PROPAGATION PAR CONTAGION

« La contagion est le mode suivant lequel l’homme malade trans- « met à l’homme sain, plus ou moins prédisposé, la maladie dont il « est lui-même alfecté.

« Sortie le plus souvent d’une semence spécifique communiquée, « la maladie contagieuse peut cependant se développer d’une mate nière toute spontanée chaque fois que les conditions qui lui ont « donné naissance une première fois se trouvent de nouveau réu- « nies. »

Telles sont un peu modifiées les définitions données par M. Monneret, et je les accepte en ajoutant que la transmission peut avoir lieu par intermédiaire, c'est-à-dire que le germe morbifique, pris

sur un individu malade par un individu sain, peut contaminer une troisième personne, l’intermédiaire étant et restant sain.

Si l’on veut rechercher par quelles voies se fait la contagion, quel est le mode de transmission, l’obscurité commence. Découvrir les voies que suif la contagion serait en môme temps découvrir les moyens certains de la supprimer; mais si nous ne pouvons percer les ténèbres qui couvrent les mystères du mode de propagation des maladies contagieuses, nous pouvons du moins constater si celte propagation existe, dans quelles circonstances elle s’exerce, quelles circonstances la facilitent ou s’opposent à ses progrès.

La fièvre puerpérale, née spontanément chez une femme accouchée dans une Maternité, se propage par contagion, et cette propagation peut se faire de manières très-différentes : 1 directement d’une femme malade à une autre; 2° par l’intermédiaire des élèves et des médecins pendant ou après l’accouchement; 3° par les miasmes contagieux conservés dans les salles de femmes en couches par les murs, les matelas, les lits, les rideaux, les objets de pansement, etc.

1° Propagation par les malades. — C’est le mode de contagion le plus ordinaire, et c’est aussi celui qui amène la mortalité la plus grande. C’est à la conlagion directe qu’est dû principalement la différence si considérable qui existe dans la mortalité des femmes accouchées en ville et celles accouchées à l’hôpital ou dans les Maternités.

En dehors môme de cette considération si importante de la noncoïncidence des épidémies dans des établissements voisins, mais absolument séparés, la marche même des épidémies qui sévissent dans une Maternité est une preuve du mode de propagation par voie de contagion.

Pour quelques médecins, cependant, il semble qu’une maladie ne peut être réputée réellement contagieuse qu’à la condition d’attaquer indistinctement toutes les personnes qui se trouvent dans le foyer de la contagion, et s’il s’agit d’un hôpital, qu’à la condition

d’attaquer successivement, et de proche en proche les malades occupant les lits contigus. M. P. Dubois, dans la discussion à l’Académie de médecine, donnait sérieusement comme une preuve de la non-contagiosité de la maladie ce fait : que les accouchées successivement atteintes à la Clinique n’étaient placées ni dans les mêmes salles, ni dans des lits contigus. «L’influence épidémique a plané, « dit-il, sur tout l’établissement. » Le professeur de la Faculté oubliait ou plutôt méconnaissait l’influence que lui-même, ses aides et ses élèves avaient sur la propagation de la maladie ; c’était la date des accouchements qu’il eût fallu considérer, et non la place occupée par le lit de la malade ; car si le lit était immobile, le médecin, lui, portait la contagion de salle en salle, et de lit en lit, contaminant les accouchées en état de réceptivité morbide. Niera-t-on la contagiosité de la rougeole, de la scarlatine, parce que tous les individus en rapport avec un rubéoleux ou un scarlatineux n’ont pas pris la maladie ?

Un exemple, pris à Paris, nous montrera comment se propage la fièvre puerpérale et comment on crée une épidémie.

L’administration des hôpitaux a construit à l’hôpital Cochin, mais sans en soumettre les plans à l’approbation du corps des médecins et chirurgiens des hôpitaux, une petite Maternité. Inaugurée le 15 juin 1865, placée dans une bonne situation topographique, on se flattait que la fièvre puerpérale ne s’y montrerait pas, du moins sous forme d’épidémie.

Mais déjà, au mois d’août, pendant une période de moins de quinze jours, cinq femmes y moururent de fièvre puerpérale ; c’était une épidémie. Ce fléau qui ne respecte rien, avait de son souffle empoisonné, dit-on, l’hôpital modèle. J’ai voulu à mon tour voir de près les faits, et voici ce que cette courte enquête m’a montré.

