PREMIÈRE PARTIE

Historique et projets divers.

Grande impulsion en faveur des aliénés depuis un demi-siècle. — Nécessité des études cliniques spéciales pour tous les médecins. — Historique. — Projets divers. — Admission des aliénés dans les cliniques ordinaires. — Séjour prolongé de quelques élèves dans les asiles d’aliénés. — Création de petites cliniques spéciales près des Facultés. — Enseignement clinique dans les grands asiles.

Depuis un demi-siècle une grande impulsion a été donnée pour l’amélioration du sort et le traitement des aliénés. Parmi toutes les choses remarquables accomplies sous ce .double point de vue, soit en France, soit à l’étranger, ce qui nous frappe le plus, c’est que les hommes d’élite, qui ont donné une si heureuse impulsion, et ceux qui l’ont reçue, ont merveilleusement senti quelle était la meillèure direction à prendre, et l’ont suivie avec une constance inébranlable. C’est à ce discernement exquis, qui a présidé à l’inauguration des meilleurs principes pour les soins à donner aux aliénés, et à cet esprit de suite presque universellement appliqué, que sont dus les progrès si éclatants obtenus dans la spécialité des maladies mentales.

Honneur donc à nos prédécesseurs, parmi lesquels se trouvent au plus haut rang nos illustres maîtres Falret. 32

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Pinel et Esquirol ! Honneur aux médecins contemporains qui, dans les établissements de France, sous la direction habile de M. Ferrus, ont étendu ces bienfaits et préparé ainsi les voies de l’avenir !

Les droits de l’homme avaient été méconnus dans la personne des aliénés ; ils ont été revendiqués avec autorité, avec persévérance; et la dignité humaine a été vengée. Les aliénés sont maintenant traités comme des hommes malheureux, comme des malades, et s’ils ne le sont pas encore partout avec les memes soins, partout au moins on sent la nécessité de les leur donner, et les tendances sont vers ce but élevé. On a donc fait immensément pour le respect dû au malheur, pour tout ce qui concerne l’hygiène. On a fait plus encore : on a éloigné les aliénés de toutes les circonstances de localités, d’habitudes, qui provoquent ou qui entretiennent le délire ; on les a placés dans les conditions les plus favorables pour leur rétablissement, et dans les asiles qui leur sont consacrés, toutes les mesures administratives et médicales sont coordonnées pour régulariser l’emploi de la journée. On est parvenu, sous tous ces rapports, à des résultats tellement satisfaisants, que tout visiteur impartial doit douter de la nature des malades qu’il a sous les yeux, tant est grand l’ordre qu’ils observent, le calme dont ils jouissent, tant sont réguliers, variés et abondants les travaux qu’ils exécutent!

Néanmoins, malgré tant de progrès, l’humanité et la science en attendent beaucoup d’autres. Non-seulement il reste encore beaucoup à faire dans les voies de l’hygiène, si utilement parcourues par nos prédécesseurs, mais les questions de traitement sont à peine abordées ; et cependant, ces questions sont très-complexes, trèsardues et d’une importance incontestable. Le seul

moyen d’armer à leur solution est de faire appel à un grand nombre d’intelligences, pour qu’une observation attentive, commencée au sein même de la famille des malades, poursuivie dans des asiles considérables et dans tous les pays, amène à préciser les indications curatives et suggère les meilleurs moyens de les remplir.

Mais comment changer l’ordre actuel des choses et obtenir la coopération d’un grand nombre de médecins vers un but si élevé, si difficile à atteindre et si important ? On ne peut y parvenir qu’en favorisant l’extension des études cliniques. Or les cours cliniques de maladies mentales sont eux-mêmes l’objet de préjugés nombreux. La plupart des administrateurs et beaucoup de médecins, justement influents sur l’opinion, invoquent, pour les empêcher, le respect dû à une si grande infortune, au secret des familles, l’intérêt de la morale publique ; et plusieurs d’entre eux, surtout en Allemagne, vont jusqu’à prétendre qu’un semblable enseignement dans les asiles consacrés aux aliénés est incompatible avec leur traitement.

La question des cours cliniques de maladies mentales est donc capitale, puisque de la solution qui lui sera donnée, dépendent en grande partie les progrès de cette branche de la médecine: elle exige un examen approfondi, immédiat, et c’est là l’objet de notre travail. Nous voulons faire voir que l’étude clinique des maladies mentales est utile à tous les médecins ; nous voulons faire connaître les divers efforts qui ont été tentés pour atteindre ce but, les projets variés proposés pour y arriver, et les examiner avec soin pour apprécier leur valeur relative; enfin, ce que nous voulons surtout prouver, c’est que les craintes que l’on a conçues, relativement à l’enseignement clinique dans les asiles d’a-

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liénés, sont basées sur des idées à priori bien plus que sur l’observation exacte de ces malades, et qu’un tel enseignement, fait avec les précautions qu’il exige, loin d’entraîner les inconvénients qu’on redoute, peut être fécond en moyens de traitement.

Prouvons d’abord V utilité pour tous les médecins d'étudier les maladies mentales.

Un fait domine toute cette question : par cela même que tout médecin peut être appelé à traiter des aliénés, à décider médicalement les graves questions relatives au droit civil et criminel qui concernent les aliénés; par cela seul que tous les médecins doivent à l’administration qui les interroge un conseil pour la construction et l’organisation des asiles d’aliénés, l’État qui néglige de s’enquérir s’ils sont à même de remplir cette mission, ou qui, ayant constaté cette lacune, ne cherche pas à la faire disparaître, laisse peser sur lui une grave responsabilité, surtout à une époque où la médecine mentale a acquis une grande importance, et où l’opinion est justement émue de cette opposition si regrettable entre les devoirs à accomplir et l’absence des connaissances indispensables pour y réussir.

Tous les médecins doivent avoir des connaissances pratiques suffisantes pour pouvoir, dès le début, reconnaître une maladie mentale : privés de ces connaissances, comment pourraient-ils prévenir mille conflits qui s’élèvent entre les membres d’une même famille, et empêcher le développement d’une maladie qui, prise à son origine, peut plus qu’aucune autre céder à un traitement bien dirigé ?

Les médecins ordinaires ont d’autant plus besoin de connaître les maladies mentales, qu’eux seuls observent les premiers symptômes, et que les premiers

DES MALADIES MENTALES. 50 i

symptômes peuvent facilement donner le change, parce qu’ils sont du domaine du sentiment et du caractère ; et cependant, le médecin n’est pas seulement appelé à traiter les maladies confirmées; il doit surtout, lorsqu’il y a possibilité, chercher à les prévenir, et la prophylaxie est ici d’une importance bien plus grande que dans la plupart des autres maladies.

L’invasion des maladies mentales présente plus de difficultés de diagnostic et de pronostic que les autres périodes de ces affections. Il est donc tout à fait regrettable que les médecins, qui seuls en sont témoins, n’aient pas les connaissances suffisantes pour imprimer aux malades et aux parents la direction qui peut les prémunir contre le développement de la maladie, soit par l’emploi des moyens hygiéniques et moraux, soit par l’emploi des médicaments appropriés. Les médecins spécialistes ne peuvent pas être appelés dans la première période des maladies mentales : 1° parce que les parents ne se doutent pas du malheur dont ils sont menacés, et que l’idée de folie ne se présente à leur esprit que lorsqu’ils ont épuisé toute la série imaginable des autres idées; 2° parce que, lorsqu’ils sont forcés d’admettre la triste vérité, la pensée qui les préoccupe le plus alors c’est d’en conserver le secret, et cette préoccupation ne cède qu’à une nécessité impérieuse qui peut se faire attendre longtemps, lorsque le délire est tranquille et restreint à un petit nombre d’idées ; d’où il résulte que les médecins spécialistes ne sont appelés, surtout dans les folies partielles, que lorsqu’elles ont poussé de profondes racines et qu’elles sont déjà chroniques.

Il est donc évident que tous les médecins devant être appelés à voir et à traiter des aliénés, cette bran-

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ehe de la médecine doit faire nécessairement partie de

leur instruction médicale.

