CHAPITRE PREMIER

Hydrothorax.

Un épanchement considérable de liquide dans la cavité pleurale pourrait, suivant quelques auteurs, augmenter le volume du thorax au point d'entraver la marche du travail et devenir ainsi une cause de dystocie. Nous doutons qu'on ait jamais constaté un épanchement pleurétique sans ascite concomitante, assez volumineux pour être un obstacle à l'accouchement.

Cependant Hobl (1) dit en avoir observé deux cas dans sa pratique. Gottel (2) aurait fait, d'après lui, la même observation sur un fœtus de sept mois. Dans ces cas, l'épanchement pleurétique aurait été assez considérable pour empêcher l'accouchement, et nécessiter l'intervention de l'art en forçant l'accoucheur à faire une ponction évacuatrice.

Trouvant la chose extraordinaire, nous avons voulu aller à la source de ces indications et nous avons recherché dans le Journal de Graefe et Walther le fait cité par Hohl et à notre grande surprise nous avons trouvé l'observation suivante.

Obs. XL1I. — Cas tVascite énorme chez un fœtus de 7 mois, par le Dr Gottel, médecin pratiquant et accoucheur à Elbing. — Je fus témoin de ce fait extraordinaire en octobre 1826, dans le village

[i] Hohl. Lehrbuch der Geh. p. 556, 1852.

(2) Grâfe's und. v. Walther's Journal, Bd. XXVI, Heft. 1, 1837.

•.le Fichthorst, distant de un demi-mille ; la femme était en travail depuis quarante-huit heures, c'était sa quatrième grossesse; les trois premières s'étaient terminées normalement; elle n'était enceinte que de sept mois. Les eaux s'étaient écoulées depuis trente six heures, une tête petite se présentait mobile dans ce bassin de petite dimension. Le ventre était également et uniformément distendu, nulle part on ne sentait de fluctuation. La parturiente avait le teint cachectique, ses pieds étaient œdématiés au-dessus des malléoles. Son aspect était maladif, elle était fortement abattue par la longueur du travail et les douleurs très-intenses et sans résultat qu'elle avait endurées; de prime abord on aurait pensé qu'elle était hydropique; ces malades accouchent ordinairement facilement, et ici, l'accouchement chez cette pluripare aurait dû avoir eu lieu d'autant plus facilement que la tête qui se présentait était petite. Je dus penser de suite à un autre obstacle, et, avant d'arriver à un diagnostic précis, ce qui n'était pas facile, ma pensée s'arrêta à la possibilité de quelque malformation fœtale. L'enfant était mort depuis plusieurs jours. La grande fontanelle était déprimée, la suture large, on ne trouvait pas de tuméfaction du cuir chevelu. En explorant la région de la nuque et celle des épaules, on ne remarqua rien qui pût être regardé comme pouvant s'opposer à l'expulsion du fœlus, l'obstacle devait se trouver plus loin, dans le bas-ventre ou le dos.

Après avoir disposé à côté de moi et sous ma main tous les instruments qui pouvaient devenir nécessaires, j'introduisis lentement la main gauche, et j'arrivai à toucher avec l'extrémité des doigts l'abdomen de l'enfant, énormément développé et tendu comme un tambour, fluctuant et fortement pressé dans le canal pelvien, je pus m'assurer ainsi que j'avais affaire à une ascite. L'évacuation du liquide pouvait seule rendre possible l'accouchement; pour l'opérer, je fis choix du crochet tranchant; je l'introduisis sur ma main jusqu'à l'abdomen de l'enfant, et il me fut facile de l'y introduire, d'y faire, à un pouce au-dessous de l'ombilic et en dehors de la ligne blanche, une ouverture suffisante, à travers laquelle s'écoula de suite une grande quantité de liquide qui tomba dans un vase placé sur le plancher ; aussitôt le ventre s'affaissa, la résistance cessa, et la tête et les épaules [Hissèrent avec la plus grande facilité ainsi que le reste du corps; le placenta fut expulsé peu après; le liquide qui se trouvait dans le vase àpu être évalué à une quantité de deux quarts (sic?), il était sans odeur; une

certaine quantité avait mouillé le placenta et le lit de l'accouchée, et avait été ainsi perdue; malgré cela, il en restait encore beaucoup dans la cavité abdominale. L'enfant, du sexe féminin, présentait les signes de l'immaturité, il aurait difficilement pu aller à terme; tout le corps était peu développé, même pour un enfant de 7 mois et déformé au plus haut degré ; il se présentait, malgré l'évacuation de la cavité abdominale et la flaccidité de ses parois, comme un sac rond énorme auquel était appendue une petite tête ronde et des membres grêles. La tête, relativement petite, renfermait un cerveau incomplètement développé, la figure ridée ressemblait à celle d'un vieillard. Il s'écoula de la cavité abdominale, lorsqu'elle fut ouverte et les parois inclinées, une énorme quantité de liquide jaunâtre. Les organes du bas-ventre étaient fiasques et flétris. Le temps et le local ne me permirent pas de faire de cette pièce un examen anatomique sérieux.

Je ne me rappelle pas avoir lu la relation d'un cas analogue.

On voit que l'accoucheur de Halle a commis une méprise, et nous allons plus loin, et nous nous demandons si Gottel a eu affaire réellement à une ascite plutôt qu'à une accumulation d'urine dans la vessie distendue; ici le doute subsiste encore, car Gottel dit n'avoir pu faire un examen anatomique suffisant du cas observé par lui ; or, en le comparant avec les observations qui seront données plus loin, on verra quelle similitude existe entre la physionomie de ce cas et celui de ceux que nous donnerons.

Mais, ce que l'on observe le plus fréquemment c'est un hydrothorax compliquant une ascite. Comme on le lira dans les observations qui seront rapportées après que nous aurons aurons étudié l'hydropisie ascitique, ces deux affections ayant été constatées plusieurs fois simultanément sur un même fœtus.

Ascite.

LTn épanchement de sérosité peut se produire dans la cavité peritonéale, il peut être tellement considérable et

distendre l'abdomen au point que l'accouchement devient impossible, si on ne pratique pas une ponction soit avec un trocart, soit avec des ciseaux de Smellie ou un instrument quelconque qui, en donnant issue au liquide, réduise le volume de l'abdomen et permette par le fait l'expulsion du fœtus.

Les exemples d'ascite sont nombreux, nous nous bornerons à en rapporter quelques cas. Rarement le diagnostic a été fait pendant la grossesse, c'est pendant le travail, alors que le fœtus ne parvient pas à être expulsé ou extrait, que l'accoucheur en tâchant d'introduire la main dans la cavité utérine reconnaît que l'obstacle est dû à l'abdomen considérablement distendu par du liquide.

Guillemeau connaissait cette cause de dystocie, il en — parle dans son livre sur la Grossesse et accouchement des femmes (1), et, en traitant des moyens de tirer V enfant enflé et bouffi au ventre de la mère (chap. XVII, p. 243), il s'exprime en ces termes : « Si l'enfant mort demeure longtemps au ventre de la mère, il peut facilement se corrompre :et non-seulemenila teste, poitrine, et ventre inférieur se peuvent enfler et remplir de vents et aquosités, mais aussi les pieds et les jambes s'enflent et bouffissent : telle bouffissure peut aussi advenir partout le corps, encore que l'enfant soit vif, une hydrocéphalie, une hydropisie aux poumons, au ventre. Tel accident advenant à l'enfant étant vif, il Je faut secourir comme étant vif sans faire accoucher la mère au détriment de l'enfant. Mais s'il est mort et que l'on reconnaisse, que sa tête, poitrine ou ventre inférieur soient enflés et remplis de vents ou aquosités, il faudra que le chirurgien en glissant la main dedans la matrice porte dans le creux d'icelle un petit couteau courbé et tranchant, et, de lui fendre et inciser la partie

(1) Paris, 1621.

comme tête, poitrine ou ventre dedans laquelle seront renfermés les vents, eaux, qui sortiront et amoindriront l'enfant, lequel sera après cela plus facilement et avec moins de peine tiré hors le ventre de la mère. »

Ainsi, comme on peut s'en rendre compte, Guillemeau n'ignorait pas que dans certains cas, une ascite considérable était capable d'entraver la marche du travail, mais comme on le verra alors que nous parlerons du traitement en général des accumulations de liquide dans une des cavités fœtales, l'accoucheur moderne n'hésite pas à sacrifier l'enfant pour sauver la mère lorsqu'il se trouve atteint d'une semblable affection qui, lors même que l'accouchement serait possible, ne lui permettrait pas de vivre.

De la Motte (1) publie dans son livre une observation intéressante parce qu'elle est la première que nous ayons pu trouver.

Depuis deux jours, la femme s'épuisait en efforts inutiles, le tronc ne parvenait pas à être expulsé. Cet accoucheur ayant été appelé put après bien des tractions amener un enfant qui était mort, et dont l'abdomen était distendu par trois pintes d'eau brunâtre.

Le cas qui va être exposé et qui appartient à Franque, esc assurément un des exemples les plus simples et les plus heureux que nous ayons pu trouver. L'enfant vint au monde vivant malgré des traciions énergiques qu'il eut à subirpendant son extraction hors du canal génital, et. bien qu'il mourut quelques jours après, c'est relativement le Cc»s où l'accouchement fut le plus facile.

Obs. XLIII. — Présentation du sommet, ascite, tractions, enfant vivant, par le Dr Franque. — Il s'agissait d'une femme pluriparo qui avait mis au monde plusieurs enfants bien portants ; deux d'entre eux, cependant, avaient eu le ventre fortement distendu

(t) Traité des accouchements, T. Il, p. 982. obs. GGGXXXV (1765).

par de l'ascite et ne survécurent que peu de temps. L'accouchement eut lieu au terme normal de la grossesse. Quelques jours auparavant elle ne sentait plus les mouvements du foetus que trèsfaiblement, et en conclut à une maladie du fœtus analogue à celle de ses couches précédentes. Au moment de l'accouchement, le bas-ventre était plus distendu qu'il ne l'est d'habitude, les battements redoublés s'entendaient en bas et à droite, c'était la tête qui se présentait. Après l'écoulement spontané des eaux, la tête fut expulsée sans difficulté, les épaules suivirent lentement, mais le reste du tronc ne put être extrait que grâce à des tractions énergiques. L'enfant chétif, imparfaitement développé, ne paraissait pas très-vivace, son ventre, fortement distendu par de l'ascite, avait été l'obstacle à l'accouchement. Il mourut au bout de peu de jours. Il ne fut permis que de ponctionner l'abdomen, et il s'en écoula deux chopes de liquide. (Wiener. Med. Presse, n° 33; 1866.)

Quelquefois le liquide, au lieu de se trouver dans la cavité péritonéale, est en quelque sorte localisé dans une poche qui transforme cet épanchement en un véritable kyste. Le fait suivant observé par M. le Dr Aubenas et qui se trouve rapporté dans la thèse de M. Robert (1), présente un certain intérêt. L'abdomen était rendu volumineux par une poche péritonéale qui n'était autre chose que le repli du grand épiploon fermé en haut par des adhérences et distendu par de la sérosité. L'enfant porteur de cette tumeur était syphilitique.

L'accouchement quoique spontané fut un peu long et difficile, l'enfant étant cependant d'un volume au-dessous de la moyenne.

Obs. XLIV. — Ascite enkystée dans le grand épiploon, foie syphilitique, par le Dr Aubenas. — Jeanne L..., 17 ans, née à Ancy, près Metz, fille -soumise, à Strasbourg, depuis le mois d'avril dernier, entre à la clinique le 12 janvier 1869, à H heures du matin,

(H De l'ascite du fœtus. Thèse de Strasbourg, 1870, p. 13

se disant enceinte pour la première fois, à quinze jours du terme, et en travail depuis douze heures.

Constitution primitivement bonne, tempérament lymphatique, cheveux blonds, végétations sur les parties génitales et sur le pli interfessier autour de l'anus; a eu. au troisième mois de la grossesse, des taches rouges, probablement syphilitiques.

Menstruée pour la première fois à 13 ans ; époques très-rapprochées (tous les quinze jours ou trois semaines) et très-abondantes; dernière menstruation à la fin d'avril; ne sait pas quand elle a senti l'enfant remuer pour la première fois.

Le 12 janvier, à 11 heures du soir, accouchement en première position, après vingt-quatre heures de travail, d'un enfant du sexe masculin, assez grêle, du poids de 2<s70 grammes.

L'enfant présente un abdomen énormément distendu par du liquide péritonéal; le scrotum est également très-distendu. Au pli de l'aine gauche, éraillure due probablement à la distension de la peau. Décollement de l'épiderme aux deux gros orteils et à la racine de la main droite par des phlyctènes (pemphigus). Le cordon n'est pas infiltré.

L'enfant naît vivant, fait quelques inspirations, mais ne jette pas de cri. Bientôt la respiration s'arrête, la face se cyanose, et l'enfant succombe à 11 h. 25 m. du soir.

Délivrance normale un quart d'heure après l'accouchement.

Le 17 (cinquième jour). La malade continue de bien aller. Mammelles très-luméfiées, le lait s'écoule spontanément.

Le 22 on évacue la malade au service des maladies syphilitiques.

Autopsie de V enfant. — Rien de particulier à l'examen extérieur du corps, si ce n'est un développement considérable de l'abdomen, des bulles de pemphigus à l'extrémité du gros orteil droit et dans le pli inter-digital du même côté. Une autre bulle à la région carpienne gauche, et une desquamation presque générale de la peau (syphilis).

Quand on ouvre l'abdomen, il s'en écoule environ 250 grammes de liquide clair, citrin ; malgré cela, le ventre est encore très-distendu, et on trouve une poche considérable remplie de liquide de même nature.

Ce kyste, qui fait hernie à travers les canaux inguinaux, descend jusqu'au fond des bourses et comprime les testicules déjà descendus. En insufflant la poche anormale, on constate qu'elle est

constituée par une poche péritonéale, qui ri est autre chose que le repli du grand êpiploon fermé en haut par tes adhérences, et distendu en bas par le liquide. Ce kyste est tout à fait séparé de l'arriére cavité des épiploons, et l'air insufflé ne reflue pas par 1 hiatus de Winslow dans le reste du péritoine ni dans la cavité des épiploons proprement dite. Le foie ne présente que des tractus crétacés non formés par du tissu gomnieux; c'est une crétification des parois vasculaires oblitérées. Rien au poumon, au cœur, ni aux reins.

Parfois, et malheureusement les exemples ne sont pas très-rares, on a vu la tête être arrachée à la suite des tractions pratiquées sur elle pour extraire le fœtus dont l'abdomen était ainsi distendu. Comme le bassin est bien conformé, que la tête est à la vulve, on méconnait le motif qui empêche le tronc de suivre la même voie et on tire avec énergie jusqu'au moment où la colonne vertébrale se rompt, les tissus cèdent, se déchirent et on n'enlève qu'une partie du fœtus.

L'exemple suivant emprunté à De la Motte montre quelle a été la conduite de cet habile accoucheur alors qu'une sage-femme avait arraché la tête d'un enfant dont l'abdomen distendu par une ascite s'opposait à la sortie du tronc.

Ohs. XLV. — Tête arrachée d'un enfant hydropique. — Version. — Le 13 mars de l'année 1686, l'on vint me chercher pour accoucher la femme d'un fermier du Pont-au-Blanchon, à une lieue de cette ville, qui, dès qu'elle s'était sentie malade, avait envoyé chercher sa sage femme; elle la trouva dans un vrai travail, ses eaux écoulées, et la tête de son enfant qui s'avançait à toutes les douleurs, jusqu'à ce qu'elle fût entièrement sortie. Cette sagefemme crut qu'il n'y avait qu'à tirer pour finir cet accouchement, à quoi elle s'appliqua de son mieux, jusqu'à ce qu'elle eût arraché cette tête, après quoi il fallut m'envoyer quérir. Je me rendis incessamment chez cette pauvre femme, où je trouvai la sagefemme qui me parla fort juste et avec bien de la raison, et me dit qu'il fallait qu'il y eût quelque chose d'extraordinaire dans

cet accouchement pour avoir donné occasion au malheur qui venait de lui arriver. Je crus que la grosseur des épaules et le peu d'espace qui se trouvait entre les os sacrum et pubis étaient la cause de cet accident, ce dont je fus détrompé, lorsqu'après avoir mis cette femme en situation sur le travers de son lit, je coulai ma main dans la matrice avec toute la facilité possible; je repoussai un peu les épaules de l'enfant et allai chercher les pieds. Je m'aperçus bien que le ventre de cet enfant était très-gros et mou ; mais, sans y faire aucune attention, je joignis les pieds ensemble et les attirai hors du vagin, et cela fort aisément jusqu'au haut des cuisses; mais en cet endroit je fus obligé de faire de grands efforts pour faire passer le gros des fesses et les hanches, et, pour lors, je commençai de m'apercevoir que cet enfant était hydropique, non-seulement par rapport à l'attention que j'avais faite à son gros ventre en allant chercher ses pieds, mais aussi parce qu'à mesure qu'il sortait une partie du ventre, elle grossissait démesurément, par la compression que souffrait l'eau contenue dans la partie qui occupait le passage, et par la liberté que celle qui était sortie trouvait à s'étendre et à augmenter son volume ; pour lors je modérai mes efforts, et je ne tirai plus directement, mais en détournant de côté et d'autre, jusqu'à ce que le ventre fut sorti, après quoi je finis cet accouchement et délivrai la mère sans aucune peine, qui resta assez tranquille, et se porta bien dans la suite, quoique cet accouchement l'eût beaucoup travaillée. Le ventre de cet enfant paraissait contenir beaucoup d'eaux. Je l'ouvris et les laissai écouler; elles étaient claires et sans odeur. (De la Motte. Obs. 337, p. 987. édit. 1705.)

Au lieu de faire la version comme De la Motte, alors que la tête avait été arrachée, d'autres accoucheurs se s n servis de crochet aigu et, après avoir reconnu la nature de l'obstacle et ponctionné l'abdomen, ont pratiqué l'extraction au moyen de cet instrument, ainsi que cela a été fait dans le cas suivant publié par le Dr Herpin.

Obs. XLVIT. — Accouchement devenu laborieux par Vascite considérable du fœtus. Arrachement de la tête, emploi du crochet aigu, perle Dr Herpin. — Appelé le 20 juin chez le nommé Desouches, vigneron d'une des communes des environs de Tours,

dont la femme était depuis vingt-quatre heures dans le travail et les douleurs de la parturition, j'y trouvai une accoucheuse et deux chirurgiens.

