TIO

antécédent et de toute manifestation relevant de cette intoxication ;

2 Existence du paludisme et nature paludéenne des coliques et de la constipation, révèlées : &, par les accès de fièvre antérieurs ou concomitants; b, par la succession des coliques aux accès de fièvre qu’ils remplacent ou leur coexistence avec ces accès; c, par l'inefficacité de tous les moyens thérapeutiques ordinaires et au contraire l'efficacité par deux fois très marquée du sulfate de quinine.

OBSERVATION IIL (Personnelle)

Mamet, Edouard, gendarme à cheval, né à Habère-Boche (Haute-Savoie), habita toujours ce département (sauf quelques mois passés dans les Vosges à colporter les montres), jusqu'à l'âge de 21 ans.

Il entra alors au 6° Dragons, tint garnison successivement à Chambéry (Haute-Savoie) et à Joigny (Yonne), pendant la durée de son service dans ce corps, à savoir jusqu à l’âge de 25 ans.

C'est alors qu’il passa dans la gendarmerie à cheval.

Peu de temps après, il fut envoyé en Corse, et dans ce pays occupa successivement le poste de Bastia pendant deux mois, puis celui de Pontenow pendant trois mois, de janvier à mars 1882.

Ce dernier est situé dans un bas-fond encaissé par les montagnes, marécageux, humide et chaud, où les fièvres palustres existent toute l’année à l’état endémique, mais sévissent annuellement sous la forme épidémique avec une intensité et une ténacité telles qu'il devient alors de toute nécessité de fuir la plaine et de gagner la montagne ou la ville.

Mamet séjourna à Pontenow pendant la bonne saison et n’y contracta pas les fièvres.

Mais, après ce séjour de trois mois dans ce milieu palustre, il fut envoyé sans congé intermédiaire, à la Martinique, pays également hanté sur divers de ces points par le paludisme ; et le hasard fit qu'il fut, pour les besoins du service, envoyé successivement à son arrivée et dans la suite, dans trois de ces points.

Le 15 mai 1886, il y eut quatre ans qu’il débarqua dans la colonie.

Ducos, près de la Rivière Salée, y fut sa première étape: le service n’y

fut point alors fatiguant : les distances à parcourir n'étant pas très grandes, le nombre des desservants étant suffisant.

Mais le pays y est marécageux et notre sujet, pour la première fois de sa vie, tomba malade et y subit les premières atteintes de fièvre paludéenne irrégulière dans le type, mais nettement caractérisée par des frissons, de la chaleur, des sueurs. Cette fièvre fut constatée à l'hôpital de Fort-de-France, où le malade fut envoyé; le traitement à la quinine et au quinquina fut le seul employé et réussit parfaitement et rapidement, car huit ou dix jours suffirent à remettre le sujet de ses accès, qui ne revinrent plus pendant toute la durée de son séjour à Ducos, soit deux ans.

A l'expiration de ce temps il fut changé de poste et envoyé à celui de la Rivière-Pilote.

Le pays y est encore plus marécageux que celui de Ducos. D'autre part, l'effectif de la brigade étant incomplet, le service auquel fut destiné cet homme fut très pénible ; les courses à cheval étaient de 20 à 30 kilomètres souvent et avaient lieu au milieu de ces marais.

Aussi notre gendarme rechuta. Au retour de ses courses, il eut deux ou trois accès de fièvre paludéenne, accès incomplets, à en juger par la description qu'il nous en fit (frissons légers suivis d’un peu de chaleur), et dont il ne fit pas cas. Une autre fois seulement, l'accès fut assez violent pour qu'il fût obligé de s'aliter, encore n’envoya-t-il pas chercher le médecin et ne se traita-t-il pas par la quinine.

Le devoir à accomplir, la constitution robuste et l'énergie de cet homme, l’aidaient à réagir contre son mal.

Son séjour à la Rivière-Pilote dura onze mois.

Sa troisième étape dans la colonie eut lieu à la Rivière-Salée, coin de la Martinique redouté pour ses fièvres paludéennes. Elles y règnent continuellement, mais avec une intensité variable suivant les époques de l’année: leur ténacité et leur gravité dépassent toutes les bornes pendant les derniers mois de l’hivernage et la saison qui suit (sol détrempé), tandis qu'elles sont moindres pendant les autres saisons. Aussi, sauf exception, les brigades y paient un tribut plus lourd pendant la première période.

Mamet fut. envoyé à la Rivière-Salée sur la fin de l'hivernage et y séjourna au commencement de la saison fraiche. Alors, en l’année 1886, lés pluies étaient fréquentes et entrecoupées par des poussées de chaleur lourdes ; toutes bonnes conditions pour le développement des fièvres. Aussi firent-elles de nombreux ravages.

Les faits suivants nous intéressent tout particulièrement.

A la caserne de la brigade de la Rivière-Salée où se trouvait Mamet, les

accès de fièvre se manifestaient sans cesse chez les hommes; chacun, tour à tour, en avait été atteint et les rechutes étaient fréqueutes.

Le 1 janvier 1886, le brigadier, déjà fréquemment éprouvé par la fièvre, eut encore des accès sans cesse renouvelés qui le forcèrent à garder la chambre et le lit pendant sept jours.

Au bout de ce temps, à peine remis de la secousse violente qu’il venait de supporter, il reprit d’abord son service de comptabilité, en chambre, puis son service extérieur, mais retomba, lors de sa première sortie à cheval, en proie à un accès pernicieux qui nécessita son transport à la caserne. Pendant que tous ses camarades et le médecin qu’on avait appelé en toute hâte se pressaient à son chevet, Le plancher de la chambre du rez-de-chaussée où il se trouvait et qu’il habitait, s’enfonça en ün point sous le poids de ceux qu'il portait. On souleva quelques planches et l’on aperçut uue nappe d’eau vaseuse où abondaient des crabes et des crapauds et d’où s’exhalait une odeur fétide.

Le brigadier transporté peu après à l'hôpital de Fort-de-France y mourut de fièvre pernicieuse.

Une Commission, ultérieurement désignée pour l'examen des lieux qu'habitait la brigade, trouva que la nappe d’eau précitée s’étendait sous tout le plancher du rez-de-chaussée et que, sous la chambre du brigadier ,elle atteignait 60 centimètres,

Qu'on nous pardonne cette digression, mais la connaissance de ce fait est de la plus haute valeur dans le cas de notre thèse.

En effet, notre gendarme, comme le brigadier mort à l'hôpital, habitait le rez-de-chaussée, au-dessus d’un foyer marécageux, aux émanations infectes duquel il était sans cesse exposé. Au pays marécageux, humide et chaud qu'il habitait et qu'il parcourait sans cesse à cheval, sous la pluie et le soleil, pendant de nombreuses heures, s’ajoutait une chambre également marécageuse, humide et chaude où il venait se reposer des fatigues de ses courses. Et ainsi, il se trouvait à chaque instant du jour et de la nuit entouré de toutes les conditions éminemment propres au développement du paludisme. Aussi, comme son brigadier, il fut atteint de fièvre palustre, à type quotidien, accompagnée de douleurs aux lombes et fut envoyé le 11 janvier à l'hôpital de Fort-de-France. Le 1° février, à peine remis, ressentant encore des douleurs qui des lombes commencaient à émigrer vers l’abdomen, il sortit de l’hôpital et retourna à la Rivière-Salée,

Mais il y resta à peine douze jours et dut se rendre au Morne-Rouge, endroit très sain situé sur les hauteurs, au nord-est de Saint-Pierre. |

Dix jours après son arrivèe au Morne-Rouge, vers le 20 février, Mamet

NTI

eut un nouvel accès de fièvre palustre intermittente, La fièvre revint par trois fois, de douze jours en douze jours. Chaque accès s'acCoMmpagna : 1° de coliques violentes généralisées à tout l'abdomen, mais plus vives au niveau du cœcum, d’une durée égale à celle de chaque accès de fièvre, ayant débuté el s'étant lerminées avec elle; 2° de constipation opiniâtre ; 3° de ballonnement consécutif du ventre, Conséquemment l'appétit devint nul et le malade, malgré l'usage de vomitif et de purgatifs, dut entrer à l'hôpitat de Saint-Pierre quatre jours environ après le dernier accès. La constipation persistait au niveau du cœeum. On notait à la palpation de l’'empâtement et comme la sensation d'une boule irrégulière de matières fécales, et le malade y accusait de la douleur. La langue était sale, l'appétit nul, les urines étaient assez rares. Il n’y avait ni liseré de Burton sur les gencives ni traces de plomb dans les urines. Rien dans le genre de vie, dans les habitudes de la caserne ne permettait de soupconner une origine plombique. Mamet était d’ailleurs le seul atteint de coliques. Il n'avait pas de fièvre, ce qui écartait l'idée d’une inflammation locale. Mais le malade était anémié quoique de constitution robuste.

Traitement pour le 25 mars au matin :.deux verres d'eau de Sedlitz:; limonade laxative au citron.

Deux selles s'en suivirent, mais elles furent peu copieuses; la douleur et l’empâtement de la région cœcale persistèrent.

En conséquence, on eut recours le 27, contre la douleur, à l'application d'un vésicatoire et, peu après, à l'administration à l’intérieur de l’opium sous forme de sirop diacode le 29; de pilules de 0,01 centigramme d'extrait gommeux le 30.

Le malade eut un mieux qu'on entretint par des laxatifs, à savoir : le 30, limonade au citron; rhubarbe, 4 grammes en deux fois, matin et soir; le 31, lait manné à 15 grammes.

Depuis son entrée à l'hôpital, le malade prenait en outre 100 grammes de vin de quinquina par jour.

