellulaire, alors qu'elle existe seule, est assez consi-

(1) DieGeburten missgestalteter... etc. loc.cit. p. 309.

(2) M. N. G. Dec. II, an 3, obs. 153, p. 298.

(3) Bull. del'Athén. de méd. de Paris, 1825, avril.

(4) Traité des maladies des enfants nouveau-nés, Paris, 1828, p. 451.

(5) Edinb. med. and surg. Avril 1855.

dérable pour que l'on soit obligé de diminuer artificiellement le volume du fœtus ; le forceps ou les tractions exercées sur les extrémités inférieures suffisent le plus généralement pour terminer l'accouchement. Du reste, dans ces cas graves, presque toujours le fœtus arrive mort au monde, ou ne tarde pas à succomber peu aprèssa naissance. Schurig (1) a rapporté huit cas d'hydropisie généralisée dans lesquels les enfants étaient tous morts, sinon pendant Paccouchement, au moins immédiatement après. Dans un cas cité par Osiander (2), la mort eut lieu également dix minutes après la naissance. Meisner (3) a publié une observation d'œdème généralisé, le fœtus ne survécut qu'un quart d'heure. Dans un autre exemple dù à Carus, la vie ne se prolongea que douze heures.

Ainsi qu'on le voit par ces quelques exemples, l'œdème généralisé, surtout lorsqu'il est compliqué d'ascite et d'hydrothorax, est d'un pronostic grave et rarement l'enfant survit quelque temps après un travail difficile et laborieux. Heureusement que les cas d'œdème sont trèsrares, outre les quelques faits que nous venons de mentionner, on en trouve encore quelques exemples dans les différents recueils scientifiques, mais en réalité ce n'ett que très-exceptionnellement que l'accoucheur se trouve en présence de cas analogues. De la Motte (4) (1690) est, croyons-nous, le premier auteur qui en ait publié une observation. Seulen(5), Betschler (6), Steinwirker (7) ,

(1) Embryol. historico-medica, Dresde 1723, II.

(2) Gôlt, gel. Anz, 1810 Bd. I, p. 243.

(3) Forsh. IV, p. 133.

(4) Obs. CCCXXXVI, p. 984, éd. 1765.

(5) Neue. Zeitsch. f. Geb. II, p. 17.

(6) Klinische Beitrage z. Gi/nœkol. publié par Betschler, Wilh. Freund et Max B. Freund fasc. I (avec une planche ; Breslau 1802, page 260.

(7) Dissert, inaug. Halle 1872.

Lawson Tait (1), Proth. Smith (2) et tout récemment J . Bassett (3) en ont fait connaître des exemples.

Nous ne rapporterons ici que le premier et le dernier de ces cas, celui de De la Motte et celui publié par J. Bassett, ces différents accouchements présentant une grande ressemblance les uns avec les autres.

Obs. XCI. — Accouchement d'une femme dont V enfant était hydropique, par De la Motte. — Le 9 décembre de l'année 1690, une demoiselle de cette ville, qui était extraordinairement grosse, quoiqu'encore éloignée du temps de son accouchement, et qui ne sentait remuer son enfant que très-peu, m'envoya prier de venir la voir, pour lui dire mon sentiment sur cette prodigieuse grossesse. Comme elle jouissait d'ailleurs d'une parfaite santé, qu'elle avait l'appétit bon, qu'elle n'avait point de vomissements, mais seulement le ventre très-gros, je l'assurai qu'elle n'avait aucun lieu de s'inquiéter de son état; qu'un enfant un peu gros, un arrière-faix épais, des eaux en plus grande quantité qu'il n'y en devait avoir, ou qu'au pis aller deux enfants pouvaient être cause de cette grosseur extraordinaire, sans qu'elle en dût rien appréhender de fâcheux, puisqu'aucun de ces accidents ne rendrait un accouchement plus difficile. Calmée là-dessus par mes raisons, elle laissa couler le reste du temps de sa grossesse sans s'inquiéter, et son accouchement s'étant déclaré par l'ouverture des membranes et l'écoulement des eaux, qui furent suivis de légères douleurs, je fus mandé à l'instant. Les douleurs continuèrent un peu plus ou un peu moins fortes, mais toujours fort éloignées jusqu'au troisième jour, qu'elles augmentèrent, et devinrent aussi violentes et aussi vives qu'une jeune femme forte et vigoureuse pût les souffrir dans un travail. Ces douleurs firent avancer la tête au couronnement, et dans la suite jusqu'aux oreilles, le long desquelles j'appliquai mes deux mains aplaties, en faisant glisser mes doigts en dessous vers le col, et aussi avant dans le vagin qu'il me fut possible afin de seconder (en tirant autant que je le

(lj Case of gênerai dropsy of a fœtus, The obstetr. Journal, déc.

