C. Le placenta

D. D. Cordon ombilical.

E. Eminence de la tumeur.

F. Les fesses sans anus.

G. Les membranes.

En B,on remarque un petit tubercule rond à sa base, dont le dia-

mètre était d'une ligne et qui s'élevait en forme de verrue, de la quelle en pressant il sortait une goutte d'eau, ce qui fit juger d'abord que la nature avait eu dessein de faire un enfant mâle.

Pas d'anus, pas de parties génitales externes. Les parois abdominales sont comme lavées. Le péritoine ouvert, nous vîmes la vessie énormément distendue, le rectum aboutissait nu fond de ln vessie.

L'urine était claire, mais en pressant, le méconium paraissait dans la vessie. Les uretères ne présentaient rien de 'particulier. Les reins paraissaient être un amas de glandes ou de chairs glanduleuses jointes et conglomérées ensemble sous une môme enveloppe, comme sont ordinairement ceux des jeunes animaux, ce qui nous fit conjecturer que chacune de ces glandes pouvait produire ces mamelons par où l'urine se distille dans le bassin du rein.

On trouve, en outre, dans Smellie (1) une observation tirée d'une lettre dans laquelle on parle d'un fœtus qui avait été extrait avec le forceps et chez lequel le gland était imperforé, mais comme les détails relatifs à l'accouchechement, sont très-courts, nous n'en parlerons pas davantage.

Cependant nous rapporterons ici l'observation suivante que nous devons à l'obligeance de M. le Dr Guéniot, parce qu'elle montre bien le début de cet état pathologique qui occasionne parfois de si grands troubles dans la marche de la parturition.

Obs. LXVII. — Rétention d'urine, tumeur vèsicalepar oblitération de Vurèthre, par M. le Dr Guéniot, chirurgien des hôpitaux. — En 1864, alors que j'étais chef de clinique, une femme qui paraissait être enceinte d'environ huit mois et demi accoucha d'un garçon pesant 3130 grammes. Il était faible, pâle et respirait mal. On lui donna des soins en conséquence, mais sans résultat JDeux heures après, sa respiration devint plus précipitée et il succomba rapidement.

A l'autopsie, faite le lendemain, on trouva, indépendamment de l'état fœtal qui affectait presque toute l'étendue du poumon, des lé-

(i) Obs. sur les accouch. T. III, p. 560,

sions importantes du côté de l'appareil urinaire. L'abdomen était développé, mais à un degré assez restreint pour n'avoir occasionné aucune entrave à l'accouchement. Dans la cavité, on remarque une tumeur ovoïde, fluctuante, grosse comme un œuf de dinde; c'est la vessie distendue par de l'urine. Le canal de l'urèthre est oblitéré en un point, ce qui explique très-bien cette rétention de l'urine audessus de l'obstacle.

Non-seulement la vessie se trouva distendue, mais les uretères et les bassinets sont notablement dilatés, de telle sorte que la substance des reins a subi un refoulement excentrique et un certain degré d'atrophie, Cette dernière circonstance peut expliquer comment la quantité d'urine est, en somme, assez modérée, et comment la vessie n'a pas dû prendre un plus grand développement.

La tumeur formée par le réservoir urinaire était, dans ce cas, d'un volume trop restreint pour apporter un obstacle à l'expulsion de l'enfant, mais elle ne représente pas moins le premier degré d'une maladie qui, parfois, rend l'accouchement des plus difficiles et des plus dangereux. A ce titre, elle mérite grandement de fixer l'attention, je ne puis que regretter le laconisme beaucoup trop accusé de mes notes sur ce point.

J'ai également souvenir d'avoir vu vers le même temps un autre cas analogue. L'enfant était né mort à six mois de grossesse, et M. Odier, de Genève, alors interne à la Maternité, en avait apporté les organes à la Clinique d'accouchement, afin de les faire examiner par M. Depaul. L'uretère d'un côté était oblitère à son embouchure dans la vessie, et ce canal, dilaté par V urine, avait acquis le volume du doigt.

Le cas qui a été publié par Fearn, en 1834, est intéressant parce que l'urèthre était incomplètement développé et nullement en communication avec la vessie dont les parois étaient considérablement hypertrophiées, ainsi que cela s'observe dans tous ces cas de distension extrême.

Obs. LXVTII. — Distension de la vessie, ponction de V abdomen, par le Dr Fearn. — ...Après la sortie de la tête, impossibilité d'extraire le tronc, même après avoir vidé le thorax. Ponction de l'abdomen, écoulement considérable d'un liquide aqueux et rougeâtre. L'accouchement se termine.

L'enfant était au huitième mois. Dans sa cavité, énorme sac dont les parois avaient deux et trois lignes d'épaisseur. C'est la vessie très-hypertrophiée ; elle n'avait pas de communication avec l'urèthre quine se prolongeait que jusqu'àla portion membraneuse quoique ie pénis fût bien développé. Les reins étaient flasques, leurs portions corticale et tubuleuse étaient beaucoup diminuées par suite de la distension qu'avaient subie les bassinets. Les uretères étaient dilatés et mesuraient un pouce de diamètre. Le rectum finissait dans la cavité pelvienne par un cul-de-sac; il n'y avait pas d'anus.

(Résumé d'après Lancet, t. II, p. 178, années 1834-1835.)

Quelquefois la dilatation ne s'étend pas seulement au réservoir urinaire, les uretères et les reins sont également distendus par l'accumulation de l'urine. Les reins deviennent de véritables tumeurs kystiques, les uretères participent aussi à cette dilatation générale de tout le système urinaire.

L'observation suivante, qui se trouve dans le mémoire de Duparcque en est un exemple.

Obs. LXIX. — Distension de la vessie, des uretères et des reins par suite de V oblitération de Vurèthre. — Une femme au huitième mois de la grossesse fut prise de douleurs le [7 décembre 1840. Après cinq heures de travail, la tête sortit ; mais on eut beaucoup de peine à extraire l'enfant qui était mort.

L'abdomen était énormément dilaté, la vessie très-distendue ; les uretères, du volume d'une plume d'oie à leur insertion, s'élargissaient insensiblement jusqu'aux bassinets. Le rein droit était converti en une vésicule membraneuse transparente ; le gauche, moins volumineux, n'était vésiculeux que dans sa moitié supérieure ; l'autre partie représentait des mamelons membraneux transparents qui lui donnaient l'aspect de la masse huileuse que fait l'eau de savon quand on la fait mousser en insufflant de l'air avec un chalumeau.

La vessie est fermée au niveau du col.

Une algalie pénétra facilement jusqu'au niveau du col, mais là elle fut arrêtée.

{Résumé d'après les Annales d'obstétrique des maladies des femmes et des enfants, 1842.)

Le DrMatthews Duncan fit à la Société obstétricale de Londres un rapport sur l'autopsie d'un fœtus dont la vessie, l'uretère et le rein étaient distendus et dégénérés, mais comme cette observation, insérée dans le Edinburg med. Journal (août 1870, p. 163), ne contient pas de détails sur la marche de l'accouchement, nous ne croyons pas devoir la reproduire ici; toutefois elle contient un fait qui mérite d'être noté, c'est que l'on ne trouva qu'un seul rein et qu'un seul uretère, ce dernier étant fermé à ses deux extrémités. Il est probable, ajoute Duncan, que le liquide qui distendait cet uretère, devenu kystique, provenait de la sécrétion rénale- antérieurement à l'oblitération de ce canal.

Dans le même numéro se trouve une note du Dr Bruce sur un cas de travail entravé par la distension de l'abdomen, distension produite par la vessie, dans laquelle était accumulée une grande quantité de liquide. Un fait intéressant, c'est que cette femme accoucha à deux reprises différentes d'enfants dont l'abdomen était distendu par du liquide. Dans le premier cas, l'autopsie ne fut pas possible ; dans le second, le Dr Pettigrew put examiner le cadavre de l'enfant, et constater l'existence d'une vessie très* hypertrophiée. L'uretère droit était dilaté, mais ne s'ouvrait pas dans la vessie, tandis que l'uretère gauche était normal.

L'observation suivante, qui est due à M. Gaudon, médecin à Le Blanc, est intéressante surtout à cause de l'examen anatomique qui a pu avoir été fait, et surtout à cause de la perméabilité du canal de l'urèthre, constatée à l'autopsie , alors que les parois vésicales étaient fortement épaissies et distendues.