Étrange inconséquence ! On exige qu’un médecin fasse preuve de connaissances étendues dans toutes les parties de la chirurgie, et on ne le met pas à même de soigner convenablement une des maladies internes les plus difficiles et les plus dignes d’intérêt, sous le rapport de la pratique et de la science. On signale à son attention plusieurs spécialités, comme les maladies des yeux, les accouchements, etc., et on néglige la plus importante de toutes ! Et cependant, les notions de médecine mentale sont nécessaires aux médecins, alors même que les aliénés sont envoyés dans les asiles qui leur sont consacrés. Non-seulement ils sont appelés à constater les premiers symptômes de T aliénation, et à traiter cette maladie dès son invasion, mais ils ont pour devoir de porter à la connaissance des spécialistes toutes les circonstances d’étiologie et de symptomatologie propres à les éclairer, et c’est ce qu’ils ne peuvent faire avec la lacune qui existe dans leur éducation médicale. Les médecins spécialistes l’ont bien senti; ils ont cherché à y suppléer en indiquant la série de questions à résoudre ; mais ces questions, quelque soin qu’on y ait apporté, n’ont pu donner l’esprit d’observation spéciale et des résultats spéciaux. Aussi avons-nous droit de craindre que les documents obtenus de cette manière ne soient nuisibles à la science, par cela même qu’ils paraissent rigoureux et pèchent par la base.

Les avantages de l’enseignement clinique des maladies mentales ne sont pas d’ailleurs restreints à cette spécialité, ils rejaillissent sur toute la médecine. On ne peut disconvenir, en effet, que toutes les maladies

ne puissent être ou ne soient compliquées de phénomènes psychiques, que toutes les maladies, même celles qui ne présentent pas cet ordre de phénomènes, nécessitent des moyens moraux ; eh bien, l’étude des maladies mentales apprend tout à la fois à apprécier la valeur des phénomènes psychiques et l’emploi des moyens moraux qu’il convient de mettre en usage.

L’enseignement clinique des maladies mentales aura pour effet certain de faire mieux apprécier la part d’influence du système nerveux dans les maladies, et d’éclairer ainsi toutes les parties de leur diagnostic et de leur traitement. Nous pourrions, par des exemples nombreux, montrer combien d’obscurité règne dans les tableaux des maladies tracé§ par les auteurs qui n’ont pas su faire cette juste part à l’influence du système nerveux ; nous trouverions dans ces tableaux mêmes, si incomplets à cet égard, la preuve de notre assertion ; nous n’aurions qu’à substituer au pêlemêle des symptômes nerveux, qu’ils ont rapportés avec bonne foi et justesse d’observation, la classification de ces phénomènes par ordre de fonctions.

Pour comprendre cette influence de l’étude de la médecine mentale sur la médecine entière , sous le rapport des symptômes nerveux, il suffit de faire remarquer que, dans cette étude seule, les phénomènes nerveux sont presque Tunique objet des investigations, et que là seulement ils présentent cette prédominance, ce relief, cette infinie variété, qui permettent de les reconnaître et de les dégager du mélange avec tous les autres symptômes. La fréquence des phénomènes nerveux dans les maladies mentales est telle qu’il nous a été facile de faire un cours d’affections nerveuses trèsvarié, en n’ayant à notre disposition que des malades

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atteints d’aliénation mentale. Il n’y a pas, en effet, d’aliénés dont les divers organes ne soient névrosés dans les diverses phases de leur maladie. Les névroses de certains organes sont même particulières à certaines périodes de ces maladies, et plusieurs autres se présentent très-souvent dans leur cours.

Les maladies du cerveau et quelques maladies telles que l’hystérie et l’hypocondrie qui y tiennent de si près, surtout l’hypocondrie, exigent impérieusement des connaissances relatives aux maladies mentales, et cependant ces affections ne réclamant pas l’isolement, du moins dans la très-grande majorité des cas, sont traitées habituellement par les médecins non spécialistes, nouvelle preuve de l’utilité de la médecine mentale clinique. Combien de médecins sont nuisibles aux hypocondriaques en ne donnant pas attention et appui à ces malheureux, et cela parce qu’ils ne reconnaissent pas leur véritable maladie caractérisée par des phénomènes nerveux, trompés qu’ils sont d’ailleurs par les rapports des malades dont il est si facile à un médecin spécial de constater l’exagération ou la fausseté ! A des maux que les médecins croient imaginaires, ils n’opposent que des remèdes insignifiants, tandis qu’un traitement physique et des moyens moraux bien appropriés, surtout au début de la maladie, auraient pu être si fructueux !

Indépendamment des divers genres d’utilité de l’enseignement clinique des maladies mentales que nous venons d’énumérer, nous devons signaler l’intérêt puissant qu’il présente relativement à la médecine légale. On objecterait en vain que, dans les cours de médecine légale, on fait tout ce qu’il convient pour éclairer les questions de ce genre. En effet, la méde-

cine légale ne fait qu’appliquer les connaissances acquises en médecine aux questions judiciaires, et le médecin légiste a pour but d’apprendre à les appliquer; il faut donc que ces connaissances soient possédées d’avance, et c’est ce qui arrive nécessairement pour les questions que la chimie, la chirurgie ou l’obstétrique sont appelées à élucider. Eh bien, pourquoi n’en serait-il pas de la médecine mentale, comme de toutes les autres branches de la médecine ? Toutes les questions judiciaires relatives aux aliénés ne se réduisentelles pas à des faits cliniques bien observés et d’une précision rigoureuse ? Il faut même des connaissances plus approfondies que pour donner la direction au traitement, puisqu’aux difficultés ordinaires viennent s’ajouter les obscurités qu’y répandent souvent la simulation, la cupidité et toutes les mauvaises passions. Ajoutons que, pour comble de difficultés, on n’a à juger que des faits accomplis hors de sa présence, le plus souvent incomplets, et à travers des témoignages contradictoires. Il est donc indispensable d’avoir multiplié ses observations dans des circonstances où les manifestations étaient spontanées et se présentaient dans leur ordre naturel pour pouvoir apprécier celles qu’un intérêt quelconque porte à simuler ou à dissimuler.

Et qu’on ne croie pas, avec plusieurs jurisconsultes et avec quelques médecins, qu’il soit facile de constater l’existence de la folie; il n’y a, au contraire, que les médecins spéciaux et d’une expérience consommée qui, dans certains cas, et ce sont les plus importants, puissent démasquer le fourbe qui a recours à la simulation de la folie, et sauver le malheureux aliéné des peines infamantes et même de la mort. Malheureuse-

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ment trop souvent les personnes qui n’ont pas fait d’études spéciales voient la folie là où elle n’est pas, et plus fréquemment encore ne la voient pas lorsqu’elle existe. Sans doute les juges peuvent consulter des spécialistes pour les cas de médecine légale relative aux aliénés, et ils peuvent rendre bonne justice, quoique les médecins, en général, ne connaissent pas les maladies mentales; il n’y a pas là d’impossibilité; mais quels sont les juges qui voudront ou qui pourront appeler à la barre du tribunal des médecins, souvent très-éloignés, tandis qu’ils ont à côté d’eux des médecins très-distingués qui pourraient parfaitement répondre à leurs vues, si leur instruction avait été dirigée vers l’étude des aliénations ?

Enfin la médecine mentale est assez importante, alors même qu’elle ne recevrait pas d’applications, pour mériter d’être cultivée d’une manière particulière. Elle le mérite comme s’occupant d’une maladie qui porte atteinte aux plus hautes facultés de l’homme, et comme nous le montrant dans des conditions anormales souvent très-propres à mieux faire connaître son intelligence et son moral, sous le double rapport de la pratique et de la science. Cette branche de la médecine est en quelque sorte le lien de la médecine à la philosophie, ou plutôt c’est la philosophie ellemême unie à la médecine. Je ne crains pas de le dire : la philosophie est là sur un terrain plus solide, et est moins sujette aux écarts, par cela même qu’elle est moins exclusive; elle est dans son véritable domaine, parce qu’elle' apprécie l’homme tout entier dans ses facultés intellectuelles et morales en même temps que dans son organisation physique. De même qu’il y a une physiologie pathologique, il y a une psychologie

morbide qui peut éclairer d’autant mieux la psychologie normale que la maladie met en relief l’action isolée ou multiple des facultés et permet de les constater dans leur force, dans leur simplicité, dans leur état complexe comme dans leur dégradation, dans leur ruine ; la maladie fournit ainsi au philosophe des occasions variées de voir les facultés dans des rapports nouveaux, et lui présente toutes faites des expériences qu’il n’aurait certainement pas instituées, quelque grande qu’eût été sa sagacité, quelque admirable qu’eut été son art d’expérimentation.

