NOMIIRE MORTE DE LA FIEVRE

DES ACCOUCHEMENTS I'UERPÉRALE

Décembre 4.

Janvier Ie

Y a t-il là influence atmosphérique, intervention d’un génie épidémique malfaisant ou contagion par intermédiaire? La réponse est facile.

Yeut-on savoir ce que sont et comment se produisent ses soidisant épidémies dans les petites villes ou les villages; un autre exemple va nous montre” l’accoucheur comme la sage-femme n’ayant d’épidémie que dans leur clientèle, qu’ils ont contaminée sans le savoir. Un médecin belge, M. Grisar, de Ilasselt, avec une

abnégation et un amour du bien qui l’bonorent, a communiqué l’année dernière à l’Académie de médecine de Belgique, les fait suivants :

Le 2 décembre 1842, M. Grisar fut appelé auprès d’une femme qui était dans les douleurs depuis vingt-quatre heures. 11 appliqua le forceps et amena un enfant mort. Le lendemain, tous les symptômes de la fièvre puerpérale se manifestaient, et la malade succombait le même jour.

Du 2 décembre 1842 au 19 mars suivant, c’est-à-dire dans l’espace de trois mois et demi, sur soixante-quatre femmes accouchées par M. Grisar, seize (c’est-à-dire 1 sur 4) furent atteintes de fièvre puerpérale et onze (2 sur 3 malades) en furent victimes.

Comme ses confrères de la même ville n’observaient absolument rien de semblable dans leur clientèle, M. Grisar ne tarda pas à penser qu’il transmettait lui-même un principe éminemment contagieux, et il prit en conséquence toutes les précautions possibles, telles que changements fréquents d’habits, ablutions réitérées des mains, etc.

A partir du 19 mars 1843 jusqu’à la fin de 1862, c’est-à-dire pendant près de vingt ans, il ne rencontra plus un seul cas de fièvre puerpérale.

Mais le 5 décembre 1862, une jeune femme des environs de Hasselt, à laquelle M. Grisar avait appliqué le forceps, mourut de fièvre puerpérale. Du 5 décembre 1862 au 26 janvier 1865, c’est-à-dire en sept semaines, sur neuf femmes accouchées parM. Grisar, huit étaient atteintes de fièvre puerpérale et quatre succombaient.

Ce médecin se fit alors un devoir de renoncer momentanément à la pratique obstétricale. 11 la reprit au bout d’un mois, et il eut alors la satisfaction de ne plus observer cette terrible maladie.

En 1862 comme en 1842, la fièvre puerpérale s’était montrée uniquement dans la clientèle de M. Grisar.

Nous pourrions ajouter à ces exemples un assez grand nombre de faits analogues disséminés dans les recueils scientifiques, mais

ceux-là suffisent pour démontrer une vérité acceptée aujourd’hui comme telle par la plupart des accoucheurs étrangers la possibilité de la transmission par le médecin de la fièvre puerpérale.

Cette propriété si redoutable de la fièvre puerpérale de se transmettre par l’intermédiaire de l’accoucheur explique comment des épidémies apparentes ont pu exister partout, même dans les campagnes. On parle quelquefois à Paris d’épidémies de fièvre puerpérale existant en ville en même temps qu’à la Maternité; mais personne n’a jamais décrit de ces épidémies; du reste, comme l’administration n’a jamais publié mensuellement la mortalité de la Clinique ou de la maison d’accouchements, il eût été difficile à d’autres médecins qu’à ceux attachés à ces établissements de savoir s’il y avait coïncidence dans une épidémie sévissant à la fois sur l’hôpital et sur la ville, et peut-être même ces médecins auraient-ils pu voir que cette épidémie de la ville était limitée à leur clientèle *.

Propagation de la fièvre puerpérale par inocidation des matières septiques. — Il ne suffit pas de constater l’existence de la contagion par l’intermédiaire de l’accoucheur, des élèves, des sagesfemmes, il serait fort utile de savoir quel est l’agent, le mode de contamination.

