SYMPTOMES

Prodromes, — L'invasion a eu lieu plusieurs fois sans prodromes, mais nous l'avons vue plus souvent précédée de symptômes varia-r Wes : tantôt une diarrhée légère, tantôt une douleur plus ou moins étendue occupant le corps do l'utérus. Dans presque tous les cas, nous avons constaté des tranchées utérines et une douleur au niveau des angles. Quelle est la valeur de ces deux symptômes comme signe prodomique ?

Les tranchées ont été très-vives chez quelques malades, les douleurs occupaient l'utérus et s'étendaient jusqu'à la région lombaire; elles étaient souvent suivies de l'expulsion de caillots ou d'un écoulement plus abondant des lochies, la main appliquée sur le ventre sentait le corps utérin se redresser et devenir plus dur. Mais cette contraction est un phénomène normal des suites de couches; elle ne nous a pas paru plus intense ni plus fréquente chez les femmes qui ont présenté des accidents puerpéraux. Lorsque les accidents ont débuté après le troisième jour nous avions déjà cessé de constater ce sjTnptôme depuis un temps plus ou moins long. L'absence de fièvre et d'altération des traits nous a toujours permis de le distinguer des douleurs aiguës, également intermittentes, que l'on observe au début de l'inflammation péritonéale.

La dôuleur au niveau des annexes de l'utérus est regardée par M. Béhier comme un signe prodromique habituel. MM. Tarnier (-1) et Hervieux (2) ne lui donnent pas la même valeur. M. Béhier (3 a le premier indiqué avec soin la manière de la constater et d'en préciser le siège ; sur 1,802 femmes, 432 ont présenté ce gonflement douloureux des annexes, 320 ont guéri après avoir eu des accidents sérieux, 132 sont mortes, et ce symptôme n'a fait défaut

I (1) Tarnier, De la fièvre puerpérale observée à la Maternité. Paris,

(2) Hervieux, De la péritonite générale d'emblée ou généralisée. Gazdeshôpit., 1868.

(3) "Béhier, Conférences de clinique médicale, p. 827. Paris, 1864.

chez aucune des femmes qui ont succombe, La douleur au niveau des angles paraît manquer dans quelques épirlémies, mais elle n'en est pas moins un signe important, qui doit appeler l'attention et faire craindre, quand il existe, l'apparition d'accidents plus graves.

Début. — Sur vingt observations que nous avons analysées, nous avons trouvé que l'époque de l'invasion a eu lieu 2 fois pendant l'accouchement, 9 fois le premier jour, 4 fois le deuxième, 3 fois le troisième, 1 fois le quatrième, 1 fois le cinquième. La plupart des' recherches qui ont été faites ont conduit au même résultat. <( La fièvre puerpérale qui peut se déclarer pendant la grossesse, pendant le travail ou dans les premières heures qui suivent l'accouchement, apparaît surtout dans les quatre ou cinq premiers jours et en particuher au bout de quarante-huit à cinquante heures ; il est très-rare de la voir faire invasion après le huitième jour. » M.Depaul, discussion à l'Académie de médecine sur la fièvre puerpérale. Dans un relevé fait par M. Berrier-Fontaine(l), on voit sur 247 malades, J 85 fois les accidents se montrer du premier au troisième jour, 60 fois du quatrième au dixième, 2 fois du onzième au douzième. Dans le tableau pu])lié par M. Tarnier (2), le début a eu lieu sur 87 cas, 68 fois dans les trois premiers jours.

Il n'est pas rare cependant de constater un début plus tardif; suivant les épidémies, comme le prouve la forme pectorale observée par M. Charrier (3) ; suivant la nature des accidents, quand par exemple une péritonite vient compliquer une inflammation de l'utérus et de ses annexes; enfin, comme le remarque M. Jacquemier, dans les cas sporadiques.

Mais les accidents sont d'autant plus graves qu'ils se montrent à ime époque plus rapprochée de l'accouchement. Dans une épidémie observée à Dublin en 1854- 1855, M. Mac-Glintock(4)avulamortalité être d'autant plus élevée que l'invasion était plus voisine de l'accou-

(1) Berrier-Fontaine, Typhus puerpéral observé à la Maternité en 1831, Thèse, Paris, 1835.

Ci) Tarnier, loc. cit., p. 35.

(3) Charrier, De la fièvre puerpérale, épidémie observée en 1854 à la Maternité de Paris. Paris, 1855.

(4) Mac-Clintock, Union médicale. Paris, 1866, 4* volume, page 67,

rliement, et le danger (limiiiner pour la femme a\i fur et à mesure qu'elle s'éloignait de l'époque de la délivrance :

Sur 9 malades prises le 1*'' jour, 8 meurent. 12 . — 2'^ — 6 —

Les décès et les guérisons se répartissent ainsi dans les cas que nous avons observés :

Sur 2 femmes prises pendant l'accouchement, 2 meurent.