Il est donc indispensable que tous les médecins puissent acquérir cliniquement des connaissances sur les maladies mentales. Un enseignement théorique, en effet, ne remplirait en aucune manière les divers buts que nous venons d’énumérer. La vue des malades est évidemment pour les élèves le seul moyen d’instruction véritable, et le professeur lui-même sera certainement au-dessous de son sujet, s’il ne lui est pas possible de substituer souvent aux leçons, résultats de ses observations et de ses lectures, le livré de la nature.

Ces deux modes d’instruction s’appuient nécessairement l’un sur l’autre, s’enchaînent et se complètent mutuellement; mais la clinique doit toujours rester la base de l’enseignement pour qu’il devienne fructueux. Si le professeur n’a que ses souvenirs d’observations ou de lectures, son zèle doit nécessairement défaillir, car il ne saurait être satisfait tandis qu’il sent à chaque instant que son auditoire ne saurait l’être, et il doit le sentir d’autant plus vivement que son instruction a été plus approfondie et plus spéciale. Comment pourra-t-il en présence des élèves, s’il n’a pas des malades à leur montrer, confirmer et infirmer les observations de ses

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prédécesseurs ou de ses contemporains? Où trouvera-t-il son critérium, et de quel zèle pourra-t-il être animé, s’il ne lui est pas permis d’espérer de concourir à l’avancement de la science qu’il est chargé d’enseigner?

Cette utilité pour tous les médecins d’études pratiques sur les maladies mentales a été sentie par tous les hommes qui se sont occupés du sort et du traitement des aliénés. Non-seulement les auteurs les plus distingués dans cette spécialité, én France, en Angleterre et en Allemagne, ont émis des vœux fréquemment réitérés sous ce rapport, mais plusieurs médecins, dans ces trois pays, ont réalisé ces vœux en faisant de véritables cours cliniques. Sans avoir la prétention de dire, ici tous les efforts qui ont été tentés dans cette voie, passons en revue les diverses tentatives de ce genre, dont nous avons connaissance ; quoique incomplètes et sans caractère officiel, elles méritent certainement de fixer l’attention.

En France, nous ne pouvons pas remonter à une époque très-éloignée pour trouver des documents positifs sur l’enseignement, soit théorique, soit clinique de l’aliénation mentale. Pinel, qui dès 1800 avait opéré une véritable révolution dans les soins à donner aux aliénés, était trop préoccupé de diriger ce mouvement, de le faire prévaloir et d’en étendre le bienfait; il avait d’ailleurs trop de luttes à soutenir comme chef d’école médicale, pour s’occuper d’un enseignement spécial. Nous pouvons assurer toutefois que la clinique faite dans les infirmeries de la Salpêtrière, qui alors, avec celle de Corvisart, partageait la faveur de tous les élèves de la faculté de Paris, se terminait souvent par des visites dans la division des aliénées; où Pinel initiait quelques élèves privilégiés à l’observation des maladies mentales. En 1814, Pinel nous fit chez lui, avec une

bonté toute paternelle, un cours d’aliénation mentale; nous n’étions qu’un petit nombre d’élèves; le cours était théorique, mais constamment appuyé sur les observations des malades que nous avions vues à la Salpêtrière, et rapportées si fidèlement et si complètement que nous étions pénétrés d’admiration pour une si grande sagacité réunie à une si grande bonhomie. Toujours d’ailleurs, depuis sa nomination à la chaire de pathologie interne, Pinel insistait dans son cours d’une manière particulière sur les maladies mentales ; il traitait ce sujet avec une prédilection marquée, et engageait les élèves à joindre la pratique à la théorie en venant suivre ses visites dans la division des aliénées de la Salpêtrière.

En 1817, Esquirol, depuis longtemps l’ami et l’auxiliaire de Pinel dans le traitement des aliénées de la Salpêtrière, exécuta le projet, nourri depuis plusieurs années, de faire un cours clinique, et il y fut noblement encouragé par son illustre maître. Jusqu’en 1826, époque à laquelle il fut nommé médecin en chef de Charenton, Esquirol fit tous les ans un cours clinique de maladies mentales à la Salpêtrière : cet hospice où, professeur sans titre, il faisait école, est resté le véritable théâtre de sa gloire. C’est là que se sont formés à l’observation et au soin des aliénés la plupart des médecins français voués à cette spécialité; c’est là qu’accoururent à ses leçons des élèves de tous les pays pour répandre dans les deux mondes ses excellents principes. Le nom du professeur suivait et protégeait les élèves dans leur patrie, et plusieurs d’entre eux ont été préférés à leurs concurrents pour diriger des asiles d’aliénés, sans autre preuve de capacité que d’avoir recueilli l’enseignement d’ Esquirol.

Depuis Esquirol, plusieurs médecins sont entrés

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dans cette carrière, et parmi eux, sous le doublerapport de l’antériorité et du succès, on doit d’abord citer Ferrus, qui, de 1832 à 1839, attira à Bicêtre et à la ferme Sainte-Anne un grand concours d’auditeurs. L’analyse détaillée de l’un des cours cliniques de Ferrus (1), faite par le docteur Dugast (qui naguère dirigeait si habilement l’asile des aliénés de Dijon), donne une juste idée de ces leçons; mais ceux qui, comme nous, y ont assisté, peuvent seuls témoigner combien Ferrus possédait l’art de captiver l’attention des élèves et de faire révéler aux malades leurs pensées les plus secrètes.

Après le médecin de Bicêtre, Bottex à Lyon, et Rech à Montpellier, doivent être mentionnés comme s’étant livrés avec distinction à un enseignement du même genre. Plus tard, Leuret, à Bicêtre, M. Baillarger et moi, à la Salpêtrière, nous sommes entrés dans la même voie.

Telle est la série des médecins français qui, d’après nos souvenirs, ont pris une part plus ou moins grande à l’enseignement clinique des maladies mentales. Nous n’avons à parler ici ni du cours théorique fait à la faculté de médecine de Paris par l’ancien médecin de Charenton, Royer-Collard, ni de ceux de Pariset, faits à la Salpêtrière et à la Société des Bonnes-Lettres.

En Angleterre, l’idée d’une clinique de maladies mentales remonte à 1758, c’est-à-dire à la fondation de l’asile de Saint-Luke à Londres. Le docteur Battie, qui en fut le premier médecin, manifesta à ses fondateurs le projet de faire un cours clinique, et ce qu’il y a de bien remarquable, surtout pour cette époque, c’est que les administrateurs de cet asile furent unanimes

(!) Gazette des Hôpitaux, 1389.

pour l’autoriser. Mais, après le docteur Battie, il s’écoula un long temps avant que son exemple trouvât des imitateurs. Ce ne fut que quatre-vingt-quatre ans après, que, dans le même asile, le docteur Sutherland fut autorisé à faire un semblable cours. Dans la même année, un gouverneur de Bedlam, le docteur Webster, recommanda avec force cet enseignement, qui fut heureusement réalisé pendant plusieurs années par le docteur A. Morrison. Mais, malgré l’ancienneté et le succès des tentatives précitées, cette lacune existait encore en Angleterre, il y a à peine quelques années, lorsque le docteur Conolly, avec l’assentiment des juges-inspecteurs, fît appel aux élèves des grands hôpitaux de Londres. Le nombre en fut restreint à seize, qui, avec plusieurs médecins, furent admis dans les diverses parties de l’asile d’Hanwell et subdivisés en trois groupes, sous la direction de Conolly et des deux chirurgiens de l’établissement. En présence de ces auditeurs, les malades dont il devait être question dans le cours devenaient l’objet de remarques particulières. Espérons que le docteur Conolly, mettant à profit sa haute position comme spécialiste, et appuyé sur l’opinion publique en Angleterre, qui, selon lui, est plus frappée des avantages d’un tel enseignement que des difficultés de le réaliser, se décidera à en étendre le bienfait à un plus grand nombre d’élèves.