Le 16 août entra dans cet établissement une femme Bonnin, qui fut couchée au n° 59 de la salle 4, salle qui s’ouvrait pour la première fois et dans laquelle se trouvaient déjà cinq malades. La nouvelle arrivée était pâle et amaigrie; elle était à sa cinquième

grossesse, et ses couches antérieures avaient été peu heureuses, car elle avait eu des accidents puerpéraux six ans auparavant et encore l’année précédente. L’accouchement, qui eut lieu le 16, à minuit, ne présenta rien de remarquable. Le lendemain, 18, elle eut du frisson, et il se déclara une fièvre puerpérale bien caractérisée. Cependant on laissa cette malade quarante-huit heures dans la salle, et on ne la transféra au deuxième étage, dans une chambre isolée, que quatre heures avant sa mort, arrivée le 20. Pendant que cette malade était encore à son lit (n°59), on mit dans les lits contigus, auxnos 58 et 40, deux primipares jeunes et fortes.

Au n° 58, la femme Delisle, entrée le 19 août, accouchée le 21, fut prise de fièvre puerpérale le 22, fut transportée dans les salles isolées du second étage, le 25 seulement, et mourut le 24.

Au n° 40, la femme Blanchière, entrée le 20 août, accouchée le 21, fut prise de fièvre puerpérale le 22, fut transférée le 24 seulement, et mourut le 27.

Le mal ne devait pas s’arrêter là. Celte salle n°4, située au premier étage, communique librement, par l’intermédiaire d’un large corridor avec la salle n° 5. Le 25 août, entrait au n° 24 de cette salle 5 une femme Guillaume, qui accoucha le même jour, fut prise le 28 de fièvre puerpérale, fut transférée le 29, et mourut le même jour.

Le même jour, 25 août, entrait et accouchait, une femme Aueagne, qu’on plaça au n° 28 de la salle 5. Prise de fièvre puerpérale le 29 août, cette malade mourait le 2 septembre, et l’épidémie cessait momentanément. La fièvre puerpérale devait cependant encore faire d’autres victimes dans le nouvel établissement.

Au n° 26 de la salle 5 entrait, le 8 octobre, une femme Baratte, qui accoucha le même jour; mais qui, prise bientôt de fièvre puerpérale, succomba le 20 octobre.

Au même n° 26, dans ce même lit, on plaça, le 27 octobre, une femme Saint-Saulieu, qui accoucha le 28, fut atteinte ensuite de la fièvre puerpérale, et mourut le 7 novembre.

Ajoutons à ces malheureuses victimes une femme Bonaventure, entrée le 6 octobre, accouchée le même jour, morte ensuite du choléra, et nous aurons, depuis le 15 juin jusqu’au 15 novembre 1865, 8 décès dans la nouvelle Maternité, sur un total de 238 accouchées, c’est-à-dire une mortalité de 3,3 pour 100 ou de 1 accouchée sur 30, résultat presqu’aussi désastreux que ceux donnés par les établissements si défectueux comme installations, la Clinique et la Maternité; sept des huit décès furent dus à la fièvre puerpérale.

Peut-on ici douter un seul instant que la contagion seule a été cause de cette épidémie qu’on attribuait à une influence occulte, à une cause insaisissable et impossible à combattre? Mais on se trouve toujours en présence de ce problème impossible à résoudre pour ceux qui ne tiennent pas compte du degré plus ou moins grand de la réceptivité morbide : pourquoi la contagion n’a-t-elle pas continué à faire des victimes puisque d’autres accouchées se trouvaient encore dans la salle? Si nous ne pouvons savoir quelles sont les conditions qui rendent tel individu susceptible de subir l’influence d’une cause morbifique et tel autre capable d’y résister; si nous ne pouvons expliquer pourquoi celui-ci prend une scarlatine, une rougeole, une variole, tandis que celui-là séjourne impunément au milieu des scarlatineux et des rubéoleux, prétendrons-nous pour cela que la rougeole, la scarlatine, la variole ne sont pas contagieuses? Il en est de la fièvre puerpérale comme de ces maladies. 11 est inutile, du reste, de m’étendre davantage sur ce point, et j’aurai suffisamment prouvé l’existence de la contagion directe si je montre la fièvre puerpérale transmise par les élèves, les sages-femmes, les médecins, et entretenue à l’état d’endémie par l’insalubrité spéciale des salles.

