ART. 4-. — BLENNORRHAGIE PRIMITIVE

La blennorrhagie primitive peut occuper toutes les muqueuses qui sont exposées au contact direct du muco-pus; on la rencontre, chez rhomme,surle gland et le prépuce ( balanite, posthite ), et à la surface du canal de l'urètre ( blennorrhagie urétrale ) ; chez les femnies, dans le canal de l'urètre, le vagin, et sur le

col de l'utérus; dans les deux sexes, à Tanus, sur la muqueuse oculo-palpébràle , la pituitaire, et sur la muqueuse de la cavité buccale. On admet encore que cette affection peut occuper le conduit auditif externe et le creux ombilical.

V De la BLENNORRHAGIE DU GLAND ET DU PRÉPUCE

(bcdomte et posthite). — Cette affection se contracte surtout lorsque le sujet a le prépuce long et étroit, circonstance qui favorise ^absorption en prolongeant le contact du muco-pus avec la muqueuse.

La douleur ressentie, en pareil cas, se compose de chaleur et de cuisson : la surface du gland présente une rougeur vive sans ulcération. Cette rougeur s'accompagne quelquefois d'un soulèvement de Tépiderme qui s'enlève comme la bulle d'un vésicatoire. Le gland se trouve ainsi dépouillé dans une partie de son étendue, mais il n'y a pas destruction ulcéreuse des tissus. — Les follicules muqueux qui existent autour de la couronne, se gonflent et sécrètent une matière abondante, d'abord blanche, puis tout à fait puriforme; cette matière est également sécrétée par les points privés de leur épithélium.

Dans cet état, le gland augmente de volume; et si le prépuce manque naturellement de largeur, ce repli cesse de pouvoir être retiré en arrière : il y a phimosis. Cet effet est d'autant plus fréquent que le prépuce participe presque toujours alors à l'inflammation, et qu'à son tour, il devient le siège d'un gonflement qui rétrécit encore son ouverture.

En outre de ce gonflement, le prépuce présente une

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rougeur analogue à celle du gland^ et devient le siège d'une sécrétion muco-purulente caractéristique. Son bord libre, continuellem'ent baigné par ce liquide, est d'un rouge vif, se gonfle et se gerce ; mais ces fissures ne deviennent jamais des chancres. — Si la congestion augmente, le prépuce prend une teinte violacée ou rouge foncé, et toute l'extrémité du membre viril acquiert un volume énorme.

La conséquence de ce volume est la compression qu'exercent mutuellement l'un sur l'autre le gland et le prépuce, compression qui a pour résultat un arrêt dans la circulation, et, plus tard, la gangrène. Celle-ci frappe et détruit le plus ordinairement le prépuce; il en résulte une perforation consécutive à la chute de l'escarre, perforation à travers laquelle le gland peut faire hernie, comme il arrive à la suite du phimosis syphilitique; ou bien le muco-pus s'accumule entre le gland et le prépuce, et il en résulte un abcès.

Si rien de semblable n'a lieu, et que la maladie se prolonge, le phimosis s'indare, s'excorie, il peut même dégénérer; mais ces transformations ne sont que le ré* sultat d'un mauvais traitement, ou de complications dues à d'autres diathèses.

Le plus ordinairement, la balanite et la posthite ne présentent pas de conséquences aussi graves; peu à peu les tissus perdent leur rougeur, le gonflement diminue , la souplesse naturelle aux tissus reparaît , la sécrétion morbide devient muqueuse, et forme ensuite une masse blanche, caséeuse, qui n'est autre que du smegmtî.

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Il arrive parfois que le prépuce se trouve renversé au delà de la couronne du gland^ au moment où celuici commence à se gonfler : il y a alors paraphimosis. Le bourrelet peut présenter la différence de gonflement, de rougeur et de sécrétion que j'indiquais tout à Fheure; mais ce qu'il y a de plus dangereux en cette circonstance^ c'est la constriction que le gland éprouve à sa base, constriction qui amène quelquefois la gangrène de Textrémité du membre viril; mais bien moins qu'avec le chancre.

Enfin, quelle que soit la position du prépuce, qu'il s'agisse d'un phimosis ou d'un paraphimosis, l'engorgement peut être, non plus congestif, phlegmoneux ou gangreneux, mais œdémateux. Le prépuce forme alors un énorme bourrelet translucide, dont l'extrémité contournée sur elle-même, peu sensible, cause une compression moins redoutable que dans le premier cas.

