ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les altérations que nous avons constatées du côté du péritoine sont multiples, nous les décrirons dans l'ordre suivant : vascularisation de la séreuse, aspect différent de sa surface, pseudo -membranes, épancliement.

L'injection se présente sous forme de stries, d'arborisations ; elle est plus ou moins marquée, ici rosée, là d'un rouge vif. Elle existe et sur la paroi et sur les viscères, et siège dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, comme il est facile de s'en assurer en détacliant la séreuse. Son étendue varie avec la forme de la maladie, elle occupe tantôt une grande partie du péritoine, tantôt sa totalité. Son intensité n'est pas la même dans tout l'abdomen ; elle est plus prononcée sur les parois intestinales et sur l'épiploon, où l'on trouvé quelquefois des ecchymoses, sur l'utérus et ses annexes que siu* les autres parties de la séreuse. Si la péritonite a été générale d'emblée, toutes les lésions sont partout au même degré ; mais l'inflammation a-t-elle marché par poussées successives, la vascularisation est moins prononcée dans les parties prises les premières ; ainsi, nous avons vu dans huit cas de pelvi-péritonite généralisée une injection légère dans la cavité alvo-pelvienne, par laquelle l'inflammation avait débuté, et une injection beaucoup plus vive dans les régions de la sé-» reuse, prises en dernier lieu.

Quelle est la cause de ce fait important à signaler? M. Jacquomier {loc. cit.) admet que la rougeur disparaît quand l'épanchement est

formé, (?t M. Hervioux {Gazette des Hôpitaux, 6B) que l'injection a disparu ou diminué après la mort, sous rinfluence de la présence du liquide. Cotte diminution de l'injection existe également dans les péritonites déjà un peu anciennes.

La séreuse est de plus dépolie et irrégulière, sa. surface humide et poisseuse parait recouverte d'une matière visqueuse ; cette matière est plus abondante sur les intestins, dont les anses volumineuses, dilatées, sont ag^glutinées entre elles et avec la paroi abdominale par son intermédiaire. L'adhérence est molle et cède à la moindre traction. On trouve cet enduit au début, et à une période avancée de la maladie.

On observe en outre des pseudo -membranes molles, d'une épaisseur variable, blanchâtres ou d'un blanc jaunâtre, suivant qu'elles sont plus ou moins infiltrées de pus. Elles nagent dans le liquide ou sont déposées à la surface des viscères. Quand la phlegmasie est générale, on les rencontre dans tout l'abdomen, à la face inférieure du diaphragme, sur les faces convexe et concave du foie, sur la rate et les' intestins; si la phlegmasie estpaiiielle, elles existent seulement au niveau des parties enflammées. Dans la cavité alvo-pelvienne elles sont plus nombreuses, surtout sur les faces antérieure et postérieure de l'utérus, sur les ligaments larges et les ovaires qu'elles recouvrent comme d'une enveloppe pseudo-membraneuse.

La péritonite est dite sèche quand on observe seulement ces lésions. Mais le plus souvent, on trouve en même temps à l'ouverture de la paroi abdominale un épanchement plus ou moins abondant, rarement cependant considérable. Son aspect varie suivant la hauteur à laquelle on l'examine : à la partie supérieure, il est limpide, séreux; plus bas, il est trouble, lactescent, séro-purulent ; à la partie inférieure, il est entièrement formé de pus ; les proportions de la sérosité et du pus varient avec chaque malade dans une même épidémie. Dans deux cas de péritonite générale d'emblée, nous avons constaté la présence du pus seulement dans le cul-de-sac recto-utérin ; mais à cause de la tendance du pus à gagner les parties déchves et de l'âge des altérations concomitantes, nous n'avons pas vu là ime preuve que cette région ait été envahie antérieurement aux autres.

Dans l'épanchement sont tenus en suspension des flocons pimilents que l'on trouve aussi le long du mésentère, entre les anses de l'intestin.

Los altt^rations anatomiqnos ont été huit fois sur dix plus avancôos, plus anciennes, dans la cavité alvo-poMenne ; cotte cavité communiquait largement avec l'abdomen, ou en était séparée par plusieurs anses de l'intestin reliées entre elles et à la paroi par des fausses membranes épaisses ; une fois, l'S iliaque faisait partie de la paroi supérieure du kyste ; une autre fois, nous y avons trouvé le caecum et son appendice. Quant au kyste, il peut occuper toute l'excavation, ou sa partie postérieure, le cul-de-sac recto-utérin, ou seulement sa partie droite (14^ observation).

Le péritoine qui le tapisse est blanchâtre, épais, entièrement recouvert de pseudo-membranes jaunâtres, quelquefois tomenteuses, irrégulières et chagrinées à leur face interne; je ne puis mieux décrire cette dernière variété qu'en empruntant à M. Béhier (1) la description qu'il donne d'un cas semblable de péritonite circonscrite : « De la paroi du cul-de-sac recto-vaginal se détachent des filaments pseudo-membraneux longs de 1 à 2 centimètres, dentelés sur leurs bords et flottants par leur extrémité libre au milieu de l'épanchement qui rempht cette cavité ; le péritoine de cette région revêt exactement l'aspect du péricarde recouvert de fausses membranes à surface \illeuse, aspect qu'on a comparé au deuxième estomac des ruminants. »

Quant au phlegmon purulent diffus sous-péritonéal si bien décrit par M. Cruveilhier (2), nous ne l'avons observé que dans le tissu cellulaire intermédiaire à laface postérieure de l'utérus et à la séreuse et dans le tissu cellulaire des ligaments larges.

C'est donc dans le bassin et au voisinage de l'utérus que les lésions sont les plus avancées. Sur 133 autopsies, M. Béhier (3) a trouvé 114 fois le péritoine enflammé, 45 fois les lésions péritonéales étaient bornées à l'un des points de l'appareil utérin, 36 fois l'inflammation était plus étendue sans être cependant généralisée; mais alors les altérations étaient plus marquées au niveau de l'utérus et de ses annexes. Faut-il voir dans ce fait la preuve que les lésions péritonéales sont toujours consécutives et subordonnées aux altérations de l'appareil utérin? Il me paraît

(1) Béhier, Clinique médicale, page 615, observation 4 bis.

(2) Cruveilhier, De la fièvre puerpérale à l'Académie de médecine, page 135.

(3) Béhier, loe. cit., page 502.

difficilo dû l'admettre d'une manière générale; doux fois, en effet, à côté d'altérations très-prononcées du côté du péritoine, nous n'avons trouvé d'autre lésion dans le tissu utérin qu'une injection partielle de la membrane interne de quelques sinus; de son côté, M. Hervicux a rapporté (Gazette des Hôpitaux, 1807) pljjsieurs autopsies dans lesquelles l'utérus et ses annexes étaient entièrement sains et les altérations bornées au péritoine.

Utérus. — Le corps de l'utérus était volumineux, mesurant do U à 18 centimètres de hauteur. Deux causes expliquent ces dimensions considérables : d'abord, la mort arrive peu de temps après l'accouchement; puis, sous l'influence de la phlegmasie à laquelle la matrice participe souvent, le travail de résorption des éléments développés dans son tissu pendant la grossesse, est intei'rompu.

Nous avons décrit les altérations que présente sa face externe, on examinant l'état du péritoine de l'excavation pelvienne. La face interne était, dans la moitié des cas, baignée par une bouillie noirâtre ou rougeâtre, non adhérente, qui s'enlevait sous un filet d'eau, et laissait à nu les fibres musculaires de la couche interne. Au milieu de cette matière sanguinolente, nous avons vu quatre fois des lambeaux pseudo-membraneux, grisâtres, fétides, légèrement adhérents, principalement au niveau de la sérotine. Dans l'autre moitié des cas, la cavité utérine était tapissée par un mucus jaunâtre purulent.

En même temps, au niveau de l'insertion placentaire, on trouvait la sérotine f jaignée et infiltrée par le même mucus purulent ; par la pression, on en faisait sortir des gouttelettes de pus. Les cotylédons étaient ramollis, peu saillants ; dans les sinus correspondants, existaient des caillots mous, noirâtres, et une coloration raugeâtre de la membrane interne limitée à cette région. Une seule fois (3^ observation), les parois veineuses étaient injectées, épaissies, irrégulières et dépolies à la surface; les caillots contenus étaient noirâtres ou grisâtres. Dans les autres autopsies, les cotylédons étaient fermes, plus ou moins saillants ; en les incisant, on trouvait dans les veines utérines des caillots anciens, fibrineux, durs, décolorés, adhérents et olîlitérant le caUbre du vaisseau.