(2) General anasarca in a fœtus, The obst. Journal, dec. 1875.

(3) Obstétrical transactions, vol. XIX, p. 261, 1878,

pouvais) la disposition où était la nature à finir l'accouchement par la continuation de ces extrêmes douleurs. J'eus besoin de cette précaution pour attirer les épaules, d'où je venais de tirer la tète, qui ne marquèrent pas une meilleure disposition à sortir, ce qui m'obligea de couler mes doigts fort avant, sous les aisselles, avec quoi je les fis avancer, pour dégager les bras l'un après l'autre, et attirer l'enfant jusqu'au milieu du corps, après quoi je comptais que le reste sortirait de lui-même. J'y fus trompé, puisque pour finir je fus obligé d'appuyer mon pied contre le petit lit, et de tirer de toute ma force, jusqu'à ce que le ventre fut entièrement dehors; le reste vint tout seul. Je délivrai la mère d'un arrière-faix très-gros : nonobstant tous ces violents efforts, l'enfant conserva sa vie encore quelques heures. Une hydropisie universelle occupait tout son corps, et le rendait d'une grosseur énorme, mais surtout le ventre, qui contenait au moins cinq chopines ou trois pintes d'eau, mesure de Paris, qui étaient fort claires, en sorte que cet enfant pesait environ seize à dix-sept livres, quoique les plus gros n'en pèsent pour l'ordinaire que treize à quinze. (Obs. 336, vol. H, p. 984, 1765.)

Obs. XCII. — Cas oVhydropisie générale chez un fœtus avec hypertrophie du placenta, par J. Bassett. — Le 1er janvier 1877, je fus mandé par M. Foster, pour l'assister dans un cas d'accouchement difficile. A mon arrivée à la demeure de la malade, on m'apprit que les symptômes du travail avaient persisté pendant une grande partie du jour, que les douleurs se renouvelaient fréquemment, et qu'enfin, les membranes rompues avaient laissé couler une quantité considérable de liquide. Une heure après l'écoulement des eaux, la tête de l'enfant était expulsée : alors le travail s'arrêta. On administra de l'ergot de seigle, et comme malgré tous les efforts, on ne remarquait aucun progrès, je fus prié de donner mon avis. La malade en était à sa troisième grossesse. Le premier enfant a vécu, et se porte bien maintenant. La seconde grossesse se termina par l'expulsion prématurée d'un enfant mort. Une chute détermina cet avortement, cette troisième grossesse ne présenta d'anormal que le volume de l'abdomen, plus considérable que les deux premières fois. L'enfant vivait avant le commencement du travail. Je commençai par administrer le chloroforme à la patiente, et je me livrai à un examen minutieux de l'abdomen au dehors, pour constater, soit la présence de deux fœtus, soit une monstruosité. Le résultat fut négatif.

On ne percevait aucun battement foetal. La tête de l'enfant était expulsée depuis une heure et demie, et malgré les efforts de la mère et les tractions exercées, elle n'avait que peu avancé. La face était tournée du côté de la cuisse gauche de la mère. L'enfant était si serré entre les parois du vagin qu'il était impossible d'introduire la main dans le bassin. Pour reconnaître la cause de cet arrêt, un fort crochet fut introduit sous le creux axillaire, et on exerça une forte et constante traction. En peu de temps, on obtint un progrès, et les épaules apparurent au-delà de l'orifice externe du vagin. Le reste du travail se fit sans grande difficulté.

L'enfant qui était à terme, se trouvait atteint d'une hydropisie générale. Les extrémités des membres, les reins, tout le corps en général, était gonflé et dur. L'abdomen était très-distendu par un. liquide albumineux et jaune comme de la paille : une quantité considérable des eaux de l'amnios s'étaient écoulées pendant l'accouchement : le placenta était le plus volumineux que j'ai vu jusqu'alors, et pesait trois livres et demie : il était très-mou, trèsfriable, mais n'avait rien de pathologique dans sa structure. (Obstétrical transact, vol. XIX, p. 261, 1878.)

