C. Caractères anatomiques

Stéatose de capillaires et de parenchymes.

Rate, foie, reins ordinairement

de volume normal.

Pas de stéatose appréciable.

Rate, foie, volume.

reins augmentés de

D. Caractère thérapeutique.

Inefficacité du sulfate de quinine.

Efficacité habituelle du sulfate de quinine.

On le voit, grandes sont les différences entre les affections

paludéennes dans lesquelles on observe la gastrorrhagie, et la fièvre jaune. C’est donc bien à tort qu'on a confondu ces affections en les rangeant toutes dans le cadre du paludisme.

Fluæ intestinaux divers. — Entérorrhagie. — De l'étude de la gastrorrhagie nous rapprocherons celle de l’entérorrhagie. Cette manifestation intestinale s’observe en effet dans les mêmes circonstances que la gastrorrhagie, soit isolément, soit le plus souvent avec elle.

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La plupart des auteurs qui ont écrit sur la fièvre bilieuse paludéenne et sur la bilieuse hématurique l’ontsignalée au cours de leurs descriptions (Corre..….).

Dans le caseité par Disser, les selles furent d’abord « bilieuses avec mucosités sanglantes, puis sang rutilant ».

Dans le cas de fièvre rémittente hémorragique relaté par Lartigue et précédemment exposé, les selles sanglantes apparaissent consécutivement aux vomissements et se reproduisent à plusieurs reprises seules et indépendamment de ceux-ci.

Dans son rapportdu quatrième trimestre 1874,sur la clinique de l'hôpital militaire de Fort-de-France, Langellier-Bellevue relate le fait suivant.

« Un cas de fièvre pernicieuse a présenté la forme hémorragique survenant au moment de chaque accès de fièvre et se produisant par les surfaces muqueuses de la bouche, des fosses nasales et du rectum, Le sujet atteint était un noir du pays, ouvrier au bassin de Radoub, sujet à sang appauvri, comme le sont la plupart des hommes de cette classe, Ici le sulfate de quinine à eu raison de l'affection ; l’'hémorragie a pu être enrayée, résultat qui n’a pu être obtenu qu'à l'aide du perchlorure de fer administré en lavement ou sous forme de potion. Ce moyen a d’ailleurs été héroïque et le

malade après une convalescence aux Pitons à pu reprendre son service ».

Dans le rapport du 4° trimestre 1877, du même auteur, on note encore l’observation suivante.

« Decoin.. avait fait de nombreuses entrées à l'hôpital pour diarrhée; soumis au régime lacté, il était à peu près guéri, lorsqu'il a été pris d’hémorragie intestinale foudroyante. Cette hémorragie s'arrête sous l'influence de 2 grammes d’ergotine dans une potion de Todd. Le lendemain, seconde

hémorragie survenant à la même heure et aussi terrible que la première; 22 G

les mêmes moyens sont employés avec le même succès, mais la faiblesse du malade est extrême. Le jour suivant on prescrit 4 gr. 50 de sulfate de quinine, l'hémorragie ne se reproduit pas. Le malade est maintenu pendant quelque temps sous l'influence de la quinine, plus d'hémorragie. L'anémie

est très prononcée. Ce disciplinaire est rapatrié par le « Finistère ».

Gu1ol rapporte qu'à Nossi-Bé«son infirmier major, homme profondément impaludé, a eu trois ou quatre fois des hémorragies intestinales pendant de

violents accès bilieux, mais sans présenter des urines noires... »

Hirtz, dans un remarquable article sur les fièvres intermittentes, signale les hémorragies intestinales comme une conséquence de ces fièvres, par obstruction pigmentaire du foie et des vaisseaux de la veine porte.

« Ce qui caractérise surtout les lésions du foie dans les fièvres intermittentes graves, dit-il, c’est l'abondance du pigment qui lui denne une couleur ardoisée ou analogue à celle du chocolat. On constate avec le microscope que le pigment respecte les cellules du foie, mais ce sont surtout les vaisseaux artériels et veineux qu'il remplit ou qu’il entoure...

