ÉPIDÉMIES ET CONTAGION

Li lièvre puer|HVale, en attaquant, à de certains moments, la phiparl des feniiues qui viennent faire leui's couches dans les Malernilés ou dans les hôpitaux, affecte les caractères d'une maladie épidémiciue. Avant tPexaminer ce que sont ces épidémies, à quoi rllrs tiennent, comment on peut les prévenir ou les combattre, il \m faut (ixer exactement la valeur que je crois devoir attacher au

mol qmliUnie.

(Jiirlle que soit leur origine, toutes les maladies peuvent affecter flnns leur niodi» de dissémination deux caractères différents : sporor iluinvH^ ellen n'attaquent séjwrément qu'un petit nombre d'indivi-

dus; êpidêmiques, elles attaquent dans le même temps et dans le même lieu un grand nombre de personnes sans que celte large dissémination soit nécessairement liée à la propriété de se transmettre par contagion.

1^ mot épidémie sert donc à désigner la dissémination sur un grand nombre d'individus d'une maladie quelconque : que cette maladie tienne à un état particulier du sol, comme la fièvre intermittente ; ou à un état particulier des individus devenus malades, comme l'infection purulente et la fièvre puerpérale; qu'elle soit endémique dans le pays on règne l'épidémie, comme la variole, les fièvres éruplives, Téi^sipèle, et aussi la fièvre puerpérale; ou qu'elle n'y règne jamais qu'épidémiquemenl, et provienne de pays éloignés comme la fièvre jaune ou le choléra asiatique en Europe.

Mais à ce mot épidémie^ tel qu'on l'emploie, s'attache trop souvent à côté de l'idée de nombre, une idée de provenance et de causalité que je veux combattre de toutes mes forces. « Quand un « grand nombre d'hommes, dit Hippocrate, sont saisis en même « temps d'une même maladie, la cause en doit être attribuée à ce a qui est le plus commun, à ce qui sert le plus à tous; or, cela, ce c'est l'air que nous respirons... Au temps où une maladie règne « épidémiquement, il est clair que la cause en est non dans le « régime, mais dans l'air que nous respirons, et qui laisse échap- « per quelques exhalaisons morbifiques contenues en lui. » {J)e la nature de Vhommej chap. ix, édition Littré.)

Cette théorie hippocra tique, encore en faveur aujourd'hui, tend à considérer chaque malade, atteint pendant une épidémie, comme frappé par un miasme primitif venu de plus ou moins loin et exerçant son aciion dans un même temps et sur toute une population. Idée juste quand il s'agit de maladies régnant au lieu même où existe la cause première de leur production et dans le rayon de l'action directe de cette cause, comme la fièvre intermittente paludéenne au voisinage des marais, comme la fièvre jaune sur la rive américaine de l'Atlantique. Quelque isolés qu'ils puissent être les uns des

autres, les individus vivant au milieu de cette atmosphère viciée d'une manière spéciale, devront en subir l'influence, et si elle agit suffisamment sur eux, ils pourront devenir malades; c'est alors, d'une manière directe et primitive, que le miasme aura agi sur chacun d'eux; mais n'existant pas constamment, n'agissant pas toujours avec la même énergie, le nombre de ses victimes sera essentiellement variable. Idée fausse quand elle s'applique à des maladies qui régnent épidémiquement loin du lieu où existe leur cause première productrice, comme la fièvre jaune ou le choléra en Europe, ou à des maladies qui ne dépendent ni d'un état particulier du sol, ni des variations atmosphériques, ni des conditions biologiques propres aux agglomérations humaines. Isolé des malades déjà frappés, à l'abri de toute contagion directe ou indirecte, aucun individu ne sera atteint s'il s'agit de maladies exotiques, et s'il s'agit d'une maladie endémique spéciale à certains états physiologiques, comme la fièvre puerpérale, le 7wmbi'e des malades, limité aux cas piimitifSy 7ie subira que peu de variations^ et il n'y aurait jamais d'épidémies, c'est-à-dire un nombre eœceptimnel de malades dans un même temps, dans un même lieu.