Le diagnostic de la balano-posthite est assez facile^ lorsque le gland peut être découvert : la rougeur sans ulcération, la douleur de cuisson, les caractères du muco-pus, suffisent à faire distinguer cette maladie de l'eczéma et de l'herpès, les seules affections avec lesquelles il soit possible de les confondre. Il faut ajouter que les deux dermatoses dont je viens de rappeler les noms, se développent par poussées, reviennent presque à la suite de chaque rapprochement sexuel, se montrent aussitôt après, tandis que la balano-posthite effet de la contagion, est précédée d'une période d'incubation de quatre à sept jours.

Si le prépuce, en raison de son étroitesse naturelle . ou de son gonflement, ne peut être renversé, on hésite quelquefois sur le véritable siège de la maladie; il est difficile de déterminer si l'écoulement vient du canal de Turètre, ou si la maladie est extérieure. Dans le cas de balano-posthite, la douleur est nulle dans Turètre^ et ne se fait sentir qu'à Fextrémité du membre viril; il y a peu d'érections, et en pressant la verge, de sa racine vers son extrémité, on n^augmente pas Fécoulement.

Ce qui est plus embarrassant encore, dans le cas de phimosis naturel, c'est de savoir si l'écoulement préputial tient à un chancre, à une végétation ou à une blennorrhagie. Tout ce qu'il est possible de dire, c'est que le pus du chancre est moins abondant que celui de la gonorrhée, plus sanieux, et qu'il produit un ulcère semblable quand on l'inocule, que le palper peut faire sentir, à travers le prépuce, un engorgement limité dans le cas d'ulcération primitive et de sycose,

2° Blennorrhagie urétrale. — Elle doit être étudiée séparément chez l'homme et chez la femme.

A. — Chez l'homme, elle est beaucoup plus fréquente que la balano-posthite, et peut entraîner à des accidents graves, en raison des différentes parties des organes génito-urinaires qu'elle a puissance d'envahir.

Dans sa forme la plus simple elle présente les caractères suivants :

Le malade éprouve pendant cinq à sept jours, à la suite du coït, un malaise général indescriptible, de la faiblesse dans les membres, une diminution notable de

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Pappétit et un sentiment variable de tristesse. Vers la fin de ce premier septénaire, une légère chaleur se fait sentir en urinant^ accompagnée d'un prurit presque voluptueux. Ces symptômes vont toujours en se caractérisant^ puis un écoulement muqueux^, semitransparent, se montre à l'orifice de Furètre. Les taches que cet écoulement laisse sur le linge sont grisâtres^ petites et superficielles.

Les choses ne restent pas longtemps en cet état : la douleur augmente bientôt jusqu'à devenir telle qu'il semble que l'urètre soit coupé en tous sens au moment de rémission de l'urine. L'écoulement devient trèsépais, opaque, jaune, et laisse sur le linge de larges taches verdâtres. Pendant le jour, la verge est dans un état permanent de demi-érection : elle est gonflée, le méat urinaire est rouge et boursouflé; la nuit, les érections sont très-fatigantes, douloureuses, réveillent le malade, et se calment seulement par le contact de l'air ou de l'eau fraîche , encore reviennent-elles bientôt.

La blennorrhagie est parvenue alors à son apogée. Lorsqu'elle comm.ence à décroître, la douleur diminue ordinairement la première ; l'écoulement devient plus clair et laisse des taches moins vertes; en d'autres termes, il perd les caractères du pus pour prendre ceux du mucus. Il diminue aussi en quantité, finit par devenir blanc et filant entre les lèvres du méat, qu'il agglutine, puis presque séreux, clair, transparent, et se tarit peu à peu.

La blennorhagie, telle que je viens de la décrire, a

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le plus ordinairement pour siège la fosse naviculaire. C^est sur ce point que le pus est sécrété; c'est là qu'existe la rougeur et que la douleur se fait sentir. Parfois la maladie s'étend beaucoup plus loin, va même jusqu'à la région spongieuse de l'urètre et à la vessie.