— 9 — le 1" jour, 8 — i guérit.

— 4 — le 2'-- — 4 —

— 3 — le 3' — 2—1 guérit.

— 1 le 4« — i —

— 1 — le 5« — 1 guérit.

Le mode d'invasion a présenté des caractères un peu différents suivant les malades. Le frisson en a été le signe le plus habituel; nous l'avons constaté dans le plus grand nombre des cas, mais sous un aspect variable: tantôt complet, très-intense; tantôt incomplet, passant presque inaperçu;, les douleurs abdominales se sont montrées en même temps ou seulement quelques heures après. Plusieurs fois nous avons vu le frisson manquer et la douleur marquer seule le début. Chez quatre femmes la marche de la maladie a été des plus insidieuses; les signes de l'invasion, le frisson, la douleur ont fait défaut ; les symptômes d'abord peu marqués se sont aggravés progressivement jusqu'au terme fatal. L'absence de frisson au début des accidents puerpéraux à forme typhoïde a été déjà signalée, comme nous le verrons bientôt.

Frisson. — Le frisson initial de la fièvre puerpérale est très-important à étudier; en effet, il peut mettre d'emblée sur la voie du diagnostic. Voici quels sont les caractères que nous lui avons trouvés.

Il est habituellement précédé pendant quelques instants de malaise général, de céphalalgie, d'agitation légère ; d'autres fois il débute d'une façon soudaine. Le moment de son apparition est variable; cependant c'est principalement pendant la soirée ou dans le cours de la nuit que nous l'avons vu se manifester. Il survient soit

sans cause appréciable, soit après une légère sensation de froid éprouvée par la malade qui vient de se découvrir ou d'être examinée pendant la visite.

Il commence par un refroidissement quelquefois général d'emblée, mais beaucoup plus souvent d'abord partiel, localisé aux mem- ]3i'es inférieurs, à la région lombaire, à la poitrine; puis il s'étend à toute la sin'face du corps, se généralise. En même temps horripilations, sensation de chair de poule; puis les mouvements convulsifs se montrent, les dents claquent. Ces derniers symptômes peuvent exister pendant toute la durée du frisson, qui est alors de vingt à trente minutes en moyenne, ou n'apparaitre que de temps en temps; le frisson est alors subintrant, formé d'une série de plusieurs frissons successifs, il peut se prolonger pendant trois quarts d'heui'e, une heure et plus .

Le claqucpieut de «lents peut manquer, la trépidation musculaire peut faire défaut, le frisson se montre alors d'une façon insidieuse ; nous avons observé ( In q fois cette variété. M. Hardy a souvent appelé notre attention sur la valeur de ce simple refroidissement avec horripilations; en effet, il indique très souvent l'apparition d'accidents graves, tandis que des affections puerpérales légères débutent quelquefois par un grand frisson. Le refroidissement peut même être partiel, rester localisé aux membres inférieurs et cependant avoir la même valeur. Ce petit frisson a une durée variable, tantôt de huit à dix minutes, tantôt de quatre à six heures.

En même temps qu'elles éprouvent la sensation de froid, les malades sont dans un état d'anxiété extrême, pelotonnées sur ellesmêmes, craignant de se découvrir, de faire un mouvement qui donnerait au malaise qu'elles ressentent une intensité nouvelle; la soif est vive, les traits sont altérés, les yeux enfoncés dans l'orbite, les lèvres sont violacées, les extrémités froides, la physionomie a une expression de douleur profonde ; le pouls est petit, fréquent, s'élève de 120 à 140. Cette sensation de froid est tenace, persiste dans quelques cas quoi que l'on fasse pour réchauffer les malades; enfin la réaction s'établit lentement, avec peine; une fois réchauffée, la femme s'endort souvent et transpire abondamment pendant le sommeil et au réveil.

Le frisson peut être unique ou multiple ; dans six observations, nous le voyons se répéter deux fois, trois fois et même plus souvent

comme dans la 20* observation. Cette répétition indique, suivant l'intervalle qui sépare les frissons, suivant l'époque de la maladie cl laquelle ils se déclarent, soit une infection nouvelle du sanpf, soit une extension du processus inflammatoire, une généralisation de la péritonite.

