OBSERVATION XV

(Dr CLarac).

M. Decostier, instituteur, né à Marie-Galante (Guadeloupe). Premier séjour à l'hôpital de Saint-Pierre du 31 mars au 7 avril 1885 pour anémie et fièvre.

Rentré le 10 juin 1885 pour dysenterie aiguë avec selles sanglantes et bilieuses, sans fièvre, dit-il. |

Traitement. — Ipéca à la brésilienne pendant quatre jours; les selles semblent modifiées; mais on cesse le traitement et elles redeviennent mauvaises.

Sur ces entrefaites, le 1°’ juillet, dans la nuit : frissons violents avec courbature et céphalalgie très fortes ; température très élevée; finalement, le matin, transpiration abondante et selles mauvaises.

Traitement. — 1 gr. 20 de sulfate de quinine. Dans la soirée qui suit l'administration de ce médicament, selles molles.

Un peu plus tard, dans la soirée, léger accès de fièvre. Consécutivement, administration d’un gramme de sulfate de quinine.

Le lendemain matin, selles molles.

La médication par le sulfate de quinine est continuée pendant quelques jours encore; l'appétit revient rapidement. Sort guéri de l'hôpital le 9 juillet.

Evidemment, dans ce cas, des accès légers devaient s'être produits les premières nuits, ou bien alors la dysenterie remplaçait les accès. On conçoit qu’alors l’ipéca n'ait pas été efficace. Mais, le retour périodique de la fièvre (1x et 2 juillet), la coexistence de selles dysentériques, la rapide disparition de tous ces accidents par l'emploi du sulfate de quinine en démontrent surabondamment la nature paludéenne.

OBSERVATION XVI (personnelle).

Moretti (Jean), gendarme à pied de la brigade de Saint-Pierre,

Séjours prolongés et nombreux accès de fièvre dans des pays paludéens : en Corse (Calvi) où il a habité jusqu'à l’âge de dix-huit ans; en Algérie, dans la vallée du Chiliff qu'il a fréquemment battue, en sa qualité de tirailleur algérien, de 1866 à 69.

A la Martinique, depuis le 20 juin 1880, en qualité de gendarme. Plusieurs entrées à l'hôpital : pour embarras gastrique et fièvre; pour fièvre inflammatoire; ulcère à la jambe... N'a jamais eu la dysenterie, mais depuis janvier 1886, il a eu. plusieurs fois à la caserne, soit dans la nuit, soit au réveil des selles sanglantes aussitôt disparues.

Le 20 septembre 1886 est pris subilement dans la nuit et au réveil de selles sanglantes, spumeuses avec malaises, mais sans fièvre, croit-il. Entre alors à l'hôpital.

Anémie ; foie augmenté de volume suivant ses deux diamètres et douleur à la pression. Langue chargée, sale, anorexie. Peu après l'entrée, les selles recommencent fréquentes, mauvaises. Pas de fièvre.

Dans la nuit qui suivit (23 au 24) redoublement du flux dysentérique.

L'ipéca à la brésilienne est prescrit et pris régulièrement le 24, 25, 26; un vésicatoire est mis sur le foie le 23. Aucune amélioration. Chaque matin, au réveil, le malade est affaissé, brisé, et présente quelques sueurs légères, mais pas de fièvre à ce moment. Il croit cependant avoir eu la fièvre la nuit, un peu avant l'heure à laquelle ses selles s’exagèrent.

Et de fait, le 26 soir, 380 4, après frissons; l’accès dure fort avant dans la soirée; sueurs et selles pour terminer, celles-ci plus mauvaises que la veille.

A la visite qui suivit (27 matin) température : 35° 6; l'accès a cessé, état algide léger.

Traitement : sulfate de quinine 4 gr. 50 de 41 heures du matin à 1 heure, en prévision de l'accès de 5 heures 1/2 du soir ; 4 grammes de poudre de quinquina.

Mais l’accès anticipe et apparait peu de temps après la visite, à 9 heures environ; frissons, chaleur; sueurs vers midi; selles sanglantes avec les sueurs; pâleur, affaissement très marqué du malade. La quinine est administrée néanmoins à l'heure prescrite; consécutivement, mieux sensible jusqu’au coucher. Quinine à prendre pour le lendemain 28, à 4 heures 1/2 du matin en prévision du retour présumé de l’accès de 9 heures. Mais l'accès anticipe, survient dans la nuit, avec selles copieuses très mauvaises, sueuts collantes, pouls petit, état de collapsus, algidité, qui dure encore à l'heure de la visite du matin quisuit. Thé punché à 40 grammes; couverture de laine.

La quinine avait été prise le matin à 4 heures 1/2, il n'y eut pas d'accès à 9 heures du malin ni de selles; cet état se maintint toute la journée et la nuit qui suivirent, et le 29 au matin il y eut une selle parfaitement moulée avec une légère teinte sanglante autour.

La quinine fut encore prescrite à La dose d’un gramme pour 8 heures. Dans la Journée qui suivit, une selle molle, et le lendemain matin, 30, selle moulée sans tache de sang, pas de fièvre.

La quinine est encore maintenue à la dose de 0,50 le 30, puis le 1# octobre à la dose d’un gramme ; le 3 à celle de O gr. 50. En même tempsle régime est augmenté graduellement, Le mieux se maintient tant du côté de l'état local que du côté de l'état général.

Mais le malade, très anémié par sa maladie et un séjour de près de 6 ans dans la colonie, est évacué sur Fort-de-France pour être envoyé en France...

Ce cas, on le voit, a été assez grave, et il mérite le nom de fièvre dysentérique pernicieuse qui lui à été donné. Point n’est besoin de l’interpréter, il parle assez par lui-même. Embarras gastrique annonçant l'invasion du paludisme, bientôt après flux dysentérique avec accès nocturnes vraisemblablement méconnus, puis avec accès algides dés plus nets et dûment constatés ; guérison rapide des accès et de la dysenterie par le sulfate de quinime, voilà ce qu'a été ce cas. |

Au point de vue pathogénique, les dysenteries palustres me semblent relever des mêmes mécanismes que les diarrhées; mais il y aurait dans la persistance et l'intensité de la même cause des différences qui expliqueraient les nuances symptomatiques des deux affections.