Dans le premier cas. la douleur se fait sentir dans toute la longueur du canal^ surtout au niveau du périnée. Celui-ci est sensible à la pression : l'écoulement est vert;, brun, sanguinolent ; les glandes de Gowper participent à l'inflammation. L'émission de l'urine est très-douloureuse, le jet est mince et le spasme venant s'adjoindre à l'inflammation, la rétention d'urine devient complète.

Si la maladie s'est étendue jusqu'à la vessie {cystite), le malade éprouve de la tension, de l'embarras dans cette région, surtout au col vésical, à l'hypogastre et aux environs de l'anus. Les envies d'uriner sont fréquentes, douloureuses, et la miction s'accompagne de ténesme. La douleur se fait sentir surtout après l'émission des urines; elle retentit jusqu'à l'extrémité du gland. L'urine renferme un dépôt muqueux généralement abondant; ce dépôt est épais et visqueux, quelquefois plus ténu et semi-transparent. Le malade éprouve d'autant moins de douleur que ce dépôt est plus épais. L'écoulement diminue souvent lorsque cette espèce de cystite apparaît, mais il ne tarde pas à se montrer de nouveau.

Bell,' M. Rayer (1), Vidal, de Cassis, admettent que

(1) Traité des maladies des reins , t. III.

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la blennorrhagie a puissance de s'étendre jusqu'aux reins et d'y produire une véritable néphrite. Ceci est très-rare pour la blennorrhagie primitive. Toutes les observations citées en vue d'établir l'existence de cette maladie, se rapportent à des sujets qui avaient eu des écoulements successifs, et chez lesquels la maladie n'était devenue viscérale qu'après un temps fort long et par le concours de circonstances aggravantes trèsnombreuses.

Quoiqu'il en soit, une douleur vive, siégeant au niveau d'un rein, un dépôt abondant et sanguinolent dans les urines sans douleur vésicale, sans ténesme, sans envies fréquentes d'uriner, seraient las symptômes locaux de celte affection.

Lorsque l'inflammation arrive aux parties profondes du canal, au niveau du veru montanum, elle envahit souvent les glandes de Cowper, le cordon spermatique, puis le testicule (orchite blennorrhagique).

Orchite. — Le malade éprouve dans l'aine correspondante au côté malade une douleur tensive, obtuse, qui s'étend jusqu'au testicule, le cordon spermatique se gonfle, surtout dans sa partie celluleuse, et acquiert parfois un volume tel qu'il est étranglé par l'anneau inguinal. La peau des bourses ne change pas de couleur, et quand on pince le cordon de manière à l'isoler, on le trouve généralement empâté et induré; puis, au centre, on sent un cordon cartilagineux plus dur que les parties voisines : c'est le canal déférent.

Lamaladie, en continuant sa marche envahissante, arrive bientôt à l'épididyme, qui augmente de volume

et de consistance, forme autour du testicule et audessous une tumeur bosselée facile à reconnaître. La bourse du côté malade augmente de volume : la peau rougit, les douleurs deviennent assez vives, le pouls est fort, quelquefois faible, toujours accéléré; la peau est chaude, il y a de la soif, de Tinappétence, en un mot un état fébrile complet,

A mesure que la tumeur se développe elle se complique : la congestion gagne la tunique vaginale, où se fait un épanchement variable quant à sa quantité et quant à sa nature. Cet épanchement est presque toujours séreux, parfois cependant il devient lactescent et s^accompagne de la formation de fausses membranes, comme dans la pleurésie, ou bien il est purulent. Ceci est plus rare.

Cet épanchement se reconnaît à la fluctuation et à la transparence de la tumeur, lorsque la distension de la tunique vaginale n^est pas poussée trop loin pour que le médecin constate autre chose que de la rénitence. Dans ce cas, la tumeur testiculaire est divisée en deux portions : Tune antérieure, qui est formée par la sérosité ; l'autre postérieure, qui n'est autre que le testicule. La distinction de leur contenu se fait par la sensation que donne la pression et la douleur qu'elle fait naître^ douleur toute différente lorsqu'on comprime la tunique vaginale distendue ou lorsqu'on presse le testicule.

Cet épanchement parait brusquement en général et disparaît de même; parfois cependant il dure autant que l'engorgement de l'épididyme.