En Allemagne, nous n’avons pas à signaler un plus grand nombre d’essais de cours cliniques qu’en France et en Angleterre, quoique plus de vœux aient été émis à cet égard par les auteurs. Cela tient sans doute à ce que les établissements allemands sont, en général, éloignés des villes universitaires, et à ce qu’ils renferment des aliénés de toutes les classes de la société.

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La première clinique qui ait été instituée dans les hôpitaux d’aliénés d’Allemagne est celle que fit Horn pendant plusieurs années à la Charité de Berlin, dont il fut le médecin jusqu’en 1818. Cette clinique, faite par ce médecin célèbre à une époque où l’attention générale était encore si peu attirée sur le sort des aliénés, servit puissamment la cause de ces infortunés ; et c’est là, ainsi que dans l’établissement de Sonnenstein, dont les directeurs ouvraient généreusement les portes à tous les jeunes médecins désireux d’étudier l’aliénation mentale, que se sont formés la plupart des spécialistes distingués que possède actuellement l’Allemagne.

Ajoutons que Müller fit, vers la même époque, un cours à l’asile d’aliénés de Würtzburg dont il était le médecin, et que les leçons cliniques commencées par Horn à la Charité de Berlin ont été continuées par Neumann et par Ideler. Enfin, plusieurs professeurs de clinique médicale dans les universités allemandes, au nombre desquels nous devons compter Aütenrieth à Tubingue, Jos. Frank à Willna, Conradi à Heidelberg, et surtout Nasse à Bonn, reçurent des aliénés dans leurs salles, et fixèrent de temps en temps sur ces malades l’attention des élèves. Mais le moyen d’instruction spéciale généralement préféré en Allemagne est le séjour prolongé des jeunes médecins dans les asiles d’aliénés. Siegburg, Illenau et Winnenthal, sont aujourd’hui les plus fréquentés.

Ces diverses tentatives, jointes à l’institution d’une chaire' de thérapeutique mentale confiée à Heinroth à l’université de Leipzig, sont à peu près les seules qui aient été faites en Allemagne pour répandre parmi les médecins des connaissances spéciales. Mais si la réalisation s’est rarement produite, les vœux ont été haute-

ment et énergiquement exprimés ; et nous croyons servir la cause que nous défendons, en citant quelques passages des auteurs allemands les plus renommés, relatifs à la question qui nous occupe, avant de passer à l’examen critique des différentes propositions qu’ils ont faites pour atteindre le but que nous poursuivons.

Reil est le premier qui, en 1803, ait clairement manifesté l’idée d’un cours de clinique des maladies mentales. Voici comment il s’exprime dans ses Rapsodies: «Les maisons d’aliénés, instituées d’après les principes que nous venons de passer en revue, pourraient encore servir comme moyens d’instruction pour les médecins nouvellement reçus qui voudraient s’instruire dans la spécialité si difficile des maladies mentales. Les élèves pourraient même être utilisés comme auxiliaires ; les médecins de l’établissement pourraient faire des cours sur les maladies mentales, le traitement psychique, la psychologie expérimentale appliquée à la médecine, et auraient l’occasion d’appuyer leurs réflexions sur des exemples. »

A la même époque, Gottfried Schmidt s’exprimait d’une manière analogue, mais plus catégorique encore.

Ces principes ne tardèrent pas à germer dans l’esprit des médecins et des administrateurs préposés à la direction des établissements d’aliénés en Allemagne. Nostitz rapporte, dans son ouvrage sur l’asile de Sonnenstein, que, dès 1811, la commission chargée de réviser la constitution de l’université de Leipzig proposa la fondation d’une chaire de thérapeutique mentale, en désignant pour la remplir le célèbre Heinroth ; ce qui fut en effet réalisé ; mais ce n’était encore qu’un premier pas, puisque ce cours était purement théorique, et Nostitz ajoute qu’en 1812, la commission, persua- Falret. 33

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dée de Futilité d’instituer une clinique psychiatrique dans les établissements d’aliénés, semblable aux cliniques médicales dans les grands hôpitaux, consulta dans ce but HaynSr et Pienitz, médecins des établissements de Waldheim et de Sonnenstein, qui donnèrent un avis tout à fait favorable et rédigèrent un rapport motivé encore conservé à Sonnenstein ; malheureusement, la réalisation de ce projet fut empêchée par les événements politiques qui survinrent en Saxe à cette époque.

En 1818, Heinroth (1), s’est exprimé ainsi relativement à 1’enseignement clinique : « L’établissement de curables peut aussi recevoir des élèves, d’autant plus que le médecin ne peut guère rester sans auxiliaires. C’est là un emploi que peuvent remplir les candidats en médecine qui n’ont pas eneore de position déterminée, et en général tous les jeunes médecins qui veulent se consacrer à l’étude de la psychiatrie, sans laquelle le médecin ne connaît qu’à moitié son art, dont la connaissance devient chaque jour plus indispensable, et qui est aussi d’une grande utilité pour le traitement de beaucoup de malades qui ne sont pas encore arrivés au degré extrême de la folie. » *

Ces paroles d’ Heinroth sont certainement très-favorables aux études cliniques des maladies mentales ; mais ce n’est encore que l’expression d’un vœu. Nasse est le premier qui, en 1819 (2), puis dans un nouvel article, en 1822, posa nettement la question et l’examina avec le soin qu’elle méritait. Après avoir prouvé l’importance de cette étude pour les médecins, il conclut en engageant d’abord les professeurs de clinique

(1) Traité des troubles de l'âme, 1818.

(2) Journal de médecine mentale et d’anthropologie de Nasse, 1819 et 1822.

médicale dans les Universités à admettre quelques aliénés dans leurs salles et en proposant ensuite pour l’avenir la fondation de cliniques d’aliénés près des Universités, pour un très-petit nombre de malades, afin d’éviter les inconvénients redoutés dans la fréquentation des grands asiles par les élèves. Nous examinerons tout à l’heure et avec détail ces deux propositions de Nasse.

Depuis l’apparition de ce travail de Nasse, ce sujet fut en quelque sorte mis à l’ordre du jour, et plusieurs auteurs manifestèrent leur opinion. D’un côté, Mende s’exprima très-énergiquement, en 1820, contre une semblable clinique, mais de l’autre, Leupoldt publia, en 1824, un mémoire dans lequel il manifeste, quoique avec trop de restrictions, le désir de voir réaliser 1’enseignement clinique dans les asiles d’aliénés.

En 1829, Nostitz et Jânekendorf, dans leur important ouvrage sur l’établissement de Sonnenstein, se sont exprimés très-catégoriquement sur ce sujet ; seulement, ils ne veulent admettre dans les établissements que les médecins ayant terminé leurs études médicales, sans cependant restreindre cet enseignement aux spécialistes. « Dans un État, disent-ils, qui a élevé une chaire de psychiatrie à TUniversité, il faut que tous ceux qui étudient la médecine connaissent une branche de cette science qui réagit sur tout son ensemble, et qu’ils la connaissent suffisamment pour pouvoir entreprendre avec succès le premier traitement de ces maladies et exprimer une opinion convenable sur tous les états de ce genre , qui peuvent se présenter. Il faudrait sous ce rapport, ajoutent-ils, que tous les médecins fussent médecins d’aliénés , puisque tout médecin admis à exercer est admis par cela même à traiter des aliénés, et que, par conséquent, ce droit entraîne

516 de l’enseignement clinique

le devoir d’étudier scientifiquement la psychiatrie. »

En 1831, le docteur Roller, alors médecin de l’asile de Heidelberg, et maintenant directeur du bel établissement d’illenau (1), dans son excellent ouvrage sur les établissements d’aliénés, s’exprime aussi très-favorablement relativement à l’utilité de l’étude clinique des maladies mentales pour tous les médecins ; seulement, il craint les dangers d’un grand concours de visiteurs dans les asiles d’aliénés, et déclare la question très-difficile à résoudre pratiquement.

