AUTRE, SOUS FORME ÉPIDÉMIQUE, EST CONTAGIEUSE

Quelques exemples feront mieux comprendre ces propositions : Des marécages existent dans un pays ; sous l’influence d’une température plus ou moins élevée, d’une modification quelconque dans l’état de l’atmosphère et du marais lui-même, les effluves paludéens se dégagent ; la fièvre intermittente attaque à la fois un

grand nombre de personnes, il y a une épidémie de fièvre intermittente. Mais la fièvre intermittente paludéenne n’est pas contagieuse; elle 11e s’étendra qu’aussi loin que les miasmes insalubres pourront être portés par les vents, et la maladie ne dépassera pas la sphère d’action diî'ecte des causes capables de l’engendrer.

Supposons, au contraire, le cas d’une maladie endémique, spéciale à certaines conditions du sol, mais contagieuse : la fièvre jaune ou le choléra, que voyons-nous?

Sous des influences purement locales, naît sur les bords du Gange et comme une sorte de fièvre pernicieuse, à un seul accès, le choléra asiatique. Dans la limite de sa sphère cV action directe , le miasme cholérique sorti du fleuve exerce ses ravages, et une épidémie de choléra se développe dans les lieux où il est endémique. Malheureusement la maladie est contagieuse. Un individu déjà malade s’éloigne et franchit les limites où s’arrête la sphère d’action directe du miasme à sa naissance; foyer morbide ambulant, il transporte la maladie à distance, la transmet à des individus sains, ceux-là la transmettent à d’autres, et la transmission ainsi multipliée et étendue, donne naissance à une épidémie cholérique loin du lieu où la maladie a pris naissance. Ce n’est pas le miasme dégagé du Gange qui va directement, transporté par les vents, donner la maladie à Constantinople, à Marseille, à Paris ; c’est le cholérique venu dans ces diverses villes, et qui lui-même n’est devenu malade qu’après une longue série de transmissions par contagion. Aussi, nous verrons la maladie suivre non pas la marche des vents, mais les routes ouvertes à l’activité humaine, et le choléra, qui pour venir à travers l’Asie et le nord de l’Europe, mettra, comme en 1852, trois ou quatre années à nous arriver, nous arrivera en 1865 en quelques semaines ou en quelques mois par la mer Piouge, l’Egypte et les communications maritimes.

Sous l’influence de causes qui nous échappent, la fièvre puerpérale se développe chez une accouchée ; celle-ci devient un foyer de contagion, et si cette contagion peut s’exercer et s’exerce librement,

l’épidémie sera constituée. Mais, dit-on, pourquoi cette contagion ne s’exercerait-elle pas toujours? Pourquoi, à de certaines époques, presque toutes les accouchées deviennent-elles malades, tandis qu’une fièvre puerpérale primitive subsiste parfois sans affecter les accouchées voisines couchées dans la même salle? Pourquoi l’épidémie cesse-t-elle d’elle-même alors que tous les moyens employés n’avaient pu garantir les accouchées? Pourquoi le choléra sévit-il dans une ville avec une grande violence, en épargnant la ville voisine? Pourquoi attaque-t-il telle classe de la population plutôt que telle autre. Qu’on me permette ici une comparaison un peu banale.

Une maladie contagieuse, qu’elle se développe spontanément ou par des causes inhérentes à l’individu malade, comme la fièvre puerpérale spontanée; ou sous l’influence directe de causes extérieures, comme le choléra aux Indes, une maladie contagieuse, dis-je, est comme une graine. Pour que cette graine germe, il faut qu’elle trouve un terrain convenable, convenablement préparé, et sa germination sera facilitée, gênée et empêchée par des conditions biologiques et atmosphériques.

Un homme prend en Egypte le choléra d’un autre cholérique; il débarque librement à Marseille, et la maladie, qui n’était qu’à sa période prodromique, éclate à sa période d’état. Voilà la graine importée en Europe. Cet homme se trouve en contact avec divers individus, les uns bien portants, bien nourris, lès autres maladifs et débilités par les privations; leur réceptivité morbide e st donc différente; chez les premiers, la graine morbifique trouve un terrain mal préparé; elle les laisse indemnes; chez les autres, elle trouve un terrain favorable à sa germination; le choléra respecte les premiers et atteint les seconds. Quelques-uns de ces malades s’éloignent, et se rendent dans des localités diverses : les unes placées sur des terrains bas, humides, marécageux, les autres situées sur des collines boisées, dont le sol est sec et sablonneux; le choléra germe dans les premiers et s’éteint dans les seconds. Ce que je

dis pour le terrain, je puis le dire pour les conditions atmosphériques, sans pouvoir, il est vrai, préciser quelles seront les conditions météorologiques favorables à l’éclosion de la maladie ou à sa dissémination.

