CLINIQUE DE LA VILLE

Éclampsie et manie puerpérale. — Guérison l.

Mme M..., âgée de vingt-trois ans, est d'un tempérament lympathico-nerveux, d'une constitution assez forte, d'une bonne conformation qui éloigne l'idée de toute cause organique de dystocie. Elle n'a jamais eu d'attaques de nerfs, mais elle est, dit-on, d'une impressionnabilité extrême, très sujette à des colères violentes, très jalouse de son mari et très portée aux rapprochements sexuels. Son caractère, d'ailleurs, est bienveillant et doux, son intelligence ordinaire. Mariée depuis seize mois, enceinte depuis neuf, la grossesse n'a présenté aucun accident digne d'être noté. La malade n'a pas été saignée, elle est primipare. Sa vie, habituellement sédentaire, peu active, et la prédominance lymphatique de son tempérament la disposaient à quelques troubles chloro-anémiques et à des flueurs blanches très abondantes. Elle ne porte aucun signe

1 Annales Médico-Psychologiques, 1848.

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d'une affection organique, soit du cœur, soit de tout autre organe, capable d'expliquer un œdème considérable survenu à la fin de la grossesse, œdème sur lequel nous reviendrons. Ajoutons à ces renseignements qu'il ne paraît avoir existé chez les ascendants aucune maladie susceptible d'avoir avec celle-ci le moindre rapport héréditaire. La mère a eu neuf enfants, qui ont tous vécu, vigoureux et bien portants. Elle vit elle-même encore. Il n'y a donc pas, selon toute apparence, d'hérédité. On signale pourtant une particularité assez curieuse pour que je croie devoir la rapporter. Parmi les neuf enfants qui composent cette famille, il existe, dit-on, une ressemblance extrême de deux en deux, et cette ressemblance porte sur le caractère, l'intelligence, la sensibilité, la physionomie, le tempérament, la constitution, les idiosyncrasies et les imminences morbides. C'est ainsi que le sujet de cette observation présentait une ressemblance poussée presque jusqu'à l'identité avec une de ses sœurs, morte il y a deux ans, après seize mois de mariage, d'une affection qui aurait, à ce qu'on assure, les plus grands rapports avec celle qui nous occupe en ce moment. L'éclampsie serait survenue dans un moment semblable, dans les mêmes circonstances, et aurait suivi les mêmes phases jusqu'au neuvième jour, où la mort arriva. Plusieurs personnes, qui ont bien connu les deux sœurs, attestent la vérité de ce parallèle, et bien qu'il ne présente pas le degré de rigueur voulu pour être élevé à la hauteur du fait scientifique, j'ai cru devoir en faire mention.

Nous avons parlé d'un œdème survenu à la fin de la grossesse. Il avait commencé par les jambes, quinze

jours environ avant le travail; mais au commencement de celui-ci, il prit un tel développement, qu'en peu de temps il atteignit les articulations du pied avec la jambe, les malléoles, les genoux, les poignets, et surtout les parties génitales externes, qui étaient considérablement infiltrées. Gela posé, nous arrivons à la partie essentielle de notre observation.

Dans la journée du 5 mai, rien, si ce n'est un peu de pesanteur et de douleur dans les lombes, n'annonce le commencement du travail; mais, vers le soir, les premières douleurs se manifestent, et le travail marche sans entrave, mais avec une certaine lenteur, jusqu'au lendemain matin, 6 mai, à huit heures. La sage -femme constate alors une dilatation du col du diamètre d'une pièce de 25 centimes. Tout marchait donc régulièrement, lorsque, sans cause appréciable, la malade est prise d'un évanouissement complet, sans convulsion; elle revient bientôt à elle, mais presque aussitôt arrive une attaque d'éclampsie, bientôt suivie d'une autre, et ainsi de suite. Ce fut alors que l'on m'envoya chercher. Lorsque j'arrivai, la malade était en accès, couchée sur le dos, secouée par des convulsions cloniques des membres et de la face qui grimaçait affreusement, le visage livide, la bouche écumeuse, la langue largement violacée et faisant issue entre les deux mâchoires qui la pressaient sans cependant la déchirer, le pouce en adduction dans la paume de la main, la pupille énormément dilatée, la sensibilité abolie, et la perte de connaissance complète. Je ne pouvais, à ces caractères, méconnaître l'éclampsie. Mon premier soin fut de pratiquer le toucher. Le travail marchait, le col se dilatait de plus en plus, et