L'air est, pour beaucoup de médecins, non-seulement le véhicule des miasmes morbifiques, il en est encore le créateur. Pour eux, sous certaines influences d'humidité ou de sécheresse, de chaleur ou de froid, d'accumulation de matières organiques animales ou végétales en décomposition, d'excès ou de défaut d'électricité et d'ozone, un miasme se crée ; ici miasme cholérique, là miasme de fièvre typhoïde ou d'infection purulente. Il s'arrête en un lieu, exerce ses mvages, et comme Antée, prenant de nouvelles forces chaque fois qu'il touche la terre, après avoir créé un foyer d'infection, il s'élance plus loin faire de nouvelles victimes. Ce Prolée insaisissable venant on ne sait d'oii, ce quid t^iio^um, mais aussi ce quid divinum voyageant par les airs ne peut être arrêté nulle part, et trop souvent, du reste, l'on n'oppose à ses progrès qu'une sorte de fatahsme oriental. Le choléra, né sur les bords

du Gange, apporté par les musulmans indiens à la Mecque, transporté par les pèlerins au Caire, à Alexandrie, menace de traverser la mer et de débarquer à Marseille avec les fidèles croyants de l'Algérie, comment s'en garantir? Faut-il mettre en quarantaine rigoureuse les hommes et les choses provenant des pays infectés? A quoi bon ! la maladie n'est pas contagieuse, elle est dans Pair, vient avec l'air, et comme par une influence catalytique, fait éclore, crée le choléra dans les endroits où cette sorte de ferment porte son action. Que faire donc? brûler de la paille ou de la poudre à canon; vaporiser du chlore ou des acides; cacher la vérité; pour éviter la peur du mal, faire naître le mal de la peur; nier les décès et... enterrer les morts.

Un cas de fièvre puerpérale se développe primitivement dans une Maternité et chez une accouchée prédisposée, que faire? Isoler rigoureusement et de suite l'accouchée devenue malade, purifier ou brûler tout ce qui lui a servi, laver le parquet et repeindre les murs de sa chambre, empêcher toute communication même indirecte entre la malade et les autres accouchées? A quoi bon? la maladie n'est pas contagieuse : c'est une épidémie qui voyage et qui est venue un instant se reposer dans la Maternité. Résignonsnous, et lorsqu'une mortalité excessive aura montré que le miasme voyageur, que l'épidémie ne veut pas quitter son asile, cédons-lui la place et... fermons l'établissement.

Voilà où conduisent ces idées d'épidémies sans contagion directe ou indirecte, alors que la contagiosité est presque toujours la première condition de l'épidémicité, alors qu'on pourrait poser cette loi : Toute maladie susceptible de se transporter d'un lieu a un

ACTRE, sous forme ÉPIDÉMIQUE, EST CONTAGIELSE.

Quelques exemples feront mieux comprendre ces propositions : Des marécages existent dans un pays ; sous l'influence d'une température plus ou moins élevée, d'une modification quelconque dans l'état de l'atmosphère et du marais lui-même, les effluves paludéens se dégagent ; la fièvre intermittente attaque à la fois un

gi*and nombre de personnes, il y a une épidémie de fièvre inlermillente. Mais la fièvre inlermiltenle paludéenne n'est pas contagieuse; elle ne s'étendra qu'aussi loin que les miasmes insalubres pourront être portés par les vents, et la maladie ne dépassera pas la sphère d'action directe des causes capables de l'engendrer.

Supposons, au contraire, le cas d'une maladie endémique, spéciale à certaines conditions du sol, mais C09Uagieuse : la fièvre jaune ou le choléra, que voyons-nous?