Obs.LXX. — Accouchement difficile, distension delà vessie et des uretères, par le Dr Gaudon, transmis à la Société anatomique par M. Deville. — Femme âgée de 35 ans, troisième couche, arrivée au septième mois. Le travail est long: à l'aide de quelques manœuvres, l'accoucheur peut dégager la tête et les bras. Un écoulement de liquide considérable se produit au moment de l'introduction de la main dans l'utérus. Extraction d'un fœtus mort.

A l'autopsie, on trouve une vessie analogue à celle d'un adulte contenant plus de 2 litres d'urine; il n'y a pas de prostate. La vessie se prolonge en forme d'infundibùlum avec l'urèthre parfaitement libre, terminé par un méat urinaire bien conformé.

Les uretères sont très-dilatés, plus volumineux que le rectum. Celui du côté gauche seul s'ouvre par un large orifice elliptique â l'intérieur de la vessie, dont il a parcouru obliquement les parois dans un court trajet.

Le droit très-dilaté s'engage obliquement dans les parois vésicales, mais au niveau de la muqueuse, celle-ci le ferme complètement en formant dans ce point une cicatrice radiée.

f Résumé d'après lus Bulletins de la Société anatomique, avril 1846, p. 103.)

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit au commencement de ce chapitre sur l'absence de l'oblitération de l'urèthre constatée à l'autopsie. La distension de la vessie, l'hypertrophie de ses parois indiquent suffisamment qu'il y a eu un obstacle à l'écoulement de l'urine. On sait combien parfois un obstacle léger, tel que celui causé par des mucosités accumulées dans le canal, suffit pour qu'il en résulte une rétention d'urine.

Le professeur Hecker, de Munich, fit en 1861, à la trentesixième réunion des naturalistes à Spire, la relation d'un accouchement rendu difficile par le développement exagéré de l'abdomen résultant d'une distension exagérée de la vessie, en voici le résumé.

Ons. LXXI. — Sur le développement anormal de la vessie comme cause de dystociv. — Un accoucheur avait réussi avec beaucoup de peine à sortir la tête avec le forceps, mais il ne pouvait amener le

fœtus au dehors. Il appela M. Hecker en 'consultation. Celui-ci trouva l'utérus très- développé et tendu partout. La tête au dehors des parties génitales, mais en raison des nombreuses tentatives faites sur elle pour extraire le tronc, elle ne tenait plus à celui-ci que très-lâchement. Après avoir chloroformé la femme, Hecker trouva par l'exploration une tumeur adhérente au corps du fœtus qui gênait sa sortie ; il y plongea un perforateur, il s'écoula une grande quantité de liquide et l'extraction se fit alors facilement. La tumeur était constituée par la vessie distendue par l'urine dont l'écoulement n'avait pas pu se faire en raison de l'imperforation du canal. Le rectum s'ouvrait aussi dans la vessie. {Mon. f. Geb.,Xlll, 373.)

Le Dr Betschler a décrit un cas analogue dans sa thèse inaugurale.

Quelquefois une hydropisie péritonéale complique la distension de la vessie. Lorsqu'on ponctionne l'abdomen, une petite quantité de sérosité seulement s'écoule et ne diminue le volume du tronc que d'une quantité insuffisante, la vessie restée distendue s'oppose à la terminaison de l'accouchement, une nouvelle ponction devient alors nécessaire. C'est ce qui est arrivé dans le cas suivant, où il y avait en outre une grossesse gémellaire.

Obs. LXXII. — Ascite et distension de la vessie, grossesse gèmeliaive, par le Dr Galabin.

Le D' Galabin expose un cas dans lequel la distension du ventre du fœtus a rendu nécessaire l'embryotomie. La mère, âgée de 21 ans, est enceinte de sept mois, et a eu une fausse couche à la période correspondante, dans sa première grossesse. Le travail fut long, bien que les douleurs soient vives et que le pouls dépassât 120. La tête du fœtus était très-petite, le cordon s'enroulait étroitement par trois fois autour du cou ; à peine sentait-on la tête d'un second fœtus. L'oreille ne percevait pas d'autres battements que ceux du cœur de l'enfant engagé. Une puissante traction à l'aide du forceps amena la tête au dehors, niais on n'alla pas plus loin, jes battements s'étant arrêtés clans le cordon. On reconnut alors que l'abdomen était distendu. On le perfora à travers le dia-

phragme, et cette ouverture donna issue à une certaine quantité d'un liquide transparent. On put alors l'amener un peu en dehors, mais il fut de nouveau arrêté. En passant les doigts par l'ouverture faite à l'abdomen, on reconnut la présence d'une tumeur rénitente qui occupait la partie inférieure de l'abdomen. Elle fut ouverte, il en sortit beaucoup de liquide, et le fœtus put ensuite être expulsé facilement. La tumeur était formée par une distension de la vessie et compliquée d'une ascite. La paroi abdominale audessus de l'ombilic était très-œdématiée.Le second enfant ne donnait aucun signe de vie; sa tête était très-aplatie. Le placenta unique semblait sain.

Ces deux fœtus étaient du sexe masculin. Celui qui nous occupe mesure 13 pouces de longueur, et paraît avoir plus de 7 mois. La paroi abdominale a été très-distendue, il est facile de le constater, et, depuis l'ombilic jusqu'en haut, elle est très-mince. Dans son état actuel, l'ombilic est éloigné de 6 pouces de l'appendice xyphoïde. Le péritoine est épaissi, il a perdu sa finesse à certains endroits. Le bord du lobe gauche du foie adhère en un point à la vessie, mais il n'y a pas d'autres adhérences. Le cœur est normal ainsi que le foie. Aussi sommes-nous d'avis que cette ascite est d'origine inflammatoire.

La vessie est soudée à la paroi abdominale jusqu'à un demipouce au delà de l'ombilic. Les deux uretères sont très-distendus, surtout l'uretère droit, mais il n'y a pas de distension des bassinets; le rein gauche était enkysté ; le rein droit, qui est très-petit, paraît être normal. L'urèthre est perforé depuis l'extrémité du pénis jusqu'au col de la vessie, où il est complètement fermé. Les parois de la vessie sont très-épaissies, surtout en avant. L'épaispaisseur totale des parois de la vessie et de l'abdomen est de trois quarts de pouce, dont un demi-pouce pour la paroi de la vessie seulement; la muqueuse vésicale est rugueuse et congestionnée. Une coupe microscopique montre que l'épaisseur de la paroi vésicale est due en grande partie à une hypertrophie du tissu musculaire {Obstétrical Transact., vol. XIX, p. 120, 1878).

Quelquefois ce n'est qu'après beaucoup de peine et après avoir fait subir au fœtus des mutilations nombreuses qu'il est possible de terminer l'accouchement; c'est surtout quand le chirurgien, méconnaissant la nature de l'obstacle, s'efforce d'extraire par violence le produit de conception,

se mettant en quelque sorte en lutte avec la nature suivant l'expression de Wigand. Dans l'observation suivante rapportée par Kristeller, l'accoucheur arracha la tète, sépara le bras du tronc et ne reconnut alors seulement que le travail ne pouvait se terminer que parce que l'abdomen était distendu par la vessie pleine de liquide.

Ons. LXXIIL — Développement énorme de la poche urinaire du fœtus comme cause de dystocie. Atrèsie complète des canaux urinaire et intestinal. Fusion de cesdwers canaux. — Anna F..., âgée de 21 ans, non mariée, de taille moyenne, bien nourrie, enceinte pour la première fois, fut réglée exactement jusqu'au 9 juin 1865. La grossesse fut normale. Le ^janvier, après avoir éprouvé un frisson et vomi, les premières douleurs se déclarèrent. Depuis ce moment elle ne sentit plus les mouvements de l'enfant. Le 6 janvier, à 6 heures du soir, le Dr S... fut appelé, il trouva l'orifice dilaté comme une pièce de 2 thalers. On sentait distinctement la tête à travers la poche, cpui était flasque dans le côté droit de la matrice, le côté gauche était vide. Les os du crâne étaient mobiles et se laissaient facilement déprimer. Les douleurs étaient énergiques mais ne faisaient que peu avancer la tête ; malgré sa petitesse et sa dépressibilité elle était au détroit supérieur et n'avançait pas plus loin.