Le frisson est parmi les symptômes des affections puerpérales un de ceux qui a le plus attiré l'attention des observateurs; si tous sont d'accord pour lui donner une grande importance au point de vue du diagnostic, il n'en est plus de même quand il s'agit de son existence plus ou moins constante, de son intensité. M. Depaul ( I ) insiste sur l'existence d'un frisson ordinairement remarcjuable pai' son intensité, comme étant l'un des phénomènes les plus constants, celui qui semble signaler l'invasion de la maladie : « Il ne se produit qu'une fois et quand il se répète, c'est rarement après les vingt-quatre ou trente-six premières heures, quelquefois cependant il revient à des intervalles réguliers et peut simuler des accès de fièvre intermittente ou rémittente pernicieuse. « Plus loin (page 39), M. Depaul ajoute que l'on peut observer exceptionnellement des cas qiu aient des allures moins franches et une marche beaucoup plus insidieuse, le frisson peut manquer. D'après M. Jacquemier (2), le frisson est caractérisé, moins par lui-même que par les phénomènes qui l'accompagnent; « il est intense, assez prolongé lorsque la maladie débute à une époque très-rapprochée de l'accouchement ou qu'elle doit prendre rapidement un caractère grave; quelquefois cependant il est de courte durée, partiel, ne dépassant guère un refroidissement peu • marqué, quoique la maladie doive promptement se présenter sous une forme grave. » Ce qui le distingue, à défaut de la durée et de l'intensité, c'est l'abattement et l'anxiété; les traits sont grippés, les yeux éteints, lepouls s'élève de 120 à 140 pulsations, les malades se réchauffent difficilement, la réaction est souvent incomplète après. Dans son mémoire sur la péritonite puerpérale générale d'emblée ou générahsée, M. Hervieux indique i\n frisson, accompagné ou suivi de douleurs abdominales, comme marquant habituellement l'inva-

(1) Depaul, de la fièvre puerpérale à l'Académie de médecine, 1858, page 36.

(2) Jacquemier, Manuel d'accouchements ; de la métro-péritonite puerpérale, tome II, page 628.

sion ; constant dans quelques épidémies, il fait défaut dans d'autres; son intensité est variable, c'est une simple horripilation, un frisson ^ (" partiel ou un grand frisson . Unique dans les épidémies graves , dans la péritonite suraiguë, dans la péritonite générale d'emblée ou généralisée à marche rapide, il est souvent multiple dans les petites f épidémies, dans la péritonite consécutive à une inflammation de f l'utérus ou de ses annexes, dans la péritonite généralisée dont la i marche est moins prompte. Souvent on observe autant de frissons i que de poussées, cependant les poussées douloureuses ne sont pas t toutes infailliblement accompagnées de frissons.

M. Français (1), sur 53 cas de fièvre puerpérale, a vu le frisson manquer 4 fois, 7 fois il a été à peine sensible, réduit à ime sensation de froid ou à une horripilation, M fois il était intense, la trépidation i musculaire considérable. Les A cas dans lesquels il a manqué ont été tous suivis de mort; 2 avaient commencé par des symptômes cérébraux.

En résumé, il n'y a rien d'absolument constant, de fixe dans le frisson ; on l'observe habituellement, mais il peut manquer dans les formes insidieuses des accidents puerpéraux (M. Depaul), et dans certaines épidémies (MM. Clarke et Hervieux). Quand il existe, son intensité est variable ; il est caractérisé surtout par les phénomènes concomitants, et ces phénomènes peuvent indiquer la gravité ou la bénignité de ce symptôme.

Douleur. — La douleur est un des signes du début de la fièvre puerpérale, elle en marque l'invasion ; son existence, son siège, son acuité varient avec la forme de la maladie. Elle est plus constante que le frisson; ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle échappe à l'observateur, et seulement dans la forme typhoïde. Nous l'avons constatée chez toutes nos malades, mais 3 fois elle n'avait rien de caractéristique, et, dans ces 3 cas, la maladie a marché d'une façon latente, insidieuse.

Elle se montre ordinairement pendant le frisson, quelquefois après, rarement avant (MM. Tarnier, Hervieux).

Dans la péritonite générale d'emblée, la douleur existe dans toute l'étendue de l'abdomen, souvent plus accusée à l'épigastre et à l'iiy-

(i) Français, Du frisson dans l'état puerpéral. Paris, 1868, page 92.

pogastre. Dans la péritonite généralisée, d'abord limitée à l'excavation, ou à l'hypogastre, ou aux fosses iliaques, la douleur s'étend, un ou plusieurs jours après, à la totalité ou à une grande partie de la séreuse abdominale.