Ankylose du fœtus.

Jusqu'à présent, les diverses maladies qui viennent d'être examinées avaient toutes pour effet, de rendre l'accouchement difficile par suite de l'augmentation de la tête, du tronc ou de tout le corps du fœtus. Mais outre le rapport qui doit exister entre le canal pelvi-gér.iital et le volume du corps qui va le parcourir, il faut encore, par suite de l'incurvation de ce canal, que ce corps présente une certaine souplesse qui lui permette de s'accommoder à la forme et à la direction de la filière qu'il doit traverser. On comprendra sans peine que lorsque par suite de l'ankylose de tout le fœtus ou, lorsque une soudure anormale capable de gêner l'expulsion se produit, l'accoucheur doit intervenir. Nous aurons donc à. examiner les cas dans lesquels le fœtus tout entier est ankylosé, et, ceux dans lesquels existent des déviations de la colonne vertébrale ou

des malformations des membres, tels que des cals vicieux qui sont capables de créer un obstacle ou un embarras.

L'observation d'ankylose du fœtus la plus connue et qui se trouve mentionnée, dans les différents traités d'accouchements, appartient à Busch. Cependant, le fœtus étant mort au moment de l'accouchement, on se demande si cet état n'était pas le résultat dû à de la rigidité cadavérique, comme on en a observé quelques exemples depuis ces dernières années; les faits rapportés par Ehrmann, W. C. Grigg, J. A. Thompson, P. A. Young, W, Parkinson (1), et tout récemment Bailly sembleraient le faire supposer. Il est en tout cas fort regrettable que Busch n'ait pas fait suivre cette observation de quelques détails anatomiques qui eussent permis de connaître exactement la nature de la lésion. Comme cette observation est en quelque sorte unique nous la reproduisons ici in extenso.

Obs. XCIII — Ankylose du fœtus, par Busch. — L'ankylose complète des articulations des extrémités d'un enfant, a produit un obstacle rare à l'accouchement. Chez une primipare de 24 ans, la tête de l'enfant avait été extraite avec le forceps, à cause de son enclavement, mais le tronc résistait et ne voulait pas suivre. Un examen attentif n'ayant fait découvrir aucun obstacle à l'accouchement, le doigt indicateur en forme de crochet, fut placé dans l'aisselle de l'enfant du côté situé vers le périnée, et tiré doucement d'abord, plus fort ensuite : après quelques efforts, la partie supérieure du tronc sortit des parties génitales, mais l'enfant résistait toujours. On ne put, à un nouvel examen, découvrir aucun obstacle; aussi le corps de l'enfant, d'ailleurs déjà mort, fut saisi et tiré; bientôt le reste suivit. On reconnut que toutes les articulations des extrémités étaient ankylosées dans la situation habituelle du fœtus, les bras pliés sur ta poitrine, les cuisses fléchies sur l'abdomen ; à la première traction les os des deux membres supérieurs s'étaient rompus, pour laisser sortir l'extrémité supérieure du corps : au second effort, les os des deux-cuisses avaient cédé pour permettre l'extension des jambes; c'est ainsi que la sortie

(1) Voy. Dict. ency. des sç. mëù~. Art. Fœtus, par A. Pinard, p. 548.

entière de l'enfant put se faire. L'enfant, nous l'avons déjà dit, était mort avant l'accouchement ; l'épiderme se détachait : on ne put trouver de cause particulière expliquant cette disposition pathologique spéciale des articulations. {Die geburlshulfe Klinik zu Berlin in Neue Zeitschrift fur Geburtskunde, Bd V, p. 190, 183.)

Hôhl (1), dit à propos de ce fait, qu'il a eu quelquefois occasion d'observer des cas où les avant-bras étaient fortementfléchis sur le bras sans qu'il y eût pour cela ankylose.

Jœnecke fit paraître dans le Journal de Siebold, t. VIII, p. 2, l'observation d'un accouchement qu'il dut terminer avec le forceps, bien que la femme primipare fût bien conformée, mais parce que l'enfant présentait une ankylose des deux coudes et de l'articulation scapulo-humérale. Braun (2) a vu un cas semblable, mais qui, comme ceux observés par Hôhl, n'entrava que très-peu, la marche du travail.