En 1847, Semmelweis crut pouvoir attribuer le grand développement de la fièvre puerpérale dans la première clinique de Vienne, à l’inoculation par le toucher vaginal de matières septiques imprégnant les mains d’élèves venant de l’amphithéâtre de dissection.

Cette thèse fut soutenue avec un grand talent par M. Arneth, alors assistant d’accouchement à la Maternité de Vienne, et depuis

1 J'aurais vivement désiré pouvoir compulser les relevés de la mortalité dressés dans chacune des mairies de Paris, et concentrés à l’Hôtel de Ville dans les bureaux de la mairie centrale. La mention de chaque décès étant accompagnée de celle du nom du médecin traitant, il eut été on ne peut plus important de voir, si ces décès étaient (sans citer aucun nom propre) plus fréquents dans la clientèle de tel ou tel médecin ; c'était suivre à la trace la contamination. Malheureusement j’ai dû à mon grand regret, après plusieurs visites infructueuses, renoncer à cette intéressante enquête.

médecin ordinaire de madame la grande-duchesse Hélène. Le docteur Arneth lit sur ce sujet, le 7 janvier 1851, une communication à l’Académie de médecine de Paris; mais elle passa à peu près inaperçue. 11 n’en fut heureusement pas de même en Angleterre; une communication semblable, faite en mai de la même année à la Société obstétricale d’Edimbourg souleva une discussion qui attira l’attention des médecins de toute l’Angleterre sur la contagion de la fièvre puerpérale et produisit des résultats importants pour le salut des accouchées. En 1858, l’Académie de médecine de Paris s’occupa incidemment de la contagion dans la discussion sur le traitement de la fièvre puerpérale; enfin, deux ouvrages sur la matière ont été publiés par MM. Arneth1 et Semmelweis2.

Voici quels furent les faits qui donnèrent naissance à la théorie de l’infection par les matières septiques, et qui pendant quelque temps parurent la justifier.

Jusqu’en 1859, il n’existait à l’hôpital de Vienne qu’un seul service d’accouchement ouvert à la fois aux élèves en médecine et aux sages-femmes. En 1859, on sépara le service en deux cliniques, l’une destinée aux étudiants, l’autre aux élèves sages-femmes. Cette séparation exerça une grande influence sur la santé des femmes. Dans la première clinique (celle des étudiants), la mortalité augmenta rapidement d’une manière formidable, et des épidémies meurtrières s’y montrèrent fréquemment. De 1859 au mois de juin 1847, c’est-à-dire dans un espace de huit années, sur 24,455 accouchements, il y eut 2,482 morts ou 10,1 pour 100 de mortalité.

Les chiffres de la mortalité les plus élevés furent :

En juin 1859 15 pour 100

décembre 1840 . 21,6 —

* Arneth. Ueber Geburtshïilfe undGynæl.ologiein Frankreich, Gross-Britannien und Irland. Wien 1855.

2 J. P. Semmelweis. Die Etiologie, der Begriffund die Propliylaxis des Kindbett-Fiebers. Pcsth, Wien, Leipzig, 1861.

En novembre 1841 22,5 —

décembre 1842 31,3 —

janvier 1845 . 19,1 —

avril 1844 17,5 —

octobre 1845 14,8 —

avril 1846 18,9 —

avril 1847 17,9 —

Du mois d’octobre 1841 au mois de mai 1843, c’est-à-dire pendant vingt mois, sur 5139 accouchements, il y eut 829 morts, ou 16,1 pour 100 de mortalité. (On trouve, pendant cette période, 22,5 pour 100 en novembre 1841 ; 20,8 pour 100 en janvier 1842; 25,2 pour 100 en août; 29,3 pour 100 en octobre, et en décembre 31 pour 100, chiffre inconnu jusqu’alors à la Maternité de Vienne.) Ajoutons de plus que celte mortalité effrayante a dû être plus considérable encore ; car un certain nombre de malades ont été transportées dans les services de médecine de l’hôpital, et ne sont pas comprises dans la statistique.