Le tissu propre de l'utérus conserve sa coloration normale; tantôt

il est ferme et dense; tantôt il est ramolli et se laisse facilement déchirer. Une fois, nous avons observé à la supcrlicie do l'organe, une petite quantité de pus infiltré au milieu même des fibres musculaires en dehors des vaisseaux. Deux fois, la membrane interne des sinus des bords de l'ij^érus était d'un rouge livide, cette coloration no s'enlevait point par le lavage; au niveau des parties injectées existaient dans un de ces cas. des caillots noirâti-es, non consistants ; chez ces deux femmes nous n'avons pas trouvé de traces de pus, malgré de minutieuses recherches, ni au voisinage de l'insertion du placenta ou des trompes, ni le long des bords de l'utérus ou près du col.

Dans f,8s autres cas, les sinus contenaient une matière concrète, d'une consistance molle, d'une teinte jaunâtre plus ou moins marquée, étalée en membrane ou enroulée en flocons, non adhérente, formée de fibrine infiltrée de pus, assez épaisse, assez dense pour s'enlever avec le manche d'un scalpel. Jamais nous n'avons vu le pus entièrement liquide. Les parois étaient d'un blanc mat, polies, réguhères, sans injection aucune, sans altération soit de la membrane interne, soit des parties environnantes ; quelquefois elles étaient un peu dilatées, mais la dépression était libre, non enkystée, allongée, sans valvules dans le voisinage. Le siège le plus fréquent de ces lésions était le long des bords de l'utérus, près du col et près de l'insertion des trompes, mais dans l'épaisseur même du tissu de l'organe.

Le col utérin présentait souvent des éraillures et des déchirures multiples ; son tissu était ferme, noirâtre, cette coloration était due à une infiltration sanguine consécutive à l'accouchement. Jamais nous n'y avons trouvé de pus.

D'où vient le pus contenu dans les sinus ? On ne peut supposer une thrombose veineuse, que le coagulum soit spontané ou qu'il résulte du mélange du sang avec la matière morbifique contenue dans l'utérus ; il n'y a rien, en effet, dans cette concrétion purulente qui ressemble à la matière puriforme consécutive à la dégénérescence d'un caillot. Peut-on admettre une résorption du pus qui tapisse la face interne de l'utérus? Mais, comme le remarque M. Béhier, il y a une grande différence d'aspect entre le pus contenu dans la veine et celui que renferme la cavité utérine ; il faudrait admettre que ce dernier se filtrerait pour passer pur dans l'intérieur des

sinus. Mais où sorait l'organe faisant fonction de filtre? Que le pus ait été formé dans une autre partie, il faut toujours admettre qu'il provient d'un point quelconque de l'utérus. Fergusson a observé également que, dans un certain nombre de cas, on ne peut découvrir ime lésion dans les veines, et cependant on y trouve un liquide anormal. Churchill (1) a constaté les mêmes faits. M. Béhier (2) pense avec Dance et Tonnelé que l'absence d'altération des parois ne prouve nullement qu'il n'y ait pas inflammation de la face interne de ces vaisseaux, M. Jacquemier (3) admet que, lorsqu'il existe une grande tendance à la suppuration, le pus se forme sans laisser de traces évidentes d'inflammation.

Annexes de l'utérus. — Les ovaires sont souvent volumineux, ramollis et injectés dans leur partie médullaire ; on y trouve fréquemment du pus concret formant de petites collections purulentes au milieu du tissu cellulaire de l'organe et une infiltration purulente, jaunâtre, de ce même tissu dans le voisinage du bile. Une seule femme nous a présenté des traces du corps jaune de la grossesse.

Le pavillon et la muqueuse des trompes sont injectés; leur cavité renferme un liquide muqueux, blanchâtre.

Les veines utéro-ovariennes contiennent des caillots de formation récente, non adhérents, bouchant incomplètement le caUbre du vaisseau et donnant à la membrane interne une coloration rougeâtre due à l'imbibition. Une seule fois les caillots étaient grisâtres, mélangés de pus, mais les parois étaient intactes.

Une fois également les vaisseaux lymphatiques étaient dilatés, variqueux, pleins d'unhquide d'un blanc-jaunâtre; on les suivait des bords de l'utérus aux ganglions lombaires qui étaient volumineux et injectés.

Ligaments larges. — L'infiltration purulente du tissu cellulaire des ligaments larges est à peu près constante ; je ne l'ai vue manquer qu'une fois, et le pus était alors infiltré dans le tissu intermédiaire aux fibres musculaires de l'utérus et au péritoine dans le voisinage

(1) Churchill, îoc. cit., page 1,018.

(2) Béhier, loc. cit., page 507.

(3) Jacquemier, loc. oit , de la métro-péritonite puerpérale.

- lia —

(lu vagin. On l'observe souvent des deux côtés à lu fois, mais elle est plus prononcée du coté droit. Sou siège habituel est le long des bords de l'utérus, à la partie inférieure du corps, près du col; de là elle se dirige tranversalement en dehors, le long des vaisseaux utero -ovariens, le long des trompes. Deux fois nous avons remarqué en même temps du pus infdtré dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, deiTière l'ovaire droit.

Elle se présente sous forme de plaques allongées, irrégulières, consistantes, tuméfiées, formées par le tissu cellulaire infiltré par un Uquido d'abord louche, puis opaque, jaunâtre , à un degré plus avancé par du pus que l'on peut faire sortir par la pression; jamais je n'ai observé une transformation purulente complète, mais plusieurs fois de petits abcès, contenus dans les mailles du tissu cellulaire; pas de traces d'inflammation autoui", pas d'induration, pas de rougeur, pas d'injection périphérique. Adossé aux fibres musculaires de l'utérus, le pus leur commurdque une teinte louche, jaiuiàtre.

Cette infiltration a été décrite par Piro^ofî" sous le nom d' œdème aigu purulent, par Virchow (1) sous celui de paramétrite puerpérale diflfuse. Cet auteur désigne par le nom de paramétrite l'inflammation du tissu cellulah-e sous-péi'itonéal qui entoure l'utérus et se continue avec celui des ligaments larges. Il admet trois degrés à la maladie : un premier, qu'il n'a jamais pu constater ; un deuxième, caractérisé par une tuméfaction légère, trouble du tissu cellulaire, par des traînées d'un blanc opaque ; dans un troisième le tissu forme une gelée fibrineuse dont on fait sortir un peu de pus par la pression ; il est également tuméfié. Sous l'influence de la constitution épidémique, il se forme quelquefois des suppurations abondantes, un vrai phlegmon diffus, principalement dans les formes les plus graves des affections puerpérales.

La muqueuse de la fin de l'intestin grêle, du cœcum et du colon était souvent injectée et épaissie ; l'estomac contenait une bile I -paisse, analogue aux matières vomies ; la rate volumineuse était -ouvcnt ramollie et plusieurs fois jusqu'à la diffluence ; le foie gras, '■■gaiement vf)lumincux, dans quelques cas moins dense qu'à l'état

(l) Arch, gén. de méd., ït" série, tome XXI.

normal, nous a présente une fois une coloration verdàtrc superiicielle de son tissu propre, surtout accusée à la lace inférieure.

Dans \m seul cas, la plèvre était le siège d'un épancliement peu abondant de sérosité sanguinolente ; elle était en même temps légèrement injectée. Les poumons étaient souvent engoués à leur partie inférieure.

Dans presque tous les cas le sang contenu dans le ventricule droit, les veines caves et l'artère pulmonaire était liquide, non coagulé; mais sa consistance était épaisse, sirupeuse, sa coloration d'un rouge livide. Cette couleur était aussi celle de l'endocarde qu'elle avait pénétré par imbibition.

Nous n'avons jamais trouvé d'abcès métastatiques. MM. Béhier et Tarnier ont également constaté que leur formation est exceptionnelle relativement au nombre des phlébites.

SECOiNDE PARTIE

Considérations sur l'étiologie des maladies

puerpérales.