Le mieux s'accentua et le 31 la constipation sembla conjurée.

Aucun accès de fièvre ne s'était encore jusqu’à ce jour manifesté à l'hôpital, quandle 31 mars au soir, 12 jours après le dernier accès du Morne- Rouge (ce qui confirmait le dire et les appréhensions du malade) la scène changea.

Du malaise, des nausées se firent d’abord sentir; bientôt après un violent accès de fièvre se déclara et fut caractérisé tour à tour par des frissons violents qui nécessitèrent malgré la chaleur tropicale du moment l'usage d’une

couverture de laine supplémentaire, puis par une chaleur mordicante avec 16 G

congestion de la face, finalement par dessueurs abondantes, en un mot, par les trois stades ordinaires de l’accès paludéen, Température 39 4.

Après l'apparition de cet accès de fièvre, il y eut un changement notable dans l’état de l'abdomen : à l'absence de douleurs, à une défécation facile, à un volume normal quicaractérisaient le malin encore l’état de l'abdomen, succédèrent subitement des coliques violentes et généralisées, une constipation opiniâtre et du météorisme.

Prenant en considération les antécédents du malade et le caractère évidemment paludéen de sa fièvre, la quinine, quoique le moment fût peu propice, lui fut administrée dès le soir du 31 mars, en plein accès, à la dose de 4 gramme. IT avait en outre pris 100 grammes de vinde quinquina dans la journée.

L'accès dura néanmoins jusqu'au lendemain malin (1° avril), car on nota alors 38°4; l'état de l'abdomen ne s'était pas amélioré. Le tout cessa dans Ja matinée,

On profita de cette rémission pour administrer de nouveau de la quinine à la dose de À gramme comme la veille. Néanmoins l'accès revint plus tôt qu'on ne le croyait vers les 2 heures de l'après-midi, avec les mêmes malaises prémonitoires, avec les mêmes stades, avec la même violence (les températures notées étant à deux heures 39°2, à quatre heures à 38°4), avec les manifestations entéralgiques, et dura comme le précédent jusqu’au lendemain matin 2 avril, car à ce moment la température fut 38°1,

Le tout disparut dans la matinée.

Cette nouvelle rémission fut mise à profit pour l'administration d’une troisième dose de quinine mais plus forte que celle de la veille, à savoir : de 4 gr. 50. Dans l'après-midi l'accès reparut néanmoins, mais fut très faible (car le thermomètre ne marqua que 37°8) et de courte durée, car il se termina le soir. En même temps il y eut du côté de l'abdomen une détente considérable : le météorisme fut moins marqué, les coliques furent légères et sourdes.

Le 3 au matin, ces reliquats de la fièvre et de l’état abdominal avaient complètement disparu, la constipation même céda pour la première fois et fut suvie d'une débâcle aqueuse. La quinine fut néanmoins maintenue les 3,4 et 5, ainsi que le vin de quinquina à la dose de 100 grammes, et l'extrait de quinquina à la dose de 4 grammes le 4 et le 5.

Le bien continuant, le 6, la quinine fut supprimée et le vin de quinquina désormais seul prescrit. On donna en outre de la limonade au citron comme luxatif destiné à maintenir la liberté du ventre.

Le régime pendant toute la durée de la maladie, comme par la suite, fut tonique.

46 "JS du,

Cet état de choses dura 10 jours. Le 12 avril au soir, 10 jours après l’apparilion du dernier accès el des phénomènes abdominaux qui l'avaient accompagné (ce qui confirma encore le dire du malade) celui-ci éprouva simultanément, un accès de fièvre caractérisé par quelques légers frissons suivis de chaleur (37° 6) et de moiteur, de la céphalalgie avec congestion dé la face et une névralgie sus-orbitaire violente ; enfin du côté de l'abdomen des coliques bientôt suivies de météorisme et de constipation.

Pour plus de certitude sur le retour et les diverses phases du phénomène on ne Jui opposa pas de médication.

Il reparut le lendemain en tout semblable à ce qu'il était la veille, ce que considérant on eut recours à la quinine dont l’action, lors de la première manifestation morbide, avait été assez efficace.

Dès le 14, premier jour de l'administration de la quinine, le phénomène dans loute sa complexité, sans omettre la constipation, ne reparut plus. Le vin de quinquina avait été joint à la quinine.

Ce traitement fut encore maintenu le 15, puis supprimé, le bien s'étant de nouveau affirmé.

Le 18, notre convalescent fut évacué sur les thermes du Précheur. Recommandation lui fut faite de bien noter tous les phénomènes qui pourraient se produire chez lui pendant son absence.

Or, à son retour du‘ Prêécheur, le 9 mai, il nous apprit que le 25 avril, c’est-à-dire treize jours après son dernier accès, puis le 8 mai, c'està-dire douze jours encore après, il avait ressenti quelques malaises, des nausées et des coliques plus vives au niveau de la fosse iliaque, sans aucune manifestalion fébrile ; aussi n’avait-il suivi aucun traitement. Son état général était bon, il se disait bien et demandait à reprendre son service. Nous le mimes exeat, après lui avoir recommandé de prendre de la quinine de onze jours en onze jours, c’est-à-dire trois jours environ avant le retour ordinaire de l'accès (l'accès revenant tous les treize jours), pendant trois jours consécutifs, à la dose de un gramme chaque fois, et de nous tenir par lettres au courant du moindre phénomène qui se produirait chez lui.

Il partit pour le Morne-Rouge.

Le 9 juin, un mois après, j'appris par une lettre de lui les détails de ce qui s'était passé : aux jours fixés, c'est-à-dire le 18, 19, 20 mai, il avait pris un gramme de quinine. Le 21, jour du retour de l'accès, il n'avait éprouvé qu’une gêne au niveau de la fosse illiaque droite. Pas de coliques généralisées à tout l'abdomen, pas de fièvre. Il avait recommencé le même traitement le 4* juin en prévision du retour de l'accès qui devait avoir lieu le 2 ou le 3. Or, ces jours venus, il n'avait ressenti absolument rien; « ni

malaises, ni douleurs, ni coliques, ni fièvre », écrivait-il. Il terminait en se disant bien.

Un mois et demi plus lard, ayant eu l’occasion de passer quelques jours au Morne-Rouge (98 juillet au 6 août) je pus de nouveau voir notre gendarme et causer avec lui. Son état général était bon; ses selles étaient régulières et il n'avait eu depuis le 21 mai aucune manifeslalion intestinale malgré un accès de fièvre très léger apparu le 25 Juillet au retour d'une course à cheval.

Je fus aussi le 3 août appelé à en constater un autre assez léger d’ailleurs et incomplet; mais de même que le précédent, il ne s’accompagna pas de phénomènes intestinaux. Le lendemain le malade était à son service. Je le quittai en l’engageant à se mettre pendant un temps assez prolongé à la poudre et au vin de quinquina, et en lui rappelant qu'il me devait encore des détails sur son état, si jamais il y avait rechute chez lui. S

J'ai, avant de quitter la Martinique, appris qu'il s'était toujours parfaitement porté.

Telle fut l’histoire du gendarme Mamet dans ses moindres détails. Nous la résumons. |

Notre sujet était indemne de tout antécédent plombique pouvant se lier à sa profession, à ses habitüdes, à son genre de vie, à son habitat; mais avait par contre des antécédents paludéens incontestables, à savoir : un séjour de 4 ans consécutifs et des fièvres contractées dans des milieux éminemment palustres, conséquemment une prédisposition incontestable à rechuter même en dehors de ces milieux.

Et en effet, à son arrivée dans un endroit presqu’indemne de la malaria, 1l fut encore par trois fois atteint d'accès paludéens nettement caractérisés, et accompagnés en outre chaque fois de coliques violentes généralisées à tout l'abdomen mais plus fortes au niveau du cœcum, de météorisme, de constipation opiniâtre qui par leur persistance, quoique sans fièvre, nécessitérent son entrée à l'hôpital.

Cette constipation vaincue, nous assistons alors à l’évolution d'une affection caractérisée-:

— 125 es

1° Par des accès fébriles paludéens aux trois stades bien définis et des névralgies sus-orbitaires, puis par des coliques, de la constipation et du météorisme qui se manifestérent dans les débuts en même temps que les accès fébriles dont ils suivirent alors toutes les variations; puis seuls, après la disparition de ces derniers :

2 Par l’intermittence des phénomènes précités. Car dans les débuts, les accès fébriles et les phénomènes abdominaux tous à la fois; plus tard, après la disparition des accès fébriles, les phénomènes abdominaux seuls se manifestérent régulièrement tous les 12 ou 13 jours :

3° Enfin par leur guérison à l’aide de sulfate de quinine. Lors des premières manifestations à l'hôpital, les deux premières doses de 1 gr. de quinine données l’une en plein accès, et la seconde avant l’accès du lendemain ne purent néanmoins prévenir leur retour ni même en atténuer l'intensité; mais dés la troisième dose, plus élevée, le traitement réussit.

Douze jours plus tard, au retour périodique de l'accès, on n’opposa pas de médication quinique, aussi reparut-il.

On employa alors la quinine, qui d'emblée empêcha le retour du phénomène.

Enfin au Morne-Rouge, telle fut par deux fois l'efficacité de la quinine que le malade, une première fois, ne ressentit qu’une légère douleur au cœcum, et la seconde fois ne ressentit rien.

Depuis sa santé est excellente.

L'absence de tout antécédent saturnin et de toute manifestation saturnine d'une part; de l’autre, les antécédents paludéens du sujet, la coexistence de ces coliques avec les accès de fièvre, leur intermittence, leur disparition rapide sous l'influence du sulfate de quinine sont autant de preuves de leur nature paludéenne.