Vers 9 heurss, ie Dr S... appliqua le forceps, ce qui ne se fit pas sans difficultés, car la mobilité des os leur permettait de glisser les uns sur les autres. Quand la tête fut amenée à l'orifice vulvaire, on ne put faire avancer le tronc. Après avoir enlevé la branche du forceps on tira avec les mains, et pendant ces tractions la tête fut arrachée avec le cordon flétri qui faisait un circulaire autour du cou. Le doigt, en crochet, fut appliqué dans l'aisselle, mais le bras droit fut arraché de son articulation à l'épaule. Le Dr S... réussit à arriver avec les doigts jusqu'à la poitrine, et il constata que l'obstacle était causé par un développement énorme du ventre, qui ressemblait à une vessie fluctuante et tendue. Il réussit à y faire avec l'index une perforation, il s'écoula une grande quantité de liquide par un véritable jet, et l'enfant fut expulsé aussitôt. Le délivre ne fut pas expulsé, malgré l'emploi du procédé recommandé par Crédé. On ne pouvait exercer de traction sur le cordon, qui était très-fragile, et dont il ne restait plus qu'un petit

fragment. Comme il n'y avait point d'écoulement de sang et rien qui indiquât la nécessité d'une prompte terminaison, on attendit. Après quelques heures, le placenta fut dans le vagin, il était petit, ne mesurait que 1 décimètre de diamètre; il était mou et se laissait facilement déchirer. La puerpéralité fut heureuse, sauf une métropéritonite légère.

Le fœtus était du sexe féminin, d'après Virchow, qui l'examina. Le sac dans lequel le liquide s'était amassé était constitué par une poche génito-urinaire réunie, le gros intestin se terminait en culde sac. {Mm. f. Geb, XXVII, p. 165, Soc. de gynéc. de Berlin, 9 janvier, 1800.)

L'observation que nous allons rapporter et qui appartient à M. le professeur Depaul est assurément une des plus intéressantes que nous ayons pu trouver. C'est celle qui se trouve dans le mémoire que le professeur de la Clinique d'accouchements a lu à l'Académie en 1850; malheureusement, comme elle est un peu longue, nous sommes force d'en résumer quelques parties. Nous sommes heureux cependant de pouvoir y joindre les figures qui l'accompagnent, grâce à l'obligeance de M. G. Masson.

Obs. LXXIV, — Rétention d'urine dans ta vessie d'un fœtus de six mois et quelques jours, avec èpanchement de sérosité sanguinolente dans la cavité pèritonéale. Oblitération, d'une portion du canal de l'urêlhre. Dyslocie portée à un degré extrême. Arrachement de la tête et des bras. Deux pondions pour évacuer le liquide, à la suite desquelles l'accouchement a pu être terminé. — Mme X..., 28 ans, devient enceinte pour la troisième fois dans le courant de janvier 1848. Le travail se déclare le 24 juillet dans la matinée; le 25, au matin, la dilatation est complète. 11 ne s'écoule aucune quantité de liquide amniotique. La tète apparaît à la vulve, mais sans progresser. La sage-femme saisissant la tète avec ses mains, fit des tractions dans le but de dégager le tronc, mais la colonne verticale se rompit, la peau se déchira et la tête fut arrachée. Elle fit alors des tractions sur le bras, qui fut également séparée du tronc.

Le D' Roux, appelé, saisit l'autre bras, sur lequel il tira, mais

ce fut en vain. Les chairs du membre supérieur cédèrent, et bientôt celui-ci fut complètement arraché. Il fallut alors prendre ailleurs un nouveau point d'appui. Ce fut la partie du thorax qui l'offrit. Ce fut en vain. La poitrine fut ouverte, les poumons et le cœur furent enlevés, plusieurs côtes furent arrachées, mais il fut impossible d'entraîner le tronc de l'enfant.

M. Depaul, appelé en consultation, arriva le 25 à 2 heures du soir. La faiblesse de la femme est extrême et l'utérus est trèsdistendu pour un fœtus de 6 mois. La main introduite dans l'utérus découvre l'abdomen, se rendant comme un ballon, et les doigts percevaient la sensation d'une poche élastique remplie de liquide. Je cherchai vainement les membres inférieurs. Je suivis le cordon dans une partie de son étendue, et je pus constater que par l'une de ses extrémités il se terminait sur un point de cette énorme tumeur. Nous avions donc affaire à un abdomen énormément distendu par le liquide, et je crus à une hydropisie ascite.

Evacuer le liquide que contenait l'abdomen était la seule indication qu'il y eut à remplir. Ma main étant dans l'utérus et n'ayant pas d'instrument, je pris le parti de faire avec mon doigt un trou dans l'abdomen. Après avoir choisi un point voisin de l'insertion du cordon, je grattai avec l'ongle de mon doigt indicateur, et je sentis la peau et le tissu cellulaire sous-cutané céder avec une grade facilité. Mais la résistance des aponévroses se fit remarquer et il fallut des efforts considérables pour la surmonter. Puis le doigt entra rapidement dans le ventre, plus d'un litre de sérosité sanguinolente s'en échappa. Le ventre diminua un peu.

De nouvelles tractions furent inutiles. Je sentis alors qu'une nouvelle tumeur existait ; grattant de nouveau avec l'ongle dans le point qui se présentait; je le perforai, et aussitôt il s'échappa une grande quantité de liquide citrin, 2 litres et demi environ. L'extraction du fœtus fut alors possible ; il ne représentait plus qu'une masse mollasse. Les suites de couches furent normales.

Examen anatomique de V enfant. — La tête et le thorax sont normaux. C'est surtout dans la cavité abdominale et les organes génito-urinaires qu'existaient des lésions singulières qui rendent parfaitement compte des différents incidents relatifs à l'accouchement.

En donnant, par l'insufflation, à la vessie et à la cavité abdomîdale le développement qu'elles devaient avoir avant la double, ponction dont j'ai parlé, on tst frappé du volume considérable que présentent les deux tiers du tronc. Ils se présentent sous la foi me

d'une tumeur triangulaire à angles arrondis. Voici les dimensions de cette tumeur. Pour le diamètre transversal, 24 centimètres, 19 pour le vertical et 14 pour l'antéro-postérieur.

A. A. A. Abdomen considérablemenl développé.

B. Cordon ombilical.

G. Insertion fœtale de ce cordon.

D. Verge.

Les parois abdominales sont épaisses, elles n'ont pas moins do 3 centimètres, et cette circonstance est due à une infiltration séreuse des divers éléments. Les membres inférieurs fléchis et relevés sur la partie inférieure de la tumeur étaient littéralement aplatis, et réduits pour les jambes et les pieds surtout à la minceur d'une lame de carton de quelques millimètres seulement.

On ne trouve aucune trace de scrotum. Un prolongement cylindrique de 2 cent, de long et de 8 millim. d'épaisseur se détache de la partie antérieur du pubis ; il est perforé à la partie libre, c'est la verge.

La plus grande partie de la cavité péritonéale est occupée par la vessie. La surface extérieure est assez régulière. On y remarque seulement quelques petites bosselures qui sont dues à des éraillures de la membrane musculeuse à travers lesquelles la muqueuse, qui s'est mise en rapport avec le péritoine, fait hernie. Remplie d'air, elle offre les dimensions suivantes : diamètre transversal, 19 cent.; vertical, 17; antéro-postérieur, 12 lp2. La grande circonférence est de 35 cent.

A. A. A. Surface extérieure de cet organe.

B Rein droit.

C G. Uretère droit.

D. Rein gauche.

E. Uretère gauche et sa terminaison à la vessie.

F. Dernière portion du gros intestin.

G. Terminaison de l'intestin à la vessie.

Le gros intestin se termine sur la surface antérieure de la vessie par une ouverture à peine visible. L'uretère droit se termine sur la vessie à 8 cent, de l'intestin, l'uretère gauche s'ouvre à 10 cent, de l'intestin. La poche urinaire est hypertrophiée.

