Des maladies mentales et des asiles d'aliénés. Leçons cliniques et considérations générales

(PREMIÈRE SECTION DES aliénés) MEMBRE DE L’ACADÉMIE IMPÉRIALE DE MÉDECINE ET DE LA LÉGION d’hONNEÜR.

J. B, BAILLIÈRE et FILS,

LIBRAIRES DE -L1 ACADÉMIE IMPÉRIALE DE MÉDECINE Rue Hautefeuille , 19.

XiOndres | Madrid j Kew-Tork

Hipp. Baillière. | G. Bailly-Baillière, j Baillière Brothers.

LEIPZIG, E. J U N G-TRÉUTTEL, 10, QUERSTRASSE

Tous droits réservés.

N’ayant pas eu le bonheur de publier un traité complet sur les maladies mentales, comme nous en avions conçu la pensée dès le début de notre carrière médicale, à l’époque, déjà si éloignée, où parut notre ouvrage sur l’hypochondrie et le suicide (1), nous réunissons aujourd’hui, en un seul volume, les travaux que nous avons publiés à divers intervalles dans des recueils différents. Il nous a semblé que la réimpression de ces mémoires épars nous fournirait une occasion naturelle de faire connaître, sous forme d’introduction, nos opinions sur les maladies mentales.

Nous avons pensé que cet exposé général serait le meilleur moyen d’établir une unité véritable, l’unité de doctrine au milieu de ces travaux divers qui n’ont pas entre eux d’autre lien commun.

Tel est donc le but que nous nous proposons dans cette introduction.

Dans une première partie, nous indiquerons les phases que nous avons parcourues dans notre développement scientifique, depuis le commencement de nos études jusqu’à ce jour. Nous consacrerons la seconde partie de cette introduction à l’exposé dogmatique de nos opinions principales sur les différentes branches de la pathologie mentale.

Le mouvement des idées, q.ui s’est produit dans la médecine mentale vers la fin du dernier siècle, a eu un double caractère : il a été à la fois philanthropique et scientifique, et dans l’appréciation des progrès réalisés depuis cette époque dans notre spécialité, il est impossible de séparer ces deux aspects de l’évolution de I*» science.

(1) De l'hypoeh^: .d. "* et du suicide. Paris, 1822.

INTRODUCTION

Lorsque Pinel fut chargé de la division des aliénés de Bicêtre, et porta dès lors son attention sur l’étude et le traitement de ces malades jusque-là si négligés, le côté philanthropique de sa mission l’absorba d’abord tout entier. Son cœur généreux fut ému des misères sans nombre qu’avaient alors à supporter les aliénés. Rejetés de la société pour laquelle ils étaient un objet de répulsion et d’effroi; confondus dans les prisons avec les infracteurs des lois, ou relégués dans les parties les plus délaissées de nos hospices, au milieu des conditions hygiéniques les plus détestables; abandonnés à la cruelle incurie de gardiens sans contrôle, ou exposés, à certaines heures, à la curiosité barbare et indiscrète du public ; enfermés dans des cachots bas et humides, privés d’air et de lumière, couchés sur la paille, chargés de chaînes, sans vêtements et sans soins d’aucun genre, ces malheureux malades vivaient dans le plus complet abandon, et leur agitation se trouvait ainsi transformée en véritable fureur. Un pareil spectacle, qui était alors général, non-seulement en France mais dans toute l’Europe, était bien fait pour toucher le cœur d’un médecin philanthrope, lorsque l’illustre Pinel pénétra, pour la première fois, dans les loges infectes et malsaines des aliénés de Bicêtre, pour enlever les chaînes de ces infortunés et les faire passer peu à peu du régime de la contrainte la plus cruelle à celui d’une liberté relative de plus en plus grande et proportionnée aux exigences de leur état.

Mais, dans cet élan généreux de son cœur, d’où date .en réalité l’ère de rénovation pour les soins donnés aux aliénés dans toute l’Europe, Pinel ne fut pas seulement entraîné par la pente naturelle de ses sentiments personnels ; il fut surtout le représentant des idées et des sentiments de son siècle. 11 devint l’un des instruments de la réforme sociale, produit de la philosophie du dix-huitième siècle, et réalisée si violemment dans toutes les classes de la société par la révolution française. Les droits de l’homme avaient été méconnus ; la dignité humaine avait été foulée aux pieds à tous les degrés de l’échelle sociale; elle fut réhabilitée par Pinel dans la personne des aliénés. Ils avaient été confondus avec les criminels; il les éleva à la dignité de malades, que le malheur avait rendus sacrés pour tous. Cette transformation dans les idées et les préjugés du pu-

INTRODUCTION

blic et des médecins, dont Pinel donna le signal en 1792, ne put s’accomplir en un jour. 11 lui fallut, pour se compléter, l’aide du temps et de plusieurs générations. Nous assistons encore aujourd’hui aux derniers efforts de ce travail gigantesque, qui a réclamé tant de luttes avant d’aboutir aux résultats si favorables dont nous sommes actuellement les heureux témoins. Nous ne saurions donc rendre une trop grande justice aux efforts tentés par nos illustres maîtres, Pinel etEsquirol, pour améliorer le sort des aliénés et pour réaliser les progrès que nous constatons aujourd’hui et qui ont été le fruit de leur puissante impulsion. Mais, tandis que nos maîtres employaient ainsi la plus grande partie de leur activité à cette œuvre si méritoire, qui suffirait pour illustrer leur nom, ils ne négligeaient pas cependant le côté scientifique de leur mission. Ils faisaient avancer la science, en même temps qu’ils donnaient satisfaction aux besoins si impérieux de l’humanité souffrante. Héritiers des traditions de leurs devanciers, continuateurs delà doctrine des anciens, ils puisèrent dans les médecins de l’antiquité (Hippocrate, Galien, Celse, Arétée, Cælius Aurelianus) les bases de leurs divisions scientifiques (1). La manie et la mélancolie, le délire partiel et le délire général, admis dès la plus haute antiquité, restèrent pour Pinel et pour Esquirol le fondement principal de leurs descriptions et de leurs classifications.

Un autre élément, auquel on n’a peut-être pas accordé une suffisante importance dans l’appréciation de leurs doctrines, vint s’ajouter à cette action prépondérante des auteurs anciens. Ce fut l’influence de la philosophie régnante, à l’époque où Pinel publia ses premiers ouvrages. La doctrine sensualiste de Locke et de Condillac dominait alors en maîtresse presque absolue dans les écoles philosophiques. Cette doctrine des philosophes, ainsi que cela est arrivé à toutes les périodes de l’histoire de la médecine, fut importée par Pinel dans la pathologie mentale. Elle réagit puissamment sur sa théorie et sur sa pratique; elle imprima à ses écrits, comme à ceux de ses successeurs, un cachet prédominant de psychologie, qui, malgré les transformations survenues dans notre spécialité depuis le

(I) Voir Ulysse Trélat, Recherches historiques sur la folie. Par;?,

Falbet.

INTRODUCTION

commencement de ce siècle, se retrouve encore aujourd’hui, dans la plupart des ouvrages publiés sur les maladies mentales. Esquirol lui-même, malgré son tact pratique et sa finesse d’observation, a cédé, comme les autres élèves de Pinel, à cette tendance générale, qui existe dans presque tous ses écrits et surtout dans sa thèse inaugurale publiée en 1805 (1).

L’impulsion si puissamment imprimée en France par Pinel, continuée par Esquirol et ses successeurs, a eu son retentissement rapide dans les principales parties de l’Europe. Pendant que Ghiarugi en Italie (2), Daquin à Chambéry (3), Samuel Tucke en Angleterre (4), préludaient, chacun dans sa patrie respective, à une réforme semblable à celle accomplie en France par Pinel, Langerman (5), Reil (6) et Hayner (7) commençaient en Allemagne un mouvement scientifique analogue.

Dans ce pays surtout, deux écoles rivales ne tardèrent pas à se trouver en présence, l’école psychologique et l’école somatique. De nombreux ouvrages, publiés depuis le commencement de ce siècle, contiennent l’exposé des luttes et des discussions des partisans de ces deux doctrines, qui se sont partagé, pendant de longues années, l’opinion des médecins allemands. Nous citerons comme représentants principaux de l’école psychologique allemande, Langerman, Reil, Heinroth (8) et Ideler (9), et, parmi les chefs de l’école somatique, Nasse.(lO), Jacobi (il) et tousleurs élèves, au nombre desquels

(1) Esquirol. Des passions considérées comme causes, symptômes et moyens curatifs de l’aliénation mentale, thèse de Paris, 1805.

(2) Chiarugi, Délia pazzia, Firenze, 1793.

(3) Dâquin, La philosophie de là folie, 1792.

(4) S. Tucke, Practical Hints on the construction and economy of pauper lunatic asylums, York, 1815.

(o) Langerman, Dis s. de methodo curandi cognoscendique animi morbos stabiliendà, léna, 1797.

(6) Reil, Fieberlehre, Halle, 1802.

(7) Hayner, Aufforderung an Regierungen, etc., in der Behandlung der irren, Leipzig, 1717.

(8) Heinroth, Lehrbuch der Stôrungen des Seelenlebens, Leipzig, 181 8. .

(9) Ideler, Grundriss der Seelenheilkunde, Berlin, 1838.