Si tout à fait au début les accès et les coliques ont semblé

résister à la quinine, c’est que celle-ci avait été administrée trop

tard et en trop petite quantité.

J'ai ainsi bien vite acquis la preuve qu’en matière de palu-

disme mieux valait agir trop que trop peu et je me suis rappelé alors combien étaient judicieuses les réflexions déjà citées de Levacher sur l'emploi du sulfate de quinine.

OBSERVATION IV (personnelle)

Mie X..., née à Fort-de-France (Martinique), a depuis son enfance beaucoup voyagé et fait de nombreux et longs séjours dans des milieux paludéens, tels que Bourbon, Rochefort, la Martinique : le dernier et le plus long de tous eut lieu à Fort-de-France et dura 10 ans, de janvier 1870 à août 1880.

Partout où elle a passé, M'eX..., a eu des accès de fièvre paludéenne. Pendant son dernier séjour à Fort de France, les accès d'abord rares et légers devinrent à la longue de plus en plus fréquents et violents; l'inappétence, l’'anémie et finalement la cachexie s’en suivirent et alors se manifestèrent avec les accès ou à leur suite des coliques violentes avec constipation et météorisme.

Sur ces entrefaites, elle partit pour France et vint habiter, pour la troisième fois avec sa famille, Rochefort-sur-Mer dont la constitution maremmatique est bien connue.

Un mieux résulta d'abord de ce changement de milieu. Mais il ne dura que pendant la traversée de la Martinique en France et la quinzaine qui suivit l’arrivée à Rochefort, soil en tout un mois. Ce temps passé la malade rechuta.

C'est alors qu'il me fut donné de l’examiner et ultérieurement de la suivre. Pas d’antécédents saturnins. Un interrogatoire et un examen détaillé et approfondi de son genre de vie, ainsi que des divers ustensiles et aliments dont on se servait jadis ou encore chez elle, m'a donné la profonde conviction qu'en aucune façon le plomb n'avait pu être absorbé par elle. D'ailleurs pas la moindre trace chez elle de liseré gengival, et, membre d’une famille de huit enfants dont elle a toujours partagé la vie, elle est la seule atteinte de coliques avec constipation.

Mais par ailleurs elle avait l'habitude de se tenir quotidiennement près du feu pour la surveillance du ménage qui lui était confié et c'était une cacheclique paludéenne très avancée.

L'anémie était profonde et facilement reconnaissable à la sécheresse et à la teinte pâle et terreuse de la peau, à la coloration blanc bleuâtre des sclérotiques; à la dépression, à la faiblesse générale, au ralentissement de la circulation du cœur et du pouls, à la présence d’un souffle anémique très marqué à la base du cœur et dans les vaisseaux du cou, enfin à une décoloration très avancée du sang des règles et à l'inégalité de celles-ci.

Cette anémie avait entrainé à sa suite de nombreux phénomènes nerveux, tels que de l'irritabilité, de la tristesse, de l’apathie, de l'indifférence pour ce qui lui plaisait d'ordinaire, de la langueur dans les mouvements, des bourdonnements d'oreilles, des lourdeurs de tête, de la céphalalgie, de l’insomnie, des palpitations, des névralgies.

On notait aussi un œdème périmalléolaire assez marqué. Mais l'analyse des urines faite à plusieurs reprises n’y a jamais révélé la présence de l’albumine; elles étaient seulement claires à certains moments, chargées e rouges c’est-à-dire fébriles à d'autres.

Les troubles digestifs étaient très marqués. C’élaient, au moment des repas, un dégoût profond pour tout aliment principalement pour la viande, le lait, les graisses ; puis après les repas une grande difficulté de digestion et comme la sensation d un poids sur l'estomac. 7

La percussion et la palpation révélaient une rate très douloureuse et très hypertrophiée. Le foie était presque normal.

Enfin la malade était en proie quotidiennement dans l'après-midi à des accès fébriles paludéens nettement caractérisés par les trois stades de frisson, chaleur, sueurs s’accompagnant surtout au moment du paroxysme, de coliques généralisées à tout l'abdomen surtout à la pression, puis de constipation et de météorisme d'une durée quelquefois de 7 jours. L’utérus était normal.

Cet état était grave et réclamait une intervention énergique et persistante.

Sur les conseils de M. le docteur X..., médecin en chef de la marine, le traitement suivant fut quotidiennement institué. à

Contre les accès : Sulfate de quinine. . . 4 gr. en solution.

Poudre de quinquina . 2à4gr.

Vin de quinquina , .. 100 gr.

Contre la tuméfaction de la rate : badigeonnages iodés.

Comme régime : aliments choisis (viande...), vin vieux, rhum après les repas.

La fréquence des accès et l'automne qui s'’annoncait nous firent renoncer à l’hydrothérapie.

La malade pendant les premiers jours fut rebelle à toute intervention,

Elle rejeta par dégoût les préparations quiniques, ne prit que très peu d'aliments; se déroba au badigeonnage de teinture d'iode qu'elle déclara douloureux.

Mais à force de persévérance, on fait par obtenir d’elle qu'elle se soumit au moins au régime et au traitement quinique.

Or, dès la première administration de la quinine et du quinquina, fièvre, coliques et constipation cédèrent comme par enchantement et une véritable débâcle intestinale amena un soulagement très marqué dans l’état du ventre.

La malade se rendit alors à l'évidence des faits et à la nécessité de contiauer son traitement. Elle le fait avec persévérance pendant près de 7 jours sans y rien changer excepté la dose ‘de quinine qu'elle porta à 50 centigrammes et sans qu'aucun phénomène ne soit venu entraver la réussite du premier jour. Mais au bout de ce temps, se croyant guérie, elle cessa tout traitement et rechuta.

Les accidents affectèrent alors le type tierce puis cédèrent encore au traitement du premier jour, reparurent plusieurs fois dans la suite avec les types septenaire, biseptenaire, mensuel, quand par suite de la rareté de plus en plus grande de ses manifestations la malade par oubli ou par négligence cessait brusquement son traitement tout entier, et cédèrent dans l'intervalle au traitement quinique.

Six mois se passèrent ensuite sans aucune pleatien, L'état général devint en même temps excellent. Il s'est en somme maintenu tel, sauf quelques accès de fièvre, assez légers du reste, bien explicables par ce fait que Me X... habite toujours son milieu paludéen et continue quelquefois à frayer avec le feu.

Cette observation peut se passer de commentaires. Toutefois je ferai remarquer l’analogie qui existe entre le cas du sujet et ceux des chauffeurs des navires chez lesquels on a observé la colique sèche paludéenne : dans les deux cas on note l'influence de la chaleur d’un foyer qui est ici le feu des chaudières, là le feu d’une cuisine.

OBSERVATION V (Personnelle)

L'observation suivante est celle d'accès gastralgiques dont je fus atteint à l'hôpital militaire dé Saint-Pierre (Martinique), en juillet 1886. Depuis six mois et demi environ, j'occupais le poste de médecin de

deuxième classe à l'hôpital militaire de Saint-Pierre et y habitais en cette qualité, quand pour la première fois je fus atteint de fièvre,

Saint-Pierre n’est point marécageux, mais on y trouve réunies toutes les conditions propres au développement du paludisme: terrain riche en détritus organiques, humidité souvent excessive, chaleur élevée et les fièvres y sont d'observation fréquente, quoique d'ordinaire beaucoup moins graves et moins bien caractérisées que dans les quartiers véritablement paludéens de l'île. L'hôpital est, en particulier, un des points de la ville où se trouvent réalisées davantage ces conditions et où l’on note souvent les fièvres.

Sa situation en est la cause.

Etalé au pied du Morne qui borne à l'Est Saint-Pierre, le terrain sur lequel il est bâti, déjà par lui-même très humide et très riche en matières organiques, est encore le réceptacle des eaux et des matières organiques qui en descendent, et lui arrivent par une rigole découverte qui passe sous le mur d'enceinte. Isolé de toute habitation voisine, le terrain est pour comble surchauffé par le soleil le moins fort.

De là, des émanations fébrigènes que la bonne aération du lieu ne suffit pas toujours à disséminer; de là encore, la fréquence des accès de fièvre chez les malades.

C’est dans ce milieu que je vivais depuis six mois et demi quand, le 4 juillet, je fus atteint de fièvre.

Celle-ci fut très nettement caractérisée, quant à sa nature, par un violent frisson suivi de chaleur et de sueurs profuses.

Le frisson fut accompagné de vomissements copieux et d’une sensation de déchirure à l'estomac. Avec la réaction, les vomissements disparurent, mais la gastralgie persista avec des éructations et une sensation d'angoisse inexprimable et ne disparut que bien après les sueurs, vers minuit.

La quinine, prise le lendemain lundi et le surlendemain mardi, de très bonne heure (sept heures), empêcha chaque fois le retour de l'accès fébrile et de son cortège de manifestations gastriques. L'alimentation fut possible.

- Croyant à une guérison définitive, je m'abstins le mercredi (quatrième jour) de prendre de la quinine, mais vers midi, un peu plus tôt que la première fois, après quelques malaises et une sorte d’anxiété précordiale, je ressentis une violente déchirure à l'estomac qui dura jusque vers six heures du soir. En vain, j'essayais de prendre quelque aliment ou quelque boisson; à leur seul contact avec la muqueuse gastrique, la gastralgie redoublait de forces et s’accompagnait en outre de véritables contractions du muscle cardiaque.