Les diarrhées, avons-nous dit, sont des phénomènes d’hypersécrétion par suite de congestion ou d’hyperhémie glandulaire due tantôt à une vaso-dilatation d’origine médullaire, tantôt, en outre dans les fièvres graves, à l’obstruction pigmentaire des ramuscules portes et à la gêne de circulation mésaraïque consécutive.

Les dysenteries palustres procèderaient des mêmes mécanismes, mais la persistance et l'intensité de la cause feraient que

le résultat final serait plus qu'une simple congestion avec

hypersécrétion, mais bien une congestion intense, une véritable apoplexie avec exhalation sanguine, hémorragie et sans aucune lésion dans la majorité des cas, mais dans quelques cas aussi avec inflammation.

L'influence de la persistance causale serait démontrée par ce fait que le flux dysentérique succède souvent quoique très rapidement, au flux diarrhéique (forme dite diarrhée dysentérique);

l'intensité de la cause, en outre, par cet autre fait que le flux dysentérique s'établit souvent d'emblée avec de violents accès fébriles (forme dite accès dysentérique).

Dans les cas de peu de durée, où il y a rapide disparition de tous les accidents sous l'influence du sulfate de quinine, et qui sont le plus souvent des cas d'accès dysentériques, il est évident, comme l'a très bien fait ressortir M. Brassac, qu'il n’y à aucune altération de la muqueuse intestinale, car on ne saurait concevoir des ulcérations guérissant en un jour ou même en quelques heures par la quinime. L’autopsie confirme d’ailleurs cette opinion. Mais dans le cas de flux dysentériques larvés ou fébriles, nullement traités ou tardivement traités par la quinine, la persistance ou l'intensité alors de plus en plus accentuée de la cause et des accidents congestifs et apoplectiques. amène, je crois, un certain degré d'inflammation; car, ainsi que l’a dit Dupuytren, l’affinité est si grande entre l’hypersécrétion et l’inflammation que celle-ci suit souvent celle-là.

On s’expliquerait ainsi comment dans ces cas non primitivement traités par la quinine, ce sel n’agit ensuite qu’en améliorant le flux dysentérique; comment alors, l'état aigu passé, il persiste encore pendant un certain temps sous forme de reliquat, un certain état subaigu justiciable des moyens autres que la quinime, sans qu'il y ait là rien qui ressemble à la dysenterie endémique; pourquoi autrement dit, il faut alors, comme dans l'observation XIII, après l'efficacité reconnue de la quinine, user encore pendant un, deux ou trois jours de quelques autres moyens pour parfaire la guérison.

On peut même se poser la question de savoir si les accidents circulatoires intestinaux pourraient aller jusqu’à la suspension de l'irrigation et de la vie, c’est-à-dire jusqu’à la gangrène de la muqueuse. Rien dans la symptomatologie et l’anatomie pathologique des cas que j’ai relevés dans la science n’autorise

une semblable hypothèse. Toutefois elle est soutenable par analogie avec ce qui passe dans d’autres régions. La gangrène palustre à été notée aux extrémités (Petit et Verneuil), à la verge (Boutin). Pourquoi alors n’existerait-elle pas à la surface de l'intestin dont la susceptibilité, la friabilité, qu'on me passe le mot, est si grande, surtout quand cette région est déjà fortement congestionnée ?

Mais, je le répète, ce n’est là qu’une hypothèse.

A l'étude de la diarrhée et de la dysenterie palustres se rattachent deux importantes questions de diagnostic différentiel : celles d'avec la diarrhée et la dysenterie endémiques compliquées ou non de paludisme Ces maladies en effet ont été souvent confondues entre elles.

Le diagnostic sera établi sur les bases suivantes :

Diarrhée et dysenterie palustres. Diarrhée et dysenterie endémiques, avec ou sans complication palu-

déenne.

S'observent dans les milieux palus- S'observent ordinairement à l'état

tres au moment où les conditions malariennes sont à leur maximum de développement, chez des sujets en puissance latente de paludisme ou ayant déjà présenté des manifestations paludéennes, en tout cas toujours plus ou moins affaiblis par l'imprégnation malarienne, quelquefois même déjà cachectiques.

Acta, ingesta,circumfusa,.… causes inefficaces ou accessoires...

Existent à l’état larvé ou plus souvent en coexistence ou en alternance avec des accès de fièvre et alors remplacent souvent les sueurs ;

endémique dans des milieux et chez des sujets absolument indemnes de la malaria, quelquefois cependant avec complication paludéenne.

Acta,ingesta, circumfusa,... causes efficaces et ordinaires.

Sans complication paludéenne :

état apyrétique ordinaire, état fébrile rare, la fièvre n'étant que le résultat de l’altération organique de l’intestin, type continu nullement périodi-

Dans tous les cas affectent ordinairement le type intermittent, périodique ;

Allure subordonnée à celle des accès quand ils existent: atteignent leur maximun au moment du paroxysme ; disparaissent le plus souvent d'emblée avec eux par l'emploi du sulfate de quinine; peuvent néanmoins dans les cas méconnus ou négligés, n'être qu'améliorés par l'emploi de ce sel et persister attéauées (inflammation par persistance ou intensité de la cause), {mais guérissent alors très rapidement.

Atteignent bruyamment et d'emblée leur plus grande gravité; durent toujours peu de temps, de quelques heures à 2 jours, n’aboutissent pas à la gangrène.

Pronostic plus souvent bénin que grave.

que ni intermittent, traitement quinique inefficace, moyens ordinaires efficaces.

Avec complication paludéenne :

fièvre ; peuvent revêtir sous son influence le masque périodique et intermittent, le paludisme leur imprimant son cachet; mais ordinairement allure nullement en rapport avec celle de l'accès, s'effacent devant lui pour reparaître quand il a disparu, traitement quinique efficace contre l'accès mais inefficace contre le flux.

Affections peu bruyantes, sournoises, atteignent graduellement leur plus grande intensité; d’une durée toujours longue : de 6 à 7 jours dans les cas les plus aigus, dits foudroyants, d’ailleurs très rares; de un à plusieurs mois dans les cas chroniques; aboutissent assez souvent à la gangrène et à la cachexie;

Pronostic plus grave que bénin.

Manifestations gastro-intestinales. — Les documents qui

précèdent sont uniquement relatifs aux manifestations gastri-

ques et intestinales du paludisme, indépendamment les unes

. des autres.