Il n'y a pas d'anus. Une petite sonde introduite dans la verge pénètre jusque vers la portion membraneuse du canal, là elle est arrêtée par un obstacle qu'elle ne peut franchir. Examiné du côté de la vessie, l'urèthre y commence par une très-petite ouverture, qui se prolonge vers le pubis dans l'étendue d'un centimètre, sous la forme d'un conduit qui s'oblitère bientôt et se termine en cul-desac. Toute la portion membraneuse est évidemment imperméable. (Résumé d'après la Gazette hebdomadaire, 18 mai 1860, p. 324.)

Dans tons les exemples que nous venons de rapporter le fœtus se présentait par la tête, mais il n'en est pas toujours ainsi : si les présentations du sommet sont, dans ces cas, les plus fréquentes, il existe cependant quelques rares observations de cas de dystocie dus à des rétentions d'urine dans lesquelles l'extrémité pelvienne se trouvait au détroit Herrgott. 14

supérieur. Nous trouvons dans le mémoire de M. Depaul une observation de ce genre due à M. Delbovier et dont voici le résumé.

Obs. LXXV. — Développement énorme de la vessie et des parois abdominales chez un fœtus d'environ huit mois, par le Dr Delbovier. (Arch. de méd. belge, mai 1842.)— Un mois avant l'accouchement la femme avait beaucoup de peine à se mouvoir à cause de l'énorme volume du ventre.

Le fœtus se présentait par l'extrémité pelvienne ; l'accoucheur dégagea la jambe gauche et opéra de très-fortes tractions sur celleci, ce qui amena la déchirure des tissus mous de la jambe et la fracture du tibia et du péroné.

On soupçonna alors une hvdropisie du fœtus et l'accoucheur perça la paroi abdominale avec un bistouri. Il s'en écoula une grande quantité de liquide et l'accouchement put se terminer.

Les suites de couches furent normales.

Autopsie. L'abdomen de l'enfant est énorme, du pubis au sternum 34 centim., circonférence 51 centim. La face et la mâchoire inférieure du côté gauche sont déprimées par suite de la compres sion que l'abdomen y a exercé. Le fœtus n'a pas d'anus et la verge n'offre pas de traces de corps caverneux. La vessie est fusiforme, très-dilatée dans son milieu. Entre les deux vésicules séminales distantes de 9 centimètres, se trouve le rectum qui, après avoir décrit une courbure à gauche, s'abouche dans la vessie par une ouverture qui n'a pas plus de 1 millimètre de diamètre.

Le canal de l'urèthre est imperforé au niveau du ligament souspubien. La longueur du canal est de 5 centimètres à partir de l'arcade pubienne, à l'extrémité du gland.

Le rein gauche est hypertrophié, le droitest atrophié.

Un autre exemple analogue a été publié en 1869, par le professeur Arnold de Heidelberg, et a donné lieu à une étude intéressante au point de vue anatomo-pathologique, mais comme les détails relatifs à l'accouchement sont peu considérables, nous nous bornerons a en donner l'indication bibliographique (Arch. fùrpatholog. Anatomie

and Phys. Iierausgegebenvon Rudolf Virchow, vol. XLVII, p. 7, 1869).

M, le Dr Martin fit paraître en 1877, dans le Journal de Vanatomie et de la physiologie, publié par M. Robin (p. 21), un mémoire sur un cas de persistance des canaux de Muller et d'oblitération des voies ur inaires, dans lequel se trouve la relation de l'accouchement qui a offert des difficultés. Cette observation est intéressante en ce que les canaux de Muller oblitérés à leur partie supérieure s'ouvraient dans le réservoir urinaire. Comme ce cas vient d'être publié récemment dans un journal français, nous n'y insisterons pas davantage.

Dans ce cas également le fœtus se présentait par le siège et son extraction ne fut possible qu'après que la tumeur vésicale eut été ponctionnée.

Un cas analogue dans lequel le fœtus se présentait pai l'extrémité pelvienne et chez lequel la vessie, distendue par oblitération du canal de l'urèthre, était également en communication avec un utérus double, a été communiqué par Rose, à la Société obstétricale de Berlin (1 8 mars 1865), et publié dans la Monatsch. f. Qeburt., XXX (p. 425). Dans ce cas, Rose essaya par des tractions d'extraire le fœtus, lorsqu'après t ien des efforts, il sentit un mouvement dans le corps du fœtus, etfut toutà coup inondé de liquide et eut dans la main le fœtus et le placenta. La vessie qui empêchait l'accouchement de se terminer s'était rompue sous les tractions de l'opérateur, l'obstacle avait disparu et l'extraction du fœtus était devenue facile.

Enfin d'autres exemples de distension vésicale pai';oblitération du canal de l'urèthre ont été publiés parDepaul (1),

(I) Nouvel exemple de rétention d'urine pendant la vie intra-utérine. Oblitération de l'urèthre, Soc. de biol. < 864.

Hartmann (1), B. Freund (2), Whittaker (3), Carmichael (4) et Chrétien (5). Nous nous contenterons de les indiquer, ces cas présentant une grande analogie avec ceux qui viennent d'être rapportés.

Souvent, ainsi qu'on a pu le voir, l'intestin s'abouchait dans la vessie, quelquefois même l'utérus communiquait également avec cet organe ; cependant, dans aucun cas, les lésions, ou plus exactement les malformations, n'ont été plus nombreuses que dans l'observation suivante publiée par Olshausen sous le titre : « Zur Aetiologie der fœtal en Peritonitis », observation que nous croyons devoir, malgré sa longueur, reproduire ici à peu près in-extenso . Dans cet exemple curieux, l'utérus était en communication avec la vessie, mais il était tellement distendu qu'il formait une tumeur plus considérable que celle formée par la vessie elle-même. Il y avait en outre une communication anormale entre ces deux organes et l'intestin.

Obs. LXXVL — Accouchement rendu difficile par la dis tension de V abdomen, par Olshausen. — Le 8 avril 1809 l'assistance de la polyclinique de Halle fut sollicitée pour l'accouchement d'une femme qui était accouchée déjà 9 fois normalement d'enfants vivants. Cette fois le tronc n'avait pu sortir après la tète. Quand une demi-heure après la sortie de la tête arrivèrent les secours de l'art, l'enfant était mort et les connexions de la tête avec le tronc s'étaient relâchées sous l'effort de tractions que la sage-femme avait exercées; une demi-heure après mon arrivée les choses étaient encore dans le même état. En introduisant la main entière pour reconnaître l'obstacle, je le trouvai dans le trop grand développement de l'abdomen qui ne pouvait franchir l'orifice utérin; je reconnus aussi que le plus grand développement de l'abdomen se

(1) Mittheilungen aus der Gebàranstalt in Stuttgart. Monal. f. Geburt XXVII, 273.

(2) Breslauer Kl. Beitràgell, p. 240.

(3j Amer. Journ. of obst. vol. III, p. 389. (4) Edinburgh. obt. Tr. 1872, p. 134.

(5) Hev. méd. de l'Est, VIII, 45. 1877.

trouvait rapproché du pelvis de l'enfant, la région précordiale n'était ni si saillante ni si tendue que la partie inférieure du basventre.

Je fis une ponction à travers les parois abdominales de la région épigastrique moyennant un perforateur en forme de ciseaux, le résultat fut nul, il ne s'écoula pas une goutte de liquide. Gomme les ciseaux ne pouvaient pénétrer jusqu'à la région ombilicale, à cause de la tuméfaction du ventre, je coupai la tête pendante après le tronc, au niveau de la vulve et fis la version. L'extraction du tronc se fit alors sans difficulté.

La mère ne fut pas malade pendant la puerpéralité. Le corps de l'enfant du sexe féminin était normal, sauf le tronc ; son développement portait les signes de la maturité.

Outre le développement considérable du ventre, il y avait une atrèsie de l'anus et de Vurèlhre. les grandes et petites lèvres étaient rudimentaires. A l'ouverture de la cavité abdominale, ee qui frappe d'abord sont les modifications causées par une péritonite généralisée, avec production de fausses membranes d'apparence gélatineuse. Les organes contenus dans l'abdomen étaient adhérents entre eux.