Ajoutons que Schroeder van der Kolk, en Hollande (1837), etGuislain, en Belgique (1838), se sont également prononcés en faveur de l’enseignement clinique des maladies mentales. En terminant cette longue énumération de vœux exprimés par les divers auteurs, nous ne résistons pas au plaisir de citer les paroles mêmes du savant Ideler, médecin de l’hôpital de la Charité de Berlin, tant elles sont énergiques et favorables à notre manière de voir : « L’observation* que j’ai faite, dit Ideler, pendant une série de semestres, a dissipé complètement chez moi tous les doutes relativement à l'exécution d’une clinique de psychiatrie sans inconvénients pour les malades ; j’ajouterai même que si le professeur fait parmi eux un choix convenable, procède avec la prudence nécessaire et se tient sévèrement dans les limites de la convenance, il peut les questionner en présence des étrangers sur tous les secrets de leur cœur, provoquer chez eux des réflexions à ce sujet, et leur faire ainsi envisager d’une manière plus nette leur véritable état, chose que, suivant moi, on doit toujours faire dans une clinique psychiatrique. »

(1) Nous donnons plus loin la description de cet établissement.

Ces citations suffisent surabondamment pour établir que l’avis unanime des auteurs allemands est de mettre tous les médecins à même d’acquérir des connaissances pratiques sur les maladies mentales. Mais ces auteurs ne sont pas également d’accord sur les moyens à employer pour atteindre ce but, et il importe maintenant, avant de passer à l’examen critique des divers projets qu’ils ont proposés, d’exposer leurs opinions à ce sujet dans l’ordre chronologique.

Le projet émis en 1837, d’enlever à la ville de Heidelberg son établissement d’aliénés pour le transférer à Achern, devint l’occasion d’une polémique assez vive entre la faculté de Heidelberg et le médecin de l’établissement, le docteur Roller; et c’est de cette époque que datent les divers travaux que nous allons résumer. La faculté commença l’attaque, et, dans un mémoire publié par elle dans le journal de médecine de cette ville, soutint très-catégoriquement l’opinion que l’établissement d’aliénés, qui avait été transporté en 1826 de Pforzheim à Heidelberg, dans l’intention de l’utiliser pour l’instruction, devait y rester et être approprié à ce but. Le docteur Roller, personnellement attaqué dans ce mémoire , y répliqua avec modération mais avec énergie. Dans une brochure publiée en 1838, passant en revue toutes les objections de la faculté et les réfutant avec tous les développements nécessaires, il conclut à la nécessité de transférer l’établissement dans le lieu où il a été en effet construit depuis, et où il est devenu le bel établissement d’Illenau. Abordant ensuite la question des cliniques, le docteur Roller soutient, avec plus d’affirmation encore, l’opinion qu’il avait déjà avancée en 1 831 , à savoir : qu’une clinique ne doit jamais être faite dans l’intérieur d’un asile d’aliénés.

518 de l’enseignement clinique

Tout en reconnaissant la nécessité d’études pratiques pour les médecins, il regarde le problème de cet enseignement comme non encore résolu et même comme insoluble. Il conclut en formulant le projet déjà émis, comme nous venons de le voir, par Rell et Heinroth, de permettre à quelques jeunes gens ayant terminé leurs études médicales de venir séjourner quelque temps dans lés asiles, pour y observer les aliénés sous la direction du médecin spécial.

Le docteur Heermann, qui avait obtenu l'autorisation de faire un cours de clinique dans l’établissement de Heidelberg, et qui, par conséquent, pouvait en parler pratiquement, avait publié, avant l’apparition de la brochure de Roller, un mémoire très-intéressant sur la même question, mais dans un sens sinon opposé, du moins très-différent. Dans ce mémoire, après avoir examiné la question des cliniques d’aliénés sous tous ses aspects et avoir cherché à écarter les objections élevées contre l’introduction des élèves au milieu des aliénés, il finit néanmoins, cédant à des craintes qu’il avait jusque-là combattues, par prendre un moyen terme. Il se rattache au projet émis par Nasse dès 1819, à savoir : d’élever près des Universités une clinique où l’on recevrait des aliénés, afin d’éviter l’introduction des élèves dans les grands asiles ; seulement, tandis que Nasse ne voulait y admettre que quatre ou cinq malades, il pense que ce nombre serait tout à fait insuffisant, et qu’on peut sans inconvénients l’élever jusqu’à trente.

Le docteur Lorent qui publia également un mémoire à la même époque, exprima la même opinion que Heermann dont la science déplore la mort prémtaurée.

Jacobi, le célèbre médecin de Siegburg, et le docteur Flemming, actuellement médecin de l’asile de Sa-

chsenberg, dans le Mecklembourg-Schvverin , engagés à exprimer leur avis sur ce sujet, à propos du manifeste de la faculté de Heidelberg, se sont également prononcés contre l’introduction des élèves dans les asiles d’aliénés. Jacobi, redoutant les inconvénients énoncés, surtout chez les femmes, se rallie néanmoins à l’opinion de Nasse ; il pense que dans ces petites cliniques (où l’on peut, selon lui, admettre jusqu’à sept ou huit malades à la fois) , les inconvénients redoutés pourront être évités. Quant à Flemming, il n’admet même pas ce genre de clinique, et, déclarant qu’aucun médecin ami de ses malades ne laissera pénétrer des élèves auprès d’eux, il ne regarde comme réalisable que le projet très-restreint de Roller.

C’est après ces publications contradictoires sur les études cliniques d’aliénation mentale, que le docteur Damerow , médecin-directeur de l’établissement de Halle, dans son excellent ouvrage (1), consacrant un chapitre spécial à l’examen de la question des cliniques d’aliénés et passant en revue ces diverses opinions qu’il combat victorieusement, chercha à établir la manière de voir que nous soutenons nous-même, c’est-à-dire la possibilité de faire une clinique dans l’enceinte même des asiles d’aliénés.

Ainsi donc, en résumé, sans parler du premier projet de Nasse relatif à l’admission des aliénés dans les cliniques médicales, on peut grouper en trois catégories tous les auteurs qui ont écrit sur la question des cliniques d’aliénés et qui, toüs d’accord sur l’utilité du but, ne diffèrent que sur les moyens de le réaliser. Les uns, comme Reil, Leupoldt, Nostitz, Ideler, Schroeder

(i) De la réunion relative des établissements de curables et d’incurables. Halle, 1840.

520 de l’enseignement clinique

van der Kolk, Guislain, A. Morrison, Conolly, Damerow, etc., etc., pensent, comme nous, que l’on peut admettre franchement la clinique dans les asiles d’aliénés. D’autres, parmi lesquels il faut surtout compter Nasse, Jacobi, Heermann et Lorent, prennent un moyen terme, et veulent qu’on mette à la disposition des facultés un plus ou moins grand nombre d’aliénés, qui serviraient à la clinique. D’autres enfin, plus craintifs, mais peut-être aussi plus conséquents avec euxmêmes, comme Flemminget Roller, n’admettent même pas ce mode de clinique, et ne voient qu’un moyen possible d’instruction pour les élèves, celui d’aller passer plusieurs mois dans les asiles pour y être témoins de la pratique des spécialistes expérimentés et se livrer à l’observation directe des maladies mentales.

Examinons avec soin ces divers projets, et montrons qu’insuffisants pour l’instruction, ils sont loin d’être exempts d’inconvénients pour les malades. Nous aurons ainsi, par cet examen critique, donné un appui indirect au principe que nous soutenons, c’est-à-dire à l’institution des cliniques dans les asiles d’aliénés, et nous pourrons alors aborder avec une entière liberté d’action la démonstration directe de notre opinion.

Le projet que nous examinerons en premier lieu (et seulement pour être complet , car il ne peut en rien atteindre le but, de l’aveu même de ceux qui, comme Nasse, l’ont mis en avant) est celui qui consisterait à permettre l’entrée des aliénés dans les cliniques médicales, et à laisser au professeur de clinique ordinaire le soin d’attirer sur eux de temps en temps l’attention des élèves.