Mais déjà, au cours de ces travaux, nous avons pu noter la coexistence momentanée de la gastralgie avec les vomissements ou l’entéralgie; de l’entéralgie avec les vomissements, la diarrhée ou la dysenterie; de celles-c1 avec ceux-là; enfin, de la

gastrorrhagie avec l’entérorragie (forme gastro-entérorragique).

Mais il est encore d’autres cas où manifestations gastriques et intestinales coexistent d'emblée avec une persistance et une intensité telles, que le nom de fièvres gastro-entériques leur est applicable:

C’est Fournier, médecin de première classe de la marine, qui en a donné la meilleure et la plus complète description, dans une Thèse parue en 1864 et ayant pour titre : Des Fièvres paludéennes à détermination gastro-intestinale et à forme cholérique, observées en Cochinchine.

Voici l'analyse et la critique qu’en a faite M. le médecin en chef Brassac. (Arch. méd. nav., tom. V, 1866).

« Ce travail est une importante page ajoutée à l’histoire médicale de la Cochinchine. Tout le monde sait que les fièvres intermittentes, quoique toujours identiques dans leur nature, ont une physionomie et une gravité variables suivant les lieux, les climats et les saisons...

» Ges différences tiennent aux lieux, aux climats, ajoutons aussi aux constitutions médicales régnantes. Ce que nous voyons aux Antilles en temps de fièvre jaune, dans les armées quand règne le typhus européen, nous fait pressentir l'influence que doit avoir un autre typhus, le choléra asiatique, sur les manifestations du paludisme.

» Le choléra se montre périodiquement en Cochinchine. Son apparition coïncide avec les perturbations atmosphériques produites par le changement de la Mousson de N.-E. en Mousson du S.-0.

» Le fléau règne pendant trois ou quatre mois (de mars à juin) jusqu'à l'établissement des pluies ; pendant ce temps, les fièvres à détermination gastro-intestinales communes dans ce pays deviennent plus graves et plus fréquentes.

« Par suite de la constitution médicale régnante, dit M. Fournier, elles se compliquent en outre d’une algidité plus ou moins prononcée et forment

ainsi un groupe bien délimité comprenant une série ascendante qui com-

mence à la fièvre gastro-entérique simple pour s'élever aux accidents cholériformes les plus graves. »

Indépendamment de cette influence périodique, notre collègue fait observer à ce sujet qu'en nul pays la susceptibilité intestinale n’est plus développée qu'en Cochinchine et plus loin : Bien qu'appartenant à une même série ascendante et en quelque sorte individuelle, les différences que les fièvres à déterminations gastro-intestinales présentent dans leur gravité permettent d'établir les trois divisions suivantes : 1° Fièvre gastro-entérique simple; 2 fièvre gaslro-entérique grave; 3° fièvre gastro-entérique pernicieuse ou cholériforme.

I. Fièvre gastro-entérique simple. — Indépendamment des phénomènes ordinaires de la fièvre intermittente, ce premier degré des fièvres à détermination gastro-intestinale présente les caractères suivants : douleur vive, déchirure à l’épigasire, s'exaspérant par la pression et survivant de quelques jours à l’accès; anxiété respiratoire se dissipant ordinairement après l'accès; vomissements se montrant dès le début avec le frisson et ne cessant qu'au moment où la respiration est bien établie : les matières vomies sont constituées par un liquide glaireux, filant, plus ou moius coloré par la bile, mais là n’est pas, comme le fait très bien observer M. Fournier, un indice de l’état bilieux, puisque n'existent pas la teinte jaune dé la peau et des sclérotiques et la coloration caractéristique des urines.

Les douleurs abdominales sont moins prononcées que la douleur épigastrique; elles augmentent au moment des selles qui peuvent être très fréquentes (de 12 à 30 pendant un accès). Une fois l'accès terminé, les selles se suppriment le plus souvent d’elles-mêmes ; quelquefois cependant, surtout chez les hommes déjà anémiés et éprouvés par des accès antérieurs, la diarrhée persiste; l'intestin sous l'influence de ces troubles répétés s'altère et prend l'habitude des sécrétions morbides. Celte diarrhée chronique constitue un danger grave en Cochinchine plus qu'ailleurs.

« À ces flux abondants, devant lesquels nous avons si souvent et avec tant deregret confessé l'impuissance de l’art, succèderont fatalement l'anémie profonde, la colliquation générale, puis enfin le marasme et la mort » (Fournier). Et plus loin : « Ce qui peut paraître surprenant, c’est qu'une fois la diarrhée

définitivement établie, les accès de fièvre ne se montrent plus. Quand la

Re havre

maladie a marché, la fièvre apparaît de nouveau, mais alors ce n’est autre chose qu'une fièvre hectique qui s’exaspère chaque soir et sur laquelle le sulfate de quinine n’a aucune action. »

L'auteur mentionne ensuite comme symptômes moins spéciaux de ces accès uue céphalalgie constante, des douleurs articulaires, particulièrement aux membres inférieurs, une douleur splénique le plus souvent obscure, rarement vive, malgré l'augmentation quelquefois considérable de la rate.

Le type ordinaire de ces fièvres est le type quotidien, les formes rémittente ou pseudo-continue s’observent assez souvent, ce qui dénote une imprégnation miasmatique profonde. L'accès par lui-même est peu grave, mais nous avons vu quelle conséquence il peut avoir par les récidives. En outre, la répétition de la forme simple peut amener une forme plus grave, celle du deuxième degré ou celle du troisième degré.

Le sulfate de quinine est le spécifique par excellence et au besoin la pierre de touche pour le diagnostic; mais alors que 1 gr. ou 1 gr.$0 suffiront pour un accès à type quotidien très caractérisé, il ne faudra pas moins de

3 à 4 grammes administrés successivement en 48 heures si on a affaire à La

forme rémittente ou pseudo-continue.

Contre les symptômes secondaires, vomissements, anxiété respiratoire, etc. l'ipéca, les vésicatoires morphinés, les ventouses sèches donnent des résultats satisfaisants. Enfin, comme indications principales après l'accès, tonifier, relever les forces du malade et traiter la diarrhée si elle persiste,

IT. Fièvre gastro-entérique grave. — Gelte forme présente les mêmes symptômes que la première, mais plus intenses; en outre, nous voyons apparaitre un élément nouveau, constituant par lui-même la gravité de ce deuxième degré : c’est l’algidité, élément très bien décrit par M. Fournier.