(10) Nasse, Zeitschrift f. psychische Aerzte, Leipzig, 1816.

(11) Jacobi, Die Eauptformen, etc., Bonn, 1844.

INTRODUCTION

nous mentionnerons principalement Zeller (1), Roller (2), Flemming (3), Jessen (4), Griesinger (5), et la plupart des médecins actuels; car l’opinion somatique est aujourd’hui dominante en Allemagne.

Élève de Pinel et d’Esquirol, à l’hospice de la Salpêtrière, nous avons commencé sous ces maîtres illustres l’étude de l’aliénation mentale. A l’époque où nous suivions leurs leçons, une tendance générale dominait dans la médecine contemporaine et réagissait naturellement sur la pathologie mentale.» Les jeunes médecins qui étudiaient alors les maladies mentales dirigeaient de préférence leur attention sur les lésions trouvées à l’autopsie des aliénés, dans le cerveau et dans ses membranes. Contrairement aux doctrines de nos maîtres, nous cédâmes, comme les autres, à cette direction anatomique de la science que l’on considérait à cette époque comme la véritable base de la médecine. Nous fixâmes, il est vrai, notre observation sur certains sujets spéciaux, tels que le suicide, l’hypochondrie, la manie sans délire ; mais, comme doctrine générale, nous arrivâmes bientôt à nous convaincre que l’anatomie pathologique seule pouvait donner la raison première des phénomènes observés chez les aliénés, et que, dans son étude poursuivie avec persévérance, devaient résider les progrès de la science. Tous les articles que nous publiâmes alors dans différents recueils, portent l’empreinte de cette idée dominante. Elle se retrouve également dans notre traité de Vhypochondrie et du suicide. Notre conviction était poussée si loin à cet égard, que nous conçûmes la pensée d’un travail intitulé : Inductions à tirer des ouvertures de corps des aliénés pour le diagnostic, le pronostic et le traitement des maladies mentales.

Une autre tendance également générale régnait alors dans la médecine mentale. Elle consistait à placer dans le cerveau

(1) Zeller, Bericht über die wirksamkeit die Heilanstalt Winnenthal, Stutg., 1837-1840.

(2) Roller, Die Irrenanstalt nach allen ihren Beziehungen , Karlsruhe, 1831.

(3) Flemming, Pathologie und tlierapie der psychosen , Berlin, 1859.

(4) Jessen, Allgemeine Encyclopédie, Berlin, 1839.

(5) Griesinger, Die Pathologie und Thérapie der Psychischen Krankheiten , Stuttgart, 1845.

YI

INTRODUCTION

seul le siège de toutes les formes et de toutes les variétés de la folie, et à nier presque complètement l’influence des autres organes pour la production de cette maladie. Cette idée, introduite surtout par Gall dans la pathologie, avait trouvé de nombreux adhérents, et la plupart des médecins qui s’occupaient alors de l’étude des maladies cérébrales, tels que MM. Rostan, Calmeil, Bayle, Georget, Foville, etc., partageaient cette pensée dominante. Ils n’admettaient que très-rarement, ou même jamais, l’existence de la folie sympathique. Cette opinion fut aussi la nôtre, et notre collègue et ami, M. le docteur Félix Voisin, publia également un ouvrage qui se ressentait dés mêmes idées générales (1). Nous étions donc, à cette époque, à la fois anatomiste et cérébriste. Nous croyions fermement que, dans tous les cas sans exception, on rencontrait dans le cerveau des aliénés, ou dans ses membranes, des lésions appréciables assez marquées et assez constantes pour rendre compte, d’une manière satisfaisante, des troublés si variés des facultés intellectuelles et affectives dans la folie.

En 1828 et 1829, nous nous livrâmes à de nombreux travaux statistiques sur les aliénés, les suicides et les morts subites, qui nous valurent, à l’Institut, un prix de statistique, pendant deux années consécutives (2).

Après avoir longtemps cherché, dans les altérations du cerveau chez les aliénés le fondement de la pathologie mentale, nous arrivâmes peu à peu à comprendre que ces lésions, quelque importantes qu’elles fussent, ne pouvaient suffire pour expliquer scientifiquement la diversité si grande et les nuancés si délicates des phénomènes psychiques chez les aliénés. Nous commençâmes dès lors à rechercher dans la psychologie les; moyens de suppléer à l’insuffisance de l’anatomie pathologique. Nous étudiâmes avec persévérance les écrits si nombreux des psychologues, surtout ceux de l’école Écossaise. Nous cherchâmes à nous pénétrer de leurs doctrineset no us

(1) Des causes morales et physiques des maladies mentales et de quelques autres affections nerveuses , telles que V hystérie, la nymphomanie et le satyriasis, parle docteur Félix Voisin. Paris, 1826.

(2) Voir, dans les Comptes rendus de l'Académie des Sciences, le rapport de M. Serres sur ce travail. Paris, 1829.

INTRODUCTION

rédigeâmes une psychologie à notre usage, destinée à éclairer la connaissance des lésions psychiques constatées dans les diverses formes des maladies mentales. Ce travail, auquel s’étaient déjà livrés les médecins psychologues de l’école allemande et qu’accomplissent encore aujourd’hui, en France, avec succès, des spécialistes éminents, parmi lesquels nous citerons surtout MM. Parchappe (1), F. Voisin (2), Renaudin (3), Delasiauve (4), Billod (o), etc., nous paraissait alors le meilleur moyen d’arriver à une théorie rationnelle de la folie et de systématiser scientifiquement les diverses parties de la médecine mentale. Nous ne reculâmes devant aucun effort pour obtenir ce résultat qui nous semblait si désirable, et nous poursuivîmes chez les aliénés, à l’état pathologique, la recherche minutieuse des lésions de la mémoire, de l’association des idées, du jugement, et même de l’abstraction, en un mot, de toutes les facultés reconnues par les psychologues à l’état normal, et dont nous devions retrouver les lésions isolées ou complexes à l’état maladif.

Pendant une quinzaine d’années environ, nous avons persévéré dans cette voie scientifique. Nous étions persuadé que, si, dans la pathologie ordinaire, la physiologie devait éclairer la médecine, il appartenait à la psychologie normale d’éclairer à son tour la médecine mentale. Mais, plus nous avons continué nos études dans cette direction, en apparence si rationnelle, plus nous avons été convaincu que cette vue préconçue de la théorie était condamnée par la pratique et contraire au véritable progrès de la science. Que fait-on en effet, lorsqu’on étudie, d’après la méthode psychologique, les

(1) Symptomatologie de la folie, par Max. Parchappe, Inspect. général du service des aliénés. Ann. médico-psych., 1851, p. 1.

(2) Analyse de l'entendement humain, parle docteur Félix Voisin, médecin de l’hospice de Bicêtre. Paris, 1857, et Analyse des sentiments moraux. Paris, 1862.

(3) Études médico-psychologiques sur l’aliénation mentale, par E. Renaudin, médecin directeur de l’asile de Maréville. Nancy, 1857.

(4) Gaz. des hâpit., 1849. et Journ. de médecine mentale, 1861,62, 63.

(5) Des maladies de la volonté. Ann. médico-psych. , i re série, t. X, 1847; des diverses variétés de la lypémanie. Ann. médico-psych., 1856. De la lésion de l’association des idées, Ann. médico-psych., 1862.

INTRODUCTION

manifestations si complexes de l’intelligence et des sentiments chez les aliénés? On emprunte aux psychologues leurs divisions et subdivisions de facultés, pour en faire le préambule obligé de la symptomatologie des maladies mentales. On fait à l’avance un classement méthodique de ces facultés, et l’on recherche ensuite chez les aliénés les altérations correspondantes à chacune de ces divisions, ou même aux différents temps d’un même phénomène.

On se livre ainsi a un travail tout artificiel, qui consiste à trouver une lésion de faculté, pour la mettre en parallèle avec chacun des actes de cette faculté à l’état normal. Or, comme ces facultés ne peuvent subir que trois ordres d’altérations; comme elles ne peuvent être qu’exaltées, affaiblies ou perverties dans les lois qui les régissent, tout travail de classement des phénomènes psychiques d’après la méthode psychologique, ne peut faire découvrir chez les aliénés en général, ou chez chaque aliéné en particulier, que l’un de ces trois modes de trouble dans les facultés admises à l’état normal. Mais quel est le degré ou la variété spéciale de ce désordre intellectuel ou sentimental? quel est le lien de ces divers troubles les uns avec les autres? Voilà ce qu’il importerait surtout de connaître pour la pratique de la médecine mentale, et ce que la méthode psychologique nous laisse complètement ignorer! Ce procédé de classement, qui paraît séduisant au premier abord pour l’étude des symptômes psychiques, ne fournit donc même pas les éléments d’une bonne séméiologie des maladies mentales. Au lieu de faire une distribution utile des symptômes, tels que la maladie les présente, on se borne à un travail d’abstraction, qui peut satisfaire l’esprit comme un tour de force ingénieux, mais qui est sans aucun résultat pratique. On note souvent des faits insignifiants pour remplir une case vide dans son tableau synoptique, et l’on néglige précisément les faits les plus importants comme signes diagnostiques ou pronostiques des maladies. On ressemble aux chimistes modernes qui, ayant reconnu l’existence de séries de corps analogues (comme les éthers, les alcools ou les carbures d’hydrogène par exemple), cherchent à découvrir les corps encore inconnus qui manquent dans cette série pour combler la lacune, avec cette différence capitale toutefois que

