DE L’ASSISTANCE A DOMICILE

Les institutions charitables destinées à secourir à leur domicile les femmes indigentes enceintes ou accouchées existent aujourd’hui dans presque toutes les grandes villes de l’Europe; et bien que le but spécial que ces institutions doivent remplir soit partout le même, leur organisation varie avec le mode d’assistance propre à chaque pays, suivant que la charité est exercée par des particuliers réunis en associations libres et indépendantes ou par des administrations publiques relevant de la commune, de l’Etat ou du souverain. La France a, cette fois, une supériorité incontestable sur les autres pays de l’Europe, car Pétersbourg seul peut rivaliser avec Paris; l’organisation des secours h domicile y est arrivée à un degré de perfectionnement digne de tous nos éloges. Le but est uniquement charitable, et, pour ce qui concerne le service des accouchements, toute femme indigente ou seulement nécessiteuse, peut être, sur sa demande, accouchée dans sa demeure par les soins des sages-femmes attachées aux bureaux de bienfaisance, et si quelque cas difficile se présente, par un des docteurs en médecine attachés au même service d’assistance.

Aucune exclusion n’est prononcée, et quel que soit l’état civil de

la femme, qu’elle soit mariée ou fille-mère, la charité française ne lui demande, pour venir à son aide, qu’une seule condition, malheureusement trop commune, être pauvre.

A Londres, la charité publique, dont le soin est dévolu à la paroisse, s’exerce par les workhouses, qui, tout en étant loin d’être des palais, comme l’hôpital Lariboisière, sont loin de répondre aux idées qu’on s’en fait en France, où on ne les connaît guère que par les récits des romanciers anglais, et leur état actuel ne ressemble nullement au tableau fort assombri qu’en traçait Charles Dickens.

Le work bouse, comme nos bureaux de bienfaisance, donne ses soins à toutes les femmes nécessiteuses, quel que soit leur état de mariage ou de célibat ; mais il ne les donne pas seulement dans l’enceinte de ses murailles, et comme à Mary le Cône, des sagesfemmes vont accoucher à domicile les femmes qui ne sont pas dans un état de dénûment tel, que le séjour au workhouse, pendant leurs couches, soit pour elles une nécessité absolue.

A côté de ces secours publics, fonctionne à Londres l’admirable institution des secours privés; mais, pour ce qui regarde l’ accouchement, mon admiration est tempérée par un reproche grave : l’exclusion trop générale des filles-mères. Je l’ai déjà dit et je le répète, la limitation des secours aux souscripteurs me paraît parfaitement légitime lorsqu’il s’agit d’associations privées contre la misère et la maladie. C’est ce qu’on semble comprendre difficilement (lorsqu’il s’agit de Londres et de l’Angleterre) à Paris, où cependant l’administration de l’assistance publique trouve légitime de limiter ses secours aux seuls habitants de la capitale, où notre association des médecins de la Seine trouverait, avec raison, très-naturel de renvoyer à la Société de secours mutuels pour les cordonniers, les tailleurs ou les maçons, celui de ces ouvriers qui, par hasard, lui demanderait aide et protection contre la maladie, la misère, ou le manque de travail. Ce que je regrette, c’est l’exclusion pour les filles-mères ; il est trop tard alors pour faire de la morale, l’enlànt

innocent est puni comme la mère, et de pareils moyens ne moralisent pas plus que la suppression des tours. On moralise par l’exemple et non par la répression ou le refus de secours, et l’Angleterre protestante avait moins encore que la colonie israélite de Paris le droit d’oublier celte belle parole : Qui est sine peccato illæ primant lapidem mittat.

Cependant, il faut se garder, à cet égard, de toute exagération. Un certain nombre d’institutions particulières reçoivent réglementairement les filles-mères à leur premier accouchement; souvent on oublie en leur faveur celte clause, qu’on pourrait invoquer contre elles en cas de récidive ; et quelques Maternités qui les excluent d’une manière absolue, leur ouvrent assez souvent leurs portes. J’ajoute, enfin, et tous ceux qui ont étudié sur place la vie sociale à Londres et à Paris seront de mon opinion, les ménages illégitimes, si nombreux à Paris, le sont moins à Londres *.

Royal Maternity Charily, ainsi que les Maternités, sont des institutions n’ayant qu’un seul but : la charité; les services d’accouchements à domicile, annexés à Guy’s, London, Bartholomew’s, Sainte-Mary’s Hospital, etc., en ont un second : l’éducation spéciale de leurs élèves.