Cette complication est encore peu profonde et ne s'observe guère qu’aux extrémités ; plus intense et généralisée, elle constitue le degré le plus grave, l'accès pernicieux cholériforme. Le malade est tourmenté par des crampes douloureuses aux membres inférieurs, l'anxiété est des plus vives, mais l'intelligence reste toujours nette. Tant que la réaction ne s'annonce pas, le pouls est petit, fréquent. Les vomissements de matières verdâtres sont incessants, la douleur épigastrique atroce; les selles, très fréquentes, sont

constituées par des matières jaunâtres ou gris sale, très rarement rizifor-

mes... Quelquefois, dans les accès graves de cette forme, c'est un liquide séreux, rougeâtre, vineux, mais sans Caillots ni concrétions sanguines, ce qui fait penser à une simple exhalation de sang par les capillaires et non à une véritable hémorragie par un vaisseau ouvert. « Peut-être, y aurait-il, dit M. Fournier, un rapport à établir entre la stagnation qui se fait pendant l’algidité dans les capillaires de la peau et d’où dérive la cyanose et l'exsudation sanguine qui a lieu par les ramuscules les plus ténus de la muqueuse intestinale ».

Ici encore le type quotidien est le plus commun, mais souvent aussi l'intermittence est peu marquée, c’est alors la forme rémittente ou pseudocontinue. M. Fournier admet que dans la plupart des cas l'accès grave a été précédé d'accès gastro-entériques simples ou d'accès ordinaires... Il en est ainsi du reste pour les autres fièvres paludéennes ; nous n'avons jamais

vu un accès pernicieux se manifester d'emblée, nous l’avons toujours vu être

la manifestation d’une imprégnation plus ou moins prononcée du miasme

paludéen.

M. Fournier donne pour cette forme deux observations intéressantes au

point de vue clinique ; de ces deux cas l’un s’est terminé par la mort.

On pourrait peut-être confondre cette forme avec une simple cholérine ;

or pour le traitement, le diagnostic est très important à établir.

On fera appel pour cela aux commémoratifs et aux symptômes de début,

Mais les renseignements ne sont pas toujours faciles à recueillir du malade ou des assistants, tous saisis de l'idée de cholérine ou du choléra, surtout si l'épidémie règne. Les signes actuels ne sont pas non plus toujours suffisants pour le diagnostic; la céphalalgie vive et constante dans l'accès paludéen, les selles liquides rougeâtres arrêteraient bien l'esprit ; mais ce dernier symptôme, fréquent pour l'accès pernicieux, est assez rare dans le deuxième degré.

Le retour d’un nouvel accès lèverait bien tous les doutes, mais il ne faut jamais se laisser surprendre par ce signe. Dans le doute, on administre la quinine, se rappelant, comme Bagléiu, qu’on pratique in aere romano.

Avec les selles sanglantes, on pourrait penser au début d'une dysenterie,

mais la différence des autres symptômes bannira bien vite cette idée. tout

er LT

au plus pourra-t-on croire à un accès à formedysentérique.… Il y ades symptômes différentiels, mais l’algidité n’en est pas un pour nous comme pour M. Fournier; nous l’avons souvent constatée dans la forme dysentérique, alors même que les accidents n’annonçaient pas une extrême gravité.

Disons du reste avec M. Fournier que l'erreur de diagnostic serait de peu d'importance, car le fond de la maladie est le même et réclame un traitement identique.

Ces accès du deuxième degré ébranlent plus violemment l'organisme que ceux de la première forme; outre la tendance à la récidive, nous voyons ici, comme pour les accès simples, la diarrhée persister souvent. Une fois établie, elle est incoercible, il n’y a d'espoir que le déplacement du malade,

Nous n’avons pas besoin d'insister sur le traitement,

La réaction peutse produire d'elle-même, mais le médecin doit toujours la favoriser. Il y a donc deux indicatlons à remplir : 4° combattre l'algidité; 2° attaquer le fond de la maladie.

L’algidité pouvant constituer un danger de mort et, en outre, enrayant l'absorption, est le premier élément à vaincre (potions stimulantes, frictions excitantes, thé punché, vin chaud, etc...) ; contre les vomissements : vésicatoire à l’épigastre, morphine par la voie endémique, potion de Rivière, belladone unie à l’éther.

La réaction opérée, administrer la quinine, 1 gr. 50 à 2 gr. 50 en trois ou quatre prises.

Une fois le malade hors de danger, prescrire les toniques et surtout prévenir le retour des accès par des doses de quinine données en temps opportun.

III, Fièvre gastro-entérique pernicieuse où cholériforme. — « Ce qui frappe le plus dans ce genre d'accès, c'est l'existence d'une algidité géné-

rale occupant les membres et le tronc, et qui s'accompagne d’agitation, de

: Û É À ARS ve MÉES ‘crampes très vives et d’une coloration bleuâtre ou plutôt rouge livide de la

peau.

» Si on ajoute à ces symptômes généraux ceux qui ont pour siège le tube

intestinal, vomissements, douleur épigastrique, coliques, déjections alvines abondantes et nombreuses, on aura en raccourci le tableau de ces accès et

on comprendra combien sont grandes les analogies qui la rapprochent du

choléra véritable ».

«On comprend cependant toute l'importance d’un bon diagnoslic; sans lui, pas de traitemeut rationnel, d'où dépend la vie du malade.

» Les commémoratifs sont surtout importants à étudier.

» En effet, dans la fièvre cholériforme, on apprendra presque toujours que le malade a eu un accès la veille ou les jours précédents, accès souvent à forme gastro-entérique, le début a été brusque par frissons et les symptômes ont pris de suite une grande gravité.

» Dans le choléra, au contraire, nous trouvons toujours ou presque toujours la diarrhée prémonitoire, mais pas d'accès de fièvre, au moins les jours précédents ; le début est moins brusque, le refroidissement à marché progressivement mais sans frisson.

» Dans l'accès cholériforme, céphalalgie ordinairement très vive, signe qui manque dans le choléra, tandis que l’algidité est en général plus profonde et la coloration bleue de la peau plus accusée.