Pendant cette même période de 1839 à 1847, la clinique des sages-femmes donnait des résultats bien différents : sur 21,155 accouchements, il n’y eut que 810 morts, c’est-à-dire 3,8 pour 100 de mortalité. 11 y avait donc 6,3 pour 100 de différence dans la mortalité des deux cliniques.

De pareils faits ne pouvaient manquer d’appeler l’attention. En mai 1847, M. Semmelweis, chargé du service de la première clinique (celle qui précisément était si gravement atteinte), crut que la fièvre puerpérale pourrait bien être provoquée par l’inoculation de matières septiques. L’utérus, après l’accouchement, les parties génitales excoriées, et souvent légèrement déchirées, offraient à l’absorption des surfaces analogues à celle d’une plaie récente. Les élèves venant de l'amphithéâtre de dissection ne pouvaient-ils, en pratiquant le loucher sans s’être lavé les mains d’une manière suffisante, inoculer aux accouchées des matières septiques,- leur occasionner les accidents que donnent les piqûres anatomiques? Il accepta et défendit chaudement cette idée toute théorique, mais en prescri-

vaut des précautions excellentes dans la pratique. Il insista sur la nécessité de grands soins de propreté, et ne permit à aucun élève d’entrer dans les salles de la Maternité sans s’être, au préalable, lavé les mains dans une solution de chlorure de chaux.

Ces mesures eurent le plus heureux résultat. En avril 1847, la mortalité, dans la première clinique, avait été de 17,9 pour 100 et de 12,2 pour 100 dans le mois de mai; à partir du moment où ces précautions furent employées, la mortalité diminua rapidement, de sorte que dans les autres mois de 1847, sur 1841 accouchées, 56 seulement, ou 3 sur 100 moururent. L’année suivante (1848), la mortalité fut encore plus faible, elle ne s’éleva qu’à 1,2 pour 100, chiffre qui ne s’était pas encore présenté depuis 1822.

Je dois faire remarquer, toutefois, que pendant cette même période, l’état de la seconde clinique avait été favorable, puisque la mortalité n’y avait été, depuis le 1er février 1847 jusqu’au 1er décembre 1848, que de 0,8 pour 100 (50 morts sur 5794 accouchements). Mais, à partir de celte époque, la mortalité augmenta, atteignit 6,5 pour 100, tandis qu’il restait plus favorable dans la première clinique.

Les bons effets produits par les précautions prises par Semmelweis ont dû engager à les étendre ainsi à la seconde clinique, et l’on peut dire que l’état sanitaire des deux départements de la Maternité à l’hôpital général de Vienne est resté assez satisfaisant depuis cette époque, puisque du mois de juin 1847 au mois de janvier 1864, il y eut, dans la première clinique, 67,784 accouchements avec 2176 morts, ou 3,2 pour 100, et, dans la seconde, 57,575 accouchements, avec 1634 décès ou 2,8 pour 100. 11 y avait eu, pour la période de 1834 à 1843, 8,9 pour 100 en moyenne dans la première, et 5, 8 pour 100 dans la seconde, de sorte qu’en même temps que le nombre des naissances montait à peu près au double, la mortalité s’abaissait à un chiffre moindre que la moitié.

Les idées de Semmelweis ont été adoptées par un assez grand nombre d’accoucheurs. A Y Iiebammen- Institut, de Saint-Péters-

bourg, l’entrée des salles des femmes en couches est interdite à ceux qui viennent de pratiquer des autopsies, à moins qu’ils n’aient pris les précautions spéciales dont je parlerai plus loin.

A Guy’s Hospital, de Londres, ou plutôt dans le service à domicile qui en dépend, les élèves qui ont été à l’amphithéâtre ne peuvent se livrer aussitôt à des opérations obstétricales. Si la femme qu’ils ont accouché ou soigné est morte de fièvre puerpérale, ils doivent rester quelque temps sans faire aucun accouchement.

Mais, au point de vue de la théorie, ces faits peuvent recevoir une autre interprétation que celle que leur donnait Semmelweis. D’après la théorie énoncée par ce médecin en 1847, il s’agirait d’une véritable inoculation des matières septiques, et la maladie serait identique à l’empoisonnement consécutif aux piqûres anatomiques. Sur ce point je ne suis pas de l’avis de Semmelweis, et je crois qu’on doit donner aux faits une interprétation théorique différente.