Après qu'on eut enlevé ces exsudais qui gênaient l'examen des organes, on reconnut que la tuméfaction si considérable du ventre était produite par trois poches remplies de liquide; la plus petite, de forme globuleuse, située au-dessus de la symphise, fut reconnue pour être la vessie; celle-ci à l'état de plénitude pouvait avoir eu le volume du poing ; elle contenait un liquide transparent qui avait une réaction faiblement acide ; l'analyse chimique faite par le D<- 0. Nasse démontra dts traces d'acide urique et d'urée. Derrière cette tumeur et aussi dans la région médiane se trouvait une autre tumeur globuleuse plus grande que la vessie et également remplie de lirjuide; celui qu'elle contenait était aussi presque transparent et incolore. Sa réaction était neutre, il était filant, renfermait des flocons blancs constitués essentiellement par des cellules larges et des corpuscules muqueux. Dans le liquide filtré on recueillit une grande quantité de mucine ; des traces d'acide urique, point d'urée. Cette tumeur était l utérus distendu par V urine.

La troisième tumeur, qui dominait à l'abdomen ce grand développement, était bien plus grande que les deux précédentes ensemble, elle occupait le côté gauche du ventre et s'étendait depuis riiypochondre jusque dans le petit bassin ; après un long et minutieux examen on finit par reconnaître que c'était le côlon gauche

énormément distendu. Il contenait un liquide épais, par places une masse molle d.^ couleur jaune et grisâtre (mélange d'urine et de méconium). Le microscope démontra dans chaque goutte de liquide de grandes masses de petits cristaux blancs avec des globes garnis de fines aiguilles qui furent reconnues pour être de l'urate d'ammoniaque. Dans le liquide filtré, traces d'acide urique, beaucoup de mucine, point d'urée.

Une description plus minutieuse des organes génito-urinaires est nécessaire.

La vessie énormément distendue se termine en bas en pointe vers l'orifice du canal ; celui-ci occupe sa place normale et l'orifice interne existe ; mais la sonde qu'on y introduit ne chemine pas vers l'orifice externe oblitéré, mais se dirige en arrière, et après un trajet de 15 mm. s'ouvre dans l'utérus distendu. Ce canal a des parois épaisses et à l'examen microscopique présente l'apparence de l'urèthre.

La vessie est fermée en haut, l'ouraque n'est point développé, les parois vésicalesont environ 1 cent. Ip2 d'épaisseur, ce n'est que sur une surface grande comme une pièce de six gros que la paroi postérieure est amincie à gauche. Sur la préparation conservée dans l'alcool on y voit encore le doigt par transparence.

La longueur de la vessie rétractée par un séjour prolongé dans l'alcool est encore de 5 cent. Sa longueur de 35 mm.

Les deux uretères sont sensiblement dilatés dans tout leur parcours, ils conservent un calibre de lcent. même après l'incision de leur paroi ; leur abouchement dans la vessie n'a point subi de dilatation et la section faite dans l'uretère gauche à 2 cent, de la vessie ne montre aucune dilatation. Les deux reins sont hydropinues à un haut degré.

'Jutérus forme la seconde tumeur kystique, sa cavité mesure centimètres de longueur et 7 cent, de largeur. Ses parois sont plus minces que celles de la vessie, elles ont à peine 1 mm.. Le fond est sensiblement plus épais et a, moins que lesautres parties, subi l'effet de la dilatation ; les ouvertures des trompes ne sont distantes l'une de l'autre de lcent. 1/2 seulement. Cette grande dilatation de l'utérus n'a pu produire l'effacement des plis. Vers la partie inférieure la cavité utérine s'allonge en un entonnoir qui conduit au canal déjà décrit, long de 1 cent. \\% qui s'ouvre dans la vessie, la sonde dirigée en arrière pénètre dans un autre canal étroit qui s'ouvre dans le rectum dilaté. Il n'y a point de traces de vagin à moins que la partie inférieure de ce sac distendu

— iln —

n'ait été formée par le vagin, ce qui n'est pas admissible, attendu que les plis de la muqueuse qui se montrent à la partie inférieure de la cavité doivent être regardés comme appartenant à la région cervicale et qu'il ne reste rien pour représenter le vagin ; il manque aussi tout indice de l'orifice du col, il est donc plus vraisemblable que la partie inférieure de la partie cervicale ne s'est pas assez développée pour que le vagin ait pu contribuer à la formation d'une partie du kyste.

Il y aurait donc un manque absolu de vagin ; en examinant de bas en haut, on n'en trouve pas de traces.

Les trompes ont les orifices utérins très-dilatés, si bien que le bouton d'une grosse sonde utérine peut y pénétrer. En dehors de la paroi utérine les trompes se dilatent beaucoup et forment dans leur partie interne deux sacs à parois épaisses. Leur cavité pouvait, à l'état frais, admettre une noix et, après leur séjour dans l'alcool, elles ont encore une circonférence de 3 cent.

Dans leur partie externe les trompes ne sont pas dilatées et n'admettent pas la plus petite sonde, elles paraissent même ne plus être perméables. Elles sont, ainsi que les pavillons, entourées d'un exsudât d'où il est difficile de les disséquer. Cet exsudât enveloppe aussi les deux ovaires; de l'ovaire gauche on ne voit que l'extrémité externe, toutefois l'exsudat peut-être enlevé ici et la forme de ces organes peut-être appréciée.

La péritonite est la plus intense au côté externe des trompes.

Le côlon présente les particularités suivantes : Il est extrêmement distendu dans sa portion inférieure. La préparation conservée dans l'esprit de vin montre dans la partie dilatée encore une longueur de 13 cent. Son ouverture n'a plus qu'une circonférence de 9 cent. Sur le cadavre elle était bien plus considérable. A la partie inférieure de l'intestin se trouve un canal étroit, ayant à peine une longueur de 1 cm., qui s'ouvre dans l'utérus dilaté à côté de l'ouverture qui conduit à la vessie. Le petit canal qui existe entre le rectum et la vessie offre une disposition en forme de soupape formée presque comme les valvules du cœur, ayant une ouverture du côté de l'intestin, s'appuyant à la partie antérieure (supérieure) du canal et dont le bord libre regarde du côté de l'utérus.

A sa partie supérieure, la partie dilatée du côlon se termine subi tement, elle admet à peine le petit doigt dans la préparation conservée; ce changement correspond à la 2° courbure du côlon dans l'épigastre gauche.

On ne trouve aucune anomalie dans les organes digestifs pas plus que dans les organes thoraciques. On peut donc résumer ainsi la lésion :

« A bsence de vulve et de vagin. V orifice externe de Vurèthre n'est qu'indiqué ; absence d'anus et de la partie inférieure du rectum. Dilatation modérée de la vessie par Vurine ; dilatation par ïurine plus considérable de l'utérus, dilatation énorme de la partie inférieure du gros intestin. Dilatatation sensible des deux uretères et hydronèphrose. Communication de la vessie avec l'utérus moyennant un canal court, avec le rectum moyennant un canal plus petit.

« Péritonite généralisée de date ancienne qui a produit les exsudais les plus importants à la terminaison externe des trompes. »

Parmi ces anomalies, la plus rare et la plus importante dans ses conséquences est la communication de l'utérus avec le côlon et avec la vessie. De cette façon fut possible, à la suite de la rétention de l'urine dans les uretères et les reins, la réplétion de l'utérus, jusqu'à en faire une poche mince, et la réplétion du côlon. Ce qui est plus important, c'est la pénétration de l'urine dans les trompes sous l'effort de la pression du liquide, la dilatation de ces conduits et l'épanchement du liquide dans la cavité péritonéale, cause de la péritonite généralisée. {Arch.fur. Gynxk. t. II, p. 240).

Ainsi qu'on a pu le voir par la lecture des diverses observations que nous venons de rapporter, l'oblitération du canal de l'urèthre peut, en empêchant l'écoulement de l'urine dans la cavité amniotique, causer ia distension du réservoir urinaire, celle des uretères et même des reins, et devenir ainsi une cause de dystocie très-sérieuse. On a également beaucoup cherché à savoir comment cette oblitération s'était produite : le plus généralement elle résulte d'un vice de formation. Ce n'est pas ici, croyonsnous, le lieu de nous étendre sur le mode de formation des organes excréteurs de l'urine; ce qui doit surtout attirer l'attention de l'accoucheur, c'est l'augmentation énorme du ventre qui résulte de la distension de la vessie. La conduite qu'il devra tenir dans ces cas sera identiquement la même que quand une ascite distend l'abdomen. Que le liquide soit intra ou extra-vésical, pratiquement la

différence est peu considérable; si par des tractions modérées il ne parvient pas à extraire le fœtus, il devra, comme dans les cas d'ascite, introduire la main entière dans l'intérieur des voies génitales delà femme, afin de reconnaître d'abord la nature de l'obstacle, puis donner issue au liquide, soit en grattant, comme on en a vu quelques exemples, avec le doigt la paroi abdominale, soit, ce qui est préférable, en faisant une ponction avec un trocart. Quelquefois une simple ponction ne suffira pas, puisque, ainsi qu'on l'a vu parfois, il peut exister un épanchement ascitique avec une distension vésicale ; l'écoulement du liquide péritonéal n'ayant pas diminué suffisamment le volume du fœtus pour en permettre l'extraction, il faudra ponctionner la vessie.