» Dans le choléra, les vomissements sont le plus souvent constituées par des matières blanchâtres, rappelant assez bien la décoction du riz; dans l'accès qui le simule, au contraire, les vomissements sont toujours bilieux et verdâtres.

» Nous avons vu, pour le deuxième degré des fièvres paludéennes gastroentériques, les selles formées quelquefois d’un liquide séreux, rougeâtre, vineux…

» Dans l'accès pernicieux cholériforme, le symptôme est plus fréquent. Quand il existe, il serait pathognomonique pour M. Fournier, comme les selles riziformes seraient pathognomiques du choléra.

» Mais ces deux signes manquent quelquefois, et les selles dans les deux cas peuvent être verdâtres, simplement diarrhéiques. M. Fournier n'aurait jamais observé des selles riziformes dans l'accès pernicieux cholériforme, même en temps d'épidémie.

» Il n’en serait pas de même aux Antilles. Nous en avons observé trois cas dont l’un est sommairement relaté dans notre thèse (Montpellier, 1863).

» La douleur splénique si elle existe est un assez bon signe de diagnostic ; il en est de même de l'augmentation de volume de la rate.

» [ne faudrait cependant pas y attacher trop d'importance, dans un pays

où, dit M. Fournier, tant d'hommes ont de grosses rates.

pers < ; ; ss

moy

» Nous trouvons encore des signes différentiels dans la marche des deux

affections.

» Dans l'accès cholériforme, la marche est rapide, la réaction est en général énergique, franche et accompagnée des sueurs abondantes, tandis que, dans le choléra, la marche est plus lente, la réaction souvent hésitante et longue à se produire; en outre pas de crises sudorales.

» Tel est à peu près le résumé du diagnostic différentiel établi par M. Fournier.

» Malheureusement les symptômes des deux maladies n'offrent pas toujours les caractères d’opposilion bien tranchés.

« Il se présente dans la pratique, dit M. Fournier, des cas fort embarrassants qui forcent à suspendre tout jugement et à attendre de la marche des symplômes quelques éclaircissements. Si ceux-ci viennent à faire défaut, l'esprit, n'ayant rien pour se guider, restera dans le doute; mais quand le diagnostic est incertain, le traitement ne saurait l'être, et on devra toujours, dans les cas douteux, agir comme si l'existence d’un cas pernicieux était démontrée.

» Le danger qu'il y aurait à tenir une conduite opposée prouve assez la sagesse du principe que nous énonçons. »

Le pronostic de cette forme est grave.

« Cependant, d'une manière générale, nous avons trouvé que les accès cholériformes offraient moins de gravité, étaient souvent moins funestes que les fièvres pernicieuses à détermination cérébrale et particulièrement à forme ataxique. Ces dernières nous ont donné des résultats déplorables, et dans notre pratique de Cochinchine nous avons eu presque autant d’insuccès à enregistrer que de cas observés. Parmi les fièvres pernicieuses cholériformes, il en est au contraire un assez bon nombre qui présentent une intensité moyenne et dans lesquelles la réaction se fait bien. Comme ces cas sont en majorité, il s’en suit que les terminaisons sont souvent favorables.. » (Fournier.)

« Les indications sont ici les mêmes que pour la deuxième forme, mais plus pressantes, plus impérieuses. Tous les efforts du médecin doivent tendre à provoquer la réaction sans laquelle toute médication spécifique serait

impuissante. Cependant, dans les cas très graves, la quinine doit être don- 28 G

née avant que la réaction ne commence à se produire ; en effet, la période

de rémission peut êlre très courte, et il ne faut pas se trouver désarmé devant de nouveaux accidents et de nouveaux dangers. Gette thérapeutique est longuement détaillée dans le travail de M. Fournier qui en à compris toute l'importance.

» Nos collègues feront comme lui; nous avons voulu seulement attirer

vivement leur attention sur ce point de pathologie exotique » (Brassac).

Nous acceptons cette opinion du meilleur de nos maîtres en pathologie exotique. C’est aussi d’ailleurs celle de Dutroulau qui, dans son 7raiteé des maladies des Européens dans les pays chauds (édition 1868) à emprunté à M. Fournier une observation d'accès cholériforme et le tableau de diagnostic différentiel avec le choléra asiatique.

Nous connaissons déjà le tableau. Mais voici l'observation :

« Guersbach (Ignace), canonnier conducteur, 47 ans, entre à l'ambulance de Saïgon le 11 novembre 1863.

» Sujet à la fièvre, a été pris hier d’un accès, à huit heures du matin, et aujourd'hui à la même heure, de frissons suivis d'accidents fort inquiétants; entré le soir dans un état algide très prononcé, mains froides, ridées, yeux cernés, nez et front encore chauds, pas de cyanose proprement dite, mais marbrures rougeâtres aux membres et au cou, crampes dans les membres inférieurs et dans les doigts, agitation extrême, cris plaintifs. Vomissements très nombreux et abondants; douleur épigastrique extrêmement vive, pas de selles depuis l'entrée, mais en a eu auparavant de caractéristiques.

» Intelligence nette, voix brisée, pouls filiforme. — On prescrit : thé punché, potion slimulante, vin chaud, sinapismes, frictions, sulfate de qui nine À gr. 50, bien supporté, plus tard vésicatoire.

» 12 novembre : Le pouls est à 96, petit mais assez vif, la chaleur est revenue et l'agitation s’est calmée en partie; céphalalgie et crampes moins pénibles, langue chaude, assez belle; vomissements bilieux abondants.

douleur épigastrique plus tolérable, mais les coliques sont fort intenses: il

y à eu pendant la nuit quinze à dix-huit selles formées d’un liquide rouge vineux, trouble, avec mucosités grisâtres à la surface.

» Le malade n’a pas uriné. Thé punché, potion stimulante, sulfate de quinine À gr. 50; pansement morphiné, lavement laudanisé.

» Le soir, la chaleur est entièrement revenue, la peau est moite, le pouls toujours à 96 et plus fort. Les vomissements s'éloignent, la douleur épigastrique se dissipe, huit selles d’un jaune sale, diarrhéiques.

» 13 novembre : Agitalion et un peu de délire pendant la nuit, disparus à cinq heures; amendement de tous les symptômes, pas de selles; thé, sulfate de quinine 1 gramme. Le mieux continuant, bouillon et eau vineuse.