l'utérus se durcissait d'une façon intermittente; cet organe, enfin, était complètement en dehors de l'état épileptique. La poche amniotique était rompue depuis une demi-heure; la tête d'un enfant se présentait à l'ouverture du col, dont la dilatation était d'environ cinq centimètres de diamètre. Il s'agissait d'une présentation du sommet et d'une position occipito-iliaque gauche inférieure. L'infiltration avait abandonné les extrémités et restait bornée aux parties génitales externes.

J'aurais voulu rechercher l'albumine dans l'urine, car on a signalé dans ces dernières années, et M. Cahen, ancien interne de M. Rayer, a justement attiré l'attention sur ce point dans sa dissertation inaugurale, la fréquente coïncidence de la néphrite albumineuse avec l'éclampsie; à quoi sans doute l'on a été conduit par le fait d'une autre coïncidence, celle de la même éclampsie avec des infiltrations plus ou moins étendues; mais de l'urine n'avait pas été recueillie, et d'ailleurs les moments étaient trop précieux pour que j'en fusse prodigue et que je dusse en consacrer à un diagnostic scientifique.

Je fis prendre un lavement, avec 8 grammes d'assafœtida en émulsion, en même temps que plusieurs cuillerées d'une potion ammoniacale (dix gouttes d'ammoniaque pour soixante grammes de liquide), et je m'apprêtais à faire l'application du forceps, suivant l'indication naturelle, lorsque, soit par la nature même des choses, soit par l'effet des remèdes employés, les attaques se suspendirent; la malade reprit connaissance, demanda où en était l'accouchement, se plaignit de souffrir.

Deux ou trois bonnes douleurs arrivant, en effet, elle accoucha spontanément d'un gros garçon vivant, un peu exsangue, présentant un commencement d'asphyxie. Le cordon était complètement infiltré, et ne laissa écouler à la section aucune goutte de sang. Un quart d'heure après, une contraction utérine chassa le placenta; la malade fut changée et placée dans un lit. J'espérais alors, sans trop y compter, ne plus voir reparaître l'éclampsie; mais, une demi-heure après l'accouchement, cette faible espérance fut déçue.

A partir de ce moment, revient, de trois minutes en trois minutes, une attaque d'une minute à une minute et demie de durée, caractérisée comme celle dont j'ai parlé plus haut. Leur énergie va toujours croissant; la température de la peau est augmentée, une sueur abondante couvre la malade. Dans l'intervalle des attaques : état comateux, résolution des membres, respiration stertoreuse; la sensibilité reste abolie, la langue est toujours sortie, violacée et turgescente; la malade ne reprend pas connaissance. Les accès redoublent d'intensité et se rapprochent de plus en plus. Le pouls, petit, fréquent et irrégulier pendant la période convulsive, reprend de la plénitude pendant la période comateuse. L'infiltration avait complètement disparu. Je pratique aussitôt une saignée du bras; la saignée n'ayant pas très bien coulé, je fais appliquer vingt sangsues derrière chaque apophyse mastoïde; je fais donner un lavement purgatif avec :

Follicules de séné 4 grammes.

Sulfate de soude 45 grammes.

Huile de Groton tiglium. ... 1 goutte.

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J'avais recommandé que l'on glissât entre les lèvres de la malade 10 centigrammes de calomel mêlés à de la poudre de sucre, de dix minutes en dix minutes, mais cela avait été impraticable. Toutes les dix minutes, une cuillerée à café de la potion suivante :

Extrait de belladone . . . )

~ , , [ aa 10 centieram.

Oxyde de zinc '

Infusion de tilleul .... 60 grammes.

Des sinapismes sont promenés sur les membres inférieurs; j'en fais même appliquer un à la nuque. Les sangsues coulent parfaitement; le lavement provoque huit garde-robes abondantes, vertes, foncées. A onze heures du soir, je quitte la malade sans espérer qu'elle passât la nuit.