Cette accoucheuse me dit que le fœtus, qu'elle ne croyait pas à terme, avait présenté la tête comme dans l'accouchement le plus naturel ; mais que, la tête étant sortie, le reste du corps n'avait pu venir, quelques tentatives qu'elle eût pu faire pour son extraction.

Elle résolut alors d'appeler un chirurgien. Celui-ci, pensant que l'enclavement des épaules mettait seul obstacle à la sortie du fœtus, les plaça dans un des diamètres obliques, fit quelques tentatives d'extraction, et ne fut pas plus heureux que la sage femme.

Il jugea convenable de s'adjoindre un confrère; ce dernier fit également quelques tractions sur l'enfant, et, comme il n'était pas à terme et sans doute mort depuis plusieurs jours, la tête se sépara du tronc. Cet accident qui, dans le fait, n'était rien par luimême, puisque le fœtus était mort depuis plusieurs jours et dans un commencement de putréfaction, effraya beaucoup les assistants, surtout le mari, qui regardait déjà sa femme comme morte.

Les chirurgiens et la sage-femme décidèrent entre eux de faire venir, malgré le mari, qui regardait comme inutile cette démarche, un médecin de la ville, plus habitué aux manœuvres des accouchements.

Mandé je me rendis de suite auprès de la malade, que je trouvai, ainsi que tous les assistants, comme il vient d'être dit, fort consternée et fort inquiète sur son état.

Examen fait du bassin, il me sembla assez bien conformé, cependant j'observai que le détroit périnéal était un peu rétréci. La sage-femme me dit alors que la malade avait déjà accouché d'un enfant à terme et vivant, mais mort peu de temps après sa naissance.

Palpant la région hypogastrique, je trouvai la vessie distendue, et formant tumeur au-dessus du pubis; je demandai s'il y avait longtemps que la malade n'eût uriné ; on me dit qu'il y avait près de vingt-quatre heures. Je remontai le tronc de l'enfant, qui comprimait le col de la vessie, aussitôt les urines se mirent à couler, et la malade en rendit une grande quantité.

La vessie vidée, je fis quelques tentatives pour faire sortir le tronc du fœtus, peine inutile.

La femme placée convenablemeut sur le bord du lit et maintenue par des aides, je remontai autant que possible le tronc de l'enfant; sa poitrine et son abdomen étant tournés vers la fosse iliaque droite de la femme, j'introduisis la main gauche pour avoir plus de facilité à reconnaître ce qui mettait obstacle à l'accouchement, Parvenu à l'ombilic du fœtus, je m'aperçus que son abdomen était énormément distendu par un fluide dont je sentais évidemment la fluctuation.

N'ayant plus aucun ménagement à prendre pour l'enfant mort et décapité, j'introduisis, entre ma main gauche et sa poitrine, avec toutes les précautions indiquées par l'art, le crochet, aigu ; je perçai l'abdomen et fis couler en grande partie la sérosité quïl contenait; ensuite, saisissant le crochet de la main gauche, et plaçant ma main droite sur le dos de l'enfant, en opposition à la pointe du crochet, j'en opérai l'extraction avec la plus grande facilité.

La délivrance se fit à l'ordinaire, la femme, replacée dans son lit, n'eut que les suites de l'accouchement le plus heureux.

Ce fœtus, outre l'amincissement et l'énorme distension des parois de l'abdomen, présentait un bec d? lièvre considérable. Les membres et le thorax étaient très-grêles. Il ne paraissait avoir que sept mois de conception. (Gaz. des hôpitaux, 1832, tome VI, p. 349.)

Jusqu'à présent, dans les différents exemples qui viennent d'être rappelés, les suites de couches ont été normales, ou tout au moins les observations ne mentionnent aucune complication qui ait mis la vie de la mère en danger ; mais il n'en est pas toujours ainsi. L'observation si intéressante que M. Porak a publiée dans les Bulletins de la Société anatomique montre combien cette hydropisie ascitique du fœtus peut avoir des conséquences funestes pour la mère. Dans ce cas comme dans ceux que nous venons de citer, le fœtus se présentait par la tète, la grossesse avait été assez pénible, et le ventre avait beaucoup augmenté de volume dans le dernier mois ; de plus le travail s'était déclaré prématurément,

La sage-femme, necomprenant pas le motif qui empêchait

le tronc de sortir, arracha par des tractions "exagérées, la tête et les bras. Un médecin ayant été appelé, fit la version, mais ne parvenant pas à terminer cet accouchement, la malheureuse parturiente fut transportée à l'hôpital Saint- Louis, où l'interne, M. Porak, put, en ponctionnant l'abdomen, comme cela avait été fait dans le cas du Dr Herpin, extraire facilement le tronc. La femme succomba peu de temps après à une péritonite. Nous n'hésitons pas à reproduire ici cette observation, quoiqu'un peu longue, par ce qu'elle montre nettement combien parfois le diagnostic est difficilement posé, et combien les conséquences en sont graves pour la mère.

Obs. XL VII. — Ascite inflammatoire chez un fœtus de sept mois. Accouchement difficile. Manœuvres obstétricales nombreuses. Péritonite et mort de la mère, par M. Porak, inlerne. — La nommée N. (Céline), âgée de 35 ans, est entrée le 23 décembre 1 875 dans la salle Saint-Ferdinand, hôpital Saint-Louis, elle a été couchée au n° 11.

Elle était enceinte de son huitième enfant. Son premier accouchement a eu lieu il y a neuf ans et ne se termina après trois jours de travail, que par l'application du forceps. Ses quatrième et sixième grossesses se terminèrent, au sixième mois pour la première, au deuxième mois pour la seconde, par des fausses couches.

Les cinq autres grossesses aboutirent toutes à des accouchements normaux et à terme. Des cinq enfants qu'elle a eus, trois seulement vivent, les deux autres moururent en bas âge. M,n0 N.. . a toujours joui d'une bonne santé, elle n'a fait aucune maladie grave. Nous n'avons pu trouver dans ses antécédents aucun signo de syphilis ou d*alcoolisme. Les mêmes recherches du côté du mari restèrent négatives.

Actuellement elle est enceinte de sept mois et demi. La grossesse ne présenta jusqu'au mois de décembre rien d'anormal. Mais, au commencement de ce mois, le ventre prit un développement exagéré, progressif et rapide. En même temps, aea urines étaient Irès-chargées, ses jambes s'eedématièrent ; des douleurs abdominales, quelquefois vives, irradiaient du côté du thorax et de l'épaule gauche.

Le travail commença le 22 décembre à 7 heures du soir par des douleurs expulsives qui ne tardèrent pas à être assez vives. On fit mander une sage-femme qui vint à 9 heures. Celle-ci ouvrit la poche des eaux, la tête de l'enfant s'engagea et parut à la vulve sans la dépasser. Ces premiers temps de l'accouchement se firent rapidement, puis il n'y eut plus de progression du foetus. La sagefemme, inquiète, ne put, jusqu'à 4 heures du matin, malgré des tractions sur la tête, attirer le fœtus, ni se rendre compte de l'obstacle qui arrêtait ainsi l'accouchement. Aussi ne trouva-t-elle rien de mieux à faire, pour pouvoir explorer le détroit supérieur, que de tordre la tête de l'enfant et de l'arracher. Ceci fait, ses explorations ne lui permettant pas davantage de faire un diagnostic précis, elle dégagea alors l'un des bras et s'en servit comme d'un point d'appui pour tirer avec une si grande violence qu'elle l'arracha, sans faire avancer le corps du fœtus. Elle dégagea alors l'autre bras, tira et l'arracha aussi sans le moindre succès. La sage-femme déclara alors qu'elle ne savait plus que faire, et engagea le mari à faire appeler un médecin. Celui-ci fit la version sans difficulté, dégagea les deux membres inférieurs, mais sans obtenir l'engagement du tronc ; il ne put à cette besogne qu'arracher les deux membres. On alla alors chercher un second médecin. Ce fut M. Schweich, ancien interne des hôpitaux. Celui-ci eut les plus grandes peines du monde à empêcher le médecin et la sage-femme de continuer leurs manœuvres, et spécialement de tirer sur le cordon, dans cette trompeuse espérance que l'extraction du placenta donnerait plus de place à la main pour explorer les organes génitaux et tenter quelque nouvelle opération. M. Schweich s'y opposa et, malgré une grande résistance des parents, finit par les décider à conduire la malade à l'hôpital Saint-Louis, où elle arriva à huit heures du matin. J'étais alors de garde et je la reçus.

Elle était dans un état de prostration extrême, d'indifférence ; sa physionomie était abattue, sa face pâle et grippée; elle était sans force, sans volonté; sécheresse de la langue, fuliginosités des dents. L'utérus ne se contractait plus, il était volumineux; par la palpalion on sentait une tumeur saillante, mais aucune fluctuation ne permettait de faire le diagnostic ; ventre un peu ballonné. Le placenta, détaché de son insertion utérine, tenant encore au cordon, pendait entre les jambes de M1110 N...

Je fis placer la malade sur le bord du lit, dans la position de la taille, je coupai le cordon et j'introduisis le doigt indicateur, puis

la main gauche avec la plus grande lenteur; je trouvai à la partie antérieure le col contracté et formant une bride dure, mais il était déchiré à la partie postérieure. Dans l'orifice qu'il circonscrivait se présentait le moignon d'une cuisse dépourvue de ses téguments. On ne pouvait introduire la main qu'en arrière, à moins d'exercer un effort que nous évitâmes avec soin de commettre; je constatai successivement l'anus, puis l'autre moignon. Je pus alors me pendre compte de la position du tronc du foetus. Son sacrum était en rapport avec la partie postérieure de la ligne innominée à droite. Je pus saisir à pleine main le bassin, et c'est alors que je reconnus, mais assez confusément, l'existence d'une tumeur fluctuante dans la région abdominale du fœtus; j'introduisis le crochet pointu du forceps en le faisant glisser le long de mon avant-bras gauche, puis je le fixai sur le bassin de l'enfant, après avoir traversé la tumeur fluctuante. La position du crochet était telle que ma main gauche, qui tenait fortement le bassin, garantissait absolument les organes génitaux de la mère dans le cas où ce crochet aurait dérâpé. Alors je fis des tractions très-modérées, d'une part sur le bassin fœtal et les membres avec ma main gauche, d'autre part en attirant avec la main droite le crochet. Je fus alors étonné de la facilité avec laquelle je pus extraire le tronc du fœtus. A peine l'abdomen s'engageait-il dans le vagin qu'un flot d'un liquide citrin, transparent, inodore, sortit par la vulve de la mère. Le corps fut extrait très-rapidement et sans difficulté. Dans le courant de la journée, peu d'amélioration dans l'état de MmeN., prostration extrême, ventre ballonné et douloureux, sommeil agité, rêvasseries, pouls petit et filiforme, température peu élevée. Potion de Tood, 125 grammes, onction d'onguent mercuriel belladoné sur le ventre, cataplasme. Vers le soir, la respiration devient moinsbruyante et stertoreuse, pendant la nuit, agitation, délire, la malade se découvre, enlève son cataplasme, veut se lever.

25 décembre. La respiration est moins bridante et plus calme, elle n'est pas très-fréquente. Le ventre est très-ballonné et trèsdouloureux, les traits sont grippés, pouls très- précipité (132), petit, irrégulier. Vomissements fréquents, mais ne contenant pas de bile. Température 38° ,2.

Mort à 7 heures du soir.

Autopsie de V enfant. — C'est un enfant bien constitué. La mort n'a pas dù précéder de longtemps le travail, car il n'y a pas de macération de l'épiderme. La peau, sauf de nombreuses traces de

HrlTgOtt. 10

contusions, a partout des caractères normaux. L'abdomen, considérablement distendu, a une circonférence de 45 centimètres. On conçoit donc qu'il ait constitué une cause de dystocie insurmontable, à moins de réduire ses dimensions. Le corps de l'enfant est horriblement mutilé ; il est inutile de donner le détail exact des lésions que présentaient les membres. En général, la peau était arrachée jusqu'à l'origine des membres, tandis que leur segment inférieur seul était séparé, la disjonction ayant lieu dans les genoux, dans les coudes, le plus généralement aux épiphyses numérales ou fémorales. Sur tout le reste du corps on constate des traces de contusion, dues aux manœuvres et aux tractions énergiques qui avaient été faites sur la tète du fœtus.

Nous fîmes tout d'abord une incision sur la ligne blanche et nous ouvrîmes la cavité péritonéale. On y trouvait encore un peu de liquide transparent, citrin, absolument analogue à celui qui s'était écoulé pendant l'accouchement. Le péritoine est épaissi, il a partout perdu sa transparence normale ; il présente une coloration blanchâtre. Il n'y a pas d'adhérences avec les anses intestinales, ni entre ces anses intestinales. C'est surtout du côté du foie que nous trouvons des lésions importantes. Ce viscère est trèsvolumineux et remplit complètement la partie supérieure de l'abdomen; cette hypertrophie porte surtout sur le lobe gauche. Des adhérences très-solides unissent le lobe droit au péritoine pariétal. La coloration du foie est d'un rouge intense.

On constate à la partie antérieure du lobe droit, une tumeur fluctuante. Ce kyste hépatique est gros comme une mandarine et contient une sérosité sanguinolente. Sa paroi est constituée par une trame fibreuse très-résistante, épaisse de 1 millimètre. Le liquide très-sanguinolent qui remplit sa cavité, ne contient pas de crochets. A la face inférieure du foie on ne trouve pas de lésions ; la veine ombilicale n'est pas comprimée, la veine cave n'est pas altérée et les vaisseaux sus-hépatiques y aboutissent largement. Pas d'obstacle des gros conduits biliaires, cependant la bile n'y circule plus et la vésicule biliaire n'en contient pas. Le tronc de la veine porte n'est pas comprimé et ses ramifications intestinales et mésentériques ne sont pas turgescentes. Les veines qui aboutissent à la veine cave ne sont le siège d'aucune stase. Reins volumineux, mamelonnés. Capsules rénales volumineuses. La vessie n'est pas distendue. Cinq petites rates supplémentaires. Rien dans les poumons, .ni dans le cœur.

Autopsie de la mère. — 38 heures après le décès. A l'ouverture du ventre, on trouve une sérosité sanguinolente peu abondante dans le péritoine. Ce dernier est rouge dans toute son étendue. L'utérus est très-volumineux. Pas de rupture. Épanchement sanguin considérable qui distend le ligament large gauche et décolle le péritoine dans une vaste étendue jusque vers la région lombaire. Une rupture existe en arrière sur le col et les parties supérieures du vagin. Foie volumineux (Bulletins de la Société anatomique, p. 834, 1875).

Lorsque le fœtus se présente par l'extrémité pelvienne, le diagnostic de l'ascite est moins difficile. Le travail, malgré les contractions violentes de l'utérus, n'avance pas; le fœtus ne s'engage que très-incomplètement. En présence de cet accouchement qui ne progresse pas, bien que le bassin soit normal, l'accoucheur recherchera nécessairement quelle pourra être la cause de ce retard. En introduisant la main dans les parties génitales de la femme, il ne tardera pas à sentir une tumeur fluctuante, comme une vessie pleine de liquide, située au-dessus des extrémités inférieures du fœtus, qu'il reconnaîtra pour être l'abdomen distendu par du liquide. Dans d'autres cas, par le simple toucher, alors que le fœtus appartenait au sexe masculin, on a pu, en présence d'un scrotum fortement distendu par du liquide, alors que le travail n'avançait pas, diagnostiquer l'existence de l'affection qui nous occupe.

Dans ces cas, le médecin a pu, grâce à une ponction dans cette poche kystique, ouvrir une issue au liquide, et par le fait, diminuer ainsi le volume du tronc fœtal et permettre son expulsion. L'observation suivante, qui se trouve publiée dans la thèse du Dr Robert, et qui est due à M. le Dr Aubenas, est un exemple dans lequel cet accoucheur, en faisant, par le toucher, le diagnostic de cet état pathologique, put, par une ponction, permettre une terminaison rapide du travail.

Frank a cité un cas analogue. Une partie du liquide avait

pénétré dans le scrotum, une incision qui fut pratiquée en .cette région fut suivie de l'évacuation du liquide et de l'expulsion du tronc.

Obs. XLVIII. — Présentation du siège. Ascite du fœtus. Ponction du scrotum, par M. le Dr Aubenas. — Le 2 septembre 1856, vers 4 heures de l'après-midi, je fus appelé dans une maison de Neudorf (banlieue de Strasbourg), pour un accouchement qui, disaiton, ne pouvait se terminer naturellement. En arrivant, je trouvai près de la patiente M. le Dr Lévy, alors interne, qui m'avait précédé d'environ une demi-heure, et j'appris les faits suivants. La femme X..., âgée de trente et quelques années, vigoureusement constituée et bien portante, avait déjà eu quatre enfants nés à terme et heureusement. Arrivée au huitième mois de sa cinquième grossesse, elle ne sentait plus les mouvements du fœtus depuis deux jours. Le travail s'était déclaré dans la nuit, la poche s'était rompue à dix heures du matin et depuis, l'enfant, qui se présentait par le siège, et dont les pieds avaient rapidement franchi la vulve, n'avançait plus, malgré des douleurs énergiques et rapprochées, secondées par de vigoureuses tractions.

Un coup d'œil jeté sur la femme, placée en travers du lit, me fit voir les deux pieds du foetus dépassant la vulve, les orteils dirigés en avant et ne tenant plus aux jambes que par la partie molle de la faco postérieure. La mère était très-inquiète, très -agacée par les contractions et par les manœuvres infructueuses qu'elle avait subies ; mais son état général était satisfaisant.

En passant l'index aussi haut que possible dans le vagin, je rencontrai en arrière et au-dessus du pubis, une tumeur molle, fluctuante comme une vessie pleine de liquide, que je reconnus être le scrotum de l'enfant. L'idée me vint naturellement que, l'obstacle qui, selon toute apparence, provenait du fœtus, était dû à une ascite et que la collection abdominale communiquait avec celle que je constatais dans le scrotum. Je résolus donc de faire une ponction dans cette dernière région et j'y réussis, sans trop de difficulté, avec un bistouri de trousse enveloppé de ruban jusque vers sa pointe et guidé sur deux doigts. Dès que l'instrument eut pénétré, mes mains furent inondées par un jet de liquide.