Un fait sur lequel il est bon d'attirer l'attention du praticien, c'est la fréquence considérable des présentations du sommet, ce qui est certainement une circonstance défavorable pour le diagnostic de la lésion et la pratique de la ponction, car la tète entrave ou gêne par sa présence l'introduction de la main exploratrice. Presque toujours le travail se déclare avant terme, ce qui pourra quelquefois aider le médecin à se rendre un compte exact de la nature de l'obstacle. Quoi qu'il en soit, c'est encore la vie de la mère que l'accoucheur devra surtout s'efforcer de ménager, car les enfants ainsi conformés, alors même qu'ils viennent vivants au monde, ce qui est rare, succombent presque toujours quelques heures ou quelques jours après l'accouchement, par suite de la malformation dont ils sont affligés.

Maladies des autres organes contenus dans la cavité abdominale pouvant entraver la marche du travail.

Les maladies du système urinaire qui viennent d'être étudiées sont assurément celles qui mettent relativement le plus souvent obstacle à l'expulsion du fœtus, cependant d'autres organes contenus dans la cavité péritonéale, tels que le foie, la rate, le pancréas, l'utérus et même les testicules peuvent, par leur augmentation de volume, entraver sérieusement la marche du travail et nécessiter l'intervention de l'accoucheur. Ces cas, on le comprend, sont extrêmement rares, aussi ne nous a-t-il été possible de recueillir qu'un nombre très-restreint d'observations.

Foie. — Haase a publié dans la Neue Zeitschri/'t fur Geburtsk : un cas de dystocie causée par le volume excessif du foie de l'enfant. Ce fait a été observé à la polyclinique du professeur Kilian de Bonn et rapporté par Nœggerath. C'est assurément le cas le plus intéressant que nous ayons pu trouver, mais comme cette observation est trèslongue, nous avons été obligé de la résumer.

Obs. LXXVII. — Carcinome du foiechez un fœtus ay ant mis obstacle à l'accouchement , recueillie par le DT Nœggerath . à la polyclinique du professeur Kilian. — Le 8 septembre 1854, Le Dr Kilian fut mandé auprès de la dame B..., dont l'accouchement était laborieux. Il y avait 6 heures que le travail avait débuté. La dilatation du col était complète et, quoique le travail se fit dans les conditions normales, la partie qui se présentait, la tête, était restée dans la même position depuis 4 heures environ.

A un premier examen, il constata l'état suivant, : tête engagée en première position du sommet, présentant un céphalématome à large base, étalé. La matrice, malgré l'engagement de la tête, conserve un volume excessif. A chaque douleur la tête subit un léger mouvement de projection en avant, accompagné de rotation, pour reprendre aussitôt sa position primitive dès que la contraction a cessé.

Après avoir observé pendant une demi-heure la marche des douleurs qui continuaient à être régulières sans qu'aucun changement survint dans la position du fœtus, le IV Kilian pensa, vu la bonne conformation de la patiente, ses heureux accouchements antérieurs et la situation normale de la tête, que l'obstacle à raccouchemement provenait de l'entortillement du cordon sur luimême. Cette disposition vicieuse du cordon rendait en même temps compte de la mort du fœtus constatée par le Dr Kilian et corroborée par les réponses de la femme, qui n'avait pas senti remuer son enfant depuis 8 à 10 jours.

Une demi-heure après, la tête n'ayant fait qu'un mouvement imperceptible et la femme étant à bout de forces, le Dr Kilian se décida à faire une application de forceps. Il fut obligé de déployer une force extraordinaire pour dégager la tête après la sortie de laquelle il ne s'écoula aucune goutte de liquide amniotique.

Comme au [bout de cinq minutes, lesépaules n'apparaissaient pas, bien qu'elles fussent dans le diamètre antéro-postérieur du détroit, inférieur, il exerça sur la tête des tractions aussi considérables que ses forces le lui permirent. L'enfant étant mort, ces manipulations n'offraient aucun danger. Vains efforts. 11 appliqua ensuite un doigt sous chaque aisselle, en guise de crochet, et recommença à tirer vigoureusement. Enfin, après un violent effort, les épaules se déplacèrent brusquement et le reste du corps fut extrait, mais non sans peine.

C'est alors seulement que le D1' Kilian eut le mot de l'énigme. La plus grande masse du corps de l'enfant était constituée par une large tumeur abdominale. Les autres parties étaient régulièrement développées. Cet enfant, du sexe .^féminin, présentait en outre sur la surface du corps des taches de couleur anormale, infiltrées de sérosité. Çà et là l'épidémie était enlevé. Le placenta fut expulsé peu après, il était de structure normale. Le cordon ombilical était flasque, mais encore bien conservé.

L'autopsie, qui fut pratiquée six heures après, donna les résultats suivants.

L'enfant pesait 8 livres et 1/2, il avait 17 centimètres de long. La surface de la peau était d'un rouge sale entremêlé de taches bleuâtres, et infiltrée de sérosité. La tète et la poitrine se distinguaient du reste du corps par une teinte plus foncée.

L'incision des parois abdominales découvrit à une certaine profondeur une masse très-rouge, charnue, qui occupait toute la cavité abdominale, de l'appendice xyphoïde à la symphyse pu-

bienne, et d'une épine iliaque antérieure et supérieure d'un côté à celle du côté opposé. Cette tumeur ri était autre que le foie hyperfrophié. Il pesait 2 livres et quart et avait 8 pouces trois quarts de large, 6 pouces de hauteur et 3 pouces d'épaisseur. La surface rouge était parsemée de taches grisâtres, qui lui donnaient une apparence marbrée et qui en plusieurs endroits faisaient de légères saillies analogues à des lentilles.

Comme le foie était augmenté dans tous ses diamètres, la forme générale de l'organe n'avait pas changé.

A la section, le tissu paraissait plus mou qu'à l'état normal. Le parenchyme hépatique persistait encore à l'état de petits îlots, mais était remplacé en grande partie par un produit hétérogène qui fut reconnu être de nature carcinomateuse ; l'examen microscopique confirma cette opinion.

Les autres organes étaient normaux, le cœur seul semblait légèrement hypertrophié. (Deutsche Klinik, 4 nov. 1854, p. 496.)

Comme on le voit, la marche de l'accouchement a été la même que quand les reins hypertrophiés s'opposaient par leur volume à la sortie du tronc, aussi l'accoucheur sera-t-il le plus souvent dans l'impossibilité absolue de savoir quel est l'organe qui par les modifications pathologiques arrête la marche du travail ; l'autopsie seule permettra de le connaître.

Outre une hypertrophie de l'organe, il peut exister encore un épanchement ascitique du à un travail inflammatoire du péritoine. M. Letulle, interne des hôpitaux, a bien voulu nous communiquer l'observation qui va suivre et qui est intéressante, non pas parles difficultésde la parturition, qui, tout en étant pénible, a pu néanmoins s'effectuer spontanément, mais parce que dans ce cas, outre une hépatite diffuse probablement spécifique qui augmentait le volume du foie, il existait une péritonite avec un épanchement assez notable.

Obs. LXXVIII. — Grossesse normale, présentation du siège, dystocie par épanchement périfonéal et tumeur hépatique, syphilis hé-

rèditaire, péritonite récente, hépatite syphilitique, lésions osseuses. Communiquée par M. Letulle, interne des hôpitaux. Hôpital de la Pitié, septembre 1877. Service du Dr Gombault. — Femme Agée de 26 ans, deuxième grossesse à terme ; aucune trace de syphilis, n'a jamais éprouvé le moindre accident qui put y faire penser. Les douleurs ont commencé le 12 septembre au soir. Le travail s'est fait très-lentement; présentation du siège en S. I. G. A. L'engagement du siège a été très-long à se produire, et le 13 au soir l'accouchement n'était terminé que vers minuit. L'enfant né mort présente un développement énorme de l'abdomen. La palpation montre la présence d'une ascite notable; en outre, on sent dans la région épigastrique et dans l'hypochondre droit, une tumeur volumineuse et dure qui rappelle le foie.