Le lendemain matin (jeudi), la quinine fut prise à la dose de 1 gramme

et aucun phénomène ne reparut. Mais ayant été obligé le lendemain de ce 17 G

jour (vendredi) de me rendre à Fort-de-France et d'y séjourner jusqu'au lundi suivant, je négligeai de prendre le vendredi et le samedi de la quinine et je vis revenir chaque fois, aux mêmes heures et avec les mêmes caractères, les phénomènes précités.

Le traitement à la quinine fut alors institué dès le dimanche pour sept jours, à la dose de 1 gramme chaque jour, le matin au lever.

Le lait coupé d'eau de Selz et pris à doses fractionnées mais fréquentes constitua pendant toute cette semaine l’unique régime et durant aucun trouble ne se manifesta.

Le dimanche suivant, vu la longue durée du traitement, la quinine fut supprimée. Aucun accident ne se manifesta plus; le régime ordinaire devint bientôt possible.

De l'analyse des travaux de nos devanciers et de nos observations personnelles résulterait donc l’existence de gastralgie et d’entéralgie palustres, distinctes de la gastralgie et de l’entéralgie saturnines.

En nous basant sur ces faits, il m’a semblé utile, pour clore cette discussion, de représenter sous forme de tableau comparatif les caractères différentiels de ces maladies de sources diverses et d’insister sur la pathogénie des premières.

Gastralgie et entéralgie saturnines avec ou sans complication palu-

Gastralgie et entéralgie palustres.

S'observent toujours chez des sujets en puissance latente de paludisme ou ayant déjà présenté des manifestations paludéennes, en tous cas déjà affaiblis par l'imprégnation malarienne, le plus souvent même profondément cachectiques.

Le plus début

brusque sans prodrômes, évolution

ordinairement,

rapide terminaison peu graduelle, à l'exemple des paludéennes.

autres névralgies

déenne.

S'observent souvent chez des sujets absolument indemnes de toute imprégnation malarienne latente ou déclarée, mais souvent aussi, cependant, chez des sujets plus où moins paludéens en même temps que saturnins.

Le plus ordinairement, prodrômes consistant en amaigrissement général et anémie, teinte jaune pâle des téguments, analgésie, douleurs dans les muscles... ; évolution lente; terminaison graduelle.

Existent à l’état larvé ou à l’état fébrile; dans ce dernier cas, en coexistence ou en alternance avec des accès de fièvre; revétent presque toujours, dans les deux cas, le le type intermittent et périodique ; disparaissent le plus généralement d'emblée par l'emploi du sulfate de quinine, en même temps que les accès fébriles quand ils coexistent avec ceux-ci; peuvent persister néanmoins après les accès, mais guérissent toujours {tôt ou tard par l'emploi du sulfate de quinine et des préparations de quinquina.

Entéralgie sans ou avec constipation (colique sèche), avec ou sans météorisme, mais loujours sans rétraction du ventre ; nullement soulagée par la pression.

Ne s’accompagnent Jamais, ni de liseré ardoisé des gencives ou de Burton, uni de saveur styptique, ni de fétidité de l’haleine, ni d’encéphalopathie, ni de paralysies des extenseurs, mais seulement de paralysies assez étendues, et justiciables

des préparations quiniques.

En somme traitemeut quinique efficace; pronostic généralement bénin.

Sans complication paludéenne existent toujours à l'état larvé,

jamais à l’état fébrile et ne guéris-

sent jamais par l'emploi du sulfate de quinine ;

Avec complication paludéenne:

peuvent coexister ou alterner avec des accès fébriles, en affectant le type périodique et intermittent, l'accès fébrile les réveillant et leur imprimant son cachet d’intermittence et de périodicité; mais traitées par la quinine, si l'accès disparait, elles persistent et ne sont jamais guéries par l'emploi unique du spécifique.

Entéralgie sans ou avec constipation (colique sèche), jamais avec météorisme, bien au contraire avec rétraction du ventre, le plus souvent soulagée par la pression (de la main ou du lit à plat ventre) (Grisolle); hypéresthésie des muscles droit, au grattage ou au pincement (Briquet).

S'accompagnent constamment ou le plus fréquemment deliseré bleu des gencives ou de Burton, de fétidité de l'haleine, d’encéphalopathie et de paralysie des extenseurs nullement justiciables de la quinine.

Traitement quinique inefficace; pronostic généralement grave, souvent très-grave.

Au poiut de vue pathogénique, la gastralgie et l'entéralgie palustres sont essentiellement des névralgies du sympathique.

L’estomac, ainsi que l’a dit M. Mahé, est plongé dans une «atmosphère nerveuse » formée en partie par le plexus coronaire stomachique, émané du plexus solaire du sympathique.

L'intestin est muni dans son épaisseur de « deux plexus, l’un situé dans le tissu sous-muqueux et destiné surtout à la muqueuse, l’autre, plus mince, situé entre les fibres circulaires et les fibres longitudinales et destiné à la tunique musculaire (plexus myentérique d’Auerbach); tous deux contiennent de petits ganglions microscopiques » (Beaunis et Bouchard). Ceux de l'intestin grèle et du colon ascendant sont fournis par le plexus mésentérique supérieur émanant du plexus solaire.

Ce plexus solaire, d’où proviennent ainsi les nerfs sympathiques de l'estomac et de la portion supérieure de l'intestin, est une sorte d’entrelacement presque imextricable de filets nerveux avec quelques ganglions, émanant des ganglions semilunaires. Ces ganglions semi-lunaires eux-mêmes reçoivent les nerfs grands splanchniques, une partie des petits splanchniques et des filets des nerfs phréniques; celui du côté droit en outre reçoit la partie terminale du pneumogastrique droit, les nerfs splanchniques enfin proviennent des ganglions thoraciques, lesquels sont en relation par les ami communicantes avec les nerfs intercostaux et par suite avec la moelle.

Par ailleurs les plexus du côlon transverse, du côlon descendant de l’'Siliaque et du rectum sont formés par le plexus mésentérique inférieur provenant de la portion lombaire du grand sympathique, dont les ganglions reçoivent des ramicommumicantes des nerfs rachidiens de la région, et communiquent aussi avec la moelle.

En définitive done, le système nerveux sympathique de l’estomac et de l'intestin est en communication avec la moelle.

Physiologiquement, par suite, ce système nerveux comme le système sympathique en général n’est pas indépendant du système cérébro-rachidien, contrairement à ce qu'avait cru Bichat. « Il partage, disent Küss et Duval, les propriétés et les fonctions du système médullaire et s'associe à lui ».

Autrement dit, avec Beaunis et Bouchard, «c’est dans la moelle qu'il prend ses racines, c’est donc à elle qu’il faut rapporter la cause première de toutes ses actions si diverses ».

Par conséquent le miasme paludéen, dont l’action nocive sur le système cérébro-médullaire est incontestable (Bouru, Hirtz..….), pourra se transmettre dans le même sens au système nerveux sympathique de l’estomac et de l'intestin.

Bien plus, les ganglions semi-lunaires et lombaires pouvant être « considérés comme des centres nerveux provisoires, des lieux de relais où s’accumulerait l’action nerveuse venue de plus haut» (Küss et Duval) on s’expliquerait ainsi la persistance et l'intensité du mal.

Dans le cas de viscéralgie sans accès, on peut admettre qu'il y a fièvre larvée, c’est-à-dire d’après Hirtz, irritation localisée au territoire limité de la moelle d’où viennent les nerfs sympathiques de l'estomac et de l'intestin, savoir à la moelle dorsale et lombaire.

Dans le cas de viscéralgie avec accès fébrile, on peut admettre un phénomène médullaire général avec accentuation en ce territoire Jimité.

Quant à la aature intime de l'affection, elle relève des propriétés du nerf sympathique.

Ce nerf « contient des éléments sensitifs et moteurs » disent Beaunis et Bouchard.

Sous l'influence nocive du paludisme, sa sensibilité quoique fort obtuse s’exagère, ainsi qu'il est d'observation constante dans les états pathologiques (Beaunis et Bouchard, Küss et

PE PER Duval). La névralgie stomacale ou intestinale se trouve ainsi constituée.

Or, comme la motilité est entièrement liée à la sensibilité, sous l'influence de la douleur elle changera de caractère; de lente qu’elle était, elle deviendra spasmodique, tétanique; on aura ainsi la contraction en boule de l'estomac; la constipation s’en suivra pour l'intestin.

La clinique confirme cette manière de voir, ainsi que l’a déjà fait ressortir M. Giberton au cours de sa thèse. Nous ne reviendrons pas sur ce dernier point.

Vomissements.— De toutes les manifestations du paludisme, les vomissements sont celles qui dans ces dernières années ont été le plus fréquemment décrites et l’objet des plus importantes questions de diagnostic.

Tout d’abord ces vomissements ont été observés à l’état larvé : ils se produisent alors avec périodicité, intermittence et sont Justiciables du traitement par les préparations quiniques. Ils sont muqueux ou. bilieux.

M. Moursou à signalé les vomissements larvés au nombre des troubles nerveux corrélatifs et similaires de l’asphyxie locale des extrémités. Le sujet de l’observation VII de son travail aurait présenté des manifestations de cet ordre.

Simon à aussi noté chez les enfants, à titre de manifestations larvées paludéennes, des vomissements incoercibles,

« À côté... des accidents... graves, vous pourrez en rencontrer d’autres qui tout en menaçant le plus souvent la vie des malades d’une façon moins immédiate, n’en seront pas moins ou dangereux ou incommodes ou douloureux... La fièvre larvée menacera gravement l'existence en se manifestant sous forme de vomissements incoercibles » (page 165).