INTRODUCTION

les chimistes trouvent souvent par ce procédé théorique des corps nouveaux, ayant une réalité dans 1 anature ; tandis que les psychologues, qui se livrent au même travail, n’arrivent qu’à des abstractions sans utilité pratique. Agir ainsi, c’est faire de la psychologie pathologique, ce n’est pas faire de la médecine. On scinde, par une rupture violente, tous les phénomènes qui sont habituellement réunis dans la nature. On arrache un fait psychique à tout son entourage pour le faire figurer dans une même catégorie, à côté d’autres faits qui en sont naturellement séparés. On sépare donc ce qui est réuni, et on réunit ce qui est séparé. On rompt les rapports naturels des choses. On rapproche, par un seul point de contact, des faits qui diffèrent à tous les autres points de vue. On fait du système et non de la méthode naturelle. On agit comme le botaniste qui étudierait isolément la couleur, la forme ou la grandeur des plantes, au lieu de chercher à en connaître les caractères généraux qui les distinguent des autres plantes voisines. On procède comme le chimiste qui, voulant apprendre la chimie organique, la réduirait à l’étude des quatre corps élémentaires, le carbone, l’oxygène, l’hydrogène et l’azote, au lieu de rechercher les caractères des corps composés, devenus à leur tour unités, tels que le sucre, l’alcool, l’éther, etc., dont la connaissance peut seule présenter de l’utilitépourlapratique.

Mais la méthode psychologique, appliquée à l’étude des aliénations mentales, n’est pas seulement mauvaise lorsqu’il s’agit de |ûre de la séméiologie ; elle devient féconde en conséquenceÿfunestes, lorsqu’on veut l’appliquer aux autres branches de la pathologie mentale, à l’étiologie, à la nosologie et même à la thérapeutique; lorsqu’on veut, par exemple, expliquer par la lésion de certaines facultés, comme l’attention ou la volonté, le mode de production de la folie ou des idées délirantes ; lorsqu’on veut classer, par un procédé psychologique, les diverses espèces ou variétés de la folie; enfin, lorsqu’on prétend guérir, par des moyens psychologiques, les idées ou les sentiments des aliénés. On ne fait plus alors seulement de la psychologie morbide, mais on a la prétention de faire de la médecine. Or, le terrain pathologique est un terrain spécial qui veut être cultivé séparément.

En important la psychologie dans la médecine mentale, on

INTRODUCTION

détruit tout ce. qui constitue essentiellement la maladie, c’està-dire l’ensemble des faits connexes et leur ordre de succession : on. efface toute idée de marche et de coordination des phénomènes. On supprime la maladie pour ne plus voir que le symptôme, et l’on supprime le symptôme complexe pour ne plus voir que le symptôme isolé !

Ainsi, en résumé^ au lieu de remonter à la lésion initiale des facultés dans les maladies mentales, le médecin spécialiste doit s’attacher à l’étude des états psychiques complexes tels qu’ils existent dans la nature. Telle est la conclusion à laquelle nous sommes arrivé en définitive, et qui représente la troisième phase de notre vie scientifique, à laquelle nous donnons le nom de phase clinique. Nous avons compris que chaque science avait ses exigences particulières ; qu’elles ne devaient pas emprunter aux sciences voisines leurs lois et leurs procédés; qu’elles pouvaient bien se servir d’appui les unes aux autres; mais que chacune d’elles ne devait puiser qu’en ellemême sa méthode et ses lois. C’est donc dans la pathologie mentale elle-même, c’est-à-dire dans l’étude clinique et directe des aliénés, que le médecin aliéniste doit rechercher les fondements de sa science spéciale. Assurément, nous considérons toujours l’anatomie pathologique et la psychologie normale, comme pouvant fournir d’utiles auxiliaires à notre spécialité; mais nous ne pensons plus, comme autrefois, qu’elles suffisent, l’une ou l’autre, à l’explication rationnelle des phénomènes des maladies mentales . L’observation clinique seule peut nous procurer la connaissance exacte de ces affections, et. nous donner les documents nécessaires pour leur étiologie, leur description, leur classement, leur pronostic et leur traitement.

A quels résultats sommes-nous arrivé, en suivant cette voie clinique ? Quel est le résumé de nos opinions scientifiques sur les diverses branches de la médecine mentale ? Voilà ce qu’il s’agit maintenant d’examiner et ce qui constituera la seconde partie, ou partie dogmatique, de cette introduction.

L’homme, envisagé dans son ensemble, est, selon nous, composé de deux éléments distincts, l’âme et le corps; mais leur union intime et indissoluble est la condition essentielle de son existence ici-bas.

INTRODUCTION

Ainsi, tout en admettant l’existence distincte des deux éléments de notre nature, en nous proclamant hautement partisans de la dualité humaine, nous reconnaissons par contre, avec la plupart des anthropologistes anciens et modernes, que ces deux éléments sont si intimement unis, qu’il n’est pas possible, à l’état normal ni à l’état maladif, de découvrir un seul phénomène psychique qui ne nécessite leur double intervention.

Chez l’homme sain et chez l’homme malade, tout phénomène intellectuel et moral suppose, comme condition indispensable, la coopération du cerveau. On ne peut exercer une action sur cet organe sans agir en même temps sur les idées ouïes sentiments; et, réciproquement, on ne peut agir sur les idées ou les sentiments, sans réagir immédiatement sur le cerveau, ou sur le système nerveux tout entier. Mais là ne se borne pas ce. qu’il importe de connaître pour comprendre la réaction des deux éléments de notre nature l’un sur l’autre. Et ici notre doctrine diffère de celle de la plupart des partisans de la dualité humaine et mérite d’étre exposée avec quelques détails. Sans l’interprétation que nous allons donner du mode d’action des deux éléments, nous ne comprendrions rien, pour notre part, ni à la généalogie des idées et des sentiments à l’état normal, ni à la génération des délires à l’état pathologique.

A nos yeux, en effet, la fonction cérébrale (pour employer le langage médical, en d’autres termes, la manifestation des phénomènes intellectuels et moraux, pour parler comme les philosophes), est soumise à des lois particulières, distinctes de celles qui régissent toutes les autres fonctions de l’économie. Elle a pour caractère essentiel de pouvoir s’observer elle-même dans son propre exercice et de posséder, sur les divers temps de son action, une puissance de contrôle et de direction. Lorsque l’homme sent et pense, il peut, dans l’intimité dè sa conscience, assister en spectateur passif au travail de sa pensée, dont il est, à la fois, l’acteur et le témoin ; il peut, à l’aide de la volonté, ralentir ce travail, en accélérer ou en suspendre le cours, ou hien en diriger le mouvement sur d’autres objets. En un mot, l’homme s’observe intérieurement par la conscience, se replie sur lui-même par la réflexion et

se gouverne par la volonté. Voilà certes des forces spéciales que l’on ne retrouve dans aucune autre fonction du corps humain ! Que résulte-t-il de ce caractère si merveilleux, qui appartient en propre à l’action combinée de l’âme et du cerveau, c’est-à-dire à l’exercice des fonctions cérébrales? Il en résulte comme une fonction nouvelle, qui, tenant au reste de l’organisme par l’intermédiaire du système nerveux, a néanmoins ses lois propres, ses conditions spéciales d’exercice, et mérite d’être étudiée dans le développement de ses divers produits. C’est ce que nous avons appelé un novum organon, qui a sa base première dans le fonctionnement cérébral, mais qui, une fois produit par l’action simultanée de notre double nature, poursuit ensuite son évolution particulière. En d’autres termes, les idées et les sentiments qui naissent dans la tête humaine, à l’état sain comme à l’état maladif, par suite de l’action combinée de l’âme et du corps, deviennent à chaque instant causes de nouvelles idées ou de nouveaux sentiments, lesquels en engendrent d’autres à leur tour par un enchaînement successif.

C’est ce que nous avons appelé la théorie de la résultante psychique, parce que, dans ce mouvement incessant de l’esprit sur lui-même, le premier résultat produit, ou la première résultante, devient cause de nouveaux effets, secondaires, tertiaires, etc.

Cette faculté mystérieuse, qui multiplie à l’infini le nombre des phénomènes produits, peut seule expliquer, selon nous,' la diversité et la complexité des phénomènes psychiques. Elle donne seule la clef de la physiologie et de la pathologie du cerveau; seule aussi elle peut faire comprendre le mécanisme compliqué de la fonction cérébrale et concilier les théories anatomiques des médecins somatistes avec les théories physiologiques des médecins psychologues.

Cette théorie de la dualité humaine, que nous croyons vraie à l’état normal, nous la poursuivons à l’état maladif. Elle nous permet de concevoir, autrement que ne le font les somatistes ou les psychologues, la production des synâptômes psychiques dans les maladies mentales.