On retire, en effet, par une ponction faite à la paroi abdominale 200 gr. de liquide jaune, citrin, un peu trouble, très-albumineux ; quelques flocons fibrineux flottent dans le liquide.

L'ouverture de l'abdomen montre, en outre, une certaine quantité de fausses membranes ténues, blanchâtres, récentes, recouvrant les anses intestinales auxquelles elles sont à peine adhérentes.

Le foie est énorme, il occupe une grande partie de la cavité abdominale; sa consistance est très-grande. Sa surface est lisse sans trace de périhépatite bien manifeste. Il offre à la coupe une teinte jaunâtre remarquable, absolument comparable à la teinte silex notée pour le foie dans la syphilis héréditaire. Le parenchyme résiste à la pression et présente une élasticité trèsnotable. Cette coloration spéciale est uniformément étendue à toute la surface des différentes coupes.

La veine ombilicale est vide et perméable, nullement enflammée. Reins normaux, capsules surrénales énormes, saines en apparence.

La vessie contient quelques gouttes d'un liquide trouble, l'urèthre est perméable. Les testicules sont descendus dans lés bourses.

Rate assez grosse, assez dure.

L'estomac est sain ; sur quelques points la muqueuse intestinale est rouge et notablement congestionnée.

Les os sont profondément altérés, le tissu paraît condensé et très-pâle aux deux extrémités diaphysaires ; sur l'os on reconnaît qu'il existe à la périphérie de la diaphyse des os les plus longs (tibia, humérus, fémur, etc.), une couche ostéophytique très-appréciable quoique encore récente.

Malgré l'absence réelle ou simulée de tout antécédent spécifl-

que chez la mère, les lésions constatées sur le fœtus nous paraissent caractéristiques. Il s'agit d'une péritonite récente développée chez un fœtus syphilitique à terme. L'épanchement intrapéritonéal considérable, joint au développement énorme du foie atteint d'hépatite diffuse syphilitique, constituait une cause de dystocie qui a retardé l'accouchement et contribué pour sa part à la mort du fœtus.

Enfin, le foie se trouvant emprisonné dans une hernie ombilicale a pu faire obstacle à l'accouchement ou tout au moins nécessiter l'intervention de l'accoucheur. Kollsch(l) a cité un cas de hernie du foie comme cause de dystocie. Ayant été appelé en 1850, près d'une femme pour terminer un accouchement, alors que l'enfant se présentait par le siège, il put facilement extraire le fœtus jusqu'à l'ombilic, mais à ce niveau, il fut obligé d'imprimer un mouvement de rotation et d'augmenter ses tractions.

La cause de l'arrêt était une grosse hernie ombilicale en forme de sac qui renfermait presque to ît le foie et un paquet de circonvolutions intestinales.

M*awicrèns- — Cet organe pourrait également par suite d'une altération pathologique atteindre une volume capable de gêner la marche du travail.

Le DrMartin (1), fit à laSociétéde gynécologiedeBerlin, une communication dans laquelle il disait qu'il se rappelait avoir assisté à un accouchement qui fut très-difficile, à cause du graud développement du ventre de l'enfant qui se présentait par le siège. Après quelques inspirations, cet enfant succomba; à l'autopsie on trouva une grande quantité de liquide dans le péritoine, une hypertrophie très -considérable du pancréas que le professeur Foerster

(1) Etinnerungen aus der Geburtshulflichen Praxis . Monat. f. Geb., vol. X, p. (g,

(2) Société gynécolog. de Berlin, 17 octobre 1865, Mon, f. Geb. XXV11, p. -28.

regarda comme le résultat d'un processus inflammatoire.

Il est probable que dans ce cas, l'épanchement intrapéritonéal jouait un certain rôle relativement aux difficultés que l'accoucheur de Berlin eut à surmonter pour terminer l'extraction du fœtus.

Hait'. — L'augmentation de volume que peut subir la rate, peut, surtout si une ascite existe, compliquer beaucoup la marche du travail. Les deux observations suivantes en sont des exemples, mais ce sont les seuls qu'il nous fut possible de trouver. Ce n'est donc que dans des cas tout à fait exceptionnels que la rate pourra par son volume gêner l'expulsion du fœtus.

Nous commencerons par l'observation la plus ancienne, celle du Dr Petit Mangin ; la deuxième, qui a été communiquée à la Société obstétricale de Berlin, date de 1865.

Obs. LXXIX. — Hypertrophie de la rate, hydropiste et ascite, par le Dr Petit-Mangin, do Rerairemont. — Je fus appelé au milieu de la nuit près d'une femme qui était en travail depuis plus de douze heures. A mon arrivée, je reconnus que la tête de l'enfant était déjà au détroit supérieur, et la sage-femme me dit que depuis longtemps elle n'avait pas avancé. A l'aide du forceps je l'amenai hors de la vulve; mais ensuite toutes les tractions que je pus faire pour amener le reste du corps furent inutiles, bien que j'eusse dégagé les épaules et que les deux bras et la tête m'offrissent une prise suffisante. Je renouvelai mes tentatives à plusieurs reprises sans pouvoir deviner ce qui faisait obstacle à la sortie de l'enfant, l'introduction de la main étant dès lors impossible.

L'enfant était mort depuis longtemps; j'étais à deux lieues d'un autre confrère; la mère se désespérait et perdait ses forces ; je n'hésitai plus à couper la tête pour faciliter l'introduction de la main; mais il me fut impossible de trouver les pieds : je ne sentais partout qu'une boule énorme remplissant la matrice. Je ne vis d'autres ressources que la ponction, et, manquant de trocart, et trop éloigné de chez moi pour en envoyer chercher un, d'autre part, tremblant de porter un bistouri à pareille hauteur dans la matrice, je me décidai vu l'urgence, à vider la poitrine et à faire à travers le diaphragme avec des cistaux une ouverture sut-

fisante. 11 s'écoula bien 12 à 15 litres de liquide; l'accouchement fut promptement terminé; quinze jours après la femme était parfaitement rétablie.

J'examinai à la hate le corps du fœtus, sur lequel je reconnus une dégénérescence de la rate ; cet organe remplissait tout l'hypochondre gauche et pesait près d'une livre et demie. Il était très-adhérent aux parois abdominales. J'aurais désiré examiner plus attentivemement toutes choses; mais la nuit, la fatigue et aussi les préjugés des campagnards chez qui je me trouvais furent autant d'obstacles à mes désirs. {Gazelle médicale de Paris, 1833, p. 418).

La deuxième observation, celle du Dr Voss ressemble beaucoup à celle du Dr Petit-Mangin : dans les deux cas, c'est surtout l'ascite, qui accompagnait l'hypertrophie de cet orgc.ne, plutôt que la lésion anatomique elle-même qui était la véritable cause de dystocie.

Obs. LXXX. — Ascile, hypertrophie de la raie, embryotomie, par le Dr A. Voss, lue par le Dr Martin à la Société de gynécologie de Berlin, séance du 14 novembre 1865. — ■ Je fus appelé le 29 juillet 1865, près d'une femme où je fus obligé de faire l'embiyotomie pour une difformité du fœtus.

Il s'agit d'une primipare âgée de 22 ans qui s'était bien portée pendant sa grossesse

La sage-femme me fait prévenir que la tête était dans l'excavation depuis quelques heures.