Indépendamment de l’impossibilité où l’on serait de

réaliser en France un tel projet, parce qu’il serait contraire àlaloi, ce serait évidemment surcharger d’occupations un professeur qui en a déjà considérablement, et qui peut à peine suffire au vaste cadre de son enseignement ; ce serait se priver des seules lumières qu’on puisse désirer, en pareil cas, de celles d’un spécialiste ; quelque étendues que soient en effet les connaissances qu’on suppose au professeur, il ne peut avoir approfondi une partie de la médecine qui, plus qu’aucune autre, a besoin d’une étude spéciale; enfin, ce serait manquer complètement le but, puisque le nombre des aliénés reçus à la clinique serait nécessairement trèsrestreint, et que les élèves ne pourraient évidemment que de loin en loin entendre parler d’aliénation mentale. Nous ne pouvons d’ailleurs mieux faire que de citer à ce sujet les paroles de Nasse; il fournit lui-même des armes pour combattre un projet dont il a senti l’insuffisance, et qu’il n’a présenté que dans l’attente d’une combinaison plus heureuse. « Malgré tout le zèle et toutes les précautions, dit ce savant médecin, le sentiment que l’on ne fait ni pour les malades ni pour l’enseignement tout ce qui est nécessaire, et que ce but pourrait être atteint d’une manière bien préférable dans des circonstances plus favorables, ce sentiment finira par paralyser les efforts du professeur; d’un autre côté, absorbé par les soins de la clinique générale, il ne lui restera que peu de temps pour fixer sur les aliénés l’attention des élèves ; enfin, on sera privé des moyens d’exercer le corps des malades, des avantages de la communauté et d’une vie réglée, d’occupations, de jeux; on n’aura pas de jardin pour faire promener les malades, pour les faire travailler ; en un mot, on manquera de toutes ces conditions tellement indispen-

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sables, qu’un médecin d’aliénés pourrait être tenté d’attribuer à un pur hasard les cas de guérison obtenus dans des circonstances si défavorables. »

Nasse et Autenrieth ont néanmoins, pendant plusieurs années, utilisé ce mode d’enseignement, et on doit leur savoir gré d’avoir attiré l’attention sur cette branche si négligée de la médecine, à une époque où aucun autre moyenne se présentait pour l’étudier. Mais ce n’est pas aujourd’hui que le cadré des sciences médicales s’agrandit d’une manière si rapide, et que surgissent tant de spécialités nouvelles , qu’on pourrait refuser un enseignement indépendant à la plus légitime de ces spécialités, à celle qui s’écarte le plus réellement de la médecine ordinaire, à celle qui a le plus évidemment besoin d’études spéciales approfondies. Nous devons d’ailleurs ajouter que les obstacles inhérents à l’introduction de la clinique des aliénés dans une clinique ordinaire, forcèrent Autenrieth à y renoncer,

La seconde méthode est celle des médecins qui, comme Roller et Flemming, tout en refusant d’introduire des élèves dans les asiles d’aliénés, et s’opposant à toute clinique d’aliénés sous quelque forme que ce soit, veulent cependant favoriser l’étude directe des maladies mentales. Elle consiste à admettre quelques élèves à la visite des médecins d’aliénés, et h leur donner, par un séjour plus ou moins prolongé dans les établissements spéciaux, l’occasion d’observer les malades. L’admission de ces jeunes gens dans les asiles offrirait sans doute quelques difficultés, qu’ils fussent internes ou externes ; mais on pourrait parer au plus grand nombre, en choisissant bien les jeunes gens, et en veillant à ce que, dans leurs visites isolées, iis n’eussent pas besoin d’une surveillance inquiète, et qu’ils

eussent assez de discernement pour ne pas rompre l’unité administrative et médicale.

Ce projet, réalisable partout, dans tous les pays, dans tous les établissements, se concilie parfaitement avec l’idée des cours cliniques dans l’intérieur des asiles. Le séjour dans les asiles est un heureux complément des cliniques pour les jeunes médecins qui veulent acquérir des connaissances approfondies dans la spécialité des maladies mentales ; mais nous disons un heureux complément, car nous ne pouvons admettre qu’il puisse en tenir lieu. En réalisant ce plan sur une échelle convenable, on pourrait même former des médecins spécialistes en assez grand nombre pour que l’État pût choisir parmi eux les directeurs des établissements, au lieu de se trouver quelquefois obligé de prendre un médecin étranger à l’étude de la médecine mentale. Mais, encore une fois, ce projet ne dispense pas d’une clinique, n’inspire pas le goût de donner des soins aux aliénés, et ne fait pas participer un assez grand nombre de médecins à ces études dans l’intérêt des malades et de la société. Ce n’est pas atteindre le but, d’abord parce qu’il s’agit de répandre les connaissances relatives aux aliénés le plus possible, afin que les médecins puissent observer convenablement les premiers symptômes des maladies mentales, et donner un avis consciencieux soit aux familles, soit à F administration et à l’État ; et ensuite parce que si les jeunes gens se bornent à suivre les visites et à observer les malades, sans connaissances préliminaires, sans que leur esprit soit guidé par des leçons véritables, leurs progrès seront très-lents, et probablement leur instruction sera faussée.

Enfin, consacrer un si long temps à une maladie qu’on ne doit traiter qu’accidentellement dans sa.pra-

524 de l’enseignement clinique

tique, ce serait le faire au détriment des autres études; c’est ce qui est arrivé, en effet, à des jeunes gens venus de l’école de Bonn à Siegburg passer six mois dans l’intention d’étudier les maladies mentales, et qui regrettaient d’y avoir consacré un si long temps. Ajoutons que, par cela même que dans les facultés toutes les branches de la médecine sont reliées entre elles et se prêtent un mutuel secours, on prive de ces avantages les jeunes gens, en restreignant dans un établissement isolé le champ de leurs études. Si le séjour est de trois mois, par exemple, il est insuffisant, parce que la marche des affections mentales est très-lente, et que, dès lors, on ne peut pas apprécier plusieurs de leurs phases, ni les méthodes de traitement ; si le séjour est de six mois, le temps consacré à l’étude de ces maladies est trop considérable, proportionnellement aux autres branches de la médecine. Exigerait-on cette étude indépendamment du temps consacré, d’après la loi, pour acquérir les grades nécessaires à l’exercice de la médecine? Dans ce cas, on provoquerait de justes plaintes, car le droit d’exercer est déjà assez onéreux, et d’ailleurs plusieurs autres spécialités réclameraient , non sans quelques motifs, le privilège d’attirer au moins pendant quelques mois l’attention des élèves.

En résumé, le projet que nous venons d’exposer et de combattre restreint considérablement par son énoncé même le nombre des élèves ; par conséquent, s’il offre des conditions favorables pour ceux qui veulent faire une étude spéciale des maladies mentales, il est nuisible à tous ceux qui se destinent à la pratique ordinaire de la médecine r cette restriction même en fait sentir toute l’injustice et le peu d’utilité de sa réalisation pour atteindre le but qu’on se propose.

Arrivons maintenant au troisième projet, au seul qui puisse réellement être mis en parallèle avec celui que nous proposons, quoique de beaucoup inférieur, comme nous allons le démontrer : nous vouions parler de la proposition qu’on a faite de créer près des facultés une clinique contenant un petit nombre d’aliénés destinés à l’enseignement, afin de ne pas introduire un public nombreux dans les grands établissements. Nasse, en Allemagne, a surtout préconisé cette opinion qui se présente d’ailleurs naturellement à l’esprit, aussitôt qu’on songe .à faire entrer la spécialité des maladies mentales dans le cadre des études universitaires.

De même que pour les autres maladies on a tantôt fondé des cliniques auprès des facultés, tantôt, comme à Paris, on s’est borné à introduire l’enseignement clinique dans l’enceinte même des hôpitaux ordinaires ; de même on conçoit que, pour les aliénés, ces deux projets opposés se trouvent également en présence. Seulement ici la spécialité des malades entraîne des conséquences bien différentes ; et tandis que, dans le premier cas, l’adoption de l’une ou de l’autre des deux méthodes est à peu près insignifiante, relativement aux malades et à l’enseignement, nous allons voir qu’au contraire, lorsqu’il s’agit d’aliénés, le premier projet doit être évidemment repoussé comme ne convenant ni pour les malades ni pour la science ; non-seulement le bien des malades, mais encore les besoins de l’enseignement obligent impérieusement à regarder le second projet comme seul admissible.