Les i-égions atteintes par l'inflammation sont douloureuses à la pression ; les mouvements et les secousses de la toux réveillent ou exaspèrent la sensibilité abdominale et condamnent la malade à l'immobilité dans le décubitus dorsal ; souvent, en même temps, existent des douleurs spontanées, aiguës, lancinantes, siégeant dans le basventre et s'irradiant, par intervalles, dans tout l'abdomen. Mais quelque \-ives que soient ces douleurs, jamais nous ne leur avons ti'ouvé l'intensité qu'elles acquièrent dans la péritonite aiguë nonpuerpérale, ou la paroi abdominale est tellement sensible que les malades ont les jambes et les cuisses flécbies et ne peuvent supporter le poids des couvertures ou des pansements.

Sa durée est variable ; elle conserve rarement plus de vingtrquatre à^quarante-huit heures la même intensité. D'abord très-aiguë, elle -devient de moins en moins vive, et finit par disparaître complètement quelques heures avant la mort, sous l'influence de la dépression générale, et non parce que l'exsudat devient purulent. Les malades sont dans un état de prostration telle qu'elles n'accusent plus de sensibihté à la pression quand celle-ci existe encore, comme il est facile de s'en assurer. Il suffit souvent, en effet, de déprimer légèrement la paroi abdominale pour voir la face se gripper et trahir ainsi l'exis-. tence de la douleur.

Elle se calme facilement, cjuel que soit le traitement employé : ventouses scarifiées ou sangsues, application de collodion ou de préparations opiacées sur le ventre.

Nous avons noté, une fois, une douleur à la pression le long durebord desfaussescôtes, indiquantl'extension de laphlegmasie aupéritoine diaphragmatique (l-i^ observation) ; une autre fois une doulemdans l'épaule et la main gauche chez une malade qui a guéri (18^ o]> scrvation). Ce fait est rare ; car, comme le fait très-bien remarquer M. Depaiul (J), les malades qui présentent ces douleurs péri-articulaircs, qu'elles s'accompagnent ou non de rougeurs superficielles de la peau qui les recouvre, sont vouées à une mort presque certaine.

(I) Depaul, loc. ctt., page 38.

Eilo nc3 so présente pas avec ces caractères dans toutes les ôpidémios, dans toutes les foripes de la maladie. Churchill (1) a oliservé 5 ou G cas de péritonite vérihée à l'autopsie, et dans lesquels il n'y avait ni douleur, ni même sensibilitij ; il rapporte le résultat des roclicrches de Ferguson qui a trouvé :

19 malades n'ayant pas eu de douleurs.

M malades ayant eu des douleurs pendant i jour.

48 — — 2 jours.

H Les douleurs abdominales, dit M. Depaul {loc. cit.) sont trèsvarialdes par leur étendue, leur intensité; elles sont nulles dans un certain nombre de cas, pendant toute la durée de la maladie, ou peuvent n'apparaitre qu'à la fin; quelquefois après avoir été portées à l'extrême, elles disparaissent tout à coup et font croire à une amélioration qui n'existe pas. »

L'insensibilité abdominale qui se déclare dans le cours de la ma* ladie, lorsque l'état général devient plus grave, a été signalée comme un signe de mauvais augure. « En effet, elle indique, suivant l'o])servation de M. Béhier non pas l'amendement des lésions abdominales, mais une dépression telle de l'économie que le système nerveux n'a plus la vitaUté nécessaire pour répondre aux excitations par la perception de la douleur. »

Pouls. — Le pouls est fréquent dès le début des accidents, mais nous avons vu sa fréquence varier suivant que la péritonite était générale d'emblée ou qu'elle se généralisait après une ou plusieurs poussées. Dans le premier cas, il s'élève à 120 et dépasse même ce chiffre pendant toute la durée de la maladie; dans le second, d'abord à 96, 100, 112, il progresse avec elle et presque toujours d'une façon régulière; il est rare, en effet, de voir le nombre des pulsations diminuer pendant un ou deux jours sans qu'il y ait en

(1) FleetwoDd Churchill, Traité des maladies des femmes, traduction de MM. Wieland et Dubrisey, page 991.

(2) Béhier, loc. cit., page 541.

même temps uue amélioration dans les autres symptômes. Chaque poussée est imliquée par une élévation du chitiVe dos pidsations, le pouls monte à 120, à liOet no descend plus au-dessous; dans les dernières heures qui précèdent la mort, sa fr(U;KencG est excessive, .^a petitesse est extrême, on ne peut plus le ^Dm^'t^c. La maladie a-t-elle une issue favorable, le pouls diminuo de fréquence, mais reste encore quelque temps assez élevé.

Nous avons toujours constaté le soir uue accélération du pouls, variant de -4 à 16 pulsations; l'écart peut quelquefois être plus considérable, il peut même exister en moins, lorsqu'im paroxysme fébrile est sm-venu, soit avant la visite du soir, soit avant celle du matin.