» 14 novembre : Les accidents sont dissipés, urines très abondantes. Alimentation, traitement tonique, sorti le 25.

» [l rentre le 30, après un accès signalé comme grave et qui est sur son déclin. Le sulfate de quinine l’arrête. Le 9 et le 17 décembre, menace

d'accès vite enrayés ».

Dutroulau relate dans son livre le cas suivant tiré de sa pratique personnelle.

« Terrasson (Pierre), 27 ans, muletier au 1° régiment de Marine, 16 ans de colonie, ayant eu plusieurs attaques de fièvre et une dysenterie, entre à l'hôpital de la Basse-Terre le 30 mars 1854. Malade depuis la veille au soir, il a été pris de refroidissement, de faiblesse, de vomissements et de selles liquides.

» À son entrée, on constate les symptômes suivants : Peau froide, inerte, décolorée; facies cholérique des mieux prononcés, voix cassée, haleine froide, langue blanche, humide et fraîche; courbature générale, crampes dans les extrémités inférieures.

Vomissements et déjections de sérosité louche, les premiers plus fréquents que les seconds; soif et sentiment de chaleur vive à l'intérieur; pouls petit, concentré et fréquent, à 112; suppression de l'urine depuis le commencement de l'accès. Ipéca, vomilif; trois petits lavements laudanisés,

sinapismes promenés sur les extrémités inférieures, frictions avec le vinai-

gre camphré chaud sur la colonne vertébrale, tisane diaphorétique ; deux heures après la cessation du vomissement, potion quininée, 5 grammes à prendre par cuillerée. Le soir, l'algidité et les crampes couvrent le corps et pourtant, sous l'influence du traitement continué, la chaleur se déclare pendant la nuit.

Le lendemain, la déjection et les crampes sont arrêtées ; les urines sont rélablies, et il ne reste que de l’accablement; il n’y a pas eu de sueurs criliques.

On donne deux grammes de sel de quinine et le malade entre en conva-

lescence. »

Des observations de Fournier, en Cochinchine, de Dutroulau, aux Antilles, nous rapprocherons d’une part celles de Richaud, Duburquois, Liebermann; d'autre part, celles de Kérangal et Langellier-Bellevue.

« Les accès pernicieux algides sont fréquents, en Cochinchine, écrit Richaud, et déterminent la mort à peu près avec les mêmes symptômes que le choléra foudroyant... » Mais « l’affection paludéenne, le choléra. » sont des « maladies différentes qui ont leur cause, leur marche, leur traite-

ment spécial... »

Duburquois à observé à Shang-Haï, les fièvres à déterminations gastro-intestinales si bien décrites par Fournier.

« Comme M. Fournier, dit Brassac, M. Duburquois établit trois divisions de ces fièvres, suivant leur gravité, et c’est surtout le degré le plus élevé, ou la fièvre cholériforme que notre collègue étudie cliniquement avec soin pour la distinguer du choléra... « Le parallèle symptomatique présenté par M. Duburquois diffère peu de celui que nous avons résumé en analysant la

thèse de M. Fournier. »

Liebermann,au nombre des fièvres pernicieuses de la Cochinchine a rangé la cholérifornie.

En voici un exemple suivi de mort.

Armand, fusilier au 10e de Ligne, d'une constitution robuste, d’un tempérament mixte, a été atteint à plusieurs reprises de fièvre intermittente, depuis son arrivée en Cochinchine, en février 1861.

» Huit jours avant son entrée à l'hôpital, il est pris de fièvre quotidienne, qui est coupée au bout de trois jours, mais suivie de diarrhée aiguë.

» Le médecin du corps envoie le malade à l'hôpital le 15 octobre. Etat . actuel : diarrhée et coliques, 6 à 8 selles par jour; pouls régulier ct normal,

» Bouillon, riz gommé, potion opiacée.

» Le 16, même état,

» Le 17, selles douloureuses ; potion avec ipéca, un gramme,

» Le 18, état satisfaisant; à onze heures, frissons violents, refroidissement général, douleurs vagues dans tous les membres, agitation extréme à midi, le refroidissement augmente, selles séro-sanguines nombreuses, vomissements fréquents. Potion avec sulfate de quinine 1 gr. 20; lavement avec quatre grammes de perchlorure de fer, Le sulfate de quinine est rejeté presque immédiatement; l'agitation devient plus violente; le malade ne peut garder aucune position.

» À une heure, refroidissement complet, sueur visqueuse, cyanose de la face, rachialgie et barre épigastrique, crampe dans les extrémités supérieures et inférieures; pouls filiforme, à 70; vomissements continuels, dypsnée, voix éteinte; lavement avec deux grammes sulfate de quinine. Même état toute la journée.

» À huit heures du soir, un semblant de réaction se manifeste; la peau se réchauffe un peu ; les crampes diminuent de violence ; le malade est plus calme. ,

» À dix heures la réaction tombe, la peau se refroidit de nouveau; les crampes reviennent avec les vomissements.

» À quatre heures du matin, le malade a repris connaissance; les yeux sont fixes, profonds, excavés, le pouls complètement imperceptible; agitation violente; le malade s'échappe de son lit, on l'y replace, soubresauts de tendons, la tête se renverse comme sous une influence tétanique, l'œil est immobile et semble contracté; le malade fait un dernier effort pour s’échapper de son litet reste sans mouvement; la mort arrive quelques minutes

après ».

L'autopsie faite douze après la mort ne révèle en somme que peu d’altéralion, mème du côté de l'intestin où la lésion la plus caractéristique est

une rougeur plus ou moins vive...

Le diagnostic établi par M. Lebermann ne diffère pas de celui établi par M. Fournier. Toutefois il ajoute que ces fièvres sont très sujettes aux récidives, tandis que dans le choléra c’est l'attaque unique qui est la règle.

Le traitement est aussi le même, quant au fond.

À ceux qui,en dépit du diagnostic différentiel précédemment établi, persisteraient à vouloir confondre dans le même cadre nosologique la fièvre cholériforme et le choléra, j’objecterai que l'accès cholériforme a été observé dans des régions où le choléra n’est point endémique, et n’existait pas alors à l’état épidémique par le fait d’une importation.Ces cas d’arileurs, con: trairement à ce qui a lieu pour le choléra sont restés isolés; il n’y à pas eu de transmissibilité, malgré l'absence de toute précaution d'isolement.

