MORTES

A L*IIOPITAL.

Or, en n^ligeant le chiffre des malades transférées, nous avons une mortalité de 1 sur 61 , tandis qu'en comptant comme mortes la moitié seulement des malades envoyées à Fhôpital, nous trouvons la proportion de 1 sur 32.

Cependant lorsque le transfert est exceptionnel, qu'il est minime eu égard au nombre total des malades et des accouchées, j'ai utilisé la statistique général (Vienne, Prague). J'ai à démontrer que la mortalité est plus grande à l'hôpital qu'en ville, et on ne saurait me faire un reproche d'affaiblir mes arguments en affaiblissant le chiffre, trop élevé déjà, de la mortalité dans les Maternités et les hôpitaux. Cette cause d'erreur est loin, du reste, d'être générale, la plupart des établissements étrangers, comme cela a lieu à Paris pour la Maternité et la Clinique, donnent intégralement et sans déduction le chiffre de leur mortalité.

Les mêmes causes d'erreur, tenant au transfert dans les hôpitaux des accouchées devenues malades, semblent devoir exister encore lorsqu'il s'agit d'accouchements faits à domicile, mais dépen-

> MonaUschrift fur GeburUk., 1860, t. XVI, p. 294.

dant d'un service public ou privé el rattaché plus ou moins directement à des services hospitaliers, comme les Polycliniques allemandes, nos bureaux de bienfaisance, les inslilutions charitables de Guy's Hospital, Maternity Charity. Il n'en est rien cependant, et si quelques décès survenant assez longtemps après un accouchement, mais pouvant être rapportés à la puerpéralité ne flgurent pas dans les statistiques des Maternités à domicile, on peut afGrmer que ces cas sont absolument exceptionnels et ne changent rien à la signification scientifique des chiffres produits.

Sur ce point, cependant, les objections a piion n'ont guère manqué. Lors de la discussion soulevée, au sein de l'Académie, en 1862, par la communication de ma « Note sur l'hygiène hospitalière en France et en Angleterre, » un membre de cette honorable compagnie n'hésitait pas à déclarer impossible une statistique donnant pour les accouchées à domicile une mortalité de une femme sur 531 et ne ci*aignait pas de mettre en suspicion la bonne foi de nos collègues d'Angleterre.

One lettre que m'adressa à celte époque M. le docteur Steele, directeur de Guy's Hospital, et que je publiai dans la Gazette hebdomadaire (1862, p. 195), nous donne des détails sur la manière dont est dressée la statistique du ser>'ice d'accouchements à domicile, annexé à cet hôpital. Je crois utile d'en reproduire quelques passages :

« L'analyse numérique des maladies traitées à l'hôpital de

« Guy est faite chaque année par moi-même et publiée à jiart sous « la sanction de l'administration. Les tableaux sont dressés d'après

« les registres officiels deFhôpital Ces registres sont des do-

« cumeîits judiciaires et sont de temps en temps produits dernnt « les tribunaux poar témoigner de la mm^t on des causes de la « mort des malades décèdes dans les années pj'écédentes.

« I^s registres consacrés à la section d'accouchement, sont, « sous certains rapports, plus complets que les auti*es. Les sta- « listiques d'accouchement sont recueillies par deux élèves in-

« ternes et un résumé des observations est dressé chaque mois en « double.

« L'un des exemplaires m'est destiné, l'autre est donné au « médecin en chef du service d'accouchement. Si quelque erreur « se glissait dans ce relevé mensuel, elle serait immédiatement dé- « couverte et redressée... »

Dans un nouveau voyage fait récemment à Londres (octobre) j'ai appris de M. le docteur Braxton Hicks, médecin en chef dé ce service d'accouchement de Guy's Hospital, que le décès des femmes accouchées en ville, mais ultérieurement transférées pour cause de maladie et mortes à l'hôpital, était reporté à la statistique du semce d'accouchement, et qu'il en était de môme pour les femmes non transférées et décédées cliez elles après un temps plus ou moins long, d'une maladie développée pendant la période puerpérale.

Il faut bien le dire, en Angleterre même, lorsque M. Barnes monlra la différence qui existait dans la mortalité des femmes accouchées à domicile et celle des femmes accouchées à l'hôpital, cette différence parut si extraordinaire qu'on éleva des doutes sur l'exactitude de quelques statistiques. M. Barnes*, en 1859, a cru devoir réfuter cette objection, et je ne puis mieux faire que de reproduire ce passage de son travail.