Guiol, à Nossi-Bé, « a vu une fois un cas assez curieux dans lequel il y

avait, sans aucun mouvement fébrile, tous les symptômes qui avaient pré-

cédemment caractérisé, chez la même personne, de nombreux accès bilieux : douleurs très pénibles dans les membres et aux lombes, céphalalgie, urines fortement colorées, vomissements bilieux, selles presque uniquement constituées par de la bile; tous ces symptômes se reproduisirent plusieurs jours avec une périodicité remarquable, mais sans qu'il y eût ni frisson, ni

élévation exagérée de la température. Le thermomètre dépassa très peu 370».

Pendant mon séjour à Saint-Pierre (Martinique), j'ai eu par deux fois l’occasion d'observer des vomissements à l’état larvé antérieurement à des accès fébriles paludéens.

OBSERVATION VI (Personnelle)

Pour ma part, en 1887, je fus atteint pendant trois jours de suite, vers sept heures du matin, de vomissements muqueux, sans fièvre, le thermomètre marquant chaque fois 37°. Puis le quatrième jour, à la même heure, un accès de fièvre se déclara avec frissons et vomissements.

Je pris de la quinine le soir même, vers onze heures, puis le lendemain à ‘la même heure et consécutivement l'accès ne reparut plus.

N’est-il pas évident que, dans ce cas, les vomissements avaient été le prélude de l'accès, et que l’une et l’autre manifestation relevaient de la même cause, le paludisme.

OBSERVATION VII (Personnelle)

Il nous a été donné d'observer un cas analogue à l'hôpital de Saint- Pierre, chez un marin du commerce, de jeune et robuste constitution, qui ävait déjà fait de nombreux séjours dans les milieux paludéens, aux Antilles, au Mexique, etc.

En rade de Saint-Pierre, au mois de décembre 1886, le 8 et 9, à trois heures du soir, il est pris de vomissements bilieux sans aucun frisson, sans aucun surcroît de chaleur. Le 10, à cette manifestation s'ajoute un accès de fièvre avec frissons, chaleur et sueurs abondantes. Envoyé à l'hôpital le 44,

nous assistons à l’évolution classique d’un nouvel accès de fièvre, accom-

pagné de copieux vomissements et de phénomènes congestifs du côté de la face. La rate est légèrement douloureuse. On le traite par la quinine à la dose de deux grammes en quatre fois, en même temps qu’à la congestion céphalique on oppose quelques sangsues et du bromure de potassium. L'accès tombé dès le 42 au matin, ainsi qu’en atteste une température de 37°4.

La quinine continuée à la dose de 1 gramme ce jour-là, et de 0 gr. 75 le lendemain, empêche le retour de toute manifestation. Le 15, le malade sort de l'hôpital.

Les vomissements peuvent donc être un des modes abortifs par lequel l'organisme traduit son impaludation latente, et souvent aussi, le signe avant-coureur dela venue première ou du retour des formes plus graves du paludisme. Comme tels par suite, ils me semblent justiciables de la quinine. Assurer à un sujet porteur de ces manifestations le bénéfice du traitement spécifique, aurait pour résultat, je crois, de le débarrasser de son indisposition présente et de le prémunir contre des formes plus graves d’impaludisme; car l'intoxication paludéenne méconnue et négligée en pays marécageux est fatalement progressive.

Les vomissements sont plus fréquents à l’état de fièvre qu’à l’état larvé.

Alors, tantôt ils ne sont que des manifestations d'ordre tout à fait secondaire au milieu du cortège varié de la fièvre paludéenne, tantôt au contraire ils prédominent sur tous les autres symptômes et constituent avec la fièvre toute la maladie.

Ici, 11 nous faut prendre en considération leur nature simple ou muqueuse, billeuse, et hémorragique.

Les vomissements simples constituent un des symptômes les plus fréquents et pour ainsi dire classiques de la fièvre paludéenne de types variés.

I n’est pas d'accès qui ne s'accompagne, à l’une quelconque de ses périodes, de vomissements de cette nature. C’est généralement au moment du frisson qu'ils se produisent, et ils marquent alors, avec lui, le début de l’accès. Mais ils continuent fréquemment dans le stade de chaleur avec une ténacité vraiment alarmante, et il n’est pas rare qu’alors ils changent de nature.

Ces faits sont d'observation trop courante et depuis trop longtemps devenus classiques pour mériter autre chose qu’une simple mention. Je n’y insisterai pas davantage.

Les vomissements bilieux sont aussi extrèmement fréquents dans la fièvre paludéenne. Mais leur valeur sémeiologique est beaucoup plus grande; car ils sont particuliers aux formes dites bilieuses, de types divers, qu’ils servent à caractériser avec les symptômes de même-nature, ictére, urine, etc.

C’est encore un des points les plus étudiés et les mieux connus de l’histoire du paludisme. Il serait, par suite, fastidieux et superfiu d’entasser ici les innombrables travaux dont ces manifestations ont été l’objet depuis près d’un demi-siècle.

Je m'en croirais d’ailleurs dispensé, en relatant les quelques lignes que M. Corre leur a tout récemment consacrées dans son remarquable Traité des fièvres bilieuses et lyphiques des pays chauds : car ces lignes ne sont que le résumé à la fois de ses observations personnelles et de tous les travaux parus avant lui sur la question; et par ailleurs, après lui, rien d'aussi complet ni de différent n’a été écrit sur elle. x

Après Bérenger-Féraud, Bourse, Brassac, Busseuil, Colin, Cotholendy, Dutroulau, Dudon, Daullé, Fornet, Grenet, Guéguen, Guiasse, Guiol, Gestin, Jacquot, Lajoux, Leblanc, Monneret, Mahé, Maillot, Masse, Pellarin, Nielly, Rouvier, Rufz de Lavison, Saint-Pair, Kérangal, Langellier et Ballot.….,

M. Corre signale ces vomissements comme un symptôme 18 G

fréquent mais non constant de la fièvre dite bilieuse paludéenne intermitteute, rémittente ou continue.

On l’observe dans le « degré léger ou forme commune lécére », aux stades de frisson et de chaleur; ils diminuent ou disparaissent avec les sueurs.

Ils existent plus encore au « degré intense, » soit dans la forme inflammatoire, soit dans la forme bilieuse grave.

« Alors les nausées et les vomissements, écrit Corre, sont très fréquemment observés, parfois dès le début, plus habituellement à la période eulminante de la maladie ; les matières rejetées sont de couleur jaunâtre, grisâtre ou vert grisâtre ou bleuâtre ou brune; le goût en est âcre et amer; d’autres fois elles consistent en un mucus glaireux.

» Il est souvent très difficile d'obtenir la tolérance des médicaments et des boissons. Les efforts du vomissement sont tels qu'ils produisent un abaissement momentané du pouls et des poussées sudorales à la peau.

» Il ne faudrait pas croire, cependant, que les nausées et les vomissements accompagnent toujours la fièvre bilieuse. Beaucoup de cas de moyenne intensilé évoluent sans présenter ces manifestations, et dans certains cas graves où il semble que la maiadie soit concentrée au cerveau,

l'estomac n’accuse pas d’atteinte au moins en apparence ».

Dans l’étude qu’il fait ultérieurement « des symptômes présentés par l'appareil digestif et ses annexes », Corre envisage la valeur des vomissements comme caractéristique de l’état bilieux.….

« Dans les fièvres rémittentes ou continues, L, Colin réserve le nom de forme bilieuse « aux cas dans lesquels la suffusion ictérique est primitive, dans lesquels aussi l'abondance exceplionnelle des vomissements bilieux et le fait tout particulier d'évacuation intestinales de même nature indiquent une véritable polycholie ». Il ne comprend pas, dans cette forme les fièvres gastriques, inflammatoires, même accompagnées.à leur début de vomissements bilieux.…

» Mais tous les médecins n’admettent pas la distinction de l’éminent pro. fesseur. Beaucoup étendent le nom de fièvre bilieuse à toute pyrexie paludéenne, offrant à un moment quelconque les caractères de l'état bilieux complet ou incomplet, état ordinairement corrélatif de l'état gastrique, se substituant souvent à ce dernier par des nuances difficiles à préciser et arrivant presque toujours à le dominer.

C'est dans la première période et à une époque plus ou moins rapprochée du début qu'on observe les phénomènes les plus caractérisés de l'état

bilieux franc, les vomissements, etc... ».

Les vomissements bilieux sont donc bien une caractéristique de l'état bilieux paludéen. Ils sont liés à l’hypersécrétion biliaire et au reflux spasmodique de la bile du duodénum dans l'estomac et de celui-ci à l'extérieur.

Deux éléments dominent la thérapeutique de ces vomissements : manifestations à la fois d’une pyrexie paludéenne et d’un état gastrique bilieux, ils sont justiciables à la fois de la médication spécifique que réclame l’élément paludéen, et d’une médication toute spéciale propre à l'élément bilieux.

Nous n’avons point à insister sur les doses, le moment de l'administration du médicament spécifique. Mais nous nous arrêterons quelques instants à la médication locale.

Tout d’abord, en quoi consiste-t-elle ; puis, quelle est sous ses diverses formes, son importance par rapport à l’autre.

Les évacuants, les sinapismes, les ventouses, la morphine, tels sont les moyens thérapeutiques.

Envisageant le deuxième point, Corre écrit :

« Tous les médecins sont d'accord sur la nécessité d'administrer le sulfate de quinine. Mais tous ne le sont pas sur l’utilité de faire précéder son emploi par l'administration d'un évacuant (vomitif ou éméto-cathartique). Les uns sont d'avis d'avoir toujours recours aux évacuants avant l'emploi de la

médication spécifique, et ils appuient leur opinion sur les raisons suivantes :

Lo l'état des premières voies indique nettement l'emploi d'un vomilif, celui-ci s'impose au praticien parce qu'il répond aux symptômes du gastricisme, fortement accentué dans la plupart des cas; il est le plus souvent sollicité par le malade lui-même, péniblement impressionné par le besoin qu’il éprouve de vomir; 2% le vomilif calme fréquemment l’éréthisme gastrique par une sorte d'action substitutive, et assure ainsi la tolérance de la quinine administrée consécutivement ; 3e les évacuants détruisent l’amoindrissement des phénomènes fébriles et procurent une rémission favorable à l'administration du médicament spécifique.