Je dois dire, toutefois, que plusieurs de nos confrères d’Angleterre, partisans très-déclarés de la contagion par l’intermédiaire de l’accoucheur, ont cru pouvoir attribuer à cette cause la propagation de la fièvre puerpérale et mettre en doute la fréquence et même l’existence de la contagion s’exerçant, sans intermédiaires, de malade

à accouchée. On peut arguer, en effet, que les femmes placées dans le même établissement, dans les mêmes salles, sont ordinairement soignées par les mêmes personnes; cependant, en présence des exemples nombreux où la contagion s’est exercée indépendamment de l’intervention directe et immédiate de l’accoucheur, on ne peut mettre en doute le mode de propagation de la maladie d’une accouchée à l’autre.

2° Propagation par les élèves , les sages-femmes et les accoucheurs. — L’idée que la fièvre puerpérale est contagieuse par l’intermédiaire des personnes qui soignent les femmes affectées de la maladie est loin d’être nouvelle.

Les mesures prophylactiques recommandées par Armstrong1 indiquent assez ses idées à cet égard. « Il faut, dit-il, empêcher « les infirmiers et autres personnes ayant donné leurs soins aux « femmes affectées d’approcher des femmes sur le point d’accou- « cher et de leur donner des soins. 11 faut veiller scrupuleusement « à ce qu’elles prennent pour elles-mêmes les plus grands soins de « propreté, leur faire faire chaque jour des ablutions sur tout le « corps, et leur faire changer fréquemment de linge et de vête- « ments. »

Et plus loin, Armstrong ajoute en note cette phrase tirée de Gordon : « J’ai des preuves évidentes que toute personne ayant « approché une malade atteinte de fièvre puerpérale se chargeait « d’une atmosphère d’infection qu’elle communiquait à toutes les « femmes en couches qui se trouvaient à sa portée. »

« Je n’ai jamais, que je sache, ditGooch2, communiqué la ma- « ladie à aucune femme; cependant quelques exemples authen- « tiques plaident en faveur de la contagion. Plusieurs médecins « m’ont dit avoir transmis la maladie d’une malade à une autre, « et ce, après un voyage de 6 milles (9 kilomètres) fait pendant

* Armstrong. Facls and Observations, p. 46.

2 Gooch’s. Pratical Compendium of Midwifery, p. 285.

DES MATEDNITÉS.

« un vent violent. Un praticien me dit qu’après avoir assisté à l’au- « topsie d’une femme morte de la maladie, il transporta l’infection « à une Maternité, et presque toutes les accouchées moururent de « la maladie. Quelquefois elle se montre seulement dans l’hôpital « d’une ville, d’autres fois elle se montre dans la pratique privée. « Quoique ma propre pratique ne m’ait jamais fourni de preuves de « la contagion de cette maladie, je crois qu’il faut agir avec prête caution, et je me suis fait une règle, après avoir vu une femme « atteinte de fièvre puerpérale, de ne jamais visiter une accouchée « sans changer au préalable de vêtements, et cette règle m’oblige à « conserver quelques costumes complets uniquement destinés aux « visites que je puis faire aux malades contaminées. Les fous n’ap- « prennent jamais qu’à l’école qui coûte si cher, celle de l’ex- « périence; je ne me sens pas disposé à prendre sur ce chapitre « une leçon à cette école. »

Gordon, qui a décrit l’épidémie d’Aberdeen, rapporte que la lièvre puerpérale se montrait surtout chez les femmes accouchées ou soignées par des médecins ou des sages-femmes ayant été déjà en contact avec d’autres malades.

M. Botrel, de Saint-Malo, a raconté à M. Tarnier qu’un médecin de cette ville ayant perdu sept femmes de fièvre puerpérale, tandis que ses collègues n’en perdaient aucune, ne voulut plus faire d’accouchements. L’épidémie s’arrêta brusquement.

Dans une communication faite à la Société médico-chirurgicale d’Edimbourg, le docteur Paddie 1 montra dans sa propre pratique des exemples incontestables de contagion.

Le 2 septembre, il accoucha une femme de 52 ans, d’une mauvaise santé antérieure; le troisième jour, elle fut prise de fièvre puerpérale, et mourut le huitième.

Le 7 septembre, il accoucha une femme de 25 ans; elle devin malade le troisième jour, et mourut le sixième.

1 North. Journ. of Médecine, janvier 1846.

Le 14 septembre, il accoucha une troisième femme âgée de 25 ans; prise de fièvre le deuxième jour, elle mourut le septième.