Sous des influences purement locales, nait sur les bords du Gange et comme une sorle de fièvre pernicieuse, à un seul accès, le choléra asiatique. Dans la limite de sa sphère d^actioti directe^ le miasme cholérique sorti du fleuve exerce ses ravages, et une épidémie de choléra se développe dans les lieux où il est endénii({ue. Malheureusement la maladie est contagieuse. Un individu déj;\ malade s'éloigne et franchit les limites où s'arrête la sphère d'action directe du miasme à sa naissance; foyer morbide ambulant, il transporte la maladie à distance, la transmet à des individus sains, ceux-là la transmettent à d'autres, et la transmission ainsi riuiltipliée et étendue, donne naissance à une épidémie choléri(|uc loin du lieu où la maladie a pris naissance. Ce n'est pas le miasuH» dégagé du Gange qui va directement^ transporté par les vcMils, donner la maladie à Constantinople, à Mai-seille, à Paris; c'est lo choléri(|ue venu dans ces diverses villes, et qui lui-même n'est devenu malade (prapivs une longue série de transmissions par conUigion. Aussi, nous vendons la maladie suivre non pas la niarchc» des vents, mais les roules ouvertes à l'activité humaine, et le choléra, qui pour venir à travei^s l'Asie et le nord de rEuro[)e, inellra, oonnne en 1832, tmis ou quatre années à nous arriver, muH nrviwni eu 1805 eu quelques semaines ou en quelques mois par la mer IU)Uge, TKgyple et les communications maritimes. S<»nH riiifluence de causes qui nous échapi)ent, la fièvre puerpérale M* développe chez une accouchée; celle-ci devient un foyer de conluKioii, et si cotte contagion |)eut s'exeiwr et s'exerce librement,

répidémie sera constituée. Mais, dit-on, pourquoi celte contagion ne s'exercerait-elle pas toujours? Pourquoi, à de certaines époques, presque toules les accouchées deviennent-elles malades, tandis qu'une fièvre puerpérale primitive subsiste parfois sans affecter les accouchées voisines couchées dans la même salle? Pourquoi l'épidémie cesse-t-elle d'elle-même alors que tous les moyens employés n'avaient pu garantir les accouchées? Pourquoi le choléra sévit-il dans une ville avec une grande violence, en épaignant la ville voisine? Pourquoi altaque-t-il telle classe de la population plutôt que telle autre. Qu'on me permette ici une comparaison un peu banale.

Une maladie conlagieuse, qu'elle se développe spontanément ou |)ar des causes inhérentes à l'individu malade, comme la fièvre puerpérale spontanée ; ou sous l'influence directe de causes extérieures, comme le choléra aux Indes, une maladie contagieuse, dis-je, est comme une graine. Pour que cetle graine germe, il faut qu'elle trouve un terrain convenable, convenablement préparé, et sa germination sera facilitée, gênée et empêchée par des conditions biologiques et atmosphériques.

Un homme prend en Egypte le choléra d'un autre cholérique; il débarque librement à Marseille, et la maladie, qui n'était qu'à sa période prodromique, éclate à sa période d'état. Voilà la graine importée en Europe. Cet homme se trouve en contact avec divers individus, les uns bien portants, bien nourris, les autres maladifs et débilités par les privations; leur réceptivité rrwrhide est donc différente; chez les premiers, la graine morbifique trouve un terrain mal préparé; elle les laisse indemnes; chez les autres, elle trouve un terrain favorable à sa germination; le choléra respecte les premiers et atteint les seconds. Quelques-uns de ces malades s'éloignent, et se rendent dans des localités diverses : les unes placées sur des terrains bas, humides, marécageux, les autres situées sur des collines boisées, dont le sol est sec et sablonneux; le choléra germe dans les premiers et s'éteint dans les seconds. Ce que je

dis jK)ur le teiTain, je puis le dire pour les conditions atmosphériques^ sans pouvoir, il est vrai, préciser quelles seront les conditions météorologiques favorables à l'éclosion de la maladie ou à sa dissémination.

Une armée en campagne a subi toutes sortes de privations et de fatigues; ses blessés, entassés dans des hôpitaux où existent les conditions hygiéniques les plus fâcheuses, voient naître parmi eux ce fléau qui naît de la concentration de toutes les misères : le typhus des camps. L'air vicié que tous respirent fait directement sentir sur tous son influence; un grand nombre deviennent malades et une épidémie se crée de toutes pièces. Deux de ces malades sont évacués sur d'autres localités; Pun est placé dans un village, au milieu d'une famille de paysans robustes, bien nourris, bien portants, sainement logés, et il ne communiquée personne sa maladie, quoiqu'elle soit contagieuse. Le second est évacué sur un autre hôpital où le typhus n'existe pas, mais où, par la réunion des mêmes causes, il est en (juelque sorte en imminence. Ce typhique y trouve des malheureux dont la réceptivité morbide est extrêmement développée; là il agit connue l'élincelle qui allume un vaste incendie, il contagionne autour de lui et il devient le point de départ d'une épidémie qui, sans lui, sans l'état déjà fâcheux des autres malades, n'eût peutêtre pas existé.