En Allemagne, la bienfaisance s’est alliée à la science, et les polycliniques de Berlin, Leipzig, Stetlin, Halle, Munich, Wurzburg, etc., ont été créées surtout comme moyen d’encouragement. Prenant donc pour exemple Londres, Paris, Leipzig, et Saint-Pétersbourg, je montrerai rapidement la manière dont fonctionne en Angleterre, en France, en Allemagne, en Bussiç, l’assistance donnée à domicile aux femmes pauvres, dans leur grossesse ou pendant leur accouchement.

1 Voir page 172, note.

ANGLETERRE

L’Angleterre paraît avoir précédé toutes les autres nations de l’Europe dans l’organisation des secours spéciaux à domicile. Ainsi que je l’ai dit, au début de ce travail, la plupart des Maternités actuelles de Londres ont un service extérieur annexé h l’établissement, et la création de presque toutes ces Maternités remonte au siècle dernier.

Britisli lying-in Hospital fut fondé en 1749

City of London lying-in Hospital 1750

Queen Charlotte’s lying-in Hospital 1752

General lying-in Hospital 1765

Le Royal Matemity Charity , qui donne exclusivement ses secours à domicile, me servira d’exemple pour montrer de quelle façon s’exerce ce mode d’âssis lance ; et je dois remercier M. Seebrook, son éminent secrétaire, de la bienveillance avec laquelle il m’a fourni les moyens d’étudier l’organisation de cette remarquable institution.

The Royal Matemity Charity fut fondée en 1757. Elle a pour but de donner, au moyen de souscriptions volontaires, l’assistance médicale gratuite, dans leur demeure et pendant leur accouchement, aux femmes pauvres mariées.

Ses débuts furent modestes. Un M. Lecour, habitant la cité de Londres, eut son attention attirée sur la répugnance que manifestaient beaucoup de femmes pauvres à aller faire leurs couches dans les hôpitaux ou dans le workhouse de la paroisse, et à quitter même momentanément leur mari et leurs enfants. Aidé de quelques personnes charitables, il fonda, le 25 mars 1757, une société,

qui reçut le nom de « The Lying-in Charity for delivering poor married women at their oivn habitations. »

Pendant la première année, c’est-à-dire du 25 mars 1757 au jour correspondant de 1758, trente-cinq femmes seulement furent accouchées parles soins de la Société; l’année suivante, le nombre fut de soixante-six; la troisième année, il monta à cent trente-cinq ; et l’accroissement fut tellement rapide, qu’après dix-sept ans d’existence, le nombre des femmes secourues annuellement par l’institution se montait à plus de cinq mille.

En 1825, la nécessité de distinguer The Lying-in Charity d’autres institutions analogues créées à cette époque, firent changer son nom en celui de The Royal Maternity Charity. Son action bienfaisante s’étend à une distance de trois milles autour de la cathédrale de Saint-Paul, et tout l’espace qu’embrasse cette large circonférence est divisé en trois districts principaux, dont la direction est confiée à un médecin éminent, nommé à l’élection par les souscripteurs ou governors. Ces trois districts sont à leur tour subdivisés en trente-deux sous-districts, à chacun desquels est attachée spécialement une sage-femme expérimentée, instruite par un des médecins en chef, aux frais, mais aussi pour le service spécial de l’institution. Pour assurer davantage encore la sécurité des malades, chaque médecin en chef choisit, avec l’approbation du comité général, une nombre suffisant de qualified medical practitioners , que les sages-femmes peuvent consulter et doivent appeler à leur aide dans tous les cas de travail irrégulier ou difficile, ou de maladies pendant la grossesse et après l’accouchement. Le médecin en chef est consulté par tous, dans les cas où son assistance paraît utile.

Les médicaments prescrits sont fournis gratuitement aux malades et aux frais de l’institution, par des pharmaciens spécialement désignés dans les divers quartiers de la ville.

La direction de l’œuvre est confiée à un comité de vingt gouverneurs élus chaque année, aux vice-présidents et au trésorier. La

réunion du comité a lieu tous les mois; deux réunions générales des souscripteurs ont lieu chaque année.

L’assistance de l’institution est accordée aux femmes enceintes, sur la recommandation des gouverneurs, lesquels se divisent en deux classes distinctes : annuels et à vie.