» Les conséquences de cette infiltration peuvent déterminer des lésions secondaires qui à leur tour paraissent en rapport avec certains symptômes, L'obstruction des ramuscules de la veine porte... gêne la circulation mésa-

raïque, produit des diarrhées et des hémorragies ».

L’entérorragie relèverait donc, d’après Hirtz, d’un processus mécanique. Le fait est indéniable, il repose sur des données anatomo-pathologiques parfaitement connues et sur une logique sévère. Mais ce phénomène mécanique ne constitue pas, selon nous, toute la pathogénie des hémorragies intestinales des fièvres paludéennes graves. Il faut encore tenir compte de l’altération toujours si profonde du sang dans ces fièvres.

C’est aussi l'avis de Corre, nous l'avons vu à propos de la

gastrorrhagie. Et ce qui semble étayer cette manière de voir, c'est l'efficacité des moyens propres à augmenter la coagubilité du plasma (perchlorure, etc.). Ces moyens sont les mêmes que pour la gastrorrhagie.

Grall, dans une étude sur les fièvres tropicales, a rapporté deux observations assez intéressantes de fièvre rémittente grave du début de l’impaludisme, où l'hémorragie quoique succédant à des poussées bilieuses à constitué le caractère dominant de la maladie. (Observ. V et VII).

« V. — Coliques et hémorragie intestinale à titre de phénomènes prodromiques.

» Touhou, conducteur à la 11° batterie du 12° régiment d’Artillerie, quatre mois de présence au Tonquin. Depuis quelques jours, abattement des forces, malaise constant, perte absolue d’appélit, peau chaude le matin, transpiration profonde dans la seconde moitié de la journée.

» Vers le quatrième ou le cinquième jour, coliques violentes, surtout le matin, épreintes et ténesme, diarrhée bilieuse ; la veille de l'entrée, dans la malinée, deux ou trois selles constituées presqu'uniquement par du sang non caillé; admis à cette date à l'infirmerie (15 février 1886); l'observation au thermomètre a fourni la preuve qu'il n'y a pas d’élévation de température ; traitement par la quinine laudanisée (1 gr. 20); dès le deuxième jour, amélioration très nette, disparition des accidents au troisième jour.

» Cinq jours plus tard, retour d'accidents de même nature, se compliquant cette fois d’une véritable poussée fébrile ; dès le matin, la température dépasse 38°5; le soir, la température évolue autour de 39 degrés; on reprend le traitement en y associant cette fois l'ipéca. A la fin du mois, le malade peut reprendre son service,

» VII — Fièvre subcontinue compliquée de diarrhée, secondairement

hémorragie intestinale. :

» Coiv…., 44e bataillon de Chasseurs à pied, un mois de Tonquin, entré le

28 juin 1885.

» Les premiers jours, diarrhée bilieuse avec fièvre subcontinue palustre;

le 30, hémorragie intestinale abondante sans autres phénomènes anormaux ;

cette hémorragie se renouvelle le lendemain, guérison assez rapide; sort le

16 juillet.

» Température : le 28, malin, 38°6; le soir, 38°5. le 29, — 3802; — 38°1.

le 30, — 383; — 38°1.

» Juillet, le 4er, — 3706; — 375. »

Les fièvres paludéennes rémittentes bilieuses avec entérorrhagie doivent être distinguées de la fièvre jaune dans laquelle on les observe aussi. Ce diagnostic différentiel a déjà été fait à l'étude de la gastrorrhagie. Il suffit de s’y reporter.’

À côté de ces entérorragies liées aux formes fébriles graves du paludisme, notons aussi, avec Simon, celles liées à l'état de cachexie.

« IL n’est pas rare non plus, dit cet auteur (page 175), de remarquer dans ces états cachectiques une très grande tendance aux hemorragies

nasales, 2ntestinales et cutanées. »

L’altération du sang en est certainement la cause.