Selon nous, la modification organique primitive, inconnue dans son essence mais saisissable dans ses effets, véritable

INTRODUCTION

cause des maladies' mentales, donne lieu d’abord à ce que nous nommons Y aptitude à délirer. Mais le délire, ainsi produit dans son ensemble, se développe ensuite d’après des lois qui lui sont propres, qu’on ne peut prévoir à priori et qui sont dues à ce travail de la fonction sur elle-même, dont nous parlions tout à l’heure. Nous différons donc des médecins purement psychologues, en ce sens que nous admettons une modification organique quelconque, comme base indispensable de toutes les folies ; mais nous différons encore plus peut-être des médecins somatistes, puisque, dans notre manière de voir, cette lésion organique primitive, appréciable ou non, ne rend compte que de la disposition générale à délirer et non de la variété infinie des délires, de la multiplicité de leurs formes, de leurs nuances si nombreuses et si délicates, en un mot, de tout ce qui constitue le travail de la fonction sur elle-même pour la production du délire par le délire. Les médecins appartenant à l’école somatiste, tels que Jacobi et ses élèves en Allemagne, M. Moreau de Tours (1) en France, qui conçoivent la production du délire chronique dans la folie, absolument de la même façon que celle du délire aigu dans les autres maladies, pour lesquels la lésion organique explique à la fois la production du délire et ses formes si variées, ne doivent attacher aucune importance à l’étude de cette génération du délire par le délire. Pour nous, au contraire, cette étude seule nous fait comprendre l’étiologie et la pathogénie des maladies mentales. Elle donne à notre spécialité sa raison d’être et son véritable attrait; elle nous permet de croire à l’efficacité possible du traitement moral et nous fournit les moyens d’en découvrir les différents agents.

Ainsi, en résumé, nous appartenons à l’école anatomique, puisque nous admettons l’existence d’une lésion organique quelconque dans toute maladie mentale; mais nous nous rapprochons plus encore des médecins de l’école psychologique, puisque nous cherchons comme eux, dans l’observation attentive et minutieuse des phénomènes psychiques, et dans

(1) De la folie au point de vue pathologique, par le docteur J. Moreau,, de Tours, mémoire lu à l’Académie impériale de médecine. Ann. médico-psych., série 2e, tome Ier, 1853, page il .

INTRODUCTION

la production du délire par le délire, le fondement principal de la pathogénie, de la symptomatologie et de la thérapeutique des maladies mentales.

La doctrine que nous venons d'exposer sur la double nature de. l’homme et les rapports de ses deux éléments, à l’état normal et à l’état maladif, domine, selon nous, toute la pathologie mentale. Après ces généralités, il importe maintenant de résumer les idées principales auxquelles nous avons été conduits sur les différentes parties de la médecine mentale.

Et d’abord, la question qui, dans notre manière de voir, doit primer toutes les autres, c’est celle de la direction à imprimer à l'observation des maladies mentales. Nous avons consacré à ce sujet important une leçon qui précède la symptomatologie générale de la folie (p. 105). Les principes développés dans cette leçon sont peut-être la partie de notre travail à laquelle nous attachons le plus de prix. Pendant tout le cours de notre existence, et surtout pendant la durée de notre enseignement clinique à l’hospice de la Salpêtrière, nous avons concentré notre attention et attiré celle de nos élèves sur cet objet, à nos yeux, principal de la science. A la période de transition où nous sommes aujourd’hui arrivés dans notre spécialité;: après les observations si multipliées et si précieuses de nos maîtres, Pinel et Esquirol, les médecins de la génération à laquelle nous appartenons et qui se glorifient avec raison d’être leurs élèves, ont vécu presque complètement sur les principes introduits dans la science par ces maîtres vénçrés : ils se sont consacrés à en développer les conséquences et à découvrir les applications pratiques dont cette doctrine était susceptible. Nous avons, nous-même, subi, comme les autres élèves de Pinel et d’Esquirol, cette influence de notre époque, et nous nous plaisons à constater les progrès nombreux accomplis depuis un demi-siècle dans la science et dans la pratique sous leur puissante impulsion; mais, depuis une vingtaine d’années surtout, nous assistons à un travail lent et incessant de transformation scientifique. Des travailleurs nombreux se sont mis à l’œuvre, en France et à l’étranger; tout en adoptant, en général, comme base de leurs travaux, les principales idées qui constituent le fond de la doctrine de nos maîtres, ils ont

INTRODUCTION

cependant contesté quelques-unes de leurs propositions, et fixé leur attention sur des points peu étudiés, ou même complètement négligés par eux.

On voit ainsi, chaque jour, se détacher quelques pierres de l’édifice de leurs doctrines. Leur classification surtout, aujourd’hui encore généralement adoptée, est attaquée néanmoins sur divers points par plusieurs auteurs, et ces attaques partielles amèneront peu à peu à comprendre l’insuffisance de ce classement général des faits.

Au milieu de ce travail de rénovation de la science, à une époque intermédiaire comme la nôtre, entre la doctrine régnante qui perd déjà de son prestige et la doctrine nouvelle qu’on commence à peine à entrevoir dans un avenir lointain, il importe de se demander dans quelle voie doit être dirigée l’observation des aliénés, quels principes on doit adopter pour faire la part du vrai et du faux dans la doctrine de nos maîtres, pour contrôler leurs assertions et poser les jalons de la route nouvelle à parcourir. Voilà pourquoi nous avons dirigé sur ce sujet nos principales réflexions. Nous ne nous sommes pas contenté d’emprunter aux ouvrages des philosophes les meilleures méthodes pour l’observation des phénomènes de la nature en général ; nous avons surtout cherché, dans l’étude de notre spécialité elle-même, les principes à suivre pour mieux connaître les aliénés tels qu’ils sont, en 'dehors des classements artificiels que nous possédons.

Nous ne pouvons insister ici sur ces principes ; nous les avons indiqués dans une leçon spéciale (voir p. 105). Mais voici, en résumé, les préceptes que nous avons posés. On ne doit pas borner l’examen des aliénés, comme on l’a fait trop souvent, à la constatation des faits les plus saillants, des idées ou des sentiments dominants, que ces malades expriment à tout venant et qui constituent la partie superficielle de leur maladie.

Pour observer les aliénés d’une manière complète, il ne suffit pas de faire l’histoire des idées délirantes, il faut faire l’histoire des individus délirants. Au lieu d’écrire l’observation sous la dictée des aliénés; au lieu de se constituer le secrétaire de ces malades, et de noter seulement les faits les plus saillants que remarquent tous ceux qui sont en rapport avec eux, il faut pénétrer plus avant dans l’intimité de leur nature intellectuelle

INTRODUCTION

et morale; il faut étudier les dispositions générales de l’esprit et du cœur, qui servent de fondement à ces idées ou à ces sentiments prédominants; il faut remonter dans le passé des aliénés, suivre leur affection dans son développement, depuis son origine la plus reculée jusqu’à la période à laquelle on les observe; il faut fixer son attention sur la marche de la maladie, sur les diverses phases qu’elle traverse, sur les oscillations et les alternatives qu’elle présente; il faut observer, en un mot, l’ensemble des symptômes physiques et moraux et leur ordre de succession, au lieu de concentrer son attention sur les faits que l’on peut constater directement en interrogeant un aliéné à un moment donné. Enfin, chose la plus importante de toutes, il est impossible de connaître exactement la situation mentale d’un aliéné, si l’on ne joint pas l’observation des faits négatifs h celle des faits positifs; si l’on ne signale pas les lacunes, les omissions, les absences de manifestations, en même temps que les actes accomplis ou les paroles prononcées par ces malades. On ne saurait trop le répéter, en effet, leur état se ca- . ractérise beaucoup plus par ses contrastes avec celui de l’homme sain d’esprit dans les mêmes conditions, que par des manifestations positives tout à fait déraisonnables. Constater qu’un aliéné parle, agit, ou s’abstient d’agir, autrement que ne le ferait tout autre homme placé dans les mêmes circonstances, c’est fournir à l’observation de ces malades les données les plus précieuses, ce qui permet le mieux de différencier l’aliéné de l’homme raisonnable, et de distinguer les aliénés les uns des autres dans les différentes formes, ou aux diverses périodes de leur affection. Négliger l’examen de ces faits négatifs chez les aliénés (comme on le fait presque toujours), c’est laisser de côté la partie la plus importante de leur étude, la véritable caractéris- . tique de leur état maladif ; c’est se priver de la source la plus féconde de renseignements pour la connaissance complète de l’état mental du malade qu’on a sous les yeux!

A la condition seulement de se conformer, dans la pratique, à ces préceptes généraux, on parviendra à perfectionner l’étude de toutes les branches de la pathologie mentale et à faire entrer notre science dans une voie de progrès. Aussi considérons -nous ces principes comme d’une importance majeure, comme le point de départ de toutes les recher-

INTRODUCTION

ches à entreprendre dans la médecine mentale et comme le préambule obligé de toutes les découvertes ultérieures

Après avoir énoncé ces préceptes de l’observation des aliénés, nous arrivons maintenant à l’exposé des autres idées que nous avons émises sur la pathologie mentale, et qui nous paraissent mériter d’être rappelées rapidement dans cette introduction.