Une armée en campagne a subi toutes sortes de privations et de fatigues; ses blessés, entassés dans des hôpitaux où existent les conditions hygiéniques les plus fâcheuses, voient naître parmi eux ce fléau qui naît de la concentration de toutes les misères : le typhus des camps. L’air vicié que tous respirent fait directement sentir sur tous son influence; un grand nombre deviennent malades et une épidémie se crée de toutes pièces. Deux de ces malades sont évacués sur d’autres localités; l’un est placé dans un village, au milieu d’une famille de paysans robustes, bien nourris, bien portants, sainement logés, et il ne communique à personne sa maladie, quoiqu’elle soit contagieuse. Le second est évacué sur un autre hôpital où le typhus n’existe pas, mais où, par la réunion des mêmes causes, il est en quelque sorte en imminence. Ce typhique y trouve des malheureux dont la réceptivité morbide est extrêmement développée; là il agit comme l’étincelle qui allume un vaste incendie, il contagionne autour de lui et il devient le point de départ d’une épidémie qui, sans lui, sans l’état déjà fâcheux des autres malades, n’eût peutêtre pas existé.

Une fièvre puerpérale éclate chez une accouchée; ses voisines, ses compagnes d’hôpital ont eu des couches faciles, ou leur accouchement remonte déjà à quelques jours, la température est défavorable à la dissémination de la maladie: la fièvre puerpérale s’éteint sur place; supposons les conditions inverses, cette première malade communique son affection à une seconde, et les causes de propagation augmentant en proportion des cas morbides, une épidémie est dès lors constituée.

Toutes les maladies susceplibles de se transporter sous la forme épidémique d’un lieu à un autre : typhus, fièvre jaune, choléra, fièvre typhoïde, fièvres éruptives; toutes celles qui, exigeant une

disposition particulière de l’individu, cessent parfois d’être sporadiques pour devenir épidémiques : infection purulente, fièvre puerpérale, érysipèle traumatique, pourriture d’hôpital, ne sont épidémiques que parce qu’elles sont contagieuses; c'est par l'isolement des premiers malades affectés qu’on arrivera à empêcher ou à limiter leurs ravages. Des études suivies, des recherches précises, des observations rigoureuses fourniront, j’en suis convaincu, les preuves qui manquent encore à la démonstration scientifique de ces idées ; mais ce que je soupçonne seulement pour ces maladies, je crois pouvoir l’établir aujourd’hui .pour la fièvre puerpérale.

L’épidémie de 1664, décrite par Peu ( Pratique clés accouchements, p. 268) est la première dont l’histoire fasse mention. Elle s’était montrée à l’Hôtel-Dieu de Paris et devait y reparaître bien des fois. Toutes ces épidémies n’ont pas eu leur histoire, mais les principales ont été décrites par Malouin (1746); Pouteau (1750); Tenon (1774, 1775, 1781, 1786, 1816); Doucet (1782). L’Hôtel- Dieu fut plus tard remplacé par la Maternité, et l’on ne pourrait que difficilement mentionner les épidémies dont cet établissement est le théâtre; car, depuis quelques années, ces épidémies y semblent permanentes.

Churchill1 a rassemblé, dans un tableau, la mention de la date des principales épidémies et le nom de leurs historiens.

En 1760, onze ans après la création en Angleterre de la première Maternité, la fièvre puerpérale se montra à Londres sous forme d’épidémie; du 12 juin à la fin de décembre, 24 accouchées moururent à British lying-in Hospital2 *.

Elle reparut en 17705. Sur 890 femmes accouchées à British lying-in Hospital, 55 moururent. C’était une mortalité de 5,9, et ce qui parut à White une épidémie grave et une mortalité excep-

1 Churchill. Diseuses of Pregnancy and Childbed, p. 285.

2 Leake. On Childbed Fever, p. 241.

5 White. On Lying-in Women, p. 537.

tionnelle, est malheureusement au-dessous de la mortalité moyenne de la Maternité de Paris.