Diarrhée. — La diarrhée est une manifestation paludéenne

qui a été assez fréquemment observée dans ces dernières années. On la trouve notée tout d’abord à l’état larvé. Elle est alors

apyrétique, périodique, imtermittente, et se ressent efficacement du traitement par les préparations quiniques.

Les exemples de cette forme de diarrhée sont assez fréquents.

Richaud l’a observée en Cochinchine.

« La diarrhée, écrit-il, est l'affection la plus commune... L’absorption du miasme paludéen est une de ses causes déterminantes les plus ordi-

naires,

» Sa marche est continue ou intermittente; elle s'arrête quelquefois un ou plusieurs jours, pour reparaître ensuite; dans cel intervalle il se manifeste de la constipation ou des selles naturelles.

» L'intermittence est quelquefois assez régulière pour qu’on ait pu considérer cette forme de diarrhée comme une fièvre larvée.

» Les préparations de quinquina, décoction, extrait, sulfate de quinine sont indiquées dans la diarrhée qui se lie à l'influence paludéenne, à un état d’anémie. »

Urbain Gombaud (1869) rapporte, d’après Jules Gimelle, qu’en Cochinchine les diarrhées sont fréquentes, et que « ces symptômes », ordinairement « continus », sont « quelquefois assez intermittents pour constituer une espèce de fièvre lar- ME >

Simon est un de ceux qui ont le plus insisté sur cette forme de diarrhée. Il la observée chez l'adulte mais surtout chez l'enfant.

C’est dans « un Mémoire lu en 1869 devant la Société médicale des hôpitaux (Bulletin de la Société, 8° s.,t. VII, page 74) » qu’il en fit pour la première fois mention. |

« Entre autres faits des plus curieux et des plus probants, relate Du Cazal, Jules Simon rapporte l’histoire d’une malade ayant habité un pays à malaria, mais n’y ayant jamais eu de fièvre et qui vint le consulter pour une diarrhée datant de vingt ans; cette affection qui avait résisté à tous les moyens de traitement possibles et imaginables, qui menaçait la vie de la malade d’une façon prochaine, guérit comme par enchantement à la suite de l’administration du sulfate de quinine... ».

Voici le résumé qu’en a donné Simon lui-même.

« Cas de diarrhée datant de vingt ans, traité sans succès en Amérique

comme en France, par tous les moyens imaginables, suite de cause spéci-

fique primitivement inconnue, finissant par donner lieu aux accidents cholériformes les plus graves et guéri en un seul mois par le sulfate de quinine, en février 1862; rechute en avril et août 1862, puis en 1864, 1865, A867 et 1868; tentatives volontaires par d'autres agents thérapeutiques ; insuccès, nouvel emploi du sulfate de quinine et nouvel et rapide

succès ».

«Après la lecture de ce Mémoire, qui contenait une deuxième observation à peu près semblable à la première, MM. Lasègue et Ferrand, ajoute Du Cazal, publièrent chacun une observation qui venait absolument confirmer les faits avancés par Jules Simon. Depuis, ces faits se sont multipliés. »

Jules Simon, pour sa part, à noté chez l’enfant de ces formes larvées (1882).

« À côté des accidents graves, dit-il, vous pourrez en rencontrer d’autres qui, tout en menacant le plus souvent la vie des malades d’une facon moins immédiate, n’en seront pas moins ou dangereux, ou incommodes, ou douloureux.....: Les autres se plaindront de diarrhées... très opiniâtres... » (Page 165).

» Chez d’autres enfants, ajoute-t-il, j'ai vu des états diarrhéiques qui ne reconnaissaient point d'autre origine que l’empoisonnement palustre.