» D'autres rejettent absolument l'emploi des évacuants, qu'ils considèrent comme inutiles ou dangereux, des vomitifs surtout qui augmentent l'état d'irritation de la muqueuse gastrique, déjà si prononcé.

» D'autres enfin subordonnent leur conduite aux conditions du malade et de la maladie, tantôt donnant d'emblée la quinine, tantôt la prescrivant après un vomitif ou un éméto-cathartique : cette pratique est la bonne. Dans les cas légers ou de médiocre sévérité, l'on doit commencer le traitement par l'usage d’un éméto-cathartique qui produit toujours un soulagement très marqué. Mais il ne faut pas oublier que toute fièvre paludéenne, surtout sous le type rémittent ou continu, a une tendance particulière à la gravité et que souvent, pour prévenir un danger sérieux, il faut se hâter d’administrer le sulfate de quinine ; si le temps manque pour l'emploi d’une double médication, il convient de négliger l'accessoire et de concentrer toute son allention sur la principale, d’avoir recours d'emblée à l'agent

thérapeutique spécifique. » (pages 131-132).

Quant aux sinapismes, ventouses, injections de morphine, etc.…, l’on peut en user en même temps que de la quinine ou des autres préparations de quinquina.

Aux vomissements bilieux de la bilieuse paludéenne se rattachent d'importantes questions de diagnostic.

Je n’insisterai pas outre mesure sur le diagnostic absolu de l'affection, c’est-à-dire sur les faits propres à démontrer sa nature paludéenne, cette nature étant universellement acceptée et pour ainsi dire classique.

bts fl:

Sa fréquence chez les sujets acclimatés ou non mais déjà en puissance de paludisme, au « moment où les conditions telluriques sont les plus favorables aux émanations palustres, au commencement et immédiatement après la cessation des pluies (sol détrempé); son type à « paroxysmes ordinairement bien dessinés, réguliers» à «intermittence» fréquente sinon constante ; la tuméfaction de la rate, la mélanémie; enfin l'efficacité du traitement par la quinine, voilà autant de preuves de cette nature paludéenne.

Mais plus que le diagnostic absolu, le diagnostic différentiel importe ici.

Les vomissements bilieux ne se rencontrent pas seulement dans la fièvre bilieuse paludéenne; ils sont aussi fréquents dans d’autres affections pour lesquelles ils peuvent en imposer, ou que pour cette raison et autres, on a voulu au contraire rattatacher au paludisme. ;

Ce sont : la fièvre gastrique bilieuse ou bilieuse commune, — la fièvre inflammatoire bilieuse, — l’ictère grave, — enfin certaines maladies du foie avec fièvre. Quant à la fièvre typhoïde avec laquelle la rémittente bilieuse a quelquefois été confondue, nous ne saurions ici la mettre en ligne de compte car dans cette pyrexie «il n’y à pas de vomissements », de l'avis de M. Corre lui-même.

Or, à quoi reconnaitra-t-on la nature paludéenne ou non de l'affection compliquée de vomissements billeux ? À certaines particularités du vomissement d’abord, aux autres caractères de la maladie ensuite.

Les vomissements peuvent donc parfois aider au diagnostic différentiel.

Ceci résulte des tableaux suivants tracés par Corre.

Fièvre paludéenne.

Se montre chez des sujets acclimatés ou non, mais qui, généralement, ont présenté des manifestations malariennes antérieures et sont déjà plus ou moins affaiblis par l'imprégnation malarienne.

Se déclare surtout au moment où les conditions telluriques sont les plus favorables aux émanations palustres, au commencement et immédiatement après la cessation des pluies (sol détrempé).

Type variable mais à paroxysmes ordinairement bien dessinés, réguliers, intermittence franche, commun au début et au décours.

Etat gastrique souvent léger.

Tuméfaction de la rate.

Mélanémie (Kôlsch).

Durée parfois prolongée.

Allures parfois sévères et comportant un pronostic sérieux.

consécutive aux maladies palustres (fièvre intermittente, cachexie).

Prédisposition

Relève du traitement quinique.

Fièvre paludéenne.

Atteint les Européens déjà acclimatés ou en cours d’acclimatement,

Fièvre banale.

Se montre de préférence chez des sujets nouvellement arrivés, en possession de toute leur vigueur, encore indemnes de toute atteinte endémique,

Se déclare en toutes saisons, particulièrement il est vrai pendant la saison chaude et humide, qui est celle des pluies, mais surtout au moment où celles-ci sont le plus abondantes (température et humidité à leur maximun, mais sol recouvert par l’eau).

Type rémittent continu, paroxysmes irréguliers.

Etat gastrique prononcé.

Pas de tuméfaction de la rate. Pas de mélanémie.

Durée éphémère ou courte.

Grande bénignité.

Pas de prédisposition particulière consécutive.

Guérit sans médication ou avec toutes les médications.

Fièvre inflammatoire.

Atteint les Européens nouvelle-

ment arrivés, encore indemnes de

surtout les sujets qui ont déjà subi l'imprégnation malarienne, les constitutions moyennes ou faibles,

Se manifeste en saisons bien déterminées, caractérisées par certaines conditions telluriques.

Souvent des prodrômes.

Type variable fréquemment intermittent.

Vomissements bilieux, et ictère assez rapprochés du début.

Tuméfaction de la rate. Mélanémie.

Durée variable souvent prolongée.

Pronostic parfois sévère.

Prédisposition consécutive aux maladies palustres.

Relève du traitement quinique.

toute imprégnation malarienne, les constitutions vigoureuses.

Se manifeste en dehors des périodes où les conditions malariennes du sol sont pleinement développées.

Ordinairement pas de prodrômes.

Type rémittent continu : une seule rémission caractéristique, au bout de 30 ou 36 heures (Copland).

Vomissements bilieux et ictère plus tardifs,

Pas de tuméfaction de la rate.

Pas de mélanémie.

Durée bien déterminée d’un septenaire.

Pronostic bénin.

Pas de prédisposition particulière conséculive,

Traitement quinique inéfficace.

Quant à la « différenciation de la fièvre bilieuse paludéenne et des maladies du foie accompagnées de fièvre et de manifestation billeuse », Corre en dit ce qui suit :

« Les maladies du foie peuvent s'accompagner d'ictère, de vomissements bilieux, d’un processus fébrile intermiltent ou rémittent, qui souvent dans les pays chauds paludéens les font méconnaître et prendre pour la pyrexie endémique. C’est sans doute à des erreurs de cette sorte qu'il convient de rapporter les abcès du foie, fréquemment signalés par les écrivains anglais

comme une lésion de la fièvre rémittente.

» La fièvre symptomatique des affections du foie peut revêtir le type intermittent le plus net. Charcot compare avec raison celte fièvre hépatique à celle qu’on observe dans les maladies des voies urinaires (fièvre cysto-néphrétique). On l’observe non seulement dans la lithiase biliaire, mais dans tous les cas où il y a une obstruction durable ou persistante du canal cholédoque, quelle qu’en soit la cause, rétrécissement fibreux, cancer de la tête du pancréas, etc.; elle « tiendrait à la présence, dans les voies biliaires dilatées et enflammées d'un principe septique, d’un poison morbide pyrétogène, résultant d’une altération du liquide biliaire..... {e Tout-à-coup, l'accès éclate, débutant par un frisson, et les trois stades se déroulent

comme s’il s'agissait d’un accès de fièvre intermittente légitime».

» Le frisson est quelquefois assez intense pour que le lit du malade en soit ébranlé. La température centrale s'élève à 39°, 400, 41°. Les sueurs sont parfois profuses jusqu'à mouiller le lit: Dansun nombre variable de ces cas, l’un des stades, le stade des sueurs surtout, peut être absent; 2° Fréquemment les périodes apyrétiques sont nettement marquées, et les retours des accès sont, en général, assez réguliers pour simuler les types quotidiens, tierce ou quarle de la fièvre légitime. A la vérité, on rencontre sous ce rapport de nombreuses exceptions; 3° Un caractère particulier de la fièvre hépatique serait, si nous en jugions d’après l'observation jusqu'ici unique de M. Regnard, la diminution du taux de l’urée, pendant l'accès, à l'opposé de ce qui a lieu pendant l'accès de fièvre légitime et l’abaissement dans l'urine de la leucine et de la tyrosine (si la théorie proposée par Charcot est vraie, l'abaissement de l’urée doit survenir toutes les fois que l’état fébrile, quelle qu’en soil la cause, se manifeste chez un sujet atteint d’une lésion diffuse quelque peu profonde du parenchyme hépatique, suffisante tout au moins pour entraver la fonction désassimilatrice; l'état stationnaire ou l'abaissement du chiffre de l'urée dans la fièvre ne serait donc l'apanage d'aucune fièvre en particulier; ce phénomène traduirait simplement l’insuffisance de la fonction hépatique); 4° Ainsi que cela arrive dans les accidents fébriles symptomatiques, en général, les accès de fièvre hépatique offrent le caractère vespéral opposé au caractère matutinal des accès de fièvre idio- : pathique (opposition peut-être un peu forcéel); 5° Le plus souvent, la fièvre

hépatique est en quelque sorte chronique; elle peut durer, par exemple,

TE PER L ru

2 ou 3 mois avec des intervalles de huit, dix, quinze jours pendant lesquels les accès font momentanément défaut. On a compté jusqu'à trente et un accès dans le cas publié par M. Régnard ; 6° Une issue favorable est chose possible; un fait rapporté par M. Hénoch, en fournit la preuve...» (cas de calculs...) « Mais il faut reconnaitre que la terminaison fatale est la plus commune. Elle survient tantôt au milieu de phénomènes graves, rappelant les accidents dits pernicieux des fièvres palustres, tantôt dans le cours d'une fièvre rémittente avec symptômes typhoïdes, à laquelle les accès ont cédé la place. « La fièvre s'accompagne fréquemment d’ictère et de vomissements bilieux (Charcot). » On voit que s’il existe de remarquables analogies entre la fièvre intermittente hépatique et la fièvre intermittente paludéenne accompagnée de symptômes bilieux, il existe aussi entre elles d'importantes différences; en outre, la fièvre symptomatique est toujours précédée de phénomènes locaux particuliers, souvent très caractéristiques qui font défaut dans la fièvre essentielle ».