« On m'excusera de dire qu'on m'a exprimé souvent des doutes a sur la question de savoir, si les registres de la Maternité Royale c< étaient tenus avec assez de soin pour mériter toute croyance. « Je crois que le système suivi est bien calculé pour assurer toute « sincérité. Chaque mois, chaque sage-femme présente au secré- « taire son registre d'observations. Le registre contient le nom, « l'indication du domicile de l'accouchée, la date de l'accouche- « ment, la nature de la présentation, le sort de la mère et de « l'enfant, etc; on y mentionne de plus les cas où l'assistance a d'un médecin a été nécessaire.

« Dublin Huarteriy Journal ofMed. Sciences, 1859, t. XXVIII, p. i05.

<c La sage-femme doit visiter sa malade trois fois au moins après « Faccouchement et indiquer sur son registre les dates de ces « visites. Dans ma division (celle dont j\ii reproduit la statistique) « les rapports des sage-femmes sont contrôlés par les notes de « mon propre registre et par les rapports qui me sont faits par « mes assistants. On doit de plus ne pas oublier que toute sage- « femme, négligeant de demander dans un cas sérieux l'asâistance u d^m médecin, court le risque à peu près certain d'une enquête a du coroner et que le système d'enregistrement des observations « ne peut laisser passer inaperçu aucun cas de mort jx)u^ causé « puerjiéiale. Aucune erreur sérieuse ne saurait exister dans la « statistique que je produis et je dois mentionner que le Royal « Maternity Charity ne donne ses soins qu'aux femmes mariées*.

' Co no fut pas sans une corlaino surprise, que je lus il y a quelques jours dans the Lancel (il novembre i8G5) un arlicle de M. Robert Barnes, dans lequel Fauteur s'efforçait par toutes sortes d*argunients d'amoindrir la portée des résultats obtenus par l'institution dont il es^ un dos médecins en chef.

M. Barncs compare, en effet, les résultats statistiques des accouchements, dansla ville de Londrc«, dauM les services à domicile de Royal Matornily Charity (où les'accouchements sont faits par des fages-fcmmes) et dans ceux de Guy*s et de Saint-Tbomas's llospitals (où ils sont pratiqués par des élèves ot ikn médecins). N. Darnes cherche à démontrer que la mortalité consécutive auxaccou< chomenli est moins élevée en ville qu'elle ne parait l'être ; que celle de Guy 's et de Saint-Thomas Test pru malgré la gravité dos cas qui y sont traités et que Royal Marternity Charity doit sa mortalité [)cu élevée 5 un concours do circonstances heureuses et exceptionnelles.

Voici quels sont les principaux arguments de M. Barnes.

La statistique ofllcielle des accouchements dans la ville de Londres n'est pas absolument eincto, car : 1" un certain nombre de naissances d'enfants viables ne sont pas enregistrées et 2* les nnis^anccs dVnftmts mort-nés no sont pas enregistrées du tout.

Ui déficit total serait d'onvinm 10 pour 100 du nombre total des naissances.

Les décès, au contraire, sont tous enregistrés ; mais la cause de la mort n'est pas toujours Diflctetiioiit indiquéo par le médecin traitant, et des fenunes mortes en couches, avec une maladie du niMir, pur exemple, mentionnée sur la déclaration de décès (que fait suivant l'acte du par- \mwu\ cliaquo médwin traitant), peuvent ligunT sur le relevé du Registrar-General k la colonne dru inaladii's du coiir et non h celle des décès après l'accouchement.

Lu détlcil sur les diVclara tiens de naissances allant, suivant M. Barnes, à 10 pour 100, et le d^lh il sur le» t\Mw par suite d'erreurs n'atteignant pas ce chiffre, il en résulterait que la sUtistiqun de In ville serait de fl h H pour 100 plus favorable qu'elle ne paraît résulter des chiffres ofïlrii'U, surtout ni on en retranche la mortalité dos quatre Maternités, laquelle est d'environ 1 femme Mir «M, lundis que relie de la ville no serait alors que de 1 sur 255.

r/iiutil HUi services dépendant de Cuy's et do Saint-Thomas, M. Barnes cherche à montrer qu'ils uUmmii d'Mcelletili résullaU quoiqu'ils aient dans leur clientMe un grand nombre de cas diffi-

En Russie, où nous trouvons les belles statistiques du docteur Hugenberger, alors médecin en chef de l'Institut de la Grande-

ciles : The schools, loo, dit-il, sélect; but, one object being instruction, and teachers and students being zealous, they lose no opportunity of choosing tbe most difficult cases : indeed, it is a fact, tbat the physidans of the Charity, wbo are also hospital teachers, will take a woman who has undergone a dangerous ]aboiu*s, asa Cbarity patient lo their hospital nialemities in subséquent labours, in order that the case may be more skilfully watched.

Les arguments sont tout différents pour ce qvâ concerne R. Maternity :

1** L'institution ne recevant que des femmes mariées, la proportion de primipares est moins considérable qu'en ville ; les filles-mères étant le plus souvent primipares.