» En 1871, un enfant habitant d'ordinaire San-Francisco me fut amené dans mon cabinet; le but était de me demander une simple ordonnance de sulfate de quinine. La mère, qui arrivait d'Amérique avec son enfant, avait épuisé pendant son long voyage toute sa provision de quinine... Son-enfant avait été atteint d'accès de fièvre manifeste, mais, depuis un an environ il, était sujet à la diarrhée que les astringents et les narcotiques ne guérissaient point. La quinine seule en avait raison.

» Je m'arrête à ces seules observations et je vous préviens que chez les enfants au-dessus de deux ans, vous pourrez vous trouver en présence des formes larvées les plus anciennes et les plus insidieuses. Quelques auteurs, forts de la théorie anémiante du sulfate de quinine, ne craignent pas de

contester l’origine palustre de semblables accidents. Ils invoquent en faveur

de leur opinion que les sels de quinine guérissent d’autres manifestations que celles de l’empoisonnement palustre, Rien n’est plus exact et j'en tombe d'accord. Mais quand tous les remèdes en crédit ont épuisé en vain leur action pour combattre ces accidents et que le sulfate de quinine les dissipe en un tour de main, et quand ensuite, remontant le cours des antécédents du - malade, vous arrivez à découvrir l'origine palustre, il faudra bien s'incliner,

» Notez bien que la théorie n’est pas seule en jeu; c’est la véritable pratique de notre art qu'on ébranle et dans une des régions où elle triomphe d’une manière éclatante. » (Page 175).

Dans l’état de cachexie «l'enfant, écrit encore Simon, s’épuise en diarrhée. »

Du Cazal à partagé les idées de Jules Simon.

« Quelquefois, écrit-il, en parlant des diarrhées aiguës spécifiques de cause paludéenne, la fièvre peut manquer et le médecin n’a alors pour asseoir son diagnostic que les antécédents du malade, le retour périodique de la diarrhée et l'impuissance de la thérapeutique ordinairement employée.

» La diarrhée qui se montre comme manifestation de l’intoxication tellurique peut revêtir la forme chronique; le diagnostic peut offrir alors de très grandes difficultés; celles-ci sont d'autant plus grandes que, dans sa symptomatologie l'affection n'offre rien de caractéristique et'que les malades ayant presque toujours habité les pays chauds on est bien plus disposé à les croire en proie à la véritable diarrhée des pays chauds qu'à une diarrhée d’origine infectieuse, surtout quand la manifestation intestinale ne s’accom-

pagne pas de fièvres proprement dites...»

« À ce titre, les cas relatés par J. Simon d’abord, Lasègue et Ferrand ensuite, sont pour lui des plus probants », et tout en reconnaissant par deux fois ayec Potain et G. de Mussy, que » le sulfate de quinine est susceptible de déterminer la guérison

a 176. es

de diarrhées chroniques qui paraissent n’avoir eu aucun lien avec l’intoxication palustre ». 11 se prononce catégoriquement en faveur de la quinine.

« Nous avons vu le succès obtenu par J. Simon d’abord, par Lasègue et Ferrand ensuite, avec le sulfate de quinine dans ces cas de diarrhées absolument rebelles à tous les autres moyens thérapeutiques et qui étaient dus

- très vraisemblablement à l’intoxication par la malaria dont elles avaient été la seule et unique manifestation. Dans les mêmes conditions et lorsque le médecin aura quelque raison de soupconner une origine paludéenne, il

devra suivre la même conduite et employer le sulfate de quinine ».

Je partage en tous points la manière de voir de J. Simon et de Du Cazal.

Le cas suivant observé en 1887 à Saint-Pierre (Martinique), justifiera mon opinion.

OBSERVATION VII (Personnelle).

Laura C..., P.…., âgée de quatre ans, depuis quatre mois environ, se réveille chaque nuit entre 3 heures et 3 heures et demie en état de sueurs et avec un besoin impérieux de défécation, aboutissant à l’expulsion de selles diarrhéiques abondantes.