À Westminster-Hospital, de novembre 1769 à mai 1770, 14 femmes moururent sur un total de 63 accouchées.

En 1773, la fièvre puerpérale1 * 3 envahit les salles d’accouchement de Royal-Infirmary à Edinburgh ; la maladie n’existait pas en ville.

En 1767, elle s’était montrée à la Maternité de Dublin, ouverte seulement depuis six ans. Sept ans plus tard, en 1774, elle y reparut pour disparaître jusqu’en 1787 et 1788.

Gordon 4 nous a conservé l’histoire de l’épidémie qui envahit Aberdeen depuis 1789 jusqu’en 1792; Dun*, celle de Holloway, près de Londres, en 1812.

En 1814, les comtés de Durham et de Northumberland furent ravagés par la fièvre puerpérale, qui parut surtout à Sunderland, où pratiquait Armstrong, qui la décrivit. Nous la voyons encore à Barnsley, dans le Yorkshire, en 1808; à Lccds en 1809, à Edinburgh en 1821 ; à Dublin en 1810 ; dans la Maternité de Grcat Ilrilain-Slreel, à Londres en 1827 et en 1832 ; à Aylesbury en 1831 ; à Vienne en 1829, 1853, 1834, 1857, 1842, 1846. II est même des établissements où, comme dans la Maternité, on pouvait la considérer à l’état d’épidémie permanente. « La lièvre puerpérale, dit « Collins4, parut pour la première fois sous forme d’épidémie à la « Maternité de Dublin en 1767 ; elle s’y montra depuis dans les années « 1774, 1787, 1788, 1803, 1810, 1811, 1812, 1815, 1818, « 1819, 1820, 1825, 1826, 1828 et 1829.» Aussi l’on peut presque dire que si l’on excepte les établissements où quelques accouchements seulement ont lieu chaque année, il n’est pas une Maternité qui n’ait présenté des épidémies de fièvre puerpérale

1 Clarke. Essays in Medic. Comment., vol. 15.

i Gordon. Essay, ]>. 42.

3 Dün. Edinb. Med. and Surg. Journal, vol. XII, p. 56.

4 Collins. Praclical Treatise on Midwifery, p. 580.

plus ou moins fréquentes, plus ou moins meurtrières. Parfois on les observe dans la ville, dans des villages même. « En 1767, « dit Lepecq de la Clôture, un genre particulier d’épidémie régna « dans la paroisse d’Heugon ; elle ne s’étendit que sur les femmes « en couches, dont le nombre était considérable, et leur fut si « funeste que de toutes celles qui eurent le malheur d’enfanter « dans ce temps, pas une n’en fut exempte; elles périrent toutes « misérablement de la même manière. »

Pour beaucoup d’accoucheurs, surtout en France, la fièvre puerpérale est une maladie non contagieuse, naissant sous l’influence de causes générales, atmosphériques et météorologiques, dont l’éclosion est favorisée par l’encombrement, l’oubli des soins hygiéniques, dont on peut, par conséquent, rendre l’apparition un peu moins fréquente, la durée et la gravité un peu moins grande, mais qu’on ne peut empêcher de survenir de temps en temps, et surtout que l’on ne peut guère combattre que par l’évacuation momentanée des établissements où l’épidémie a en quelque sorte élu domicile.

Cette opinion, trop généralement acceptée en France par la plupart de nos confrères, a eu pour la mortalité des femmes en couches les plus déplorables conséquences. De longues discussions se sont élevées en 1858, à l’Académie de médecine de Paris, sur la nature intime de la fièvre puerpérale et sur son traitement; c’est à peine si la question pratique, la plus importante de toutes, la prophylaxie, a été observée à son véritable point de vue; et quoique M. Danyau, partisan de la contagion comme MM. Depaul, Bouillaud et Trousseau, apportât dans la question sa vaste érudition, l’expérience acquise pendant un long voyage en Angleterre, l’autorité incontestable que lui donnait une grande pratique spéciale et la direction d’une importante Maternité, ses collègues continuèrent à regarder la fièvre puerpérale comme une sorte de génie malfaisant qui voltige dans l’air et se pose tantôt sur un hôpital, tantôt sur un autre.