Les affections puerpérales, quelque nombreuses qu'elles soient, ont toutes un caractère qui leur est commun. Quels que soient les symptômes sous lesquels elles se présentent pendant la vie, quelque diverses et multipliées que soient les lésions que l'on observe après la mort, on trouve presque toujours du pus à l'autopsie. Les cas où l'altération du sang existe seule, sans autre lésion appréciable, sont très-rares. Ainsi, ces maladies ont toutes entre elles un rapport commun, c'est la tendance à la production du pus.

Cette tendance a été signalée par tous les autem'S, quelques-uns même en ont fait un caractère distinctif de la fièvre puerpérale. M. Voilleraier (1) regarde cette fièvre comme une maladie générale, anatomiquement caractérisée parla présence du pus dans l'économie et propose de remplacer le nom de fièvre puerpérale par celui de fièvre pyogénique. Pour M. Dufresne (2), la fièvre puerpérale n'est autnî chose que la diathèse purulente des femmes en couches. Dans une très-bonne thèse soutenue en i8o8 (3), M. Charles Hélot indique également la formation du pus dans l'économie, comme étant le caractère spécial de cette fièvre.

\ ce premier caractère vient s'en ajouter un second non moins important qui a fait donner à ces affections le nom de puerpérales ; elles sf; développent dans des conditions identiques, dans l'état puerpéral. Faut-il regarder comme une exception à cette règle les quelques cas qui ont été rapportés d'accidents puerpéraux se dévelop-

(1) Yoillemier, Journ. des conn. méd.-chirurg., 1840.

,21 Dufresne, Do la fièvre piiorpérale, thèse. Paris, 1840.

(3) llëlot. Tlicsc déjà citée.

pant chez la femme enceinte, chez lu femme à l'époque des règles, [observations de MM. Depaul (1) et Tarnier (2)] ? Je ne le crois pas. D'abord, de nombreux rapports existent entre ces différents états dans lesquels peut se trouver la femme; ce sont ces rapports non moins que les exceptions que je viens de mentionner, qui ont engagé M. Tarnier (3) à étendre la puerpéralité, non-seulement à la grossesse et à la lactation, comme l'avait déjà fait M. Monneret (4), mais encore à la menstruation. Puis ces faits se sont tous produits dans des circonstances semblables, chez des femmes placées au milieu d'un foyer d'infection, soignant des accouchées malades.

En tète des conditions spéciales dans lesquelles se trouve la femme nouvellement accouchée, je dois placer les changements survenus dans la composition du sang: le chiffre des globules diminue et descend en moyenne à la fin de la grossesse à 10-4 ; la fibrine, au contraire, augmente et d'autant plus que l'on se rapproche davantage de l'accouchement ; vers la fin du dernier mois sa moyenne est de 4,3 pour 1,000; en même temps diminution de l'albumine, augmentation du sérum devenu moins riche en sels (5). Ajoutons à ces changements apportés par la grossesse à la composition du sang, les fatigues de l'accouchement, l'hémorrhagie qui l'accompagne souvent, les modifications survenues chez la femme par le fait de la délivrance, et nous aurons les causes qui expUquent la tendance à la suppuration qui caractérise les affections puerpérales.

Toute maladie se développant dans l'état puerpéral ne se termine pas nécessairement par suppuration ; j'ai eu l'occasion d'observer en 1867, dans le service d'accouchements de Saint-Louis, plusieurs cas de pleurésie simple chez des nouvelles accoucliées; les symptômes locaux ont été très-accusés, les symptômes généraux ont fait défaut, ces pleurésies n'ont pas suppuré, elles ont guéri rapidement. Quoique survenant dans l'état puerpéral, elles n'ont pas été influencées par cet état, elles n'étaient pas puerpérales. M. Hardy a souvent

(f) Depaul, Discussion sur la funTC puerpérale ù l'Académie de mi'decine, séance du 2 mars 1858.

(-2) Tarnier, De la fièvre puerpérale observée à la Malernilé, page 83.

(3) Tarnier, loc. cit., page 3.

(4) Monneret, Traité de pathologie générale, lome II. Paris, 1857.

(5) C;>zeaux, Traité d'accouchements revu par Tarnier, 1867.

— in —

appelé nuire attonlion sur ces faits importants au point de vue du pronostic et du traitement.

Les conditions physiologiques dans lesquelles se trouvent la femme qui vient accoucher à l'hôpital et celle qui accouche à domicile étant identiques, pourquoi les maladies sont-elles plus fréquentes chez la première que chez la seconde? Pourquoi la mortalité des femmes en couches est-elle plus élevée dans les hôpitaux qu'en ville? Un certain nombre de causes ont été invoquées pour expliquer cette différence, elles peuvent être rangées sous deux chefs : 1* les causes individuelles, propres aux femmes qui accouchent dans les hôpitaux ; 2° les causes générales, propres au milieu dans lequel elles sûk trouvent placées.

Parmi les causes individuelles j'examinerai successivement l'état civil, l'âge, la santé antérieure, la santé pendant la grossesse, le nombre de grossesses antérieures, la misère physique et morale, l'influence du séjour à l'hôpital avant l'accouchement, le travail et ses comphcations.

Etat civil. — Les femmes qui accouchent dans les hôpitaux sont ou des filles-mères ou des femmes mariées; suivant qu'elles appartiennent à l'une ou à l'autre de ces deux catégories, leur mortalité est plus ou moins élevée. Les documents statistiques s'accordent tous pour établir la mortalité plus élevée des filles-mères. Je reproduis ici les relevés de MM. Tarnier et Trélat, qui ont été communiqués à la Société de chirm^gie (1).

Le relevé de M. Tarnier comprend les années 1861, 1863, 1865.

En 18bl, femmes mariées: 342 accouchements, '29 décès; Proporlion : 1 décès sur 11,79.

Filles-mères : 1,773 accoucliements, 219 décès; Proportion : \ décès sur 8,10.

lîn 1863, femmes mariées : -404 accouchements, 39 décès ; Proportion ; 1 décès sur 10,36.

Filles-mères : l,iî02 accouchements, 237 décès; Proportion : 1 décès sur 8,10.

J'^n 18'Jô, femmes mariées: 276 accouchements, 29 décès; Proporlion : 1 décès sur 9,51.

Filles-mères : l,2b4 accouchements, 281 décès; Proporlion : 1 décès sur 4,41.

(I) Discussion sur l'Iuf^ièncdcs malernités, Suciclé de rliirur!.rio, IS60. IStW —Thierry. " ,S

Le tableau do M. Tréiat comprend une période de dix années, dr J835 à 186i. Voici sa moyenne générale : femmes mariées, 1 décès sur 10,13 ; fdles-mères, 1 décès sur 11, J 4. La différence n'est pas aussi élevée qu'elle devrait l'être ; car, comme le fait remarquer M. Tréiat, sous la rubrique Femmes mariées, on comprend un nombre variable de femmes veuves ou séparées d'avec leur mari et vivant dans les mêmes conditions que les filles-mères.

Cette cause prédisposante n'a pas en réalité toute l'importance qu'elle parait avoir; en effet, la mortalité des femmes mariées, quoique moins considérable que celle des filles-mères, dépasse encore de beaucoup celle des femmes accouchées à domicile ; d'un autre côté, à certaines époques de l'année, toutes guérissent, qu'elles soient filles-mères ou femmes mariées. Cette cause est d'ailleurs multiple ; la détresse physique et morale contribue pour beaucoup à son influence. La détresse physique est beaucoup plus grande pour les fiUes-mêres que pour les femmes mariées.

Parmi les premières, quelques-unes ont fui la campagne pour venir à Paris cacher leur grossesse, sans ouvrage elles attendent au milieu de privations l'époque de l'accouchement; d'autres, quoique habitant Paris, abandonnent leurs travaux habituels, soit qu'elles veuillent également cacher leur état, soit qu'elles ne puissent plus travailler : dans ce cas encore c'est une vie de misère et de privations quelquefois pendant plusieurs mcis. A la détresse physique s'ajoute la détresse morale, la lionte de la grossesse, les tourments dont leur enfant est la cause, qu'elles se décident à le garder ou à l'abandonner. Cette influence morale a une grande valeiu-, copime le prouvent deux catégories de faits d'observation journalière que M. Hervieux (1) a rapportés : on voit d'un côté des filles venant d'abandonner leur enfant tomber malades le lendemain du jour où elles ont pris cette résolution; d'un autre côté, des filles décidées à abandonner leur enfant atteintes d'accidents sérieux, inquiétants, se rétabUr rapidement ù partir du jour où on les en a débarrassées.