Petit, serré, pendant la durée du frisson, le pouls se relève après, de^■ieut ample et large, quelquefois bondissant, mais ne conserve pas longtemps ces caractères ; nous l'avons trouvé ensuite dur, tendu, résistant; puis petit, dépressible; enfin filiforme aux approches de la mort; nous ne l'avons jamais vu inégal, irrcgulier.

D'après ces caractères, on voit combien grande est l'attention que l'on doit donner à son examen ; il indique, en effet, d'une façon exacte quel est l'état de la maladie. « Suivant que la maladie marche vers la résolution ou s'aggrave, il diminue de fréquence en prenant de l'ampleur, ou va en s'alïaiblissant et en augmentant de fréquence »)M. Jacquemier) (1), « L'accélioration du pouls, dans la fièvre puerpérale, dit M. Hervieux {loc. cit.), a des degrés mais est constante, elle donne la mesure de l'intensité du mal, progressant avec la lésion péritonéale et rétrogradant av?c elle ; survient-il une complication, pleurésie ou autre, la fréquence du pouls peut éprouver des redoublements indépendants de l'état du péritoine. Mais en dehors de toute complication, je signale à l'attention ce fait capital que la fréquence du pouls est proportionnelle au degré de la plilegmasie jjéritonéale. »

La température donne lieu aux mêmes remarques que le pouls ; comme lui elle s'élève à mesure que la maladie progresse et peutêtre même plus régulièrement. Froide pendant le frisson, la peau devient après, le siège d'une chaleur ardente, pids elle est chaude et sèche, cotte sécheresse est quelquefois vive, incommode pour la

{[) Jacquemier, loc. cit., page G33.

malade; elle donne à la main la sensation d'une chaleur acre et mordicante. Dans les quelques heures qui précèdent la mort, la peau . se couvre d'une sueur froide et visqueuse, les extrémités deviennent violacées.

Tube digestif. — L'état de la lanj^ue ne nous a présenté rien de caractéristique. Le plus souvent humide et l)lanche au début, elle rougit ensuite et se sèche à la pointe, puis la rougeur et la sécheresse s'étendent à tout l'organe.Lasoifest habituellement vive, l'anorexie complète. Nous avons constaté, une seule fois, du muguet dans la bouche et dans le pharynx.

Si j'excepte une première malade qui n'a pas eu de vomissements (obs. 10), et une seconde qui eu a eu seulement deux (obs. 9), toutes les autres femmes ont eu des vomissements abondants. Ils se sont montrés à une époque plus ou moins éloignée du début suivant la forme de la maladie. Dans la péritonite générale d'emblée, nous les avons observés dès la lin du premier jour ou dès le deuxième jour; dans la péritonite primitivement localisée, nuls tant que la phlegmasie est restée limitée dans l'excavation, nous les avons vus apparaître lors de sa généralisation dont ils ont été un des meilleurs indices.

Les malades commencent par vomir après avoir bu, les vomissements sont aqueux et laissent déposer un mucus verdàtre, puis leur fréquence augmente, ils viennent et provoqués par la toux, par l'ingestion des liquides et spontanément ; la quantité de bile qu'ils contiennent devient plus considérable, ils ressemblent à de l'eau d'épinards, ils sont porracés. Les vomissements porracés n'arrivent que dans les derniers jours de la maladie et indiquent un état des plus graves. Ils cessent habituellement dans les quelques heures qui précédent la mort.

D'abord très-péni])les et douloureux, nécessitant une contraction énergique des muscles abdominaux, ils sont de plus en plus faciles, viennent enfin sans efforts comme par régurgitation.

Ils sont précédés de nausées, d'envies de vomir, de renvois ; le hoquet ii manqué dans la moitiiî des cas, son existence ne m'a point paru liée à celle d'une péritonite épigastrique. Une malade a rendu deux lombrics.

Dans un seul cas ^obs. lo), la diarrhée existait avant le début des

— lui —

; accidents ; clans tous les autres elle s'est montrée du deuxième au cin- .quiome jour de la maladie, soit spontanément, soit après l'adminis- (tration d'un pm-gatif ou même d'un lavement simple. Les garde- I robes étaient liquides, brunâtres ou noirâtres, souvent fétides, fré- . quentes sans jamais être très-abondantes ; elles devenaient bientôt i involontaires. Je n'ai jamais vu une diarrhée abondante coïncider lavec des vomissements abondants, mais souvent une espèce d'alterinance exister entre ces deux symptômes. Chez les femmes qui ont : guéri, elle s'est montrée en même temps que l'améhoration et a persisté 2 fois pendant 8 jours, 1 fois pendant l-i jours.

M. Hervieux {loc. cit.) regarde les vomissements et la diarrhée I comme solidaires, comme ne formant qu'un seul et même symiptôme. Ils peuvent manquer dans quelques épidémies bénignes.