Une fièvre [)uerpérale éclate chez une accouchée; ses voisines, ses compagnes d'hôpital ont eu des couches faciles, ou leuraccouclieiiient remonte déjà à quelques joui-s, la tem|)érature est défavorable à la dissémination de la maladie: la fièvre puerpérale s'éteint Hur plaire; supiM)8on8 les conditions inverses, cette première malade rominuni(|ue son affection à une seconde, et les causes de propagation angmc niant en proi)ortion des cas morbides, une épidémie eHl dès lors constituée.

Toutes les maladies susceplibles de se transporter sous la forme épidémique d'un lieu à un auti^e : typhus, fièvre jaune, choléra, (iôvrc5 typhoïde, fièvres éruptives; toutes celles qui, exigeant une

disposition particulière de l'individu, cessent parfois d'être sporadiques pour devenir épidémiques: infection purulente, fièvre puerpérale, érysipèle traumatique, pourriture d'hôpital, ne sont épidémiques que pnrce qu'elles sont contagieuses; c'est par 1 isolement des premiers malades affectés qu'on aiTivera à empêcher ou à limiter leurs ravages. Des études suivies, des recherches précises, des observations rigoureuses fourniront, j'en suis convaincu, les preuves qui manquent encore à la démonstration scientifique de ces idées ; mais ce que je soupçonne seulement pour ces maladies, je crois pouvoir l'établir aujourd'hui .pour la fièvre puer})érale.

L'épidémie de 1664, décrite par Peu {Pratique des accouehemeiitSj p. 268) est la première dont l'histoire fasse mention. Elle s'était montrée à l'Hôtel-Dieu de Paris et devait y reparaître bien des fois. Toutes ces épidémies n'ont pas eu leur histoire, mais les principales ont été décrites par Malouin (1746); Pouteau (1750); Tenon (1774, 1775, 1781, 1786, 1816);Doucet (1782). L'Hôtel- Dieu fut plus tard remplacé par la Maternité, et l'on ne pourrait que difficilement mentionner les épidémies dont cet établissement est le théâtre ; car, depuis quelques années, ces épidémies y semblent permanentes.

Churchill * a rassemblé, dans un tableau, la mention de la date . des principales épidémies et le nom de leurs historiens.

En 1760, onze ans après la création en Angleterre de la première Maternité, la fièvre puerpérale se montra à Londres sous forme 4'épidémie; du 12 juin à la fin de décembre, 24 accouchées moururent à British lying-in HospitaP.

Elle reparut en 1770'. Sur 890 femmes accouchées à British lying-in Hospital, 35 moururent. C'était une mortalité de 3,9, et ce qui parut à White une épidémie grave et une mortalité excep-

* Chorcrill. JHuates of Preqnancy and Childbed, p. 385.

* Lbaib. On Childbed Fever, p. 241 .

* White. On Lying-in Women, p. 537.

lionnelle, est malheureusement au-dessous de la mortalité moyenne de la Maternité de Paris.

A Wesiminster-Hospital, de novembre 1769 à mai 1770, 14 femmes moururent sur un total de 63 accouchées.

En 1773, la Gèwe puerpérale* envahit les salles d'accouchement de Royal-Infirmary à Edinburgh; la maladie n'existait pas en ville.

En 1767, elle s'était montrée à la Maternité de Dublin, ouverte feulement depuis six ans. Sept ans plus tîird, en 1774, elle y repaiiit pour disparaître jusqu'en 1787 et 1788.

Gordon * nous a conservé l'histoire de l'épidémie qui envahit Aberdeen depuis 1789 jusqu'en 1792; Dun% celle de Holloway, près de ï^ndres, en 1812.