: Les deux observations suivantes recueillies à la Martinique, en 1872, la premiére par Kérangal, la deuxième par Langellier- Bellevue sont à ce titre bien dignes d'attention. |

Legouez, 22 ans, soldat d'Infanterie de marine, 3e compagnie, entré à l'hôpital le 14 mars ; malade depuis hier au soir; pendant la nuit a été pris de diarrhée et de vomissements. À son entrée à l'hôpital, 7 heures du matin,même accès de fièvre; les vomissements bilieux, les selles riziformes continuent; affaissement des forces, voix cassée, refroidissement général, langue glacée, commencement de cyanose,

Bouillon, Madère, thé au rhum.

Potion avec : Extrait de quinquina, 4 grammes, ES tree .… 2 grammes, Laudanum ......... 2 grammes.

Sinapismes sur les jambes ; vésicatoire à l’épigastre.

Le soir, sulfate de quinine, À gramme.

Les 15, 16, 17 et 18, les accidents vont en diminuant progressivement : les vomissements sont les premiers à s'arrêter, puis la chaleur revient peu à peu, enfin les selles cessent d'être riziformes {en même temps, la voix reprend son timbre normal et les forces se relèvent.

Pendant ces quatre jours, la même médication excitante et tonique est continuée avec persévérance et le sulfate de quinine est domné tous les jours à la dose d’un gramme ». (Kérangal, Rapport du 3e trimestre 1872, sur l'hôpital de Fort-de-France. — Déposé au Conseil de santé).

Ce ‘cas est remarquable par la nature riziforme des selles. M. Brassac (thèse de Fournier) disait avoir observé trois cas de ce genre aux Antlilles; son opinion se trouve ainsi corroborée par le cas que relate M. Kérangal.

« Un cas de fièvre pernicieuse cholériforme, écrit M. Langellier, s’est offert pendant le trimestre chez un infirmier de l'hôpital, le nommé Victor Hispéry, garçon attaché à l'établissement hydrothérapique. »

« Cet infirmier, de race africaine, né à Cayenne et âgé de 58 ans environ, fut pris subitement, le 17 septembre, de coliques violentes avec vomissements et réfrigération générale. Observé par le médecin de garde, il présentait les symptômes suivants: facies grippé, nez pincé, yeux enfoncés dans leur orbite, voix cassée, peau froide, couverte de sueurs glutineuses ; pouls déprimé, accéléré, langue sale, bilieuse, froide ; vomissements incessants de matières liquides et bilieuses; ventre collé au dos, indolore ; selles nombreuses, composées de matières semblables à celles des vomissements.

» Prescription du Médecin de garde, — Thé additionné de rhum, frictions générales d'alcool camphré, bouteilles d’eau chaude aux extrémités.

» Le même état persistant encore au moment de ma visite du soir, J'ai interrogé plus attentivement le malade qui, malgré sa faiblesse, m'apprit que depuis quelques jours il ressentait chaque matin un malaise général . qui se terminait vers midi par des sueurs copieuses; que ce jour là, le :

malaise avait commencé de meilleure heure, s'était accompagné de vomis-

sements et, un peu plus tard, de tous les symptômes qui viennent d'être signalés. À partir de ce moment, le diagnostic devenait facile et j'avais affaire non au choléra nostras, ainsi que l'avait cru le Médecin de garde, mais bien à une fièvre cholériforme, bientôt jugée par l’ipéca à dose vomi-

tive et le sulfate de quinine à doses élevées ».

Simon, traibant des injections hypodermiques des sels de quinine, rapporte qu’il fut «obligé d'y avoir recours plusieurs

fois chez une dame atteinte de fièvres intermittentes anciennes

dont les accès avaient pris à un certain moment le caractère pernicieux. »

« Cette dame était atteinte. d'accidents abdominaux épouvantables que je... résume en traits saillants : coliques horribles, vomissements incoercibles et exaspérants, tranchées, diarrhée séreuse abondante. Il n’y avait pas lieu de chercher à.faire absorber la quinine par le tube digestif. J’injectai dans les cuisses, en six fois, 3 grammes de sulfate de quinine, en l’espace de

douze heures. Le péril fut conjuré ».

Le D' Angier de Lohéac, dans une thèse de date récente sur les Accès pernicieux algides, a consacré quelques lignes à la fièvre cholériforme.

Cette fièvre doit être, pour lui, distinguée du choléra. Voici le tableau clinique comparatif qu’il en donne.

Accès cholériforme algide Choléra Existence d'accès fébriles dans les Pas d'accès de fièvre, au moins jours précédents. les jours précédents.

Diarrhée prémonitoire.

Brusquerie du début, frissons (ca- Début moins brusque et ayant lieu ractères qui sont propres à l'accès | par refroidissement progressif sans algide. Symptômes tout de suite gra- | frissons ; pas de céphalalgie. ves. Céphalalgie).

Vomissements bilieux et verdätres.

Selles séfeuses contenant des mu- Selles plus copieuses, riziformes. cosités fétides.

Marche plus rapide : réaction plus Marche plus lente, réaction sourapide et plus franche et accompa- | vent hésitante et plus longue à se gnée de sueurs. produire. Pas de sueurs.

« Mais, ajoute l’auteur, il arrive souvent que les symptômes ne sont pas assez nettement tranchés et assez bien groupés pour que le diagnostic soit précis, et on hésite souvent (Deschamps), surtout en Cochinchine où la forme cholériforme algide est très fréquente. Le début peut être insidieux ; en outre, dans les cas les plus graves d'accès cholériforme algide, la réaction est hésitante parfois et parfois incomplète.

Et puis le choléra peut atteindre des individus sujets à la fièvre intermittente, et l'existence d'accès antérieurs comme moyen de diagnostic induirait évidemment en erreur dans un cas, si l’on y attachait une trop grande

importance (25).

Le traitement ne diffère point pour l’auteur de celui qui à déjà été exposé, la quinine, le quinquima, les stimulants internes ou externes, tout est là.

Vient à l’appui, l'observation qui suit :

» M. William P..., francais d'origine, tomba malade le 20 mai 1885. M. P..., âgé d'environ 28 ans, est employé au canal de Panama depuis quatorze mois; il est d’une forte constitution mais un peu affaibli par des accès de fièvre intermittente. Depuis la veille, le malade est indisposé; quelques frissons, anorexie, soif vive, langue saburrale.