Le lendemain matin, 7 mai, j'apprends, non sans étonnement, que les convulsions ont cessé depuis une heure du matin ; mais le coma persiste, la respiration reste stertoreuse; la pupille est dilatée, la sensibilité abolie; la langue est encore sortie et tuméfiée entre les dents ; le pouls fort, plein et vibrant. La malade ne reprend pas connaissance, et rien n'annonce qu'elle entende ou comprenne; membres dans la résolution, pas de trace de catalepsie. — Vésicatoire à chaque mollet; continuation de la potion.

Le soir, la pupille est encore très dilatée et la langue sortie, mais la sensibilité a reparu; les vésicatoires avaient été sentis, la malade répond par gestes à quelques paroles. Lui ayant dit, par exemple, de rentrer la langue, elle me fait comprendre par un geste de la main que cela lui est impossible; de temps à autre, un peu de carphologie; les membres sont toujours dans la résolution et le décubitus dorsal. Les

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lochies ont toujours coulé, d'abord sanguines, puis séreuses.

Le 8 mai au matin, quarante-huit heures après l'accouchement, la malade a complètement repris connaissance. Elle parle, reconnaît tout le monde, se souvient même de son accouchement. Ses idées sont nettes, facilement exprimées; sa mémoire intacte. Elle embrasse avec bonheur son enfant et son mari. Il y a peut-être un peu d'excitation, mais point de délire apparent. La pupille reste dilatée; la langue, rentrée désormais, est recouverte d'un enduit jaunâtre; peau chaude, léger mouvement fébrile. Les seins sont à peine douloureux, leur sécrétion s'établit. Le ventre est toujours souple et indolent. Trois ou quatre garderobes par jour depuis le lavement purgatif du premier jour. Urines foncées, sédimenteuses. Les lochies coulent normalement. Continuer la tisane d'infusion de tilleul et de feuilles d'oranger, cesser la potion, faire sécher les vésicatoires.

Le soir, je revois la malade, les convulsions n'avaient pas reparu; mais il était survenu un état maniaque avec hallucinations et illusions de plusieurs sens. La pupille est très dilatée. A chaque instant, la malade, dont l'œil est grand ouvert, le regard fixe, égaré, voit un diable tout noir qui lui fait des grimaces, et alors elle pousse des cris aigus de frayeur. Elle se croit morte, s'imagine avoir les jambes coupées. Une' de ses mains, dit-elle, est morte, et lui paraît beaucoup plus petite que l'autre. Sa langue n'est plus pour elle qu'un morceau de chair morte qui ne tient plus à rien. Elle croit son mari blessé; elle veut qu'il panse sa blessure; puis, après l'avoir regardé un instant,

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son regard se fixe; une illusion s'empare d'elle. « Oh! le monstre! » s'écrie-t-elle. L'image du diable a remplacé celle de son mari. Elle nous croit tous morts, et quand elle parle d'une des personnes qui l'entourent, elle la plaint et dit : « Pauvre dame ou pauvre amie ! » Le diable continue toujours à lui apparaître ; à chaque apparition, elle pousse des cris terribles, s'agite dans son lit et veut se lever; on est obligé de la contenir. Chaleur de la peau un peu augmentée; sueur abondante; soif modérée; pouls à 80, plein, régulier; pupilles toujours dilatées; point de céphalalgie, il n'en a même jamais été accusé. La température du front et de la tête ne dépasse pas celle du reste du corps. Cette agitation, ce délire et ces hallucinations durent toute la nuit et continuent les jours suivants avec une intensité variable, diminuant le matin, augmentant le soir. On ne constate aucun affaiblissement radical de la mémoire ou de l'intelligence. C'est un état de manie puerpérale qui me paraît très curable, mais qui exige des soins spéciaux, et surtout l'isolement dans un établissement consacré au traitement de l'aliénation mentale. Sur mon conseil, la malade est envoyée à la Salpêtrière.