Les élèves de la première clinique de tienne transmettaient la fièvre puerpérale, non parce qu’ils avaient fait une autopsie quelconque, mais parce que, attachés à la Maternité, ils avaient fait des autopsies de femmes mortes de lièvre puerpérale. Cette même circonstance se trouve spécifiée dans la plupart des cas cités plus haut ou des médecins ont transmis la maladie en venant visiter des accouchées, et surtout pratiquer des accouchements alors que leurs mains étaient encore imprégnées de l’odeur des cadavres de femmes mortes en couches dont ils venaient de faire l’autopsie.

•C’est peut-être à cette cause qu’on pourrait attribuer la mortalité plus élevée en général dans les Maternités desservies par des étudiants que dans celles où il ne se trouve que des sages-femmes ; aussi je crois fermement que rien n’est plus dangereux que de donner ses soins à une femme en travail -ou accouchée après avoir fait l’autopsie d’une malade morte de fièvre puerpérale; l’entrée des amphithéâtres devrait être partout interdite aux élèves sages-femmes qui, ne devant pas avoir qualité pour soigner plus tard dans leur clientèle privé leurs accouchées devenues malades, n’ont pas besoin de

connaître les lésions anatomiques de la fièvre puerpérale; quant aux étudiants et aux médecins, leur conscience, le respect du devoir, leur imposent les plus minutieuses précautions.

"Voici ce que disait en juillet 1846 le rédacteur du Medico -chirurgical Review : « Les faits qui témoignent en faveur de la contact gion sont tellement probants, les conséquences qui résultent de ce l’absence de précautions sont si effrayantes que nous croyons juste ticiable de nos tribunaux criminels le médecin qui continue à faire ce des accouchements quand un seul cas évident de fièvre puerpérale et s’est montré dans sa clientèle. Une femme a confié sa vie à son ce habileté, à son honneur, et il ne craint pas d’en approcher alors ce qu’il porte sur lui ce que les plus sages de sa profession regarce dent comme un poison mortel. Ce n’est pas à l’humanité de son ce médecin, c’est à sa propre idio-syncrasie que la femme qui y ce échappe doit son salut.

ce Les médecins transmettent peut-être à leur insu d’autres malacc dies, mais ici leur intervention est si évidente, les conséquences « sont si fatales que tout homme possédant un reste de conscience ce doit éviter cette terrible responsabilité au prix de tous les sacricc fices... De simples ablutions ne suffisent pas plus que le changecc ment d’habits, il faut, pour plusieurs mois, abandonner la pracc tique des accouchements. »

Je réprouve, il est à peine besoin de le dire, cet appel à l’intervention judiciaire, car sa conscience est le meilleur et souvent le seul juge de la conduite du médecin. Peut-être y a-t-il ici excès de précautions; mais il vaut mieux, en pareille circonstance, l’excès que f insuffisance; c’est ce que pensent et c'est ainsi qu’agissent beaucoup de nos confrères d’Angleterre, ce Quelques accoucheurs cc de Londres, me disait il y a quelque temps l’un des plus émi- « nents d’entre eux, ont l’habitude de brûler leurs vêtements de ce peur de s’en servir de nouveau par mégarde, quand ils ont eu c< dans leur clientèle un cas de fièvre puerpérale. » C’est avec regret que j’ai vu accueillir avec un sourire d’ironie, par quelques-

uns de nos collègues la mention de ce moyen, un peu radical je l’avoue; mais la vie des malades est chose sacrée, et la pratique de nos voisins témoigne du moins d’un sentiment élevé du devoir et montre la manière sérieuse dont ils comprennent la mission imposée à la profession qu’ils honorent.