La lésion que l’on doit surtout étudier avec soin dans les maladies mentales, c’est celle de la partfe affective de notre être, la lésion des sentiments et des penchants. Nous avons accordé à cette étude une attention toute particulière. Nous avons cherché éprouver que les dispositions générales delà sensibilité morale, les impulsions, les penchants et les sentiments, étaient primitivement altérés dans toutes les formes des maladies mentales ; que sur ce fond maladif primordial germaient peu à peu les idées délirantes, ou les sentiments mieux déterminés, qui devenaient alors dominants et servaient à caractériser les diverses variétés des maladies mentales. Cette altération primitive des sentiments et des penchants chez les aliénés mérite au plus haut degré de fixer l’attention des observateurs. Elle doit servir de base à la connaissance du fond de la maladie, à la description de ses diverses formes, à leur classement, à leur pronostic et à leur traitement. En remontant ainsi, par l’étude de ces dispositions maladives de la sensibilité morale, à l’origine même des phénomènes ultérieurs qui en découlent, on pourra réellement connaître la filiation des symptômes maladifs qui se développent successivement et proviennent tons de cette source commune. Nous comprenons ainsi, pour notre part, le stade mélancolique que Guislain (4) surtout a signalé comme constant au début de toutes les maladies mentales; mais ce stade mélancolique des premières périodes n’est pas, selon nous, un état de tristesse semblable à celui qu’on observe dans la forme dite mélancolique de l’aliénation partielle. C’est un état général de prostration et de torpeur de toute la nature morale de l’homme, qui se trouve primitivement atteinte par la maladie, et qui représente le véritable sol sur lequel germent et se développent ultérieurement

(1) Traité des phrénopatkies . Bruxelles, 1833, page 186.

INTRODUCTION

les autres phénomènes morbides. M. le docteur Cerise (1) a fait jouer avec raison un rôle très-important aux troubles des émotions, des instincts et des sentiments dans les maladies nerveuses; il a même rendu un véritable service en fixant l’attention sur ces symptômes si difficiles à observer par la création d’un mot nouveau; il a donné le nom de sens émotif au centre supposé de tous ces phénomènes sensitifs. Le docteur Griesinger, dans son excellent Traité des maladies mentales (2), a beaucoup insisté également sur ces perturbations de la sensibilité morale, que l’on constate surtout à l’origine des diverses formes de la folie, mais qui se perpétuent à des degrés divers pendant tout son cours. Notre observation réitérée nous a conduit à partager complètement, sous ce rapport, la manière de voir de ce médecin distingué. On ne saurait, selon nous, attirer trop fortement l’attention sur ces troubles généraux des sentiments et des penchants, dont l’observation a été trop souvent négligée, au profit de celle des facultés intellectuelles et des idées délirantes, qui ont eu le privilège de devenir presque exclusivement l’objet de l’examen des spécialistes.

Deux écueils principaux se sont présentés dans cette étude des iroubles des facultés intellectuelles dans la folie. On a d’abord observé les lésions de Ces facultés, en.se basant sur les divisions adoptées par les psychologues pour la connaissance de l’homme normal. Nous avons indiqué précédemment les inconvénients graves et même les dangers qu’entraîne cette méthode psychologique importée dans la pathologie mentale. De plus, on a fixé presque exclusivement son attention sur les idées prédominantes des aliénés, surtout dans l’aliénation partielle. On est ainsi arrivé à la doctrine des monomanies, dont nous parlerons tout à l’heure, doctrine aussi erronée dans son principe que nuisible dans ses applications. Eh bien, dans l’étude des troubles intellectuels chez les aliénés, on doit appliquer les mêmes principes que nous avons indiqués précédemment pour observer les aliénés en général. Il faut rechercher dans l’intelligence malade, comme nous l’avons dit

(1) Des fonctions et des maladies nerveuses, Paris, 1842.

(2) Griesinger, Pathologie und Thérapie der psychischen Krankheiten, Sluttgard, 1845, — seconde édition, 1860.

INTRODUCTION

pour la sensibilité, les perturbations générales qui contiennent en germe les manifestations secondaires des idées délirantes. La dépression et l’excitation de l’intelligence sont deux exemples faciles à saisir de ces situations générales, de l’esprit qu’il convient d’observer, et qui précèdent et dominent les phénomènes ultérieurs. Nous avons indiqué avec détails (p. 188 et suivantes) comment* nous comprenions l’évolution des idées délirantes se développant sur ce fond maladif primitif de la sensibilité et de l’intelligence. Les malades se trouvent d’abord, et souvent pendant longtemps, dans un état de trouble général indéterminé. Ils flottent, hésitants au milieu d’idées variées, appelées d’abord, puis perpétuées par ces dispositions générales de l’esprit et du cœur, qui leur ont donné naissance, et qui contribuent à en favoriser le développement. C’est là la première période (période d’élaboration ou d’incubation du délire), pendant laquelle il existe un trouble vague et général des facultés intellectuelles et affectives, qui ne s’est pas encore formulé ou incarné dans quelques séries d’idées déterminées. Peu à peu, par suite du travail prolongé de l’esprit sur lui-même, le malade sort de la confusion des premières périodes. Il adopte alors certaines conceptions délirantes, qui deviennent l’objet principal de ses préoccupations; il se livre à une élaboration continue et persévérante de son délire, qui se prolonge souvent pendant plusieurs années, et qui aboutit en définitive à la période de systématisation des idées délirantes. Enfin, à cette période d’état des maladies mentales, succède la période ultime, ou période de chronicité, que nous avons caractérisée en disant que le délire devient alors stéréotypé, c’està-dire revêt une forme tellement immuable, que l’aliéné n’y ajoute plus aucun détail nouveau, et se borne à lé répéter à tout venant, dans les mêmes termes, et avec les mêmes expressions. Cette étude de l’évolution des idées délirantes nous a paru plus intéressante et plus utile que celle des lésions de facultés dans l’aliénation mentale, et que l’observation toute superficielle des idées dominantes de religion, d’amour, d’ambition, de ruine, de culpabilité ou de défiance, sur lesquelles on a fait reposer jusqu’à présent- la description et le classement des variétés de l’aliénation partielle.

Les illusions et les hallucinations ont également fixé notre Falret. c

INTRODUCTION

attention d’une manière toute particulière, dans les leçons contenues dans ce volume. Ces deux symptômes, si intéressants à tant de titres, ont été soigneusement distingués les uns des autres par Esquirol, qui leur a consacré des articles séparés dans son ouvrage, et a posé entre eux des caractères différentiels très-tranchés. Nous avons payé nous-même ce tribut aux habitudes de la science, en traitant isolément de ces deux phénomènes, et en les étudiant d’une manière distincte des autres troubles de l’intelligence. Mais dans les pages nombreuses que nous avons consacrées à leur élude, deux idées principales nous ont surtout dirigé. Nous avons d’abord montré que ces phénomènes du délire, si nettement distingués par Esquirol, se rapprochaient cependant l’un de l’autre par des points de contact plus nombreux qu’on ne l’imagine habituellement. Nous avons ensuite insisté sur ce fait capital, que ces symptômes du délire, au lieu d’être attribués à la lésion des sensations, comme on le fait généralement, devraient être considérés comme des phénomènes purement intellectuels, dus à une perturbation spéciale du cerveau et de l’intelligence, et non à l’altération des sens ou des organes de transmission. Cette opinion nous a conduit à rapprocher les illusions des hallucinations beaucoup plus qu’on ne le fait généralement, à rattacher ces deux symptômes du délire à toutes les autres perturbations de l’intelligence et du caractère, et à montrer ainsi les liens nombreux qui les unissent, dans toutes les formes des maladies mentales, aux autres troubles intellectuels. Dans la leçon sur les illusions, nous avons établi trois catégories distinctes de faits. Nous avons admis d’abord quelques cas rares d’illusions sensoriales, dues à l’altération des organes des sens ; ensuite, nous avons montré que dans la grande majorité des cas, les faits groupés sous le nom d’illusions des sens, n’étaient en réalité que des illusions mentales. Ce sont des erreurs de jugement, à l’occasion d’une sensation normale, partant un trouble de l’intelligence tout à fait semblable aux autres phénomènes du délire, avec cette seule différence que le jugement, altéré par la maladie, s’exerce sur une sensation, au lieu de s’exercer sur une idée. Enfin, dans la troisième catégorie d’illusions, à laquelle nous avons réservé le nom d’illusions par substitution, nous avons fait voir que ce

INTRODUCTION

phénomène, également intellectuel et non sensorial, se rapprochait entièrement de l'hallucination. Il n’en diffère que parce que l’imagination malade crée une image fantastique, à l’occasion d’une sensation réelle, au lieu de la former de toutes pièces, par un travail de l’esprit sur lui-même, sans provocation aucune de la part du monde extérieur. Cette analyse psychologique, que nous avons appliquée à l’étude des illusions chez les aliénés, nous l’avons poursuivie dans celle des hallucinations.

Nous avons consacré trois leçons à ce phénomène psychique si merveilleux quia eu le privilège, depuis une trentaine d’années surtout, de provoquer l’attention de beaucoup d’auteurs distingués, surtout en France. Des ouvrages nombreux ont paru en effet sur ce sujet, peut-être au préjudice d’autres études également importantes. Nous ne pouvons que signaler ici en passant, les travaux si remarquables de MM. Lélut (I), Calmeil (2), Foville (3), Brierre de Boismont (4), Baillarger (5), Michéa (6), etc. A ces ouvrages français sur les hallucinations nous ajouterons le traité intéressant publié en Allemagne par le docteur Hagen (7). Enfin, nous ne devons pas oublier de mentionner la discussion qui a eu lieu sur les hallucinations, à la Société médico-psychologique, en 1836, à laquelle ont pris part principalement MM. Peisse, Garnier, Maury, Bûchez, Parchappe, Brierré de Boismont, Baillarger, Cerise, etc., et dont on trouve le compte rendu détaillé dans les Annales médicopsychologiques (8).