Le médecin plusieurs fois appelé ne lui a jamais trouvé de fièvre. Cette diarrhée a résisté à tous les traitements prescrits par lui; au lait, à la viande crue, au bismuth, au laudanum, aux astringents, aux purgatifs et notamment à la manneet au sulfate de soude... L'enfant conséquemment, de grasse et rosée qu'elle était, est devenue maigre, pâle, anémiée et triste.

Sur ces entrefaites, un soir du mois d'août, vers 8 heures, en ma présence, l'enfant est pris de fièvre avec frissons, suivis de chaleurs; T. 38°5.

Fort avant dans la nuit, vers 3 heures, l’enfant se réveille selon son habitude, en élat de sueurs etavec une diarrhée abondante,

La périodicité jusque-là affectée par la diarrhée, l'inefficacité de tous les traitements précédemment dirigés contre elle, la succession de la dernière débâcle intestinale à un accès de fièvre paludéenne, me font songer à une

manifestation chronique, primitivement larvée et apyrétique, puis fébrile, et je prescris, en conséquence, pour le lendemain, une dose de 50 centigrammes de quinine à prendre six heures avant le retour présumé de l'accès.

Le succès est immédiat et me confirma dans mon opinion premiére : la nuit qui suivit fut exemple et d'accès et de diarrhée.

Le surlendemain, deuxième dose, identique à la première, et donnée dans les mêmes conditions qu'elle : même succès.

Le quinquina sous formes de poudre et de vin est ensuite donné pendant près d’un mois. Le bien se maintient, l'enfant engraisse visiblement.

Mais en septembre de la même année, elle rechute et présente les mêmes manifestations à l’état aigu cette fois. Le fait est relaté plus loin. .

Je noterai pour mémoire seulement que j'ai eu l’occasion d'observer à Saint-Pierre des cas de diarrhée chronique sans fièvre qui, après avoir résisté aux moyens ordinaires employés seuls, ont guéri à l’aide de ces mêmes moyens associés au sulfate de quinine. Mais il ne m'a pas toujours été possible d’y faire la part exclusive du paludisme; et je n’ai pas cru devoir les faire entrer ici en ligne de compte.

La diarrhée liée aux formes fébriles du paludisme à été plus fréquemment observée que la diarrhée larvée.

Tantôt elle n’est qu’un symptôme secondaire, au milieu du cortège varié de la fièvre; tantôt au contraire, elle constitue avec elle toute la maladie; c’est alors l'accès diarrhéique.

Les exemples du premier cas sont si nombreux qu’on ne saurait songer à les relater un à un; contentons-nous de signaler les cas dans lesquels elles ont été observées.

C’est principalement dans les formes graves du paludisme. Leur nature est variable.

Les selles bilieuses sont fréquentes dans la bilieuse paludéenne. Corre, après tous ceux qui ont écrit sur cette affection, leur a consacré quelques lignes que je me contente de rapporter.

Dans le degré intense de cette fièvre, « les selles, écrit-il, sont géné- 3 JE

us 178 __ ralement irrégulières, tantôt bruneset infectes, tantôt d'aspect non bilieux, mais le plus souvent franchement bilieuses, avec une teinte jaune grise ou noire, Plus tard, il se produit souvent une diarrhée bilieuse.… (88). » Quand la maladie doit avoir une issue heureuse, elle présente un amendement graduel de tous les symptômes, ou bien elle est jugée brusquement par... une diarrhée copieuse, si elle ne se transforme en fièvre

intermittente ».

Manifestation à la fois d’une intoxication paludéenne et d’un état bilieux, la diarrhée dans la fièvre bilieuse relève du traitement spécifique et de la médication évacuante. Mais relativement à ce dernier point, remarquons-avec Corre qu’il ne faut pas pousser celle-ci à l'extrême, vu l’irritation déjà très marquée du tube intestinal.

La nature essentiellement bilieuse des selles, la participation du foie à la maladie indiquent suffisamment que cet organe est la source de ces diarrhées par hypersécrétion biliaire.