On a cru combattre d’une manière irrésistible la clinique faite dans les asiles, en disant que ce ne serait pas faire entrer la psychiatrie dans le cadre des études universitaires. Un cours, pour être utile, a-t-il donc

52fi de l'enseignement clinique

besoin d’être fait dans l’enceinte même de l’université, et ne suffit- il pas à la dignité de la psychiatrie et à son extension, que le professeur qui la représenterait fût un professeur en titre dépendant de F université? En parlant ainsi, on ne réfléchit pas d’ailleurs que les cliniques ordinaires de la faculté, dispersées dans divers hôpitaux, mériteraient le même reproche, s’il était fondé. Mais arrivons à la réfutation directe du projet qui consiste à fonder près des facultés, en vue de l’enseignement, un service contenant un petit nombre d’aliénés. •

Une semblable proposition prouve que les médecins qui l’ont faite ont parfaitement senti les avantages de renseignement clinique des maladies mentales, mais que ne s’étant pas suffisamment dégagés des entraves des opinions de leurs prédécesseurs, ils ont été entraînés à un détour pour arriver, en somme, au même résultat que les médecins qui croient possible et bon de faire un cours clinique dans l’enceinte même des asiles d’aliénés ; car ce projet présente les mêmes inconvénients qu’ils redoutent dans le nôtre. Qu’est-ce, en effet, qu’une réunion de dix à trente malades que demandent, pour une clinique, les médecins précités, si ce n’est un petit établissement d’aliénés ?

Or, de deux choses l’une : ou il est dangereux que des étrangers visitent, observent et questionnent des aliénés dans un but d’instruction ; ou bien ils le peuvent sans leur nuire et avec avantage pour le public. S’ils sont nuisibles, il ne faut pas faire dix victimes ; s’ils le peuvent sans danger, en adoptant certaines précautions commandées par la nature des choses, on doit chercher à favoriser, autant que possible, leur instruction, et, partant, donner la préférence au pro-

jet qui fournit aux élèves le plus de sujets d’observation. On ne peut sortir de ce dilemme. Or, il est évident que le petit nombre de malades soumis ainsi à l’observation éprouveront tous les inconvénients qu’on redoute dans les grands asiles d’aliénés; nous dirons même plus: ces inconvénients, qui nous paraissent pouvoir être facilement évités dans un asile d’aliénés, conservent ici, suivant nous, toute leur réalité, alors que c’est précisément pour les éviter que ce projet est présenté. Les malades, en effet, étant constamment soumis à l’observation, doivent évidemment en être blessés et influencés défavorablement, tandis qu’il n’en est pas de même lorsque cette observation ne se renouvelle pas fréquemment. D’un autre côté, à cause du petit nombre de malades, on ne peut faire un choix parmi eux, négliger ceux pour lesquels l’observation pourrait être nuisible, et faire cesser, dans un moment donné, cette observation, lorsqu’elle pourrait avoir une influence fâcheuse, afin de là reporter sur d’autres malades. Enfin, un si petit nombre d’aliénés ne permet pas au médecin de prendre les précautions nécessaires; il l’empêche de se vouer entièrement à eux et d’être en réalité spécialiste; le professeur ne peut connaître toute la variété d’action des diverses circonstances sur les aliénés, et, partant, il ne peut en préserver ses malades, comme un médecin auquel la direction d’un grand asile donne ce tact pratique tout à fait indispensable.

Ce projet ne remplit donc nullement le but des auteurs qui le proposent, puisqu’il présente, et même à un plus haut degré, tous les dangers qu’ils redoutent dans la fréquentation de grands asiles par les élèves ; on devrait déjà le rejeter par cela seul ; à plus

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forte raison quand nous aurons montré qu’il offre, soit relativement aux malades, soit relativement à l’instruction, des inconvénients qui lui sont propres, et dont aucun ne se rencontre dans le projet que nous proposons.

On peut justement dire, en effet, que les médecins qui proposent ce mode de cours cliniques ne regardent les aliénés que comme des sujets propres à l’instruction, et négligent d’y voir des malades qu’il convient de traiter. Sous le rapport du traitement, il est impossible que les aliénés soient dans des conditions aussi favorables que dans les grands établissements, et que le médecin privé de ces conditions puisse les soigner avec autant d’avantage. La lacune est complète sous le rapport du traitement général, dont l’action est de tous les instants et de beaucoup supérieure, dans; la majorité des cas, au traitement individuel.

Les médecins qui connaissent l’influence d’une bonne organisation des asiles d’aliénés sur l’esprit des malades comprendront combien cette objection est forte contre l’opinion de Nasse et de Heermann. Les raisons que nous avons fait valoir à propos de l’introduction des aliénés dans les cliniques ordinaires, s’appliquent encore en partie ici à cause du petit nombre des malades qui constitueraient l’établissement, et par conséquent de l’ impossibilité où l’on se trouverait de faire, pour ce petit nombre de malades, les dépenses que nécessite une bonne organisation d’un asile d’aliénés. Que serait-ce, à plus forte raison, si le désir de fonder une clinique près des universités entraînait à faire, à l’exemple d’Heermann, toute espèce de concessions, plus nuisibles les unes que les autres, au traitement des aliénés ; si par exemple, pour obvier à l’ob-

jection de la cherté de semblables établissements, on proposait, avec lui, d’établir les aliénés, avec une entrée particulière, au rez-de-chaussée des bâtiments consacrés aux autres cliniques (comme s’il ne fallait pas aux aliénés d’autres conditions de localité que des cellules) , et de confondre la direction du service des aliénés avec la direction générale de l’hospice?

D’un autre côté, le but en vue duquel ces auteurs consentent à de semblables sacrifices, l’instruction, n’est pas lui-même atteint d’une manière complète. Quelle que soit en effet l’habileté du professeur, il ne saurait obtenir, relativement à l’instruction des élèves, les mêmes résultats que dans un asile d’aliénés, parce que les moyens d’enseignement ne sauraient être ni aussi bien adaptés à chaque leçon, ni aussi variés. Une dizaine, une vingtaine d’aliénés ne sauraient offrir tous les éléments nécessaires pour l’étude des maladies mentales, même sous une forme et à une période déterminée. On donne donc aux élèves des notions pratiques très- incomplètes, et le cours clinique se réduit presque alors aux avantages, d’un cours théorique. Ce petit nombre de malades ne peut donner aux élèves ni au professeur assez d’émulation, assez d’intérêt, pour que le cours devienne profitable à tous. Le mobile d’action manque aux élèves comme au professeur, . et le but ne saurait être atteint. Les malades restent trop longtemps les mêmes ; l’attrait de la curiosité scientifique ne provoque ni l’attention des élèves ni le zèle du maître. Comment, en effet, captiver l’imagination des élèves sur un si petit nombre de malades ? Il est certain qu’un tel spectacle ne répond pas à leur attente, qu’ils ne peuvent s’y intéresser, et que par conséquent les leçons deviennent improductives. Chez quelques- Falbet. 34

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uns même le découragement peut aller jusqu’à les détourner de l’étude des maladies mentales, dont on voulait provoquer et développer le goût.

Nous reconnaissons volontiers que ce serait déjà une amélioration de l’idée première de Nasse, au point de vue de l’instruction, que de produire devant les élèves de nouveaux malades choisis par le clinicien comme des types des diverses maladies mentales. Nasse voulait en effet que 30 ou 40 malades, pris dans un établissement voisin de l’université, pussent passer tous les ans sous les yeux des élèves. Nous ne voulons pas disconvenir que ces malades, choisis avec discernement, ne fussent suffisants pour donner une idée des formes diverses des maladies mentales ; mais, indépendamment des difficultés d’exécution que présente ce projet, on conviendra que si, avec 30 malades, on peut montrer les types de diverses aliénations mentales, on n’en montrera pas les variétés principales, on ne donnera pas une idée de la physionomie d’un asile d’aliénés, on ne montrera pas son organisation, et par conséquent on privera les élèves de la connaissance des ressources les plus précieuses de la médecine mentale. Nous nous empressons d’ailleurs d’ajouter que la translation des malades de l’asile dans l’hôpital consacré à la clinique, donnerait nécessairement aux aliénés un aspect insolite, et qu’il y a toute espèce d’avantages à les observer dans le lieu où ils sont habituellement.