Nous évaluâmes à près d'un litre la totalité du liquide qui s'écoula et dont nous ne pûmes recueillir que la dernière partie.

Il était citrin, limpide et tout à fait analogue à celui que l'on obtient ordinairement par la ponction d'une ascite. Je parvins alors à extraire assez facilement le fœtus, développé comme à la fin du huitième mois et présentant les signes d'une macération commentante. Les parois abdominales, flasques et affaissées à leur partie supérieure, étaient encore soulevées sur les points déclives par une assez grande quantité de liquide.

La délivrance fut naturelle, mais le placenta, quoique d'une texture normale, nous parut si grand et si épais que nous l'emportâmes pour en constater le poids, qui se trouve être de 950 gr.

L'autopsie de l'enfant nous fut obstinément refusée. Je ne revis plus la femme, mais j'appris que ses suites de couches avaient été heureuses. (De V ascite du fœtus, A. Robert, Thèse de Strasbourg, 1870, p. 11.)

Souvent ainsi qu'on a pu s'en convaincre dans quelquesunes des observations précédentes, une hydropisie généralisée de la mère coexistait avec l'ascite du foetus. Le cas suivant publié par le Dr Franque montre combien l'œdème des extrémités inférieures peut devenir considérable. Il y avait en outre hydramnios. Ainsi que nous avons eu plusieurs fois occasion de le constater, le travail débute prématurément. Dugès avait déjà remarqué ce fait. Enfin, dans différents cas également la femme était multipare. Ici encore le diagnostic put être fait. Le fœtus ne progressant pas, bien que le bassin fût normal, l'accoucheur chercha par le toucher quel pouvait être l'obstacle, et ne tarda pas à en reconnaître la nature.

Obs. XLIX. — Présentation du siège, ascite. Ponction, par le Dr Franque. — Une femme âgée d'environ 30 ans, avait déjà accouché quatre fois d'une manière normale. Ses enfar.ts étaient régulièrement conformés sous tous les rapports et vivaient encore tous. Au commencement du sixième mois de sa cinquième grossesse, qui jusqu'alors avait eu son cours normal, elle fut atteinte d'œdèmedes extrémités inférieures qui prit un développement trèsrapide, de telle sorte que, tout d'abord, cette femme se trouva fort gênée dans ses occupations domestiques et au bout de peu de

temps, ne put plus marcher du tout. Peu à peu le bas-ventre prit une dimension telle, qu'on dut admettre que la grossesse avait déjà atteint son terme normal. D'autre part, la forme du ventre n'était pas la forme habituelle et éveillait plutôt la pensée d'une ascite. Une exploration plus minutieuse établit que cette augmentation de volume du bas-ventre était due à une accumulation exagérée de liquide amniotique, qu'on avait donc affaire àun hydramnios. Cette femme ne présentait du reste qu'un catarrhe bronchique déjà ancien et le cœur était parfaitement sain. Les urines étaient normales, mais très rares, on n'y trouvait ni albumine ni cylindres. La grande distension de l'abdomen rendait difficile la palpation des parties du fœtus. Cependant l'exploration, tant externe qu'interne, faisait présumer qu'on avait affaire à une présentation du siège. Au fond de l'utérus on sentait un corps très-mobile et comme par le toucher on ne trouvait pas de partie qui se présentât, on dut penser que c'était la tête. C'était au-dessus de l'ombilic qu'on trouvait le summum des bruits du cœur. Par suite de la grande distension de l'utérus, jointe au catarrhe bronchique déjà existant, il survint des accès de dyspnée très-intense de telle sorte qu'au commencement du huitième mois, je proposai de pratiquer l'accouchement prématuré. Comme cependant ma proposition ne fut adoptée, ni par la femme elle même, ni par son entourage, on dut se soumettre à l'expcctation. Cependant l'état de la femme devint de plus en plus insupportable, la respiration de plus en plus difficile, il survint plusieurs accès de suffocation, et, vers la fin du huitième ou au commencement du neuvième mois, on se préparait à pratiquer l'accouchement prématuré artificiel. Cependant, la nature fut plus prompte que l'art. L'utérus fut pris de contractions énergiques et dans l'espace de cinq heures, le col fut complètement dilaté. La poche des eaux se rompit spontanément et il s'écoula une quantité de liquide amniotique telle que je ne me rappelle pas en avoir vu de pareille; on oublia malheureusement de la recueillir pour la mesurer. Après l'écoulement des eaux, ou pratiqua le toucher et l'on constata que c'était le siège qui se présentait.

Malgré l'écoulement d'une grande quantité de liquide, le ventre était mou, très-volumineux. Les douleurs devinrent normales et augmentèrent fortement, mais malgré cela, le siège n'avançait pas, il demeurait toujours immobile au détroit supérieur. On ne pouvait admettre un rétrécissement du bassin, d'abord les accouchements

— loi —

précédents se prononçaient contre une pareille hypothèse et l'examen direct ne révéla aucun vice de conformation du bassin. Il fallait donc rapporter au fœtus la difficulté de l'accouchement. Comme cependant le temps s'écoulait sans que, malgré les contractions énergiques, la partie fœtale ne fit de progrès, je résolus d'introduire la main dans l'utérus pour découvrir l'obstacle. Je pénétrai sans peine avec la main le long du siège et je reconnus que c'était une distension énorme du ventre du fœtus qui faisait obstacle à l'accouchement. Sa distension néanmoins était uniforme, on n'y trouvait ni nodosités, ni tumeurs. On ne pouvait naturellement pas savoir si cette distension tenait à la présence d'un cysto-sarcôme, à une accumulation d'urine dans la vessie ou à une ascite séreuse. Cependant, j'opinai pour la dernière hypothèse, puisque cette anomalie se présente aussi bien dans les cas d'hydropisie que dans les cas d'hydramnios. En outre, le faible développement du fœtus, autant qu'on pouvait en juger par les extrémités inférieures, plaidait en faveur de l'ascite, car on sait que d'habitude en pareil cas, le développement du fœtus est fort retardé. Je changeai alors la présentalion du siège en présentation des pieds, je saisis le pied qui se trouvait en arrière, pour pratiquer l'extraction de l'enfant. Le cordon battait encore faiblement. L'extraction ne réussit pas. On ne pouvait pas appliquer de grandes tractions sur les extrémités trop grêles, de peur de les arracher. Il fallait done pour terminer l'accouchement, se débarrasser de l'obstacle mécanique qu'opposait la distension du ventre. A cet effet, j'introduisis dans l'utérus un petit trocart explorateur, seul instrument que j'eusse sous la main, et j'enfonoai la pointe dans le ventre du fœtus. Par sa gaine s'écoulèrent alors une assez grande quantité de sérosité, après quoi l'extraction se termina sans difficulté, l'enfant était mort et d'un développement imparfait. Le placenta volumineux bien conformé, mais très-anémié suivit de près le fœtus et sauf une hémorrhagïe un peu abondante, la puerpéralité fut bonne. L'œdème des extrémités disparut peu à peu.

A l'autopsie de l'enfant on trouva encore un peu de liquide ascitique dans la cavité abdominale, le péritoine était opaque. Le foie très-volumineux, mais normal. Peu d'urine dans la vessie. Le diaphragme était repoussé en haut. Le thorax n'était pas bombé et les poumons ne renfermaient pas d'air. Dans le péricarde on trouva quelques onces de sérosité analogue à celle de la cavité abdominale. | Wiener, Mèd. Presse 1806, n° 33.)

Des cas analogues d'hydropisie abdominale ont encore été publiés par Rust (1), Hemmer (2), Martin (3), Schrœder (4), Lohlein (5), etc.

Le proyiostic pour la mère semble donc être d'une gravité variable suivant que le fœtus se présente par la tête ou par le siège, précisément parce que, dans ce dernier cas, le diagnostic, pouvant être fait plus tôt, l'accoucheur, en intervenant avant que la femme ait eu à supporter ces tractions comme quand le fœtus se présente par la tête, pourra, par une ponction, diminuer le volume du tronc, et permettre à l'accouchement de se terminer rapidement. De plus, quand le siège se présente, non-seulement le diagnostic peut être plus facilement fait, mais encore l'opérateur peut, avec beaucoup moins de difficultés, pratiquer la perforation de la paroi abdominale.

Quant au fœtus, le pronostic est extrêmement grave, et, s'il ne succombe pas pendant le travail , comme on en a vu quelques rares exemples, alors que le travail a pu s'effectuer sans que le chirurgien fût obligé de donner une issue au liquide péritonéal , il ne tarda pas à succomber quelques jours après l'accouchement.

Hydrothorax et asoite.

Si l'hydrothorax, en admettant même que le fait ait été constaté, a été rarement observé, comme pouvant à lui seul amener un obstacle à l'expulsiondu fœtus; les exemples d'ascite et d'hydrothorax, observés sur le même sujet, sont moins rares. Ces deux causes de dystocie réunies de-

(1) Rust's Magaz, t. XIII, 1&23, p. 530.

(2) N. Zeitschrifft. f. Geb. T. IV, p. 35.

(3) Mon. f. Geb. vol. XXVII, p. 28.

(4) Schw, Geb. und W., p. 151.

(5) Berlin Klin. Wochonsch, 1874, n° "22, p. 265.

vront, on le comprend facilement, compliquer beaucoup la marche du travail, surtout si, comme dans l'observation suivante, le fœtus se présente par la face. Toute intervention devient extrêmement difficile, et l'accoucheur, avant de reconnaître la nature de l'obstacle, a bien des difficultés à vaincre. Ainsi, dans le cas publié par le Dr Galletti, il essaya en vain, par des tractions sur la face, avec le forceps, défaire avancer le fœtus, il arracha la tête, mais il ne* parvint pas à extraire le tronc. Pour arriver à ce but, il fut obligé de pratiquer l'éviscé ration tboracique, puis, seulement alors, il lui fut possible de ponctionner l'abdomen, et de permettre ainsi, au fœtus mutilé d'être expulsé. La femme, dans ce cas, ne succomba pas.

Obs. L. — Sur an accouchement laborieux^ par M. Joseph Galetti, chirurgien-accoucheur à Rome. — Je fus appelé, le 12 juillet 1776, au secours de la femme P..., qui était en travail depuis les trois heures du matin. Les eaux avaient percé, à cette heure, sans qu'elle s'en aperçût; elle se croyait à terme. C'était son dixième enfant.

En examinant son état, je lui trouvai le pouls très-fréquent, dur, et le visage enflammé ; c'était l'effet peut-être des douleurs fortes et répétées qu'elle avait éprouvées. Le bas-ventre paraissait divisé en deux parties par une ligne obscure depuis la région épigastriquc jusqu'au pubis. Cela pouvait d'autant plus faire soupçonner la présence de deux enfants, qu'on reconnaissait par le tact, à la partie supérieure de cette ligne, un corps solide, sphérique, circonscrit, ressemblant à peu près à une tête, sensible même à la vue, mais d'une proportion beaucoup plus grande que d'ordinaire .

Je profitai d'une vive douleur pour examiner plus particulièrement les autres particularités de son état. Je trouvai d'abord les parties naturelles dans un gonflement extrême; ensuite je reconnus que l'enfant se présentait au détroit la face en travers, de manière que le front était situé vers l'os ilium droit, et le menton vers le gauche. Je sentis contre l'ordinaire, les paupières et les lèvres ouvertes, celles-ci énormément gonflées, et la langue sans mouve-

ment; en sorte que je crus avoir déjà quelque raison de le juger mort.

Je m'affermis dans cette opinion par l'immobilité de l'enfant que j'avais précédemment reconnue en comprimant le ventre de la mère, et par le rapport qu'elle me fit, que depuis quelques heures, non-seulement, elle ne l'avait pas senti remuer, qu'au contraire, il lui paraissait qu'elle était surchargée d'un poids trèsincommode, qui se portait indifféremment à gauche ou à droite, selon qu'elle se couchait de l'un ou l'autre côté.

La violence des douleurs fit quelque peu avancer la tête, qui é^ait enclavée et si serrée de tout côté, dans l'ouverture supérieure du bassin, qu'elle paraissait en faire partie; à quoi ne contribuait pas peu la grosseur de la tête.

Celle-ci remontait à la cessation de chaque douleur, et cependant ne laissait pas la moindre possibilité d'introduire le doigt pour rechercher quelle pouvait être la vraie cause d'une résistance si invincible, et qui venait de l'intérieur de la matrice. Je restais dans l'incertitude sur l'existence de deux enfants, ou de quelque autre chose d'extraordinaire et de monstrueux.

En cet état, je fis à la malade une saignée modérée; je crus indispensable d'aider la nature avec les secours de l'art. Ils me parurent se réduire à l'un de ces deux moyens, ou d'employer le forceps, ou de diminuer le volume de la tête. Je préférai le premier, parce que la difficulté venait moins de la mauvaise situation de la tête, que de la résistance du corps entier de l'enfant. Je commençai donc à opérer, après avoir remarqué que le gonflement des parties naturelles, qui croissait à chaque instant, allait être excessif.

Je fis une application de forceps avec soin, mais je le ramenai seul. Je répétai néanmoins tranquillement la même manoeuvre ; mais malgré tous les soins, toutes les précautions possibles, je ne pus amener que la tête arrachée du corps. Il semblait qu'au moins je devais avoir obtenu la facilité de porter la main plus avant pour examiner la nature de l'obstacle, mais je trouvai que la poitrine et les épaules occupaient exactement le poste que la tête avait quitté. Voyant donc l'impossibilité de porter la main dans la matrice, je tentai (ce qui me réussit enfin après bien des peines) d'amener les bras qui tendaient déjà à la putréfaction. Le volume de la poitrine fut un peu moins resserré par ce moyen, et l'examen de la superficie un peu moins difficile. Je la trouvai extraordinairement vaste

et bombée ; je soupçonnai de l'hydropisie et avec un bistouri, caché entre mes doigts et conduit avec la plus grande attention pour ne point blesser la mère j'ouvris adroitement la poitrine, d'où il coula, sur le champ une grande quantité d'eau verdàtre.

Dans la même intention de diminuer le volume du corps, je vidai la poitrine des viscères qu'elle renferme ; et remarquant alors combien l'ampleur du ventre était énorme, j'y portai le bistouri avec les mêmes précautions. 11 sortit plus du double d'eaux pareilles aux premières, après quoi l'extraction du corps de cet enfant se fit avec la plus grande facilité. Le placenta était d'un volume considérable.

J'examinai le corps de l'enfant, et je jugeai d'après les taches livides répandues çà et là sur la peau et d'après la facilité avec laquelle s'enlevait l'épiderme, qu'il y avait plus d'un jour effectivement qu'il était mort.

Les suites de couches furent heureuses, au bout de huit jours, cette femme s'est relevée en parfaite santé (Journal de médecine chirurgicale, 1778, p. 233).

Quelquefois, outre un hydrothorax et une ascite, on a constaté l'existence d'un épanchement dans le péricarde. El. v. Siebold (1) a publié l'observation d'un cas dans lequel il fut obligé d'employer le forceps et de faire des tractions violentes pour arriver à extraire un fœtus qui avait une hydropisie ascitique, un hydrothorax, un épanchement dans le péricarde et une hydrocèle. Mais ces faits sont d'une extrême rareté, aussi croyons-nous inutile d'insister davantage; la conduite de l'accoucheur, dans ces cas extraordinaires, ne pouvant pas être tracée d'une manière précise.

L'important sera de reconnaître l'existence de la lésion du fœtus qui empêche son expulsion. L'obstacle reconnu, il tâchera de le surmonter et de le faire disparaître en se conformant aux préceptes de l'art et en ayant toujours en vue la vie de la mère qu'il doit s'efforcer de sauver, même

(l) Journal f. Geburtsh. u. s. w. Bd X. 3. page 438.

en sacr ifiant le fœtus dont la vie ne peut, dans ces cas graves, être que de courte durée et tout à fait aléatoire.

Maladies de l'appareil urinaire.

Les maladies du système urinaire ont été quelquefois la cause d'accidents si redoutables dans le travail de la parturition qu'elles méritent d'attirer tout particulièrement l'attention de l'accoucheur. Ces maladies peuvent exister dans l'appareil urinaire tout entier, depuis la glande jusqu'au canal excréteur. Nous aurons donc à examiner successivement, les altérations des reins connues sous le nom de transformations kystiques, les oblitérations des uretères qui ont eu pour effet la distension de ces canaux et des reins par le liquide sécrété, les oblitérations du canal de l'urèthre et la rétention consécutive de l'urine dans la vessie, les uretères et les reins ou même dans les organes voisins, tels que l'utérus et l'intestin en communication anormale avec le réservoir urinaire comme on en a observé quelques rares exemples.

Jtatatiies «tes reins qni gtenrent faire obstacle

à t'acconehetnent .

Les exemples de dystocie causée par la dégénérescence kystique des reins, sont relativement assez rares, nous avons pu en recueillir 24 cas environ. Presque toujours l'accouchement a été extrêmement laborieux, et ce n'est qu'après des mutilations multiples que le fœtus a pu être extrait du sein maternel.

Dans les anciens auteurs, l'hypertrophie pathologique des reins, comme cause de dystocie, n'est nullement mentionnée. Un des premiers exemples que nous ayons pu trouver, appartient à Mansa (1828Ni. mais le premier mé-

moire important sur ce sujet a été écrit par M Bouchacourt (1), professeur d'accouchements à la Faculté de médecine de Lyon. Le travail le plus récent qui ait paru sur cette question, appartient à Landsberger (de Posen) (2). Virchow (3) étudia l'anatomie pathologique de cette lésion comme l'avait fait avant lui, Siebold (4) et Fœrster(5). Depuis cette époque, presque tous les traités d'anatomie décrivent ces altérations des reins.

MM. Cornil et Ranvier (6) s'expriment sur ce sujet en ces termes : « Les kystes congénitaux, dont le nombre est parfois tel que le rein en est farci, et que leur volume et celui de l'organe tout entier opposent un obstacle à l'accouchement, renferment un liquide clair, qui n'est autre chose que l'urine, dont le cours était obstrué, pendant la vie fœtale, par un obstacle le long des voies d'excrétion. Ces kystes ont pour pjint de départ les glomérules dont la membrane est très-dilatée, pendant que le bouquet glomérulaire est atrophié en un point de la surface du kyste.»