La diarrhée est plus rare dans la fièvre hémoglobinurique que dans la bilieuse paludéenne. Cela tient vraisemblablement à ce que la bilieuse hémoglobinurique «n’est pas une vraie bilieuse », à ce que l’état bilieux fait fréquemment défaut.

Dans la forme complète, « au début, il y à tantôt de la diarrhée, tantôt et le plus ordinairement de la constipation », écrit Corre. Plus tard, quand la rémittence s’efface et que la maladie affecte une allure continue, «les selles sont rares ». Enfin, «quand la terminaison doit être fatale, les selles sont en même temps rares, difficiles et peu copieuses ».

Vu le peu de fréquence de cette manifestation dans ces cas, nous n’y insisterons pas.

Je n’insisterai pas non plus sur les questions de diagnostic relatives aux affections qui se compliquent de cette diarrhée

bilieuse, l'ayant déjà fait à l’étude des vomissements. Il faut s’y reporter. ;

Grall, dans l’étude qu'il a faite des fièvres intertropicales, a relaté divers cas graves, mais normaux, de fièvre rémittente confirmée du début de l’impaludisme, au cours desquels s’est

montrée sans caractère de prédominance la diarrhée bilieuse. ” Telles sont les observations IV, VII et VIII.

« VI (résumé). — Mignon..…., 2° régiment de Zouaves, entré à l'hôpital de Hanoï, le 13 août 1885, sous le diagnostic fièvre palustre, trois mois de Tonquin, malade depuis deux jours, pas de paludisme antérieur, étourdissements, céphalalgie, vertiges, fièvre subcontinue avec rémission relative vers le milieu de la nuit; depuis le début, diarrhée ; dans la soirée transpiration assez abondante...

» Foie congestionné, rate grosse, langue rouge, tremblante, intégrité de l'intelligence, mais hésitation et langueur des réponses, un peu de délire la nuit... ».. Température fébrile jusqu'au 18 août... « Amélioration sensible dès le 15; les phénomènes de typhisme à cette date ont disparu : diarrhée bilieuse persistante; on signale également : rate très manifestement hyper-

trophiée.…. »

» Ultérieurement au 8, guérison... puis rechute sans diarrhée...

» VIL. — Jehan, escadron du Train, entré le 26 juillet, trois mois de Tonquin. Provient du poste de Chu; au début, diarrhée bilieuse; trois jours avant l'entrée, fièvre subcontinue avec état typhoïde ; albumine dans l'urine, rémission incomplète le matin; foie énorme, rate grosse, teinte terreuse de la peau; le jour de l'entrée, température fébrile; 38°8 le 26 au soir; le 27, température 38° le matin ; 39° à midi, 37°8 à 4 heures du soir. Le 29 juillet matin, 40°7; mort dans la journée, dyspnée extrême, crachats sanglants.

» A l'autopsie, en outre des signes du paludisme, congestion généralisée

des deux poumons.

» VIII. — Gervais, soldat du Génie; hôpital le 7 juillet; quatre mois de Tonquin, malade depuis 6 jours : fièvre subcontinue palustre; rate très grosse, foie douloureux à la pression, diarrhée bilieuse, usure et adynamie

extrêmes ; pas de délire; comme dans le cas précédent, après une période

de rémission, reprise des phénomènes fébriles; mort par hyperthermie, à

cette deuxième période, albumine dans l'urine .

SL ŸY

… » Températures fébriles entre 38 et 40°5

Il est des cas, avons-nous dit, où la diarrhée constitue avec la fièvre toute la maladie ou tout au moins la manifestation dominante de l’intoxication paludéenne.

Tantôt, alors, à l'exemple de ce qu'avaient observé Morton et Torti, on la voit revêtir une gravité extrême, pouvant aller jusqu’à la perniciosité; tantôt, au contraire, elle affecte une bénignité relative.