La fièvre puerpérale tient à un germe répandu dans l’air, dans l’atmosphère d’une cité; telle est l’idée qu’on se fait, à Paris du moins, de la cause des épidémies si fréquentes. L’air de Paris étant regardé comme mauvais pour les accouchées, on conseille aux femmes qui le peuvent, d’aller faire leurs couches à Versailles ou à Saint-Germain; le même air étant également mauvais pour les opérés, les chirurgiens font quelquefois transporter à la campagne ceux qu’ils doivent opérer. Mais on ne se préoccupe pas du danger principal, et certes, la plupart de nos accoucheurs et de nos chirurgiens ne croient pas possible qu’ils puissent, dans les plis de leurs vêtements, porter à leurs malades, à Versailles ou à Saint-Germain, la fièvre puerpérale et l’infection purulente.

Ce serait aller contre le résultat de l’observation, contre la vérité que de chercher à montrer que la fièvre puerpérale se développe indépendamment des causes générales ordinaires. Toutes les fièvres puerpérales ne sont pas dues à la contagion, car la première qui se développe dans un établissement où elle ne s’était pas encore montrée a été amenée par des causes souvent multiples : état général de l’accouchée, travail difficile, manœuvres obstétricales, auxquelles sont venues se joindre la viciation de l’air, l’encombrement et des influences atmosphériques inconnues dans leur mode d’action.

Suivant des circonstances dont la nature nous échappe, cette fièvre puerpérale qui s’est développée sur une accouchée placée dans une salle remplie de femmes en couches ne fait pas d’autres victimes, ne se propage pas et meurt avec la malade, tandis que d’autres fois elle s’étend avec une merveilleuse et déplorable facilité. Une épidémie est dès lors constituée, et tantôt elle se continue pendant plusieurs mois, tantôt elle cesse brusquement; parfois rien ne l’arrête que l’évacuation et la fermeture de l’établissement, tandis que dans d’autres circonstances, sans que rien n’ait été changé en apparence, elle s’éteint et disparaît d’elle-même.

Certes, il faut bien accepter l’influence des causes générales

extérieures : température, état hygrométrique de l’air, phénomènes atmosphériques, mais cette influence, il faut la ramener à sa juste valeur, et cette valeur, déjà bien affaiblie par les recherches modernes, diminuera encore, j’en suis convaincu, par de nouvelles et rigoureuses observations.

En n’attachant au mot épidémie que l’acception d’une maladie régnant exceptionnellement et sur un grand nombre de personnes, il n’y a, il me semble, que trois manières d’en expliquer l’apparition : 1° le miasme venant d’un lieu plus ou moins éloigné, apporté par les airs et voyageant d’un lieu à un autre, s’étend sur une ville, un pays, un continent tout entier, et empoisonne (non par une série de transmissions par contagion, mais primitivement) un grand nombre de personnes ; 2° le miasme est apporté dans la cale d’un navire (où il est en quelque sorte mis en réserve), ou il est créé au lieu même dans lequel il exerce son action par la combinaison des influences de l’état de l’atmosphère et du sol auxquels viennent se joindre les conditions biologiques de misère, d’affaiblissement, de maladie antérieure, d’agglomération, d’encombrement, et il agit primitivement sur ceux qui se trouvent dans le rayon d’action directe de son foyer, mais il n’agit pas au delà de ces limites ; 3° la maladie ne s’étend sur un grand nombre que parce que, indépendamment de sa cause productrice première, elle possède la faculté de se transmettre par contagion, et que cette faculté est arrivée à uii degré suffisant d’acuité par la combinaison d’influences atmosphériques et hygiéniques favorables à son extension. Ce n’est plus alors primitivement, c’est par transmissions successives d’un malade aux individus sains, mais en état de réceptivité morbide qu’un grand nombre de personnes se trouvent frappées. Les deux dernières théories sont vraies et conformes à l’observation. Je repousse d’une manière absolue la première, entachée de mysticisme, qui introduit dans la science l’« Ange Exterminateur », et à laquelle l’examen des faits donne, pour ce qui regarde la fièvre puerpérale, un énergique démenti.