Nous allons examiner comment l'accouchement s'est effectué dans les différents cas qu'il nous a été possible de trouver, en ayant soin de ne mentionner que brièvement les cas qui ont été publiés en France, nous réservant de publier complètement ceux qui ont paru dans les recueils étrangers, ainsi que nous l'avons annoncé, au début de notre travail. La voie que nous suivrons sera la même que dans le chapitre précédent. Nous commencerons par étudier la marche de l'accouchement lorsque le fœtus, af-

(1) Mémoire sur la dégénérescence hydatiquc et hydaliforme dos reins chez le fœtus. Gaz. méd.t Paris, 1845, p. 65.

(2) Zur Casuislik der congenitalen Nieren Geschwulste ^Berliner Kl in. Wochensch, n° 34. p. 497, 1877).

(3) Verh. der phys. medic. Ges. zu Wurtzburg 5, p. 4i7.

(4) Mon. f. Geb. Bd. 4. H. 3 sept. 1854.

(5) J. f. medizin und chirurgie Bd. VIII (p..42-16). (b) Man. d'histolog. palholog. p. 1084. 1876.

fecté de dégénérescence kystique du rein, se présente par Je sommet, puis nous examinerons comment son expulsion a lieu dans les présentations du siège.

Cependant, avant de reproduire les différentes observations qu'il nous a été possible de recueillir, nous commencerons par publier le cas suivant que M. Letulle, interne des hôpitaux, nous a communiqué, et qui montre la lésion à son degré le plus atténué. Elle n'a été la cause d'aucun accident dans la parturition, mais ce cas nous paraît intéressant par les détails d'anatomie pathologique bien étudiés, qu'il présente.

Obs. Lï. — Grossesse gémellaire, syphilis maternelle. Accouchement prématuré. Premier fœtus né mort, Reins kystiques. Deuxième fœtus, syphilis viscérale et osseuse, mort au neuvième jour, communiquée par M. Letulle, interne des hôpitaux de Paris. — D..., âgée de 24 ans, contractait la syphilis le jour même où, déflorée, elle devenait enceinte. Au mois d'août 1877, elle entrait dans le service de M. Verneuil pour y être soignée de syphilides vulvaires hypertrophiqucs. Elle fut soumise pendant un mois seulement au traitement (pilules de proto-iodure). Tout accident avait disparu au commencement d'octobre. Elle est admise le 29 novembre, dans le service de M. Gombault, à la Pitié, et y accouche de deux fœtus mâles.

Par suite d'incidents mal expliqués, la parturiente resta pendant près d'une heure avec une procidence du cordon. Quand on arriva, le premier fœtus venait de sortir (siège), il était mort.

Le deuxième fœtus suivit bientôt; il vécut huit jours.

Il était intéressant d'examiner les différents organes d'un fœtus presque à terme, syphilitique par son père et par sa mère. En ouvrant la cavité abdominale, on est frappé du volume considérable des reins. Ces deux organes font de chaque côté de la région lombaire, une saillie énorme. Ils paraissent aussi gros que les reins d'un adulte.

Voici d'ailleurs, leurs diamètres :

"Diamètre vertical. . . 12 cent.

Diamètre transversal. 8 cent.

Rein droit.

Diamètre vertical. . . 12 cent.

Diamètre transversal . 9 cent.

Leur poids, 540 grammes pour les deux.

Leur forme est remarquable ; étalés à la façon d'une rate, ils présentent leur bile au centre de la face antéro-interne. Ce bile s'enfonce profondément en s'ombiliquant dans la substance rénale.

La coloration est d'un rouge brun, livide au niveau de la face postérieure.

La capsule paraît très-épaissie. Elle s'enlève aisément, en arrachant toutefois un certain nombre de petits fragments de la substance corticale.

Sur les coupes, il est impossible de reconnaître les deux substances fondamentales.

La zone corticale paraît avoir tout envahi ; elle se continue, pour ainsi dire, jusqu'au sommet des pyramides. Le rein semble transformé en un nombre incommensurable de petits kystes transparents, limités par une membrane très-mince qui se crève facilement. Ces masses kystiques qui donnent un aspect velouté à la coupe du rein, sont surtout abondantes à la périphérie de l'organe ; elles sont plus espacées vers le centre. Il s'écoule une notable quantité de liquide jaune clair sur chaque coupe, et très-peu de sang. Le liquide examiné contient un nombre considérable de globules rouges déformés, et quelques rares cellules épithéliales arrondies.

Les uretères, la vessie, l'urèthre sont perméables et normalement conformés.

Le foie, 140 grammes, est petit, paraît normal ; sa coloration et sa consistance n'offrent rien de spécial.

La rate, 30 grammes, petite, est diffluente.

L'intestin contient une quantité considérable de méconium verdàtre.

Ecchymoses sous-pleurales et sous-péricardiques. Rien à noter sur les diverses coupes. Le thymus n'est pas gros.

Les os minutieusement examinés, et présentés à plusieurs personnes des plus compétentes, ne paraissent pas malades. On n'y retrouve aucune des lésions décrites par M. Parrot.

Uewamen histologique des reins, a été fait par M. Malassez.

A un faible grossissement, on voit une série de cavités qui sont plus grandes dans les parties centrales que dans les parties corticales.

Rein gauche.

A un grossissement plus fort, les cavités des régions corticales, sont tapissées par un revêtement de cellules épithéliales, cylindriques courtes. Le contenu a disparu.

Vues de face, ces cellules ressemblentà celles des conduits excréteurs; elles forment un revêtement polygonal. Ces cavités sont peu distantes les unes des autres. Le tissu qui les sépare est un tissu conjonctif, lâche, dans lequel on trouve une certaine quantité de globules rouges indiquant qu'il s'est fait là des hémorrhagies.

Dans cette région, on rencontre encore, outre les cavités, quelques conduits urinifères à peine plus volumineux que les conduits normaux.

Dans quelques cavités kystiques, on aperçoit une petite masse arrondie, adhérente à l'un des côtés de la cavité et ressemblant complètement à un glomérule de Malpighi. Dans les plus petites cavités, cette masse comble à peu près la cavité, tandis que dans les plus grandes, elle constitue une saillie relativement insignifiante, d'autant mieux que leur volume y semble avoir diminué. L'existence de ces glomérules sur les parois des cavités kystiques, la ressemblance de l'épithélium de ces cavités avec celui des conduits normaux, l'existence de conduits simplement dilatés, tendent à prouver que ces cavités kystiques ne sont que des cavités tabulaires normales, plus ou moins agrandies.

Dans les régions centrales, les cavités sont plus grandes, mais on y retrouve le même épithélium ne différant du précédent que par des cellules séparées par des intervalles plus considérables que dans les régions corticales.

Dans certaines cavités, le tissu conjonctif sous-jacent à l'épithélium est un tissu conjonctif myxomateux qui paraît être de nouvelle formation, tandis que le reste des intervalles est constitué par un tissu plus dense. Ailleurs, le tissu conjonctif se rapproche du tissu fibreux.

Dans cette région du rein, on ne retrouve que très-exceptionnellement des tubes ayant conservé leur aspect normal.- Ceux qu'on aperçoit sont également plus dilatés.

En rapprochant ces lésions de celles décrites par les couches corticales, on peut affirmer que ces kystes malgré leur volume ne sont encore que des conduits considérablement dilatés.

L'observation publiée en 1828 par le Dr Mansa, et qui est, ainsi que nous l'avons dit-, la relation la plus ancienne

que nous ayons pu trouver d'un cas de dystocie causée par une augmentation du volume des reins, renferme des détails extrêmement intéressants sur la marche de l'accouchement et les difficultés que l'accoucheur a dû vaincre pour arriver à l'extraction du produit de conception.

Obs. LIL — Cause singulière de dystocie, par le Dr Mansa, chirurgien de régiment et médecin praticien à Copenhague. — Pendant l'hiver 1828, je fus appelé près d'une femme en travail, âgée de 29 ans, qui était déjà accouchée facilement et naturellement. Elle se trouvait dans les maux depuis plusieurs heures, la sagefemme ne parvenant pas à terminer l'accouchement, m'avait fait prier de venir l'assister. Elle me dit que le travail avait hien marché jusqu'à l'expulsion de la tète hors des parties génitales. Quand elle voulut tirer sur la tête pour faire avancer le tronc, elle remarqua une résistance considérable et élastique ; sous l'influence des tractions énergiques qui furent faites sur la tête les parties molles du cou se déchirèrent jusqu'à la colonne vertébrale; comme il n'y avait plus rien à perdre pour l'enfant, elle fit de très-fortes tractions sous l'influence desquelles la colonne vertébrale se rompit aussi, la tête ne restait plus attachée au tronc que par une mince languette de peau. C'est dans cet état que se trouvait la chose ; je fis la section de ce petit pont cutané pour opérer avec plus de facilité. Après bien des efforts, je réussis à introduire un crochet dans le creux axillairc, mais après quelques tractions, le bras se détacha de son articulation et les parties molles se déchirèrent, je ne fus pas plus heureux en voulant de même attirer l'autre bras. Je pénétrai dans la cavité thoracique, je la vidai et cherchai à implanter mon crochet sur la colonne vertébrale, sur le sternum ou sur les côtés ; après tous ces essais infructueux, il ne me restait plus qu'à pénétrer à travers le diaphragme ou les parois abdominales dans la cavité abdominale elle-même, pour chercher dans le bassin de l'enfant un point d'appui pour une traction ; mais fatigué par mes tentatives d'extraction, incertain sur la cause de la résistance, je désirai l'assistance d'un confrère plus âgé, je fis appeler le professeur Jacobson. Il trouva le corps du fœtus si solidement enclavé dans le bassin qu'il ne put le repousser, ni introduire à côté de lui la main. Il émit l'avis que la cause probable de cet obstacle résidait dans une grosseur anormale des reins; il connaissait notamment deux cas où cela avail eu lieu.

Herrgott. U

Le foie qui se présenta d'abord fut enlevé et alors découvrit une masse consistante, élastique, à surface inégale qui remplissait la totalité de la cavité abdominale, et qui n'était autre que les reins dégénérés et agrandis. Un des reins dut être détruit pour livrer passage à la main, après que cela fut fait, le fœtus fut facilement extrait. Le volume des deux reins était plus du double de la tête d'un enfant à terme, ils avaient à peu près la forme normale. La dégénérescence de ces organes consistait dans la formation de kystes séreux innombrables en lesquels s'était transformée la substance rénale ; ils étaient de grosseur différente; les uretères, la vessie et les autres organes abdominaux étaient normaux (Journal de Siebold t. XV, p. 683).

On comprend que l'accouchement ne pouvait s'effectuer en lisant les détails de l'autopsie. Ces reins multiloculaires dont le volume était plus du double de celui de la tète d'un enfant à terme doivent nécessairement être un obstacle insurmontable à l'accouchement ; aussi le chirurgien est-il obligé de les extirper ou tout au moins d'en réduire le volume, opération difficile et qui n'est pas sans faire courir de grands dangers à la parturiente. La difficulté de diagnostiquer l'existence d'une pareille lésion, surtout quand le fœtus se présente par l'extrémité céphalique, la tête gênant ou empêchant par sa présence l'introduction de la main dans les parties génit?les, assombrit beaucoup pour la mère le pronostic du travail.

Quelquefois, outre la présence des reins kystiques, le fœtus est encore porteur de malformations nombreuses. L'exemple suivant publié par Siebold, est intéressant non pastantparlesdifficultésque l'accoucheur a eu à surmonter pour extraire le fœtus, des tractions violentes sur les aisselles ayant suffi, mais surtout par l'existence d'une hydrocéphalie qui put être diagnostiquée pendant le travail. L'autopsie qui termine cette observation, montre que les reins pesaient un kilogramme, et que chaque rein avait l'apparence d'un hémisphère cérébral. Dans ce cas comme

plusieurs autres, les uretères étaient normaux et perméables; la vessie ne contenait pas d'urine.

Obs. LIU. — Obstacle à V accouchement causé par un développement extraordinaire des reins du fœtus par le Dr El. v. Siebold, de Gottingue. — Sophie 0..., âgée de 21 ans, doit être devenue enceinte au milieu d'avril 1853, et jusqu'en novembre elle s'est toujours bien portée. A cette époque elle perdit par le vagin une grande quantité d'eau. Il n'est pas douteux que ce n'ait été du liquide amniotique, car, jusqu'à quatre semaines après, où l'accouchement débuta, il n'y a pas eu d"écoulement de liquide ni trace de la poche amniotique. Le travail commença le 3 décembre y 6 heures du matin. La tête se présentait, mais la position ne pouvait être déterminée ; toutes les sutures étaient béantes, surtout la suture sagittale ; la grande fontanelle était énorme. On ne pouvait méconnaître une hydrocéphalie. Les battements redoublés s'entendaient distinctement à droite. Les contractions étaient régulières, l'orifice s'ouvrit peu à peu, la tête franchit la vulve à 4 heures et demie, le travail avait duré dix heures et demie. Le cordon était entortillé autour du cou, il put être dégagé facilement; mais, malgré les douleurs les plus énergiques, le tronc n'avança pas, et les secours de l'art devinrent nécessaires. L'essai dp faire des tractions sur le foetus, moyennant un doigt placé sous l'aisselle resta sans effet. On dégagea un bras, qu'on trouva d'une petitesse extraordinaire. On put faire d'énergiques tractions sur les bras et les épaules, mais la résistance qu'on éprouvait démontra l'existence d'une anomalie qui créait un obstacle au passage du foetus. On ne put faire un examen plus précis, car la partie foetale engagée remplissait totalement l'excavation. On réussit enfin, moyennant de grands efforts, à faire passer l'enfant, qui paraissait n'être constitué que par un ventre, tellement cette partie était développée. Sa circonférence était de 45 centimètres, mesurée à la hauteur de l'ombilic. Sa longueur, de l'appendice xyphoïde jusqu'au pubis, était de 22 centimètres. Il pesait 7 livres un quart, avait une longueur de 45 centimètres, et la têle avait 38 centimètres de circonférence. Les extrémités étaient grêles, comme chez un enfant de 7 mois, leur développement s'était arrêté. A sa naissance, l'enfant fit quelques inspirations, mais ne put être ranimé. La délivrance se fit peu à peu, et la puerpéralité ne présenta rien d'anormal.

L'autopsie, qui fut faite le lendemain par le professeur Forster, donna les éclaircissements sur la cause de cet accouchement si difficile. La percussion avait déjà signalé des parties solides qui avaient donné au ventre un si grand volume.

A l'ouverture de l'abdomen, d'où il ne s'écoula que quelques cuillerées de sérosité jaunâtre, se montrèrent de suite deux tumeurs situées adroite et à gauche, entre lesquelles étaient cachés les intestins comme dans une fente. On reconnut ces tumeurs comme des reins dégénérés, on les enleva avec le plus grand soin, et on constata ce qui suit :

Le poids des deux reins est de 1 kilog. Chaque rein mesure 16 centimètres de long, 11 centimètres de large et 8 centimètres d'épaisseur; ils ressemblent à deux hémisphères cérébraux. Ils sont composés d'une grande quantité de vésicules plus ou moins grosses, de 1 à 2 millimètres de diamètre.

Les uretères sont normaux, perméables, mais petits, comparativement aux reins. La vessie est contractée et vide; Vurèthre normal. (Mon. f. Geb. IV, 161, 1854.)

Un cas, analogue à celui qui vient d'être rapporté, a été publié par Ossiander dans Gemeins deutsch Zeitsehf. f. Geb., Bd. I, 1826, p. 1 67. Malheureusement, il ne nous a pas été possible de recourir à l'original.

Le Dr Wollf se trouva en présence d'un cas sembable. Pensant que l'obstacle était dû à une ascite, il essaya de ponctionner l'abdomen ; ce fut en vain, il ne s'écoula point de liquide, aussi pour terminer l'accouchement fut-il obligé de pratiquer l'éviscération.

Oas. LIV. — Augmentation du volume des reins ayant fait obtaele à 1' 'accouchement par le D1' "Wolff. — Mme G..., femme multipare et ayant toujours accouché d'une manière normale, fut prise de mal d'enfant le 28 janvier. Après la sortie de la tête, malgré l'état satisfaisant des contractions, tout à coup, le fœtus ne fit plus aucun progrès. La sage-femme essaya d'achever l'accouchement au moyen de tractions, mais en vain. Un premier médecin ne fut pas plus heureux. Quand j'arrivai, je trouvai à la vulve une tète assez forte, la face tournée en bas et à gauche. L'enfant

était mort. En introduisant la main dans l'utérus, je trouvai le ventre du fœtus dur et volumineux, au point d'empêcher ma main de s'avancer plus profondément. J'arrivai cependant à saisir les pieds de l'enfant et à établir ainsi que la dilatation de l'abdomen était le seul obstacle à l'accouchement. Le ventre fut ouvert au moyen d'un perforateur en forme de ciseaux. Il ne s'en écoula point de liquide, le volume du ventre ne se modifia pas, bien plus, on constata qu'il était rempli par des masses solides et de consistance hépatique. Il ne restait dès lors qu'à pratiquer l'éventration. Comme cependant on avait enlevé une partie des parois abdominales, ce qui permettait de donner au contenu de l'abdomen une certaine obliquité ; comme, d'autre part, on pouvait introduire le doigt dans l'ouverture et exercer ainsi des tractions énergiques, on parvint à extraire le fœtus. Il était du sexe féminin, bien conformé et à terme. La distension de l'abdomen tenait au volume colossal des reins, qui avaient une longueur d'environ 7 pouces et demi, une largeur de 4 pouces et une épaisseur proportionnelle. Il ne fut pas permis de pousser plus loin les recherches. Le placenta vint facilement, et la puerpéralité fut très-bonne. {Berliner Klin Vochensch, 1866, p. 269.)

Le professeur Lévy fit paraître, en 1856, l'observation d'un cas curieux, et dans lequel il ne put terminer l'accouchement qu'après des opérations multiples.