Nous devons donc conclure, en résumé, que s’il est vrai, conformément à l’opinion de Jacobi, Nasse, Roller, Flemming et Heermann, qu’un enseignement clinique ne saurait, avoir lieu sans danger dans l’enceinte des asiles d’aliénés, il y a d’abord contradiction, évidente à nier le danger parce que l’examen porte sur

un petit nombre de malades : ensuite c’est, d’une part, limiter l’instruction au point de la rendre inutile , et d’autre part, placer à plaisir le petit nombre de victimes choisies comme sujets d’expérience, dans des conditions tout à fait défavorables à leur rétablissement. Si les élèves peuvent visiter sans inconvénients trente aliénés, ils peuvent également en visiter un plus grand nombre ; dès lors, pourquoi priver les élèves d’un plus grand nombre d’observations de types, de celle de toutes les variétés, et exposer les aliénés eux-mêmes au manque des conditions les plus avantageuses pour leur traitement? pourquoi multiplier les dépenses et contraindre à une organisation d’asile qui n’est pas en rapport avec le nombre des aliénés?

Enfin, le projet de faire un cours clinique avec un petit nombre d’aliénés ne présente pas seulement les nombreuses lacunes déjà signalées, mais il offre des difficultés d’exécution presque invincibles , soit qu’on reçoive les aliénés directement à la clinique, soit qu’on les reçoive de l’établissement voisin.

Dans la première supposition, le choix des malades ne peut être fait convenablement ; ce serait d’ailleurs se faire une illusion complète que de croire que trente admissions donneront tous les types propres à l’instruction des élèves ; on ne peut les trouver que dans des répnions plus nombreuses d’aliénés ; presque toujours on ne recevra que des cas anciens, comme c’est si ordinaire dans tous les établissements; de plus, les parents s’opposeront autant que possible à l’entrée de leurs aliénés dans le local de la clinique, par le double motif qu’ils deviendraient des sujets d’examen pour les élèves, et qu’ils ne trouveraient pas là les avantages dont ils jouiraient dans les grands asiles.

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Dans la seconde supposition, comment concevoir qu’il y aura une entente assez heureuse entre le professeur de clinique et le directeur de l’ établissement, pour que l’échange des malades, sujets de la clinique, soit fait conformément aux besoins de l’instruction des élèves. Avec le bon vouloir du directeur, le choix est très-difficile, et les difficultés augmentent encore, si sa conscience lui prescrit de ne pas exposer à des causes très-probables d’intensité plus grande de la maladie, et quelquefois d’incurabilité, les malades sur la guérison desquels il a droit de compter, en les laissant dans les conditions où ils se trouvent placés.

Dans cette seconde supposition, le professeur de clinique est tout à fait sous la dépendance du directeur de l’asile des aliénés, puisque, ne connaissant pas les malades et n’ayant pas autorité pour les choisir à son gré, il est contraint de les recevoir d’après le jugement du directeur ; circonstance déplorable pour les malades et pour le professeur, comme pour les élèves: pour les malades, parce que, mal choisis par le directeur, ils peuvent recevoir une funeste influence de leur translation dans le local de la clinique et de leur contact avec des étrangers qui les examinent et les questionnent ; pour le professeur, parce que lui seul peut indiquer les types des maladies les plus propres à faire impression sur les élèves sans nuire aux malades;. et pour les élèves, parce que tout ce qui gêneT indépendance du professeur préjudicie à leur instruction.

La clinique, restreinte dans ces limites, ferait d’ailleurs au professeur une position trop peu importante pour qu’elle lui fût agréable et pour lui donner le degré d’instruction nécessaire au digne accomplissement de ces hautes fonctions; il faudrait alors ajouter à son en-

geignement une autre branche de la médecine, ou bien en charger un autre professeur, et, dans les deux cas, il n’y aurait pas de connaissances spéciales à donner aux élèves, puisqu’il n’y aurait pas de médecin spécialiste.

Disons enfin en terminant que, si les questions d’argent ne doivent jamais primer les questions de science et de philanthropie, elles doivent cependant être d’un certain poids dans la balance, lorsque les projets offrent d’ailleurs tant de côtés d 'insuffisance funeste. A ce point de vue, les établissements pour un petit nombre de malades pauvres ne sauraient être adoptés, surtout quand on songe que dans certains pays il faudrait en proportionner le nombre à la multiplicité des universités, et qu’ils ne dispenseraient pas d’avoir des asiles publics pour les aliénés.

Nous croyons donc avoir réfuté d’une manière complète le plan proposé par Nasse et Heermann pour la clinique des aliénés ; or c’est le seul qui puisse réellement être mis en parallèle avec celui que nous proposons et qui consiste à faire cette clinique dans l’enceinte même des .asiles d’aliénés ; nous avons donc, par cela même, fait Comprendre, au moins d’une manière indirecte, tous les avantages de notre mode de clinique de l’aliénation.

Un mot nous reste cependant encore à ajouter pour bien faire sentir comment nous entendons que cette clinique soit constituée. Non-seulement elle doit être spéciale sous le rapport du lieu où elle sera faite, mais sous le rapport du professeur qui en sera chargé. Pour nous, ces deux questions sont solidaires l’une de l’autre et ne peuvent être séparées. Dès lors que nous avons prouvé que les asiles d’aliénés pouvaient seuls offrir les moyens de faire une clinique profitable aux élèves sans être nui-

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sible aux malades, la question est tranchée tout entière, et il ne s’agit plus de décider quel sera le professeur. Ce n’est pas nous, partisan, en effet, déclaré de l’unité de direction et de l’indispensable nécessité de l’autorité complète et sans entraves du médecin directeur de tout asile d’aliénés (dans le plus cher intérêt des malades), qui proposerions d’introduire un professeur étranger dans un établissement dirigé par un médecin spécialiste. Mieux vaudrait certainement , pour le bien des aliénés, interdire aux élèves l’entrée des asiles, que d’y laisser pénétrer, avec un professeur étranger, la cause la plus nuisible d’anarchie et de désordre : aussi, malgré le vif désir que nous éprouvons de voir s’étendre à tous les médecins les connaissances relatives à l’aliénation, ne balancerions-nous pas à renoncer à ce but de nos désirs, s’il devait être acheté à cette condition.

Si c’était ainsi que l’avaient entendu Jacobi, Flemming et Roller, nous comprendrions parfaitement qu’ils aient prononcé ces paroles, autrement si empreintes d’exagération, à savoir : qu’un médecin véritablement ami de ses malades ne permettrait jamais qu’une clinique fût faite dans son asile. Qui déciderait, én effet, quels malades devraient faire partie de la clinique et ceux auxquels elle pourrait être nuisible? si c’est le directeur, que devient la clinique? si c’est le professeur, que devient l’autorité du médecin de l’asile? Le professeur observerait-il directement les aliénés sans les traiter? mais alors quel intérêt pour lui et pour les élèves? S’il se bornait à prendre des renseignements auprès du médecin-directeur, que deviendrait la véritable clinique, celle qui ne peut ressortir que de l’observation attentive et minutieuse de chaque jour? Le professeur étudierait-il avec soin les malades, comme

c’est indispensable en vue de l'instruction des élèves et des précautions nécessaires pour ne pas nuire aux aliénés ? mais alors il faudrait qu’il séjournât en quelque sorte dans l’établissement, puisque cette expérience ne peut s’acquérir qu’en vivant avec les aliénés, et dans ce cas, comment limiter le point où s’arrêterait son pouvoir et où commencerait celui du médecin-directeur? S’il restait, au contraire, tout à fait étranger à l’établissement, que deviendrait la clinique qui ne peut exister qu’à la condition d’un contact continuel du professeur avec les malades? Il suffit de poser ces questions pour y répondre immédiatement, et pour comprendre, par conséquent, qu’admettre l’impossibilité pour une clinique de maladies mentales d’être faite autre part que dans un asile d’aliénés, c’est reconnaître forcément en même temps que le médecin de l’asile peut seul être chargé de cet enseignement.