En 1814, les comtés de Durham et de Northumberland furent i-avagés par la fièvre puerpérale, qui parut surtout à Sunderland, où pratiquait Armslrong, qui la décrivit. Nous la voyons encore à Barnsley, dans le Yorkshire, en 1808; à Leeds en 1809, à Edinburgh en 1821 ; à Dublin en 1810; dans la Maternité de Great Britain-Street, à Londres en 1827 et en 1832; à Aylesbury en 1831 ; à Vienne en 1829, 1833, 1834, 1837, 1842, 1846. Il est môme des établissements où, comme dans la Maternité, on pouvait la considérer à l'état d'épidémie permanente. « La fièvre puerpéi-ale, dit « Collins*, parut pour la première fois sous forme d'épidémie à la a Maternité de Dublin en 1767 ; elle s'y montra depuis dans les années a 1774, 1787, 1788, 1803, 1810, 1811, 1812, 1813, 1818, « 1819, 1820, 1823, 1826, 1828 et 1829.» Aussi Ton peut presque dire que si l'on excepte les établissements où quelques accourhemenls seulement ont lieu chaque année, il n'est \ysiS une Maternilé qui n'ait présenté des épidémies de fièvre puerpérale

* O.Atftr. Eitayi in Medic. Comment., ?ol. 15. » iHmtnt%. Kuny, y. 43.

'' \U:%. KiHnb. Ued, and Surg. JourticU, vol. XII, p. 56.

• Okxi %». Praclical Treatiu on Midwifery, p. 580.

plus OU moins fréquentes, plus ou moins meurtrières. Parfois on les observe dans la ville, dans des villages même. « En 1767, « dit Lepecq de la Clôture, un genre particulier d'épidémie régna <i dans la paroisse d'Heugon ; elle ne s'étendit que sur les femmes « en couches, dont le nombre élait considérable, et leur fut si « funeste que de toutes celles qui eurent le malheur d'enfanter « dans ce temps, pas une n'en fut exempte; elles périrent toutes ce misérablement de la même manière. »

Pour beaucoup d'accoucheurs, surtout en France, la fièvre puerpérale est une maladie non contagieuse, naissant sous l'influence de causes générales, atmosphériques et météorologiques, dont l'éclosion est favorisée par l'encombrement, l'oubli des soins hygiéniques, dont on peut, par conséquent, rendre l'apparition un peu moins fréquente, la durée et la gravité un peu moins grande, mais qu'on ne peut empêcher de survenir de temps en temps, et surtout que l'on ne peut guère combattre que par l'évacuation momentanée des établissements où l'épidémie a en quelque sorte élu domicile.

Cette opinion, trop généralement acceptée en France par la plupart de nos confrères, a eu pour la mortalité des femmes en couches les plus déplorables conséquences. De longues discussions se sont élevées en 1858, à l'Académie de médecine de Paris, sur la nature intime de la fièvre puerpérale et sur son traitement; c'est à peine si la question pratique, la plus importante de toutes, la prophylaxie, a été observée à son véritable point de vue; et quoique M. Danyau, partisan de la contagion comme MM. Depaul, Bouillaud et Trousseau, apportât dans la question sa vaste érudition, l'expérience acquise pendant un long voyage en Angleterre, l'autorité incontestable que lui donnait une grande pratique spéciale et la direction d'une importante Maternité, ses collègues continuèrent à regarder la fièvre puerpérale comme une sorte de génie malfaisant qui voltige dans l'air et se pose tantôt sur un hôpital, tantôt sur un autre.

00 DES MlTERXntS.

La fièvTe puerpérale tient à un germe répandu dans Taîr, dans Talmosphère d'une cité ; telle est l'idée qu'on se fait, à Paris du moins, de la cause des épidémies si fréquentes. L'air de Paris étant regardé comme mauvais pour les accouchées, on conseille aux femmes qui le peuvent, d'aller faire leurs couches à Versailles ou à Saint-Germain ; le même air étant également mauvais pour les oi)érés, les chirurgiens font quelquefois transporter à la campagne ceux qu'ils doivent opérer. Mais on ne se préoccupe pas du danger principal, el certes, la phipart de nos accoucheurs et de nos chirurgiens ne croient jias possible quils puissent, dans les plis de leurs vêlements, porter à leurs malades, à Versailles ou à Saint-Germain, la fièvœ puerj^rale et Tinfection purulente.