Obs.LV. — Embryotomie motivée par la dégénérescence des reins chez le fœtus, par le professeur Lévy. — Le 13 janvier 1854, le Dr Brœmer me fit appeler pour l'assister dans une application de forceps très -difficile. On n'entendait nulle part les battements, et une exploration attentive fit reconnaître qu'on avait affaire à un fœtus hydrocéphale. Je saisis alors la tête fortement engagée au détroit supérieur, entre les branches d'un forceps, et exerçai sur elle de fortes tractions en la comprimant énergiquement. Il s'écoula alors une certaine quantité de sérosité sanguinolente, d'où je conclus que la tête avait éclaté. Elle descendit alors plus bas dans l'excavation, et de nouvelles tractions l'amenèrent entre les parties génitales externes. Mais, comme comptant alors sur les efforts de la nature, on se disposait à laisser la femme prendre quelque repos, des contractions énergiques étant survenues, elle nous dit qu'il était parti quelque chose, et, effectivement, nous

constatâmes la sortie de la tête écrasée d'un fœtus, qui paraissait mort depuis quelque temps déjà. Croyant alors que toute difficulté était levée, nous nous disposions à nous éloigner. Cependant la sage-femme s'efforçait en vain, en exerçant des tractions sur la tête, d'attirer les épaules de l'enfant, et lavait ainsi détachée déjà en partie du tronc. Je tentai alors d'attirer les épaules en introduisant le doigt indicateur dans le creux axillaire, et, comme cette manœuvre n'aboutissait pas, je dégageai sans difficulté les deux bras, et pus ainsi amener les épaules de l'enfant à la vulve. Je ne pus cependant pas les faire avancer davantage, et, en introduisant la main dans l'utérus, je reconnus que l'obstacle provenait de la distension excessive du ventre. Comme le fœtus était hydrocéphale, il était naturel de penser à une ascite, bien que je susse par expérience que, chez un fœtus mort une pareille distension pouvait également être produite par une accumulation de gaz. En tout cas il était indiqué de pratiquer la perforation de l'abdomen. Après avoir achevé de détacher la têle, j'introduisis la main dans l'utérus pour me rendre un compte exact de la rotation du fœtus, et reconnus ainsi de chaque côté de la colonne vertébrale l'existence d'une tumeur saillante et de consistance dure.

Employant alors le perforateur de Nfegelé, je perforai d'abord les deux tumeurs, mais il ne s'échappa ni gaz ni liquide, et les tumeurs ne subirent aucune modification. La perforation de la base de la poitrine, du diaphragme et du ventre, n'amèna pas plus de résultat; de telle sorte que je restai convaincu que la distension du ventre était due à la présence d'une tumeur solide, qu'il y avait lieu, par conséquent, d'agrandir l'ouverture du ventre et de procéder à une éviscération. Mais, avant d'en venir là, je voulus essayer de pratiquer l'extraction par la version pelvienne. Cette tentative fut infructueuse. Ayant les mains paralysées par la fatigue, je fis prier le professeur Larsen d'apporter les ciseaux de Smellie et du chloroforme. Le professeur Larsen ouvrit sans difficulté le ventre du fœtus, y introduisit les doigts, et découvrit ainsi une tumeur dure, de la dimension d'une grosse tête d'enfant, qui, avec le foie, remplissait la cavité abdominale. C'est en vain que pour conserver intacte la tumeur, après avoir retiré d'abord le foie, on essaya de nouveau d'entraîner le fœtus par les épaules. On reprit alors les tentatives de version pelvienne, qui, cette fois, grâce au crochet mousse introduit dans le bassin, furent enfin couronnées de succès. Le placenta fut expulsé une demi-heure plus tard. La

puerpéralité de la femme fut longue et compliquée de phlébite et de fièvre, cependant elle finit par se remettre.

L'autopsie du fœtus de sexe féminin qui, selon toute apparence, était né trois ou quatre semaines trop tôt, ne révéla en fait d'anomalie que l'hydrocéphalie et la dimension insolite des reins. A première vue on les eut pris pour une paire de grands hémisphères cérébraux, de grandeur à peu près égale, ils avaient chacun plus de 5 pouces de long, 2 pouces trois quarts de large et 2 pouces d'épaisseur. Ils étaient de couleur rougeàtre, leur surface était inégale et sillonnée partout de lignes sinueuses qu'on voyait serpenter en courbes irrégulières entre des lobules de grandeur variable, les uns fortement accusés, les autres à peine légèrement dessinés à leur surface. En plusieurs endroits, on voyait à l'œil nu de petites vésicules assez translucides, variant de la grosseur d'un grain de millet à celle d'une tête d'épingle. A la loupe on découvrait un beaucoup plus grand nombre de ces vésicules, et leurs intervalles avaient un aspect faiblement granulé. Quand on sectionna l'un des reins, on lui trouva une texture tout à fait anormale. Nulle part il n'était possible de séparer la substance corticale de la substance médullaire. On trouvait partout un tissu homogène plus ou moins serré, servant de stroma à une multitude de vésicules translucides qui donnaient à la coupe un aspect poreux. On ne trouvait pas de traces de la substance mamelonnée, mais les bassinets, les uretères et la vessie étaient bien conformés et les canaux partout perméables. Le système vasculaire, surtout le système veineux, était très-développé.

Plongés dans l'alcool, ces reins dégénérés subissent une diminution de volume considérable.

Examinées au microscope, examen qui fut fait par M. le prosecteur Jansen et le professeur Ibsen, on trouva que l'élément prédominant dans la substance des reins était un tissu [conjonctif d'une belle structure. On ne put trouver nulle part de corpuscules de Malpighi. Les canalicules urinifères étaient partout dilatés. La dilatation était habituellement totale, quelquefois partielle, et formant alors sur les côtés du canalicule des dilatations sacciformes, rétrécies à leur point de départ et ayant parfois une forme pédiculée. En général, les canalicules se terminaient à la périphérie par un dilatation de ce genre, parfois même deux canalicules aboutissaient à une dilatation unique mais un peu plus grande. On ne put point démontrer nettement la présence des cellules épithéliales. (Gunzburgs Zeitschrif, 1856, p. 427.

Les détails anatomiques qui complètent cette observavations montrent qu'ici encore, les reins, fortement augmentés de volume, étaient composés par une multitude de vésicules translucides renfermant un liquide séreux et transparent.

Un an après, leDr Chevandié, de Vassy faisait paraître dans l'Union médicale l'observation d'un cas également curieux par les difficultés sans nombre que l'accoucheur eut à vaincre pour arriver à terminer l'accouchement. Cependant le diagnostic a pu être fait avant l'expulsion complète de l'enfant. Dans ce cas, ainsi que cela a été rapporté dans plusieurs observations, la femme accouchait avant terme.

Obs. LVI. — Dystocie dépendant de V hypertrophie des reins du fœtus; diagnostic différentiel; manuel opératoire ; terminaison, par M. le Dr Chevandié, de Vassy. — Le 2 juillet 1857, j'ai été appelé à la hâte, près de la dame Cannel, habitant la commune de Sommaucourt , canton de Vassy, en travail d'enfantement depuis quatre heures. Rendu près de cette dame, je la trouve couchée dans son lit. C'est une femme de 30 ans environ, de grande taille, d'un tempérament sanguin. Elle n'a pas de vice de conformation. Les différents diamètres de son bassin sont ceux d'une femme bien conformée. Elle n'a jamais eu de fausses couches. Elle est mère de trois enfants sans difformité ; aucune de ses grossesses n'a été entravée par le plus petit accident. Elle a toujours accouché en quelques heures, par les seules forces de la nature, sans difficulté. Elle nous dit n'avoir rien remarqué de particulier dans la grossesse pour la délivrance de laquelle nous sommes appelé, si ce n'est: 1° un développement plus considérable du ventre que dans ses grossesses antérieures; 2° deux saillies très-sensibles sur les parties latérales de l'abdomen, avec dépression de la ligne blanche del'ombilic au pubis ;3° Des mouvements de son enfant moins énergiques et moins fréquents que ceux qu'elle éprouvait dans ses autres grossesses. Du reste, pas le plus petit dérangement dans sa santé toujours très bonne. La dame Cannel ne croit être qu'au huitième mois de sa grossesse. Elle attribue son accouchement prématuré à ce que le dimanche 28 juin, elle a fait une course de plu-

sieurs lieues dans une voiture non suspendue et sur un chemin trèspierreux.

A neuf heures du matin, jour de son accouchement, elle travaillait aux champs, quand elle éprouva les premières douleurs caractéristiques d'un prochain travail. Elle rentra chez elle et fit venir la sage-femme. A onze heures, rupture spontanée de la poche des eaux ; écoulement d'une faible quantité de liquide amniotique; et bientôt présentation, à la vulve, du sommet en première position, ou céphalo-iliaque gauche antérieure. Dans cette occurrence la sage-femme annonce un accouchement heureux et prochain. Les contractions utérines se succèdent régulièrement ; l'orifice vaginal est dilaté et dilatable ; quelques secondes encore et l'enfant sera hors du sein maternel. Vain espoir ; les minutes, les quarts d'heure se passent, et le travail ne fait aucun progrès. On se demande la cause de ce retard ; on s'assure de la position du cordon il n'est pas entortillé autour du col ; les épaules ont franchi le détroit supérieur du bassin, la tête est entièrement hors de la vulve, les deux bras sont dégagés ; des tractions énergiques et soutenues sont faites pendant les elTorts expulseurs de la matrice, et cependant il est impossible de faire progresserle tronc, et de déterminer le travail.

C'est dans ces entrefaites que nous arrivons près de la dame Cannel. Son moral est bon ; le pouls est normal ; pas d'hémorrha-' gie, ni de dispositions à la syncope ou àl'éclampsie.

Nous plaçons la patiente sur le bord de son lit; le bassin élevé les deux pieds chacun sur une chaise, et les deux jambes maintenues, liéchies par des aides. La femme est découverte. Un affreux spectacle s'offre à notre vue. La tète de l'enfant rouge violacé, vacille entre les cuisses de la mère; elle n'est plus fixée au cou que par un faible pédicule cutané. Les deux avant-bras sont pendants hors delà vulve. Nous demandons la cause de cette mutilation ; elle résulte, nous dit-on, des tractions faites pour dégager le tronc. Nous coupons le pédicule, et séparons entièrement la tête du reste du corps, puisqu'elle n'est plus qu'un embarras au manuel opératoire, et, avant d'agir nous cherchons à savoir d'où viennent les obstacles à la terminaison de cet accouchement.

Ces obstacles dépendent-ils de la mère, ou du fœtus ? Ce n'est pas de la mère, car le bassin, avons-nous dit, est bien conformé, le canal vulvo-utérin a une direction et une conformation normales; la tête et les épaules ont déjà franchi la plus grande

partie de cette filière ; les contractions utérines, bien qu'affaiblies et ralenties, ne sont pas suspendues ; et l'état général et l'état local sont dans d'excellentes conditions pour un prompt accouchement. Ils ne peuvent donc venir que de l'enfant, et tenir à des jumeaux unis ou isolés, ou à un cordou ombilical ; ou à un vice de conformation.Nos investigationsfaites dans ce sens, nous notons d'abord que le ventre est bilobésensiblement; le toucher abdominal nenous fait pas percevoir de mouvementfœtal.Lamain introduite dans l'utérus ne sent pas d'autre corps que celui qui se présente au passage. Les deux avant-bras, pendants hors de la vulve, appartiennent au même sujet, nous les suivons jusqu'à l'adhérence des bras au tronc. La grossesse est donc simple , il n'y a qu'un enfant dans la matrice.

Le cordon ombilical ne forme pas de circulaires autour du col ni du tronc, nous le sentons libre, long et flottant dans l'utérus.

C'est donc au vice de conformation qu'est dû l'obstacle à l'accouchement. Quelle est donc sa nature ? Est-ce une tumeur implantée sur le corps, ou une ascite?"Ce n'est pas une tumeur extra-abdominale, car, en promenant notre main sur toutes les parties fœtales, encore contenues dans la matrice, nous ne sentons pas la moindre saillie, la plus petite tumeur ; les membres inférieurs sont libres et fléchis aufond deTutérus. La poitrine a sa capacité normale ; elle a presque franchi le détroit supérieur et repose en partie sur le plancher du bassin. Il n'en est pas de même duventre; il est énorme, nous avons peine à le circonscrire. Les contractions assez fréquentes et parfois énergiqnes de la matrice rendent nos mouvements très-bornés et engourdissent notre main. Ce volume extraordinaire du ventre, cette grande distension de ses parois, qui cèdent facilement à la pression, c'est la sérosité, sans doute, qui les produit. Il est vrai que nous ne percevons pas le signe caractéristique de l'hydropisie abdominale, la fluctuation. Mais dans l'espèce, ce signe nous paraît plus facile à établir qu'à vérifier; nous avons attribué son absence à ce que notre bras étant serré par le col utérin, comme dans un étau, la sensibilité tactile de nos doigts était émoussée, jusqu'à l'engourdissement. Du reste, avionsnous besoin de ce signe? Quel état pathologique autre que l'ascite avions-nous à prévoir ? La science nous semble mue tte à cet égard? L'indication était précise alors. Ponctionner l'abdomen du fœtus en faire sortir le liquide et l'obstacle sera détruit, la femme déli-

vrée. Mais autre chose est la théorie, autre chose la pratique. Cette opération est loin d'être facile et sans danger. N'ayant pas de trocart à notre disposition, nous nous sommes servi d'un bistouri droit aigu, dont la lame était enveloppée jusqu'à 0,02 de son sommet avec une bandelette de toile, et une boule de cire durcie fut fixée à la pointe. L'instrument est ainsi introduit avec la main droite jusque dans la cavité utérine, la main ot l'avant-bras gauches, préalablement introduits servaient de guide, et, arrivé près de l'ombilic, nous pressons sur le sommet de l'instrumenfavec l'index et le médius de la main gauche, en môme temps que nous faisons subir au manche un mouvement d'abaissement et de propulsion et nous ouvrons ainsi la paroi antérieure de l'abdomen. L'instrument est retiré. Nous pressons sur le ventre du fœtus avec la main restée dans l'utérus et cependant rien ne s'écoule à l'extérieur.

Des tractions exercées sur l'enfant par les épaules ne font pas faire la plus petite progression au travail. Nos tentatives étant infructueuses dans cette présentation , nous la convertissons, par la version, en présentation pelvienne. Celle-ci s'effectue sans difficulté ; les deux pieds sont hors la vulve , les talons tournés vers la symphyse du pubis. De nouvelles tractions ont lieu sur les membres enveloppés d'un linge sec, elles sont aussi infructueuses que les premières ; le ventre refuse quand même de franchir le détroit supérieur du bassin.

Dans une position aussi critique pour la vie de la dame Cannel, dont l'état physique et moral est cependant toujours satisfaisant, toutes nos tentatives inutiles et nos prévisions déjouées, nous rejetons l'idée de l'ascite et nous soupçonnons l'existence d'une tumeur intra-abdominale, d'une nature inconnue, comme cause de dystocie.

Nous prenons le parti extrême d'éventrer le foetus pour extraire cette tumeur. A cet effet, les membres inférieurs sont maintenus soulevés contre la symphyse pubienne ; les tractions sont ménagées pour ne pas détacher ces membres du tronc, et notre main gauche introduite avec précaution dans l'utérus, la paume de la main appliqué à plat sur l'hypogastre de l'enfant. Nous faisons en cette région avec le bistouri droil aigu une incision de 0.03 à 0,04 de long, et par cette boutonnière difficilement pratiquée, nous introduisons successivement, et avec peine, chacun des doigts de la main gauche dans le ventre éraillé du fœtus. Nousy sentons,

en effet, deux tumeurs volumineuses, juxtaposées, assez molles, plus longues que larges, leur grand diamètre dirigé de haut en bas, et placées sur les parties latérales de l'abdomen. Immédiatement au-dessus de celle du côté droit de l'enfant, existe un organe dont le tissu est assez mou, friable, volumineux, c'est le foie. Nous saisissons à pleine main la tumeur sous-jacente, et nous l'arrachons du corps de fœtus, puis, sans désemparer, nous enlevons la seconde, et l'enfant est ensuite extrait sans difficulté.

La délivrance s'est faite naturellement. Le placenta est entier, il est gros, volumineux, sain.

L'accouchée est portée, avec précaution, dans un lit approprié : aucun accident n'est venu entraver les suites de couches.

En examinant les deux tumeurs, il ne peut y avoir aucun doute sur leur origine. Elles sont le résultat d'une altération des reins avec hypertrophie considérable. Ce qui le prouve, c'est leur nombre, leur situation, leur forme semblable à celle d'un grain de haricot, l'appendice suspendu à la scissure, leur texture même composée d'un nombre infini de granulations, ou mieux de vésicules juxia-posées, séparées de place en place par des cloisons fibreuses. La surface corticale externe forme un plan uni, régulier, recouvert par une membrane propre. Les uretères et la vessie n'offrent rien de particulier.

Tous les autres organes, tant de la poitrine que du ventre, existent à l'exception des reins, avec le développement normal chez un enfant presqu'à terme. Le point osseux du cartilage, qui forme l'extrémité inférieure du fémur, n'est pas encore apparent. Les ongles sont au niveau de l'extrémité des doigts.

Les deux reins pesaient 1,000 grammes. Ils sont égaux en poids ; ils ont la même forme, la même texture. Le poids du corps, sans les reins, était de 2.450 grammes. Le rapport entre lé poids de ces organes et celui du corps est environ : : 1 : 4,5 tandis qu'à cet âge de la vie le rapport normal est :: 1 :80. Leur diamètre longitudinal est de 0,15 ; le diamètre tranversal de 0,10. | Union médicale, t. XI, n° 89, p. 365).

Le professeur Virchow présenta, en 1859, à la Société de Gynécologie de Berlin, deux reins hydropiques d'un enfant nouveau-né qui lui avaient été adressés par le Dr Kanzow, de Schievelbein et fit suivre sa communication de l'observation suivante.

Obs. LVII. — Dystocie causée par des kystes rénaux chez le fœtus, par Le D* Kanzow. — La femme K... bien portante, âgée de 19 ans, acconchée il y a deux ans d'une fille bien constituée, s'est trouvée bien portante pendant sa seconde grossesse, toutefois pendant le dernier mois elle a senti des mouvements qui ont été douloureux pour elle, elle l'a attribué au cbagrin que lui a fait éprouver le départ de son mari appelé sous les drapeaux. Pendant les deux derniers jours qui ont précédé le travail qui s'est déclaré trois semaines avant terme, elle n'a plus senti les mouvements de l'enfant. L'enfant vint en présentation du crâne. Après que la tête et lapoitrine furent sorties, l'accouchement ne put se te rmiDer malgré d'énergiques douleurs. Je fus appelé près de la parturiente qui demeure à une demi-lieue de chez moi. L'obstacle était causé par une énorme tuméfaction du ventre, l'extraction fut achevée sans trop de difficulté et sans préjudice pour la mère. L'enfant était mort, le cordon flétri, le placenta passablement grand, du reste rien d'anormal.