Le payement annuel d’une guinée (26 francs) constitue en gouverneur annuel ; dix guinées (260 francs) données en une seule fois constituent un gouverneur à vie. L’exécuteur testamentaire d’un testament faisant à l’œuvre un legs de cinquante guinées, un ministre ayant prêché au profil de l’institution et recueillant une quêté de dix guinées deviennent gouverneurs à vie.

Au mois de janvier, le secrétaire donne .à chaque gouverneur à vie des lettres de recommandation valables pour l’année , mais dont le nombre varie suivant l’état des linances de la Société. Les gouverneurs annuels reçoivent leurs lettres en payant leur souscription. Pendant plusieurs années le nombre de ces lettres fut de huit, il est ordinairement depuis de dix à douze pour chacun des gouverneurs à vie ou annuels.

Lorsqu’un gouverneur veut faire participer une femme aux secours de l’œuvre, il inscrit sur une de ces lettres le nom, la profession et le domicile de sa protégée et y ajoute sa signature. Munie de cette lettre, de son certificat de mariage ou de toute autre pièce attestant sa position matrimoniale régulière, la femme se rend au siège de l’administration (aujourd’hui, 2, Bouverie-Street), remet sa lettre au secrétaire et reçoit en échange un billet d’admission. Ce billet doit être remis par elle à la sage-femme de son district; celleci examine la malade, contre-signe le billet d’admission et inscrit sur son registre le nom et l’adresse de sa nouvelle cliente. Cependant, si la femme est malade ou dans un état de grossesse trop avancé, elle peut faire conlre-signer son billet par l’intermédiaire d’une voisine ou d’une parente.

Lorsque le moment de l’accouchement est arrivé, la malade envoie chercher la sage-femme, et si celle dernière est absente en ce

moment de son domicile, elle est suppléée par la sage-femme du district le plus proche.

Chaque sage-femme est munie d’un registre spécial sur lequel elle inscrit les particularités de chaque accouchement, ce registre doit être présenté tous les mois au siège de l’administration où il est examiné; il doit être accompagné de l’observation détaillée de tous les cas anormaux, mortels, ou de ceux pour lesquels la sage-femme a du requérir l’assistance du médecin.

Les secours sont absolument gratuits, et il est interdit aux sagesfemmes de recevoir aucune rémunération des accouchées, de leur famille ou de leurs amis.

Une caisse spéciale est destinée à donner des secours aux sagesfemmes infirmes. Elle est alimentée par un secours fourni par la caisse générale et par une légère retenue que font sur leur modeste traitement les sages-femmes elles-mêmes.

N’étant pas limitée par le nombre des lits, comme cela arrive pour les hôpitaux. Royal Maternity Charily accorde ses secours à toutes les femmes qui se trouvent dans les conditions que je viens de rapporter Ces secours sont bien moins onéreux que ceux donnés dans ces établissements dont l’entretien et l’intérêt de l’argent employé à leur construction absorbent chaque année des sommes considérables. Plus de 3,000 femmes sont secourues annuellement par cette institution, et chaque accouchée n’entraîne en moyenne qu’une dépense de 7 shillings 6 pence (10 fr. 10 c.) en comprenant dans ce chiffre non-seulement les frais de médecin et de médicaments, mais encore le loyer de la maison occupée par l’administration de l’œuvre, les taxes, les frais de bureau, le salaire des domestiques, etc.

De 1757 à 1856, le nombre des accouchements opérés par les soins de Royal Maternity Charity a été de 385,488.

Son revenu fixe annuel n’était en décembre 1856 que de 1,131 livres sterling, 4 sh. 5 p. (28,280 fr. 50 c.).

Guy s Hospital, un des grands hôpitaux généraux de Londres,

possède un service extérieur d’accouchement, tandis qu’il ne possède pas de salles spéciales pour les femmes en couches. C’est au sujet de cet important service et des résultats remarquables qu’il fournit, que j’avais commis, dans ma Note sur l’hygiène hospitalière en France et en Angleterre, une erreur capitale, en croyant, au contraire, que le service d’accouchement était une section du service intérieur de l’hôpital ; et, cette erreur, en attirant mon attention sur la différence de mortalité qui existe entre les hôpitaux et les services à domicile, a été le point de départ des recherches dont je publie aujourd’hui les résultats.