« En Cochinchine, les accès de fièvre, même de fièvre simple, écrit

Richaud, sont très souvent accompagnés de diarrhée plus ou moins abon-

« Le miasme paludéen agit... sur l'intestin d’une manière incontestable. Très fréquemment, en effet, les accès de fièvre intermittente sont accompagnés d’une diarrhée séreuse plus ou moins abondante qui cesse avec l'accès et se guérit avec lui et par les antipériodiques ordinaires... ee

Or, remarquons-le, l'affection paludéenne est bien différente pour l’au-

teur de la diarrhée endémique de Cochinchine.

Du Cazal a aussi noté la fréquence des diarrhées fébriles paludéennes.

« Tout d’abord, écrit-il, la diarrhée aiguë, foudroyante pour ainsi dire, peut apparaître comme une des manifestations les plus graves de la forme dite pernicieuse; cette forme a été mise hors de doute par Morton, par Sauvages, par Borsieri, et surtout par Torti qui en a rapporté six observations très probantes; elle est à rapprocher de la forme pernicieuse sudorale. Dans un cas, l’émonctoire se fait vers la peau dans l’autre vers l’intestin; là ce sont les glandes sudoripares, ici les glandes de la muqueuse intestinale dont l'hypersécrétion poussée à l’excès, entraîne une spoliation

dont l'organisme est bientôt impuissant à faire les frais.

» À côté de cette diarrhée aiguë pernicieuse, on peut voir aussi la mala die intermittente accompagner l'accès fébrile et se montrer avec lui d’une facon périodique. Il sera alors facile d'établir un rapprochement entre cette diarrhée et les manifestations congestives que, dans les mêmes circonstances, on observe du côté de la peau. J'ai eu l’occasion de soigner un officier qui avait longtemps habité l'Algérie où il avait eu des fièvres intermittentes, mais qui était de retour en France depuis trois ans. Il fut pris un soir d’un accès de fièvre modérée, accompagnée d’un urticaire très intense et d'une diarrhée abondante; je crus d’abord, ne trouvant aucune cause d'intoxication par une substance alimentaire de mauvaise qualité, avoir affaire à une fièvre ortiée; mais l'accès se reproduisit, identiquement le même, deux jours après et à la même heure. Bien que les accidents parussent le soir pour être terminés le lendemain matin, je pensai à l'intoxication palustre.

» Pour en avoir le cœur net j'attendis, sans intervenir en aucune manière, le troisième accès qui fut exact au rendez-vous. Tous ces accidents cessèrent

pour ne plus reparaître après l'administration du sulfate de quinine.., »

Grall a décrit au nombre des fièvres rémittentes compliquées

et anomales, des débuts de l’impaludisme, des diarrhées fébri-

les de l’ordre de celles que nous étudions.

La diarrhée « existe, dit-il, dans près de la moitié des cas de fièvre rémittente du début de l’impaludisme ; elle est imputable à une congestion intense du réseau porte et plus spécialement du réseau hépatique ; le foie est augmenté de volume, douloureux spontanément à la pression; les selles sont fréquentes, mais rarement .très abondantes, très fortement teintées, bilieuses; elles s'accompagnent de véritables tranchées ; dans leur intervalle, le malade souffre souvent de véritables crises de coliques ; à un moment ou à un autre de la journée, il n’est pas rare d'y trouver quelques filets de sang: il peut même se produire des hémorrhagies assez abondantes et à répétition ; la congestion a abouti à l’apoplexie.

» Il existe un état saburral três marqué des premières voies compliqué de

nausées et souvent de vomissements verdâtres.

» On peut dire de la diarrhée comme des coliques qu'elle subit une exacerbation marquée à des heures déterminées; ici cependant il est plus difficile de suivre les relations entre ce phénomène et la courbe thermique; le passage de ces matières irritantes détermine secondairement une inflammation de la muqueuse qui persiste en dehors de la crise paroxystique.