5° Contagion par V hôpital. — Une affection capable de se transmettre par l’intermédiaire de l’accoucheur doit se propager mieux encore par l’habitation dans des salles communes où sont mortes et où sont encore en traitement des femmes atteintes de fièvre puerpérale. Les miasmes contagieux imprègnent les murs, les plafonds, les appareils, les lits, les matelas, les linges, et c'est dans ce mode de contagion que nous trouverons surtout la raison de l’endémicité de la maladie dans presque tous les établissements hospitaliers, et de la différence considérable qui existe entre la mortalité des femmes accouchées en ville et la mortalité de celles qui sont reçues dans les Maternités.

11 y a longtemps déjà que l’attention a été attirée sur ce point.

En 1790, le docteur Clarke, de Dublin, remarquant que l’hôpital n’avait pas été repeint depuis longtemps, demanda à ce que l’on réparât la maison. Quand cela eut été fait, l’état sanitaire devint excellent. De nouvelles épidémies survinrent plus lard, et on eut encore recours avec le meme succès à ce procédé, coûteux sans doute, mais efficace.

« En 1829, dit M. Robert Collins1, à l’époque où j’étais chargé « de la direction du Dublin lying-in Hospital, la fièvre puerpérale, « qui depuis quelques mois régnait dans cet établissement, aug- « menta considérablement d’intensité. Nous fîmes faire dans chaque « salle alternativement des fumigations complètes avec du chlore « gazeux très-condensé, pendant une durée de 48 heures. Pendant « tout ce temps les fenêtres, les portes, les cheminées étaient her- « métiquement clauses, afin de prévenir l’issue du gaz; les plan-

1 Robert Collins. A Praclical Treatise of Midwifery. p. 386.

« chers et tout ce qui était de bois furent lavés avec une solution de « chlorure de chaux; on les essuya seulement après 48 heures; on « les repeignit ensuite, et l’on badigeonna à la chaux les murs et le « plafond. Les couvertures, les draps, les matelas furent soumis à « une température de 120 à 150 degrés. »

En Allemagne, des précautions analogues sont prises, puisque dans beaucoup de Maternités les matelas, remplis, seulement avec de la paille, sont brûlés après avoir servi, et les murs sont, comme dans presque tous les établissements hospitaliers, badigeonnés à la chaux vive tous les deux ans au moins, presque toujours tous les ans, et quelquefois tous les six mois.

L’idée quela maladie se propage par l’accoucheur, la sage-femme, et aussi par les miasmes fixés dans les murs et le mobilier de la salle est acceptée aujourd’hui à peu près partout en Europe ; seule elle peut expliquer des faits dont il est sans cela bien difficile de se rendre compte. Ainsi, par exemple, un hôpital nouvellement construit reste pendant longues années indemne de toute épidémie ; un jour, la fièvre puerpérale s’y développe épidémiquement, et comme si elle y élisait dès lors domicile, c’est à peine si quelques mois se passent sans de nouvelles épidémies. L’hôpital Saint-Louis a été témoin de faits semblables. L’ancien bâtiment, destiné spécialement au service d’accouchement, malgré son apparence de vétusté et de délabrement ne voyait que très-exceptionnellement la fièvre puerpérale se montrer dans l’enceinte de ses murailles ; un nouvel édifice le remplace, et, malgré des conditions en apparence meilleures, la fièvre puerpérale s’y installe, s’y développe, et l’a rendu aussi meurtrier que d’autres, puisque la mortalité s’y est élevée parfois, dans les deux dernières années, à 12, 15, 16 et 18 pour 100.

Dans son discours à l’Académie de médecine en 1858, M. Depaul ne pouvait s’expliquer comment le vieux bâtiment dont je viens de parler était si salubre, tandis que Lariboisière, « ce Versailles de « la misère, » perdait tant de femmes en couches. L’explication me paraît assez facile. Le nouveau bâtiment est formé de salles

renfermant de huit à douze malades, et celles de Lariboisière en renferment bien davantage; si donc une femme se trouve prise de fièvre puerpérale, elle peut facilement communiquer la maladie à huit ou dix autres accouchées, et devenir le centre d’une de ces pseudo-épidémies. L’ancien bâtiment, au contraire, où j’ai autrefois pratiqué bien des accouchements, contenait deux salles de huit lits chacune et huit petites chambres à un seul lit; or c’était de préférence dans les chambres isolées qu’on plaçait les accouchées, surtout si elles devenaient malades, et on restreignait ainsi la facilité et l’extension de la contagion. Ne voyant que rarement apparaître la fièvre puerpérale, les murs, les lits, les rideaux ne s’étaient pas imprégnés du germe morbide qui, une fois installé dans le nouveau bâtiment, y exerce d’autant mieux ses ravages qu’on ne prend pour les prévenir aucune des précautions fondamentales que je signalerai plus loin.