Bird (3) dut une fois intervenir pour achever un accouchement qui ne pouvait se terminer à caused'une ankylose des deux genoux dans l'état de flexion.

Verner (4) a publié une observation très-curieuse d'un enfant, dont la jambe était luxée de manière que sa face antérieure fût en rapport avec la face antérieure de la cuisse, et qui s'était ankylosée dans cette situation.

Un autre cas très-intéressant fut communiqué par le Dr Bécourt (5) à la Société de médecine du Haut-Rhin (octobre 1845). Il s'agissait d'un accouchement d'un enfant hydrocéphale dont on avait perforé ie crâne, mais dont, l'extraction fut extrêmement pénible, parce que l'un des genoux du fœtus était ankylosé.

(X) Lehrbuch... p. 552.

(2) Neue Zeitschrift, f. Geb. Bd. XVIII, p. 302.

(3) Journal de Boston, t. XI, n° 16.

(4) Thèse de Joulin, p. 108.

(5^ Gaz. méd. de Strasbourg, 1840, p. 25.

Un exemple d'ankylose de la colonne vertébrale a encore été publié par Richard Saint-Thomas (1).

Les fléviafions tle lu colonne vertébrale peu vent également faire obstacle à l'accouchement ainsi que le montrent les deux observations suivantes, dues à M. le Dr Nivert et à M. Montault. Mais ces cas sont tout à fait exceptionnels et nousne les relatons ici qu'à titre de curiosité scientifique. M. le professeur Stoltz également, d'après une lettre écrite à M. Joulin (2), a eu occasion de voir un cas de gibbosité congénitale dans lequel l'extraction du fœtus a été difficile. Quelques cas analogues se trouvent également cités dans Hohl(3).

Ors — XCIV Hydrocéphalie, fœtus gibbeux, accouchement laborieux, par le Dr Nivert. — La femme J... âgée de 29 ans, ayant déjà été accouchée trois fois heureusement, commence àsentirles douleurs de l'enfantement le 25 août 182G. M. Nivert ne fut appelé que le cinquième jour^ Les eaux étaient écoulées depuis trois jours ; la malade éprouvait des douleurs très-fortes dans les lombes. Le toucher fut pratiqué, une première exploration ne put faire reconnaître la position exacte des parties. On ne sentait qu'une masse molle assez volumineuse, offrant à son centre une surface dure, de la largeur d'une pièce de dix sous. Un examen plus attentif apprit que la tête du fœtus était remplie d'eau. Après plusieurs tentatives faites avec le forceps pour extraire cette tête, M. Nivert ouvrit le crâne suivant la longueur de la suture sagittale, et vit s'écouler en abondance une sérosité jaunâtre dont l'odeurétait analogue à celle des eaux de l'amnios. On attendit, mais vainement, de nouvelles contractions ; la malade c'avait plus la force de pousser. Les épaules n'avaient pas encore franchi l'angle sacrovertébral. Enfin, M. Nivert secondant, à l'aide du crochet, un faible effort de la femme, parvient à faire passer la tête hors de la vulve. L'accouchement n'était pas encore terminé, car les traçai) Ankylose congénitale de la colonne vertébrale, Gaz. des hôp. 1837.

(2) Thèse citée, p. HO.

(3) Lehrbuch... p. 552.

Herrgôtt, 17

tions les plus énergiques étaient sans résultat. Une exploration attentive de l'abdomen du fœtus apprit pourtant que l'obstacle n'était pas une ascite. Enfin, des tractions continues, exercées au moyen d'un crochet de forceps et des mains, purent vaincre la résistance, et le fœtus traversa la vulve, avec une vitesse relative à la force employée pour l'extraire. On vit alors que l'obstacle, qui avait résisté à de si puissants efforts, était une gibbosité considérable, occupant toute la région lombaire, de manière à former une saillie semi-ovalaire ayant 2 pouces de diamètre dans un sens et 15 à 18 pouces dans l'autre. Les vertèbres qui formaient la tumeur étaient dures et comme boursouflées. C'était cette tumeur qui, accrochée pour ainsi dire derrière le pubis, avait empêché si longtemps le fœtus de franchir le détroit inférieur (Arch. gén. de méd., 1*> série, t. XIII, p. 618).

