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Octobre 1801

fiovembre. .

Décembre. .

Janv. 1802. .

1" et 2 févr..

Ainsi, pendant la durée de l’épidémie, le nombre des décès par causes générales ne fut que de 5 en y comprenant même un cas de rupture spontanée de Tutérus, tandis que le nombre des décès par cause puerpérale atteignit le chiffre de 148.

La mortalité par affections inlercur rentes, variole, pneumonie, fièvre typhoïde, hépatite, etc., survenant pendant la période |uierpérale est peu variable suivant les années, les mois et aussi suivant les établissements d’une même ville et l’on pourrait même ajouter suivant les pays ; elle entre dans la mortalité géîiémle des accouchées comme un élément numérique à peu près invariahle; si

donc on voit le chiffre total des décès monter momentanément trèsliaiil pendant un ou plusieurs mois et présenter des variations trèsnotables, on }»ent affirmer §ans s’exposer à commettre une erreur que cette différence notable et accidentelle, tient à raugmentalion du chiffre des décès par cause ])uer[)érale, ou plutôt par fièvre puerpérale; car les autres accidents puerpéraux: rupture de l’utérus, hémorrhagies pendant ou après raccouchement, éclampsie, etc., se montrent comme les affections étrangères cà la puerpéralité dans une proportion assez constante.

Du reste, cette cause d’erreur qui serait de quehjue importance s'il s’agissait de chiffres peu élevés, perd la plus grande partie de sa valeur et peut même être négligée lorsqu’il s’agit de chiffres aussi considérables que ceux que j’ai pu rassembler, et lorsqu’on demande à la statistique, non une précision mathématique, fort inutile en pareille matière; mais une base d’appréciation.

Nous avons, en effet, à constater la mortalité après l’accouchement i]on d’une manière absolue, mais d’une manière relative; nous avons à comparer la mortalité des divers étaldissements avec les résultats obtenus en ville. Ce qu’il importe, c’est de donner une hase identique à la statistique, et je veux seulement montrer qu’on j^eut prendre pour hase d’une juste appréciation, la mortalité générale après l’aecouchement : que la mort soit le fait même de la puerpéi'alité, ou qu’elle résulte d’une maladie accidentelle survenue comme complication.

Je dirai môme plus, c’est qu’il est préférable de prendre pourpoint de départ la mortalité générale. Si l’on procède autrement, on n’a, pour établir la distinction entre les causes de la mort, que le diagnostic du médecin : ce que l’un appellera fièvre puerpérale sera considéré par un autre comme jiéritonile simple, comme mélrite simple, comme fièvre typhoïde même, et tel décès qui, pour l’iin, figurera dans la statistique des fièvres puerpérales, en sera retranché par l’antre. A qui apprendrai-je les illusions trop fréquentes des médecins qui présentent leurs propres statistiques pour montrer

refficacité d’un nouveau mode de Iraitement dont ils sont les auteurs? celles des chirurgiens qui n’auraient que des sticcès

sans les maladies intercurrentes qui emportent leurs malades? La mortalité totale ne peut être modifiée; elle est ce qu’elle est en dehors de tonte interprétation, et, comme la mortalité par causes générales est à peu près invariahle sur un (jmml nombre d’accouchements, il ne nous reste guère qu’un élément vaiiahlc : la mortalité par causes spéciales, celle dont nous avons <à apprécier l’étendue et à rechercher les causes.

Une autre cause d’erreur, plus importante et réelle, consisterait dans l’omission d’un nomhrc ])his ou moins considérahle de cas mortels. Beaucoup de maternités ne forment qu’une section d’un hôpital général, et souvent alors les femmes atteintes de fièvre puerpérale ou d’affections intercurrentes sont transférées dans nu service distinct des salles d’acconchemcnt, et la statistique des accouchées se trouve améliorée de toute raggravation qui se porte alors sur celle des salles de médecine.