S** Les primipares sont plus sujettes aux accidents que les nmltipares.

3" Les femmes qui prévoient des couches difficiles, s'adressent ab initio k des médecins.

4** Les femmes accouchées par l'institution vont souvent dans les hôpitaux quand elles deviennent malades et que la durée de leur maladie se prolonge.

b"" Les femmes pauvres ayant des accouchements difficiles s'adressent plutôt aux Poor4aw surgeons, aux Workhouses et aux hôpitaux écoles, qu'à R. Maternity Charity.

6** Lcs*femmes pauvres, habituées au travail, ont en général des couches meilleures que les femmes élevées au milieu du luxe et du comfort.

Pour M. Rames la statistique rectifiée pour Londres donnerait avec celle des institutions charitables les résultats suivants :

ACCODCn<ES MJRTES

562,623 2,222 i décès sur 253

1860-1864. Ville de Londres. . . .

1860-1861. Les quatre Maternités. .

1858-1864. Saint-Thomas (à domicile) 1854-1863. Guy's ^à domicile). . . .

1860-1804. R. Maternity Charity.. .

L*argumentation de M. Rames, tout en diminuant la valeur des résultats obtenus par Finslitution qu'il dirige, vient encore confirmer notre démonstration ; car les résultats, pour la ville de Londres, sont encore plus favorables que ne les donne la statistique officielle ; Guy 's et Saint- Thomas ont une mortahté trè^minime de 0,2 pour 100 malgré les cas difficiles qui se montrent dans leur clientèle ; augmentée autant que possible, la mortalité de Royal Maternity Charity n'arrive qu'à 0,3 pour 100, tandis que celle des hôpitaux et Maternités où les femmes vont faire leurs coudies a été de 3 pour 1 00.

Je ne cacherai pas toutefois que j'ai lu avec quelques regrets le travail de M. Rames et les articles qui se publient depuis quelque temps en Angleterre sur le même sujet. De ce que Fassociation qui cherche à organisa* le Female Médical Collège a tort de représenter les femmes en couches comme plus en sûreté avec une sage-femme qu'avec un accoucheur; si elle semble oublier sur ce point non-seulement la vérité des faits, mais encore la justice qui est due au savoir, k l'habileté et aussi k l'honorabilité indiscutable du corps médical ; il n'en est pas moins vrai, qu'elle rend un service réel en contribuant à créer des sages- femmes instmites dans leur art spécial. D'un autre côté il serait regrettable de voir le corps médical de Londres se laisser entraîner à une opposition systématique qui pourrait être soupçonnée de prendre sa source moins dans un amour désintéressé de la science et de la sécurité des mabdes que dans un intérêt plus particulièrement

Duchesse Hélène, la rigueur d'obsenalion n'est pas moins grande. La loi oblige à prendre Tobservalion de chaque malade et la feuille Sur laquelle l'histoire de sa maladie est écrite en latin est accrochée au chevet de son lit. J'ai pu vérifier mainte fois moimôme avec quelle exactitude cette prescription est obser\'ée.

En Allemagne, l'habitude excellente de prendre Tobservation de chaque malade est aussi une gai*antie contre Terreur. Dans la polyclinique de Leipzig, chaque élève chaîné de faire un accoucjiement en ville, doit remettre le lendemain au médecin en chef une première observation de sa malade avec le nom de ia sagefennne et celui des élèves présents à raccouchemenl.

A Halle, oonmie à Leipzig, comme à Berlin, les élèves doivent i*ciuplir un tableau dont je crois utile de donner le spécimen

(lableau w'' I).

I/observation est continuée dans les jours qui suivent raccouchemenl v\ les laits constatés jiar Télève pratiquant sont consignés sur des leuilles analogues à civile dont j'emprunte le modèle à la dini(jue de Ilerlin (tableau n* 2).

(ît^peudaul nous ne devons |kis nous dissimuler que, malgré louli^s (Hvs pm^aulions et ivtle rigueur d'observation que nous avons lieu d'envier |huu* notiv ^vivs et que nous ferions bien d'iniih^r, îles envui^s iloiveut néivssairement être commises. Telle malatlt* aotoiu htV en ville el entnuil à Thopilal poiu- y mourir, peut i\\\v tmhlitV ilans la statistique des jKMles subies par la polyclinit|no; Italie auliv/alleinlo d^uie arthrite puerpérale, d'une affeclion inh^irunvnto queUnnique, peut mourir à son domicile, après quolqm^s stMuainos seulemenl; mais il a pu se faire que la malade Hoil iMissiv ile la iH^lyelinique olKslétricalc dans la polyclinique mé- ,|inilo el que sou décès soit ivin^rlé à la statistique de la seconde dniMon. diuiinuanl ainsi la mortalité qui appartient à la division d'iueouehenienL

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