Cette influence de la détresse varie suivant que la fille ou la femme est primipare ou multipare ; très-réelle sur les filles primipares désillusionnées pendant la grossesse et tourmentées après l'accouchement

fl)Hervieux, Étiologie et prophylaxie des épidémies piterpéraleSi

pour leur cnfont, elle est à peu près nulle sur les filles multipares. Cette influence a une action inverse chez les femmes mariées qui voient, avec le nombre des enfants, augmenter les charges de leur miu'i et les leurs. Le tableau suivant, emprunté à M. Oscar Commenge (1) prouve la valeur de cette distinction : sur 78 accouchées, i3 étaient filles et primipares; 20 fiUes et multipares, 15 femmes mariées.

43 primipares : 2o atteintes d'accidents puerpéraux graves, 6 d'accidents légers, 12 pas d'accidents.

20 multipares : 3 atteintes d'accidents puerpéraux graves, D d'accidents légers, 12 pas d'accidents.

13 femmes mariées : G atteintes d'accidents puerpéraux graves, 3 d'accidents légers, 6 pas d'accidents.

Age. — Quelle est en réalité l'action de l'âge sur la mortalité puerpérale ? Il parait étabh que la période la moins dangereuse est celle de la plus grande fécondité. Duncan (d'Edimbourg) (2) indique la période de 25 à 35 ans comme étant la plus favorable ; au-dessus de 35 ans la mortalité serait un peu plus élevée, mais beaucoup moins que de 15 à 25 ans. M. Hugenberger est arrivé à des résultats opposés quant à l'influence de la jeunesse comparée à celle d'un âge avancé. Voici le résultat des observations qu'il a faites à l'Institut des sages-femmes de Saint-Pétersbourg, séparant, en même temps, la primarité de la multiparité.

MOaTALITÉ DE LA FIÈVRE PUEEPÉRALË AtJX DifFKllENTS AGES.

Primipares^

io à iS ans, 147 accouchements, 7 décès par fièvre puerpérale, ! sur 2l< 19 à 22 ans, 839 — 23 ^ — 1—34.

23 à 26 ans, 711 22 — — 1 —32.

27 à 33 ans, 493 — 39 — — 1 — 13.

36 à 43 ans, 41 — 4 — j lo.

(1) Oscar Commenge, Considérations sur la métro-péritonite puerpérale, à l'occasion d'une épidémie observée à Cochin en 1836; thèse. Paris,

(2) Duncan (d'Édimbourg), Mortalité puerpérale dans saa rapports avec l'âge de la femme. Ann.d'hyrj.puhl. etdeméd. légale, 2° série, l.XXVI, 1!<C6:

Multipares.

18 à 2-2 ans, 503 accouchements, I I décès par fièvre puerpérale, 1 sur 46 23 "26 ans, 2,410 — 29 — — 1—48.

27 à 3oans,2,967 — 74 — — i — 40.

36 à 53 ans, 903 — 27 — — 1 33]

On voit que les variations Je la mortalité sont très-grandes, suivant que la femme est primipare ou multipare. C'est de 23 à 26 ans que la mortalité atteint son minimum, et à cette époque elle est d'un quart moins élevée chez les multipares. L'âge le plus avancé a sur la mortalité une influence plus grande que la jeunesse, et cette iniluencc est plus marquée quand la femme est primipare.

Santé antérieure à la grossesse. — En divisant les constitutions en fortes, moyennes et faibles, M. Lasserre (1) a trouvé une mortalité d'autant plus grande que la constitution était plus affaiblie . Ces résultats n'ont pas été confirmés par les recherches ultérieures.

M. Hervieux (2) sur 190 malades en a trouvé 149 jouissant d'une bonne constitution, et 41 seulement dont la santé était faible ou détériorée par la misèi'e, les privations, les maladies. Après avoir indiqué quelles étaient les aûections antérieures accusées par ces 190 malades, après avoir montré que les femmes qui viennent accoucher dans les hôpitaux sont loin d'être toutes maladives ou dans des conditions de santé déplorables, il ajoute : « J'ai souvent, au contraire, surtout dans les années épidémiques, été frappe de la fraîcheur, de l'embonpoint, de la constitution robuste de la plupart des femmes qui sont emportées par le fléau puerpéral, tandis que les plus grêles, les plus débiles sont respectées ou résistent aux accidents dont elles sont atteintes. » M. Guyon (3) partage la même opinion, il n'attri- ])ue aucune valeur à l'état de santé antérieure; « chaque jour, en effet, on voit le fléau frapper les femmes dont la sauté est bonne, épargner celles qui sont chétives. »

(1) Lasserre, Recherches cliniques sur la fièvre puerpérale faites h la Maternité. Thèse, 1842.

(2) Hervieux, loc. cit., page 25.

(3) Guyon, Revue critique, Arch, gén.de méd., G" série, 7' volume, 1866.

Parmi nos malados 13 jouissaient d'une bonne santé, 4 d'une santé médiocre, 3 seulement avaient une constitution trùs-atraiblio.

SanU pendant la grossesse. — Sur 20 malades, l i fois nous avons noté l'absence complète d'accidents, 3 fois des vomissements fréquents pendant plusieurs mois sans amaigrissement, sans diminution appréciable des forces, une seule fois des vomissements incoercibles pendant les' quatre derniers mois. Deux femmes ont été atteintes d'hémorrhagie abondante, due à une insertion vicieuse du placenta sur le col, l'une pendant six jours (2° obs.), l'autre pendant trois jours (13^ obs.).

M. Jacquemier (1) a remarqué que la mortalité est plus considérable quand il y a un état morbide cachectique déterminé par des souffrances co]|tinuelles pendant la grossesse, par des pertes sanguines abondantes.

Pr'miparité. — Dans les tableaux relatifs à l'influence de l'âge pubbés par M. Hugenberger, que je viens de reproduire, on voit la mortalité être à tout âge plus élevée chez les primipares que chez les multipares, et de plus le danger d'un premier accouchement être d'autant plus grand qu'il a lieu à un âge plus avancé.

MM. Charrier, Guy on, Hervieux, Tarnier sont imanimes à reconnaitre une grande influence à la primiparité. Voici d'après M. Lasserre {loc. cit.) qu'elle serait la proportion des décès et des maladies entre les primipares et les multipares.

4,023 primipares, 89 malades, 66 décès, 1 sur 48,56. 4,314 multipares, 43 malades, 21 décès, 1 sur 62,57.

La primiparité n'a pas une action isolée ; son chiffre de mortahté n'est aussi élevé que parce qu'il comprend dans des proportions variables et son influence, et celles de la longueur, des difficultés d'un premier travail et de l'intervention plus fréquente de l'accoucheur.

Détresse physique. — Si l'on examine quelles sont les conditions ordinaires de la vie chez les femmes qui viennent accoucher dans les hôpitaux, on trouve chez un grand nombre une habitation insalubre, une nourriture insuffisante, une santé aff-aiblie par les excès

(OJacquemier, loc. cit., tome II, pago 6SI.

de travail et de déoaTiclie , et on est porté ù attribuer à la détresse physique une grande importance.

M. Lasserre (thèse, 1842) étudiant le rapport des conditions hygiéniques et morales d'un certain nombre de femmes avec leur mortalité, a trouvé :

'2. mortes sur 88 femmes dans de bonnes conditions hygiéniques. 23 mortes sur 186 femmes dans de médiocres conditions hygiéniques. 62 mortes sur 182 femmes dans de mauvaises conditions hygiéniques.

La misère est souvent plus grande chez les fiUes-mcres que chez les femmes mariées, chez les primipares que chez les multipares. La détresse physique intervient donc pour rendre plus élevé le chiffre de la mortalité chez les filles-mères et chez les primipares.

Cependant il ne faudrait pas donner à cette cause une trop grande valeur pour jdusieurs raisons. Nous avons déjà rtmarqué que ce n'était pas parmi les femmes dont la santé était affaiblie que le fléau puerpéral faisait de plus nombreuses victimes. A un autre point de vue, observe-t-on une différence proportionnelle entre la misère des femmes des bureaux de bienfaisance et celle des femmes qui viennent accoucher dans les hôpitaux d'une part et les chiffres qui expriment leur mortalité d'auti'e part? La différence, peu importante quand il s'agit de la misère, est très-grande quand on compare leurs mortalités.