Tympanite. — La tympanite est im symptôme presque constant de lia fiê^Te puerpérale. Tout à fait au début on observe un peu de tenrsionde la paroi abdominale, celle-ci est moins souple, moins dé- I pressible ; ses muscles se contractent instinctivement pendant la palipation. La tension d'aljord momentanée, puis permanente, s'exagère [progressivement; en même temps le ventre devient plus gros, plus •saillant, se ballonne; le ballonnement lui-même augmente et cesse ' d'être uniforme, on constate de légères sailhes, ce sont les anses intestinales dilatées, volumineuses qui soulèvent la paroi et font relief ià sa surface. Le liallonnement et la tension deviennent extrêmes à la Ifin de la maladie; cependant nous avons observé 4 fois une dimiinution de ces deux symptômes quelques .heures avant la mort; si * dans un cas l'excavation était remplie par un liquide purulent, dans lies autres l'épanchement ne contenait qu'une très-petite quantité ide pus.

La paroi percutée a toujours donné une résonnance tympanique; mous n'avons jamais trouvé de matité même à la partie inférieure, 'quoique plusieurs fois nous ayons constaté à l'autopsie une assez '.grande quantité de liquide dans la cavité abdominale. Un des prermiers cUets du ballonnement est de repousser l'utérus, les anses de i l'intestin s'interposent à lui et à la paroi et empêchent de le limiter •*soit par la palpation, soit par la percussion. Dans les cas qui se sont, t terminés par la guérison, le ventre a commencé par devenir plus

I8«8. — Thierry. 7

souplt', déprossiblc, mais il est resté encore gros et saillant pendant plusieurs semaines.

A quoi tient cette tympanitc? Nous n'avons jamais trouvé de gaz dans la cavité péritonéaic ; elle dépend donc du développement exagéré de l'intestin sous l'induence de l'hypersécrétion gazeuse dont il est le siège ; sous cette influence les parois intestinales qui prennent probablement part à la détente générale du système musculaire se laissent distendre, ne peuvent revenir sur elles-mêmes, et la paroi abdominale rendue molle et flasque du fait de la grossesse se prête également à ce développement exagéré (M. Jacquemicr, loc. cit.).

Le ballonnement n'est pas dù seulement à la péritonite, car on l'observe aussi dans la phébite utérine, la séreuse abdominale étant entièrement saine.

Lochies, eschaves vulvaires. — La suppression des lochies a été regardée pendant longtemps comme la cause productrice par excellence des maladies puerpérales; aujourd'hui tous les médecins s'accordent à ne voir dans cette suppression qu'un eôet et non une cause de ces maladies. Elles diminuent pendant le frisson, mais reviennent plus abondantes après, et continuent à couler jusqu'à la lin; leur quantité diminue progressivement, elles sont à peine marquées aux approches de la mort. La plupart de nos malades ont eu des lochies fétides dans le cours ou à la lin de la péritonite, une seule avant l'apparition des premiers accidents. Cette femme avait perdu beaucoup de sang après l'accouchement et des caillots restés dans l'utérus y avaient subi un commencement de putréfaction. Deux Ibis les lochies contenaient des pseudo-membranes grisâtres et fétides.

Nous avons vu souvent des taches gangréneuses ou diphthéritiques sur les éraillures et les déchirures de la vulve. La surface des plaies des petites lèvres et du périnée était recouverte par des plaques épaisses, molles, grisâtres, fétides, ou par des pseudo -membranes minces, blancliàtres, analogues aux productions de la diplithéritc. tJne seule fois elles existaient en même temps sur des exulcérations de la paroi al)dominale dues à l'éruption hydrargyrique.

Seins. — On sait que dans les deux premiers jours qui suivent raccouchcment, souvent même pendant la grossesse, les seins donnent par la pression, par la succion, un Hquide épais, sirupeux.

jaunâtre, auquel on donne le nom de colostrum. Du troisième au quatrième joiu- des suites de couches, la nature de ce liquide change, sa coloration jaunâtre disparait, il devient hlanc ; sa consistance n'est plus la même, il devient moins épais ; en même temps que c3s modifications ont heu dans le Uquide sécrété par les seins, ceux-ci augmentent de volume, sont dm-s, tendus, souvent douloureux.