A Yienne, par exemple, les deux Maternités affectées l’une aux élèves en médecine, l’antre aux élèves sages-femmes, renferment chacune une infirmerie de 18 lits; mais, parfois, soit parce que le nombre des accouchées malades est trop considérahle, soit à cause de la nature de leur affection, on envoie un certain noinhre de ces malades dans le service de gynécologie ou dans celui de la clinique médicale. 11 en résulte, on le comprend hicileinent, une diminution dans le chilfre de la mortalité des salles d’accouchement; diminution qui se fait surtout sentir lorsque la fièvre puerpérale atteint h la fois un grand nombre de malades, et qui abaisse le chiffre proportionnel des décès au moment même où il tend à être le jdus élevé. Ajoutons, de plus, que ce transfert n’est ni constant, ni égal pour les deux cliniques; car, en 1861, la première (celle des élèves en médecine) a envoyé à VAlhjemein Kremkenhaus 62 femmes atteintes de maladies puerpérales, tandis que la deuxième (celle des élèves sages-femmes) n’en envoya que 49, En 1862, la première

en Iransfcra 20, lanilis que la seconde n’en transférait ancime.

La mortalité dans les services d’accouchement, à Vienne, est donc ini peu plus élevée eneore qu’elle ne le paraîtrait d’après le tableau que j’ai produit plus haut.

A Prague, la môme chose se produit. Un certain nombre de malades sont parfois transférées dans l’hôpital général, peu distant de la Maternité. Cependant ce transfert ne paraît pas ordinaire ou habituel, car, à l’époque où accompagné de mon ami, M. Liouville, j’ai visité cet établissement (juin 1864), j’ai trouvé, dans les salles cl au milieu des autres accouchées, un nombre assez considéi’able de femmes atteintes de fièvre puerpérale grave.

A Munich, la Maternité est peu distante de l’hôpital, et l’on y transporte également un certain nombre d’accouchées malades. I.c tableau suivant permettra d’apprécier dans quelle proportion a lieu ce transfert; il comprend la statistique de cet établissement du 1" octobre 1858 au 50 septembre 1859

Accoiu'liées \7)7)7>

Mortes après raccoiielionient 2

Si nous ne consultons que la statistique de la Maternité seule, nous trouvons sur 1535 accouchées un chiffre de 7 décès donnant, j>ar conséquent, une mortalité de 0,5 pour 100 ; mais la mortalité monte à 1 pour 100, si nous ajoutons les 8 décès de femmes transférées à l’hôpital.

Ici je pouvais, sachant le sort ultérieur des malades transférées, rectifier la statistique et la faire figurer dans mes calculs; mais je n’ai pas fait figurer celles où cette indication n’était pas donnée, car

Malades. . .

Transférées à riiôpital 14

Soignées dans ta maison. ... G2

Guéries. . . 57

Mortes

Guéries.. . . 0

Mo latfichrift fur Gcbiirtskunde, 18G0, t. XV, p. .397.

je ne pouvais faire entrer, dans mon évaluation générale, des statistiques que la mortalité des malades transférées modifie quelquefois beaucoup.

Ainsi, pour Cologne la statistique de la mortalité de la Maternité, laquelle ne figure pas dans le relevé que j’ai donné plus haut, nous fournit le tableau suivant:

TRAXSrÉIlÉES

ACCOUCHÉES. MORTES. A l'hOPITAL.

Or, en négligeant le ebiffre des malades transférées, nous avons une mortalité de 1 sur 61, tandis qu’en comptant comme mortes la moitié seulement des malades envoyées à l’hôpital, nous trouvons la proportion de 1 sur 52.

Cependant lorsque le transfert est exceptionnel, qu’il est minime eu égard au nombre total des malades et des accouchées, j’ai utilisé la statistique général (Vienne, Prague). J’ai à démontrer que la mortalité est plus grande à l’hôpital qu’en ville, et on ne saurait me faire un reproche d’affaiblir mes arguments en affaiblissant le chiffre, trop élevé déjà, de la mortalité dans les Maternités et les hôpitaux. Cette cause d’erreur est loin, du reste, d’ètre générale, la plupart des établissements étrangers, coiTime cela a lieu à Paris pour la Maternité et la Clinique, donnent intégralement et sans déduction le chiffre de leur mortalité.