Lorsque cette dernière accouchée devint malade, M. Paddie comprit que la fièvre puerpérale faisait irruption dans sa clientèle; il assembla plusieurs confrères et les consulta sur l’opportunité d’une abstention momentanée de sa part. Ses collègues furent d’avis qu’il devait se borner à employer toutes les précautions possibles contre la contagion; en conséquence, il changea ses vêtements, même ses gants, employa les lotions sur les mains avec une solution de chlorure de chaux, et continua sa pratique. Les 19, 22 et 25 septembre, il fit trois accouchements qui ne furent suivis d’aucun accident. Mais le 26, il accoucha une femme de 29 ans, qui mourut trois jours après de fièvre puerpérale; et le 27, une autre femme de 25 ans, qui mourut en moins de trois jours. Or, en prenant quelques informations, M. Paddie vit que la femme accouchée le 26 avait été visiter l’accouchée du 14 septembre, sa voisine, pendant que celle-ci était atteinte de fièvre puerpérale : c’est à cette visite que cetle femme avait pris le germe de la maladie, et le docteur Paddie l’avait transmis encore de la malade accouchée le 26 à celle accouchée le 27. C’est alors que le médecin crut devoir, pendant un certain temps, s’abstenir de tout accouchement et de toute visite.

Armstrong, Ramsbotham, Lee, Gooch. Robertson, Ilutchinson, Rlundell, Danyau, citent des exemples où ces prétendues épidémies s’étaient limitées à la clientèle d’un même médecin.

Jackson, de Philadelphie1, pendant qu’il pratiquait dans le comté de Northumberland, eut de suite sept accouchements suivis de fièvre puerpérale. Les autres femmes enceintes, effrayées, s’adressèrent à un médecin d’une ville voisine; aucune d’elles, aucune de celles accouchées par des sages-femmes, ne furent malades.

* American. Jour, of Med. Sciences, octobre 1842.

Le docteur Storer, du 10 au 28 février 1830, accoucha six femmes ; la dernière seule fut prise de fièvre puerpérale, et mourut le 8 mars. Le 9, le docteur Storer fit l’autopsie; dans la nuit, il accoucha une femme qui mourut le 16; le 10, nouvel accouchement, fièvre puerpérale, mais guérison; le 16, autre accouchement, mort le 21 ; le 17, le 19, il fit deux autres accouchements; les deux accouchées moururent le 22. « Jusqu’au 20 mars, dit M. Storer, « j’avais porté les mêmes vêtements ; je refusai alors tout accouche- « ment jusqu’au 21 avril; je repris ensuite ma clientèle après « avoir renouvelé mes habits; je n’eus plus aucun cas de fièvre « puerpérale. »

Dans la discussion soulevée à la Société obstétricale d’Edinburgh, par la lecture du travail de M. Arneth, M. Simpson mentionna le fait suivant: En 1836, M. Sidey, d’Edinburgh, eut dans sa clientèle cinq ou six cas de fièvre puerpérale à une époque où il n’en existait aucun cas dans la pratique de ses confrères.

M. Simpson, qui n’avait pas à cette époque les mêmes idées qu’aujourd’hui sur la contagion, assista à l’autopsie de deux des malades deM. Sidey, et mania les pièces anatomiques; les quatre premières femmes que M. Simpson accoucha après cela furent prises de fièvre puerpérale.

En 1821, le docteur Campbell, d’Edinburgh1, fit l’autopsie d’une femme morte de fièvre puerpérale consécutive à un avortement. Il mit la pièce anatomique dans la poche de son habit d’hôpital; le lendemain, ayant les mêmes vêtements, il assista à un accouchement; l’accouchée fut prise de fièvre puerpérale et mourut. Quatre autres femmes vues par lui consécutivement eurent le même sort.

Le docteur Rigby 2 rapporte que, contrairement à ses avis, un jeune médecin fit l’autopsie d’une femme atteinte de fièvre puerpérale; trois femmes accouchées peu après par lui, et une quatrième, chez laquelle il retira quelques caillots utérins, moururent.

1 HalfYearly Abst., IV, p. 323.

- British and Foreign Med. Hevievu, janvier 1842.

De nombreux exemples analogues sont rapportés clans le London Encyclopæclia of Pratical Medecine. Merriman, cité par Holmer, croit même qu’il suffit d’avoir été présent à une autopsie de fièvre puerpérale pour transmettre la maladie.