Le fait publié par M. Montault est plus remarquable encore, le feetus était affecté d'une énorme éventration et présentait en outre une incurvation tout à fait curieuse de la colonne vertébrale.

Obs. XCV. — Accouchement laborieux; présentation du bran droit et des intestins par un fœtus affecté d éventration, version de l enfant qui offrait plusieurs vices de conformalionremarquables, par J.-J.-H. Montault, interne de l'Hôtel-Dieu de Paris. — Le 2 mars 1832, la nommée S.., se présente à l'Hôtel-Dieu pour accoucher.

Cette femme, âgée de 37 ans, journalière, bien constituée, a déjà eu trois grossesses heureuses. Ses enfants vivent et sont bien conformés. Le père jouit d'une bonne santé.

Le col est effacé; la poche des eaux n'est pas rompue; le toucher ne fait reconnaître à travers elle aucune partie solide. La femme se dit être à terme.

La poche des eaux se rompit pendant qu'on la transportait à la salle d'accouchement, et un bras, que je reconnus pour être celui du côté droit, se présenta au passage. L'enfant présentait en même temps les surfaces antérieure et latérale droite du tronc. Je priai deux de mes collègues de venir m'assister, et quel ne fut pas notre étonnement, lorsque de retour auprès de la malade, nous vîmes les intestins rouges, livides de l'enfant, horsde la vulve ! Il futdécidé

qu'il fallait de suite procéder à la version. Je fus chargé d'exécuter cette opération.

Mon intention était d'amener l'enfant par la tête ou par les pieds, suivant que l'une ou l'autre de ces deux extrémités se trouverait plus rapprochée du passage. J'introduisis la main droite pour tâcher d'abaisser la tête située du côté gauche du bassin, ce que je ne pus effectuer parce qu'elle était fortement relevée vers le pubis. Je fis alors des tentatives pour amener les extrémités inférieures avec la main gauche; je parvins facilement aux genoux; mais telle était la position des pieds, dont les talons appuyaient sur l'occiput, que je ne pus pour l'instant dégager les extrémités inférieures. L'enfant,' en eifet, courbé sur lui-même en arrière, était, pour ainsi dire, disposé en cercle, justement dans la position que prennent ces bateleurs qui se renversent la tête en arrière jusqu'à toucher le sol près de leurs talons. Un de mes collègues réussit alors, par de fortes tractions exercées surla fesse droite, à abaisser le bassin de l'enfant ; il m'abandonna ensuite le soin de dégager les extrémités inférieures, ce qui était devenu très facile. Après que j'eus attiré au dehors la partie inférieure du tronc, la manœuvre ne présenta plus rien de bien remarquable.

Le travail dura deux heures.

La délivrance se fit naturellement. Le cordon ombilical n'avait pas quatre pouces.

Voici maintenant ce que nous a présenté de remarquable le foetus considéré dans sa conformation tant externe qu'intérieure. Il était du sexe masculin, semblait être venu à terme et avoir succombé pendant la durée du travail. Outre la courbure du tronc en arrière, dont j'ai parlé plus haut, il en existait une autre du côté gauche, en sorte que l'épaule de ce côté touchait presque la hanche correspondante. Cette position paraissait avoir été telle pendant une grande partie de la gestation, car ainsi que nous le verrons plus bas, il existait une courbure de la colonne vertébrale dont la convexité regardait en avant et à droite. C'est entre l'épaule et la hanche du côté gauche ainsi rapprochées et presque contigues, qu'on apercevait un rudiment du bras gauche grêle, court et terminé par deux doigts.

Depuis l'insertion du cordon ombilical, également éloignée des deux extrémités du corps, jusqu'à la première pièce du sternum, qui seule existait, on voyait une éventration qui avait donné issue au paquet intestinaljors de la manifestation des premières douleurs

de l'enfantement, et laissait facilement apercevoir les organes abdominaux et thoraciques.

La colonne vertébrale, à la fin de la région dorsale, et au commencement delà région lombaire, présentait une courbure, dont la convexité était tournée en avantr et adroite; dans toute son étenduo régnait en outre une courbure latérale gauche, en sorte que les côtes gauches, étaient rapprochées, remontées et même confondues; les droites, au contraire, distinctes et abaissées. Celles-ci étaien< au nombre de douze; celles du côté gauche n'existaient qu'au nombre de sept. {Gaz. des hôpitaux, 1832, n° 71, t. VI, p. 293).