Voici d'après les statistiques nombreuses de M. Le Fort (I) quelle serait en Europe la différence entre la mortalité dans les hôpitaux et la mortalité en ville.

Hôpitaux: 888,312 accouchements, 30,594 décès ; proportion, 1 sur 29. Yiile : 934,781 accouchements, 4,405 décès ; proportions, 1 sur 212,20.

Il y a un écart considérable dans les conditions hygiéniques entre la femme inscrite aux bm'eaux de bienfaisance, et celle qui appartient à la classe riche, trouve-t-on un écart proportionnel dans les chiffres de mortalité après l'accouchement? La pauvreté, au contraire, semblerait être en ville une condition favorable à la guérison des suites de couches. Dans le rapport de Malgaigne au ministre de l'intérieur on trouve indiques les deux chiffres de la mortalité

(I) Lv Fort, Des maternités. Paris, 1866.

dos femmes en couches dans les bureaux do bienfaisance et en dehors des bureaux.

En 1861, la mortalité dos premières a élo do 1 sur 194; colle des

deuxièmes, de 1 sur 1G9.

Eh 1802, la mortalité des premières a été do 1 sur 104; celle des

deuxièmes, do 1 sur 160.

Nous trouvons dans le travail de M. Vacher (1) le résultat suivant pour l'année 1863 : la mortalité des femmes en couches a été de 1,^28 pour 1,000 naissances dans les arrondissements pauvres et de 3,3-2 pour 1,000 naissances dans les arrondissements riches ; l'arrondissement le plus frappé, celui de l'Opéra, est peut-être le plus riche; sa mortalité a atteint 5,83.

En résumé, il en est de la misère comme des autres causes indivi- ■iuelles que nous avons mentionnées ou que nous allons étudier, ces causes n'agisssent que comme prédisposantes ; et cette prédisposition suit l'état sanitaire de l'hôpital.

Détresse morale. — Personne n'ignore combien grande est la susceptibilité nerveuse chez les nouvelles accouchées, elle est telle que sous l'influence d'un motif quelconque, léger ou sérieux, on voit le pouls s'élever, des accidents graves se déclarer. Tous les médecins s'accordent à donner une grande importance à l'état moral ; que la douleiu" morale soit réelle, qu'elle soit le résultat d'un travail de l'imagination, comme la peur, sa valeur est la même. » Maintes fois, dit M. Témoin (2), nous avons vu d'une manière frappante des femmes prescjpie guéries, ou en bonne voie de guérison, souvent même exemptes d'affections puerpérales, être prises tout à coup à la fin d'une journée dans laquelle elles avaient eu le douleureux spectacle de femmes mourant à côté d'elles ; c'est la peui", cette cause si bien reconnue dans toutes les affections épidémiques ; ou bien encore des nouvelles douloureuses leur arrivant du dehors, les jours de visite surtout. » (Page 47.)

Nous avons déjà indiqué l'importance de cette cause en examinant les conditions morales d'une fille-mère. J'ajouterai que, chez deux malades, nous avons vu les accidents se déclarer chez l'une et

(1) Vacher, Étude statistique sur la mortalité en 1865. (-2) Témoin, La maternité de Paris pendant l'année 1859, thèse, Paris, 1859,

s'aggraver chez l'autre dès le soir d'un jour de visite où elles avaienl éprouvé une légère contrariété.

Acclimatement. — Les malades n'entrant à l'hôpital Saint-Louis qu'en travail et exceptionnellement un ou deux jours avant l'accouchement, les notes que j'ai pu recueillir sur l'accHmatement sont trop peu nomhreuses pour pouvoir être reproduites ici. Cette question est encore à l'étude ; cependant les nouveaux faits rapportés par M.Trélat(l), par M. Hervieux (2) sont opposés à l'action favorable de l'acclimatement : les femmes qui viendraient à l'hôpital et y séjourneraient moins de huit jours, mourraient en plus grand nombre que celles qui séjourneraient plus de huit jours et surtout que celles qui entreraient en travail. L'influence du séjour serait d'autant plus dangereuse que le miheu serait plus infecté.

Travail et ses complications. — Un travail long et pénible a été regardé de tout temps comme ime cause prédisposante importante des maladies puerpérales. 11 suffit de considérer le relevé fait par M. Lasserre pour en apprécier les effets :

Travail durant moins de G heures : 845 accouchements, 19 décès,

i sur 44,47.

Travail durant de 6 à 18 heures : 1,194 accouchements, 34 décès,

1 sur 3S,11.

Travail durant plus do 18 heures : 29G accouchements, 34 décès,

1 sur 8,70.

M. Guyon {loco cit.) a remarqué que cette influence existait principalement en temps d'épidémie.

La fièvre puerpérale est également fréquente quand l'accouchement se fait avec une promptitude insolite. M. Taruier (3), MM. Voillemier et Jacquemier pensent que cette promptitude tient à un état morbide produit par l'épidémie ou par une maladie antérieure ou concomitante. La femme serait donc exposée, non parce que l'accouchement est court, mais parce qu'il est rendu tel par les

conditions fâcheuses dans lesquelles elle se trouve. Buscli (4) a observé

(1) Trélat, Hygiène des maternités. Société de chirurgie.

(2) Hervieux, /oc. cit., pages 22-23.

(3) Tarnier, De la fièvre puerpérale, page 63.

(4) Jacquemier, lac. cit., page 652.

ù Marl>onrg', ca 1822, que lu maladie ii'afTiîctait guère que les femmes dont l'accouchement avait été prompt et facile.

L'inertie iitérine qui survient dans la dernière période du travail ou après l'accoucliement, a été également regardée comme une cause active d'accidents puerpéraux. Poiir la juger à sa juste valeur, il faut tenir compte de l'iiémorrliagie qui en est souvent la conséquence et des moyens employés pour la combattre elle-même.

Travail chez les malades dont nous avons rapporté les observations. — Le travail a duré plus de dix-huit heures chez huit d'entre elles, de six à dix-huit heures chez dix, de cinq heures et demie à six heures chez deux. Quatre fois nous avons observé des vomissements abondants à la fin du travail; huit fois ils existaient sans fièvre, sans altération des traits, dépendant du travail même ; une seule fois, avec fièvTe, frissons, altération des traits, symptômes indiquant le début des accidents puerpéraux (3^ observation).

Dans un cas, l'inertie utérine est venue dans la seconde moitié du travail, sans s'accompagner de signes permettant de la rattacher à une fièvre puerpérale. Le forceps a été appliqué et les accidents qui se sont déclarés dans les premiers jours étaient consécutifs au traumatisme utérin (7"^ observation). Dans un autre cas, inertie utérine après la déhvrance, hémorrhagie abondante ; les accidents ne se sont montrés que trois jours après. On ne peut donc, chez ces deux malades, regarder cette compHcation comuie un signe de l'invasion de la fièvre puerpérale.

Une de nos malades est accouchée de deux jumeaux; M. Jacquemier(-l) attribue aux grossesses gémellaires une influence fâcheuse. L'une d'elles est accouchée d'un mort-né. (( Il y a longtemps que M. Dubois a montré que la présence d'un enfant mort-né dans l'utérus ne prédispose pas aux aiïections puerpérales. En 1856, sur quatre-vingt-neuf mort-nés, six seulement étaient de femmes qui succombèrent » (2).

La fréquence des accouchements avant terme a été signalée en temps d'épidémie. Les femmes qui accouchent prématm^ément seraient même plus souvent prises d'inflammations puerpérales que

(1) Jacquemier, lac. cit., page 632.

(2; Tarnier, loc. cit., page 63.

les autres. Nous n'avons pas observé un plus grand nombre d'avortemonts pendant l'épidémie. Cinq de nos malades sont accouchées avant terme, et dans quatre cas, l'accoucliement prématuré était dû à une insertion vicieuse du placenta sur le col, à une grossesse gémellaire, à la présence d'un fœtus mort dans la cavité utérine. Dans le cinquième cas, l'accouchement a eu lieu à huit mois et demi, les accidents n'ont débuté que deux jours après.