« Dans l'hépatite vraie ou suppurante, la fièvre manque souvent ou passe inaperçue,

» Mais d’autres fois, quand la maladie affecte une marche insidieuse, après quelques frissons qui marquent le début de la formation des abcès, il se produit une fièvre à exacerbations vespérales accompagnées de sueurs nocturnes et de tous les caractères de l’hectisie. Il n’est pas rare non plus d’après Annesley, Haspel, Louis, etc., que la fièvre revète le type intermittent et se manifeste suivant les lypes quotidien, tierce, quarte, simples et même doubles. « Au bout d’un certain temps, les accès redeviennent irréguliers, apparaissent plusieurs fois le même jour, et décèlent par là, ainsi que par l'ineficacité du quinquina, leur véritable nature... » (Frerichs, in Corre, pages 127, 129),

» L'ictère malin présente avec les formes graves de la rémittente un grand nombre de symptômes communs tels que l'ictère, les vomissements de matières. bilieuses…, les urines rares, bilieuses et parfois albumineuses, l’exaltation de la sensibilité à l'épigastre et aux hypocondres, la tuméfaction splénique, le délire, le coma, etc. Mais les deux affections se distinguent par leurs conditions étiologiques, par des symptômes propres et par l'ordre de succession particulière de leurs symptômes communs » (Frerichs). 19 G

Fièvre paludéenne bilieuse.

Prodrômes manquant souvent, ordinairement de courte durée et accusant ordinairement une allure paroxystique, quand ils ne consistent pas en de vrais accès de fièvre intermittente.

Ictère apparaissant toujours après que la fièvre est bien établie, en même temps que d’autres sympiômes bilieux; rarement très intense au moins à son début.

Vomissements se manifestant avec l'ictère, matières ordinairement bilieuses, matières noires exceptionnelles,

Rate hypertrophiée, foie plus ou moins augmenté de volume ou de volume normal et constant.

Fièvre constante, intermittente ou rémittente à paroxysmes toujours réguliers.

Durée moyenne habituelle de deux septenaires.

Issue ordinairement heureuse.

Sulfate de quinine efficace.

Ictère grave.

Prodrômes habituels, d'une durée variable de quelques jours à plusieurs semaines, et rappelant les phénomènes du catarrhe gastrique.

Ictère intense, apparaissant plus ou moins tôt, sans fièvre et conservant les caractères de la bénignité pendant 8 ou 15 jours.

Vomissements se manifestant plus ou moins tardivement après le développement de l’ictère; matières plutôt muqueuses ou noires que bilieuses. :

Rate augmentant de volume à mesure que le foie s’atrophie davantage (atrophie jaune aiguë du foie, lésion caractéristique).

Fièvre non constante irrégulière.

Durée, ou très courte (vingt-quatre heures) ou prolongée jusqu'à trois et quatre semaines d’un septenaire.

: moyenne

Issue fatale.

Sulfate de quinine inefficace.

Les vomissements billeux constituent un des symptômes principaux de la fièvre bilieuse paludéenne. Mais ils ne sont pas particuliers à cette seule forme du paludisme; on les observe

Léa: 7 | lon encore fréquemment, mais non d'une façon constante, dans la fièvre bilieuse hématurique ou hémoglobinurique.

Après Barthélemy-Beñoît, Bérenger-Féraud, Borius, Bourse, Bréjon, Chabbert, Comte, Daullé, Delteil, Disser, Dudon, Dutroulau, Foncervines, Galhard, Guiol, Guillaud, Grenet, Karamitsas, Lajoux, Lartigue, Latière, Le Roy de Méricourt, Lidin, Loupy, Louvet, Manceaux, Mazé, Monestier, Nielly, Pellarin, Raymond, Rey, Saint-Vel, Serez, Venturini, Saint- Pair, Kerengal, Ballot, Langellier-Bellevue, M. Corre insiste

- à son tour sur la fréquence de cette manifestation dans la

bilieuse hémoglobinurique.

C’est dans la « forme complète » de la maladie qu'on les observe :

« Au moment du frisson, le malade « est tourmenté par... des nausées, puis enfin par des vomissements incessants de matières bilieuses mélangées aux boissons ou à du mucus glaireux... » (p. 158).

Lorsque la rémittence s’effacant, « la maladie affecte une allure continue, les nausées sont continuelles, ainsi que les vomissements, au point que le malade ne peut presque rien garder » (p. 159).

» Quand la terminaison doit être favorable... les nausées et les vomissements diminuent de fréquence et peu à peu disparaissent... »

« Quand la terminaison doit être fatale... les vomissements redoublent

d'intensité, mais plus tard ceux-ci s'arrêtent » (p. 160).

Relativement à la pathogénie et à la valeur pronostique de ces vomissements, on trouve ça et là noté ce qui suit :

« Les vomissements et les selles de matières bilieuses sont la conséquence de l'hyperhémie hépatique et aussi de l'irritation que détermine sur la muqueuse gastro-intestinale l'urée et les autres principes excrémentitiels accumulés dans l’économie par défaut de l'élimination rénale.

» On rencontre dans les matières rejetées une proportion d’urée ordinaire-

ment considérable, et c'est grâce à cette dérivation compensatrice que l'économie surmonte pendant quelque temps les pernicieux effets d'une intoxication autochtone engendrée par les progrès de la dénutrition. La suppression des vomissements et des gardes-robes, quand elle se produit chez un malade qui, depuis deux ou trois jours, sécrète une très petite quantité d'urine, est l'indice d'une mort prochaine; elle coïncide habituellement avec l'apparition ou le redoublement de la dyspnée, la transformation d’un état somnolent en coma véritable...

» Le tube digestif n'offre pas d’altérations constantes. Souvent il est sain. D’autres fois, on rencontre sur la muqueuse gastrique des arborisations, des taches ecchymotiques que Bérenger-Féraud veut rapporter à des habitudes d’alcoolisme, mais qu'on peut retrouver chez des sujets d’une sobriété certaine (Monestier).. Chez un de nos malades nous avons noté, avec le piqueté de la muqueuse gastrique, l’état d’exulcération, de psorentérie de la muqueuse intestinale, lésion peut-être en rapport avec l'élimination de l’urée ou de tout autre agent d'infection autochtone (le malade succomba au milieu des symptômes rappelant la forme asphyxique la plus grave de l’urémie)… |

.… » Les vomissements répétés sont d’un fâcheux augure, à cause de l'inanition à laquelle ils exposent le malade, et de l'intolérance des médicaments à laquelle ils le condamnent.

» Ils marquent un effort parfois salutaire de la nature, quand l'urine, la sueur et les selles étant supprimées, ils demeurent le seul mode d'élimination des principes excrémentitiels accumulés dans le sang; mais bien

souvent leur but utile compense l'arrêt de nutrition qu'ils déterminent ».

Quelle conclusion pratique déduire de ces faits? Faut-il toujours arrêter ou au contraire laisser quelquefois persister les vomissements ?

« Les vomissements, écrit Corre (p.249), traduisent certainement un effort compensateur de l'organisme pour se débarrasser des matières toxiques qui l'imprègnent. Mais par la fatigue qu'ils déterminent, par l'obstacle qu'ils

apportent à l'emploi des médicaments et des aliments, ils contribuent à

l'épuisement des forces et aggravent la situation des malades, bien plus qu'ils ne peuvent l'améliorer.

» Ce n'est donc pas par la voie stomacale qu'il faut rechercher une élimination des produits excrémentitiels ; l'on se trouve bien parfois de l'administration de l'ipéca; mais précisément à ce qu'il m'a semblé, parce qu'il met fin aux vomissements spontanés et laisse après lui une tolérance

favorable à l'usage des substances plus nettement indiquées... ».

Il y à donc avantage à arrêter les vomissements, et l’ipéca est, dans ce but, le meilleur moyen.

La morphine par la voie gastrique et par la voie hypodermique, les « révulsifs cutanés », le « collodion » la glace à l’épigastre.., sont encore quelques moyens assez efficaces.

La nature paludéenne de l'affection étant incontestable, « Le sulfate de quinine est indiqué, dit Corre, On doit toujours le prescrire. Mais il ne faut pas toujours compter sur son efficacité. Il est des cas où il demeure absolument impuissant, soit à enrayer un accès en cours d'évolution; soit à

prévenir un nouvel accès dans une atteinte de forme intermittente ». \

Or nous l'avons vu, les vomissements sont intimement liés aux accès; d’où il résulte que l'administration de la quinine n’a pas ici la valeur que nous lui reconnaïtrons par ailleurs dans certaines manifestations intestinales.