Les bourses peuvent encore présenter d^autres altérations sous Finfluence de la blennorrhagie : le tissu cellulaire sous-scrotal et celui du cordon peuvent devenir œdématevx. Dans ce cas, la peau des bourses cesse d'être mobile et conserve Timpression du doigt ; le cordon ne forme plus qu'une masse unique, dont le volume est augmenté et qui se trouve comprimé^ étranglé même par les tissus qu'il traverse. — D'autres fois la peau devient adhérente, rougit, et il se forme un ulcère; ou bien elle noircit et se gangrène. La fièvre est alors très-forte, mêlée de beaucoup de frissons; enfin, le testicule lui-même est parfois atteint. Les douleurs sont alors extrêmement vives et la suppuration est une terminaison fréquente de la maladie, terminaison funeste pour cet organe, qui est éliminé en partie sous la forme de filaments blancs. Cette complication est heureusement assez rare : le plus ordinairement, le testicule reste sain, au moins ne devient-il jamais malade que consécutivement à l'épididyme.

Lorsque la glande elle-même est atteinte, la sécrétion du sperme est modifiée; elle est activée ou ralentie, d'où l'excitation ou la diminution des fonctions génitales. Rarement elle est pervertie. Cependant, lorsque le testicule est enflammé, le sperme peut être mêlé au pus ou fortement souillé de sang.

Le plus ordinairement ces graves complications sont évitées; la tumeur formée par Fédididyme enflammé diminue de volume et de consistance ; la douleur devient moindre, la peau reprend sa couleur normale et tout rentre dans l'ordre.

La blennorrhagie s^étend non-seulement en surface^ mais aussi en profondeur. Elle envahit alors les glandules muqueuses^ les vaisseaux et les ganglions lymphatiques,, les corps caverneux et la prostate.

Les glandes muqueuses se gonflent et suppurent, formant de petits abcès qui constituent autant de nodosités^ lesquelles existent sur le dos de la verge, et s'ouvrent soit à l'intérieur, soit à Textérieur du canal, souvent des deux côtés à la fois.

Les vaisseaux lymphatiques engorgés se présentent sous la forme de cordons durs et sinueux, toujours bosselés, cordons qui ont fait croire à une phlébite, mais constituent en réalité une angioleucite blennorrhagique. Selon M. Desruelles, cependant, les veines participeraient souvent aussi à la maladie.

Les ganghons lymphatiques, quand ils se tuméfient, constituent une variété du bubon.

Celte variété diffère de celle qui accompagne le chancre en ce qu'elle est formée par les ganglions superficiels, ceux qui se trouvent en rapport direct avec la muqueuse non ulcérée, en ce qu'elle suppure rarement et ne donne jamais naissance à un pus inoculable.

Ces bubons forment tout d'abord une tumeur superficielle, mobile, sans changement de couleur à la peau et sans adhérence. Cette tumeur est composée de plusieurs parties, c'est-à-dire de plusieurs ganglions distincts. Le plus souvent la maladie ne va pas au delà. La douleur qu'elle détermine reste légère et l'écoulement, surtout les signes inflammatoires qui l'accompa-

gnent, venant à diminuer,, le ganglion revient à son volume et à sa consistance normale.

D'autres fois cependant la maladie s'aggrave^ la tumeur augmente, devient plus douloureuse ; la peau y adhère^ rougit pendant que la fluctuation se manifeste. Au bout de quelques jours, la peau se rompt et laisse s'écouler un pus assez bien lié en général. Le médecin se décide souvent à ouvrir lui-même ce petit abcès, afin de le limiter autant que possible.

Une fois le bubon ouvert, le foyer se vide, puis le pus devient séreux^ Fouverture va en se rétrécissant et la cicatrice se fait. Elle reste assez longtemps un peu plus rouge que la peau environnante, mais revient bientôt à une nuance plus régulière.

La blennorrhagie amène aussi des désordres au delà de l'épaisseur de la muqueuse urétrale, au delà aussi du réseau lymphatique superficiel. Elle envahit alors le tissu réticulaire de la verge et détermine la raideur avec incurvation du membre viril, symptômes qu'on désigne sous le nom de cordée.

Cette raideur est tantôt spasmodique, tantôt inflammatoire, dit Hunter. Dans le premier cas, elle n'est pas permanente et constitue seulement le priapisme ; dans le second, l'état d'érection et de courbure persiste. La verge est dure, développée et incurvée; le malade y ressent une douleur tensive très-violente, parfois insupportable.

On explique ce symptôme par le dépôt d'une lymphe plastique dans une partie des maiUes du tissu