Accouchements laborieux. — Une opération obstétricale, de quelque nature qu'elle soit, a été toujours regardée comme facilitant la manifestation des accidents puerpéraux. Dans le relevé de Riecke, cité par M. Jacquemier {HJanuel d'accouchements), la mortalité qui est de 1 sur 346 dans les accouchements naturels, s'élève à 1 sur 12 d/2 dans l'accouchement artificiel. Dans un travail semblable, puîjlié par M. Lasserre, pour l'année 1841, on compte sur :

16 applications de forceps. 5 décès.

21 versions 2 —

7 délivrances artificielles. 2 —

Dans la thèse de M. Charrier, on trouve pour 1854 20 décès sur 81 opérations.

Dans le relevé de Spath, reproduit par M. Le Fort [loc. cit.), sm 30 opérations pratiquées dans les derniers mois de 1861 et le mois de janvier 1862, il y a eu 9 décès, ce qui donne une mortaUté de 30 p. 100. Le travail de M. Trélat (1), donne une mortaUté de 38 p. 100 pour les opérations pratiquées à la Maternité de 1861 à 1865, la mortaUté générale du service étant, pendant cette période, de 12 p. 100.

La mortalité après les opérations est donc très-élevée, les chiffres qui la représentent paraissent, à première vue, devoir augmenter de ])eaucoup la mortalité générale des femmes en couches ; mais en réalité leur influence est à peine marquée, caries opérations sont rares et ne modifient que d'une façon insensible le chiffre général des décès,

La mortalité après les opérations présente un rapport remarquable avec la mortalité générale. Dans les statistiques publiées par M. Tré-

(1) Trélat, Hygiène des maternités, communication à la Société do chirurgie.

lat {loo. cil.^, on voit ces deux mortalités s'élever et s'abaisser ensemble. M. Guy on (1) explique cette relation par l'intervention de l'in- Iluonco épidémique. Cette influence apparaîtra de la façon la plus manifeste si nous étudions le résultat des opérations pratiquées à l'hôpital Saint-Louis en 18G7.

Le nombre des opérations a été de SI, comprenant 18 applications de forceps, 12 versions, 3 céplialotripsies, i délivrance artificielle. En voici le résultat :

Applications de forceps, 18 : IS guérisons, 3 morts. Versions pelviennes, 12 11 — 1 — Céplialotripsies, .S 2 — 1 —

Délivrance artificielle, l 1 —

o morts et 29 guérisons sur 3i opérations ; la mortalité a été de 1 sur 6,8, ou de 14, 70 p. 100, la mortalité générale du service étant de 2, 53 p. 100.

Comment se répartissent ces opérations?

Dans le mois de janvier : 1 délivrance artificielle, guérison; 1 version, mort.

En février, 2 applications de forceps, suivies de mort. En mars, 1 forceps dans l'excavation ; guérison. En avril, 2 versions, i forceps dans l'excavation ; guérison. En mai, 2 versions, 3 forceps dans l'excavation ; guérison. En juin, 1 version, 1 forceps au détroit inférieur, 1 céplialotripsie ; guérison.

En juillet, I version, 1 forceps dans l'excavation, l céplialotripsie; guérison.

En août, 2 versions, 1 forceps dans l'excavation ; guérison. En octobre, 2 versions, 5 forceps, 3 au détroit supérieur, 2 dans l'exca-^ vation ; guérison.

En novembre, 1 forceps dans l'excavation, 1 céphalotripsie ; 2 morts. En décembre, 1 version, 2 forceps, i au détroit supérieur, 1 dans l'exCavation ; guérison.

En résumé, 2 décès en novembre, 2 en février, 1 en jamder. Dans les autres mois de l'année, quelque graves qu'aient été les opérations, toutes se terminent par la guérison. Or, comme nous le verrons plus loin, ces trois mois sont ceux dans lesquels la mortalité générale .s'élève, non-seulement à l'hôpital Saint-Louis, mais encore dans presque tous les hôpitaux de Paris, sous l'influence d'une cause

f I) Guyon, Revue critique, page 467.

SéiK^rale, l'épidchnie. Les opérations sont donc nno cause prédisposante aux affections puerpérales, cause des plus actives, mais seulement en temps d'épidémie. Leur résultat dépend essentiellement de l'état sanitaire du milieu dans lequel elles sont pratiquées ; leur mortalité s'élève avec la mortalité générale et diminue avec elle. Ces rapports prouvent, de la façon la plus évidente, l'existence d'une cause générale sévissant à la fois sur toutes les accouchées, qu'elles aient subi ou non une opération.

En mettant de coté la détresse morale dont l'action se fait sentir à toutes les époques, aussi bien en ville qu'à l'hôpital, parmi les causes que nous venons d'étudier, nous n'en trouvons pas une qui nous explique pourquoi le chiffre de la mortalité des femmes en couches est plus élevé dans les hôpitaux qu'en ville; leur influence est plus ou moins grande à certaines époques, mais elle n'est jamais qu'adjuvante ; elle prépare le terrain sur lequel se développera la maladie, mais ne crée pas la maladie.

Avant de passer à l'examen des causes propres au milieu dans lequel les femmes en couches se trouvent placées, étudions l'influence d'une cause également générale, l'influence des saisons.

Conditions atmosphériques. — Les épidémies de fièvre puerpérale ont été observées en toute saison. Le relevé fait par M. Lasserredes épidémies observées à la Maternité pendant douze années, de 1830 à 1841 ; celui de M. Témoin (1), comprenant les épidémies observées dans la même maison de 1814 à 1859; les tableaux de M. Hirsch (de Berlin), publiés par M. Le Fort, Hygiène des Maternités, le prouvent également. Mais ces statistiques établissent en même temps qu'elles sont plus fréquentes en hiver : sur 23 épidémies, 11 ont eu lieu en hiver, 5 en automne, 5 en été, 2 au printemps (thèse de Lasserre) ; sur 1 76 épidémies, on en trouve 85 en hiver, 37 au printemps, 34 en automme, 20 en été (tableaux de Hirsch).

La mortalité est aussi beaucoup plus élevée en hiver qu'en été.

Sur 18,108 femmes accouchées pendant les six mois d'hiver, 868 sont

mortes ; 4,78 p. 100.

Sur 15,956 femmes accouchées pendant les, six mois d'été, 463 sont

mortes ; 2,90 p. 100. (Thèse de Lasserre.)

(1) Témoin, thèse citée, 1859.

Il eu est de même à la Maternité de Vienne, comme on peut s'en assurer en examinant les tables de mortalité dressées par M. Spaetli et mentionnées par M. Hervieux (J).

Mortalité de lu V° clinique : 6,2 p. 100 six mois froids,

4,1 p. 100 six mois chauds.

Mortalité de la 2" clinique : i,7 p. 100 six mois froids.

3,4 p. 100 six mois chauds.

Dans un relevé que nous avons fait dans les bureaux de la statistique à l'administration des hôpitaux, nous avons trouvé, de 1862 à 1867 :

Sur 19,317 accouchements dans les six mois froids: 833 décès, 4, 38 p. 100. 16,919 — — chauds: 658 — 3,90 —

La mortalité est donc beaucoup plus considérable pendant les mois froids de l'année. Mais quelle en est la cause ?

Faut-il voir là un résultat des conditions météorologiques? M. Dor (2) a publié la relation d'une épidémie qui a régné à Prague, en 1857. Dans ce travail, il appelle l'attention sur l'action des variations atmosphériques ; du 8 au 23 mars, il a vu la plus grande partie des femmes accouchées, quand le temps était froid et pluvieux, tomber malades et les accouchements n'être suivis d'aucun accident, quand le temps redevenait beau. Cette étude a été reprise par M. Hugenberger (3); ce médecin a fait, à l'Institut des sages-femmes de Saint-Pétersbourg, des recherches sur l'influence des variations barométriques et hygrométriques, il est arrivé à un résultat opposé à celui de M. Dor. Dans l'épidémie qu'il a observée, M.Tarnier (4) n'a rien vu qui puisse faire penser que les variations de la mortalité ' étaient dues aux variations de température.

Les effets des changements atmosphériques ne sont pas toujours i identiques, ils varient et ne peuvent donc pas expliquer pourquoi la imortahté est toujours plus élevée en hiver qu'en été. Faut-il en chercher la cause dans le défaut de renouvellement de l'air?

Le défaut ou l'insuffisance de l'aération augmentent la viciation

(I) Hervieux, loc. cit., page 33.

Dor, Gaz. hebdomad., 1838.