(]e serait aller conti-e le résultat de l'observation, contre la vérité cjue do clieirher îi mouti'er que la fièvre puerpérale se développe iudopendanunent des causes générales ordinaires. Toutes les fièvres puerpérales ne sont |>as dues à la contagion, car la première qui se (liWi^loppo dans un élablissement où elle ne s'était pas encore mon- Irt'e a élé amenée par des causes souvent multiples: état général (le r«ccouchée, travail diflicile, manœuvres obstétiîcales , aux- (|uelles sont venues se joindre la vicialion de l'air, l'encombrerneiit el dos iullueuces atmosphériques inconnues dans leur mode

(rnelion.

Suivant des circonstances dont la nature nous, échappe, celle lièvre puerpérale qui s'est développée sur une accouchée placée dans une wUle n^iupliede femmes en couches ne fait pas d'autres vieliui(»s, ne se pmjKige ps et meurt avec la malade, tandis que d'aulroH fois elle s'étend avec une meneilleuse et déplorable facilité, Hue épidémie est dès loi*s constituée, el tantôt elle se continue pendant plusieui's mois, tantôt elle cesse brusquement; parfois rien ne Tarrôte ipie l'évacuation et la fermeture de l'établissement, tandis i\w dans d'autœs circonstances, sans que rien n'ait été ehauné en appivuce, elle s'éteint et disparaît d'elle-même.

Certes, il faut bien accepter l'influence des causes générales

extérieures : température, état hygrométrique de Tair, phénomènes atmosphériques, mais celte influence, il faut la ramener à sa juste valeur, et cette valeur, déjà bien affaiblie par les recherches modernes, diminuera encore, j'en suis convaincu, par de nouvelles et rigoureuses observations.

En n^altachant au mot épidémie que l'acception d'une maladie régnant exceptionnellement et sur un grand nombre de personnes, il n'y a, il me semble, que trois manières d'en expliquer l'apparition : l"* le miasme venant d'un lieu plus ou moins éloigné, apporté par les airs et voyageant d'un lieu à un autre, s'étend sur une ville, un pays, un continent tout entier, et empoisonne (non par une série de transmissions par contagion, mais primitivement) un grand nombre de personnes ; 2"* le miasme est apporté dans la cale d'un navire (où il est en quelque sorte mis en réserxe), ou il est créé au lieu même dans lequel il exerce son action par la combinaison des influences de l'état de l'atmosphère et du sol auxquels viennent se joindre les conditions biologiques de misère, d'affaiblissement, de maladie antérieure, d'agglomération, d'encombrement, et il agit primitivement sur ceux qui se trouvent dans le rayon d'action directe de son foyer, mais il n'agit pas au delà de ces limites ; 3* la maladie ne s'étend sur un gmnd nombre que parce que, indépendamment de sa cause productrice première, elle possède la facuUé de se transmettre par contagion, et que cette faculté est arrivée à un degré suffisant d acuité par la combinaison d'influences atmosphériques et hygiéniques favorables à son extension. Ce n'est plus alors primitivement, c'est par transmissions successives d'un malade aux individus sains, mais en état de réceptivité morbide qu'un gi^and nombre de personnes se trouvent frappées. Les deux dernières théories sont vraies et conformes à l'observation. Je repousse d'une manière absolue la première, entachée de mysticisme, qui introduit dans la science r« Ange Exterminateur », et à laquelle l'examen des faits donne, pour ce qui regarde la fièvre puerpérale, un énei^ique démenti.

Lorsque la fièvre puerpérale éclate dans un établissement hospitalier, elle devinait, si elle tenait à un genne spécial contenu dans l'ai»', dans l'atmosphère d'une cité, s'étendre aussi plus ou moins à toutes les femmes de la ville, et surtout apparaître simultanément dans les établissements d'accouchements, voisins de celui primitivement frappé. Si, auconiraire, la fièvre puerpérale ne se développe dans un établissement qu'après qu'un cas accidentel s'y est montré à la suite d'un accouchement opéré dans de mauvaises conditions; si elle ne s'y étend que parce que la contagion a pu libremont s'y exercer, et parce que cette extension a été encore facilitée par les mauvaises conditions hygiéniques de l'hôpital, ou môme parce que toutes ces conditions mauvaises, ont détenniné simultanémont son éclosion sur un certain nombre d'accouchées ; nous la verrons alors limitée tantôt à tel établissement, tantôt à tel autre, frapper peul-ôtre plus souvent celui-ci que celui-là; mais se concentrer dans les lieux où elle a pris naissance, à moins que par révacualion des femmes déjà malades sur d'autres hôpitaux, jusque-là préservés, on n'étende ses ravages en disséminant les germes de la maladie*.