L'enfant pesait sept livres (poids ancien), était long de 44 cent. On trouva une hydrocéphalocèle à la région occipitale de la grosseur d'un œuf de pigeon.

La circonférence du ventre était de 45 cent, à la région ombilicale.

Les reins bosselés ressemblaient à deux hémisphères cérébraux; Les uretères étaient perméables, la vessie vide. Les reins étaient constitués par une série de kystes de la grosseur d'une tête d'épingle à celle d'un pois, qui ne permettaient plus de distinguer la substance corticale de l'autre. Le liquide qu'ils contenaient était alcalin, renfermait de l'albumine, ni urée ni acide urique. Point d'éléments de l'urine. (Société de gynèc. de Berlin, séance du 11 janvier 1869, M. f. G. vol. XIII, p. 182).

Le Dr Virchow, qui avait eu déjà occasion d'examiner plusieurs cas de ce genre, dit que dans tous ces cas il a trouvé l'occlusion congénitale des papilles rénales.

Quelques années plus tard, le D1' Martin lut également à la Société gynécologique de Berlin, l'observation curieuse recueillie par le Dr Voss, de Collinghorst, dans la Frise orientale, dans laquelle cet accoucheur relate l'accouchement d'un fœtus atteint de dégénérescence kystique du

rein. Dans ce cas, la grossesse fut pénible, le fœtus se présentait par la face et était porteur de nombreuses malformations (bec-de-lièvre, encéphalocèle, etc.).

Obs. LVIII. — Dégénérescence kystique des reins, dystocie, éviscération, par le Dr A. Voss. (Société de gynécologie de] Berlin, séance du 14 novembre 1865.) - Mme S... (L.), primipare, âgée de 43 ans, a épousé il y a un an un veuf, colon dans le voisinage de ma résidence, qui de son premier mariage a eu plusieurs enfants bien conformés et bien portants. De constitution débile, de taille moyenne, d'un teint pâle avec cheveux blonds, tempérament phlegniatique, elle devient enceinte au milieu du mois d'août 1860. Au troisième mois de sa grossesse, elle fut atteinte d'une fièvre intermittente rebelle qui régnait dans la localité sous des formes diverses avec d'autres maladies. Elle ne se rétablit qu'en décembre et fut bien portante pendant plusieurs mois. Au commencement du dernier mois de sa grossesse, elle perdit l'appétit de nouveau, devint pâle et bouffie, se plaignit d'une grande faiblesse et d'une grande fatigue ; chaque mouvement lui était pénible ; son ventre prit un si grand développement qu'on pensa à une grossesse gémellaire.

Appelé près d'elle le 14 'mai dans l'après-midi, je la trouvai au début du travail.

Les premières douleurs s'étaient déclarées, elles étaient régulières, mais espacées et faibles. Je trouvai le ventre trèsdéveloppé des deux côtés. Les mouvements étaient énergiques, surtout en haut et à gauche. L'orifice très-élevé, difficile à atteindre, était dilaté comme une pièce de 5 gros. On ne sentait pas la poche, on sentait distinctement à travers l'orifice une partie ronde, dure, avec une dépression triangulaire que je pris pour la petite fontanelle. J'étais dans la persuasion que c'était une première position du crâne et que je pouvais abandonner l'accouchement à la sage-femme.

Vers 3 heures du matin, la sage-femme me fit demander parce qu'une main s'était présentée.

Les douleurs étaient devenues plus fréquentes et plus intenses, la poche s'était rompue à 2 heures du matin; une main avait paru dans le vagin. Je trouvai une main en effet dans le côté droit du bassin ; le col était complètement dilaté. La partie ronde avec la dépression triangulaire que j'avais touché au début ne se trouvait

plus à gauche; à sa place, je trouvai une partie molle ronde ayant au milieu une espèce de fente.

En essayant de réduire la main prolabée, je reconnus distinctement une oreille en arrière et à droite, et je fus certain d'avoir affaire à une deuxième position de la face; je trouvai le menton à gaucho à l'entrée du bassin ce qui confirma mon diagnostic. Je ne m'expliquais pas toutefois cette fente triangulaire que. je sentais au centre du bassin et que je ne pus pas prendre pour la bouche de l'enfant. Une nouvelle exploration me fit penser que cela pourrait bien être un bec-de-lièvre ; la suite prouva que la supposition était juste. Après la réduction de la main, j'abandonnai le travail, à la nature; les douleurs étaient devenues énergiques.

La main retomba de nouveau, et je ne réussis qu'avec peine à la placer derrière la tête de l'enfant; la face s'engageant plus profondément empêcha une chute nouvelle du membre. Après deux heures pendant lesquelles les douleurs furent énergiques et persistantes, la face parut au couronnement inférieur ; j'espérais une terminaison prochaine, mais cet espoir ne se réalisa pas ; après deux heures de contractions très-fortes, la tête n'avait pas avancé d'une ligne. Comme les forces de la malade s'épuisaient, que les contractions devinrent plus faibles, je me décidai à appliquer le forceps à 7 heures du matin.

Déjà pendant l'introduction des' cuillers de l'instrument, je reconnus au-dessus du détroit supérieur une résistance molle, élastique, qui s'opposait à leur introduction. Toutefois je réussis, après six tractions énergiques, à dégager la face par la joue gauche.

Je reconnus aussitôt un double bec-de-lièvre avec une fente palatine. A côté de la tête sortit du côté droit une tumeur d'un rouge foncé de la grosseur d'uue bourse qui était implantée sur la branche droite de la suture lambdoïde. Après la sortie de la tête, l'enfant fit quelques inspirations. La douleur suivante ne fit pas avancer la tête, à ma grande surprise, malgré mes tractions; comme il en fut ainsi après deux ou trois douleurs, je cherchai à introduire un doigt jusque dans l'aisselle pour seconder plus activement les contractions ;je reconnus alors une brièveté extrême du cou, il me semblait que latête reposait directement sur les épaules. Bien que mes tractions fussent très -énergiques, que j'y employai toutes mes forcer, il me fut impossible d'obtenir plus que rengagement des épaules dans l'ouverture vulvaire ; je remarquai alors que chaque fois que je cessais les tractions, le tronc rentrait dans les parties comme si le corps était attiré par un ressort ou un lien élastique.

Après de nouveaux efforts, je réussis à dégager les bras. Les tractions de la sage-femme ajoutées aux miennes ne réussirent pas à vaincre l'obstacle. L'enfant avait succombé pendant toutes ces manœuvres. Il me sembla que l'obstacle devait provenir d'un corps en connexion avec le corps de l'enfant, car l'élasticité de la résistance me semblait lui appartenir. En explorant de nouveau avec soin, je reconnus que le ventre de la femme conservait le même volume qu'avant la sortie de la tête de l'enfant; dans certaines parties, il était pâteux et fluctuant, surtout dans les deux côtés ; ailleurs on sentait les membres. Après avoir exploré de nouveau avec la main introduite tout entière dans le vagin, mes doigts touchèrent une tumeur pâteuse, molle, qui occupait tout le rebord pelvien et qui semblait comme étranglée par lui. Pendant cette exploration, je fis faire de fortes -tractions par la sage-femme sur les épaules et les bras de l'enfant, et je reconnus qu'elles engageaient le tborax, mais que la tumeur retenait le ventre au-dessus du détroit, et que, quand on les cessait, tout rentrait aussitôt. Il me parut évident que l'obstacle se trouvait dans le ventre, caria plus minutieuse exploration ne \mt découvrir un autre enfant.

La mollesse de la tumeur et sa fluctuation me firent penser à une accumulation de liquide dans la cavité abdominale ; je me déterminai à en faire la ponction pour évacuer le liquide qu'elle renfermait.

Comme je n'avais à ma disposition qu'un trocart ordinaire avec lequel je ne pouvais atteindre directement le ventre, je fus forcé de vider le thorax pour arriver plus facilement à la cavité abdominale, ce qui, pour la mère, était la voie la moins douloureuse etlaplus sûre. Après l'ouverture et l'évacuation de la cavité thoracique, j'y introduisis ma main et sur elle le trocart, traversai le diaphragme supérieur et pénétrai dans la cavité abdominale ; j'étais certain de voir un jet de liquide, je fis faire des tractions énergiques par la sage-femme pour comprimer les téguments de l'abdomen et obtenir une évacuation plus rapide, mais il ne s'écoula pas une goutte de liquide ; ou mon diagnostic était faux, ou le trocart n'avait pas pénétré dans la cavité abdominale, mais peut-être dans celle de l'estomac.

Je voulus en avoir la certitude. Je finis par introduire le doigt dans l'ouverture faite parle trocart, je l'élargis avec le bistouri boutonné de façon à y introduire trois doigts et à m'assurer que j'avais bien pénétré dans la cavité abdominale.

•Te m'étais donc trompé on regardant, l'obstacle comme causé parune ascite.

Il devait y avoir là une tumeur d'une autre nature. Après avoir élargi l'ouverture du diaphragme de façon à pouvoir introduire la main entière dans lacavité abdominale, je sentis deux énormes tumeurs situées Tune à côté de l'autre, qui se pressaient l'une sur l'autre chaque fois qu'on faisait des tractions sur l'enfant et remontaient plus haut après; leur configuration et leur situation me firent penser que ce pouvait bien être les reins qui avaient ainsi causé cet insurmontable obstacle à l'accouchement. Je cherchai à terminer l'accouchement avec le plus de ménagements possibles ; je crus devoir évacuer d'abord de la cavité abdominale tous les organes qui s'y trouvaient pour atteindre plus sûrement et plus facilement les tumeurs.

Après avoir extrait l'estomac et le foie, je fis faire d'énergiques tractions par la sage-femme et une autre aide ; pendant ce temps, je sentis les deuxtumeurs se rapprocher l'une de l'autre, se mettre dans Taxe du bassinet le corps avancer sensiblement. Je fis démon côté avec elles des tractions soutenues ; l'obstacle céda, le corps s'engagea plus profondément, et enfin, après trois heures d'efforts, l'accouchement fut terminé heureusement pour la mère.

L'enfant, du sexe féminin, était à terme et vigoureux; ilpcsail enviran 10 livres.

L'état de l'accouchée, malgré son épuisement, ne présentait rien d'inquiétant. La délivrance se fit facilement vingt minutes après l'accouchement. Je constatai que le bassin était normal et que l'obstacle à l'accouchement avait été causé uniquement par le vice de conformation dont je vais faire une courte description.

Malgré l'évacuation des organes abdominaux, le ventre conserva un développement énorme

Je constatai une encéphalocèle dans le voisinage de la petite fontanelle, large de 25 millimètres, un double bec-de-lièvre, un cou très-court, les bras et les cuisses très-courtes, un doigt surnuméraire aux pieds et aux mains, deux pieds bots.

En incisant les téguments abdominaux, se présentent deux tumeurs volumineuses l'une à côté de l'autre, convexes en avant, ayant à peu près la forme de deux têtes d'enfant; elles remplissaient presque complètement la cavité abdominale, elles étaient d'un rouge pâle, d'une surface lisse, transparente et d'apparence œdémateuse ; le long diamètre mesurait 13 centimètres, le diamètre tranversal 10 centimètres; au milieu, elles se touchaient comme Herrgott. 12

deux hémisphères céréhraux, sans adhérence entre elles. A un examen plus minutieux, on les reconnut comme étant les reins altérés par une dégénérescence hydropique qui les a fait arriver à ce volume.

Les deux étaient d'égal volume, ils étaient appliqués par leur surface postérieure sur le carré des lombes, libres ailleurs dans la cavité abdominale, ils avaient conservé leur forme primitive. La pression avec le doigt y laissait une empreinte qui disparaissait bien vite.

Je les fendis en deux parties égales jusqu'à leur base ; des deux côtés de la section s'écoulait une sérosité claire, mais seulement à la pression et comme d'une éponge ; toute la substance rénale parut infiltrée de cette sérosité qui avait un goût faiblement salé. On ne distinguait plus la substance corticale, ni les tubes, ni les pyramides. On ne reconnaissait plus les papilles et les calices, tout cela formait une masse grise infiltrée. Au bile on remarquait encore une poche membraneuse, sans doute les bassinets qui se continuaient avec les canaux des uretères; ils n'étaient qu'indiqués, non perméables et se dirigeaient vers les ligaments larges. Les uretères n'étaient perméables du côté des bassinets que dans une étendue de 15 millimètres; ils se terminaient en culs-de-sac. Au-dessous s'étendait l'S du côlon.

La vessie manquait complètement ainsi que le canal de l'urèthre. La matrice était normale ainsi que les ovaires et les trompes; les grandes lèvres n'étaient indiquées que par deux petits plis ; on ne pouvait reconnaître les petites lèvres ni le clitoris. Le vagin était bien développé et s'étendait jusqu'au col. L'ouverture anale était normale et l'anus était bien séparé du rectum.

La femme guérit et accoucha d'un garçon bien portant. (M. f.G., XXVII, p, 15.)

Le Dr Wegscheider observa également un cas de dystocie produit par le volume exagéré des reins et en fit paraître la relation dans le Mon. f. Geb., vol. XXVII, p. 27. Le fœtus se présentait par la tête; comme elle n'avançait pas on appliqua le forceps, une grande quantité de liquide s'écoula, le fœtus était hydrocéphale, mais le tronc ne put être extrait que très-difficilement, car l'ab-

domen était distendu par deux reins extrêmement volumineux.

Horing (Wurtemberg med. Corresp. Blatt., B. VII, p. 26) ayant été appelé pour un cas analogue, alors que le fœtus se présentait par la tête, fut obligé de pratiquer l'éviscération pour pouvoir extraire un fœtus dont l'abdomen contenait deux reins énormes.

Le cas suivant, qui se trouve cité dans le mémoire du professeur Bouchacourt, a été publié par Œsterlen, de Murrah (Wurtemberg), dans la Neue Zeitschrift fur Geburtskunde, 7e vol., 3e cahier. Le fœtus qui se présentait par le sommet ne put être extrait que très-difficilement. Les reins étaient très-volumineux et contenaient une multitude de petites vésicules isolées. Les bassinets étaient très-petits en proportion du volume des reins et des calices. Les organes contenus dans l'abdomen avaient subi de notables déplacements par suite de ce développement anormal des reins.

Le Dr Frandafiresco (1) soutint, en 1864, sa thèse sur une Cause rare de dystocie produite par le développement anor mal des reins du fœtus, et fit paraître dans ce travail les deux observations suivantes, qui lui avaient été communiquées par le Dr Vuaansan, médecin à l'hôpital d'accouchements de Bukarest.

Dans le premier cas le fœtus se présentait par la tête; comme le travail n'avançait pas; on fit des tractions sur la tête, comme rien ne progressait on la coupa afin de pouvoir pratiquer la version, mais avant on dégagea les bras;comme ils gênaient l'opérateur, on les amputa. Alors la version devint possible, on fit de nouvelles tractions sur les membres inférieurs, mais comme elles étaient sans résultat, on sépara les jambes du tronc ! Enfin avec un crochet on put extraire ce qui restait du fœtus ! Ici encore, comme dans

(1) Thèse de Paris, 1864, n° 10.

les cas précédents, l'obstacle était causé par des reins hypertrophiés et composés de vésicules de grandeur différentes.

Obs. LIX. — Présentation du sommet, dégénérescence kystique des reins, amputations multiples, dètroncalion, par le Dr Vuaansan, de Bukarest. — Le 20 juin 1850, la nommée Elenka(Hélène), née à Bukarest, fille primipare, âgée de 17 ans, entra à l'hôpital d'accouchements de Bukarest. Au moment de son entrée à l'hôpital, cette femme était épuisée par le travail commencé depuis longtemps ; la poche des eaux était rompue depuis deux jours, et les contractions utérines ne se faisaient plus sentir. Cette fille, qu'on amenait de la campagne, était dans un état de prostration presque complète.

L'enfant se présentait en première position du sommet. Celui-ci se trouvait déjà au niveau de l'orifice vulvaire, et cependant il n'y avait aucune tuméfaction des téguments de la tête. La sage-femme qui donna les premiers soins ne songea qu'à remédier à l'état de faiblesse dans lequel se trouvait la femme, et attendit ainsi l'arrivée du Dr Vuaansan. Celui-ci exerça des tractions avec le forceps, mais ce l'ut sans résultat. Plusieurs autres tentatives ne réussirent pas mieux. Enfin l'accoucheur amputa la tête, puis il introduisit la main dans l'utérus pour pratiquer la version pelvienne. Il ne put y parvenir, et s'aperçut que l'obstacle à l'accouchement était produit par un développement insolite du ventre. Aussitôt il eut l'idée de pratiquer la ponction de l'abdomen pour faire évacuer le liquide qu'il supposait y être contenu; mais il ne s'écoula pas une goutte de sérosité. Dans cette circonstance, il attira au dehors les deux bras successivement, mais avec beaucoup de difficulté. Cela fait, il tira sur les bras sans pouvoir arriver à faire progresser l'enfant. Il fallut se décider à amputer encore les deux membres supérieurs. A ce moment, la version devint possible et les pieds furent amenés hors de la matrice. Des tractions exercées sur eux furent infructueuses, le tronc restait immobile, les membres inférieurs menaçaient de se détacher par suite des efforts qu'ils avaient à subir; on les sépara du tronc. Toutes ces amputations avaient été faites dans la partie supérieure de l'excavation. Il ne restait donc plus dans l'utérus qu'une masse ovoïde composée du thorax et de l'abdomen. Il fallut songer à l'extraire, ce qui se fit au moyen d'un crochet implanté sur le thorax.