(3) Cité par M. Lauth. Ann. d'Iiyrjiène, 2« série, 1860, t. XXVI. (i) Tarnier, De la ficvrc puerpérale, p. 61.

(lo l'uirdes salles, et facilitent l'infection ; c'est une cause qui agît à la longue, qui peut expliquer la mortalité plus élevée que l'on olDserve en décembre, janvier, lévrier et mars, et non celle qui existe liabituellement en octobre et novembre.

M. Hervieux admet l'influence du froid et de l'humidité, influence qui se ferait sentir sur les nouvelles accouchées comme sur les autres personnes. Mais la question est complexe, pendant l'hiver en effet la misère est plus grande, le nombre des accouchements est plus considérable et produit l'encombrement.

La question de l'encombrement est une de celles qui paraissent résolues dès qu'elles sont posées; il semble en effet évident que plus une salle contiendra de femmes en couches, plus nombreuses seront les accouchées relativement aux dimensions de cette salle, plus élevé devra être le chiffre des décès. Cependant, si on consulte la statistique, il paraît au premier abord que le nombre de la population d'un service n'a pas cette influence fâcheuse ; les mois les plus chargés d'accouchements seraient même ceux qui compteraient le moins de décès. La raison en est facile à donner : quand l'état sanitaire d'un service est bon, les accouchements s'y succèdent rapidement, les accouchées séjournent peu et sortent bientôt guéries pour faire place à de nouvelles femmes ; mais, quand on a observé plusieurs cas graves, on restreint, on suspend même pendant un temps plus ou moins long l*admission des femmes dans le service, de sorte que les mois dans lesquels arrivent plusieurs décès se trouvent être en même temps ceux qui comptent le moins d'accouchements. Comme nous allons le voir bientôt, l'encombrement agit en produisant la Viciation, plus môme que la viciation, l'infection de l'air; cette influence générale, cet empoisonnement de l'air a besoin d'un certain temps pour se développer, il lui faut une période d'incubation (1), ses effets ne se feront donc sentir que plus tard. C'est ce que nous avons constaté cette année à Saint-Louis ; pendant plusieurs mois l'état sanitaire avait été très-bon, mais le nombre des accouchements en mai a été très-considérable relativement aux dimensions de la salle, et la mortalité est revenue dans le mois de juin.

Infection. — La mortalité des femmes en couches dans un service (1) Deloro, Hygiène des maternités. Lyon, 1866.

d'accouchements prosente, étudiée en cllc-mùmc, doux caractères : elle est habituellement, ordinairement élevée ; de temps en temps elle subit des oscillations, atteint un chiffre plus considérable. Il suffit de jeter les yeux sur la statistique de la mortalité d'un service un peu actif pour être frappé de l'existence de ces deux faits. Chacun d'eux reconnaît une cause différente ; l'infection rend compte de la mortaUté habituelle, permanente.

Quelle est la nature de cette infection? Comment se développet-elle ? Comment se transmet- elle ?

Les uns l'attribuent à la présence d'infusoires dans l'air vicié des salles (1) ; d'autres admettent un ferment, une substance animale ou végétale, im miasme. Aujourd'hui on ignore complètement quelle en est la natui'c ; cependant on ne doute pas de son existence, elle est prouvée par ses effets.

La réunion d'un certain nombre de femmes en couches dans une saHe, nombre quelquefois trop élévé pour les dimensions de cette salle, la succession et la permanence de cette réunion, sont les causes principales du développement de l'infection; ces causes peuvent être résumées en deux mots : agglomération, continuité de l'agglomération .

C'est un fait d'observation de tous les jours que l'accumulation d'un certain nombre de personnes dans un endroit fermé a une influence fâcheuse même sxii celles qui jouissent d'une bonne santé, et que l'influence est d'autant plus dangereuse que l'accumulation est prolongée. Si, abstraction faite des maladies contagieuses, la réunion dans une même salle ne parait pas avoir d'inconvé^ nients pour les malades de médecine, il en est tout autrement dans un service de chirurgie. Là, nous voyons Cette cause produire à la longue des accidents qui viennent compliquer les jjlaies et compromettre le résultat des opérations ; cependant, les plaies, qu'elles soient produites par un accident ou par l'intervention du chirurgien, ne remplissent pas tous les lits d'un service^ 'elles y sont disséminées au milieu d'autres affections. Dans une salle de femmes en couches, au contraire, il n'y a que des accouchées et des nouveau-nés, et les causes de viciation de l'air y sont très-nombreuses. C'est l'écoulement des lochies souvent fétides,

(I) Lemaire, Académie des sciences, 1867.

l'écoulement et l'altération du lait, ce sont les sueurs abondantes, les sécrétions des nouveau-nés; ces causes sont de tous les instants, elles agisssent rapidement. 11 suffit d'être entré une seule fois dans une salle de femmes en couches le matin avant que les fenêtres aient été ouvertes, pour être convaincu de la réalité de la viciation de l'atmosphère.

Mais, comme on l'a dit avec raison, la viciation n'est pas encore l'infection. Ces deux choses sont distinctes et peuvent être observées séparément. Nous avons vu, dans certains hôpitaux, des salles d'accouchements basses, mal aérées, dans de mauvaises conditions hygiéniques, et cependant les femmes en couches y guérissaient, y présentaient rarement d'accidents ; et à côté, des salles grandes, belles, largement aérées, pourvues de tous le? perfectionnements de l'hygiène dans lesquelles les femmes succombaient et en grand nombre. Dans le premier cas, l'air est seulement vicié ; dans le second, il est infecté.

Pour prendre un élément de comparaison en dehors des hôpitaux, dans quel milieu accouchent les femmes pauvres, inscrites aux bureaux de bienfaisance ? Dans une chambre peu élevée, mal éclairée et aérée, habitée par plusieurs personnes, les soins de propreté n'y sont pas observés comme dans les hôpitaux, toutes les causes de viciation de l'air sont là réunies, tandis qu'elles sont évitées pom* la plupart avec soin dans les hôpitaux, et cependant quelle différence dans le chiffre de mortahté entre les accouchées des bureaux de bienfaisance et celles des hôpitaux ! Ainsi, la viciation et l'infection sont deux choses distinctes, qui peuvent exister isolées, mais qui sont souvent réunies. *

L'infection indique quelque chose de plus que la ^àciation de l'air, elle suppose un empoisonnement soit par des infusoires, soit par un ferment, soit par un miasme, peu importe. Elle suppose l'existence, le développement d'un poison puerpéral.

Nous avons vu que l'agglomération et la continuité de l'agglomération sont les causes prTncipales de cet empoisonnement; on comprend facilement que plus le nombre des femmes admises dans une salle sera grand, plus l'occupation en sera prolongée, plus grande sera la pidssancc du poison puerpéral et plus tenace son action. On arrive ainsi progressivement à une mortalité ordinairement

oievoc, à l'état que M. Hcrvieux(l) a décrit sous le nom d'Emjwisuii' uement chonique des salles.

Comment se transmet l'infection? Il est vraiseml)lablc d'admettre qu'elle pénètre non-seulement l'air d'une salle, mais aussi la literie, les murailles, qu'elle est répercutée par les objets environnants sur les femmeè nouveUement accouchées et qu'elle est absorbée par la muqueuse des voies respiratoires. Cette transmission, qui se lait par l'intermédiaii-e des objets environnants, peut-elle avoir lieu directement d'une accouchée malade à une femme saine? Y a-t-il lieu de ilistinguer la contagion dii-ecte de la contagion indirecte ? Entrentelles en action dans des conditions semblables ou différentes? C'est ce que je vais examiner.

Un service d'accouchements étant donné, nouveUement ouvert, pendant un temps plus ou moins long, l'état sanitaire est très-bon, les maladies sont rares, toutes les femmes guérissent, les accouchements se succèdent nombreux et d'autant plus nombreux que le miheu est dans de bonnes conditions, que les accouchées séjournent moins longtemps après l'accouchement. Trois, quatre ou cinq mois après, quelquefois plus longtemps après, rarement moins, sou>s l'influence d'ime cause légère, un peu d'encombrement par exemple, on voit se développer des accidents, un nombre plus ou moins grand de femmes tombent malades, elles guérissent pour la plupart, il est vrai, mais les convalescences sont longues; on ol)serve quelipies cas de morts, ceux-ci restent isolés. L'infection est alors dans la salle.