Je trouvai le ventre développé à me faire craindre une grossesse gémellaire, la tête est dans l'excavation, la grande fontanelle recouverte d'une tumeur fongueuse et la petite fontanelle sont en arrière et à gauche ; l'orifice complètement dilaté. Bien que la parturiente eût senti des mouvements, je ne pus découvrir les battements du cœur fœtal ; après une demi-heure d'attente, pendant laquelle j'avais administré du seigle, les douleurs devinrent plus vives sans faire avancer la tête. Je me décidai à appliquer le forceps afin d'éviter une déchirure du périnée, j'y fis une petite incision, le dégagement de la tête se fit bien. Après quelques tractions l'occiput se dégagea en arrière, le front et la face sous l'arcade du pubis. Le front était en partie couvert par

cette tumeur, les yeux manquaient. Comme après la sortie de la tête d'énergiques douleurs ne firent pas avancer l'enfant, que celui-ci ne donnait plus signe de vie, je dégageai les bras pour pouvoir y faire des tractions, cela se fit facilement; mais je ne pus dégager les épaules; je m'assurai qu'il n'y avait pas un second enfant et que c'était l'abdomen très distendu qui était appliqué en avant sur le détroit qui était la cause de cet obstacle. Jé ne pouvais faire sur les bras des tractions énergiques à cause de la fragilité des muscles, qui, ainsi que la colonne, avaient cédé sous ses efforts. Je me décidai à vider la poitrine afin d'arriver par cette cavité dans l'abdomen pour évacuer le liquide que je devais certainement y trouver... Après avoir vidé le thorax, je fis la ponction de l'abdomen par le diaphragme ; en retirant la main, je fus inondé par un jet de liquide ; l'extraction de l'enfant fut facile, la délivrance se fit un quart d'heure après et la mère se rétablit bien.

La tumeur frontale était sans connexion avec la cavité crânienne elle était molle et remplie de sang coagulé. Absence complète des deux yeux.

A Vouverlurede V abdomen, qui avaitètê notablement distendu par une ascile, tout fut trouvé normal, sauf la rate qui était très-grosse...

Le rein gauche et l'uretère correspondant manquaient. Le rein droit était normal, la vessie adhérait intimément à l'utérus, on voyait les trompes mais pas d'ovaires. Derrière la matrice, le rectum et l'anus étaient normaux. Les pubis étaient séparés, les grandes et les petites lèvres manquaient et au- devant de l'anus se trouvait une seule ouverture pour la vessie et le vagin. (M. F. G. XXVII, p. 7).

Utérus. — On sera sans doute très-étonné, comme nous l'avons été nous-même, de voir figurer l'utérus parmi les organes capables d'entraver l'accouchement. L'observation suivante publiée par le Dr Gervis montre cependant la possibilité du fait. Dans ces cas, la conduite à suivre sera la même que quand la vessie est distendue par l'urine, il faudra donner une issue au liquide.

Obs . LXXXI. — Cas de dystocie produit -par la distension excessive de la matrice d'un fœtus. — Le Dr Gervis, présente le corps d'un enfant du sexe féminin, qui lui a été envoyé par M. Woodhouse, dcFulham et dont la naissance a présenté de grandes difficultés par suite Herrgott. 15

du développement exagéré de l'abdomen et de la région hypogastrique; cependant.grâce à des tractions, l'accouchement put être terminé et la femme guérir.

Autopsie, rapportée par les Drs Braxton Hicks et Gervis.

La vessie et l'urèthre, les reins et les uretères sont normaux, les grandes lèvres sont très-petites, la vulve et le vagin font défaut. Le clitoris était proéminent et l'uretère s'ouvrait à son extrémité. L'utérus était fortement distendu, très-dur, de forme globuleuse et contenant environ trois-quarts de pinte d'un liquide séreux. Les cornes de la matrice sont très-développées et mesurent environ un pouce de longueur.

On peut, en introduisant le doigt dans la cavité utérine, pénétrer dans l'intérieur des cornes de cet organe. L'extrémité de ces cornes est complètement fermée et on ne peut trouver aucune trace de trompe de Fallope ni de pavillon.

Les ovaires étaient lisses, en forme d'amande et longs d'environ 1\2 pouce. Ils étaient appendus aux parois de l'utérus, au niveau de la base de chacune des cornes.

L'utérus était divisé intérieurement en deux cavités par une cloison verticale incomplète à la partie supérieure. A la partie inférieure on ne trouvait aucune trace du col utérin. La surface interne de l'utérus était lisse et polie comme une membrane séreuse. Il n'y avait pas de vagin ; absence de la partie inférieure du rectum; l'intestin se terminait en cul-de-sac. (Obstetr. Trans. vol. V. p. 284,, 1864).

Il n'y avait donc pas, comme dans les cas cités par Olshausen et Rose, distension de l'utérus par suite d'une communication de cet organe avec la vessie distendue par du liquide; ici la vessie était normale ou semblait l'être, car il n'en est pas fait mention dans l'observation (cependant nous ne pouvons nous empêcher d'exprimer le regret que ce point n'ait pas été complètement éclairci), et c'est l'utérus transformé en un vaste kyste qui aurait mis obstacle à l'accouchement.

Tout récemment le Dr Gomer Davies (1) a présenté à la Société obstétricale de Londres, un enfant né avec une

(t). Obstétrical Journal of Gr. Brit., l'ebr. 1877, p.

grande distension de l'abdomen et qui vécut seize heures. La tumeur était, paraît-il, constituée par l'utérus, qui s ouvrait dans une vaste cavité kystique située au-dessous de lui. La vessie contenait une demi-pinte de liquide. Les Drs Hicks et Aveiing ont été chargés par le président de la Société d'examiner ce cas intéressant mais difficile à expliquer; malheureusement jusqu'à présent le rapport, à notre connaissance, n'a pas encore été publié, de telle sorte qu'il ne nous est pas possible de savoir si la tumeur kystique était le vagin ou la vessie.

Il serait, en effet, possible que la cavité kystique qui se trouvait au-dessousde l'utérus fût Me vagin, l'observation suivante publiée par le Dr Davies semblerait le faire admettre. Dans ce cas le travail fut normal, mais il montre la possibilité de difficultés qui auraient pu naître si la distension du vagin avait été plus considérable.

Obs. LXXXII. — Kyste adbominal formé par une distension du vagin imperforé, par Gomer Davies. — Mme K.., déjà mère de plusieurs enfants, après un travail normal accoucha d'un enfant du sexe féminin, parfaitement développé et dont l'abdomen très-volumineux formait pour ainsi dire un cône. Le sommet de ce cône était à l'ombilic. L'enlant vécut seize heures.

A l'ouverture de la cavité abdominale, on reconnut qu'un kyste occupait la plus grande partie de cette cavité. A la partie supérieure du kyste était une protubérance grosse comme la moitié d'une noix ; on l'ouvrit et on constata que c'était l'utérus. Les deux ovaires et les deux trompes de Fallope étaient très-reconnaissables; le kyste contenait environ six onces d'un liquide clair, au fond duquel étaient déposés des grumeaux d'une matière épaisse ; il n'y avait pas de communication entre le kyste et l'utérus. Les reins étaient enkystés tous les deux. On reconnut que la tumeur était constituée par une distension du vagin imperforé. (Obstétrical Transact., vol. XIX, p. 5, 1878).

Enfin, Rogers a publié daas VArneric. Journ. of Obst. (vol. II, p. 626), un cas extrêmement curieux dans lequel les testicules^ retenus dans la cavité abdominale et transfor-

mes par dégénérescence en grosse tumeur fibro-kystique rendirent l'accouchement extrêmement laborieux. Nous aurions désiré pouvoir reprod uire ce fait intéressant ; malheureusement il ne nous a pas été possible de nous procurer le recueil dans lequel il est publié, nous seront forcés de n'en donner que l'indication.

Ainsi qu'on a pu le voir, les maladies du foie, du pancréas, de la rate, de l'utérus et même des testicules peuvent entraver la marche de l'accouchement, mais ces faits sont extrêmement rares, comme le montre le petit nombre d'exemples qu'il nous a été possible de rapporter, car ce n'est que très-exceptionnellement que ces organes atteignent un volume suffisant pour gêner la parturition.

Cependant ici encore, comme précédément, "l'accoucheur aura à considérer si l'organe hypertrophié par un processus pathologique constitue une tumeur solide, comme nous en avons montré un exemple pour le foie, ou une tumeur kystique, comme le fait d'une distension excessive de la matrice cité par Gervis. Dans le premier* cas, si l'accouchement est impossible, il faudra diminuer le volume du fœtus par le procédé d'embryotomie qui sera le plus applicable suivant la présentation ; dans le second, une simple ponction suffira pour permettre au travail de s'effectuer, mais, nous le répétons, ce n'est que très-rarement que ces organes sont hypertrophiés au point d'être une cause de dystocie.