(1) Lélut, Du démon de Socrate , lre édition, Paris, 1836. — 2e Edition, 1856. — L'amulette de Pascal pour servir à l'histoire des hallucinations, Paris, 1846.

(2) Art. Hallucinations, Dictionnaire en 30 vol., Paris. — De la folie au point de vue historique, Paris, 1845.

(3) Art. Hallucinations, Dictionnaire de médecine et chirurgié, Paris.

(4) Des Hallucinations, lre édit., Paris, 1845.— 3me édit., 1862.

(o) Des Hallucinations, des. causes qui les produisent et des maladies qu'elles caractérisent {Mémoires de l'Académie de médecine, tome XI 1, 1846).

(6) Du délire des sensations, Paris, 1816.

(7) Fr. Wilh. Hagen, Die Sinnestàuschungen, in Bezug auf Psychologie, Heilkunde und Rechtspflège. Leipzig, 1837.

(8) Annales médico-psychologiques, 3me série, tome n, 1856.

Dans les leçons que nous réimprimons aujourd’hui, nous avons apporté notre contingent de réflexions et de faits à l’appui de la doctrine que nous défendons, c’est-à-dire en faveur de la nature intellectuelle et non sensoriale de l’hallucination. Nous ne pouvons, dans les limites étroites d’une introduction, indiquer ici, même en résumé, les motifs que nous avons fait valoir pour la démonstration de notre manière de voir. Nous renvoyons donc le lecteur à la leçon sur la théorie de l’hallucination (p. 264 et suivantes). Disons seulement que nous ne partageons pas l’opinion de Darwin, de MM. Calmeil, Foville et Hagen qui placent le siège de l’hallucination dans l’organe sensorial lui-même, ou dans les nerfs de transmission, ni l’opinion mixte des auteurs, comme MM. Michéa et Baillarger, qui admettent des hallucinations sensorielles et des hallucinations psycho-sensorielles. La séparation établie par M. Baillarger entre les hallucinations purement psychiques, ou hallucinations incomplètes, et les hallucinations psycho-sensorielles, ne nous paraît pas davantage basée sur la connaissance exacte des hallucinations chez les aliénés. Ces distinctions ne reposent, selon nous, que sur des différences de degré. Nous voyons dans l’un comme dans l’autre cas, les mêmes éléments essentiels, constitutifs de l’hallucination, savoir : la création spontanée d’une image, soustraite à l’action de la volonté et détachée du moi qui l’a produite sans en avoir conscience, et l’absence de contrôle ou de rectification de la part des facultés supérieures de jugement et de réflexion, second élément nécessaire pour faire de l’hallucination un délire. Ces deux caractères principaux existent, selon nous, dans toutes les hallucinations que l’on observe chez les aliénés et sont indispensables pour en faire un symptôme de la folie. La lésion des organes des sens, des nerfs de transmission ou de la portion centrale des nerfs sensoriaux, peut bien donner lieu à des sensations indéterminées de son ou de couleur, à des lueurs ou à des cercles lumineux pour la vue, à des bourdonnements ou à des sons de cloche pour l’ouïe, et nous réservons à ces sensations, d’ailleurs très-rares chez les aliénés, le nom plus exact de sensations subjectives, comme l’a fait avec raisonM. Parchappe (1);

(1) Symptomalogie de la folie. [Annales médico-psych. , année 1851, t. 111, 3e série, p. 272.)

Mais ces altérations fonctionnelles des nerfs sensoriaux ne peuvent jamais déterminer que des sensations élémentaires, comme cela- a lieu, par exemple, dans les expériences physiologiques ou dans certaines maladies des organes des sens ; elles ne produiront jamais ni une image complète ni une voix distincte. Pour obtenir ce résultat, qui seul constitue l’hallucination, il faut l’intervention des facultés intellectuelles, de la mémoire et de l'imagination, l'intervention en un mot du centre cérébral comme organe de la pensée; dès lors, c’est un phénomène de nature psychique et non de nature sensoriale. Lorsque ces sensations subjectives se produisent chez les aliénés, ce qui est très-rare, elles peuvent sans doute quelquefois devenir le point de départ d’une hallucination ; mais alors le phénomène sensorial n’est que la cause occasionnelle de l’hallucination, dont la véritable création réside, comme toujours, dans l’action simultanée du cerveau et de l’intelligence. C’est là ce que nous avons appelé une illusion par substitution, ou bien une hallucination à l’occasion d’une sensation externe oü interne ; mais le fait sensorial est alors tellement secondaire que, même dans ce cas exceptionnel, il ne constitue en rien l’essence du phénomène, dont la cause réelle est dans le centre cérébral et dans le trouble simultané de plusieurs facultés de l’intelligence. Telle est, en résumé, notre opinion sur la nature de l’hallucination. Ajoutons que, tout en considérant toujours l’hallucination comme un symptôme anormal, nous admettons, dans quelques cas rares, des hallucinations compatibles avec la raison.

Après les illusions et les hallucinations, un sujet que nous avons également abordé avec prédilection, c’est celui des troubles, des mouvements chez les aliénés. Dans les traités généraux, ainsi que dans les observations particulières d’aliénation mentale, on a bien signalé différentes lésions isolées du système musculaire chez les aliénés, mais on n’a pas attaché une importance suffisante à ces altérations, si fréquentes dans la folie, et qui le plus souvent passent inaperçues. Depuis le début de nos études médicales, nous avons été persuadé de l’utilité de cette étude et notre longue expérience n’a fait que nous confirmer dans cette pensée première. Nous sommes convaincu, en effet, que les troubles

INTRODUCTION

des mouvements, sous une forme ou sous une autre, existent chez presque tous les aliénés et qu’on ne saurait trop attirer sur eux l’attention des observateurs. Ils devraient figurer, dans le tableaffgénéral de la maladie cérébrale, à côté des altérations de l’intelligence et des sentiments, compléter ainsi la description de l’état maladif et contribuer de plus en plus à prouver la solidarité constante qui existe dans l’aliénation mentale entre les perturbations de l’ordre physique et celles de l’ordre moral : Tics variés des yeux, des paupières, des lèvres et de tous les muscles de la face ; strabisme et dilatation des pupilles ; clignotement et mouvements de latéralité du globe de l’œil (1); contractures et spasmes des muscles du cou, des mâchoires et du thorax; troubles de la respiration et de la circulation produits par des contractions spasmodiques des membranes musculeuses des bronches, du cœur ou des gros vaisseaux; inégalités de pulsations des artères carotides ou autres, dues à la contraction spasmodique dés parois musculaires des artères ; troubles de l’estomac, de l’intestin, de la vessie ou de la matrice, causés également par des altérations variées des muscles de ces organes; crampes et spasmes divers des masses musculaires des membres et de toutes les parties du corps ; tous ces symptômes que nous nous bornons à énumérer ici, ont été constatés par nous dans les diverses formes et aux différentes périodes des maladies mentales. Ils méritent de devenir l’objet d’un système complet d'observation, depuis le plus simple spasme, à l’intérieur ou à l’extérieur de nos organes, jusqu’aux convulsions, à la chorée et à la paralysie générale des aliénés.

Les mêmes réflexions s’appliquent aux troubles des fonctions organiques dans les différentes espèces de maladies mentales. Tandis que les médecins psychologues ont négligé leur étude et ont même nié l’existence de ces perturbations organiques chez la plupart des aliénés, les médecins organiciens, et surtout les adeptes de l’école somatique allemande, ont exagéré leur importance et attribué tous les troubles -intel-

(1) Des vacillations du globe oculaire, comme signe de V aliénation mentale, par M. Mener, médecin en chef de l’asile dés aliénés de Saint-Dizier, Gazette des hôpitaux, 13 août 1852.