Ces changements ne s'opèrent pas, ou n'ont heu que d'une façon mcomplète chez les femmes prises de fièvre puerpérale. La maladie déhute-t-eUe le premier, le deuxième jour après l'accouchement, ou n'observe ni gonflement, ni tension des seins, les veines sous-cutanées s'affaissent, le hquide reste jaunâtre et devient bientôt incolore. Si l'invasion n'a heu que le troisième jour, et surtout que les quatrième ou cinquième joiu's des suites de couches, les phénomènes mentionnés plus haut se sont déjà produits, les seins restent tuméfiés, durs, quelquefois douloureux pendant les premiers jours de la maladie, puis ils s'afiaissent, le lait devient aqueux. Si la maladie , guérit rapidement, la sécrétion lactée pourra se reproduke ; mais si ! sa durée se prolonge, cette sécrétion est tarie et ne reparait plus 1 pendant la convalescence .

Respiration. — Pendant le frisson, la respiration s'élève en même

• temps que le pouls et la température, mais cette accélération dispa- ■rait à la fin de la période de réaction. Elle peut être plus ou moins îfréquente, mais nous ne l'avons jamais vue dépasser M par minute, quoique deux fois nous ayons constaté des complications du côté des organes thoraciques. L'accélération de la respiration s'étaljlit à une

• époque variable de la maladie, dès le début dans la péritonite géné- :raio d'emldée, plus tard à l'époque de la généralisation dans la péri- •tonite primitivement partielle. Le nombre des respirations s'élève à mesure que la maladie progresse. En même temps la femmc.accusc une sensation pénible d'étouffement, de pesanteur sur le sternum.

A l'état normal, le diaphragme se déprime dans l'inspiration, Tfîfoule les viscères contenus dans l'abdomen, dont il soulève en même temps la paroi; l'immobilité de cette paroi dans l'inspiration est un des premiers effets de l'extension de la phlegmasie à la partie supérieure du ventre.

La tympanite et la péritonite ont certainement une grande influence sur la gène de la respiration, mais il ne faut pas attri-

liuer celle-ci à ces causes seules; car, comme le fait remarquer M. Depaul {]), on observe ces mêmes phénomènes au même degré chez les femmes qui n'ont pas de péritonite, dont le ventre est souple et plat jusqu'à la ûn. 11 y a avant tout, un trouble profond de l'hématose.

Altération des traits. — Pendant le frisson, les traits sont altérés, les yeux légèrement caves, les lèvres violacées, la face exprime une souffrance, une anxiété profondes ; mais survient la période de l'éaction et ces caractères disparaissent, la face s'anime. Pendant la première période, quand les douleurs sont vives, elle est comme revenue sur elle-même, elle semble diminuée de volume, les yeux s'enfoncent dans l'orbite, le nez s'effile ; survient-il des douleurs plus aiguës, cette altération des traits s'accentue davantage, la face se grippe. Dans la deuxième période, elle est immobile, le regard est éteint, la physionomie exprime un état d'oppression, d'indifférence complète ; la peau est jaunâtre, terreuse, mais les sclérotiques ne sont pas ictériques, les yeux s'enfoncent de plus en plus dans l'orbite, s'entourent d'un cercle noir; les lèvres et les joues sont violacées, et la mort arrive. Chez plusieurs malades, c'est dès le début même que le regard devient fixe, que la face est sans expression, que la peau est marbrée, plombée.

Troubles cérébraux. — Ils ont été nuls ou peu marqués. Quelques malades étaient légèrement agitées, parlaient seules, remuaient continuellement dans le lit. se levaient ; à l'agitation, au délire loquace, succédait un état d'assoupissement alternant d'abord avec les symptômes précédents, puis restant seul jusqu'à la fin ; plusiem-s se trouvaient mieux, voulaient sortir, demandaient à manger, et comme l'a constaté M. Hervieux, ce délire de l'estomac précède de près le délire cérébral. Dans im cas de fièvre puerpérale insidieuse, nous avons trouvé des hallucinations de la vue et de l'ouïe. Malgré ces troubles divers des facultés intellectuelles les réponses étaient nettes et précises, la connaissance habituellement entière jusqu'à la fin.

Le sommeil était souvent troublé par les douleurs aljdominalcs et par l'agitation qui venait principalement pendant la nuit.

Vi) Depaul, Loc. cit. page 37.

, — inr. —

Piiréi-, terminaison. — Sur 29 cas graves, 2ii se sont terminés par I l mort. Celle-ci est arrivée à une époque variable, suivant la forme ilos accidents; dans la péritonite générale d'emblée, 2 fois le troi- •sième jour, l fois le cintpiième; dans la péritonite généralisée, 2 fois Ile quatrième jour, 1 fois le cinquième, 5 fois le sixième, 1 fois le 1 huitième, 3 fois le neuvième, 1 fois le treizième, l fois le vingtième; ,ces différences dans la durée de la maladie dépendent surtout de 'l'époque de la généralisation.