M. Depaul1 a montré, dans la discussion de l’Académie de médecine en 1858, comment il avait pu être lui-même l’agent de la contagion.

«En 1859, dit-il, pendant mon internat à la Maternité, un jour « que je venais de faire plusieurs autopsies de femmes mortes de « fièvre puerpérale, on vint me chercher pour donner des soins à « une dame en travail dont l’habitation était assez éloignée de la « Maternité. Avant de me rendre près d’elle, je pris toutes les pré- « cautions recommandées en pareille circonstance; je changeai de « vêtements et me lavai les mains avec le plus grand soin; elles « conservaient cependant cette odeur si tenace dont les imprè- « gnent pour plus de vingt-quatre heures les autopsies de ce « genre. Cette dame accouchait pour la seconde fois; sa délivrance « fut naturelle et des plus faciles. Dans la soirée, et sans qu’au- « cune imprudence pût l’expliquer, un violent frisson se déclara, et « bientôt apparurent tous les phénomènes habituels de la fièvre « puerpérale, qui se termina très-rapidement par la mort, malgré « tous les moyens que je mis en usage et les savants conseils de « M. Dubois, que j’avais fait appeler en consultation. L’autopsie ne « put être faite.

« En 1849, alors quej’étnis chargé des fonctions de chef de cli- « nique dans le service d’accouchement de la Faculté, étant à l’am- « phithéâtre, occupé à faire l’autopsie d’une fièvre puerpérale, on « réclama mes soins pour une dame de la rue de l’Ancienne-Comé- « die. Je pris les mêmes précautions que dans le cas précédent; mais « mes mains emportaient la même odeur. 11 s’agissait d’une sep- « tième grossesse, qui se termina avec promptitude et sans aucune

• Bull, de V Acad, de Méd. 1858. XXIII, p. 404.

Ml

« complication. Tout alla bien jusqu’au soir, mais alors éclatèrent « les accidents de la fièvre puerpérale : frissons, douleur abdomi- « nale, etc. M. Dubois voulut bien encore m’aider de ses conseils, « mais tous ses efforts furent inutiles; cette malade succomba aussi « rapidement que la première. Le cadavre ne fut pas ouvert. «

Dans son travail récent sur la fièvre puerpérale, M. Hugenberger, de Saint-Pétersbourg, avoue aussi avoir communiqué lui-même la fièvre puerpérale à quelques accouchées de l’institut qu’il dirigeait.

Les épidémies, dit-on, régnent aussi bien en ville qu’à l’hôpital , et l’on cile, par exemple, le fait publié par Lee, d’une épidémie l’égnant à la fois dans les in-patients et les out-patients du British Jying-in Hospital, à Londres. Sur 100 malades, 75 accouchèrent chez elles; il en mourut 24, ou 52 pour 100, et la mortalité ne fut guère plus forte à l’hôpital, où, sur 25, il en mourut 9, c’est-à-dire 56 pour 100. Peut-on, avec les faits aujourd’hui connus, s’étonner de cette coïncidence? Les personnes chargées du service à domicile venaient à l’hôpital, visitaient les femmes malades, et allaient porter en ville la contagion aux out-patients; il y avait épidémie, si l’on veut prendre ce mot dans le sens de maladie portant sur un grand nombre de personnes, mais épidémie par extension donnée à la contagion.

Veut-on savoir ce que sont et comment se produisent ces épidémies qui se montrent en ville, nous en trouvons un bel exemple rapporté par Piobertson. Il existait en 1850, à Manchester, un service d’accouchement à domicile dépendant de Manchester lying-in Cliarity , et fait par douze sages-femmes. Ces sages-femmes ne limitaient pas leurs fonctions à certains quartiers de la ville; elles allaient indistinctement pratiquer les accouchements chacune dans toutes les parties de la ville sans qu’un quartier fût plus spécialement affecté à l’une qu’à l’autre. En 1850, quatre cents accouchements furent faits en ville par ces douze sages-femmes ; seize femmes moul urent de fièvre puerpérale, et ces cas ne s’étaient pas

présentés clans le même quartier; ils étaient disséminés dans toutes les parties de la ville de Manchester. Or, ces seize accouchements suivis de mort par fièvre puerpérale, s’étaient tous montrés dans l’espace d’un mois et dans la clientèle de la même sage-femme; aucune de ses onze autres collègues n’avaient eu dans la leur de cas de fièvre puerpérale. L’examen du registre-agenda de la sagefemme révéla les faits suivants, résumés dans ce tableau :