Les mêmes causes d’erreur, tenant au transfert dans les hôpitaux des accouchées devenues malades, semblent devoir exister encore lorsqu’il s’agit d’accouchements faits à domicile, mais dépen-

' Monalsschrift für Geburtsk., 18ü0, t. XVI, p. 294.

dant d’un service public ou privé et rattaché plus ou moins directement à des services hospitaliers, comme les Polycliniques allemandes, nos bureaux de bienfaisance, les institutions charitables de Guy’s Hospital, Maternity Charity. 11 n’en est rien cependant, et si quelques décès survenant assez longtemps après un accouchement, mais pouvant être rapportés à la puerpéralité ne figurent pas dans les statisti(|ues des Maternités à domicile, on peut anirmer que ces cas sont absolument exceptionnels et ne changent rien à la signification scientifique des chiffres produits.

Sur ce point, cependant, les objections a priori n’ont guère manqué. Lors de la discussion soulevée, au sein de l’Académie, en 1862, par la communication de ma « Note sur l’hygiène hospitalière en France et en Angleterre, » un membre de cette honorable compagnie n’hésitait pas à déclarer impossible une statistique donnant pour les accouchées à domicile une mortalité de une femme sur 531 et ne craignait pas de mettre en suspicion la bonne foi de nos collègues d’Angleterre.

Une lettre que m’adressa à cette époque M. le docteur Steele, directeur de Guy’s Hospital, et que je publiai dans la Gazette hebdomadaire (1862, p. 195), nous donne des détails sur la manière dont est dressée la statistique du service d’accouchements à domicile, annexé à cet hôpital. Je crois utile d’en reproduire tpielques passages :

« L’analyse nninérique des maladies traitées à l’hôpital de

« Guy est faite chaque année par moi-même et publiée à part sous « la sanction de l’administration. Les tableaux sont dressés d’après

« les registres officiels de l’hôpital Ces registres sont des do-

« cuments judieiaires et sont de temps en temps produits devant « les tribunauæ pour témoigner de la mort ou des causes de la « mort des malades décédés dans les années précédentes.

« Les registres consacrés cà la section d’accouchement, sont, « sons certains rapports, plus complets que les autres. Les stac( tistiques d’accouchement sont recueillies par deux élèves in-

« ternes et un résumé des observations est dressé chaque mois en « double.

« L’nn des exemplaires m’est destiné, l’antre est donné au « médecin en clief du service d’accouchement. Si quelque erreur « se glissait dans ce relevé mensuel, elle serait immédiatement dé- « couverte et redressée... »

Dans un nouveau voyage fait récemment à Londres (octobre) j’ai appris de M. le docteur Braxton Ilicks, médecin en chef de ce service d’accouchement de Guy’s Hospital , que le décès des femmes accouchées en ville, mais ultérieurement transférées pour cause de maladie et mortes à l’hôpital, était reporté à la statistique du service d’accouchement, et qu’il en était de meme pour les femmes non transférées et décédées chez elles ajirès nn temps tdus on moins long, d’une maladie développée pendant la période puerpérale.

11 faut bien le dire, en Angleterre même, lorsque M. Barnes montra la différence qui existait dans la m,oi“talité des femmes accouchées à domicile et celle des femmes accouchées à l’hôpital, cette différence parut si extraordinaire qu’on éleva des doutes sur l’exactitude de quelques statistiques. M. Barnes’, en 1859, a cru devoir réfuter cette objection, et je ne puis mieux faire que de reproduire ce passage de son travail.

« On m’excusera de dire qu’on m’a exprimé souvent des doutes « sur la question de savoir, si les registres de la Maternité Boyale « étaient tenus avec assez de soin pour mériter toute croyance. « Je crois que le système suivi est bien calculé pour assurer toute « sincérité. Chaque mois, chaque sage-femme présente au secré- « taire son registre d’observations. Le registre contient le nom, « l’indication du domicile de l’accouchée, la date de l’accouche- « ment, la nature de la présentation, le sort de la mère et de « l’enfant, etc; on y mentionne de plus les cas où l’assistance « d’un médecin a été nécessaire.

Dublin Quarlerly Journal of Med. Sciences. 1859, t. XXVIII, p. 105.