Il est une circonstance de cette observation dont je n'ai point encore fait mention, car je l'ai réservée à dessein pour en faire l'objet d'une remarque spéciale. Lorsque la malade, le jour même de l'accouchement, alors que les attaques d'éclampsie étaient à leur apogée de fréquence et d'intensité, se trouvait dans la double alternative des deux périodes convulsive et comateuse, on pouvait constater une opposition des plus prononcées dans l'état de la pupille. Énormément

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dilatée dans la période convulsive, au point de ne laisser entre les deux circonférences de l'iris qu'un cercle excessivement étroit, elle était au contraire, dans la période comateuse, tellement contractée qu'elle était à peine perceptible. La dilatation progressive me permettait de prédire d'une manière certaine le retour des convulsions, de même que son resserrement progressif annonçait leur cessation. Je ne sache pas que cette alternative ait été nulle part mentionnée, et je serais heureux que ce fait pût engager d'autres personnes à faire des observations dans ce sens, afin de nous éclairer sur la question de savoir si nous avons eu affaire à une règle ou à une exception. Je voudrais savoir aussi si les choses se passent de la même manière dans l'épilepsie, lorsque les malades sont dans la période d'accès. Peut-être même ces observations pourraient-elles jeter quelque jour sur la nature de l'iris. J'avoue pour ma part, en supposant constant le fait que j'ai l'honneur de signaler, que je penche vers l'opinion qui considère l'iris comme de nature musculeuse. Je crois seulement devoir insister sur l'élément nerveux qui joue ici un rôle essentiel. Je suppose que la lumière irritant la rétine et les nerfs optiques, il arrive aussitôt une contraction des fibres musculaires, déterminée par cette irritation des nerfs : N'est-il pas vrai que la contraction de la pupille est en raison directe de l'intensité de la lumière ou de l'irritant? Dans la période convulsive de l'accès d'épilepsie, la rétine et les nerfs optiques partagent l'insensibilité générale : partant, la pupille ne se contracte pas du tout sous l'influence de la lumière, elle est dilatée. J'admets que dans la période comateuse la sensibilité

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des mêmes nerfs est, au contraire, excitée; c'est ce que semblerait indiquer la contraction de la pupille de cette période. Je crois devoir ajouter que ce resserrement n'existe probablement qu'immédiatement après la période convulsive, et qu'il ne faudrait pas le rechercher dans les cas où il y aurait entre les deux périodes un intervalle dépassant plusieurs minutes.

Un autre fait m'a également frappé dans cette observation, c'est la non participation de l'utérus, dont les contractions suivaient leur marche habituelle, aux accidents convulsifs qui atteignaient le système musculaire de la vie de relation. Ce fait acquiert une certaine importance, si on le rapproche des résultats fournis dans ces derniers temps par l'emploi des inhalations d'éther chez les femmes en travail. En même temps que la diffusion de l'éther abolissait la sensibilité et relâchait les muscles de la vie de relation, on sait qu'elle ne ralentissait ou n'affaiblissait en rien les contractions de l'utérus. Je suis donc porté à penser avec M. Longet que cet organe, pour ses contractions, est sous la dépendance exclusive du système nerveux ganglionnaire. Il m'a paru, en tout cas, fort curieux de voir Fépilepsie, comme l'éther, s'arrêter devant cette démarcation entre les deux systèmes nerveux.

Je termine, en exprimant Fopinion que Féclampsie ne diffère de Fépilepsie que par la circonstance toute spéciale où elle se développe. L'éclampsie est toujours une épilepsie, puerpérale si l'on veut, mais à coup sur c'est une épilepsie; de même que la manie, pour être puerpérale, ne cesse pas d'être une manie. Je déclare donc purement illusoire la distinction sympto-

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matique que l'on a voulu établir entre l'éclampsie et l'épilepsie. Il n'est aucun symptôme de l'une de ces affections que l'on ne puisse retrouver dans l'autre; aussi tous les efforts des médecins accoucheurs pour établir ce diagnostic différentiel, en le basant sur l'examen des symptômes, sont-ils et resteront-ils absolument vains. C'est là, du moins, mon intime convietion 1 .

1 J'apprends aujourd'hui que cette malade est sortie parfaitement guérie de la Salpêtrière, et que rien chez elle ne révèle la moindre trace de la redoutable commotion qu'elle a éprouvée.

2e OBSERVATION