Le mode d’admission aux secours donnés par cette institution est à peu près le même que pour Royal Maternity Charity, avec cette différence, toutefois, que l’hôpital, étant entretenu principalement avec les revenus du legs laissé par Guy, son fondateur, il n’est pas besoin de lettre de recommandation d’un souscripteur.

Les accouchements sont faits, non plus par des sages-femmes, mais par les élèves de l’hôpital, et je reporte au chapitre sur l’enseignement de l’obstétrique la mention des règles particulières qui président à la distribution des secours. Je dirai seulement que, dans une visite récente à Londres, j’ai pu m’assurer auprès de M. Braxlon-Hicks, médecin en chef du service, que les décès des femmes accouchées à domicile, mais devenues malades, transférées et décédées clans les salles de l’hôpital, figurent à la statistique du service d’accouchement. Ainsi, du mois d’octobre 1854 à la fin de septembre 1865, il y eut 14,871 accouchements, donnant une mortalité de 44 accouchées seulement, c’est-à-dire de 1 femme sur 357. La mortalité moyenne des vingt et une années précédentes avait été de 1 sur 140.

« Cette amélioration, disent MM. Braxton - Ilicks et Oldham « dans leur dernier rapport, est surtout due à la diminution de la « fièvre puerpérale. Dans cette période cle neuf années (1854-1863), « il y eut moins cl’un cas sur 1000 accouchements. Dans les vingt « et une premières années, la moyenne avait été de une malade sur

« 234 accouchées. Ce résultat a, sans aucun doute, été obtenu par « le soin avec lequel les accoucheurs évitaient la transmission de la « maladie. » En effet, quand un élève a eu, parmi les accouchées dont il était chargé, un cas de fièvre puerpérale, il lui est interdit de se rendre auprès d’aucune autre femme en couches, et il doit interrompre son service pendant plusieurs semaines.

Des institutions analogues dépendent d’au 1res hôpitaux généraux de Londres, tels queBartholomew's, London , Kim/ s College Hospital, etc. Il en est de même pour beaucoup de Maternités spéciales : British, General, Qneen Charlotte' s lying-in Hospital. Pour ces derniers établissements, le service extérieur est fait, en général, par des sages-femmes. J’ai donné précédemment, avec le règlement de la Maternité de British lying-in Hospital, une idée de l’organisation du service à domicile qui y est annexé.

FRANCE

PARIS

L’organisation générale des secours à domicile est arrivée à Paris à un degré remarquable de perfectionnement. Dans son ensemble, elle me paraît de beaucoup supérieure à ce qui existe à l’étranger; et, pour ce qui regarde plus spécialement les secours à donner en cas d’accouchement, elle me paraît pouvoir être comparée avec avantage aux institutions privées charitables de Londres. Nos bureaux de bienfaisance, qui rendent de si éminents services à la classe ouvrière et indigente, ont acquis, depuis quelques années, une importance qui, je l’espère, ne fera que s’accroître. Je suis heureux de voir l’administration de l’Assistance publique, si bien secondée par le corps médical, marcher dans cette voie féconde de la charité et des se-

cours à domicile. Elle a droit sur ce point aux éloges de tous, et à la reconnaissance des pauvres et des malades.

Avant de parler de la partie de ce service qui concerne plus spécialement les accouchements, je crois utile de rappeler brièvement les principaux détails de son organisation.

Le 25 mai 1791, la municipalité de Paris fut chargée de l’administration de tous les revenus des indigents, qu’elle devait distribuer, ainsi que le produit des quêtes, entre les différentes paroisses. Le 5 août, elle chargea une Commission municipale cle bienfaisance prise dans son sein de lui proposer un plan d’assistance publique. C’est à celle commission qu’on doit la création des bureaux de bienfaisance fondés par la loi du 7 thermidor an V. Un arrêté des consuls, du 29 germinal an IX, réunit l’administration des secours à domicile de la ville de Paris aux attributions du Conseil général des hôpitaux de la même ville. Cette organisation fut complétée par deux règlements du ministre de l’intérieur, le premier du 8 floréal an IX, le second du 8 prairial de la même année.