Une nouvelle Maternité modèle a été inaugurée cette année à l’hôpital Cochin. J’ai montré comment un cas isolé de fièvre puerpérale s’y est transformé en épidémie; d’autres cas s’y sont montrés depuis, et peut-être s’en montrera-t-il encore jusqu’à ce que l’on se décide à rebadigeonner les salles du premier étage, dans lesquelles la maladie s’est manifestée, et qui en conservent peut-être les germes.

L’existence ou l’absence de miasmes tic fièvre puerpérale, les précautions mises en usage dans une Maternité rendent compte de son état de salubrité ou d’insalubrité; le luxe des peintures et de l’ameublement n’a rien à faire avec l’hygiène, rien ne remplace la propreté et les précautions contre la contagion. Certes, on ne citera pas pour son luxe l’inlirmerie du Workhouse de Marylebône; les murs sont nus, mais ils sont badigeonnés à la chaux tous les ans et plus souvent si le besoin l’exige; les lits n’ont pas de rideaux, mais si une fièvre puerpérale se développe, on isole soigneusement la malade et l’on épure avec soin tout ce qui peut recéler un germe de la maladie. Grâce à ces précautions, aucun miasme spécial n’im-

prègne les salles d’accouchement et elles peuvent pendant plusieurs années ne pas voir éclore un seul cas de fièvre puerpérale. La bienveillance du médecin qui le dirige m’a permis, il y a quelques semaines, de consulter le registre du service d’accouchement de ce Workhouse et de constater les faits suivants:

1863. 215 accouchements, 3 morts, 1,3 pour 100

Janvier à octobre 1865. 213 — 0 — » —

Aucun de ces décès du reste n’était dû à la fièvre puerpérale.

La Maternité de Paris, telle que je l’ai visitée à la fin de 1864, avant les améliorations notables qui y ont été apportées, se trouvait dans des conditions qui n’expliquent que trop son excessive mortalité.

La salle principale renfermait un grand nombre de lits ; des deux côtés des murs principaux partaient des cloisons incomplètes qui n’arrivant pas jusqu’au milieu de la chambre, formaient au centre une longue allée, bordée par deux rangées d’alcôves dont chacun renfermait un ou deux lits. Aération complète presque impossible, fixation des miasmes, tel était le résultat d’une pareille disposition, à laquelle venait se joindre l’absence de lavage journalier (peut-être même mensuel) du parquet, et ce qui était pis encore, l’absence de badigeonnage des murs, des cloisons et du plafond, car la couleur enfumée des parois témoignait que depuis de longues années on n’y avait fait aucun travail de peinture. Enfin, l’on transférait les accouchées malades dans une infirmerie fort bien tenue , je me plais à le reconnaître, mais on les y transférait toutes, quelle que fût leur maladie ; de sorte qu’une malade atteinte de fièvre puerpérale suffisait pour contaminer d’autres accouchées atteintes d’angine, de diarrhée, de rougeole ou de toute autre fièvre éruptive. Contagion facile dans les salles, contagion facile dans l’infirmerie : avec ces deux conditions, il n’est pas étonnant que la Maternité de Paris ait fourni une mortalité sans exemple dans aucun autre pays

de l’Europe. Les améliorations notables effectuées celle année changeront, il faut l’espérer, cet état de chose ; mais ce n’est qu’à la condition ijue médecins et administrateurs seront convaincus de la contagiosité de la fièvre puerpérale , et prendront pour arrêter son développement toutes les précautions qu’enseigne l’expérience.