« La sage-femme doit visiter sa malade trois fois au moins après « l’accouchement et indiquer sur son registre les dates de ces « visites. Dans ma division (celle dont j’ai reproduit la statistique) « les ra})ports des sage-femmes sont contrôlés par les notes de c( mon propre registre et par les rapports qui me sont faits par « mes assistants. On doit de plus ne pas oublier que toute sage- « femme, négligeant de demander dans un cas sérieux l’assistance « d’nn médecin, court le risque h ])eu près certain d’une enquête « du coroner et que le système d’enregistrement des observations « ne peut laisser passer inaperçu aucun cas de mort pour cause « puerj)éiale. Aucune erreur sérieuse ne saurait exister dans la « statistique que je produis et je dois mentionner que le Royal « Malernity Charity ne donne ses soins qu’aux femmes mariées L

‘ Ce ne fut pas sans une certaine surprise, que je lus il y a quelques jours dans lhe Lancet (li novembre 1805) un article do M. Robert Barnes, dans lequel l'auteur s’efforçait par toutes sortes d’arguments d’amoindrir la portée des résultats obtenus par l’institution dont il cs^ un des médecins en chef.

M. Barnes compare, en effet, les résultats statistiques des accouchements, dans la ville de Londres, dans les services à domicile de Royal Matornity Charity (où les]accouchements sont faits par des sages-femmes) et dans ceux de Guy's et de Saint-Tbomas’s llospitals (où ils sont pratiqués par des élèves et des médecins). M. Barnes cherche à démontrer que la mortalité consécutive aux accouchements est moins élevée en ville qu’elle ne paraît l’être; que celle de Guy’s et de Saint-Thomas l’est peu malgré la gravité des cas qui y sont traités et que Royal Marternity Charity doit sa mortalité peu élevée à un concours de circonstances heureuses et exceptionnelles.

Voici quels sont les principaux arguments de M. Barnes.

La statistique officielle des accouchements dans la ville de Londres n’est pas absolument exacte, car : 1° un certain nombre de naissances d’enfants viables ne sont pas enregistrées et 2° les naissances d’enfants mort-nés ne sont pas enregistrées du tout.

Le déficit total serait d’environ 10 pour 100 du nombre total des naissances.

Les décès, au contraire, sont tous enregistrés; mais la cause de la mort n’est pas toujours exactement indiquée par le médecin traitant, et des femmes mortes en couches, avec une maladie du cœur, par exemple, mentionnée sur la déclaration de décès (([ue fait suivant l’acte du parlement chaque médecin traitant), peuvent figurer sur le relevé du Registrar-General à la colonne des maladies du cœur et non à celle des décès après l'accouchement.

Le déficit sur les déclarations de naissances allant, suivant M. Barnes, à 10 pour 100, et le déficit sur les décès par suite d'erreurs n’atteignant pas ce chiffre, il en résulterait que la statistique de la ville serait de 6 à 8 pour 100 plus favorable qu’elle ne paraît résulter des chiffres officiels, surtout si on en retranche la mortalité des quatre Maternités, laquelle est d’environ 1 femme sur 28, tandis que celle de la ville ne serait alors que de 1 sur 255.

Quant aux services dépendant de Guy's et de Saint-Thomas, M. Barnes cherche ’a montrer qu’ils obtiennent d’excellents résultats quoiqu’ils aient dans leur clientèle un grand nombre de cas diffi-

DES MATERMTÉS.

En Russie, où nous trouvons les belles statistiques du clccteur Hugeuberger, alors médecin eu chef de l’Inslitut de la Grande-

ciles : The schools, loo, dit-il, select; but, one object being instruction, and teachers and students being zealous, they lose no opportunity of choosing the most difficult cases : indeed, it is a tact, that the physicians of the Charity, who are also hospital teachers, will take a woinan who bas undergone a dangerous labours, asa Charity patient to thcir hospital niaternilies in subséquent labours, in order that the case may be more skilfully watched.

Les arguments sont tout différents pour ce qui concerne R. Maternity :

1° L’institution ne recevant que des femmes mariées, la proportion de primipares est moins considérable qu’en ville ; les filles-mêres étant le plus souvent primipares.

2“ Les primipares sont plus sujettes aux accidents que les multipares.

5° Les femmes qui prévoient des couches difficiles, s’adressent ab inilio à des médecins.

4" Les femmes accouchées par l’institution vont souvent dans les hôpitaux quand elles deviennent malades et que la durée de leur maladie se prolonge.

5° Les femmes pauvres ayant des accouchements difficiles s’adressent plutôt aux Poor-Unv surgeons, aux Workhouses et aux hôpitaux écoles, qu’à R. Maternity Charity.

0’ Lcsjfemmes pauvres, habituées au travail, ont en général des couches meilleures que les femmes élevées au milieu du luxe et du comfort.