La direction supérieure des hôpitaux était alors confiée à une réunion de personnages plus ou moins renommés par leurs talents, leur nom ou leur fortune, prenant le nom de Conseil général des hospices. La loi du 10 janvier 1849 plaça l’Administration générale de l’assistance publique sous l’autorité du Préfet de la Seine et du Ministre de l’intérieur, et la confia à un directeur, nommé par le Ministre, sur la proposition du Préfet. Enfin, un arrêté du 24 avril 1849 institua un conseil de surveillance, composé de vingt membres, présentés par le Conseil d’Elat, le Conseil municipal, la Cour de cassation, la Chambre de commerce, le Conseil des prud’hommes, le Préfet, la Faculté de médecine, les médecins et chirurgiens des hôpitaux, mais nommés par le gouvernement. Trois de ces membres seulement représentent dans le conseil l’élément médical.

Le service d’assistance à domicile relève des vingt mairies de Paris, et, par-dessus tout, de l’administration des hôpitaux. Le ser-

vice des secours, dans chacun des vingt arrondissements, est spécialement confié à nn bureau de bienfaisance.

Chaque bureau se compose : 1° du maire de l’arrondissement, président; 2° des adjoints; 5° de douze administrateurs; 4° d’un nombre illimité de commissaires et de dames de charité; 5° d’un secrétaire-trésorier. Il est attaché à chaque bureau : des médecins et chirurgiens, des sages-femmes, des sœurs de charité et des employés de divers ordres. Chaque bureau possède deux ou plusieurs maisons de secours, où les pauvres non malades viennent chercher l’aide dont ils ont besoin, et où les malades, inscrits sur la liste des indigents, peuvent avoir gratuitement des consultations, des médicaments et des soins. 53 maisons de secours sont disséminées sur les différents points de la capitale.

Le service des secours à domicile aux indigents malades a pris, depuis 1854, une nouvelle organisation et une extension telle, qu’on peut le regarder comme une véritable création. Je regrette de ne pouvoir m’étendre sur ce point, et il me suffira pour montrer son importance, le bien qu’il réalise et les éloges qu’il mérite à l’administration, de rappeler que, du lei janvier 1854 au 51 décembre 1864, ce service a secouru 421 ,403 malades ; parmi lesquels 102,202 ont été renvoyés aux consultations; 22,214 ont été transférés dans les hôpitaux; 203,810 ont été guéris; 32,563 sont morts. 13,036 individus, s’étant crus malades, n’ont pas paru, après avoir été visités, avoir besoin d’aucun secours médical1.

Le mécanisme du service à domicile est le suivant : toute personne indigente ou nécessiteuse, désirant être soignée chez elle par les soins des bureaux de bienfaisance, s’adresse au bureau annexé à la mairie de l’arrondissement à laquelle elle appartient; si, administrativement, on juge qu’elle a droit au secours, on en prévient

1 D’après le dernier rapport publié par l'administration des hôpitaux, 179,610 visites auraient été faites en 1864 par les 201 médecins attachés aux bureaux de bienfaisance, je ne crois pas qu’aucun médecin de Paris mette en doute l’impossibilité absolue d’établir actuellement, sur ce dernier point, une statistique qu’on puisse prendre au sérieux.

par lettre le médecin de la section, lequel se rend chez le malade. S’il y a lieu de lui délivrer des médicaments, la prescription signée du médecin sur des imprimés spéciaux est portée au bureau de secours, où l’ordonnance est exécutée par la religieuse chargée de la pharmacie.

Les accouchements sont faits par les sages-femmes attachées à ce service; mais, lorsqu’il se présente quelque cas difficile ou dans lequel une intervention chirurgicale est nécessaire, la sage-femme doit appeler à son aide un des médecins du bureau de bienfaisance. Le nombre des sages-femmes attachées au service à domicile est de 113; elles ont, en 1864, pratiqué 6,953 accouchements, ce qui donne une moyenne de 61,5 accouchements par sage-femme.

Les sages-femmes reçoivent pour chaque accouchement une indemnité de 8 francs. Les chiffres des indemnités, donnés aux sagesfemmes, ont été :

Pour î 862 51,512 francs.

Les accouchées pauvres reçoivent de l’administration des secours en nature et en argent ou des layettes pour leurs enfants.

Le nombre des accouchées ainsi secourues fut :

Pour 1862 de 5448 ou 55,7 pour 100 du chiffre total des accouchées.

— 1865 de 5478 ou 54,8 » » »

— 1864 de 5179 ou 45,0 » » »

La moyenne des secours fut de douze francs par accouchée.

Les sommes dépensées en secours furent :