» La diarrhée peut apparaître en mème temps que la fièvre, elle peut la précéder, souvent elle lui succède et lui survit en quelque sorte. Ge qui est encore plus fréquent, c’est de la voir s'établir au cours de la convalescence ; dans ces conditions, elle est très tenace, sujette à de fréquentes récidives ; de temps à autre cet état est traversé par de véritables crises fébriles, qui exagèrent momentanément la diarrhée et parfois la jugent; ce qui est une circonstance heureuse ; car il est beaucoup plus facile de débarrasser le malade de la fièvre que de cette complication ; souvent en dépit du traitement, cet état ce maintient indéfiniment et peut conduire l’homme au marasme et à la mort... »

CHPRER Contre la diarrhée secondaire... » on se trouve au mieux de l’association de la quinine et de l’opium suivant une méthode fort usitée par les praticiens du siècle dernier dans le traitement des maladies palustres des pays chauds et que M. le directeur Bérenger-Féraud a très chaudement

recommandée pour le traitement de la fièvre bilieuse mélanurique.

A l’appui de cette description se trouvent rapportées différentes observations. Déjà à l'étude de la gastralgïe et de l’entéralgie nous avons pu noter dans les cas relatés à ce propos l'existence de la diarrhée quoique à un degré moindre que les complications viscéralgiques.

Dans l'Observation I, de l'auteur 1l y a primitivement diarrhée bilieuse, et ce n’est que dans le cours de la rémittente que survient la crise cardialgique.

‘Dans l’Observation IT, 1l y a de la diarrhée bilieuse secondaire ; les selles à un moment donné sont même « assez nombreuses, avec mucus et graisse » et se manifestent avec une « fièvre assez nette » ; finalement avec de la fièvre il y a une poussée bilieuse.

Dex :

Dans l'observation IV, la diarrhée n'arrive que secondairement, avec une poussée fébrile, et disparaît avec elle; les coliques ont constitué le phénomène prodromique et principal de la maladie. Les observations suivantes nous montrent la diarrhée prédominant sur les coliques quoique coexistant avec elles.

IT. — Barr, conducteur au 12 régiment d'artillerie, quatre mois de Tonkin, admis à l’infirmerie le 14 avril 1886. Se plaint de coliques assez vives, entraînant des selles fréquentes incomplètes, fortement bilieuses et déterminant un peu de ténesme; rate grosse, foie un peu développé, sensible à la pression; embarras gastrique très accusé, pas de fièvre, température normale à toutes les heures du jour et de la nuit; les jours précédents, céphalie et accès incomplets, pas de manifestation palustre antérieure. Malgré, l'absence de fièvre, traitement par l'ipéca et la quinine; vers le quatrième jour, guérison complète.

Accès le 8 avril; reprise des accidents abdominaux en même temps que la poussée fébrile, traitement analogue ; au bout de trois jours le malade peut

reprendre son service.

A l'étude de l’enterorragie, nous avons vu la diarrhée bilieuse avec fièvre précéder l’enterorragie qui fut le phénomène prédominant de la maladie. (Observation V et VIT); c’est pour cette raison que nous avons cru devoir relater au cours de l'étude sur l’entérorragie les observations qui y ont trait.

Dans les rapports déposés au Conseil de santé des hôpitaux de Fort-de-France et de Saint-Pierre (Martinique), nous avons souvent trouvé notés, par M. Langellier-Bellevue notamment, des cas de diarrhée fébrile franchement intermittente, avec sueurs ; mais la guérison n’y était que très péniblement obtenue par des moyens mixtes dans lesquels Intervenait la quinine ou le quinquina; et il ne m'a pas toujours été possible de faire la part exclusive du paludimes dans ces cas.

Mais voici quelques observations très intéressantes recueillies les unes par M. le D' Clarac, médecin de 1" classe, à la Guyane et à la Martinique, les autres, par moi, à Saint-Pierre,