Or, nous vc»rrons que |)our Pétersbourg, Vienne, Paris, la non- (*oïn(*ideu(*e dos épidémies dans les Maternités de ces diverses villes ohI la règle; la coïncidence, Texception, et nous mettrons ainsi en évideuco ce fait si important par ses conséquences pratiques : La jlhve pueriHh'ale est (^mhhnUjtœ ; mais ces éiridémies ne sont d\m quà une eoutayum quon a laissée s^ exercer librement.

Saint 'I^^UrslHmrg. — H existe à Sainl-Pélerbourg deux Materiiiléh principales : Tune dé{>endanl du grand hôpital des Enfants- Troiivén, est siluéi» sur la rive gauche du canal delà MoTka, branche

I On |iniil Hiiivii* i(iioli(iioroiK i^rUo |kn>|vig«tion dos épidémies d*un éublissement à l'autre. 1,11 ihi'IiiUmp iYi\M\\i^ i\^ 1H^tt. à nuVilttU.whin, débulo, dit M. Beau, au mois de mai, après la r^ ii|illfiii ilr» ritiiMiiop qui avaioiit M iWacuéea de la Maternité, et s'élcnd juMpi'aa mon d'août. I II MM iiiiflit <^|»lfl^V|llin ilnlo du couuuencement dViobre» elle arail été précédée par le décès de ilftiii ffimiiM'» rtnnuiliAf* à la Mttlwuili^ M apporttVs à Cochin lorsqu'elles éuient h la demièra iiilt^uiil.V (/Im//. ih /MiW. i/r lf«^/. iH58. \\in. p. 415.)

de la Neva; Taiilre placée à quelque distance de la première, sur la rive gauche du canal de la Fontanka, formé également par la Neva, esl un établissement spécial fondé par Timpéralrice Marie, et depuis plusieurs années sous la protection directe de madame la grande-duchesse Hélène, qui consacre à Fentretien de cette Maternité et de quelques autres fondations hospitalières une partie de sa fortune et à leur direction toute la haute intelligence et Tamour du bien qu'elle possède à un si haut degré. C'est de cette Maternité qu'est sorti un des plus beaux travaux sur la fièvre puerpérale : le rapport de M. Hugenberger, son dernier médecin en chef.

Les deux Maternités se trouvent dans une situation topographique à peu près semblable, toutefois il existe dans leur aménagement intérieur des différences qui peuvent expliquer l'inégalité de leur mortalité moyenne. La Maternité des Enfants-Trouvés, Erziehungshatis, dépend d'un grand établissement; ses salles communiquent les unes avec les autres et les accouchées malades ne sont que difficilement séparées des accouchées saines; V Hebammen-Institut est isolé et de grandes améliorations effectuées depuis 1852 ont permis d'y mettre en pratique Tisolemenl des malades.

Si ces différences peuvent expliquer comment la mortalité par la fièvre puerpérale est plus élevée dans un établissement que dans l'autre, comment les épidémies peuvent prendre un plus facile développement dans le premier que dans le second, elles ne sauraient expliquer, pour les partisans de la non-contagiosité, comment les miasmes spéciaux que contiendrait l'air de Saint-Pétersbourg s'arrêteraient tantôt sur une Maternité, tantôt sur l'autre, sans les attaquer simultanément et sans attaquer en même temps les femmes accouchées en ville. Rappelons d'abord que la mortalité moyenne, de 1845 à 1859, a été :

Pour la ville de Saint-Pétersbourg 0,7 pour 100

Pour rilebammen-lnstitut 2,9 —

Pour TErziehungshaus 5,1 —

lia mortalité dans la ville s'est parfois élevée pendant que l'état

9i DES MATERNITÉS,

des deux établissements était satisfaisant ; le plus souvent, cependant, le contraire existait, car si on peut trouver en ville une épidémie dans la clientèle prii^ d^un accoucheur, on ne trouvera nulle part l'exemple d^une épidémie répandue indistinctement sur les accouchées d'une grande ville.