La masse ainsi extraite et composée d'un thorax et d'un abdo-

mon frappa aussitôt les regards parle développement considérable du ventre ; à.l'ouvcrtuiv de oe dernier, il ne s'écoula aucune sérosité. Les premiers organes qui s'offrirent à la vue furent les reins monstrueusement développés et conservant leur forme normale. Les viscères étaient refoulés en haut et en arrière et paraissaient avoir des dimensions beaucoup moindres qu'à l'état ordinaire. En examinant les reins, on vit qu'ils étaient recouverts par une membrane capsulaire, fibreuse, épaisse, se détachant par places assez facilement du reste de l'organe. A la coupe, les reins présentaient un aspect assez uniforme, une couleur blanchâtre un peu rosée. On ne pouvait faire aucune distinction entre la substance corticale et la substance tubuleuse; mais la totalité du tissu est composée de vésicules de grandeurs différentes, contenant de la sérosité transparente et légèrement jaunâtre, ne se coagulant pas par la chaleur. Ces vésicules sont plus petites et plus serrées les unes contre les autres à mesure que l'on se rapproche de la partie périphérique . Les plus grosses vésicules ne dépassent pas le volume d'un petit pois ; les plus petites ont le volume d'un grain de millet. Les ca lices et le bassinet sont assez développés. Nous avons conservé dans l'alcool des fragments assez considérables de ces reins et la structure vésiculeuse y est tout aussi apparente que dans le principe.

Pour terminer l'observation, il faut dire que la délivrance se fit naturellement; les lochies parurent régulièrement et l'accouchée fut pendant trois jours dans un état de prostration extrême succédant à la longueur du travail et aux longues manœuvres nécessitées par la grande difficulté de l'accouchement. Mais, au bout de ce temps, survint une métro-péritonite puerpérale qui emporta la malade au septième jour.

Le second cas que le Dr Vuaansan eut l'occasion d'observer peu après le premier fut moins compliqué et l'extraction put être faite par de simples tractions. La description des reins qui fait suite à cette relation est intéressante et semble se rapprocher de celle donnée par M. Letulle dans l'observation qui se trouve au début de ce chapitre.

Obs. LX. — Présentation du sommet, reins volumineux, extrac-

tion, par le Dr Vuaansan. — Un mois environ après l'observation du fait précédent, le I)r Vuaansan eut, par une coïncidence remarquable, l'occasion de voir dans son service un cas analogue à celui que nous venons de rapporter.

Au mois de juillet 1850, la nommée Katinka (Catherine), habitant à Dudesko et originaire de Transylvanie, âgée de 30 ans, forte et bien constituée, enceinte de neuf mois, .entra à l'hôpital de Bukarest. Dans la première période du travail, l'enfant se présentait en position occipito-iliaque gauche antérieure. Au bout de trois heures, la tête franchit le détroit supérieur et s'engagea dans l'excavation. L'enfant ne présentait aucun signe de vie, et on avait cherché vainement les bruits du cœur. Les contractions utérines étaient énergiques. On commença alors à dégager les bras de l'enfant et on exerça sur eux quelques tractions modérées ; mais l'enfant ne vint pas. Dans ce cas, on résolut de temporiser quelque temps, eu égard à l'état satisfaisant de la mère et à la conservation de la contractilité utérine, dans l'espoir que l'accouchement ne tarderait pas à se terminer; mais, voyant que le travail n'avançait pas, on donna à la mère différentes positions, et on exerça de nouvelles tractions aidées par les efforts de la malade. Enfin, au bout d'une heure, on parvint à extraire un fœtus mort-né, du sexe féminin. Le placenta se détacha ensuite facilement. Ajoutons que les suites de couches n'eurent rien de particulier et que l'accouchée quitta l'hôpital au bout de trois semaines, dans l'état le plus satisfaisant.

En examinant le fœtus, on vit que le ventre était anormalement développé. L'incision de l'abdomen donna issue à une certaine quantité de sérosité citrine. Les reins formaient deux masses volumineuses, facilement reconnaissables à leur forme. Les viscères refoulés avaient des dimensions à peu près normales. En incisant les reins, on vit qu'ils présentaient une couleur d'un brunrougeàtre, plus foncé à la périphérie qu'au centre. On ne put, comme dans le cas précédent, faire aucune distinction, entre la substance corticale et la substance tubuleuse. La structure de ces organes est assez uniforme et présente l'aspect vésiculeux ; seulement les vésicules sontplus petites que celles dont nous avons parlé dans le cas précédent; elles sont séparées par un tissu intermédiaire plus épais; enfin celles qui se rapprochent du hile sont plus grosses que celles de la périphérie. Les calices et le bassinet sont un peu plus développés qu'à l'état normal; la capsule d'enveloppe est épaisse

et résistante. Les autres organes ne présentent rien qui mérite d'être noté.

Si le Dr Vuaansan a pu voir en peu de temps deux exemples de dégénérescence kystique du rein capable de faire obstacle à l'accouchement, Je Dr Brùckner assista à deux reprises différentes une femme qui accoucha d'enfants pont les reins volumineux distendaient considérablement l'abdomen. Cette observation est certainement une des plus curieuses que nous ayons pu trouver, aussi la donnerons-nous, malgré sa longueur, à peu près m extenso. La première fois, le foetus se présentait par la face. Commele travail n'avançait pas le Dr Brùckner applique le forceps, amène la tète à la vulve, désarticule, pensant que le travail allait se terminer spontanément, mais son étonmement fut grand quand il ne vit plus la tête. Elle s'était retirée dans le vagin. Après bien des difficultés et après avoir été obligé de mutiler le fœtus, il put enfin terminer l'accouchement. La femme se rétablit, redevient enceinte plusieurs fois, mais à sa septième grossesse l'accouchenent ne put s'effectuer spontanément. L'abdomen de l'enfant était distendu par des reins fortement hypertrophiés, l'accoucheur dut encore intervenir.

Obs. LXI. — Deux accouchements de la même femme d'enfants monstrueuo) avec des reins hypertrophiés, parle D1' C. Brùckner, de Ludwigslust. — Louise Hegener, femme d'un maître cordonnier, née à Grabow le 17 juin 1827, réglée régulièrement depuis l'âge de 16 ans, s'est mariée à 30 ans

H... accoucha, le 5 décembre 1856, d'un garçon sain, bien constitué, en présentation du sommet. Le 20 janvier 1859, elle mit au monde une fille bien portante et bien conformée.

Dans la nuit du 15 au 16 décembre 1861, vers minuit, le troisième accouchement de H... recommença par de légères douleurs. A 8 heures, le col commençait à s'ouvrir; vers midi, il s'écoula un peu d'eau, après quoi de faibles douleurs se déclarèrent.

A mon arrivée, vers 8 heures du soir, je diagnostiquai une pré-

sentation do la face, le menton en avant et un peu à droite. L enfant vivait encore, la tête assez profondément engagée pou vait être assez facilement circonscrite avec le doigt. Selon toute apparence, deux ou trois douleurs eussent suffi pour mettre l'enfant au monde. Le seigle ergoté ne réussit pas, et à 9 heures on appliqua le forceps après avoir porté la parturiente sur un lit , en travers.

L'application du forceps se fit facilement et ne fut pas remarquée parla parturiente. La difficulté de sortir la tête semblait inexplicable, le bassin étant bien conformé; cependant, après de grands efforts et un espace de temps considérable, pendant lequel l'enfant mourut, on put la faire avancer assez pour que la face se présentât hors de la vulve. Considérant la difficulté comme surmontée, j'éloignai le forceps.

Je jetai un coup d'œil sur une chaise voisine afin d'y déposer mon forceps.

Mon étonnement fut grand, lorsque je regardai la vulve; la tête de l'enfant avait disparu et s'était de nouveau retirée! Il ne restait d'autres ressources que d'appliquer une seconde fois les fers, ce qui se fit aussi facilement que précédemment. Si la première fois il avait été difficile de faire descendre la tête, la seconde fois ce fut encore bien plus difficile. Enfin, j'amenai la tète à la vulve, fêlle restait si difficilement hors des organes génitaux, que je dus la maintenir fixée ; comme l'enfant était mort . je cherchai par des tractions à faire descendre encore la tête de l'enfant pour atteindre les épaules par derrière la tête. Enfin, avec bien de la peine, je parvins à placer mon médius gauche dans l'aisselle gauche de l'enfant, et à exercer ainsi un effort considérable.

Comme je n'obtenais rien, je cherchai à dégager le bras gauche qui était près de la symphyse pubienne; j'y réussis bien difficilement. J'arrivai au prix des mêmes difficultés dans l'aisselle droite avec le médius droit, et tirai en même temps de toutes mes forces sur le bras gauche, mais en vain ; le corps ne suivit pas ma traction. Je me décidai alors à dégager aussi le bras droit, j'attachai un lac autour des deux bras et je tirai jusqu'à ce que mes forcesfussent épuisées par un travail de quatre heures. Je pensais depuis longtemps que j'avais affaire aune monstruosité, car la main droite avait six doigts et la gauche sept. Je cherchai alors à reconnaître avec la main l'obstacle à l'accouchement. En avant, cela n'était pas possible. En arrière, je parvins enfin jusqu'au bassin de l'enfant,

mais je no pus dépasser pour palper l'abdomen, où je supposais trouver l'obstacle; je dus me décider à morceler l'enfant et j'appelai vers 1 heure du malin un collègue à mon aide.

Le Dr Kocb vint aussitôt, fit quelques tentatives pour extraire l'enlant, et partagea ensuite mon avis, et voulut essayer d'abord l'éventration.

Nous ouvrîmes le thorax sur la ligne médiane, et nous cherchâmes, en employant le forceps et les doigts, à écarter les viscères. Dans la profondeur, nous sentîmes des masses dures, résistantes, que nous prîmes pour les reins dégénérés ; mais, malgré tous nos efforts, nous ne pûmes en enlever aucune partie. Nous essayâmes d'y arriver par le dos de l'enfant, mais en vain. Alors, nous séparâmes avec des ciseaux les parties de l'enfant qui se présentaient, d'abord le bras gauche, puis la tête, enfin le bras droit; le corps se retira quelque peu. L'entrée de la main était facile. Le pied droit puis le gauche furent saisis ; l'enfant put être tourné facilement. Nous tirâmes tous les deux ensemble avec bien des efforts; enfin, après irois heures de travail commun, nous vîmes venir le corps déchiré de l'enfant, rattaché au placenta par un long cordon. Nous sentîmes facilement avec la main un rein, du volume d'une tête d'enfant, et l'autre presque aussi gros ; la délivrance fut ensuite terminée.

Il s'ensuivît une petite perte de sang; la femme fut mise dans son lit a 4 heures du matin. Les reins de l'enfant furent retirés par l'ouverture que nous avions faite.

Mon collègue Koch prit l'enfant avec lui dans l'intention de, publier ce cas intéressant. Mais comme il n'a pas réalisé son projet et qu'il est mort depuis, je le communique ici.

Cette femme eut ensuite trois grossesses qui se terminèrent par l'expulsion d'enfants vivants et bien conformés.

Mais le 31 janvier 1869, à 9 heures l\2 du matin, je fus appelé pour le septième accouchement de H.

L'accouchement était attendu huit semaines plus tard. Les douleurs avaient commencé le soir; la poche était déjà rompue avant mon arrivée ; présentation du siège ; une grande portion du cordon était en procidence ; il avait cessé de battre un quart d'heure avant mon arrivée. Un repos s'établit dans les douleurs ; je trouvai l'enfant mort. Le pied droit qui avait six doigts se présentait en avant.

Après l'administration de seigle ergoté, les douleurs reprirent et, comme le pied était sorti jusqu'au genou, le pied gaucho pouvait être atteint. Il avait aussi six doigts et fut aussi attiré. Le dos

de l'enfant vint se mettre en avant. Dans cette situation, par des tractions puissantes, secondées par de fortes douleurs, il fut enfin accouché vers 11 heures du matin. Le ventre gros avait été ici aussi un obstacle à l'accouchement ; l'on sentait à travers ses parois minces les reins hypertrophiés. La délivrance se fit naturellement. H. se porte assez bien et terminera certainement ses couches aussi facilement que les autres. Toutes les grossesses s'étaient passées normalement, les accouchements précédents s'étaient tous bien terminés, et H. avait elle-même nourri tous ses enfants.

Autopsie, l'après-midi, à 8 heures 1\2, en présence de M. le D>- Paschen. Au sommet de la tête se trouvait une masse du volume du poing d'un enfant, irrégulière, de la couleur et de la consistance du placenta. Le doigt pénétrait difficilement entre les lèvres dans la cavité crânienne d'où s'échappait le cerveau. C'était encore une hydrocéphalocèle.

Les extrémités étaient courtes, contournées, contractées ; chaque main avait six doigts. Les organes génitaux étaient méconnaissables .

L'abdomen était gonflé, large, et à son extrémité on trouva deux reins hypertrophiés et lobés, surtout le gauche.

De chaque rein partait un très-petit uretère qui se rendait à une vessie petite et vide. Le rectum était perforé. On vit un petit utérus et, de chaque côté, les ovaires et les trompes. Le foie était de volume normal, assez ferme et hyperémié ; la rate normale ; les poumons hyperémiés, normaux; le cœur normal, très-développé.

Les deux reins furent remis à M. le professeur R. Virchow, le jour de l'autopsie; il eut la bonté de me faire savoir qu'il avait trouvé un kyste hydropique congénital (Arch. f. Palh. Anat. u Phys., von R. Virchow, Bd XL VII. 4 F. 6Bd. 1869.)

Dans toutes les observations qui viennent d'être rappelées, le fœtus se présentait par la tête, cependant il nous a été possible de trouver quelques cas dans lesquels c'était le siège qui se trouvait au niveau du détroit supérieur :

L'observation qui suit et qui est due à Madge est intéressante surtout par l'examen anatomique des reins qui a pu être fait à peu près complètement, c'est même le seul cas où l'analyse du liquide intra-vésiculaire ait été mentionnée. Ce liquide se coagulait par la chaleur et ressem-

blait beaucoup à du sérum, il ne fut pas possible d'y constater la présence de l'urée ou de l'acide urique. Il y avait, en outre, une assez grande quantité de globules graisseux et de débris de cellules épitheliales.

Obs. LXII. — Cas d'hydronèphrose chez un fœtus, formant obstacle à l 'accouchement, présentation du siège, par le Dr H. Madge. — Mme W..., âgée de 22 ans, entra en travail do son premier enfant le 23 janvier. Elle n'avait pas atteint le terme de sa grossesse et avait été souffrante pendant toute sa durée. Chose curieuse, elle avait souffert d'une affection rénale. Le travail fut pénible, c'était une présentation des fesses. On pratiqua l'accouchement en exerçant des tractions à l'aide d'un foulard de soie passé autour du siège et de la cuisse. Le placenta fut expulsé sans peine, et la mère alla bien. L'enfant était mort-né. L'accouchement avait été entravé par le volume exagéré des reins, qui rassemblaient aux reins d'un jeune bœuf. Chaque lobule était converti en un kyste séreux, de sorte que le rein avait une apparence lobulée et ressemblait à une tumeur kystique. En présentant les reins à la lumière ils étaient transparents comme une vessie. Toute la surface sécrétante avait disparu, il ne restait que les cloisons séparant les lobules, c'est-à-dire la charpente du rein. Les capsules surrénales étaient saines et bien développées et occupaient leur position normale. Les vaisseaux rénaux et les uretères étaient réduits à un si petit volume, qu'on ne pouvait en découvrir la trace dans les tissus environnants. La vessie était, vide, mais au moyen d'un petit cathéter on pouvait la gonfler d'air, la distension s'étendant librement le long de l'ouraque jusqu'à l'extrémité du cordon qui était liée. On ouvrit un certain nombre des kystes rénaux et on recueillit le liquide qu'ils contenaient. La couleur était celle de l'urine saine, neutre au papier tournesol, et son poids spécifique était de 1,010. Par l'ébullition il ne développait point d'odeur urineuse, il se coagulait promptement et était complètement décoloré par l'acide nitrique. C'est en vain qu'on y rechercha l'urée et l'acide urique. En en mettant de côté une partie, et examinant le sédiment au microscope, je trouvai, ce qui ne laissait aucun doute, les débris du tissu rénal, en particulier des fragments de tubes urinifères, les uns renfermant des taches hémorrhagiques, les autres rouges dans toute leur longueur, quelques cristaux prismatiques ressemblant à du phosphate tribasique, de nombreux

globules graisseux et un grand nombre de débris de cellules épithéliales ou autres. On rencontrait aussi çà et là des petits corps ressemblant aux corpuscules de Malpighi, c'est-à-dire des amas de granulations renfermées dans une capsule. Le liquide pris en masse parut consister surtout en sérum, contenant quelques-uns des éléments de l'urine et les débris macérés de la destruction des reins. .Quoique ce cas ne donne pas de certitude absolue à cet égard, cependant, il tend à prouver l'absence de l'urée dans l'économie du fœtus. Puisque malgré l'absence de reins capables d'opérer la séparation de l'urée contenu dans le sang, l'enfant avait néanmoins été vigoureux et bien développé. {Transactions of the Obs. Society ofLondon. Vol. XI, p. 55;.

MM. Gailleton et OUier firent paraître, en 1853, dans la Gazette médicale de Lyon, l'observation d'un accouchement rendu difficile par l'hypertrophie des reins qu;, contrairement à ce qui avait été relaté dans les autres observations qui viennent d'être citées, étaient lisses et pâles, malheureusement les détails rnatotniques sunt un peu écourtés. L'acjouchement put se terminer spontanément, mais le fœtus avait eu à supporter préalablement de violentes tractions qui eurent pour résultat l'arrachement des cuisses.

Quelquefois aussi des malformations importantes accompagnent le développemer.-t anormal des reins, nous allons par le Las suivant en montrer un exemple.

Ons. LXIII . — Enkyslement des deux reins chez un fœtus anencèphale ayant fait obstacle à l'accouchement, par le D>- Duffey. — Dans la matinée du 3 novembre 1865, je fus appelé par la sagefemme de mon régiment pour voir la femme d'un soldat, Cette femme était en travail; à mon arrivée, j'appris qu'elle était âgée de vingt-deux ans, et qu'elle en était à sa troisième grossesse. Le premier enfant seul a vécu. Les eaux, qui n'étaient pas en quantité considérable, s'étaient écoulées pendant la nuit Au toucher, je reconnus que les pieds se présentaient à travers l'orifice externe, avec les doigts tournés vers le pubis. Les douleurs étaient comparativement fréquentes mais de peu de durée. Le travail fai-

sait peu de progrès : par dos frictions on chercha à exciter l'utérus à des contractions plus vives, et pondant les douleurs, on exerça de légères tractions sur les pieds ; mais bien que depuis longtemps le corps fut délivré jusqu'à la ceinture, et que les efforts soient devenus plus grands, cependant l'expulsion de l'abdomen ne fut obtenue qu'avec de grandes difficultés. De plus, bien que toutes les précautions possibles aient été prises pour le prévenir, elle ne put se faire sans un léger déebirement du périnée. La tète et les extrémités supérieures vinrent on même temps que le corps. Lorsque, pendant le travail, on touchait les pieds qui dépassaient le vagin, ils se contractaient rapidement, mais lorsque l'enfant fut né, il ne respirait plus. Le placenta fut expulsé au bout de quinze minutes : il paraissait être normal.