INTRODUCTION

lectuels observés dans l’aliénation mentale à des altérations, appréciables on non, des divers organes de l’économie. D’un autre côté, pendant que les médecins anatomistes français concentraient leur attention sur les lésions plus ou moins variables du cerveau et de ses membranes et arrivaient ainsi à nier l’existence de la folie sympathique, ou du moins à(en restreindre le cercle à un très-petit nombre d’exemples contestables (1), les médecins somatistes allemands ont attaché tant de valeur à ces troubles des fonctions de l’organisme dans la folie, qu’ils ont subordonné le délire lui-même à ces différentes altérations. Ils ont cessé d’observer avec soin les variétés des phénomènes psychiques, et ils ont considéré le délire chronique de la folie comme un produit secondaire de la perturbation des différentes fonctions de l’économie, absolument comme on envisage le délire sympathique dans les maladies autres que la folie. Ils ont ainsi admis des folies pulmonaires, des folies cardiaques et des folies abdominales, produites par des altérations de l’estomac, de l’intestin, des reins, de la vessie, de l’utérus et de ses annexes , des organes génitaux chez l'homme etc., etc., et ils ont relégué sur le second plan les folies idiopathiques dues à une lésion directe du cerveau ou de ses membranes. Nous avons déjà dit précédemment combien nous désapprouvions cette doctrine somatiste ainsi poussée à l’extrême. Elle conduit à nier l’existence indépendante des espèces des maladies mentales, et à regarder la folie comme un symptôme d’états organiques variés, qu’il s’agit de découvrir pour combattre la maladie cérébrale qui en dépend secondairement. Gette doctrine, amène inévitablement à observer d’une manière prédominante les altérations des divers organes chez les aliénés, et à négliger l’étude des phénomènes psychiques dans leurs nuances les plus délicates, qui sera toujours à nos yeux la plus importante de toutes. Cette étude en effet, donne à notre spécialité son caractère particulier et sa raison d’être. Elle empêche de la confondre avec les autres branches de la médecine et avec la pathologie cérébrale. Elle acquiert surtout de la valeur au point de vue de la pathogénie, de la des-

(I) Voir Ch. Loiseau, Thèse sur la folie sympathique, Paris, 1856, et la discussion provoquéepar cette thèse à laSociété médico-psychologique. ;

INTRODUCTION

cription des espèces et de la thérapeutique des maladies mentales, lorsqu’on admet, comme nous, la spécialité de la fonction cérébrale, qui consiste dans le développement successif des idées s’engendrant les unes les autres à l’état normal , et dans la production du délire par le délire à l’état pathologique.

Toutefois, si nous repoussons avec énergie l’importance exagérée accordée par l’école somatique allemande aux lésions des organes autres que le cerveau, nous ne combattons pas moins la doctrine des médecins psychologues, qui admettent que la plupart des maladies mentales ne présentent même pas d’altération appréciable dans le cerveau, et sont uniquement caractérisées par le trouble plus ou moins complexe des facultés intellectuelles et morales. Nous pensons au contraire que, dans toutes les espèces et à toutes les périodes des maladies mentales, on observe des symptômes physiques variés, et surtout des phénomènes nerveux dans la plupart des organes du corps humain. La connaissance et la description des lésions des fonctions organiques a donc une grande importance et ne doit jamais être négligée. Nous avons consacré une leçon à l’exposé de ces diverses altérations. Nous croyons de plus que les troubles du système nerveux ganglionnaire et de la circulation abdominale devraient être étudiés avec plus de soin qu’on ne l’a fait jusqu’à ce jour, dans les différentes formes des maladies mentales, et principalement dans la mélancolie. Cette affection nous paraît, comme aux auteurs anciens, avoir plus souvent qu’on ne le croit son origine et sa cause principale dans des troubles variés des organes du bas ventre et surtout dans le système nerveux du grand sympathique. Aussi conseillons-nous fréquemment des applications de diverses natures sur les parois abdominales des mélancoliques et partageonsnous l’opinion de notre si regretté confrère le docteur Guislain, qui avait préconisé le séjour au lit comme un moyen thérapeutique fréquemment utile dans certaines variétés de la mélancolie qui se rapprochent des maladies autres que la folie (4).

(I) Des phrénopathies, p. 356. Leçons orales sur les phrénopathîes, Gand, 1852.

INTRODUCTION

Après avoir parcouru la série des symptômes des maladies mentales, dans l’ordre moral et dans l’ordre physique, nous nous sommes occupé de la marche de ces maladies. C’est là un sujet très-important et beaucoup trop négligé. Dans la majorité des cas, en effet, on se contente d’observer les aliénés à un moment donné de leur affection, par exemple lors de leur entrée dans les asiles. En faisant précéder cette observation dès renseignements, le plus souvent très-incomplets, fournis par le malade lui-même ou par ses parents sur ses antécédents , on croit avoir donné une description aussi complète que possible de sa maladie. C’est là une erreur trèsgénérale, contre laquelle on ne saurait trop s’élever. Lamarche des maladies mentales est certainement la partie la plus importante de leur histoire. Et chose bien essentielle à signaler, ce n’est pas la marche de la folie en général qu’il est surtout nécessaire d’étudier. La science possède déjà sur cette marche générale quelques données que nous avons exposées dans les deux leçons faites sur ce sujet. Ce qu’il importerait surtout de connaître, ce serait la marche différente de, chacune des espèces particulières de la folie. Observer la marche de la manie, de la monomanie, de la mélancolie ou de la démence, telles qu’on les conçoit aujourd’hui, serait chose presque impossible et qui ne pourrait conduire à aucun résultat pratique. Ces prétendues formes de maladies mentales f n’ont, en effet, aucune réalité dans la nature. Elles ne représentent qu’un classement artificiel et provisoire des faits et ne peuvent avoir par conséquent aucune marché déterminée, susceptible de description. Ce qu’il faudrait surtout rechercher, ce serait la marche et les diverses périodes des espèces véritables de maladies mentales, encore inconnues jusqu’à ce jour, mais que l’étude attentive des phases successives de ces affections permettra de découvrir. L’idée de forme naturelle implique en effet celle d’une marche déterminée, et réciproquement l’idée d’une marche possible à prévoir suppose l’existence d’une espèce naturelle de maladie, ayant son évolution spéciale. Là réside, selon nous, le progrès le plus considérable à accomplir dans notre spécialité. Cette recherche présente assurément de grandes difficultés. La durée trèslongue de la plupart des maladies mentales ne permet guère

INTRODUCTION

au médecin d’observer les diverses phases d’une affection dont il n’est appelé à constater que des périodes isolées. Il est donc obligé de reconstituer après coup les autres périodes d’une manière très-imparfaite, à l’aide de témoignages souvent fort incomplets, ou même défigurés par l’ignorance et les préjugés des malades ou de leurs parents. Heureusement, à côté de cet obstacle inhérent à la nature même des études relatives à la marche des maladies mentales, il existe un avantage tout particulier qui peut lui servir de correctif, et qui facilite celte recherche beaucoup plus que dans les autres branches delà médecine; nous voulons parler de la séquestration des aliénés dans des asiles spéciaux pendant de longues années. Dans la médecine ordinaire, en effet, quelles difficultés le médecin ne rencontre-t-il pas pour suivre les diverses périodes d’une affection chronique, chez un malade qu’il n’a pas constamment sous les yeux, dont le plus souvent même il ne parvient pas à retrouver la trace, dans la clientèle privée aussi bien que dans la pratique hospitalière! Dans la spécialité des maladies mentales, au contraire, la nature du mal oblige les familles, ou la société, à maintenir l’aliéné séquestré dans des asiles spéciaux; les médecins de ces établissements se trouvent donc placés dans les meilleures conditions pour observer avec soin, et pendant longtemps, la marche de la folie et de ses diverses espèces. Aussi ne saurions-nous trop engager nos confrères qui résident dans les grands établissements d’aliénés de la France ou de l’étranger à diriger sur cette étude toute leur attention.

Pour notre part, nous avons toujours insisté sur cette observation, qui nous a paru féconde en conséquences pratiques pour le diagnostic, le pronostic et le traitement des maladies mentales. Dans la paralysie générale par exemple, nous avons cherché à déterminer d’une manière plus précise la marche générale de ses diverses périodes et de ses variétés. Cette étude nous a conduit à reconnaître que cette forme de maladie.mentale avait une durée beaucoup plus longue qu’on ne l’admettait il y a trente ans, et présentait souvent des rémissions très-prononcées, pouvant même simuler la guérison. Mais la considération de la marche des maladies mentales nous a surtout amené à trois résultats principaux : Nous

INTRODUCTION

avons d’abord constaté les caractères habituels des formes intermittentes de la folie (voir p. 457). Ces formes de la folie se reproduisent, en effet, à tous les accès avec les mêmes symptômes physiques et moraux. Elles ne présentent que rarement des rémissions marquées dans leur cours ; elles débutent brusquement presque sans prodromes, et cessent de même avec une rapidité beaucoup plus grande que les espèces non intermittentes des maladies mentales. Un autre résultat, auquel nous a conduit l’examen de la marche de l’aliénation mentale a été la découverte de la forme nouvelle, à laquelle nous avons assigné le nom de folie circulaire. Nous en avons donné la description abrégée à la page 456 et suivantes de ce volume. Elle consiste dans la succession régulière d’un état d’excitation, d’un état de dépression, et d’un intervalle lucide plus ou moins prolongé. Cette espèce de maladie mentale, plus fréquente qu’on ne le croit habituellement, surtout en dehors des asiles d’aliénés, se produit plus souyent chez les femmes que chez les hommes et est plus héréditaire que les autres espèces de la folie; son incurabilité est absolue dans l’état actuel de la science, et sa connaissance présente un 'grand intérêt scientifique au point de vue des classifications nouvelles de l’aliénation mentale et une utilité pratique réelle, principalement sous le rapport de la médecine légale des aliénés (l).

Enfin, l’étude de la marche des diverses espèces des maladies mentales nous a amené à constater l’existence d’une variété particulière de la folie, que nous appelons la folie rémittente à courts accès : elle existe surtout sous la forme maniaque, mais elle peut se présenter également avec les apparences plus ou moins marquées de l’aliénation partielle. Son caractère le plus essentiel consiste dans son incurabilité presque fatale, et dans la reproduction indéfinie des mêmes alternatives de courts accès et de courtes rémissions, quelles que soient du

(i) Oa trouve dans le livre si intéressant, publié par notre honorable collègue MqTrélat (De la folie lucide , Paris, 1861), plusieurs observations qui se rapportent, selon nous, à la période d’exaltation de la folie circulaire, èt qui prouvent tout à là fois sa fréquence et l’importance que peut présenter son étude pour élucider certains faits délicats de la médecine légale des, aliénés.