Cette absence de coïncidence apparaît dans les relevés suivants : Faible mortalité en ville, mortalité élevée dans les deux établissements d'accouchements :

A3(HCES moh

1845.. Février

1846. Juin

1848. Octobre

1849. Fénier

1850. Avril

— Mai

— Juin

1852. Juin

1858. Avril

Morlalilé faible en ville et dans un des deux établissements,

élevée dans Tautre,

All](firs MOIS YILLI ■UAVmil BMincVCSIAUt

rovK 100 HNJR 100 rocR 100

1845. Mai

— Juin

— Juillet

— Novembre

1848. Mars

— Mai

— Juillet

— AoiU

1849. Avril

1KÎ)0. Octubre

I m:»2 Janvier

— Juillet

tHUZ, Mars

■UIMEI-

TILLB

IMTInT

■uiiaoxcaaAos

pocrIOO

pora 100

roDR 100

nKumEii

ERZIEHCNC»UAL-ft

rooR 100

POCU 100

DES MATERMTÉS. 95

AXNiES MOIS TILLE

POUR lOU

1856. Mai 0,1

— Juillet 0,2

1857. Octobre 0,5

1859. Février 0,3

— Mai 0,4

Si nous comparons la marche de la mortalité dans les deux établissements, pour 1847, 1848, 1849, 1850, 1851, 1852, 1853, nous voyons des différences considérables se produire {;voir pK II) .

Ainsi, en mai 1848, tandis que la mortalité de la Maternité des Enfants-Trouvés est au-dessous de 4 pour 100, elle dépasse 13 pour 100 à l'Institut des sages-femmes; mais pendant que l'état sanitaire s'améliore dans le premier établissement, il s'aggrave dans le second, et en juillet, tandis que la mortalité est nulle dans le premier, elle s'élève dans le second à plus de 8 pour 100. Trois mois après, la relation se renverse de nouveau : l'Institut perd 25 pour 100 sur le nombre des accouchées, et la Maternité des Enfants-Trouvés conserve le chiffre élevé toutefois de 8 pour 100.

Dans les années suivantes, 1850, 1851, 1852, les épidémies continuent à se montrer aux Enfants-Trouvés, tout en respectant l'Institut. En mai 1850, tandis que l'Institut perd 7 pour 100, l'autre établissement voit sa mortalité monter à 27 pour 100.

En 1852, la différence se prononce encore bien davantage. En janvier, février, mai et juillet, aucune femme ne meurt à l'Institut, et pendant ce temps la mortalité monte, dans la Maternité des Enfants-Trouvés, à 22, 11, 8 et 21 pour 100.

Paris possède deux établissements spéciaux d'accouchements : la Mateimitéy située rue du Port-Royal, est destinée à l'éducation des sages-femmes; la Cliniquey située place de l'Ecole-de-Médecine, tout en recevant des élèves sages-femmes, est surtout consacrée à l'enseignement clinique de l'obstétrique pour les étudiants en médecine de la Faculté. Comme à Saint-Pétersbourg, une différence

notable existe dans la mortalité moyenne de ces deux 'établissements; mais, contrairement à ce que pourrait faire croire la situalion topographique des deux Maternités, c'est la Clinique, placée au milieu d'un centre populeux, à côté d'un service de chirurgie et des amphithéâtres de dissection, qui perd le moins de monde. Je chercherai plus lard si l'on trouve dans l'organisation intérieure de la Maternité, dans les facilités qu'elle offre à l'extension par contagion de la fièvre puerpérale les raisons de son excessive mor- (alité, ce que j'ai à montrer maintenant, c'est que les épidémies de lièvre puerpérale existant dans un des deux établissements, n'ont aucune influence directe sur l'état sanitaire de l'autre. Le tableau suivant constate ces différences^

ilINÉES MOIS CLHIQUB MATERKIli

1860. Février. ... 13.1

— Mars 5,5 i2,5

— Octobre 2,5 15,2

1861. Septembre. . 13,8 6,0

1862. Juin 2,9 U,4

— Juillet .... 20,0 3,5

1863. A>Til 4,9 19,4

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