Pour M. Barnes la statistique rectifiée pour Londres donnerait avec celle des institutions charitables les résultats suivants :

18G0-I864. Ville de Londres. . . .

1 800-1 8Ci. Les quatre Maternités. .

1858-1864. Saint-Thomas (à domicile) 1854-1803. Guy’s domicile). . . .

1800-1804. R. Maternity Charity.. .

ACCOt'CIIÉES

M, niES

décès sur 253

I/argumentation de M. Barnes, tout en diminuant la valeur des résultats obtenus par l’institution qu’il dirige, vient encore confirmer notre démonstration ; car les résultats, pour la ville de Londres, sont encore plus favorables que ne les donne la statistique officielle ; Guy’s et Saint- Thomas ont une mortalité très-minime de 0,2 pour 100 malgré les cas difficiles qui se montrent dans leur clientèle ; augmentée autant que possible, la mortalité de Royal Blaternity Charity n’arrive qu’à 0,3 pour 100, tandis que celle des hôpitaux et Maternités où les femmes vont faire leurs couches a été de 3 pour 100.

Je ne cacherai pas toutefois que j’ai lu avec quelques regrets le travail de M. Barnes et les articles qui se publient depuis quelque temps en Angleterre sur le même sujet. De ce que l’association qui cherche à organiser le FemoÀe Medical College a tort de représenter les femmes en couches comme plus en sûreté avec une sage-femme qu’avec un accoucheur; si elle semble oublier sur ce point non-seulement la vérité des faits, mais encore la justice qui est due au savoir, à l’habileté et aussi à l’bonorabilité indiscutable du corps médical ; il n’en est pas moins vrai, qu’elle rend un service réel en contribuant à créer des sages-femmes instruites dans leur art spécial. D’un autre côté il serait regrettable de voir le corps médical de Londres se laisser entraîner à une opposition systématique qui pourrait être soupçonnée de prendre sa source moins dans un amour désintéressé de la science et de la sécurité des malades que dans un intérêt plus particulièrement professionnel.

Duel lesse Hélène, la rigueur d’observalion n’est pas moins grande. La loi oblige à prendre l’observation de cbaque malade et la feuille sur laquelle l’iiistoire de sa maladie est écrite en latin est accrochée au chevet de son lit. J’ai pu vérifier mainte fois moimême avec quelle exactitude cette prescription est observée.

En Allemagne, l’habitude excellente de prendre l’observation de chaque malade est aussi une garantie contre l’erreur. Dans la polyclinique de Leipzig, chaque élève chargé de faire un accouchement en ville, doit remettre le lendemain au médecin en chef une première ohservalion de sa malade avec le nom de la sagefemme et celui des élèves présents à raccouchement.

A Halle, comme à Leipzig, comme cà Berlin, les élèves doivent remplir un tableau dont je crois utile de donner le spécimen (tableau n° 1).

L’observation est continuée dans les jours qui suivent l’accoucliement et les faits constatés par l’élève pratiquant sont consignés sur des feuilles analogues h celle dont j’emprunte le modèle à la clinique de Berlin (tableau n° 2).

Cependant nous ne devons pas nous dissimuler que, malgré toutes ces précautions et cette rigueur d’observation que nous avons lieu d’envier pour notre pays et que nous ferions bien d’imiter, des erreurs doivent nécessairement être commises. Telle malade accouchée en ville et entrant tà l’hôpital pour y mourir, peut être oubliée dans la statistique des pertes subies par la polyclinique ; telle autre, atteinte d’une arthrite puerpérale, d’une affection intercurrente quelconque, peut mourir à son domicile, après quelques semaines seulement; mais il a pu se faire que la malade soit passée de la polyclinique obstétricale dans la polyclinique médicale et que son décès soit reporté à la statistique de la seconde division, diminuant ainsi la mortalité qui appartient à la division d’accouchement.

Ce rapport auquel en cas de marche insolite on joindra une observation détaillée des faits qui se sont montrés pendant raccourliement, doit être présente le lendemain de l'accouchement au médecin assistant et lui être remis après le rétablissement de 1 accouchée.

POLYCLINIQUE (Halle)

Semestre 186

ACCOUCHEMENT FAIT PAR i/ÉLÈVE

N“ du Journal