INTRODUCTION

reste les apparences favorables que revêtent ces rémissions, simulant les intermittences ou même la guérison !

Les considérations que nous venons de présenter sur la marche de la folie, nous amènent naturellement à parler de la classification des maladies mentales. C’est là, une des parties les plus importantes de la pathologie. Une science n’est possible, en effet, qu’à la condition de généraliser les faits particuliers, de créer des groupes dans lesquels ces faits se trouvent rapprochés par un ensemble de caractères communs et séparés par des caractères différentiels, de telle sorte qu’en classant un fait dans un genre ou une espèce connus à l’avance, on puisse deviner par cela seul ses principaux caractères. Or une classification digne de ce nom ri’est pas autre chose que cette généralisation scientifique des cas particuliers. Aussi . toute science tend-elle et doit-elle tendre incessamment à la recherche d’un classement naturel des faits qu’elle est appelée à examiner. Les sciences naturelles ont toutes reconnu cette loi fondamentale de l’esprit humain, et elles sont déjà arrivées sous ce rapport à des résultats trèsimportants. La -médecine, il est vrai, a souvent cherché à se soustraire à cette condition sine quâ non de toute généralisation scientifique. Aujourd’hui encore, plusieurs écoles médicales, en France et à l’étranger, proclament la non-existence des espèces morbides, et les considèrent comme une pure conception de l’esprit, plus nuisible qu’utile à l’avancement de la science; mais, tout en déclarant en principe qu’elles peuvent se passer de cet auxiliaire obligé de toute étude scientifique, ces écoles médicales sont ramenées à leur insu, par la force des choses, à admettre un classement quelconque des faits, qui s’impose fatalement à l’esprit de l’homme malgré ses vaines protestations. Dans notre spécialité, on a prétendu également échapper à cette loi générale. On a voulu étudier la folie comme une maladie unique, au lieu de rechercher dans ce groupe si vaste et si mal limité, des espèces vraiment distinctes, caractérisées par un ensemble de symptômes, et par une marche déterminée. Cette erreur fondamentale a été, à nos yeux, la plus fatale à l’avancement de la science ; elle a dominé la plupart des travaux de notre époque et l’on doit surtout s’efforcer de la combattre, si l’on veut imprimer à

INTRODUCTION

notre spécialité un mouvement progressif dans une voie différente. On ne saurait trop le répéter, en effet, la folie n’est pas une maladie unique , pouvant revêtir les formes les plus diverses, variables à l’infini au gré des individualités et des circonstances, dépendant de l’éducation ou du milieu dans lequel ont vécu les individus qui en sont atteints. Ces circonstances accidentelles peuvent bien imprimer des diversités secondaires, plus apparentes que réelles, aux manifestations les plus saillantes de la folie, mais elles n’agissent pas profondément sur l’essence même de la maladie. Le progrès le plus sérieux que l’on puisse réaliser dans notre spécialité consistera dans la découverte d’espèces vraiment naturelles, caractérisées par un ensemble de symptômes physiques et moraux, et par une marche spéciale. Nous sommes bien loin encore malheureusement d’avoir atteint ce résultat si désirable, mais vers ce but capital doivent tendre tous nos efforts !

On s’est adressé tour à tour à l’anatomie et à la psychologie normale pour établir un classement des diverses formes de la folie; mais, comme . nous l’avons déjà dit précédemment, ces deux sciences n’ont pu donner un véritable critérium pour une classification naturelle des aliénations mentales. L’anatomie pathologique repose jusqu’à présent sur des éléments trop variables et trop insuffisants, pour qu’on ait pu songer à baser sur ces lésions si peu marquées et si peu constantes du cerveau ou de ses membranes, une distinction sérieuse, en rapport avec la diversité des symptômes observés, ou avec la marche des maladies mentales. Nous avons indiqué également les motifs pour lesquels la psychologie normale n’a pas pu fournir un fondement de classification plus solide à la pathologie mentale. La tentative que l’on a faite pour diviser toutes les folies, en folies de l’intelligence, en folies de la sensibilité et en folies de la volonté (Heinroth), n’a abouti qu’à un classement arbitraire, sans utilité pratique, qui sépare violemment les faits que la nature a réunis, et réunit artificiellement ceux qu’elle a le plus profondément séparés. Ce n’est donc ni dans l’anatomie pathologique, ni dans la psychologie normale, que l’on doit aujourd’hui chercher la base d’une classification scientifique des maladies mentales. Quelques auteurs, et en dernier lieu notre excellent élève et ami, le docteur Morel de

INTRODUCTION

Saint-Yon (1), ont fait de louables efforts pour trouver dans Pétiologie des maladies mentales un appui plus solide pour leur classement. Il semble en effet qu’en remontant à la cause première des phénomènes observés, on procède de la manière la plus scientifique, puisque l’on recherche la base du classement dans le fait initial qui contient tous les autres en germe, et commande en quelque sorte h leur évolution successive. Nous reconnaissons volontiers que l’idée de mettre la spécialité des symptômes des maladies en rapport avec la spécialité des causes qui les produisent, présente un côté très-vrai dans beaucoup de circonstances, dans la pathologie ordinaire, comme dans la pathologie mentale. Lorsqu’on peut saisir, en effet, la cause spécifique, dont la connaissance implique celle du développement ultérieur des autres symptômes [comme cela a lieu par exemple pour le délire alcoolique,] on possède alors le fait initial qui domine tous les autres, et qui par conséquent peut le mieux servir à les caractériser et à les classer. C’est donc un essai très-digne d’éloges, quelquefois même couronné de succès, que de rechercher dans l’étiologie le fondement scientifique pour la classification des maladies. Pour les affections mentales en particulier, nous devons féliciter M. Morel d’avoir attiré l’attention des spécialistes sur ce côté beaucoup trop négligé de leur étude. Nous devons même ajouter que dans toute la classe des délires par intoxication, on ne peut hésiter à rattacher, comme il l’a fait lui-même, la variété des symptômes observés à la spécialité de la cause qui leur donne naissance. Là par conséquent la classification étiologique est indiquée par la nature des choses. Nous irons plus loin encore. Nous reconnaîtrons volontiers que la folie épileptique, peut-être même la folie hystérique, peuvent être considérées comme présentant des symptômes spéciaux en rapport avecla nature particulière des maladies qui leur donnent naissance. Mais là s’arrête notre adhésion, et nous ne pouvons admettre qu’une classification étiologique soit possible, ou même désirable, dans les maladies mentales. L’étiologie est et sera toujours la partie la plus obs-

(1) Traité des maladies mentales, par le Dr Morel, médecin en chef de l'asile des aliénés de Saint-Yon. Paris, 1860.

INTRODUCTION

cure de la connaissance des maladies, par conséquent, celle qui pourra le moins servir de base à leur classement scientifique. Rien ne prouve, en outre, dans la majorité des cas, pas plus pour la- médecine ordinaire que pour la médecine mentale, que la diversité des espèces morbides doive être nécessairement en rapport avec la diversité des causes. On voit au contraire, les mêmes causes donner fréquemment naissance à des formes très-diverses des maladies. Quant à l’hérédité, sur laquelle ,M.. le .docteur Morel a fait reposer l’une de ses j és^ces d e maladies mentales, nous ne comprendrons jamais qu’une cause aussi générale et aussi fréquente que l’hérédité, qui imprime son cachet à la plupart des formes les plus différentes de la folie, puisse être mise en rapport avec une espèce particulière de maladie mentale, ayant ses caractères distincts, à l’exclusion de toutes les autres espèces, qui lui doivent aussi très-souvent leur origine, sans en porter Cependant l’empreinte spéciale.

Ainsi, en résumé, ni l’anàtomie pathologique, ni la psychologie normale, ni Pétiologie ne peuvent, selon nous, servir de base à la classification des maladies mentales ! C’est donc sur ^ l’étude clinique des symptômes physiques et moraux, et surtout sur la connaissance approfondie de la marche de la maladie, que l’on doit faire reposer un classement naturel des formes de la folie. Malheureusement, sous ce rapport impor- ' tant, nous sommes encore à l’époque des Tournefort et des Linnée, et nous attendons un Jussieu! La classification généralement adoptée, celle qui, acceptée dès la plus haute antiquité médicale, s’est introduite dans la science moderne sous le patronage des noms illustres de Pinel et d’Esquirol, est sans doute encore la plus commode pour l’étude superficielle des faits. Nous avons dû nous-mêmes nous en servir, dans nos cours et dans nos écrits, en l’absence d’une classification plus complète et plus régulière; mais nous ne pouvons nous empêcher de la signaler comme artificielle et comme devant être remplacée dans l’avenir par un classement plus pratique des espèces naturelles des maladies mentales.

En effet, la manie, la mélancolie, la monomanie et la démence, que dans la classification régnante on considère comme des formes distinctes, ne représentent que des états sympto-