Lorsque la fièvre puerpérale éclate dans un établissement hospitalier, elle devrait, si elle tenait à un germe spécial contenu dans l’ai»', dans l’atmosphère d’une cité, s’étendre aussi plus ou moins à toutes les femmes de la ville, et surtout apparaître simultanément dans les établissements d’accouchements, voisins de celui primitivement frappé. Si, auconlraire, la fièvre puerpérale 11e se développe dans un établissement qu’après qu’un cas accidentel s’y est montré à la suite d’un accouchement opéré dans de mauvaises conditions; si elle ne s’y étend que parce que la contagion a pu librement s’y exercer, et parce que cette extension a été encore facilitée par les mauvaises conditions hygiéniques de l’hôpital, ou même parce que toutes ces conditions mauvaises, ont déterminé simultanément son éclosion sur un certain nombre d’accouchées ; nous la verrons alors limitée tantôt à tel établissement, tantôt à tel autre, frapper peut-être plus souvent celui-ci que celui-là; mais se concentrer dans les lieux où elle a pris naissance, à moins que par l’évacuation des femmes déjà malades sur d’autres hôpitaux, jusque-là préservés, on n’étende ses ravages en disséminant les germes de la maladie1.

Or, nous verrons que pour Pélersbourg, Vienne, Paris, la noncoïncidence des épidémies dans les Maternités de ces diverses villes est la règle; la coïncidence, l’exception, et nous mettrons ainsi en évidence ce fait si important par ses conséquences pratiques : La fièvre puerpérale est épidémique ; mais ces épidémies ne sont dues qu'à une contagion qiïon a laissée s’exercer librement.

Saint-Pétersbourg. — Il existe à Saint-Péterbourg deux Maternités principales : l’une dépendant du grand hôpital des Enfants- Trouvés, est située sur la rive gauche du canal delà Moïka, branche

1 On peut suivre quelquefois cette propagation des épidémies d’un établissement à l’autre. La première épidémie de 1856, à l'hôpital Cochin, débute, dit 51. Beau, au mois de mai, après la réception des femmes qui avaient été évacuées de la Maternité, et s’étend jusqu’au mois d’août. La seconde épidémie date du commencement d’octobre, elle avait été précédée par le décès de deux femmes accouchées à la Maternité et apportées à Cocbin lorsqu’elles étaient à la dernièro extrémité. [Bull, de l'Acad. de Méd. 1858. XXIII, p. 4-15.)

de la Neva; l’autre placée à quelque distance delà première, sur la rive gauche du canal de la Fontanka, lormé également par la Néva, est un établissement spécial fondé par l’impératrice Marie, et depuis plusieurs années sous la protection directe de madame la grande-duchesse Hélène, qui consacre à l’entretien de cette Maternité et de quelques autres fondations hospitalières une partie de sa fortune et à leur direction toute la haute intelligence et l’amour du bien qu’elle possède à un si haut degré. C’est de cette Maternité qu’est sorti un des plus beaux travaux sur la fièvre puerpérale : le rapport de M. Hugenberger, son dernier médecin en chef.

Les deux Maternités se trouvent dans une situation topographique à peu près semblable, toutefois il existe dans leur aménagement intérieur des différences qui peuvent expliquer l’inégalité de leur mortalité moyenne. La Maternité des Enfants-Trouvés, Erzielmngshaus, dépend d’un grand établissement ; ses salles communiquent les unes avec les autres et les accouchées malades ne sont que difficilement séparées des accouchées saines; Y Hebammen-Institut est isolé et de grandes améliorations effectuées depuis 1852 ont permis d’y mettre en pratique l’isolement des malades.

Si ces différences peuvent expliquer comment la mortalité par la fièvre puerpérale est plus élevée dans un établissement que dans l’autre, comment les épidémies peuvent prendre un plus facile développement dans le premier que dans le second, elles ne sauraient expliquer, pour les partisans de la non-contagiosité, comment les miasmes spéciaux que contiendrait l’air de Saint-Pétersbourg s’arrêteraient tantôt sur une Maternité, tantôt sur l’autre, sans les attaquer simultanément et sans attaquer en même temps les femmes accouchées en ville. Rappelons cl’abord que la mortalité moyenne, de 1845 à 1859, a été :

Pour la ville de Saint-Pétersbourg 0,7 pour 100

Pour l’IIebammen-Institut 2,9 —

Pour l'Erziehungshaus 5,1 —

La mortalité dans la ville s’est parfois élevée pendant que l’état

des deux établissements était satisfaisant; le plus souvent, cependant, le contraire existait, car si on peut trouver en ville une épidémie dans la clientèle privée d’un accoucheur, on ne trouvera nulle part l’exemple d’une épidémie répandue indistinctement sur les accouchées d’une grande ville.

Cette absence de coïncidence apparaît dans les relevés suivants :

Faible mortalité en ville, mortalité élevée dans les deux établissements d’accouchements :

IIEBAMMEN-