Quelles sont les affections que présentent les femmes en couches ? Elles sont multiples, variables de forme et d'aspect ; ce sont des péiritonites partielles qui n'ont pas de tendance à se générahser, des ! métrites, des phlébites des veines du bassin ou des membres mfé- •lieurs, des suppurations dans le tissu cellulaire des ligaments larges ou des membres; les symptômes locaux sont très-marqués, les symptômes généraux rares n'existent que dans les cas où il y a pénétration du pus dans le torrent circulatoire.

Peut-on invoquer la contagion pour expliquer le développement fh' ces accidents? Etablissons en premier lieu que la contagion est nécessairement secondaire, elle ne produit pas l'infection, elle Yie

M) Hervieux, loc. c.U., page tS(i8. - Thierry,

peut (|u'cii étiiiKli'u et propayur l'action. Ju ik; crois pas que la contagion puisse être invoquée clans un milieu où il n'y a que de l'infoction.

D'abord, les accidents sont rares, isolés pour ainsi dire, puis, comme je viens de le dire, leiir forme est variable; je ne puis admettre qu'une femme atteinte d'une péritonite partielle puisse transmettre à ses voisines, d'un coté une métrite, de l'autre une phlébite des veines des membres iuférieixrs. En effet, comme le dit très-bien M. Guyon (1), « un germe contagieux doit se reproduire toujours identique, et les diversités formes de l'affection puerpérale méritent d'être considérées quand il s'agit de contagion. » Cette opinion est aussi celle d'un grand nombre d'observateurs. Bristowe et Holmes (2) regardent les affections puerpérales épidémiques comm(! contagieuses, et les mêmes affections à l'état sporadique comme non contagieuses. Cette même distinction est établie et admise par Al. Hervieux (3), par M. Tarnier (4). M. Churchill (5) partage cette opinion , il ne considère pas comme contagieux les cas simples, sporadiques de la Fièvre puerpérale.

Mais continuons l'examen des accidents que nous avons observés pendant l'année, et nous allons voii* intervenir une autre cause.

Épidémie. — Nous avons dit plus haut qu'en étudiant le relevé de la mortalité <ruu service d'acœuchements, on voit de temps en temps la mortalité s'élever, devenir considérable, les cas graves sont plus fréquents, les décès se rapprochent. Les maladies puerpérales, jusqu'alors variées et multiples, revêtent à peti près la même forme; les péritonites, que nous avions vues jusqu'alors rester partielles, locaUsées, se généralisent, s'étendent à tout le péritoine, soit d'emblée, soit par poussées successives. A l'infection ancienne vient s'ajouter une autre cause, inconnue comme la irremière, dans son

(1) Guyon, Revue critique, loc. cit., page 472.

(2) Bristowe et Holmes, Rapport sur les hôpitaux de la ûi*ando-Bre-

tagne, 4863-1864.

(3) Hervieux, loc. cit., page 47.

(4) Tarnier, loc. cit., page 89.

(5) Fleeiwood Churchill, loc. cit., page 977.

ossonce, mais dont l'oxistencc n'est que trop prouvée par ses cttets désasti-oux. Les opinions sont partagées sur la nature de cette infei'tion nouvelle qui vient s'ajouter à l'ancienne, ou c'est la contagion, ou c'est l'épidémie. Je comprends sous ce nom une cause générale, non-seulement frappant à la fois un certain nombre de pei-sonnes, mais encore reproduisant « une véritable maladie identique dans tous ses exemples, sauf les modifications secondaires que l'idiosyncrasie, la constitution et le tempérament des individus fi-appés en grand nombre peuvent y introduire, sans toutefois que ces déviations très-légères l'écartent notablement de sa forme générale » Çsm. Hardy etBéhier) (1).

A nos yeux, cette seconde cause est l'épidémie; la contagion viendrait seulement s'y ajouter, pour en propager l'action funeste. Cette opinion est basée sur l'examen des faits suivants.

Au mois de févTier, le jom' même où l'on fermait la salle Saint- Ferdinand, à l'bôpital Saint-Louis, une femme enceinte entre à Henri IV sans avoir passé par le service d'accouchements ; délivrée le même jour, elle est prise le lendemain d'une péritonite pelvienne, tfuise généralise vingt-quatre heures après; elle succombe au quatrième jour de la maladie. A l'autopsie, cette femme présente des lésions identiques à celles que nous observions chez les malades de Saint-Ferdinand, comme pendant la vie elle en avait présenté les symptômes. Ainsi, même maladie revêtant la même forme ; invasion également rapide, terminaison non moins prompte, mêmes altéra-' tions anatomiques. Peut-on invoquer la contagion, soit directe, soit par des tiers? Les deux saUes sont situées dans des bâtiments isolés et distants l'un de l'autre ; elles dépendent de services différents, elles ont chacune leur personnel médical, des religieuses et des filles ' de salle distinctes. Il n'y a eu aucune communication entre elles, la ' contagion n'a pas été possible ; je ne puis donc von* dans ce cas ({u'une preuve de l'influence de l'épidémie qui, concentrant d'abord • ses effets dans le service d'accouchements, tend maintenant à s'étendre au dehors. Il y avait en même temps, dans la salle Henri IV, sept ou iliuit autres femmes en couches et pas une n'a présenté d'accidents.

Quatre jours après, une femme accouche dans la salle Saint- ThomaSj qui est prise également et succombe après avoir pré-

Ci) Hardy et Béhier, Traité de pathologie interne, tome I, page 73.

sente les mêmes symptcimes. Dans ce cas encore, on ne peutinvoquer la contagion ; les mêmes conditions existent opposées à son développement, service médical et personnel différents, salles éloignées l'une de l'autre. Une troisième malade a succombé à une péritonite puerpérale en dehors de la salle Saint-Ferdinand, mais elle est accouchée le 7 mars, et celle dont nous venons de parler est morte le 11; toutes deux étaient dans la salle Saint-Thomas, et quoique les lits tussent distants l'un de l'autre, on peut attribuer ce cas aussi bien à l'épidémie qu'à la contagion.

Du mois de mars au mois d'octobre, pas de décès par maladie puerpérale en dehors du service d'accouchements. Dans le mois de novembre, en même temps que nous observons une nouvelle poussée à Saint- Ferdinand, une quatrième femme est prise à Saint- Thomas et succombe en six jours.

Ainsi, laissant de côté l'examen des faits qui se sont passés dans le service d'accouchements, parce que les accidents se produisant dans le môme milieu, peuvent, suivant les opinions, être aussi ])ien rapportés à la contagion qu'à l'épidémie sans que l'on puisse prouver le contraire, nous voyons à l'hôpital Saint-Louis la mortalit»'; s'établir en même temps dans des parties éloignées, isolées les unes des autres, n'ayant entre elles aucun point de contact direct ou indirect ; quanil la mortalité s'élève dans le service d'accouchements, on observe dans les autres salles un ou deux décès; les malades de part et d'autre présentent les mêmes symptômes pendant la vie, les mêmes lésions anatomiques à l'autopsie.

Qràce à la bienveillance toute particulière de M. Husson, qui a bien voulu m'autoriser à prendre dans les dociunents statistiques de l'administration les renseignements que je pouvais désirer, je puis étudier comparativement la mortalité des femmes en couches dans les ditierents hôpitaux.

SERVICES d'accouchements l)K5 HÔPITAUX DE l'ARlS.

Nombre d'accouchements, mortalité 'par fièvre jmerpérale et autres maladies^ proportion pour 100, pendant l'année 1867.

Hôtel-Dieu.

Pitié.

Nombre

Décès

D6PCS

Propoi't,

Nombre

Défis

Déci>s

Piopoit.

U'accouch. fièv. p.

autres.

j>. cent.

O'urcouck.

fièv. p.

autres.

p. cent.

Janvier. . .

Février. . .

.Mars. . . .

Avril. . . .

Ci f\/.

1 ,zU

Juillet.. . .

l,Ul

Août. . . .

et O" 2,00

heptembre.

Octobre.. .

Novem bre .

Décembre.

Total. . .

Charité.

Saint- Antoine.

Nombre

Décoi

Dérêa

Proport.

Nombre

Décès

Décès

Proport,

d'*Toiich.

fièv, p -iiities.

p. cerit.

d'accouch.

fièv. p.

autres.

p. ceitt.

Janvier. . .

Février. . .

Mars. . . .