En examinant le fœtus qui était bien conformé du reste et à terme, je reconnus qu'il était acéphale; sa face avait cet aspect hideux rendu par le terme français « tête de crapaud ». Son cou et sa poitrine étaient très-courts et pour ainsi dire, fondus d'une seule pièce. Les os de la voûte du crâne n'étaient pas développés, et les téguments de la face et du cou étaient do couleur rougi' et formés de tissu fibreux élastique, qui recouvraient sans solution de continuité les ganglions cérébraux rudimentaires, situés à la base du crâne. A ce cerveau rudimentaire faisaient suite une moelle allongée et une moelle épinière normales.

Ses mains et son pied droit présentaient des difformités curieuses.

L'abdomen était très-distendu, de forme globuleuse et rendant un son mat à la percussion. Il mesurait dix-huit pouces de tour. En ouvrant le péritoine, on trouva deux volumineuses tumeurs situées une de chaque côté de l'axe du corps, et remplissant entièrement la cavité abdominale. Le foie était repoussé en haut, et les intestins très-déplacés. On ne pouvait apercevoir l'estomac.

En examinant ces énormes tumeurs qui formaient à elles seules tout le volume de l'abdomen, on vit qu'elles étaient constituées parles reins : à leur surface adhéraient les ovaires et les trompes de Fallope qui conduisaient à un utérus bifide. Un petit polype gélatiniforme, attaché par un long pédicule à la petite lèvre du côté gauche, se trouvait suspendu entre les lèvres œdématiées du vagin. La vessie était vide. Les capsules surrénales semblaient normales, il n'y avait pas de liquide dans l'abdomen. En écartant les capsules surrénales, le* reins semblaient lobules comme ils le sont chez le fœtus. Mais une coupe montra qu'ils

étaient composés d'un grand nombre de petits kystes transparents, visibles à l'œil nu, du volume d'un pois, entourés d'une enveloppe légèrement grise, dont on ne pouvait les détacber, et contenant un liquide clairet séreux. Il était impossible de distinguer la partie corticale de la partie médullaire : mais les calices avaient encore des contours un peu apparents. Les uretères n'étaient pas obstrués.

Dans le désir de prendre un dessin exact des parties « in situ » on ne pouvait peser les reins qu'après les avoir sectionnés et exposés à l'air pendant quelques jours. Même après cette opération, le rein droit, à peu près égal à l'autre en volume, pesait six onces. Il avait six pouces 3[4 de longueur, cinq pouces de largeur et deux pouces d'épaisseur.

Le fœtus lui-même pesait quatre-vingt-dix onces : la proportion existant entre le poids du rein et le poids du fœtus entier était donc de 1 à 7, 5, tandis qu'à l'état normal, elle est de 1 à 80. (Med. Times 1866, 10 février.)

Des exemples analogues de reins kystiques faisant obstacle à l'accouchement ont été publiés par Moreau (1), Diesterveg (2), Uhde(3) et Duncan (4), nous nous bornerons à les mentionner ici, les détails qu'ils présentent n'offrant rien de particulier, ils ont une grande analogie avec ceux que nous venons de reproduire.

En présence de violentes contractions de l'utérus qui s'efforce mais inutilement d'expulser son contenu, en voyant les difficultés nombreuses que le médecin éprouve pour terminer ces accouchements laborieux, en lisant les détails de ces mutilations que le fœtus est obligé de subir pour pouvoir être extrait du sein maternel, on ne sera pas étonné de voir que parfois la femme succombe aux suites d'un tel travail.

L'observation suivante recueillie a la Maternité de Lyon, par le Dr Nivert, en est la preuve.

(1) Académie de méd. 1844, cité dans le mémoire de M. Bouchacourt. (i) Verh. der Berliner Geb. Ges. VIII, p. 184.

(3) Mon.f. Geb. vol. VIII, p. 26.

(4) The obst. Joum. of Grcat Britain février 1878 et Gaz. obstét., 20 juin 1678.

Obs. LXIV. — Dégénérescence hydatique'des reins, du pancréas chez un fœtus; accouchement laborieux; embryolomie, rupture de l'utérus. Péritonite. — Le 12 avril 18391a nommée N... accouche d'un fœtus (par présentation des fesses, mais par suite du développement considérable de son ventre il fallut pratiquer l'embryotomie.

Le fœtus paraissait mort depuis longtemps ; sa tête était petite, les membres inférieurs peu développés. Les reins sont énormes, lisses, largement bosselés. Ils étaient enveloppés par une enveloppe fibro-celluleuse. Chaque lobe était séparé du lobe voisin par des cloisons celluleuses. Les espaces limités par ces cloisons étaient remplis par des vésicules à parois minces et transparentes dont le volume variait de la grosseur d'une tête d'épingle jusqu'à celle d'un pois. Ces vésicules contenaient un liquide transparent qui jaillissait lorsqu'on faisait une piqûre.

Le pancréas présente la même transformation.

Le lendemain la femme succombe de péritonite aiguë. On constate une rupture du vagin à son insertion à la matrice dans un tiers de sa circonférence et à gauche. « Cette dernière lésion résulte de l'effet des contractions utérines, le crochet ayant été employé avec beaucoup de ménagements. »

[Résumé de V observation publiée dans le mémoire de M. Bouchacourt.)

Les reins peuvent donc par leur volume être une cause de dystocie extrêmement grave ; le pronostic en est d'autant plus sérieux qu'une simple ponction ne suffit plus comme dans les cas d'ascite pour diminuer le volume de l'abdomen. La dégénérescence dont ils sont l'objet rend cette opération inutile, il faut souvent pratiquer l'éviscération pour parvenir à terminer l'accouchement; de telle sorte que lors même que la nature de l'obstacle est connu, pour pouvoir extraire le fœtus, l'accoucheur est obligé par ses manœvres d'exposer la femme à des dangers sérieux. Car, on le sait, ce n'est pas impunément que l'on pratique l'éviscération, même quand ie bassin est normal. Il sera plus facile d'arriver à diminuer le volume du fœtus lorsqu'il se présentera par le siège ; malheureusement, dans ces

cas graves, le fœtus se présente plus souvent par la tête, ainsi que nous l'avons constate, dans les deux tiers des cas environ des observations que nous avons pu recueillir.

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«k l'fivcouciieiuenf.

On sera sans doute fort étonné de voir citer les uretères parmi les organes dont l'état pathologique peut être une cause de dystocie. La possibilité du fait est cependant parfaitement exacte, l'observation du Dr Ahlfeld que nous allons rapporter en est un exemple, mais hàtons-nous de le dire, c'est le seul qu'il nous a été possible de trouver dans la littérature médicale. Les exemples de dilatation des uretères alors que le canal de l'urèthre est oblitéré ne sont pas relativement très-rares, mais, que les urétères soient transformés en véritables kystes capables de gêner l'accouchement, cela est d'une Telle rareté, que nous n'hésitons pas à en donner l'observation à peu près in extenso.

Obs. LXV — Obstacle à V accouchement causé par la dilatation des uretères d'an fœtus du sexe féminin, par le Dr Ahlfeld. — Le 15 novembre 1871, fut admise à l'Ecole d'accouchements de Leipzig la nommée Hartel L. Elle fut accouchée pour la première fois ici en 1866 et le forceps fut appliqué pour insuffisance de contractions dans la période d'expulsion. Sa grossesse actuelle date sûrement du l,,rLmars, car elle ne trouva que cette fois l'occasion d'exercer le coït. La grossesse fut tout à fait normale ; à son admission on ne remarqua rien de particulier qu'un teint trèsanémique.

L'exploration révéla un bassin tout à fait normal. Le fond de l'utérus était à l'épigastre. On sentait le dos à gaucho où l'on entendait aussi les battements redoublés ; on n'atteignait presque pas le col, la tête plongeait dans l'excavation, on sentait la petite fontanelle en avant et à gauche.

Au bout de quelques temps on remarqua que les battements se ralentissaient sensiblement, et, bien que le dos fût tourné en avant, s'entendaient moins clairement. L'accouchement se fit rapidement

et normalement jusqu'à l'expulsion des épaules; pour les dégager une traction énergique fut nécessaire, il parut que l'obstacle était causé par un développement considérable de V abdomen.

L'enfant du sexe masculin pesait 3930 gr., était long de U3 cent, la plus grande circonférence de la tête mesurait 37 cent., circonférence de l'abdomen à la hauteur de l'ombilic 50 1/2. Aux annexes fœtales on ne remarqua rien de particulier, la longueur du cordon était plus grande que d'ordinaire, il mesurait 101 cent.

Ce qui frappa fut l'énorme développement du ventre; on pouvait reconnaître que ce développement était produit par deux tumeurs réniformes qui étaient situées dans les deux côtés de l'abdomen. On ne voyait point de pénis, toutefois en touchant la dépression infundibuliforme du scrotum, d'où suintait de l'urine, on sentait un corps peu développé qui se dirigeait vers le pubis ; on ne trouvait pas de testicules, mais dans la moitié droite du scrotum on sentait un petit corps irrégulièrement bosselé, de la grosseur^d'un haricot. Au-dessous de l'ombilic on voyait une tuméfaction qui, àlapalpation, se présentait comme une masse bosselée irrégulière et qui s'étendait jusqu'au pubis.

L'enfant cria vigoureusement, fut mis au sein peu après sa naissance, urina pendant la première heure à travers la dépression infundibuliforme du scrotum ; la pression sur le ventre augmentait le jet de l'urine ; en un mot, pendant les premiers jours, il s'écoula une notable quantité de liquide, si bien que le ventre s'affaissa et que les trois tumeurs du ventre décrites plus haut furent plus faciles à palper. Le troisième jour il se fit un petit écoulement de sang et d'urine par l'ombilic qui continua jusqu'à la mort de l'enfant. A dater de ce moment l'enfant déclina sensiblement, il succomba le 20 novembre à midi, 5 jours après la naissance.

A Y autopsie on trouve les poumons fortement comprimés, repoussés en arrière. Le diaphragme était à la hauteur de la sixième côte. Cœur normal. A l'ouverture de l'abdomen il ne s'écoula qu'une petite quantité de liquide ; aussitôt apparurent les deux tumeurs recouvertes par le péritoine qu'on avait déjà remarquées; c'étaient les deux uretères énormément distendus. Les reins étaient en partie cachés sous eux, le rein gauche plus gros que l'autre présentait une énorme distension du bassinet, le tissu rénal était, comme dans tous les cas analogues, fortement atrophié par compression. La troisième tumeur visible maintenant, occupant l'espace entre l'ombilic et le pubis était formé par la vessie dilatée, elle constituait une masse irrégulièrement bosseiée et soudée Eerrgott. 13

aux organes voisins et à l'ouraque avec épaississement du péritoine au milieu duquel les ligaments ronds et les artères ombilicales étaient difficiles à reconnaître.

Derrière cette tumeur se trouve l'utérus refoulé, à l'examen superliciel on remarque de suite qu'il était bicorne ; à l'extrémité de chaque corne on voyait les trompes tirées en longueur, leur extrémité abdominale est trouvée adhérente aux uretères.

L'ouraque à* sa sortie de la tumeur est plus large qu'à l'état normal ; avec une sonde on constate sa perméabilité du côté de l'ombilic.

Le scrotum supposé est constitué par la grande lèvre tuméfiée ; elles sont repoussées par une saillie de la paroi vésicale postérieure. La muqueuse vésicale est fortement tuméfiée et injectée, l'urine qui s'y trouve encore renferme une grande quantité de cellules épithéliales, de pus et de sang. La tumeur sentie dans le scrotum est constituée par un diverticulum vésical ; à la dissection on étale facilement les plis; la dépression à travers laquelle s'écoulait l'urine conduit à l'entrée de l'urèthre dont la partie inférieure montre la muqueuse plissée. Il n'y a point de vagin.

Un essai de pénétrer depuis les reins à travers l'uretère dans la vessie ne réussit que difficilement à cause de nombreux plis et dépressions que la sonde trouve sur son chemin, l'abouchement des uretères dans la vessie est normal, mais oblitéré par un repli.

On n'explique les modifications pathologiques obtenues chez ce fœtus que par une occlusion partielle et temporaire du canal de l'urèthre qui doit avoir existé pendant la vie intra-utérine. Cette occlusion a eu pour résultat une expansion de la vessie avec hypertrophie excentrique consécutive, dans laquelle la formation nouvelle de tissus conjonctif et musculaire ne s'est pas faite partout également, et dans laquelle les organes voisins ont subi un état inflammatoire qui a eu pour effet de donner un aspect bosselé à la tumeur située au dessus du pubis. Un résultat plus éloigné de la rétention d'urine dans la vessie et delà formation de tissu nouveau dans la paroi vésicale, du repli à la place où l'uretère s'ouvre dans la vessie, a été la rétention dans les uretères et les bassinets, et la destruction de la substance rénale. La pression dans la vessie doit avoir été très-considérable, pour avoir produit la dépression de la paroi vésicale en bas et en arrière à travers l'ouverture pelvienne jusque dans les plis des grandes lèvres, bien qu'on puisse admettre que l'action mécanique n'ait pas produit seule cet effet et qu'on

puisse penser|qu'il y a eu agrandissement d'un diverticulum préexistant qui a été poussé en bas.

On comprend aussi que l'ouraque à la sortie de la vessie ait dû s'élargir et s'ouvrir jusqu'à l'ombilic. Il est difficile de savoir par quoi a pu avoir été produite l'occlusion de l'urèthre (Archiv. fur Gynœcoloy. IV, p. 161, 1872).

Assurément jamais la distension des uretères ne sera assez considérable pour mettre obstacle à l'expulsion du fœtus comme l'hypertrophie des reins qui vient d'être étudiée précédemment, une ponction simple ou double suffira pour diminuer le volume de l'abdomen. Au reste, dans le cas de Ahlfeld des tractions plus ou moins énergiques ont suffi pour terminer l'accouchement et cependant la dilatation des uretères semble avoir été poussée à l'extrême, aussi n'insisterons-nous pas davantage sur cet état pathologique, son extrême rareté et son innocuité relative jusqu'à présent pour la mère, semblent nous y autoriser.

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«tystocie.

L'urine en s'accumulant dans la cavité vésicale, peut en distendreles parois au point de former une tumeur énorme, hors de proportion avec les éléments anatomiques normaux de l'organe, et qui peut empêcher l'accouchement de s'effectuer et nécessiter l'intervention de l'accoucheur. La vessie, ainsi distendue, remplit en quelque sorte à elle seule toute la cavité abdominale, refoule l'intestin et le diaphragme, et finit par donner au fœtus un aspect particulier ; l'abdomen prend une forme sphérique globuleuse, la tête et les membres semblent être appliqués sur le tronc, transformé ainsi en un véritable kyste. La cause de cette accumulation d'urine est l'absence ou l'oblitération d'une portion plus ou moins considérable du canal d* Turèthre.

Dans quelques rares exemples, ainsi qu'on le verra plus tard, on a trouvé, alors que la pièce avait séjourné quelque temps dans l'alcool, le canal uréîhral complètement libre et perméable; mais qui pourrait affirmer qu'un diaphragme plus ou moins épais, plus ou moins membraneux, n'a pas existé, ou, qu'un bouchon de mucus n'a pas été un obstacle à l'écoulement de l'urine ou bien que, par un calhétérisme explorateur on n'a pas rétabli la perméabilité de ce canal?

La distension de la vessie comme cause de dystocie n'a été bien étudiée et bien connue que depuis 1850, époque à laquelle M. Depaul lut à l'Académie de médecine son mémoire sur la rétention d'urine chez l'enfant pendant la vie fœtale étudiée surtout comme cause de dystocie. Dans ce travail, l'auteur a rassemblé les différentes observations qui se trouvaient disséminées dans les recueils scientifiques, et y a ajouté une observation personnelle très-complète et très-intéressante.

Cependant quelques années avant, en 1842, le Dr Duparcque avait publié dans les Annales d'obstétrique des maladies des femmes et des enfants un mémoire sur la rétention d'urine chez le fœtuspar sidte d' imper for ation des canaux excréteurs, mais ce travail était peu connu.

La première observation de ce genre qui ait été consignée dans les Annales de la science, appartient à Paul Portai et se trouve consignée dans son ouvrage qui a pour titre : La pratique des accouchements soutenue d'un grand nombre d'observations (Paris, 1685, p. 146 et suiv.); nous en donnons le résumé avec la figure qui l'accompagne que M. G. Masson a bien voulu nous communiquer.

Ous.LXVI. — De l'accouchement d'un enfant d'une figure extraordinaire et qui n'était ni mâle ni femelle. — L'accouchement se fit le 2 août 1671 ; la tête était à la vulve, mais le tronc n'avançait pas.

En faisant des tractions, la tête et un bras se détachèrent du tronc. Je fus obligé de porter doucement la main pour attirer le reste du corps ; mais il me parut au tact une espèce de vessie, comme celle d'un porc lorsqu'elle est pleine d'eau, ce qui m'obligea à me servir d'un crochet aigu que j'introduisis pour donner issue à cette tau, après avoir tenté inutilement avec le doigt de lui faire passage. D'abord que ce crochet eut fait son trou, il sortit environ quatre à cinq pintes d'eau du corps de l'enfant, car celles de la matrice s'étaient écoulées auparavant, et ensuite j'eus plus de facilité (quoique avec beaucoup de peine) de tirer la tête de l'enfant qui était d'une figure si extraordinaire que j'ai bien voulu la faire dessiner avant que d'en faire l'ouverture.

A. L'enfant étant rejoint avec sa tête et son bras et vu couché sur le dos.

B. Petite éminence en forme de verrue qui était le point où devait être le conduit de l'urine.