» On lui administre un vomitif. Après cette évacuation un peu de mieux s’est produit.

» 21 mai : vers 5 heures du matin, après une nuit agitée, les frissons, les

nausées recommencent,

» Dans la nuit du 21 au 22 mai, vomissements et fièvre violente. Le malade, 29G

sur les conseils d’une personne étrangère, s’administre un purgalif. Les évacualions sont très fréquentes, sércuses (17 à 18 fois) et en même temps très abondantes. Le malade tombe dans une faiblesse excessive.

23 mai:c'est à ce moment que M. le docteur L... est appelé auprès du

malade. Il trouve M. P... dans un état d'agitation extrême. Yeux excavés |

et profondément enfoncés dans l'orbite; facies décoloré. Langue humide et un peu chargée. Plusieurs selles dans la journée. Température axillaire, 38°

» 24 mai (au matin); violent mal de tête et quelques sueurs, urines rougeàtres, un peu muqueuses, à réaction acide à peine marquée.

Limonade, sulfate de quinine À gramme.

» 24 (soir) : Le malade éprouve une violente douleur au ventre, à Ja tête, et se plaint d'une chaleur interne très intense. Température axillaire 36° 5. Les membres sont glacés et couverts d’une sueur visqueuse.

» Pour les membres supérieurs ce froid ne remonte pas au-dessus du coude, où brusquement il fait suite à une chaleur intense. Pour les membres inférieurs cette algidité ne va pas au-dessus du mollet, au niveau duquel il est remplacé par une forte chaleur. |

» Les artères temporales battent avec violence. Le front est rouge, les sclérotiques sont injectées, ce qui contraste avec l'extrême pâleur des joues.

» Pouls petit, mais extrêmement rapide; cœur tumultueux et rapide. La respiration est un peu dyspnéique.

» Quelques vomissements bilieux. Ventre douloureux. Les selles sont incessantes. Le malade va sous lui presque à chaque minute. Déjections fétides, bilieuses. Urines rouges, laissant un dépôt ocreux abondant.

» Traitement : Pot. extr. de ratanhia.. 4 gr.

Sulf. de quinine...……. ei 12 61: 00.9 doses,

» Frictions excitantes sur les membres avec le liniment ammoniacal camphré.

» 7 heures à 10 heures du soir : Les symptômes s’aggravent notablement.

» L'algidité à gagné de proche en proche les membres supérieurs et inférieurs jusqu’à leur racine.

» Frictions excitantes fréquemment répétées.

» 25 mai, 8 heures du matin : Temp. axillaire, 37°. Pouls misérable et fré-

quent. L'algidité est générale, cependant la tête est brûlante. Diarrhée

arrêtée depuis 6 heures du matin. Prostralion excessive. Céphalalgie très forte. Toujours la sensation de violente chaleur interne. Parole faible. Intelligence assez bien conservée,

» Potion de Todd sucrée avec sirop de quinquina. » 11 heures, mort. L'autopsie n'a pu être faite. Décomposition rapide du

cadavre ».

Je n'ai aucune observation personnelle à rapprocher de ces documents. Je n'insisterai pas, ‘par suite, sur le diagnostic différentiel de ces formes gastro-intestinales du paludisme; ce diagnostic ayant d’ailleurs été l’objet d’une grande attention de la part des auteurs dont je viens de relater les travaux. Ajoutons que l'accès cholériforme est aujourd’hui devenu classique ; depuis les livres de Colin et de Dutroulau, il 'a trouvé place dans tous les traités. Il serait superflu d’insister sur son étude clinique et thérapeutique.

Reste à envisager la pathogénie de ces formes gastro-intestinales du paludisme. Manifestations d'un ordre plus général et plus grave que les formes gastriques ou intestinales isolées, elles relèvent vraisemblablement d’un mécanisme plus complexe et plus élevé. J'y vois une profonde atteinte des centres nerveux qui président à la régulation des actes nutritifs, et en particulier de ceux de l'estomac et de l'intestin, par le fait de l’agent malarien sur un organisme profondément débilité, quelle que soit du reste la cause de cette débilitation (accès antérieurs, anémie tropicale, excès..…., etc.).

Ce mécanisme d'ordre central et général explique seul le désordre fonctionnel de l'organisme tout entier, et notamment la coexistence des troubles gastriques et intestinaux.

L’atteinte portant sur une plus large surface, les déterminations organiques sont plus nombreuses. De là, à la fois les vomissements, les hypersécrétions intestinales, la gastralgie, l'entéralgie, lessueurs, l’algidité.…., etc.

M D dors a 4 « 0 à, e p.

l We pa DM AE :

Frs ; “ CL # PR CPR LEA Le " ES SOLAR * Se Pt a Fe + A \ ; ’ VE TTERS F0 UN - L 8 3 | — 220 — à FINE

Avec l'étude des formes gastro-intestinales du paludisme finit notre tâche. Il importe désormais de conclure. Sans être indemnes de toute omission, nous avons, je crois, assez fouillé. la question pour être désormais autorisé à nous prononcer SUREILEE NT M | |

Conclusions.

L'histoire des manifestations gastriques intestinales et gastro-intestinales du paludisme se rattache à six grandes époques. De ces six époques, trois seulement méritent attention, parce que seules elles sont exemptes d’exclusivisme et de confusion. Ce sont : celle des grands pyrétologistes italiens qui marque l’origine de la question; celle des débuts de la réaction soulevée en faveur du paludisme contre le système de Broussais, celle enfin de la réaction opérée contre la doctrine exclusivement paludéenne du milieu du XIX®* siècle.

De l'analyse des documents de ces trois époques résulte l'existence de manifestations gastriques, intestinales et gastrointestinales du paludisme, distinctes de diverses autres affections avec lesquelles elles ont été très souvent confondues.

Les manifestations gastriques sont la gastralgie et les vomissements.

Les manifestations intestinales sont l’entéralgie avec ou sans constipation, les flux diarrhéique, dysentérique et entérorragique.

Les manifestations gastro-intestinales résultent de la coexistence des précédentes et constituent des formes dites gastro-

entériques.

La gastralgie, l’entéralgie avec constipation (colique sèche) ou sans constipation d’origine paludéenne existent tout comme