A la fréquence des vomissements billeux dans la fièvre hémoglobinurique se rattachent d'importantes questions de diagnostic.

Je n’insisterai pas outre mesure sur le diagnostic absolu de l'affection, c’est-à-dire sur les faits propres à démontrer sa nature paludéenne, cette nature étant généralement acceptée et pour ainsi dire classique.

Bien qu’elle ne soit pas pour tous, et pour Corre en particu-

lier, « la plus haute expression de l’intoxication malarienne » ni une « vraie bilieuse paludéenne», «la fièvre hémoglobinurique, écrit cependant l’auteur, est une fièvre malarienne ».

L'apparition de la maladie « chez les sujets incontestablement paludéens, ou tout au moins possédant une « assuétude relative au milieu endémique (acclimatés et créoles, impaludation latente) »; son développement, dans des milieux doués de pouvoirs fébrigènes puissants, quoique son développement maximum ait lieu dans les périodes saisonnières où le sol présente à son minimum les conditions d’un dégagement miasmatique (saison fraîche et sèche); la tuméfaction de la rate, les stades ordinaires aux accès fébriles; la mélanémie, l'efficacité, quoique rare, du traitement quinique..…, voilà autant de preuves de la nature paludé=nne de l'affection.

Plus que le diagnostic absolu, le diagnostic différentiel importe en l'occurence.

. Car les vomissements bilieux ne constituent pas des symptômes particuliers à la bilieuse hémoglobinurique ; on l’observe encore dans la bilieuse paludéenne, l’ictère grave et, quoique plus rarement, dans l’hémoglobinurie paroxystique... pour lesquels ils pourraient peut-être en imposer.

Ici encore le diagnostic différentiel peut, parfois, être en partie basée sur quelques particularités des vomissements ; mais c’est surtout sur les autres caractères de la maladie.

Voici les tableaux différentiels dressés par Corre.

Fièvre intermittente ou rémittente

Fièvre hémoglobinurique Diese

Sujets en possession d’une assué- Sujet ne possédant à aucun degré tude complète au milieu climatique, | l’assuétude endémique, possédant ou et souvent aussi d'une assuélude | non l’assuétude climatique. relative au milieu endémique (acclimatés et créoles, impaludation latente).

4 ‘did COS f

Développement maximum dans les périodes saisonnières où le sol présente à son minimum les conditions d'un dégagementmiasmatique(saison fraiche et sèche).

Urine hépatique, et conservant une coloration spéciale, en rapport avec la présence de l’hémoglobine ou du sang en nature, alors même qu'elles renferment accidentellement de la bile.

Ictère hépatique ou mixte, remarquablement précoce, mais toujours précédé par l'hérythruerine.

Marche rapide.

Transformation franchement typhique rare.

Fièvre hémoglobinurique.

Tuméfaction considérable de la rate et du foie, appréciable par la palpation et la percussion.

Pas de dégénérescence du tissu hépatique, du moins habituelle et bien appréciable. :

. Ürine non bilieuse ou accessoirement.

Phénomènes pyrétiques.

Prodrômes particuliers, fréquemmentscaractérisé par l'intermitltence.

Antécédents paludéens.

Développement maximum pour une période saisonnière où le sol présente à son maximum les conditions de dégagement miasmatique (saison chaude et pluvieuse).

Urine franchement bilieuse.

Ictère bilieux, jamais aussi précoce souvent même tardif, évoluant parallèlement aux changements de coloraration de l'urine.

Marche souvent traînassante,

Transformation typhique fréquente.

Ictère grave.

Volume normal de la rate, réduc-

tion plus ou moins considérable du foie.

Dégénérescence graisseuse du tissu hépatique.

Urines bilieuses,

Phénomènes parfois -apyrétiques.

Prodrômes particuliers, caractérisés par la continuité.

Pas d’antécédents paludéens.

L'hémoglobinurie paroxystique que son origine a frigore, son allure intermittente, l'hémoglobinurie, l’ictère hépatique, les vomissements et sa guérison accidentelle par le sulfate de quinine, rapprochent de la fièvre hémoglobinurique, s’en

distingue par les caractères suivants :

Fièvre hémoglobinurique.

Antécédents paludéens; début de l'atteinte hémoglobinurique à la suite ou au cours d'une fièvre malarienne, intermittente ou rémittente simple.

Atteinte souvent constituée par une série d'accès à type bien défini, mais demeurant toujours une affection aiguë.

Intervalle des accès répondant à un état subfébrile ou apyrétique, mais plus où moins anémique.

Fièvre intense pendant l'accès.

Foie et rate très tuméfiés et très douloureux.

Ictère plus ou moins prononcé, vomissements bilieux abondants et répétés accompagnant l'hémoglobinurie.

Tendance à urémique.

l’empoisonnement

Pronostic sérieux ; dans les cas qui guérissent, lenteur dans la réparation.

Durée de l'atteinte comprise ordinairement entre trois et quinze jours.

Hémoglobinurie paroxystique.

Antécédentis paludéens nuls, ou, s'ils existent, accidentels.

Accès ou paroxysmes se succédant à des intervalles irréguliers et constituant une affection chronique.

Intervalles des accès répondant à un état de santé parfaite.

Fièvre médiocre pendant l'accès.

Tuméfaction du foie et de la rate non constante, et, quand elle existe, ordinairement légère.

Ictère léger, parfois non appréciable, vomissements rares.

Pas de tendance à l’empoisonnemen urémique.

Pronostic bénin ; après l'accès, suractivité de la réparation sanguine remarquable (Hayem).

Durée de l'accès ne dépassant guère six ou huit heures,

nid CT

Les vomissements de sang ow gastrorrhagie constituent une dernière forme de l’état fébrile paludéen.

C’est encore aux médecins de notre marine que revient l'honneur des meilleures et des plus nombreuses descriptions de cette manifestation de l’intoxication paludéenne.

Mahé dans son « Programme de séméiologie et d’étiologie pour l'étude des maladies exotiques et principalement des maladies des pays chauds », avait considéré la question comme irré-

solue et l’avait signalée à l'attention de ses collègues.

Ceux-c1 ont répondu à son appel et ont apporté la solution attendue.

C’est une forme de vomissements propre à la bilieuse paludéenne et à la bilieuse hématurique ou hémoglobinurique; elle succède le plus souvent à la forme bilieuse de ces fièvres, mais peut aussi s'établir d'emblée.

La plupart des auteurs déjà cités, qui ont écrit sur ces fièvres, l’ont seulement signalée au cours de leurs descriptions. Mais il en à aussi été donné quelques observations détaillées que nous relaterons vu leur petit nombre et dans lesquelles on trouvera notés en même temps, les vomissements bilieux dont 11 a déjà été question, ainsi que les selles bilieuses et l'entérorrhagie dont il sera traité plus loin.

La note de Lartigue sur la billeuse hémorragique et son diagnostic différentiel avec la fièvre jaune, est relative à l’un de ces cas.

« Delpouis, Jean, musicien gagiste, âgé de 45 ans, à bord de la frégate la Zénobie (station navale des côtes occidentales d'Afrique).

» Cet homme a passé près de seize années en Algérie, où il était soldat; pendant les deux dernières années, son inconduite le fit incorporer dans

les compagnies disciplinaires; son embarquement sur la Zenobie eut lieu 20 G

seulement cinq mois après son retour en France; quelques mois après le départ de la frégate pour sa destination, il entra à l’infirmerie pour des douleurs excessivement opiniâlres du genou droit, qui nécessitèrent l’application d’un vésicatoire morphiné; la plaie produite par cet exutoire s’ulcéra et pendant près de six mois tous les efforts tentés pour en obtenir la cicatrisation échouèrent; sans cesse elle se recouvrait d'une pseudo-membrane grisâtre, dont l'enlèvement occasionna plusieurs fois de légères hémorragies ; enfin cependant, au mois de décembre 1866, Delpouis put reprendre son service. À partir de cette époque, sa santé générale qui, jusqu'alors s'était maintenue intacte, commenca à s’altérer sous l'influence du climat de la côte d'Afrique, influence aidée par de déplorables habitudes d'ivrognerie.

» De fréquents accès de fièvre intermittente nécessitèrent l'administration de nombreuses doses de quinine; cependant, au mois de juillet 1869, Delpouis bien qu'un peu affaibli, conservait encore les apparences d’une bonne santé.

» Le 21 juillet, il se présente à l’infirmerie, se plaignant d’avoir perdu tout appétit depuis quelques jours ; il accuse une violente céphalalgie s’accompagnant de douleurs courbaturales des membres. Nausées fréquentes, la langue est humide, large, blanche, le pouls petit, un peu fréquent, teinte jaunâtre légère de la sclérotique.

» Prescription. — Diète, soupe, sulfate de soude 30 grammes.

» 22 juillet: Le purgatif a amené de fréquentes évacuations de matières bilieuses, muqueuses ; ce matin, le pouls est moins fréquent et plus large qu'hier, le malade a dormi paisiblement. Il se plaint seulement d'avoir beaucoup toussé dans la soirée; sentiment d’oppression dans le côté droit de la poitrine; on constate au niveau de la fosse sous-épineuse droite un peu d’obscurité du son, en cet endroit l'oreille percoit quelques râles bronchiques humides.

» Prescription. — Demi-quart, tisane réglissée, potion kermétisée à 0 gr. 10; 0 gr. 5 d’opium (le soir).

» 23 juillet: Mieux sensible; la toux et l'oppression ont notablement diminués; pouls normal, quelques nausées dans la journée, pas de selles

pendant trente heures; le ventre est légèrement météorisé.