Dans la dernière période les malades étaient assoupies sans délire, : sans agitation, immobiles dans le décubitus dorsal, indifférentes à oe qui se passait autour d'elles, la face cyanosée, les lèvres et les 1 extrémités violacées, le regard éteint, les yeux caves et cernés, les inarin'v's pulvérulentes, la langue sèche, souvent couverte de fuligi- 1 nosités, les vomissements étaient suspendus, le pouls petit, filiforme .et insensible, la peau froide, puis la mort arrivait presque subite- ;ment. Je signalerai un symptôme fourni par l'examen des veines ; sous-cutanées, sur lequel M. Hardy a appelé mon attention et qui lest im indice des plus graves. Les veines sous- cutanées du tronc et I des membres supérieurs et inférieurs sont légèrement saillantes, se

• dessinent sur la peau par leur coloration bleuâtre ou noirâtre ; elles •sont indolores, on ne sent sur leur trajet ni coagulum, ni nodosité.

• Ces caractères sont surtout marqués aux membres supériem's. Ils se I montrent habituellement im ou deux jours avant la mort, rarement ■ seulement quelques heures auparavant. A l'autopsie, nous avoiis t trouvé une coloration rougeâtre, livide de la membrane interne des ' veiaes, coloration due à l'imbibition existant sans aucune autre al- Itération des parois.

En résumé, d'après la description que je viens de faire des symp- ; tomes propres aux formes d'accidents puerpéraux que nous avons -observés, nous voyons que le diagnostic a toujours été facile entre lia péritonite générale d'emblée et la péritonite générahsée ; dans ce «dernier cas, l'altération des traits, l'accélération du pouls et de la irespiration, le ballonnement du ventre, l'extension et l'acuité de la ' douleur, l'apparition des vomissements ont été des indices certains <de cette généralisation. Quant à la fièvre puerpuérale latente insi-

dieusc, le diagnostic en a été très-difficile , les symptômes abdominaux et digestifs ont été ù peine marqués et ont varié avec chaque malade; les symptômes généraux seuls, la fréquence et la petitesse du pouls, les trou]>les céréliraux , lexpression de la face nous ont indiqué la gravité de l'affection puerpérale sans nous renseigner sur sa nature intime.

J'ai rapporté plus haut une observation de diathèse purulente chronique et nous avons vu que la maladie s'était terminée par la guérison. Déjà, en 1866, dans le service de M. Potain, j'avais pu suivre de près un cas semblal)le, chez une jeune fdle qui fut prise d'une péritonite grave dans les premiers jours des suites de couches, en même temps que les symptômes du côté du ventre allaient en s'améliorant, se développaient de nombreux abcès dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans l'espace de cinq à six mois cette malade a eu plus d'une soixantaine d'abcès, la plupart peu volumineux, son amaigrissement était devenu excessif et cependant elle est sortie guérie de l'hôpital Necker.

Dans la thèse de M. Charles Hélot (1), j'en trouve un nouvel exemple également suivi de guérison : « J'ai pu observer pendant une épidémie qui sévissait à l'Hôtel-Dieu de Rouen, une femme qui, après avoir présenté quelques symptômes du côté du ventre, qui cédèrent assez rapidement, eut dans l'espace de six semaines ou deux mois, quinze ou vingt abcès sous-cutanés, dont le plus gros ne dépasse pas le volume d'un œuf de poule. On crut un moment qu'elle succomberait à la colliquation, qui s'était emparée d'elle, mais elle se remit peu à peu et sortit guérie après une longue convalescence. » M. Métivier (2) donne dans sa thèse l'observation d'une femme qui, après avoir eu des symptômes de péritonite, fut atteinte d'arthrites multiples dans les articulations de la main, et de suppurations nombreuses dans le tissu cellulaire de la fesse et des membres supérieurs et inférieurs. Autre fait emprunté à M. Sicffermann (3)': Une femme prise de péritonite, vit ceUe-ci s'améUorer,

(1) Charles Hélot, De la fièvre puerpérale. Thèse, Paris, 1888, pagei2i.

(2) Métivier, Aperçu sur la nature do la fièvre puerpérale, thèse. Paris, -18G0.

(3) Sioiïcrman, thèse citée. Strasbourg, 62.

iuiis elle prosonta les accidents suivants : érysipcMo dos parois ahiminales, frissons et diaiTliée, signes d'infection suite de suppuration, coUoction purulente dans l'excavation pelvienne s'ouvrnnt dans la vessie, oonvalcscence, abcès dans la liancbc, la fesse et les parois thoraciques, pldébite supcrlicielle des membres inférieurs, guérison définitive.

Cette forme parait très-grave, les malades semblent vouées à une mort certaine, et cependant la guérison paraît en êti;e la terminaison babituoUe, si j'en juge par les deux cas que j'ai observé et les trois autres dont j'ai pu trouver la description.